A. — SON EXISTENCE EST AU-DESSUS DE TOUTE CONTESTATION

1° LÈPRE

La lèpre est une maladie bien définie, sui generis, une véritable entité morbide, à évolution lente et paroxystique, due au développement dans l’économie d’un bacille spécial, le bacillus lepræ ou bacille de Hansen du nom de celui qui l’a le premier décrit.

On l’appelle encore lèpre des Arabes , éléphantiasis des Grecs, spedalsked en Norvège, aussatz en Allemagne, léontiasis en Grèce, zaraath en Orient,1 etc...

1 Voir pour de plus amples détails sur cette affection, fort rare en France, et qu'on n’y observe pour ainsi dire que chez des sujets venant de pays étrangers, le livre de Leloir et le bel article de Jeanselme ( Pratique Üermat., t. III).

DERMATOSES MICROBIENNES

Description du bacille. — Le bacille de la lèpre se présente à un fort grossissement microscopique sous l’aspect d’un bâtonnet dont les extrémités sont parfois un peu amincies; il est plus court, plus mince, plus rigide que celui delà tuberculose auquel il ressemble beaucoup.

Ses réactions microchimiques sont à peu près identiques <à celles du bacille de Koch; pour le colorer on peut se servir du violet de méthyle en solution aqueuse, ou mieux des méthodes de Gram-Weigert, d’Ehrlich et de Ziehl.

Il est entouré, surtout quand il forme des amas, d’une capsule réfringente d’apparence homogène, qui réunit les bacilles en colonies.

Les essais que l’on a fait pour le cultiver sont à peu près tous restés infructueux jusqu’ici : cependant il semble que dans ces derniers temps quelques expérimentateurs soient arrivés à des résultats incomplets.

Rost ( British medical journal, Il fév. 1905, p. 294) a pu obtenir des cultures du bacille lépreux sur des milieux totalement dépourvus de chlorures. Les cultures de bacille lépreux filtrées plusieurs fois sur bougie Chamberland, réduites au 10/100, et additionnées de glycérine forment un extrait analogue à la tuberculine de Koch, et qu’il appelle la léproline. Les injections de léproline produisent chez les lépreux une réaction fébrile très vive, un retour immédiat de la sensibilité dans les zones anesthésiques, une disparition rapide des plaques achromateuses et la guérison des ulcères (W. Dubreuilh, d’après Rost). (Voir plus loin le traitement de la lèpre.)

D’autre part Emile Weil ( Annales de V Institut Pasteur, 1905, n° 12, p. 793-803) n’a réussi que très imparfaitement, et en partant seulement de la lèpre tuberculeuse, à cultiver le bacille lépreux dans l’œuf de poule frais et sur des milieux gélosés à l’œuf de poule, à 37°, 39°. 11 espère qu’on pourra obtenir de meilleurs résultats en partant de lèpres très virulentes.

Ch. Nicolle ( Académie de Sciences, 2 février 1905), a inoculé avec succès à Tunis à un macacus sinensis (singe dit bonnet chinois) des nodules de tissu lépreux : c’est après soixante-deux jours que des nodules positifs ont apparu.

Le bacille de Hansen semble se développer avec facilité et abondance dans les tissus humains prédisposés. Il y donne naissance à des néoplasies spéciales (■ lépr ornes de Leloir ou tubercules lépreux) qui sont remarquables par le nombre énorme de bacilles qu’ils renferment.

Quand ces néoplasies se produisent surtout du côté des téguments cutanés ou muqueux, on a la forme dite tuberculeuse ou tubéreuse ou léonine . ( Lèpre systématisée tégumentaire de Leloir.) Quand elles se produisent surtout dans les nerfs, on a la forme anesthésique ou antonine ou trophoneurotique ( Lèpre systématisée nerveuse de Leloir). Ces deux variétés peuvent coexister chez le même individu, ce qui démontre bien que la lèpre est une : c’est alors la forme mixte ou complète. Certains auteurs admettent une autre variété de lèpre, la lèpre maculeuse ou lazarine : Leloir croit qu’elle rentre dans les trois précédentes dont elle n’est qu’une phase d’évolution ou pour mieux dire qu’un aspect un peu spécial.

Symptômes. — Incubation. — Il est fort difficile d’en préciser la durée; tout ce que l’on peut dire, c’est qu’elle doit être fort longue, en moyenne de trois à cinq ans. Quelques faits semblent prouver qu’elle peut persister dix, quinze ans et même davantage.

Invasion. — Assez souvent des phénomènes généraux annoncent que la maladie entre dans la phase d’activité. Ce sont des poussées fébriles fort irrégulières, plus

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ou moins fortes, d’ordinaire à maximas vespéraux, des sensations de faiblesse, de fatigue, de somnolence, d’abattement, de l’anorexie, de la dyspepsie, de la sécheresse du nez et des épistaxis, des vertiges, des céphalées, de l’exagération ou de la suppression des fonctions des glandes sudoripares ou pilo-sébàcées, du prurit, de l’hyperesthésie cutanée, de l’anesthésie cutanée circonscrite, des névralgies diverses, de la courbature, de l’anémie, des troubles menstruels.

Comme éruptions prémonitoires on a décrit des bulles pemphigoïdes, des taches, érythémateuses d’abord, puis brunâtres. Parfois une tache isolée reste pendant longtemps le seul signe de la maladie : nous en avons vu un exemple frappant chez une mexicaine.

Après un laps de temps qui varie de plusieurs mois à plusieurs années et pendant lequel ces prodromes présentent des périodes successives d’aggravation et d’amélioration fort irrégulières, on voit survenir les symptômes de la lèpre confirmée. La lèpre peut cependant aussi se caractériser en quelque sorte d’emblée; la période d’invasion manque alors ou bien passe tout au moins inaperçue.

Marcano et Wurtz, puis H. Cfougerot ( Tribune médicale, 2 mars 1906) ont beaucoup insisté sur l’existence au début de l’infection lépreuse d’une lésion tégumentaire unique qui serait un vrai chancre lépreux, analogue au chancre syphilitique, mais dont l’incubation peut être fort longue, et qui est ou cutané ou muqueux (coryza lépreux prémonitoire). Puis la propagation du bacille se ferait (H. Gougerot) probablement d’abord par voie lymphatique, ultérieurement par bacillémie, par poussées successives discrètes ou à grand fracas, et la maladie évoluerait ainsi d’une manière assez analogue à la syphilis ou à la tuberculose.

Période d'état.

Première forme. — Forme tuberculeuse — La lèpre peut se manifester tout d’abord par de petites saillies ou tubercules, mais le plus souvent la première éruption qui parait consiste en taches de grandeurs variables ayant en moyenne les dimensions de la paume de la main; elles sont hypérémiques ou érythémateuses, d’un rouge pâle ou vineux, parfois violacées et livides ou bien brunâtres, d’un brun jaunâtre, ou même franchement pigmentaires : dans ce dernier cas, elles se rapportent surtout à ce que l’on a décrit sous le nom de variété maculeuse, et s’observent plutôt au début de la forme anesthésique. Pour la facilité de l’étude clinique on les a divisées en 1° macules érythémateuses; macules érythémalopigmentaires (mal rouge de Cayenne) ; 3° macules pigmentaires d’emblée.

