CUTANÉE
ATYPIQUE.
1° Type nodulaire .
2° Type lichéndide .
Type en nappe.
A) A petits nodules, ou papulo - nécrotique.
Lupus érythémateux disséminé de Bœck. — Psoriasis scrofuleux dllutchinson. — Acnitis et folliclis de Barthélemy. — Folliculites symétriques à tendances cicatricielles des parties glabres de Brocq. — Ilydradénite destructive de Pollitzer. — Folliculite exulcérante de Lukaziewics. — Ilydradénite suppurative disséminée de Dubreuilh. — Acné télangiectode de Kaposi. — Scrofulide acnéiforme et scrofulide à petites pustules de Colcott Fox, Pringle, Gailoway. — Granulome innominé de Tenneson et Leredde. — Tuberculides papulo-nécrotiques d'Hallopeau. — Tuberculides périfolliculaires suppurantes de Bœck. — Toxi-tuberculides acnéiformes et nécrotiques d'Hallopeau. — Lupus folliculaire disséminé de G. Fox. — Folliculites des scrofuleux de Du Castel. — Acné cacliecticorum de Hebrà-Kaposi. — Folliculites miliaires de Thibierge. — Acné varioliforme des extrémités de Bronson. — Engelures nécrotiques d' A lien.
Érythème induré de Bazin. — Une forme d’hydradénite de Giovannini. — Ecthyma scrofuleux de Gastou et Emery. — Thrombophlébite tuberculeuse et phlébite nodulaire \ nécrotique de Philippson.
Lichen scrofulosorum.
Pityriasis simplex de la face des enfants (C. Bœck).
Eczéma scrofulosorum.
A tendance atrophique.
B) À nodules volumineux.
Limité.
Généra¬
lisé.
Sans tendance atro- \ phique. /
Lupus érythémateux.
Lupus pernio.
Engelures.
Acro-asphyxie.
4° Type angiomaleitx .
Pityriasis rubra de Hebra.
Tuberculides érythémateuses exfoliatrices de C. Bœck.
Lupus érythémateux aigu disséminé.
Angiokératome de Mibelli.
Tout en n’admettant pas comme étant absolument démontrée la nature tuberculeuse de toutes ces éruptions, nous devons reconnaître qu’il existe de très sérieux arguments en faveur de ces théories. Nous-mêmes nous avons publié plusieurs faits qui semblent les confirmer. Notons en particulier les deux cas que nous avons com-
1 Voir Pautrier (Les tuberculoses atypiques. — tuberculides, — Thèse de Paris, 1903). — Nous ne saurions trop engager nos lecteurs à consulter ce remarquable travail : ils y trouveront un historique complet de la question des tuberculides et des aperçus personnels des plus ingénieux. Voir aussi le rapport de Carier sur les tuberculides cutanées et les tuberculoses atténuées à la Société d’études scientifiques sur la tuberculose ( Bulletin médical, 13 décembre 1905, p. 1125).
mimiques le 3 mai 1900 à la Société de Dermatologie avec Laubry : dans l’un des lésions d’angiokératome extrêmement développées, siégeant à la face et aux mains, coïncidaient avec une forme un peu insolite de lupus érythémateux; dans l’autre il s’agissait d’un lupus érythémateux grave d’origine nettement tuberculeuse qui se développa d’une manière suraiguë en revêtant au début la forme d’éléments papulopustuleux jaunâtres rappelant un peu l’hydroa vacciniforme : il coïncidait avec des tuberculides papulo-nécrotiques typiques, etc... Ces faits et d’autres analogues semblent prouver la réalité de la théorie des tuberculides en montrant que les diverses formes éruptives qui ont été décrites de ces lésions peuvent coexister chez un même sujet entaché de tuberculose. Malheureusement cet argument, quoique ayant un grand poids, n’a pas une valeur démonstrative scientifique absolue.
