Lupus érythémateux fixe

(La bordure externe est en activité, en dedans il existe une cicatrice blanche déprimée.

ments acnéiformes minuscules rangés les uns

à côté des autres. Au centre se trouve une cicatrice indurée, blanche, déprimée, assez irrégulière, indélébile. Les sièges de prédilection sont les pommettes, le nez, les narines et les oreilles lesquelles peuvent être rongées et mutilées. Cette dermatose est souvent unilatérale: elle peut être aussi bilatérale, mais elle ne présente presque jamais une symétrie aussi absolue que les formes typiques d’érythème centrifuge. Les foyers sont en effet nombreux parce que les points d’inoculation ont très probablement été multiples, mais il n’y a pas en réalité de tendance naturelle de l’affection à l’évolution symétrique. Elle a été décrite par Devergie sous le nom d 'herpès crétacé , par Chaustt sous celui d'acné atrophique : c’est le lupus érythémato-acnêique, ou lupus erythematosus discoïdes des auteurs modernes. Elle peut être considérée comme une forme de transition entre les formes superficielles et aberrantes, et les formes profondes ou fixes des dermatoses que nous étudions.

Le lupus érythémateux fixe s’observe rarement aux muqueuses proprement dites; par contre, il envahit assez souvent les lèvres où il empiète parfois sur leur face muqueuse propre.

A la muqueuse buccale il forme des plaques de grandeurs variables, d’un rouge vif ou violacé, un peu déprimées et irrégulières au centre où l’on voit une cicatrice blanche, grisâtre ; il existe à leur niveau un peu d’empâtement ou de parchemin ement de la muqueuse. Parfois elles sont entourées d’une zone blanchâtre, saillante, quasi leucoplasique, parcourue de stries rayonnées. Parfois au contraire leur rougeur se fond insensiblement avec la eoloration normale des régions saines.

Aux lèvres, en particulier à la lèvre inférieure qui est le plus souvent atteinte, les tissus sont d’ordinaire assez infiltrés et épaissis; ils sont parfois fissurés, exulcérés et douloureux.

Le lupus érythémateux de la langue existe, mais il est fort rare et mal connu. 11 •est caractérisé par des plaques irrégulières, rouges, dépapillées, impossibles à dia-

Fig. 109. — Lupus érythémateux fixe du cuir chevelu, région temporale : l’alopécie est complète au niveau des plaques .

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX

gnostiquer par elles-mêmes, et dont on ne soupçonne la nature que par la coexistence d’un lupus des lèvres ou de la face.

D’après Thomas Smith (mucous membrane lésions in lupus erythematosus : the Bristih Journal of Dermat., fév. 1906, p. 59), les lésions des muqueuses dans le lupus érythémateux sont beaucoup plus fréquentes qu’on ne le croit : elles s’observeraient surtout dans les lupus disséminés et à la face interne des joues.

Les mains et les pieds peuvent être envahis en même temps que le visage dans les formes aberrantes extensives, ce qui est assez relativement fréquent. Elles peuvent être prises primitivement, ce qui est rare.

Aux doigts le lupus érythémateux affecte surtout la forme qui a été décrite à l’étranger sous le nom de Lupus engelure (Lupus chilblain). Le doigt est parfois atteint dans son ensemble ; il est rouge bleuâtre, tuméfié, œdématié : parfois il présente çà et là des. plaques érythémateuses congestives plus ou moins bien limitées. Assez fréquemment on y observe des nécroses dues à des thrombo phlébites oblitérantes, puis des ulcérations fongueuses, qui ont peu de tendance à la guérison. La peau est froide, humide, douloureuse : il y a de l’acroasphyxie : souvent le tableau morbide se complique d’angiokératomes.

Les ongles sont parfois directement atteints par le processus morbide qui envahit leur matrice : ils deviennent alors ternes, dépolis, friables. On y a signalé des troubles trophiques.

Le lupus érythémateux de la face dorsale des mains et des pieds n’offre aucune particularité.

Formes insolites. — La plus importante est celle à laquelle on a donné le nom de Lupus exanthématique généralisé (voir pour plus de détails l’article de Lenglet).

On en a distingué deux variétés : a) aiguë ; b) subaiguë.

a) Forme aiguë. — Elle a été décrite par Kaposi en 1872 : elle survient d’ordinaire chez des femmes ou chez des jeunes filles atteintes de lupus érythémateux de la face. L’éruption se généralise assez brusquement en s’accompagnant d’une fièvre intense allant jusqu’à 40° et d’un état général grave, avec courbature, douleurs articulaires et musculaires. L’envahissement se fait par des sortes de petites papules rouges ou violacées, un peu squameuses au centre, qui s’étalent rapidement et deviennent confluentes de manière à former de vastes nappes : parfois les éléments restent disséminés et sont très multiples. Kaposi a signalé de la rougeur vive avec œdème de la partie médiane de la face, à laquelle il a donné le nom d ' Erysipelas perstans faciei. Dans certains cas on a relevé l’existence de nodules érythémateux profonds atteignant le tissu cellulaire sous-cutané. D’autres formes de tuberculides (voir plus loin) peuvent venir compliquer la scène morbide.

Outre les douleurs que nous avons mentionnées, on observe dans certains cas de la périarthrite polyarticulaire avec gonflement œdémateux noueux, douloureux, de la peau et des tissus tendineux et conjonctif.

Cette forme morbide est des plus graves, souvent mortelle : la terminaison fatale peut se faire par aggravation progressive de tous les accidents, par bronchopneumonie, pleurésie, méningite.

b) Forme subaiguë. — Les lésions cutanées sont presque identiques à celles de la forme précédente : mais les phénomènes généraux manquent ou sont fort atténués.

L’éruption se caractérise par une grande rapidité de production et d’extension. Dès le début elle affecte l’aspect de taches érythémateuses, plus rarement de vésico-

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pustules, d’éléments semblables à ceux cle l’impétigo, de l’hydroa vacciniforme : dans ces derniers cas les éléments vésiculeux ou pustuleux se dessèchent vite et laissent après eux une base rouge un peu infiltrée, légèrement squameuse, qui s’étale et prend l’aspect typique du lupus érythémateux aberrant.