Ces taches disparaissent chez quelques malades complètement et même très rapidement sans laisser de traces. Le centre en est parfois plus foncé que la périphérie ; parfois aussi il se décolore et se déprime à mesure que la plaque s’étend par les bords, ce qui constitue les formes annulaires. Plus la maladie est ancienne, plus ces taches sont persistantes. Elles peuvent desquamer légèrement sous forme d’écailles fines.

Il est fréquent de voir se produire à cette période, comme d’ailleurs lorsque la maladie est confirmée, des poussées d’érythème noueux çà et là disséminé, absolument semblable comme aspect à l’érythème noueux vulgaire ; elles s’accompagnent d’élévations de température considérables. Nous avons également noté d’énormes tuméfactions passagères dans la continuité des membres, sur le trajet des paquets vasculo-nerveux, des gonflements articulaires, des rougeurs érysipélaloïdes. Ces dernières complications s’observent aussi dans la forme anesthésique, et surtout dans la forme mixte.

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On voit bientôt apparaître soit sur les plaques que nous avons décrites, soit d emblée sur la peau saine, l’élément caractéristique de l’affection, le tubercule lépreux. C est une sorte de nodosité arrondie, hémisphérique, dont les dimensions varient de celles d’un grain de mil à celles d’une noisette ; dur et comme élastique au toucher, il est d’un rouge pâle ou brunâtre, parfois un peu cuivré, lisse, et présente des télangiectasies qui dessinent à sa surface des arborisations d’un rouge vif.

Ces tubercules sont isolés et forment des saillies nettes, on bien ils sont confluents et constituent alors des masses

r arrondies, oblongues ou irrégulières.

Lorsqu’ils se développent sur des plaques préexistantes, on voit ces plaques s’épaissir en certains points ; leur infiltration devient plus prononcée, puis elles se bossèlent.

L’éclosion des tubercules, comme celle des taches, s’accompagne presque toujours de crises fébriles, et c’est par poussées successives que peu à peu l’éruption envahit tout le corps.

Les tubercules lépreux affectent deux localisations assez distinctes. Tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, ils prennent naissance dans le derme (léprome dermique pur de Leloir), puis ils envahissent secondairement une partie plus ou moins considérable de l’hypoderme sous-jacent ; tantôt ils se forment directement dans l’hypoderme (léprome hypodermique de Leloir), de telle sorte qu’au début d’une lèpre tuberculeuse, alors qu’aucune lésion n’est encore visible à l’œil nu, en passant la main sur les téguments, on sent des bosselures qui donnent la sensation de nodosités sous-cutanées soit isolées, soit réunies en plaques. Qu'ils soient dermiques ou hypodermiques ils peuvent en effet être circonscrits ou diffus en nappe. Nodules ou plaques ont, comme les macules d’ailleurs, un aspect huileux dû à l’hypersécrétion sébacée.

Les sièges de prédilection des tubercules cutanés sont : 1° la face, et en particulier le front, la partie interne, puis la partie externe de la région sourcilière qui ne présente plus de poils, les paupières, le nez qui est épaissi, élargi, aplati, les lèvres qui sont volumineuses, proéminentes, le menton et les joues qui sont infiltrés et bosselés, (faciès léonin), les oreilles et en particulier le lobule où l’on observe souvent des tubercules pédiculés delà grosseur d’un pois ou d’une noisette. Le cuir chevelu est rarement atteint, alors que toutes les autres régions pileuses du corps sont sujettes à être envahies et deviennent glabres ; 2° les mains et les avant-bras, ou les tubercules forment des groupes symétriques qui atteignent parfois une grande

Fig. 81.

Lèpre tuberculeuse (bras gauche.)

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épaisseur vers le poignet, le dos de la main, le coude; 3° les membres inférieurs. D’ailleurs tout le reste des téguments peut être envahi. Les ongles sont secs et décolorés et tombent dans certains cas.

Une fois développés, les tubercules ne restent pas stationnaires; ils peuvent 1° grossir, devenir confluents, former d’énormes bosselures avec ou sans exfoliation épidermique, se compliquer d’œdème ou de prolifération du tissu conjonctif des

parties atteintes, ce qui a conduit à étendre à la lèpre la dénomination d’éléphanliasis ; 2° évoluer vers la régression spontanée, se ramollir, pâlir, s’affaisser, se rider, puis disparaître en laissant une tache d’un blanc jaunâtre au centre, pigmentée à la périphérie ; 3° s’enflammer, suppurer, s’ouvrir à l’extérieur, s’éliminer -ainsi en partie ou en totalité; 4° s’ulcérer simplement sans s’éliminer, et former ulors la lésion que l’on a décrite sous le nom d’ulcération lépreuse, laquelle reste petite, superficielle, recouverte de croûtes verdâtres ou brunâtres, ou bien gagne en profondeur, détruit peu à peu les tissus sous-jacents, tendons, ligaments, os, et -amène les difformités de la lèpre mutilante.

Les troubles des diverses sensibilités sont constants au niveau des éruptions lépreuses. L’anesthésie est la règle : mais elle est éminemment variable

d’intensité et elle affecte surtout le type de la dissociation parfaite ou imparfaite.

Les tubercules peuvent aussi se développer sur les muqueuses conjonctivale, nasale, buccale, palatine, pharyngée, laryngée, bronchique, dans les globes oculaires, dans les autres viscères; ils peuvent s’y ulcérer et produire par suite les délabrements et les troubles fonctionnels que ces localisations doivent faire prévoir, cécité, effondrement du nez, raucité, perte de la voix, impuissance, accidents pulmonaires divers, mutilations, etc... phénomènes extrêmement multiples, sur lesquels nous ne pouvons insister.

Le coryza chronique est une des manifestations les plus précoces de la lèpre : on

l’observe souvent avant tout autre symptôme ; aussi certains auteurs pensent-ils que la muqueuse nasale est souvent le lieu d’inoculation du bacille de Hansen. Il est caractérisé par de la tuméfaction de la pituitaire, de l’enchifrènement, des croûtes, parfois de l’épistaxis. On a recommandé dans les cas douteux de pratiquer l’examen bactériologique du mucus nasal, et même de donner de l’iodure pour provoquer un écoulement dans lequel on recherche le bacille. Peu à peu les lésions de la muqueuse épaississent le nez qui finit par s’aplatir. La cloison cartilagineuse s’infiltre, la pituitaire est turgescente, érodée, puis elle s’ulcère, et la cloison se perfore et s’effondre.

Le pharynx, le naso-pharynx, la voûte palatine, le voile du palais, la luette peuvent être parsemés de lépromes discrets, ou être complètement infiltrés de lépromes diffus irrégulièrement mamelonnés. La face

Fig. 83 — Lèpre tuberculeuse. (Tubercules interne des joues peut elle-même être envaisolés et agglomérés du dos.) hie. La langue présente parfois des épais¬

sissements épidermiques, grisâtres, ou opalins, puis sa face dorsale devient dans quelques cas végétante, érodée, se creuse de profonds sillons. Des nodules l’infiltrent dans quelques cas.

Du côté du larynx c’est l’épiglotte qui se prend tout d’abord ; on y voit de la rougeur avec un peu de tuméfaction ; puis progressivement cet organe devient mamelonné, rigide, enfin il s’ulcère ou se déforme. L’ouverture du larynx subit ensuite les mêmes altérations : aussi la voix, d’abord un peu enrouée, devient-elle rauque, nasonnée ; puis l’aphonie se produit. La respiration peut être difficile.