Nous nous refuserons donc encore jusqu’à plus ample informé à étendre outre mesure le cadre de ces affections.
Description du bacille de Koch1. — L’agent pathogène delà tuberculose a été découvert par Koch. C’est un petit bacille ayant de 2 à 5 g de long sur 0,5 u. environ de large. Il est rectiligne ou légèrement recourbé. On peut le colorer par plusieurs procédés. Un des plus utilisés est la solution d’Erlich à 1 p. 100 de fuchsine dans de l’eau phéniquée à 5 p. 100 : cette coloration est des plus intenses et colore les microbes et les tissus voisins : pour différencier les bacilles, on se sert alors de la solution d’acide nitrique fumant dilué au tiers : on peut aussi recourir à la solution à 2 p. 100 de chlorhydrate d’aniline : on fait tomber sur la préparation quelques gouttes d’alcool absolu et on lave à l’eau : le bacille tuberculeux reste coloré. On peut également employer pour le colorer le liquide de Ziehl : le Gram ne le colore qu’au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures.
La culture est difficile (voir pour plus de détails les ouvrages spéciaux).
A. — Tuberculoses cutanées proprement dites.
1° Ulcérations tuberculeuses proprement dites de la peau. — Leur connaissance est de date relativement récente. C’est en 1871 que Coyne en publia la première observation : depuis lors, elles ont été étudiées par Ritzo, Yallas qui en a donné une excellente anatomie pathologique, Du Castel, etc...
Cesontdes lésions rares. Elles siègent le plus souvent vers la région anale; les localisations les plus fréquentes sont ensuite lalèvre inférieure, lalèvre supérieure, le pourtour des narines, la main et l’avant-bras, la vulve, la verge, etc...
Presque toujours les sujets qui en sont atteints ont un très mauvais état général : la coexistence d’une tuberculose pulmonaire ou intestinale accentuée est pour ainsi dire une règle absolue. Cette circonstance si importante a conduit certains auteurs à penser que ces lésions pouvaient avoir une origine interne et dépendre de sortes d’embolies bacillaires déposées par le courant sanguin à l’endroit où se développera l’ulcération : cette pathogénie est évidemment possible : il est probable toutefois que l’ulcère tuberculeux provient d’ordinaire de l’inoculation directe du bacille à la faveur d’une petite plaie ou d’une écorchure sur un terrain merveilleusement préparé par une infection viscérale. Cette théorie permet de comprendre pourquoi les
1 Le bacille de la tuberculose est trop connu pour que nous en donnions une description complète. Nous nous contenterons d'en rappeler succinctement les caractères essentiels. Le lecteur n'aura d’ailleurs pour avoir des renseignements sur ce point qu'à se reporter aux; ouvrages de pathologie interne.
DERMATOSES MICROBIENNES
régions de prédilection de ces accidents sont l’anus qui est en contact constant avec des bacilles chez les tuberculeux pulmonaires et intestinaux, et les lèvres que souillent les crachats remplis de bacilles dans la tuberculose pulmonaire avancée. La vulve peut être infectée par la tuberculose de l’appareil utéro-ovarien, le pénis et le prépuce par la tuberculose génito-urinaire ou par une inoculation accidentelle comme dans la circoncision.
Symptômes. — L’ulcère tuberculeux de la peau débute le plus souvent sous la forme de petites tumeurs au niveau desquelles les téguments, d’abord normaux, rougissent bientôt, puis se ramollissent, prennent une teinte jaune, et finissent par s’ulcérer en laissant échapper une matière blanchâtre épaisse, ressemblant à du pus granuleux.
Il persiste alors une ulcération à bords taillés à pic, parfois un peu décollés, d’un rouge violacé ou livide, à fond sanieux inégal, à tendances lentement extensives, circulaire ou irrégulièrement ovalaire, de dimensions très variables. Elle est unique ou multiple, et, dans ce cas, elle est entourée de petits foyers satellites avec lesquels elle peut se réunir pour former des pertes de substance sinueuses, dentelées, quelque peu polycycliques, entourées d’une aréole inflammatoire de quelques millimètres de large.