Rapidement le visage, les mains sont envahis ; puis presque toujours les membres, le haut du tronc, assez souvent les muqueuses sont pris à leur tour.

Bien que la rétrocession de ces phénomènes éruptifs et une quasi-guérison ne soient pas exceptionnels, le pronostic dans cette forme reste assez réservé ; il n’est pas rare de voiries malades succomber au bout de quelque temps à une tuberculose viscérale.

2° Formes simulant d’autres dermatoses. — Nous les avons déjà mentionnées en esquissant la symptomatologie du lupus érythémateux. Rappelons ici que nous avons vu cette affection simuler :

a) Les psoriasis et les par akératoses psoriasi formes. — Elle en diffère par un peu plus d’infiltration, des squames plus adhérentes, l’impossibilité d’avoir par le grattage le signe de la rosée sanglante pathognomonique du psoriasis, enfin par une plus grande résistance a la médication.

b) Le lichen plan. — Elle en diffère par l’évolution, parles localisations, les réactions thérapeutiques, le peu d’intensité du prurit.

c) L’hydroa vacciniforme, V impétigo. — Elle ne simule ces affections qu’au début; très rapidement les caractères particuliers au lupus érythémateux deviennent évidents.

d) L’ angiokér atome . — A coté des éléments d’angiokératome, il y en a qui sont pathognomoniques du lupus érythémateux.

e) L’acné sébacée concrète. — - Gomme nous l’avons dit plus haut, il y a des cas dans lesquels il est impossible au premier abord de dire si un élément éruptif caractérisé par une plaque rouge avec squames grisâtres plus ou moins grasses, et adhérentes, est de la séborrhée concrète, ou un lupus érythémateux au début, ou un épithéliome au début. Quand le sujet estjeune, c’est presque toujours d’un début de lupus érythémateux qu’il s’agit.

f) Le lupus vulgaire (voir ci-dessous ce que nous disons du lupus érythématotuberculeux).

g) L’atrophie en plaques de la peau. — D’après Thibierge (. Annales de dermat. déc. 1905), ce syndrome doit rentrer dans le lupus érythémateux et être considéré comme une tuberculide. 11 y aurait lieu d’après lui de décrire une forme de lupus érythémateux caractérisée par des plaques d’atrophie cutanée à marche lentement extensive, d’abord un peu rouges, puis peu à peu livides, puis à peine bleuâtres, enfin blanchâtres. La périphérie peut rester beaucoup plus longtemps colorée que le centre. La peau a perdu son élasticité : elle se plisse facilement et reprend lentement son aspect, d’où le nom d ’ anétodermie (ocvetoç, mou) proposé pour ces faits par Jadassohn (voir Atrophies cutanées).

h) La pseudo-pelade (voir ce mot pour la discussion des faits de passage qui existent entre cette forme morbide et le lupus érythémateux du cuir chevelu).

i) Enfin on a signalé la présence de bulles au début ou dans le cours des formes .aiguës. Audrya observé cette complication dans une variété chronique vulgaire.

3° Formes mixtes et associées. — • Des faits personnels nous portent à croire que le lupus érythémateux et le lupus tuberculeux peuvent coexister chez le même sujet et

LUPUS ERYTHEMATEUX

au même point. Nous avons vu le lupus érythémateux du bout du nez coexister avec un lupus vulgaire des fosses nasales.

Le vrai lupus érythémato-tube rculeux n’est qu’une association des nodules du lupus vulgaire aux lésions du lupus érythémateux fixe (voir plus haut la description de cette forme morbide).

Les diverses variétés objectives des tuberculides peuvent s’observer chez le même malade en même temps que le lupus érythémateux : nous citerons surtout les tuberculides papulo-nécrotiques, le lichen scrofulosorum, l’érythème induré deRazin.

L’asphyxie locale des extrémités constitue fort souvent le terrain de prédilection sur lequel évolue le lupus érythémateux aux extrémités, au nez, aux pommettes, aux oreilles .

Marche. i>«rée. Terminaisons. — Ce qui précède montre combien révolution des dermatoses comprises sous le nom de lupus érythémateux varie selon les formes de la maladie, selon le sujet, selon les époques de l’année.

Presque toujours au printemps, souvent même à l’automne, l’érythème centrifuge augmente d’intensité. Après une durée qui varie de quelques mois à plusieurs années, il tend spontanément à la guérison, et disparaît sans laisser de traces ou en laissant des cicatrices blanches déprimées plus ou moins marquées, parfois indélébiles, et qui permettent souvent d’affirmer le diagnostic dans les cas un peu douteux. Rien de plus capricieux d’ailleurs, rien de plus déconcertant pour le médecin que l’évolution de cette forme : elle guérit parfois pour ainsi dire sans traitement, sans aucun motif; parfois elle subit des poussées imprévues.

Quant aux formes fixes, elles ont une évolution presque identique à celle du lupus vulgaire : elles ont peut-être plus de tendance que lui à guérir spontanément, en laissant des cicatrices déprimées au niveau desquelles le derme est atrophié et a subi 1 a tr a n s fo r m ati o n .

Parfois les formes fixes peuvent se compliquer de poussées d'érythème centrifuge, et réciproquement.

Complications. — Les formes communes du lupus érythémateux se compliquent parfois : a) d’ adénopathies qui sont rares, et qui indiquent d’ordinaire l’existence d’un lupus érythémato-tuberculeux ; h) d’ èpithèliome dont la présence est également une forte présomption en faveur d’un lupus érythémato-tuberculeux, quoiqu’on en ait publié quelques cas qui semblent probants dans le lupus érythémateux vrai (Nielsen, Dezwartc, Desbonnets, Taylor, Kaposi, Pringle, Neisser, Pautrier).