Les lésions des paupières sont analogues à celles des autres lésions cutanées : la, comme sur toutes les autres régions pileuses du corps, à l’exception du cuir chevelu, la déglabration est la règle. La lèpre oculaire se cantonne presque toujours sur le segment antérieur de l’œil et autour de la cornée. La kératite lépreuse débute près de la sclérotique en des points qui correspondent à des lésions de cet organe sous la forme de petites opacités qui peu à peu envahissent toute la cornée et en amènent la vascularisation ou l’ulcération. L’iritis est commune : elle est séreuse ou tuberculeuse : elle peut laisser des synéchies postérieures (voir pour plus de détails sur tous ces points les ouvrages déjà cités.)

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Les viscères sont assez souvent atteints. Le poumon l’est assez rarement par le bacille de Hansen, tandis qu’il l’est très fréquemment par le bacille de Koch qui vient hâter la mort du lépreux. On a publié quelques cas de lèpre intestinale, hépatique, splénique, vasculaire, mais surtout lymphatique. L’orchite lépreuse est fréquente : c’est d’ordinaire une orchi-épididymite presque toujours double. On sent une masse volumineuse, lisse ou hérissée de tubercules durs. L’ovaire peut être atteint. L’impuissance est la règle vers la fin de l’affection. Quand la lèpre se développe avant la puberté, les organes génitaux subissent d’ordinaire un arrêt de développement.

La lèpre tuberculeuse évolue dans certains cas très vite, et aboutit en quelques mois à la terminaison fatale avec des accès fébriles de la plus grande intensité : c’est la forme aiguë. Cette rapidité d’allures est rare. Presque toujours la maladie revêt la forme chronique. Elle procède par poussées successives, par des séries d’éruptions ou de manifestations viscérales diverses avec fièvre intense séparées par des périodes plus ou moins longues de répit complet ou incomplet. Parfois des rémissions prolongées font croire à la guérison.

Dans certains cas, et nous en avons observé ici en France chez des sujets venus de Cuba et de la Martinique, la lèpre ne se manifeste que par des poussées fébriles intenses avec maxima vespéraux atteignant 39°, 5,40°, 40°, o, durant plusieurs jours, le plus souvent même plusieurs semaines, et pendant lesquelles le malade éprouve des douleurs rhumatoïdes variables et voit survenir çà et là disséminés sur les téguments des nodules érythémateux plus ou moins étendus et infiltrés, d’un rouge un peu livide, rappelant l’érythème noueux. Puis les symptômes s’amendent progressivement, et il survient une période d’apyrexie et d’accalmie d’un à plusieurs mois de durée pendant laquelle le malade semble être en parfait état. Survient ensuite une poussée nouvelle.

Peu à peu le malade est épuisé par ces attaques et ces poussées fébriles incessantes, par des névralgies, des étouffements, des troubles gastro-intestinaux ; il a le corps et surtout la face, les mains et les pieds couverts d’ulcères et de croûtes ; il voit se produire parfois des hémorragies ; il arrive enfin à la cachexie, et succombe dans le marasme avec des diarrhées profuses ou de l’anorexie. Dans quelques cas les ulcérations et les nécroses osseuses sont assez considérables pour causer des mutilations.

La mort peut arriver aussi, brusquement, provoquée par un accident local grave, tel que de l’œdème du larynx, des ulcérations des voies respiratoires ou digestives, une affection pulmonaire aiguë ou chronique. La tuberculose pulmonaire est relativement fréquente dans le cours de la lèpre, et c’est assez souvent elle qui tuerie lépreux.

Parfois la maladie, après avoir d'abord revêtu la forme tuberculeuse, prend les allures beaucoup plus torpides de la forme trophoneurotique.

Deuxième forme. — Forme anesthésique {lèpre systématisée neroeicse ou lèpre trophoneurotique). — Après la période d’invasion que nous avons étudiée plus haut, survient la période éruptive ou de début, dont la durée est fort courte, moyenne ou prolongée. Elle est caractérisée dans certains cas par une éruption pemphigoïde très discrète, semblable à celle du pemphigus ordinaire, le plus souvent constituée par une bulle unique qui se renouvelle sans cesse, et qui laisse après elle une ulcération et une cicatrice, ou tout au moins une macule pigmentaire : il se produit ainsi des éruptions bulleuses successives pendant des mois entiers : elles

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peuvent être aux membres le point de départ de plaies fort rebelles ( lèpre bulleuse, ulcéreuse, lazarine des auteurs).

Plus souvent l’éruption de la forme anesthésique est constituée par une éruption tégumentaire assez semblable à celle de la lèpre tuberculeuse et qui est d’abord érythémateuse ou hypérémique, puis hyperchromique ou achromique, ou bien pigmentaire d’emblée avec ou sans atrophie cutanée consécutive. Ces taches qui ont la plus grande importance, et qui sont considérées par quelques auteurs comme caractéristiques de la forme maculeuse, sont plates, lisses, brillantes; elles s’étendent par leur périphérie, se décolorent souvent et s’atrophient au centre : leur forme est arrondie ou ovalaire; elles donnent naissance parfois par confluence

Fig. 84. — Lèpre maculeuse anesthésique (Taches circinées du dos).

à des figures circinées : elles ont été autrefois décrites sous les noms de morphée et de vitiiigo. D’après leur coloration et leur aspect, on distinguait les morphœa ncbra , alba, nigra lardacea , atrophica , vitiiigo leuke et mêlas, etc... Leurs bords sont colorés, rouges, brunâtres ou blanchâtres, nets ou diffus, parfois serpigineux.

Ces plaques sont le siège de troubles de la sensibilité des plus nets : les parties décolorées sont toujours anesthésiques, les parties hyperchromiques le sont aussi fort souvent; parfois cependant elles sont sensibles : dans quelques cas elles sont hyperesthésiques. L’anesthésie peut aussi se produire en des points qui ne sont le siège d’aucune altération apparente, mais au niveau desquels il y a eu souvent de l’hyperesthésie. Cette insensibilité est telle dans certains cas que le malade se blesse, se brûle même sans en avoir conscience.

Peu à peu le système nerveux se prend davantage : il se produit ce que Leloir appelle la névrite lépreuse, névrite à laquelle il décrit deux périodes : 1° Une période d’envahissement qui correspond cliniquement aux exanthèmes cutanés, à des phénomènes d’hyperesthésie, de douleurs névralgiques paroxystiques, et

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dans laquelle il est parfois possible de percevoir un épaississement considérable de certains nerfs. Souvent dès la période prodromique on peut constater cette tuméfaction de quelques troncs nerveux qui sont douloureux à la palpation. 11 est classique de rechercher l’augmentation de volume du cubital dans la gouttière olécranienne, augmentation fusiforme ou noueuse; 2° Une période d’état caractérisée anatomiquement par la dégénérescence complète du nerf et cliniquement par de Y anesthésie , des paralysies, des atrophies et différents troubles trophiques.