Le fond de l’ulcère eët parfois parsemé de petites saillies jaunâtres miliaires, surtout situées vers les bords, les unes fermes, les autres ramollies.
Ces ulcérations se recouvrent de croûtes grisâtres ou d'un gris verdâtre peu adhérentes. Elles sont pour ainsi dire indolentes quand elles siègent sur la peau, tandis que celles des muqueuses ondes orifices naturels sont presque toujours fort douloureuses.
Les ganglions correspondants sont assez souvent tuméfiés.
Aux lèvres ces ulcérations siègent surtout aux commissures, parfois à leur partie médiane : elles peuvent être assez douloureuses pour rendre l’alimentation et la parole difficiles.
A V anus elles sont d’ordinaire situées entre les plis radiés, et de là elles s’étendent d’une part vers la région fessière, d’autre part vers le rectum. Elles y sont presque toujours profondes et fort douloureuses.
A la langue elles sont connues depuis les travaux de Ricord et de son élève Buzenet : elles ont provoqué de fort nombreuses recherches et discussions. Elles siègent surtoutà la pointe et sur les bords de cet organe, et de là elles empiètent sur sa face supérieure ou inférieure. « Leur surface est arrondie ou ovalaire, peu profonde, grisâtre. L’enduit grisâtre une fois enlevé, la surface ulcérée paraît d’un jaune gris, finement granuleuse ou mamelonnée. Les bords sont d’un rouge vif, ondulés, comme festonnés; ils sont peu élevés, mais nettement arrêtés et taillés à pic. Sur la bordure d’un rouge vif qui entoure l’ulcère on voit, ainsi que sur la muqueuse voisine, de petites élevures, de petits grains d’un blanc jaunâtre, gros comme une tête d’épingle, tantôt au nombre de deux ou trois, tantôt en semis abondant. Ces points jaunes sont caractéristiques : ce sont des abcès miliaires, formés par des follicules tuberculeux caséifiés. En s’ouvrant, ils sont l’origine d’une petite ulcération qui paraît taillée à l’emporte-pièce et qui se réunit à l’ulcère principal, d’où l’accroissement et les bords festonnés de ce dernier... La lésion peut revêtir par exception la forme d’une fissure antéro-postérieure, étroite et profonde, plus large à la partie moyenne qu’aux extrémités... On trouve des bacillestuberculeux dans le produit du grattage de l’ulcère... La douleur est très variable : quelquefois nulle quand la
langue est au repos, elle est réveillée par la parole, par le contact des aliments, ou bien elle se fait sentir même quand l’organe reste immobile. Elle est souvent aiguë, lancinante, s’irradiant jusqu’à l’oreille, comme la douleur du cancer. D’autres fois au contraire la souffrance est fort modérée... (Laffitte, Pratique Devinât. t. IV, 1904).
Ce n’est pas là l’unique aspect de la tuberculose de la langue. Elle peut y revêtir une forme nodulaire, profonde, parfois très volumineuse ; elle semble infiltrer
eu dcp Ce
Fig. 87. — Ulcération tuberculeuse.
Ce, couche cornée. - cm, corps muqueux. — eu, exsudai, occupant la surface de l'ulcéralion. — dcp, point où l'épiderme est détruit complètement. — c <j, cellule géante. - — i , inflammation.
l’organe qui est bosselé, mamelonné en un point de son étendue, parfois dans toute une moitié de la partie antérieure ou moyenne. Cette variété gommeuse de la tuberculose linguale est d’ordinaire indolente. Elle simule de la manière la plus complète la syphilis gommeuse de cet organe: mais son évolution est beaucoup plus lente, sa tendance au ramollissement et à l’ulcération beaucoup moindre.