Les formes aiguës généralisées se compliquent assez souvent : a) de poussées inflammatoires pseudo-érysipelateuses qui peuvent aboutir après plusieurs récidives à des œdèmes persistants ; b) d albuminurie transitoire ou constante pouvant être très accentuée; c) comme nous l’avons vu plus haut d’un état général grave, d’arthropathies, etc.

Anatomie pathologique. — Voicicomment Lenglct résumeles lésions histologiques du lupus érythémateux au début :

« Infiltration locale périvasculaire siégeant surtout autour du réseau sous-papillaire et du réseau périglandulaire, moins abondante le long des vaisseaux des papilles. Dilatations considérables et irrégulières des capillaires avec œdème papillaire léger, llyperkératose folliculaire très peu accentuée. »

A la période d'état les lésions épidermiques sont multiples : « on peut les définir ainsi : atrophie généralisée de toutes les couches non cornées, hyperkératose géné- — Dermatologie. I.

Brocq.

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ralisée avec prédominance à l’embouchure des sébacées et des sudoripares; œdème épidermique avec ou sans corpuscules migrateurs interstitiels La couche granuleuse manque à peu près complètement partout... »

« Les phénomènes dermo-vasculaires sont extrêmement variables d’un cas à l’autre... L’infiltrat se fait en deux points principaux : dans le quart ou la moitié supérieure du derme avec prédominance autour du réseau vasculaire sous-papillaire, et dans toute la hauteur du derme jusqu’au voisinage de l’hypoderme en suivant les vaisseaux des glandes sébacées et sudoripares... Partout où se produit l’infiltrat le tissu conjonctif fondamental disparaît plus ou moins rapidement, les fibres élastiques sont détruites, et l'atrophie terminale se prépare... Certains

Fig. 110. — Lupus érythémateux du nez.

c.c, couche coruce presque annihilée. — c.m, couche épineuse. — c.r/, couche génératrice. — i, bord d'un orifice pilo-sébacé. — - z.i, zone d infillralion inflammatoire circonscrite, bien limitée. — V, infiltration périvasculaire.

capillaires sontobl itérés, d’autres subissentdes déformations variées qui en amènent l’ectasie...

« L’infiltrat est constitué au début par des cellules fixes du tissu conjonctif, des lymphocytes, ou des plasmazellen, des mastzellen, des leucocytes. Les cellules fixes du tissu conjonctif disparaissent rapidement en grande partie. Les mastzellen disparaissent également ou deviennent rondes, presque sans granulations. Les plasmazellen constituent alors la presque totalité duplasmome d'après Unna, mais, si c’est vrai, elles sont presque méconnaissables.

« Certains auteurs (Àudry en particulier) ont trouvé des cellules géantes dans le lupus érythémateux : c’est l’exception.

v Les glandes sébacées peuvent être dilatées d’abord, puis atrophiées. Il en est de même pour les glandes sudoripares.

« Peu à peu les cellules du plasmome dégénèrent, subissent une fragmentation progressive et deviennent complètement méconnaissables. A cette période, l’action phagocytaire vient aider à la résolution des masses lupiques et la peau s'affaisse

LUPUS ERYTHEMATEUX

peu à peu au centre des taches érythémateuses, en même temps que l’épi derme cesse de produire rapidement des lames et des masses cornées à la surface. A la période ultime du processus, les caractères de la lésion sont ceux des cicatrices consécutives aux inflammations chroniques avec conservation d’une partie du réseau élastique. » (Lenglet, Pratique Dermat.).

« En résumé le lupus érythémateux est caractérisé au point de vue histologique : l°par l’atrophie hyperkératosante de l’épiderme avec cônes cornés intraépidermiques ; 2° par deslésions multiples endo et péri vasculaires avec thromboses, dilatations, hémorragies ; 3° par des transsudations œdémateuses surtout marquées au niveau de la couche papi llaire etde l’épiderme; 4° par des infiltrats de cellules rondes

Fig. 111. — Lupus érythémateux (Lenglet).

E .p, épiderme, nettement parakératosique. — i, orifice pilo-sébacé. — œ.p, œdème papillaire. — z.i, zone d’inflammation circonscrite. — £.e, zones de conservation du tissu élastique (mettant bien en évidence la limitation des zones précédentes).

occupant le plus souvent la partie supérieure du derme, et Ja zone du réseau vasculaire, mais pouvant envahir toute l’épaisseur du chorion ; 3° par des transformations pilo-sébacées et sudoripares dues à la tendance atrophique consécutive à la dilatation par stase des appareils sécréteurs : ces dernières lésions sont inconstantes. » (Lenglet : loc. cit.)

Diagnostic. — En exposant lasympfomatologie des diverses formes du lupus érythémateux et surtout de ses formes insolites nous avons déjà presque épuisé ce sujet.

Nous nous contenterons d’ajouter qu’entre notre pseudo-pelade et certaines formes du lupus érythémateux du cuir chevelu il existe toute une série de faits de passage : cependant la pseudo-pelade typique a des points d’attaque plus multiples, plus minuscules, moins érythémateux que le lupus.

Le sycosis lupoïde (ulérythème sycosiforme) n’existe qu’aux régions velues; il est

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essentiellement caractérisé par l’apparition de folliculites suppurées. 11 en est de même powrY acné décalvante.

La kératose pilaire érythémateuse de la face (uléry thème ophryogène ) ne forme pas de plaques nettes; elle a des localisations éminemment pathognomoniques, et son évolution est d’une extraordinaire lenteur.

Nous avons vu que les engelures, V acro- asphyxie, le psoriasis, les parakératoses psoriasi formes, l’acné sébacée concrète , V épithéliome au début, le lichen plan peuvent parfois simuler le lupus érythémateux.

Les syphilides tertiaires des lèvres revêtent dans quelques cas tellement son apparence que tout diagnostic objectif est impossible et qu'il convient de faire le traitement d’épreuve.

