SCARIFICATIONS

trice. On est arrivé à la période qu’E. Vidal désigne sous le nom de période des tubercules isolés. Nous avons vu que dans certaines formes de faible intensité le lupus présente cet aspect avant tout traitement. Le mode opératoire devient alors un peu différent. E. Vidal recommande d’inciser, de dilacérer en tous sens chacun de ces tubercules. Nous imprimons parfois un mouvement de rotation sur son axe au scarificateur introduit dans la loge du tubercule comme pour l’énucléer; dans les cas rebelles, nous terminons cette petite opération en cautérisant l’intérieur de la loge avec la pointe fine d'un crayon de nitrate d'argent. Dans certains lupus turgidcs, ces tubercules isolés pénètrent dans le derme jusqu’à de très grandes profondeurs, et l'on est tout étonné de voir l’instrument s’enfoncer de 7, 8 millimètres et même plus, sans que l’on éprouve la moindre sensation de résistance.

Vient ensuite une période dite de perfectionnement pendant laquelle on combat quelques points plus rebelles que les autres et l’on poursuit jusqu’aux derniers vestiges du mal. Il est parfois alors nécessaire de mouiller les parties atteintes pour rendre les tubercules évidents. Après un nombre d’opérations qu’il est absolument impossible de préciser, et qui varie suivant l’étendue de la néoplasie, suivant sa profondeur, suivant sa forme, et surtout suivant l’habileté de l’opérateur, on obtient enfin la guérison apparente de la maladie. Mais tout n’est pas encore terminé : pendant une dernière et assez longue période dite de surveillance, il faut faire revenir de temps en temps le sujet, l’examiner avec le plus grand soin et agir sur tous les points qui paraissent douteux, en particulier sur les bords qui doivent blanchir et reprendre une teinte naturelle.

On comprend donc combien la durée de ce traitement est variable, combien elle peut être longue. Quand le lupus est fort étendu il faut plusieurs séances pour arriver à toucher tous les points malades; or, plus on sera exercé, plus on aura de souplesse de main, plus on pourra scarifier de surface en un laps de temps donné, et plus on abrégera la durée et le nombre des opérations. Parfois il suffit de scarifier une dizaine de fois un point donné pour qu’il guérisse, ou tout au moins pour qu’il s’améliore de telle manière qu’on n’ait plus qu’à le surveiller ou à attaquer les tubercules isolés. Nous avons vu dans quelques cas de lupus au début trois ou quatre séances amener une quasi-guérison ; dans d’autres, au contraire, les scarifications répétées avec la plus grande ténacité pendant 20, 30, -40 fois et même davantage, ne donnent que des améliorations très lentes, sinon insignifiantes. Le lupus vorax est de toutes les variétés celle que la scarification transforme avec le plus de rapidité ; nous avons déjà dit qu’il suffit d’ordinaire de deux à quatre séances pour en arrêter l’extension.

Ce procédé ne met pas plus que les autres à l’abri des récidives; mais si le malade est soigneux, s’il veut bien se laisser traiter jusqu’à ce que toute rougeur des téguments, tout vestige du mal ait disparu, s’il revient tous les deux ou trois mois pendant un certain temps se faire examiner et opérer dès que le moindre nodule tend à reparaître, il n’a rien de sérieux à craindre, et l’on finit par obtenir une guérison complète.

Résultats. — Or, le grand avantage de la scarification, c’est que le résultat est merveilleux comme cicatrice : les lupus qui n’ont été traités que par ce procédé et qui l’ont été par des dermatologistes expérimentés ont sans doute mis plus de temps à guérir que par d’autres méthodes, mais ils ne laissent pour ainsi dire aucune trace de leur existence. Les téguments sont lisses, souples, sans dépressions ni saillies chéloïdiennes ; il est souvent impossible de reconnaître, même à un

DERMATOSES MICROBIENNES

examen fort attentif, quelles étaient les limites de la néoplasie, tant la peau a repris son aspect normal. Parfois cependant elle a une teinte d’un blanc mat un peu différente de sa coloration habituelle. Nulle autre méthode ne facilite mieux que la scarification la restauration de régions qui paraissaient détruites par le mal, telles que les lèvres, les paupières et surtout les ailes du nez. Dans ce dernier cas, tant que le squelette cartilagineux ne s’est pas effondré, on peut par la scarification arriver à une restitutio ad integrum, alors qu’au premier abord il semblait que les parties molles du nez fussent perdues.