Aux joues, à l 'isthme du gosier, l’ulcère tuberculeux a des caractères analogues à ceux que nous venons de décrire. Quand il siège à la gorge la déglutition est fort douloureuse, et l’alimentation peut devenir presque impossible.
Anatomie pathologique. — D’après Renaut et son élève Arallas, l'ulcération
cm
DERMATOSES MICROBIENNES
tuberculeuse de la peau débute dans le derme par des granulations tuberculeuses réunies par des nappes cellulaires. Dans un premier type, les granulations sont surtout composées de cellules épithélioïdes; les nappes intermédiaires subissent rapidement la dégénérescence caséeuse. Dans un second type, les cellules géantes sont nombreuses; les faisceaux conjonctifs présentent au voisinage des follicules une sorte de dégénérescence gélatineuse avec fragmentation des fibres élastiques. Les bacilles sont fort nombreux dans les coupes. Les artérioles du derme au niveau de l’ulcère sont atteintes d’endartérite oblitérante.
Diagnostic. — ■ Le siège de la lésion, ses bords décollés, à pic, irréguliers, son fond mamelonné, son peu de tendance à la réparation, son développement fort lent chez un tuberculeux avancé, la présence des grains jaunes quand iis existent, permettront pour ainsi dire toujours de faire le diagnostic.
L q chancre mou en diffère par la rapidité de son évolution, par l’abondance du pus, par son inoculabilité positive dans les quarante-huit heures.
L ' epithêliome ulcéré repose sur un fond induré, saignant au moindre contact.
Les syphilides ulcéreuses ont d’ordinaire une marche plus rapide, des contours circinés plus nets et plus larges, une induration sous-jacente plus accentuée.
Cependant dans beaucoup de cas, et surtout lorsqu’il s’agit delaforme nodulaire ou gommeuse de la tuberculose linguale, on devra instituer avec surveillance un traitement d’épreuve par les injections mercurielles pour établir définitivement le diagnostic d’avec la syphilis tertiaire.
Traitement. — L’injection de calomel peut agir avec efficacité sur des indurations profondes sous-jacentes aux ulcérations tuberculeuses pures.
Lorsqu’il s’agit d’ulcérations tuberculeuses vraies développées chez des sujets cachectiques, il faut se contenter de les déterger, de les toucher de temps en temps soit avec une solution d’acide lactique, soit avec du naphtol camphré, soit avec un e solution de permanganate de potasse (du 1/1000 au 1/50), soit avec du permanganate en poudre (Hallopeau), soit avec une solution de bleu de méthylène du (1/500 au 1/50), soit avec de l’eau oxygénée, et de les panser avec de l’iodoforme, ou de l’europhène, ou de l’ectogan, ou du dermatol, ou de l’aristol, etc...
On doit calmer les douleurs avec de la cocaïne ou de la stovaïne : il faut se défier de l’orthoforme et dusalol qui provoquent si souvent des éruptions.
Si le sujet ne semble pas être tuberculeux, il n’y a pas à hésiter : il faut pratiquer l’extirpation large de l’ulcère, ou tout au moins son raclage à fond avec cautérisation ultérieure au chlorure de zinc ou au thermocautère et pansement à l’iodoforme.
On ne sait encore ce que la photothérapie et la radiothérapie peuvent donner dans ce cas.
2° Gommes tuberculeuses, et lymphangites tuberculeuses .
A. Gommes tuberculeuses. — A côté de la forme précédente dite pure de l’ulcère tuberculeux, se placent les gommes tuberculeuses du derme et de Vhypoderme ; lesquelles sont beaucoup plus fréquentes. On les désignait autrefois sous les noms de gommes scrofuleuses, tubercules cutanés scrofuleux, abcès froids, abcès scrofuleux, écrouelles, etc...
On devrait en décrire deux grandes variétés : les gommes tuberculeuses dermiques qui siègent dans le chorion : ce sont celles que nous aurons surtout en vue ;