L’ anesthésie lépreuse est presque toujours symétrique : elle affecte surtout les membres : elle a été fort bien étudiée dans ces derniers temps par Jeanselme. « Elle est souvent plus ancienne et plus étendue aux membres inférieurs. Elle débute toujours au niveau de leur extrémité libre, d’où elle remonte graduellement vers leur racine. Primitivement rubanée , elle tend à prendre dans la suite le type segmentaire. Sa limite supérieure est oblique et plus ou moins sinueuse. De l’anesthésie à la sensibilité parfaite, la transition n’est pas brusque, elle se fait par une manchette de transition haute de 10 à 15 centimètres. L’aire du territoire anesthésique n'est pas immuable : il existe une zone fixe, correspondant aux régions les premières atteintes, qui résulte de lésions matérielles du système nerveux; et une zone mobile, qui relève peutêtre d’un simple trouble fonctionnel et varie d’un jour à l’autre dans des proportions surprenantes »...

a La sensibilité thermique disparaît la première, la sensibilité à la douleur est atteinte peu après. Toutes deux sont abolies bien avant la sensibilité tactile. La sensation de pression survit fort longtemps. Les sensations thermiques affaiblies subissent souvent un retard considérable. Elles ne sont perçues que cinq à huit secondes après la sensation de contact. Les perversions sensitives ne sont pas rares... A la longue l’anesthésie devient, totale, du moins aux extrémités des membres... le malade se fait sans s’en apercevoir de profondes brûlures... » (Jeanselme, Pratique Dermat., t. III, p. 52, 53, 54).

En même temps que se développe l’anesthésie, apparaissent des troubles moteurs, lesquels sont presque toujours en relation avec de Y atrophie musculaire : cependant il peut y avoir dans la lèpre des paralysies proprement dites.

Les régions le plus souvent atteintes d’atrophie musculaire sont la face et les extrémités. A la face, c’est l’orbiculaire des paupières qui est surtout intéressé : la figure est émaciée, immobile, sans expression, le regard fixe.

« Aux extrémités supérieures les atrophiés débutent par les éminences thénar, hypothénar et par les interosseux, en particulier par le premier interosseux dorsal. L’un des premiers signes constatables est assez fréquemment Y excavation en bateau de la face dorsale des mains produite par l’extension exagérée des phalanges, mais la déformation la plus commune est certainement la griffe cubitale. Les mouvements d’opposition du pouce et du petit doigt, l’adduction et l’abduction sont impossibles ou seulement ébauchés.... Souvent aussi la main reproduit les

Fig. 85. — Lèpre maculeuse anesthésique (Taches circinées de la cuisse).

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divers types du rhumatisme chronique .. . V attitude en coup de vent peut être exagérée par des poussées aiguës de pseudo-rhumatisme lépreux, pendant lesquelles les doigts gonflés en rave sont peu douloureux. A une époque tardive, l’amyotrophie gagne l’avant-bras; elle s’attaque alors de préférence aux extenseurs, et le poignet ne peut plus être relevé... »

« Aux membres inférieurs les petits muscles de la région plantaire sont les premiers atteints, et les mouvements des orteils sont obscurs. Mais ces atrophies, causant peu de troubles fonctionnels, passent inaperçues. Au contraire, la parésie atrophique du groupe antéro-externe de la jambe attire toujours l’attention. Son impotence se traduit d’abord par la chute du gros orteil, puis par la chute du pied tout entier et le steppage. . . L’atrophie peut s’étendre aux jumeaux, au triceps crural, aux péroniers. Plus tard des rétractions tendineuses qui s’établissent et progressent lentement peuvent immobiliser le pied en position anormale et produire une véritable distorsion. »

« Enfin, dans certains cas, on observe une amyotrophie généralisée frappant les muscles irrégulièrement comme dans la maladie d’Aran-Duchenne. »

« L’atrophie musculaire de la lèpre progresse lentement ou procède par à-coups, en coïncidence avec des poussées aiguës de polynévrite. Le degré de la paralysie est proportionnel au nombre de faisceaux dégénérés.... La parésie est flasque... » (Jeanselme, Pratique üermat.).

La peau des régions anesthésiées s’atrophie, s’amincit, se ride, prend un aspect sénile. Il survient des troubles trophiques divers, exfoliation, chute incomplète ou complète des ongles, chute des dents, ulcérations nasales et gingivales, maux perforants plantaires et palmaires creusant en profondeur, déterminant T exfoliation des phalanges, panaris bizarres qui aboutissent à la nécrose, pénètrent dans les articulations, font tomber les phalanges, gangrènes sèches et momifiantes, résorption osseuse spontanée, sorte d’ostéomalacie lépreuse, nécroses avec abcès, etc..., toutes lésions qui mutilent le malade ( Lèpre mutilante) .

C’est après un laps de temps variable suivant les cas, mais d’ordinaire extrêmement long, cinq, dix, quinze ans et même plus, que le lépreux trophoneurotique arrive aux dernières périodes de son existence : il est alors plongé dans le marasme le plus profond, dans une sorte d’hébétude générale. « La peau s’est desséchée et momifiée. Les muscles ont fondu et les membres sont décharnés. Aux jambes, l’atrophie se cache sous un œdème éléphantiasique, résultat de poussées érysipélateuses répétées. Les extrémités tronquées se réduisent peu à peu à des moignons informes. La température centrale est abaissée, ils souffrent d'une sensation de froid persistant, d’une soif intolérable, parfois d’affreuses névralgies... finalement ils meurent dans le marasme parfois entrecoupé de crises tétaniques. » (Jeanselme, Pratique Dermat.).

ils peuvent aussi être emportés par une complication quelconque, pneumonie, pleurésie, infection purulente, albuminurie, diarrhée, etc... ; plus rarement ils succombent à la tuberculose pulmonaire.

De Beurmann, Roubinovitch et Gougerot ont décrit dans la lèpre des troubles mentaux qn’ils catégorisent psychose polynévritique ou cérébropathie psychique toxémique, et qui sont surtout caractérisés par une amnésie spéciale d’évocation et d’assimilation, par un affaiblissement intellectuel se traduisant par de l’apathie avec indifférence, par des manifestations délirantes à point de départ hallucinatoire et idées de persécution. Cette psychose débute tardivement et est d'un pronostic très sombre ( Bulletin médical, p. 239, 254, mars 1906).

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Troisième forme. L'orme mixte. — Les formes mixtes ou complètes sont de beaucoup les plus fréquentes. En réalité la névrite lépreuse existe pour ainsi dire toujours dans la lèpre tuberculeuse. Il est fréquent d’observer la transformation de la forme tuberculeuse en la forme nerveuse et vice versa. Enfin dans beaucoup de cas la lèpre est mixte d’emblée avec un peu de prédominance des symptômes de l’une ou de l’autre forme.

D’après Leloir la lèpre tachetée et bulleuse ( lèpre lazarine de Lucio, Alvarado et Poncet) ne constitue pas une forme spéciale de lèpre, mais une variété dans l’exanthème maculo-bulleux de cette affection, c’est un érythème souvent bulleux, parfois un pemphigus pouvantdevenirescharotique.il propose de lui donner le nom d ’ Erythème polymorphe lépreux , bulleux et escharotique.

Complications. — Dans le cours de la lèpre on peut observer des dermatoses variées surajoutées ; elles n’ont aucune importance. Nous avons déjà vu que les infections les plus diverses, impaludisme, érysipèle, tuberculose pulmonaire, syphilis, peuvent coexister et augmenter singulièrement la gravité de la maladie.

Pronostic. — Il y a des formes frustes et abortives de lèpre ; c’est incontestable. Elles ne sont caractérisées que par un petit nombre de symptômes de peu de gravité, plaques érythémato-pigmentées, anesthésies incomplètes circonscrites. Elles peuvent ne pas évoluer, surtout lorsque les sujets se transportent dans des pays où la lèpre n’est pas endémique. Il semble même que ces symptômes puissent disparaître et ne pas se reproduire. De là à admettre que la lèpre dans ses formes les plus bénignes puisse guérir, il n'y a qu’un pas. Il est probable qu’il en est de cette maladie comme de la tuberculose.