D’ailleurs, quand on se trouve en présence d'une lésion des muqueuses, nous pensons qu’on doit s’entourer de toute sorte de précautions avant de poser un diagnostic : il faut tâcher de trouver une lésion cutanée qui permette d'établir s’il s’agit d’un lupus érythémateux, d’un lupus vulgaire, d’une syphilide, etc...

Les formes aiguës et extensives du lupus érythémateux peuvent être confondues avec d'autres tuberculides, ce qui n’a pas un grand intérêt, avec des érythèmes prémycosiques qui sont d’ordinaire plus prurigineux, plus extensifs, et s’accompagnent d’adénopathies, avec les diverses érythrodermies (érythèmes infectieux, médicamenteux, dermatites exfoliatives primitives ou secondaires, etc.) : mais ces dernières affections ont d’ordinaire une évolution beaucoup plus rapide, et d e s q u a m e n t a b o n dam m e n t .

Étiologie. — À l’inverse du lupus tuberculeux, l’érythème centrifuge et le lupus érythémateux fixe ne s’observent guère au-dessous de dix-sept ans. Ce sont des maladies de l’adulte qui atteignent leur maximum de fréquence entre vingt-cinq et quarante-cinq ans. Elles sont fréquentes dans les pays froids. Les femmes y sont plus exposées que les hommes : elles semblent être chez elles souvent en relation avec des troubles de la menstruation, du tube digestif, avec une prédisposition marquée aux poussées congestives faciales.

Nous avons vu qu’elles coïncident souvent avec les engelures et l'acroasphyxie.

Beaucoup d’auteurs étrangers considèrent ces affections comme étant des angionévroses périphériques ou centrales dont la cause première est inconnue. D’autres pensent que ce sont des inflammations chroniques de la peau absolument locales, dont la nature nous échappe.

Presque tous les dermatologistes français et quelques dermatologistes étrangers en font des tuberculides : on relève chez les 3/4 environ des sujets atteints de lupus érythémateux, des antécédents personnels ou héréditaires de tuberculose indiscutable. (Pour de plus amples détails sur ce point voir la thèse de Pautrier, p. 222 : la question y est traitée dans toute son ampleur).

Cette dernière opinion nous paraît cadrer avec la majorité des faits cliniques, et nous croyons devoir rappeler que nous avons été le premier avec Bœck à émettre l’idée, fausse sans doute, mais qui ouvrait la voie, de l’action pathogène d'une toxine tuberculeuse dans ces cas.

Mais tous les lupus érythémateux reconnaissent-ils toujours pour origine première l’infection tuberculeuse, qu’il s’agisse de toxines ou d’embolies microbiennes ? Telle est la question : et ici encore les faits cliniques interviennent pour montrer : 1° que ces lésions peuvent évoluer et guérir chez des sujets qui semblent être complètement indemnes de tuberculose, et dans la famille desquels il est

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX

impossible d'en trouver; 2° qu’à certaines autopsies de sujets atteints de lupus érythémateux on n'a pu découvrir, quel que fut le soin apporté à ces recherches, la moindre trace d’une lésion tuberculeuse quelconque en évolution ou même guérie.

C’est en nous appuyant sur ces faits que nous avons émis en 1890 pour le lupus érythémateux une théorie analogue à celle qu’E. Besnier avait émise pour les érythèmes : nous l’avons considéré comme un syndrome clinique et anatomo-pathologique pouvant reconnaître et reconnaissant le plus souvent pour cause l’infection tuberculeuse, mais pouvant aussi dépendre d’autres infections ou d’autres troubles vaso-moteurs. En somme, d’après cette hypothèse, cette expression morbide ne serait qu’un syndrome ; elle dépendrait dans une mesure très appréciable des idiosyncrasies du sujet, et serait un mode de réaction cutanée. « Peut-être est-ce la condition individuelle qui joue le rôle prépondérant dans la pathogénie de l’érythème centrifuge, et les causes les plus diverses, tuberculose, affections utérines, troubles digestifs, troubles nerveux, agents atmosphériques, etc., peuvent-elles mettre enjeu l’aptitude morbide du sujet. Cette théorie, malheureusement non démontrée, est la seule qui nous paraisse à l’heure actuelle s’accorder avec ce que nous savons de l’étiologie de l’affection qui nous occupe » (L. Brocq, 1890).

En tous cas il est bon de faire remarquer que dans les lupus érythémateux incontestables on n’a jamais pu trouver de bacille de la tuberculose ; jamais en inoculant ces tissus aux animaux on n’a pu développer chez eux des lésions tuberculeuses.

Traitement.

Traitement interne. — 1° Erythème centrifuge. — D’après ce que nous venons de dire, on comprend que rien ne soit moins certain et plus environné d’obscurités et de difficultés que le traitement interne de l’érythème centrifuge.

Dans les formes très congestives, érythémateuses pures, dans celles qui se relient à la couperose, nous conseillons de veiller à la régularité de la menstruation, de faire des injections vaginales bi-quotidiennes d’eau chaude, de surveiller les fonctions digestives, de combattre la constipation, d’entretenir par des moyens appropriés la liberté du ventre, de favoriser les digestions afin d’empêcher la face de se congestionner après les repas, de donner de temps en temps des bains de pied sinapisés ou au gros sel, de faire des frictions vigoureuses sur les membres inférieurs, de prévenir en un mot par toute sorte de moyens les congestions céphaliques. Nous pensons aussi que le régime alimentaire doit être des plus sévères, analogue à celui que l’on recommande dans la couperose (voir Traitement de la couperose , pour plus de détails).

Nous prescrivons assez souvent dans ces cas l’ergotine, la belladone, la quinine, la digitale, l’hamamelis virginica, l’aconit, soit en pilules, soit en teinture sous forme de gouttes :

En somme, dans les cas à poussées congestives intenses, nous attachons une très grande importance à un traitement interne approprié. C’est ainsi que le Rob dépu-

biné avec des pilules aloétiques et avec les bains de pieds chauds au gros sel, nous a donné quelques résultats dans des cas d’érythème centrifuge rebelle à poussées congestives fort intenses.