Nous devons reconnaître cependant que chez certaines personnes prédisposées il peut se développer des chéloïdes, alors même qu’elles n’ont été traitées que par des scarifications. Presque toujours il s’agit dans ces cas de lupus compliqués d’indurations scléreuses ou cartilagineuses, et pour lesquels on a été obligé de pratiquer des scarifications extrêmement profondes.

Malgré la lenteur du processus de guérison, la scarification s’impose donc comme méthode de traitement quand il s’agit de lupus des orifices de la face, chez des personnes jeunes, qui ont besoin pour leur profession ou pour leurs relations mondaines d’avoir le minimum possible de cicatrice. Elle s'impose également dans les cas de lupus vorax. La scarification donne de très bons résultats dans le lupus des paupières et de la conjonctive : on peut aussi Remployer contre le lupus des autres muqueuses, mais nous devons reconnaître qu’elle est dans ces derniers cas inférieure au raclage et à l’électro-cautérisation.

Objections a l'emploi des méthodes sanglantes. — Depuis quelque temps, les méthodes sanglantes [raclage et scarification ) sont délaissées. E. Besnier pense qu’elles favorisent les réinoculations locales du lupus, qu’elles produisent l'autoinfection des opérés, et augmentent ainsi le nombre des lupiques qui deviennent phtisiques. Par contre, E. Vidal n’a jamais vu la scarification être suivie de réinoculation locale. Les points en bordure que l’on traite à fond par la scarification en empiétant suffisamment sur les tissus sains s’améliorent au lieu de s’étendre, ce qu’ils devraient faire constamment si la théorie de la réinoculation était pratiquement exacte.

Quant à l’infection générale qui survient chez les lupiques scarifiés, la question est des plus complexes ; pour la résoudre, il s’agirait de préciser si ces lupiques sont devenus tuberculeux parce qu’ils ont été scarifiés, et dès lors il faudrait savoir s’ils n’étaient pas déjà atteints de tuberculose viscérale avant que l’on ait commencé les scarifications, s’ils ne le deviennent jamais ou s’ils le deviennent moins souvent lorsqu’ils n’ont pas été traités par les méthodes sanglantes.

En ville, nous n’avons vu survenir que fort rarement de la tuberculose viscérale chez les sujets que nous avions scarifiés. Nous avons par contre assez fréquemment observé ce fait à l’hôpital, mais surtout dans les cas de lupus vulgaires non typiques, et chez des sujets manifestement strumeux et depuis longtemps hospitalisés. En 1884-1885, nous avons ausculté avec le plus grand soin les nombreux malades atteints de lupus qu’E. Vidal soignait à sa policlinique : nous n’en avons trouvé que fort peu qui eussent des signes de tuberculose pulmonaire, et ils n’ont jamais pu affirmer que leurs symptômes thoraciques eussent surtout augmenté ou se fussent produits à la suite des scarifications qui leur avaient été faites.

11 semble bien que dans certains des cas que nous avons vus à l’hôpital, il soit survenu à la suite des opérations sanglantes une propagation de proche en proche du bacille, une infection ganglionnaire, puis viscérale. Mais on ne tarde pas à se

LUPUS VULGAIRE

GALVANOCAUTÉRISATION

convaincre, quand on examine les faits de plus près, que ces propagations ganglionnaires et que ces infections viscérales s’observent tout aussi bien chez des lupiques qui n’ont jamais été traités par des méthodes sanglantes que chez ceux qui l’ont été. Il ne paraît donc pas encore suffisamment prouvé que la scarification soit condamnable dans le lupus tuberculeux.

Dubois Havenith, qui a publié sur le lupus une étude des plus remarquables, basée sur une pratique personnelle fort étendue, conclut en ces termes sur le point particulier qui nous occupe : « La propagation du virus par les voies lymphatiques a été assez souvent observée chez les lupiques, en V absence de toute intervention locale. 11 semble que le nombre des sujets infectés ne se soit pas accru depuis l’introduction des méthodes sanglantes dans la thérapeutique du lupus. Dans les rares cas où nous avons vu la tuberculose pulmonaire se manifester ou s’aggraver après la guérison d’un lupus ou après une intervention opératoire énergique, cest toujours aux méthodes ignées ( ’thermo ou électro-puncture) que nous avions eu recours. » (Dubois Havenith, Du Lupus vulgaire, 1890. p. 49.)

Et cependant l'autorité d’E. Besnier est telle en ces matières que nous avouons avoir été troublés par ses conclusions, et que nous adoptons maintenant la ligne de conduite suivante, lorsque nous avons à soigner un lupus.