Anatomie pathologique. — Le léprome est constitué par des amas considérables de bacilles ayant l'aspect que nous avons décrit plus haut : on y trouve, surtout dans les foyers déjà anciens, des éléments que l'on désigne sous le nom de globi ( mottes jaunes, gelbeschollen de Hansen) et qui sont des agglomérations de bacilles intriqués et tassés au point que chacun d’eux n’est plus distinct.

Le léprome jeune est presque exclusivement composé de cellules conjonctives et de quelques lymphocytes et leucocytes mononucléaires.

« Les mastzellen d’Ehrlich sont fréquentes. Les plasmazellen sont très nombreuses, particulièrement autour des vaisseaux où elles forment des amas. Ces deux ordres de cellules contiennent rarement des bacilles.

a D’autres éléments appartiennent en propre à la lèpre. Ce sont d’abord de grosses cellules, considérées comme spécifiques, et dénommées par Virchow cellules lépreuses (Leprazellen). Leur diamètre est quatre ou cinq fois celui d’un leucocyte. Elles ont un ou plusieurs noyaux, gros et clairs, excentriques ou rejetés à la périphérie. Leur protoplasma est criblé de vacuoles rondes, d’abord petites, « en écumoire », qui grandissent par la suite au point d’envahir toute la cellule. Les bacilles, ordinairement dispersés en un grand nombre de petits amas, plus tard intriqués en grandes masses, finissent par farcir tout le protoplasma : celui-ci prend alors leur réaction colorante.

« Les cellules géantes (Riesenzellen) ressemblent beaucoup aux précédentes. Ce sont des plaques protoplasmiques considérables qui contiennent de nombreux noyaux, groupés presque toujours au centre...; ces corps cellulaires sont troués de grandes vacuoles, comblées par des amas de bacilles granuleux et noyés dans

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une substance fondamentale peu colorée. La masse microbienne finit par rejeter le protoplasma à la périphérie et se substituer à lui.

« Leprazellen et cellules géantes n’apparaissent que dans les foyers anciens. » On a beaucoup discuté sur leur origi ne et leur nature.

« La genèse du néoplasme lépreux peut être comprise de la manière suivante :

« 1° Apporté dans le tissu par voie sanguine, le bacille se greffe dans un espace {* lymphatique, y prolifère, et

i provoque soit une réaction

des cellules conjonctives, soit un apport des cellules lymphatiques provenant du sang ; d’où formation d’un nodule ;

« 2° Le bacille pénètre dans les éléments du léprome qu'il farcit de grosses colonies intra-cellulaires .

Le protoplasma se tuméfie et se vacuolise, le noyau se multiplie par division endogène, et ainsi prennent naissance la cellule de Virchow et la cellule géante ;

« 3° En même temps, les’ bacilles restés libres dans les fentes lymphatiques se multiplient sous forme de globi. » Jeanselme, Pratique Dermat ., p. 15 et 16).

Cependant quelques auteurs, Lnna entre autres, soutiennent que les bacilles lépreux sont toujours extra-cellulaires, et sont agglomérés dans les lacunes lymphatiques distendues.

Nous ne pouvons aborder dans cet ouvrage l’étude

Fig. 86.

Léprome de l’hypodermo.

g, cavilés lacunaires remplies de bacilles (ceux-ci ne sont pas colorés). — cl, bande conjonctive limitant le léprome principal. — i, infiltration inllammatoire.

de détail de l’histologie des

diverses manifestations lépreuses, et les discussions qu’elle a provoquées. Mentionnons seulement ici la théorie d’après laquelle les taches fauves lépreuses seraient des neuro-Iéprides consécutives à des troubles trophiques, tandis que d’après Darier ce seraient des manifestations directes de la lèpre on y trouverait des bacilles dans les manchons périvasculaires.

Le léprome cutané n’atteint pas au début la face profonde de l’épiderme.

Les nerfs périphériques présentent de la sclérose intra-fasciculaire accentuée, avec blocs de myéline et cellules bacillifères. La section transversale des gros troncs nerveux atteints a perdu son aspect fasciculé normal et est homogène, grisâtre et translucide. (Jeanselme. Voir le rapport de cet auteur sur les lésions

LEPRE

du système nerveux dans la lèpre anesthésique: Congrès de Berlin, 13 septembre 1904, et le travail deZie : Arch. f. Dermat. u .,Sypli., t. LXXIII, p. 3 et 171 .)

Il semble que le liquide céphalo-rachidien soit toujours normal : on n’y a trouvé ni bacille, ni lymphocytose (Jeanselme, Milian, Emile Weil et Tanon).

Diagnostic. — Le diagnostic de la lèpre peut s’imposer ou être d’une extrême difficulté. Quiconque a vu un lépreux tuberculeux porteur de lésions caractéristiques de la face et des extrémités, reconnaîtra toujours la lèpre tuberculeuse arrivée à sa période d’état. Par contre il est souvent pour ainsi dire impossible de reconnaître la lèpre dès le début. En réalité, dans nos pays, on n'y songe pas quand on est en présence d’un cas fruste, et l’on doit toujours y songer quand on est consulté pour une éruption érythémateuse ou maculeuse un peu bizarre; il faut dès lors rechercher l’anesthésie au niveau des éruptions et vers les extrémités, la tuméfaction des nerfs cubitaux, la chute des sourcils, le coryza chronique avec examen bactériologique du mucus1, enfin une certaine teinte fauve des mains à laquelle la plupart des auteurs n’attachent pas une importance suffisante, et qui nous paraît avoir au point de vue du diagnostic un intérêt capital. On doit donc se défier de tout symptôme de cet ordre chez tout individu venant d’un pays à lèpre, et y ayant séjourné un certain temps. Chez lui le pemphigus successif, le mal plantaire, l’atrophie des muscles de la main doivent être tenus pour suspects. Dans un cas semblable, on doit pratiquer des biopsies et rechercher le bacille de Hansen par tous les moyens connus2.

A la période d’invasion, lorsqu’elle n’est encore caractérisée que par des macules, la lèpre est fort difficile à diagnostiquer. Elle peut être confondue avec les parapsoriasis en plaques, qui sont plus squameux, moins infiltrés, avec le my cosis fongoïde à la période dite eczémateuse qui en diffère d’ordinaire par l’intensité du prurit, avec certains sarcomes cutanés, avec les érythèmes polymorphe et noueux qui n’ont pas les mêmes localisations et qui sont beaucoup plus éphémères, avec le vitiligo , avec la morphée , avec les syphilides, et en particulier avec les neuro- syphilides, les érythèmes circinés tertiaires. Nous ne pouvons entrer dans le détail de ces divers diagnostics différentiels : qu'il nous suffise de dire que le symptôme majeur qui doit faire penser à la lèpre, c’est l’anesthésie.

A la période nodulaire, la lèpre tuberculeuse devient beaucoup plus évidente. Le tubercule lépreux n’a pas la même coloration que la papule ou que le tubercule syphilitique : il a une évolution beaucoup plus lente : on trouve souvent à son niveau des modifications de la sensibilité Ce dernier symptôme le distingue également du tubercule lupique dont il diffère en outre par sa dissémination, sa symétrie, son aspect.