Lorsque l’élément congestif est moins marqué, nous donnons, quand les malades peuvent le supporter, l’arséniate de soude à la dose de 5 à 10 milligrammes par jour, par périodes de deux ou trois mois avec des intervalles de repos.

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Sans faire de l’arsenic, comme Hutchinson, le spécifique par excellence des dermatoses que nous étudions, nous croyons que dans beaucoup de cas son emploi est d’une grande utilité.

Mais nous considérons surtout la quinine administrée à des doses quotidiennes variant selon les sujets de 20 centigrammes à 1 gramme en trois fois comme le remèdeinterne le plies efficace contre le lupus érythémateux aberrant superficiel1.

L’acide phénique en sirop aux doses de 2 à 10 centigrammes par jour nous a semblé être parfois utile.

On peut faire alterner ces trois médicaments : quinine, acide phénique et arsenic.

Duncan Bulkley a considéré le phosphore commeun véritable spécifique du lupus érythémateux. Cette opinion nous a semblé exagérée. Lorsque le sujet est affaibli il y a intérêt à lui donner des préparations phosphatées.

2° Lupus érythémateux fixe. — Le traitement interne du lupus érythémateux fixe est identique au traitement du lupus vulgaire : lorsque le malade est manifestement strumeux, nous prescrivons l’huile de foie de morue, la créosote, les iodures, tels que le sirop-iodo-tannique, le sirop d’iodure de fer, ou de raifort iodé, l’iodure d’amidon que recommande Mac Call Anderson. Nous combattons l’anémie par les toniques, le quinquina, le fer, l’hydrothérapie. L’iodoforme autrefois très vanté contre le lupus érythémateux n’a pas donné ce que l’on attendait de lui.

Traitement local. — I. Erythème centrifuge.

a) Topiques et caustiques. — Dans les formes éminemment congestives de l’érythème centrifuge, et dans les poussées inflammatoires suraiguës qui se produisent parfois à certaines périodes de cette affection, on ne peut guère instituer d’emblée un traitement local réellement énergique. On a recours au traitement interne décongestionnant que nous avons précédemment indiqué, surtout à la quinine, et on se contente de faire localement des lotions à l’eau bouillie tiède pure ou boriquée, des applications de cataplasmes de fécule de pomme de terre, d’axonge fraîche, de cold-cream, de vaseline ou de glycérolé d’amidon.

A mesure que l’inflammation se dissipe, on a recours aux divers topiques que nous allons énumérer en commençant par employer les plus faibles; pommades à l’oxyde de zinc plus ou moins salicylées, pommades à la résorcine, au naphtol, à l’acide pyrogallique, etc... .

Dans les formes communes de l’érythème centrifuge, dans celles qui ne s’accompagnent d’aucune réaction inflammatoire vive, le topique qui nous a toujours paru le plus efficace, le plus constant dans ses effets curatifs, c’est sans aucun doute le savon noir de cuisine.

Pour s’en servir d’une manière efficace, il faut le faire débarrasser de ses impuretés, puis on le délaie dans un peu d’esprit-de-vin ou d’alcool camphré, de manière à le rendre maniable ; on l’étale ensuite sur un morceau de flanelle taillé sur le patron de la partie malade, mais un peu plus grand pour que les bords de la lésion soient bien recouverts. La couche de savon doit avoir environ l’épaisseur du dos d’une lame de couteau. On applique l’emplâtre ainsi fait pendant toute la nuit ; on l’enlève le lendemain matin, on savonne à l’eau chaude. Si le malade est obligé

1 Hollander traite Je lupus érythémateux par l'usage interne de la quinine à des. badigeons de teinture d’iode.

à haute dose associée

LUPUS E ItYTI I E MATE UX

de vaquer à ses occupations journalières, on applique pendant le jour une pommade à l’acide salieylique, à la résorcine, ou à l’acide lactique ; par exemple:

Résorcine . 25 centigrammes.

Oxyde de zinc . 8 grammes.

Vaseline pure . 12 —

On recommence le soir les applications d’emplâtres de savon noir jusqu’à ce que la partie malade soit rouge, tendue, tuméfiée, douloureuse, en un mot fort enflammée. Ce résultat est quelquefois obtenu par une seule application fort courte d’emplâtre. Parfois, au contraire, il faut plusieurs applications successives. Si le malade n’a pas d’occupations, on fait ces applications matin et soir et l’inflammation se produit alors avec la plus grande rapidité.

Dès que U irritati on est suffisante, et plus elle est forte (sans production d’escarre) mieux cela vaut, on cesse le savon noir, on calme par des topiques émollients quelconques, vaseline, cold-cream, axonge fraîche surtout, cataplasmes, pâte de zinc, etc... Quand les téguments ont repris leur physionomie habituelle, on recommence les applications d’emplâtres de savon noir, et ainsi de suite.

Hébra a préconisé les badigeonnages avec une solution de potasse caustique au tiers jusqu’à ce qu’il se forme une escarre blanche qui se détache trois à cinq jours après. Lailler emploie cette solution au 1/20.

Dans la majorité des cas, il se produit une réelle amélioration à la suite des deux ou trois premières séries d’applications de savon noir. Cette substance peut continuer ensuite à bien agir, et dans ce cas on doit persévérer dans son emploi jusqu’à disparition complète du lupus. Mais il arrive fort souvent qu’après vingt jours ou un mois d’action réelle, l’emplâtre de savon noir ne produise plus aucun résultat notable ; parfois même dès le début il est mal toléré, et, au lieu de donner des améliorations, il semble activer l’extension de la maladie. 11 faut dans ces cas changer immédiatement de méthode thérapeutique.