Si nous ne pouvons pratiquer l’ablation chirurgicale, et si la lésion cutanée ne nous paraît pas être un cas de lupus vulgaire à forme absolument typique, si c’est une de ces variétés de lupus qui s’accompagnent fréquemment d’infection ganglionnaire et viscérale secondaire, ou bien si le malade présente déjà quelque signe d’infection ganglionnaire ou viscérale, nous tâchons d’employer avant tout la photothérapie, ou la radiothérapie, et, quand c’est impossible, le galvanocautère et les divers topiques que nous allons bientôt étudier : si au contraire la néoplasie nous semble se rapprocher surtout du lupus vulgaire typique, et si la santé générale est parfaite, nous nous croyons en droit lorsque la photothérapie ou la radiothérapie ne sont pas pratiques, de lui faire des scarifications seules ou associées à des cautérisations.

IL Méthodes non sanglantes.

Fer rouge ou caustiques ignés. — On peut employer le cautère actuel. Iïorand et Cordier se servent d’un gros cautère à boule porté au rouge vif par le gaz ou le charbon de bois. L’escarre produite se détache après quelques jours. Puis on réprime avec le nitrate d’argent les bourgeons charnus exubérants. Ce procédé fort énergique ne donne pas des cicatrices irréprochables, et il n’est guère utilisable qu’aux régions recouvertes par les vêtements.

Aussi préférons-nous à cette cautérisation en masse la cautérisation interstitielle, fragmentée, intelligente, pratiquée soit avec le galvanocautère, soit avec le thermocautère. C’était, avant la découverte de la photothérapie et de la radiothérapie, la méthode favorite d’E. Besnier : on doit à ce maître éminent d’en avoir précisé le mode d'application, d’en avoir démontré les avantages, de l’avoir vulgarisée et rendue pratique par les instruments qu’il a fait construire.

Instruments. — On peut se servir du thermocautère Paquelin ; on a même fabriqué une pointe très fine et très courte fort commode pour ces cautérisations délicates, et que nous recommandons aux praticiens de province.

Mais il est bien préférable d’agir quand on le peut avec le galvanocautère : on obtient avec les anses de fil de platine des cautères de toutes les formes et

de toutes les dimensions (voir pour pins de détails, les Généralités : Traitement général).

Mode opératoire. — Il est préférable que le malade soit étendu horizontalement; cependant il est possible de l’opérer assis sur une chaise ou sur un fauteuil, pourvu qu’il ait la tête solidement maintenue par un aide ou appuyée sur le dossier du siège sur lequel il se trouve. On peut pratiquer l’anesthésie locale soit en faisant des injections sous-cutanées de cocaïne, soit en employant le stypage avec le chlorure de méthyle. Il est bon de tendre avec la main gauche les parties que l’on veut cautériser, afin de mieux voir les points intéressés et d’agir avec plus de précision ; quand on emploie le stypage, il est fort difficile d’opérer avec la même perfection, car toute la région anesthésiée a pris une teinte d’un blanc uniforme : il serait utile dans ce cas de marquer préalablement à l’encre les points précis où l’on doit faire agir le galvanocautère. Quand c’est possible, on prend un point d’appui solide avec le petit doigt de la main droite qui tient l’instrument.

Suivant la sage recommandation d'E. Besnier, il ne faut porter la pièce de platine dont on se sert qu’au rouge sombre et jamais au rouge blanc pour que l’opération ne devienne pas sanglante, et pour que l’on ne soit pas ébloui par le rayonnement du cautère.

Voici comment le même auteur conseille d’agir suivant les divers cas. « Lorsque le lupus est peu étendu, tel qu’on l’observe souvent chez les jeunes sujets; on pratique avec une pointe fine de platine rougie, une série de ponctuations séparées l’une de l’autre d’un millimètre environ, de manière à tatouer littéralement la petite plaque ; avec l’électrocautère en forme de fourche, de grille à plusieurs pointes, la même opération peut être exécutée plus rapidement encore; au niveau des parties lupiques, la pénétration des cautères est extrêmement facile, et la main sent parfaitement le moment où la résistance du tissu sain se produit. Dans tous les cas, la pénétration doit dépasser de 1 ou 2 millimètres les dernières limites appréciables du néoplasme, et porter par conséquent sur les tissus sains dans toute la périphérie.