La lèpre nerveuse présente des difficultés de diagnostic infiniment plus grandes. Une des affections qui la simulent le plus, c’est la syringomyélie : dans cette maladie il y a prédominance constante des symptômes aux membres supérieurs; il y a parfois production du syndrome de Morvan ; les troubles de la sensibilité

1 Jeanselme, Leredde et Pautrier conseillent de faire ingérer au malade de l'iodure de potassium avant de se livrer à cet examen. On provoque ainsi un suintement plus considérable de mucus nasal dans lequel on trouve plus facilement le bacille.

2 Ne pas trop avoir de confiance à cet égard dans la méthode de Kalindero qui recherche le bacille dans la sérosité d’un vésicatoire placé sur les macules lépreuses. Ce procédé est fort infidèle.

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occupent de grandes étendues, le plus souvent tout un membre ; et, signe capital, les sensibilités thermique et douloureuse ont disparu, tandis que la sensibilité tactile persiste (dissociation syringomyélique de Charcot); l’atrophie musculaire a une marche des plus lentes, et revêt le type de l’atrophie musculaire progressive; enfin les malades présentent fort souvent de la scoliose. On peut cependant affirmer que certains cas publiés sous le nom de syringomyélie appartiennent à la lèpre.

Vainhumvrai semble être distinct de la lèpre.

La lèpre peut prendre l’aspect des syndromes : maladie de Raynaud, atrophie musculaire progressive, sclérodermie, etc... Mais ces syndromes peuvent aussi se rencontrer dans d’autres états morbides que la lèpre.

Étiologie. — La lèpre s’observe encore dans un grand nombre de pays. Même dans ceux que l’on croit complètement indemnes, de patientes recherches permettent d’y découvrir des cas frustes de cette maladie. Cependant l’Angleterre, la France, à l’exception de sa côte méditerranéenne et peut-être de la Bretagne,

l’Europe centrale, la Sibérie, le centre de l’Afrique, la partie orientale des Etats- Unis, le Chili et la partie tout à fait méridionale de l’Amérique du Sud peuvent être considérées à l’heure actuelle comme des contrées indemnes.

Sont au contraire fortement contaminés la Scandinavie (Suède et Norvège) les provinces Baltiques, l'Islande, le littoral méditerranéen, à l’exception de l’Italie, le littoral de la mer Noire, celui de la Caspienne, la Perse, l’Indoustan, l’Indo- Chine, la Chine, le Japon, l’Océanie, la Colombie, le Venezuéla, la Guyane, le Brésil, le Paraguay, toute l’Amérique centrale, y compris les Antilles, l’Abyssinie,

l’Egypte, la Tripolitaine, la Tunisie, le Maroc, les côtes du golfe de Guinée, la colonie du Cap, Madagascar, Maurice, la Réunion.

Un grand fait domine l’étiologie et la pathogénie de la lèpre, c’est la présence constante dans les tissus pathologiques du bacille de Hansen. C’est donc fort probablement (car la preuve rigoureuse et scientifique n’a pu encore être donnée) une maladie bacillaire, parasitaire au premier chef. Aussi, bien que l’étiologie de cette affection soit encore entourée de beaucoup d’obscurité, n’hésitons-nous pas à la considérer comme inoculable et par conséquent comme transmissible de l’homme à l’homme. Pour que cette transmission se fasse, il faut des conditions de réceptivité et de terrain encore mal connues, mais qui tiennent peut-être aux races, à la mauvaise hygiène, à la misère, à l’eneombrement, à l’alimentation défectueuse, etc... (Voir pour plus de détails sur ce point nos articles de 1885, ceux de Leloir, d’E. Besnier, de Jeanselme, etc.)

L’hérédité de la lèpre n’a pas encore été démontrée d’une manière irréfutable.

Traiteinesst. — Dans l’appréciation de la valeur réelle des différentes médications qui ont été préconisées contre la lèpre, il ne faut pas perdre de vue que la lèpre peut présenter spontanément pendant le cours de son évolution des rémissions fort longues et même des quasi-guérisons. Aussi ne doit-on fonder sa confiance en tel ou tel médicament que sur un nombre de faits assez considérable.

Traitement interne. — La médication interne qui nous paraît à l’heure actuelle la plus digne de confiance consiste à administrer V hutte de Chaulmoogra (oleum gynocardiæ) que l’on retire des semences du gynocardia odorata. Eli le se prend par gouttes : on en donne d’abord V gouttes le matin et Y gouttes le soir, soit avant, soit après le repas; puis on augmente de IV à VI gouttes par jour jusqu’à CNN à GG gouttes par jour en trois ou quatre fois. On continue cette dose

LEPRE

maxima pendant deux ou trois mois, à moins qu’elle ne finisse par fatiguer le malade et par lui donner des maux d’estomac ou de la diarrhée, ce qui est fréquent chez certains sujets. On cesse alors ; après une période de repos variable, on reprend le médicament en commençant encore par de faibles doses. On l’administre dans du thé chaud, dans de l’infusion de menthe, dans des capsules qui contiennent chacune de 15 à 25 centigrammes d'huile, ou mieux enfin dans du pain azyme.

Patron (du Mexique) nous a appris qu’en mettant les malades au régime lacté absolu on peut arrivera leur faire supporter des doses colossales d’huile de Chaulmoogra, CGC, CCCC et jusqu’à D gouttes par jour.

On a essayé de la donner en lavements, en suppositoires, en injections souscutanées : on emploie pour cela des ampoules contenant chacune 5 centimètres cubes d’huile pure stérilisée et filtrée à la bougie Chamberland. Jeanselme l’injecte dans les muscles des fesses à la dose de 10 centimètres cubes par semaine en deux fois.

Nous avons toujours vu jusqu’ici l’huile de Chaulmoogra améliorer les sujets atteints de lèpre tuberculeuse ou mixte, et souvent, mais non toujours, ceux qui ont de la lèpre anesthésique. Parfois elle semble ne pas réussir, mais cet insuccès tient d’ordinaire à ce qu'on ne la donne pas à assez hautes doses ; il y a des auteurs qui prétendent que l’on doit arriver aux doses quotidiennes de GC à GGG gouttes pour obtenir de sérieuses améliorations. Cependant il est certains cas, en particulier lors des poussées fébriles d’érythème, où cette substance paraît n’avoir aucun effet utile. Les médicaments qui nous ont alors donné le moins de mécomptes sont le sulfate de quinine à de très hautes doses, le salicylate de soude et l’acide phénique. En somme, on peut dire que l’huile de Chaulmoogra bien administrée améliore plus ou moins les lépreux suivant les cas, mais qu’elle améliore presque constamment ceux qui sont atteints de lèpre tuberculeuse. Nous ne saurions trop engager les médecins à s’en servir.

L’huile de Chaulmoogra est souvent mal tolérée : on a recommandé (Lutz, Falcao, Roux, Vidal) de donner alors l’acide gynocardique qu’elle renferme : 3 grammes de cet acide représentent 17 grammes ou DCCXV gouttes d’huile. On doit commencer par en donner des doses de 30 à 50 centigrammes. On a fait des capsules renfermant 20 centigrammes d’acide pur. D’après la plupart des auteurs, il est préférable de le donner sous forme de gynocardate de magnésie, aux doses de l à 4 grammes par jour en pilules de 20 centigrammes, associé à un peu d’extrait de gentiane, ou bien sous forme de gynocardate de soude. L’acide gynocardique est mieux supporté que l’huile de Chaulmoogra, mais il est encore douteux qu’il soit aussi efficace.