A coté du savon noir comme efficacité nous rangeons les acides salieylique et pyrogallique. Nous les employons presque toujours combinés, l’acide salieylique au 1/20, l’acide pyrogallique au 1/10 dans une pommade, une traumaticine, un eollodion ou un emplâtre. La pommade salicylée pyrogallée renfermant 1 gramme d’acide salieylique, et 2 grammes d’acide pyrogallique pour 10 grammes de lanoline et 10 grammes de vaseline pure, est d’ordinaire assez bien supportée, et elle donne souvent de bons résultats : on peut y ajouter un peu d’acide lactique pour en augmenter l’efficacité. Nous la faisons parfois alterner avec une pommade à la résorcine forte (voir traitement de V acné).

Le eollodion salicylé pyrogallé est très énergique : il donne des améliorations considérables dans les variétés psoriasiformes. 11 a deux inconvénients : il est assez douloureux, et nous n’avons guère pu le rendre plus tolérable en y ajoutant de la cocaïne, de lamorphine, de la créosote, etc... ; d’autre part, il donne aux téguments une coloration noirâtre ou brunâtre des plus évidentes. 11 agit dans quelques cas avec assez d’intensité pour donner lieu à des suppurations et à des réactions inflammatoires considérables : aussi doit-on toujours en surveiller l'emploi, et ne l’appliquer qu’après avoir soigneusement désinfecté la peau avec des savonnages, des lotions à l’alcool et à l’éther.

L’emplâtre salicylé pyrogallé nous paraît préférable au eollodion, mais il est fort difficile à bien fabriquer. 11 ne faut pas que le pharmacien se contente de sau-

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poudrer l’emplâtre avec de l’acide; il faut qu’il l’incorpore à la masse, et cependant qu’il ne le soumette pas à une haute température, qui le décomposerait. Son action est assez variable suivant les cas. I l est des malades qui ne peuvent le tolérer, et chez lesquels il donne immédiatement de nouvelles poussées.

L’acide phénique neigeux est peut-être le caustique le plus pratique. Il peut être confié aux malades qui tous les soirs, jusqu’à irritation, font un badigeon exact des points malades avec de l’ouate roulée au bout d’une allumette et imbibée d’acide phénique neigeux solubilisé par un peu de glycérine et d’alcool.

Plus efficace encore est le mélange suivant que l’onemploie de la même manière pur ou coupé d’alcool àfiO0.

Acide phénique neigeux . .

Hydrate de chloral . ( ââ parties égales.

Teinture d'iode fraîche . ^

Parmi les autres topiques utiles, citons : l’acide chlorhydrique, l’acide chromique, substances que l’on applique avec soin au moyen d’un pinceau sur les points malades, l’acide pyroligneux, l’acide acétique et le vinaigre que l’on mélange à du jaune d’œuf cru ou cuit, de façon à avoir soit un liquide, soit une pâte dont on gradue la force suivant la sensibilité du sujet (voir notre travail de 1886), l’huile de cade, l’huile de bouleau, l’huile de hêtre, l’huile de noix d’acajou, la chrysarobine, l’anthrarobine, les vésicatoires volants, la teinture d’iode pure, la solution iodo-iodurée de Hardy renfermant pour 30 grammes d’eau distillée 8 grammes d’iodure de potassium et 4 grammes d’iode métalloïdique, ou la glycérine iodée de Richter qui contient 5 grammes d’iode et 5 grammes d’iodure de potassium dans 10 grammes de glycérine : (on fait deux fois par jour avec cette dernière préparation des badigeonnages des surfaces malades pendant quatre ou cinq jours, et on recouvre avec une feuille de gutta-percha : on obtient ainsi une inflammation assez vive et parfois des améliorations notables) : l’ammoniaque liquide, le perchlorure de fer en badigeonnages répétés, l’acétate de soude au 1/20 en applications au moyen de compresses recouvertes de taffetas gommé, le nitrate d’argent, le chlorure de zinc, le sulfate de zinc combiné au sulfite de potasse, etc...

Dans les formes plus infiltrées, plus profondes, peu congestives, qui se rapprochent des lupus érythémateux fixes, on peut se servir de l’acide lactique que .lamieson conseille d’appliquer pendant quinze minutes environ avec de l’ouate hydrophile, après avoir badigeonné la périphérie avec de la lanoline ; puis il lave et panse avec de la mousseline de zinc et d’ichthyol (formule d’Unna); on peut également employer les pâtes arsenicales (voir Lupus vulgaire), l’éthylate de soude qui, d’après beaucoup d’auteurs étrangers, donnerait d’excellents résultats, les pommades mercurielles et en particulier la pommade au hiiodure d’hydrargyre au 1/200, au 1/100, et même au 1/50, les emplâtres mercuriels.

Il faut bien se défier de ces divers procédés et ne les employer qu’avec une active surveillance. Comme nous l’avons dit en effet à propos de certains d'entre eux, ils peuvent fort bien ne pas être inoffensifs et provoquer l’extension du mal et même des poussées inflammatoires rebelles. Rien de plus variable que leur action suivant les sujets, et chez un même sujet suivant la période de l’affection et l’état d'inflammation plus ou moins marqué des téguments. L’érythème centrifuge est une des maladies cutanées dont le traitement demande le plus de coup d’œil et d’expérience.

b) Méthodes sanglantes. — Nous ne croyons pas que l’on puisse employer avec

LUPUS ERYTHEMATEUX

beaucoup de succès le raclage dans la plupart des cas d’érythème centrifuge.

Par contre les scarifications linéaires quadrillées rendent parfois des services. On les pratique d’après les principes que nous avons exposés au chapitre du Lupus vulgaire. Les incisions dépasseront de quelques millimètres les bords de la néoplasie ; comme profondeur, elles devront s’arrêter aux limites du mal. D’autre part, elles seront aussi serrées que possible : il faut qu’il y ait à peine 1 millimètre de distance entre chaque hachure, moins si c’est possible. Plus on divisera et Ton redivisera les vaisseaux dermiques, plus l’amélioration sera rapide.