« Le même procédé opératoire, à l’aide de la pointe unique, s’applique très heureusement à la destruction de ces nombreux foyers de lupus repullulant qui semblent délier tous les efforts de la scarification », et qui apparaissent comme de petits grains jaunâtres transparents, semblables à du sucre d’orge au milieu des mailles du réseau cicatriciel. « Lorsque ces foyers sont de petites dimensions, la pointe de platine rougie suffit pour les détruire en une seule ponction ; si leur largeur est un peu plus grande, on laisse le cautère en place un instant en exerçant un léger mouvement de circumduction... »

« Quand il s’agit de vastes surfaces lupiques telles que celles qui occupent toute la face..., les ponctions profondes avec les grilles électro-caustiques, les scarifications linéaires avec le couteau fin du thermocautère ou avec le couteau galvanocaustique à deux, trois ou quatre lames parallèles, ou simplement les ponctions multipliées avec le cautère cylindroconique fin de l’appareil Paquelin permettent d’arriver au but en un temps relativement rapide. Les cautérisations peuvent être faites par lots restreints, mesurées suivant la tolérance particulière du malade, et renouvelées plus ou moins fréquemment sur les parties voisines, quotidiennement si l’on veut, et plus habituellement à quelques jours d’intervalle.

« Sur les muqueuses buccale, palatine, pharyngée, la galvanocaustique trouve une application merveilleuse de simplicité et d’innocuité, voire même de remar-

LUPUS VULGAIRE. — GALVANOCAUTÉRISATION

quable insensibilité ; sur ces derniers points, la supériorité de la cautérisation sur les 'scarifications est absolue, car elle supprime une des plus grandes difficultés des opérations dans les cavités muqueuses, l’écoulement sanguin.

« Dans le traitement du lupus qui a son siège au niveau des fosses narines et des ailes du nez, les pointes électro-caustiques fines sont particulièrement applicables dans les premières séances ; dans les suivantes, de fines scarifications avec deux ou trois lames de platine associées permettent de préparer une cicatrice lisse et régulière.

« Le lupus vulgaire des membres dans toutes ses formes peut être traité avec une grande activité; les pointes caustiques moyennes ou fortes, les scarifications avec le thermocautère ou avec les scarificateurs galvaniques à plusieurs lames peuvent être appliquées sans difficulté ; d’une manière générale, les cautérisations interstitielles avec les pointes doivent d’abord tatouer la surface malade ; les scarifications ignées viennent dans les séances suivantes, puis les dernières sont occupées, de nouveau avec les pointes, à attaquer toutes les parties non détruites ou suspectes. »

« Dans tous les points, la profondeur à laquelle on doit faire pénétrer les cautères varie selon l’épaisseur du néoplasme, son siège et l’épaisseur de la peau ; la main apprend vite à mesurer la pénétration à la résistance éprouvée : sauf à la face ou au voisinage des articulations ou des tendons superficiels, on fait invariablement la cautérisation plutôt trop superficielle que trop profonde, mais il est préférable, si l’on n’est pas bien sûr de soi, de rester en deçà que d’aller au delà du nécessaire. » (E. Besnier, Annales de Dermat., 25 août 1883, p. 408 et suiv.).

Quand on opère avec beaucoup de soin et que l’on éteint avec une certaine lenteur dans les tissus le cautère porté au rouge sombre, on peut ne pas avoir le moindre écoulement sanguin. Mais cette petite complication se produit encore assez fréquemment pour peu que l’on ait affaire à un lupus ulcéré, trop vascularisé, ou que le cautère ait été porté à une trop haute température. Cette hémorragie s’arrête toujours avec la plus grande facilité, soit que l’on cautérise de nouveau au rouge sombre, soit que Ton touche avec le crayon de nitrate d’argent, soit que l’on mette sur le point qui en est le siège un peu d’ouate ou un linge formant charpie.