Un deuxième médicament, qui peut être utilisé si l'on n’a pas d’huile de Chaulmoogra ou si cette huile n’est pas tolérée, c’est le Baume de gurjum (gurjum Balsam, Wood-oil, gurjum oil) qui provient de certaines plantes de la famille des Diptérocarpées. On l’administre à la dose quotidienne de 2 à 4 grammes, puis on augmente progressivement jusqu’à 12 grammes par jour, en deux ou trois fois avant les principaux repas. E. Vidal le prescrivait sous la forme suivante :

âà 4 grammes.

Baume de gurjum.

Gomme arabique .

Sirop de cachou. .

Infusion de badiane M. s. a.

Brocq. — Dermatologie. I.

DERMATOSES MICROBIENNES

On boit immédiatement après un peu de vin ou de liqueur alcoolique pour bien tolérer le médicament.

Cette substance donne parfois d’excellents résultats : on l’emploie presque touj ours simultanément à l’intérieur et à l’extérieur.

Depuis quelques années Duque et Moreno ont institué à Cuba de sérieuses expériences pour rechercher si l’extrait de palétuvier ou manglier rouge (Rhizophora m angle) qui est un remède populaire contre la lèpre dans ce pays possède réellement une action thérapeutique efficace. Ils ont employé ce médicament sous forme d’extrait mou ou d’extrait fluide préparé avec l’écorce des palétuviers âgés de cinq ou six ans. Ils font prendre matin et soir une cuillerée à café d’extrait fluide, et ils augmentent chaque semaine la dose d’une cuillerée jusqu’à ce que l’on arrive à 8, 10, 12 cuillerées par jour. Pour l’extrait mou la dose maxima est de 6 à 8 grammes par jour. Ce traitement est presque toujours bien toléré : il provoque rarement des troubles gastro-intestinaux. Ils donnent en outre des bains additionnés d'une décoction d’écorce de palétuvier, pansent les ulcères avec une solution aqueuse à 30 p. 100 d’extrait fluide.

Les résultats obtenus ont été excellents : dans tous les cas de lèpre au début la guérison se ferait en huit ou dix mois. Dans les cas plus avancés la guérison se produirait en deux à cinq ans. Il est entendu néanmoins que cette médication ne peut faire disparaître ni les troubles trophiques, ni les mutilations. Il convient d'ajouter que des expériences de contrôle ont déjà donné des résultats beaucoup moins encourageants.

Un quatrième médicament, qui a beaucoup de vogue dans les pays à lèpre, est le Hoang-nan (strychnos gaultheriana). On se sert de la poussière rougeâtre de l’écorce, souvent même de toute sa couche rugueuse. On en fait des pilules d’environ un gramme d’après la formule suivante:

Alun . 1/5

Sulfure natif d’antimoine . 2/5

Hoang-nan . 2/5

Gluten . Q. s.

On les administre avec du gluten ; car, sans cette précaution, on pourrait avoir des accidents. Il faut pendant le traitement supprimer tout alcool de l’alimentation; il est même préférable de s’en tenir au régime lacté. Le premier jour on prend une pilule, la moitié le matin, la moitié le soir ; le lendemain deux; les jours suivants, on augmente d’une pilule par jour jusqu’à ce que l’on en prenne dix à douze. On cesse alors pendant dix jours; puis on en reprend une nouvelle série, et ainsi de suite. C’est un médicament dangereux qu’on ne peut continuer longtemps, et dont l’effet est loin d’être sûr.

Unna a préconisé Vichthyol. 11 le donne à l’intérieur à la dose de 75 centigrammes par jour dans une solution de coumarine et de vanilline à 5 p. 100, ou encore en pilules. Nous le prescrivons en capsules, de 25 centigrammes chaque, à des doses variant de 50 centigrammes à 2 grammes par jour.

Parmi les autres médicaments internes qui ont été vantés contre la lèpre, et qui semblent avoir parfois donné des résultats, citons : l’acide phénique aux doses de 5 centigrammes à 40 centigrammes par jour, le salicylate de soude, le salol que Lutz recommande beaucoup à hautes doses surtout contre les poussées aiguës, la créosote de hêtre à la dose de 50 à 60 centigrammes, l’iodure et le bromure de potassium, l’hydrocotyle asiatica, l’hura brasiliensis, l’hura crepitans.

LÈPRE

l’arsenic, que Hardy a employé parfois avec succès sous la forme d’arséniate de fer, le phosphore, l’antimoine, la strychnine (Piffard), etc.

R. Crocker (Lancet, 8 août 1896), a recommandé les injections intra-musculaires de bichlorure de mercure, puis de sozoiodolate de mercure. Il a obtenu parce procédé une résolution passagère des nodules tuberculeux. Il nous a semblé dans un cas avoir observé des effets analogues avec des injections de cyanure de mercure. Mais ces résultats sont passagers, et cette médication nous a paru affaiblir les malades.

Dans ces derniers temps, on a essayé de traiter la lèpre par divers sérums. Les manifestations cutanées de la lèpre réagissent à la tuberculine de Koch quoique plus difficilement que les manifestations tuberculeuses : mais ces injections n’ont à peu près rien donné. Il en est de même pour la léprine de Babès, pour le sérum anti-lépreux de Carrasquilla (de Bogota), etc... La léproline de Rost aurait donné quelques succès.

Il est indispensable de surveiller l’hygiène du malade, de lui faire habiter un climat sain, tempéré, et surtout un pays où la lèpre ne soit pas endémique. Il doit se bien nourrir, surveiller la nature de ses aliments, s’abstenir de charcuterie, de poissons de mer, de salaisons, d’alcool, prendre des toniques, fer, quinquina, sulfate de quinine dès qu’il a la moindre poussée fébrile, amers, etc...

L’hydrothérapie, les bains de mer, les eaux thermales iodées sodiques, arsenicales (LaBourboule), et sulfureuses, l’électrothérapie, les bains électriques, rendront de grands services dans la lèpre trophoneurotique.

Le malade devra prendre des bains fréquents, courts, antiseptisés ; il fera souvent des lotions pbéniquées généralisées; quelques auteurs recommandent même d’enduire quotidiennement le corps d'huile phéniquée.

Traitement local. — Au point de vue local, lorsque les tubercules ne sont pas ulcérés, nous conseillons de les traiter mécaniquement et de les détruire par l’électro-cautère : on se contente de faire après les cautérisations quelques lavages au sublimé au 1/1000 ou à l’acide phénique au 1/100, et des applications de pommade boriquée au 1/10 ou au 1/20, ou de pommade phéniquée au 1/60 ou au 1/100. On obtient ainsi assez facilement la disparition des tubercules.

Si les tubercules sont ulcérés, on les panse soit avec de l’ouate imbibée d’ichthyol, soit avec de la pommade phéniquée, soit avec de l’iodoforme en poudre, en pommade ou en gaze, soit surtout avec une émulsion de baume de gurjum à parties égales dans de l’eau de chaux, avec laquelle on lave la plaie, puis que l’on ' applique étendue sur de l’ouate. Cependant cette dernière substance est parfois très irritante et peut donner lieu à une éruption artificielle vésiculeuse, vésiculopustuleuse, ou érythémateuse.