D’après ce qui précède, on voit que, dans les formes purement congestives et aberrantes, les scarifications doivent être superficielles et très rapprochées Tune de l’autre; il en est de même pour les formes couperosiques, quoiqu’il soit parfois nécessaire dans celles-ci d’aller jusqu’à 2 et 3 millimètres de profondeur.

Dans les formes qui infiltrent plus profondément les tissus et qui se rapprochent des lupus érythémateux fixes, les incisions seront au contraire ‘profondes, courtes et toujours fort serrées.

Les scarifications devront être répétées tous les sept ou huit jours.

Si ce procédé, loin d’arrêter la marche extensive du mal, augmente le processus inflammatoire, ce qui arrive parfois, il faut immédiatement l’abandonner.

Lorsque c’est possible, il est bon de faire après la séance des lotions de liqueur de van Swieten; dès le lendemain on panse avec de l’emplâtre de Yigo, ou, si le malade ne peut le tolérer, avec de l’emplâtre rouge d’E. Vidai.

Mais il arrive fort souvent que ces topiques sont beaucoup trop irritants et donnent des poussées nouvelles: aussi ne doit-on procéder qu’avec beaucoup de prudence et tâter d’abord la susceptibilité du sujet. Si, après plusieurs tentatives, on voit qu’il ne peut supporter les préparations mercurielles, on se contentera de prescrire des pulvérisations émollientes ou boriquées, des lavages à l’eau de camomille pure ou boriquée, des applications de cold-cream, d’axonge fraîche, de vaseline pure, de pâte de zinc, etc... et, dès qu’il les tolérera, des pommades à l’acide borique, à l’acide salicylique, à la résorcine, etc... (voir ci-dessus).

Dans les cas d’érythème centrifuge fort étendu, on peut se servir du scarificateur multiple de Balmanno-Squire ; mais d’une manière générale nous croyons qu’il vaut toujours mieux, quand c’est possible, faire des scarifications intelligentes, à la profondeur voulue, avec le scarificateur à une seule lame.

c) Cautérisations au fer rouge. — On ne doit se servir du thermocautère ou de l’électrocautère (voir article Lupus vulgaire) qu’avec les plus grands ménagements dans l’érythème centrifuge. Cette méthode n’est indiquée que dans bien peu de cas, lorsque tous les autres procédés ont échoué, et quand il s’agit de formes relativement peu extensives et profondes se rapprochant beaucoup des lupus érythémateux fixes. Les cautérisations seront faites avec le plus grand soin, aussi superficielles que ce sera possible, à 1a. condition toutefois que l’opération soit réellement utile. En somme ce moyen doit être considéré comme l’ultima ratio du traitement.

d) Congélation. — ITartzell congèle les plaques de lupus avec du chlorure d'éthyle pendant cinq à huit minutes chaque fois tous les trois ou quatre jours ou à des intervalles plus longs si la réaction est trop violente. Il en a amélioré ou même guéri par ce procédé.

e) Electrothérapie. — Avec Bisserié nous avons le premier traité l’érythème centrifuge symétrique par les courants de haute fréquence. Nous avons utilisé pour cela les effluves locales. Bisserié en a réglé l’emploi ainsi qu’il suit : on doit tâter la susceptibilité de la peau des malades : au début on se sert d’effluves faibles, et

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on n’en prolonge pas la durée plus de trois minutes; d’après les résultats de la première séance, on voit si l’on peut employer des effluves d’une [puissance plus grande; s’il se produit en cours du traitement des accidents locaux, on espace les séances, qui habituellement doivent être faites deux ou trois fois par semaine au maximum, l i faut toujours attaquer la lésion par les bords en dépassant assez largement les limites du mal. Le traitement provoque une rougeur assez vive des tissus sur une étendue de 2 à 3 centimètres autour des points soumis aux applications: il se forme des croûtelles qui laissent après elles une cicatrice luisante et qui se reproduisent plusieurs fois jusqu’à ce que la guérison soit obtenue. La durée des séances varie de deux à cinq minutes par placard. La durée totale du traitement est assez longue, de 23 à 70 séances et plus. Les avantages de cette méthode sont son indolence relative, le peu de dégâts qu’elle cause, la beauté des cicatrices consécutives, la possibilité pour les malades de continuer à vaquer à leurs occupations. Elle nous paraît être un assez bon traitement du lupus érythémateux aberrant superficiel : elle échoue dans le lupus érythémateux fixe.

Marche a suivre quand on a a traiter un érythème centrifuge. — Les détails dans lesquels nous venons d’entrer nous permettent d’être brefs. Nous avons dit, en commençant l’exposé du traitement local, comment on devait agir en présence des formes inflammatoires et congestives. Dans les formes banales, il faut tenir grand compte des susceptibilités individuelles et savoir changer de méthode suivant les cas et suivant les phases de la maladie.

Tel sujet n’obtiendra que de minimes résultats des effluves de haute fréquence tandis qu’il sera rapidement amélioré par le savon noir, et inversement. On ne peut guère dans le traitement de l’érythème centrifuge préconiser une méthode à l’exclusion de toute autre ; on ne doit pas s’obstiner à employer une médication qui semble n’avoir que peu d’effet utile. Mais, de plus, il arrive qu’après s’être servi pendant quelque temps avec le plus grand succès d’un procédé, on voit l’amélioration se ralentir peu à peu, puis devenir insensible. Si l’on continue alors à toujours user du même traitement, se fondant sur les résultats qu’il a donnés pendant les premiers jours, l’affection résiste et finit par lasser la patience du malade et du médecin. Dès que l’on s’aperçoit de ce ralentissement dans le progrès de la guérison, il faut essayer les autres moyens réellement efficaces que nous possédons, et, parmi eux, il y en aura toujours qui agiront d’une manière con venable. Leur période utile passée, et la durée en sera des plus variables suivant le sujet et suivant le procédé, on pourra reprendre la première médication, laquelle donnera alors de nouveau d’excellents résultats.