Soins consécutifs. — On ne fait presque jamais de pansement immédiat: on n'applique aucun topique, ou bien on se contente de couvrir la partie opérée de quelques doubles de tarlatane imbibée d’eau amidonnée ou boriquée. Les jours suivants, s’il se produit de l’inflammation, du suintement, des croûtes, on continue le même pansement, ou bien l’on emploie des cataplasmes de fécule ; s’il n’y a pas d’inflammation, on se sert d’emplàtre de Yigo ou d’emplâtre rouge (formule Vidal). Pour notre part, nous conseillons à nos malades de faire autant qu’il leur est possible des pansements antiseptiques rigoureux. Après l’opération, ils se lavent avec de l’eau boriquée ou mieux avec une solution de sublimé à 1 p. 1 000 s’ils la tolèrent, et ils font des applications de tarlatane trempée dans de l’eau bouillie pure ou mélangée d’un peu de solution de sublimé et recouverte de taffetas gommé. S’ils ne peuvent supporter ces topiques, ils s’enduisent d’une pommade à l’acide borique au 1/10 additionnée d’un peu d’acide salicylique (1/60 environ). Ils continuent ces pansements en graduant l’énergie des solutions antiseptiques, suivant le degré d’inflammation produite, jusqu’à ce que les ulcérations soient cicatrisées.

I 1EUMAT0SES MICROBIENNES

Ils se servent alors d’emplâtre ronge on d’emplâtre de Vigo jusqu’à la veille du jour où ils doivent subir une nouvelle séance de cautérisation.

S’il se produit des ulcérations trop étendues et trop de suppuration, il est bon de recourir à l’iodoforme, à l’iodol, à l’aristol, à la poudre de sous-carbonate de fer ; s’il survient des bourgeons charnus exubérants, on les réprime avec le crayon de nitrate d’argent. Enfin, les pulvérisations d’eau tiède boriquée ou légèrement phéniquée ou d’eau de la Bourboule sont parfois excellentes pour nettoyer les parties malades, faire tomber les croûtes et calmer l’inflammation.

L’évolution ultérieure des escarres et des petites plaies consécutives à la cautérisation est des plus variables suivant la profondeur et l’étendue des destructions, suivant la nature du lupus, suivant la constitution du sujet, suivant le pansement employé. Il est rare qu’au bout de huit jours, la cicatrisation soit assez avancée pour permettre d’agir de nouveau. Dans la majorité des cas, nous opérons tous les quinze jours, à moins que nous n’ayons de vastes surfaces à traiter : nous divisons alors le lupus en plusieurs régions, et, tout en faisant revenir le sujet une ou deux fois par semaine, nous n’agissons sur le même point que tous les quinze ou vingt jours, suivant les effets produits.

Il est fort difficile de dire combien il faut de séances de cautérisations pour guérir un point donné de lupus : il semble toutefois que le nombre des cautérisations nécessaires pour obtenir ce résultat soit beaucoup moins considérable que celui des scarifications indispensables pour arriver au même but.

Il est possible d’obtenir par l’ignipuncture des cicatrices convenables; nous en avons vu dans le service d’E. Besnier qui étaient lisses, souples, vraiment belles. On doit cependant reconnaître que ce procédé est loin d’être comparable aux scarifications à ce point de vue. Le galvano-cautère ou l’électro-cautère donnent des cicatrices qui présentent des tractus blanchâtres, des indurations, et même de véritables chéloïdes.

Les cautérisations ignées interstitielles ne mettent pas plus que les scarifications les malades à l’abri des récidives possibles. Mais rien n’est plus simple que de toucher les tubercules dès qu’ils commencent à apparaître avec une pointe fine portée au rouge cerise.

Parasiticides et caustiques chimiques. — Les tentatives que l’on n’a cessé de faire pour trouver une substance qui détruise le tissu morbide ou l’agent infectieux en respectant les tissus sains sont innombrables. Pour donner un exposé complet de ces procédés tant anciens que nouveaux, il nous faudrait établir des catégories, étudier d’abord les parasiticides vrais, puis les simples irritants de la peau, les agents réducteurs, enfin les vrais caustiques. Mais tout cela nous entraînerait trop loin : nous nous bornerons à mentionner les traitements qui ont été le plus en honneur. Nous parlerons donc successivement des arsenicaux, des iodiques, de l’iodure de soufre, du nitrate d’argent, des acides pyrogallique, chrysophanique, de la chrysarobine, de l’anthrarobine, de l’acide salicylique, de l’acide lactique, de la créosote, de la résorcine, de l’hydronaphtol, du baume du Pérou, du naphtol camphré, du permanganate dépotasse, des préparations mercurielles, du sublimé en particulier. Nous laisserons de côté la pâte de Vienne, le caustique Filhos, le chlorure de zinc qui a rendu de réels services soit sous forme de pâte de Canquoin, soit sous forme de pâte de Hébra, les acides acétique, chlorhydrique, phénique, chromique, la potasse caustique, le perchlorure de fer, etc., etc...

Arsenic. — L’arsenic, autrefois fort employé, est encore utilisé par l’école de