Pour ramollir et faire disparaître les tubercules non ulcérés, on a préconisé beaucoup de topiques parmi lesquels nous citerons : la teinture d’iode, le sparadrap de Vigo, l’huile de Chaulmoogra soit pure, soit sous forme d’emplâtre (E. Vidal), soit incorporée à de la vaseline et a de la paraffine :

Huile de Chaulmoogra . de 2 à 4 parties.

Vaseline . 5 —

Paraffine . 1 —

soit sous forme d’ovules pour les pansements intravaginaux.

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L’huile de noix d’acajou ( oleum anacctrdiæ ) est une huile acre et irritante dont on fait des applications quotidiennes sur les nodules lépreux qui bientôt s’enflamment, se ramollissent, s’ulcèrent, s’éliminent. On remplace alors l’huile de noix d’acajou par le baume de gurjum pour amener la cicatrisation. Puis on revient, si c’est nécessaire, à l’huile de noix d’acajou et ainsi de suite.

Comme complément de son traitement interne par l’ichthyol, Unnaa préconisé le traitement externe suivant : chez les sujets faibles à peau sensible il fait employer comme topiques l’ichthyol à 50 ou 70 p. 100 :

Ichthyol . 100 grammes.

Axonge . 70 —

Huile d'olive . 30 —

ou larésorcine en pommade ou en emplâtres, à doses irritantes.

Chez les sujets vigoureux dont la peau est résistante et les tubercules volumineux, il se sert de pyrogallol en pommade ou en emplâtre à 5 ou 10 p. 100, ou bien de la chrysarobine qui serait encore plus efficace à la même dose : ces deux derniers médicaments ne doivent être employés que contre les lésions tenaces à cause de leur action irritante sur la peau. Si cette action irritante se produit, on revient momentanément à l’ichthyol. Comme moyens auxiliaires locaux, Unna recommande l’emplâtre salicylé et l’emplâtre mercuriel pliéniqué. Contre les pigmentations noires, il prescrit l’onguent de zinc benzoïné auquel il incorpore soit 1/50 de sulfoichthyolate d’ammoniaque, soit 1/50 de résorcine ou de précipité blanc, ou d’acide salicylique.

Il faut d'ailleurs quand on se sert de tous ces médicaments qui peuvent causer des intoxications générales par absorption, tels que l’acide pyrogallique, l’acide phénique, le salol, etc., surveiller de très près le malade, examiner souvent les urines, et interrompre leur emploi au moindre phénomène anormal.

Contre les ulcérations des muqueuses on recommande le nitrate d’argent en crayon ou en solution, et la teinture d’iode.

Contre les lésions oculaires on pratique la kératotomie, les cautérisations de la conjonctive et de la cornée. Contre les douleurs névralgiques lépreuses on a essayé la morphine, le salicylate de soude, l’aconitine, les révulsifs, les applications de ventouses scarifiées, de pointes de feu, le chloroforme, l’élongation des nerfs que Beaven Rake recommande de pratiquer surtout contre les maux perforants plantaires douloureux, l’amputation. L’antipyrine pourrait peut-être donner des résultats : dans un cas, nous en avons obtenu d’assez bons effets.

Wilkinson (de Manille) a employé avec un certain succès la radiothérapie contre les lésions externes de la lèpre. Il convient d’attendre le résultat de recherches plus nombreuses avant de fonder un espoir quelconque sur cette médication.

Prophylaxie. — Nous avons dit que la lèpre est contagieuse : des exemples célèbres prouvent qu’elle est toujours susceptible de s’étendre et de prendre des proportions inquiétantes.

Cependant il ne faudrait pas exagérer l’importance de cette notion : il est sûr que si la lèpre est transmissible de l’homme malade à l’homme sain, elle ne l’est que dans certaines conditions encore mal connues qui font qu’elle n’est en réalité que peu contagieuse. 11 n’en est pas moins vrai que l’on doit prendre contre elle de sérieuses mesures prophylactiques, prévenir les populations des dangers que pré-

sentent les lépreux, faciliter leur internement et leur isolement, interdire leur émigration, rendre obligatoire la déclaration de tout cas de lèpre.

Tout lépreux présentant des tubercules ulcérés devrait être rigoureusement soigné et isolé comme constituant un véritable danger public. Il devrait tout au moins être soigneusement pansé. Les ulcérations cutanées seront hermétiquement closes; celles des muqueuses seront lotionnées et aseptisées. Le malade prendra des bains fréquents : ses vêtements, ses objets de toilette et de table seront fréquemment désinfectés. S’il vit en liberté, les personnes qui seront en contact avec lui serontprévenues du danger qu’elles courent et invitées à prendre les mesures nécessaires. Le mariage doit être interdit aux lépreux, surtout avec des personnes saines.

Vue générale. — L’un des incontestables progrès accomplis par la dermatologie dans ces vingt-cinq dernières années a été l’histoire des manifestations cutanées de la tuberculose. A l’heure actuelle on les conçoit de la manière suivante : on admet qu’il existe un premier groupe de lésions cutanées dans lesquelles on trouve le bacille de Koch et qui sont inoculables aux animaux, ce sont les tuberculoses cutanées proprement dites : un deuxième groupe renferme des éruptions dans lesquelles on ne peut trouver de bacilles et dont l’inoculation aux animaux est toujours négative; c’est la classe fort étendue et encore très discutée des tuberculides.

Ces deux groupes comprennent les dermatoses suivantes que nous allons étudier successivement :

A. Tuberculoses cutanées proprement dites. — Nous y rangeons :

1° V ulcère tuberculeux proprement dit de la peau;

2° Les gommes scrofulo-tuberculeuses, et la lymphangite tuberculeuse ;

3° Les tuberculoses suppuratives ;

4° Les tuberculoses végétantes;

5° Les tuberculoses cutanées avec calcification de la peau;

6° Le tubercule anatomique et la tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauf, formes morbides qui se rattachent au lupus scléreux papiilomateux ;

7° Le lupus vulgaire et ses innombrables variétés ulcéreuses et non ulcéreuses (on peut y faire rentrer les formes morbides comprises dans le groupe précédent).

B. Tuberculides. — Nous rangeons provisoirement dans les tuberculides :

1° Le lupus érythémateux ;

2° Le lichen scrofulosorum ;

.3° V érythème induré de Bazin;

4° Les tuberculides proprement dites (fol liclis et acnitis de Barthélemy) qui offrent diverses variétés objectives: les deux plus importantes sont celles auxquelles on a donné les noms de tuberculide papulo-nécrotique disséminée , et de tuberculide ulcéreuse, etc...

5° Les sarkoïdes de Boeck ;

6° Peut-être des éruptions éry throdermiques généralisées ;

7° En outre quelques auteurs font entrer dans ce groupe certaines autres affections dont la nature nous parait plus discutable, telles que : a) le lupus pernio (voir

DERMATOSES MICROBIENNES

Lupus vulgaire)', b) le pityriasis rubra de Hebra (voir ce mot); c) Y eczéma scrofuleux de Boech; d) E angiokêr atome de Mibelli.

Il faudrait se garder d’annexer aux tuberculides toutes les éruptions qui peuvent s’observer chez des tuberculeux.

Il nous paraît intéressant de reproduire ici la classification de la tuberculose cutanée, telle qu’elle a été donnée par Pautrier1.