La vraie méthode de traitement de l’érythème centrifuge consiste donc, nous ne disons pas toujours, mais dans la plupart des cas, à modifier et à changer, suivant les besoins, les procédés employés, et on doit le faire sans tarder aussi souvent qu’il le faut.

Les effluves locales de haute fréquence sont, à notre avis, le moyen le moins ennuyeux; elles réussissent chez un certain nombre de sujets, et il faut tout d’abord les prescrire. Il est rare qu’elles ne soient pas tolérées; et, quand elles le sont, elles donnent des améliorations plus ou moins sensibles, parfois même une guérison relativement prompte : en tous cas, il est assez fréquent de leur voir faire disparaître des points où l’infiltration n’est pas très profonde. On limite ainsi beaucoup les régions que l’on devra attaquer par d’autres procédés plus énergiques.

Lorsqu’elles ont épuisé leur action, on peut recourir aux emplâtres de savon

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX

noir, aux badigeons phéniqués ou iodés, puis aux autres caustiques efficaces, acide pyrogallique, acide salicylique, acide acétique, éthylate de soude, emplâtre de Yigo, etc... Mais si l’infiltration est assez profonde, la congestion vive, si l’érythème centrifuge paraît être assez rebelle à l’action des caustiques, il vaut mieux pratiquer une série de scarifications.

Ce ne sera que lorsque tous ces moyens auront échoué que Ton sera autorisé à faire de la radiothérapie avec le plus grand soin sur les points les plus infiltrés et dans les cas où il n’y a pas une extension rapide.

IL Lupus érythémateux fixe. — Le traitement local du lupus érythémateux fixe est presque identique au traitement du lupus vulgaire : aussi renvoyons-nous à ce chapitre pour presque tous les détails, a) Méthodes sanglantes.

Raclage. — Le raclage avec les curettes tranchantes donne d’assez bons résultats dans l’herpès crétacé de Devergie et dans les autres variétés de lupus érythémateux fixes qui ne reposent pas sur une infiltration trop profonde du derme. On fait ensuite des pansements antiseptiques, et l’on dirige la cicatrisation par des cautérisations au nitrate d’argent. E. Besnier racle assez superficiellement les plaques malades, puis il les cautérise immédiatement après avec de l’acide lactique pur. Quand le raclage est pratiqué avec beaucoup de soin, et que l’on ne va pas trop profondément, les cicatrices ne sont pas très apparentes.

Scarifications. — Les scarifications linéaires quadrillées sont une assez bonne méthode de traitement du lupus érythémateux fixe (voir, pour les détails, l’article Lupus vulgaire). Les incisions doivent dépasser de quelques millimètres les bords de la néoplasie; comme profondeur, elles doivent atteindre les limites du mal. On voit donc que dans la plupart des variétés de lupus érythémateux fixes, dans l’herpès crétacé et dans le lupus érythémato-tuberculeux, les incisions devront être très profondes, et pénétrer parfois jusqu’à 4, 5, 6 millimètres et même davantage. C’est une affaire de tact et d’habitude; mais il est certain que le lupus érythémateux fixe est l’une des dermatoses les plus difficiles à traiter par les scarifications, et certains des mécomptes attribués à ce procédé doivent surtout être imputés à la façon dont il a été appliqué.

11 faut de plus, et ceci est encore de toute importance, que les incisions soient aussi rapprochées les unes des autres que possible. Elles seront donc très courtes, très profondes, très serrées.

Les soins consécutifs à l’opération seront les mêmes que dans le lupus vulgaire : on fera des pulvérisations et des lotions à la liqueur de van Swieten, des applications de compresses imbibées d’eau bouillie ou de solutions faibles de résorcine, dès le lendemain, où dès le soir même dans les cas tout à fait torpides, on appliquera de l’emplâtre de Yigo, et, s’il n’est pas toléré, de l’emplâtre rouge formule Vidal (voir article Lupus vulgaire).

b) Cautérisations au fer rouge. — On ne peut guère se servir contre le lupus érythémateux fixe du cautère actuel dont l’action est par trop brutale.

Il est bien préférable d’employer le thermocautère Paquelin et surtout le galvanocautère et les grilles d’E. Besnier. Le principe est toujours le même : il faut dépasser en surface les limites de la néoplasie pour en prévenir l’extension, et il faut en profondeur arriver jusqu’à ses dernières limites (pour tous les détails, nous renvoyons au Lupus tuberculeux).

DERMATOSES MICROBIENNES

On se servira des mêmes pansements que dans cette dernière affection.

Dans les lupus érythémateux fixes profonds, ou bien dans les lupus érythématoacnéiques, la cautérisation au galvanocautère donne d’excellents résultats. Il ne faut pas oublier cependant qu’elle laisse après elle des cicatrices déprimées blanchâtres qui tendent il est vrai à s’effacer peu à peu et à paraître bien moins visibles, mais qui sont en tous cas inférieures comme qualité aux cicatrices que laissent les scarifications ou les divers topiques que nous allons énumérer.

E. Besnier combine parfois dans une large mesure les cautérisations au nitrate d’argent avec la cautérisation ignée. Pendant la période de cicatrisation des plaies produites par les brûlures, il passe le crayon de nitrate d’argent puis le crayon de zinc sur les points opérés.

c) Caustiques. — Les caustiques les plus efficaces contre les lupus érythémateux fixes sont ceux que nous étudions à propos du lupus vulgaire. Dans les formes relativement superficielles qui se rapprochent des érythèmes centrifuges, nous conseillons beaucoup de recourir au savon noir en emplâtres (voir Érythème centrifuge] ), puis aux emplâtres ou aux collodions pyrogallés salicylés, à la chrysaro-

bine, enfin aux cautérisations à l’acide lactique (voir Erythème centrifuge) .

Dans le lupus érythémateux des lèvres, les cautérisations â l’acide lactique, à l’acide pbénique, etc... donnent d’excellents résultats. Parfois il est bon de pratiquer une légère scarification avant d’appliquer ces caustiques.

d) Ablation. — Quelques auteurs ont proposé d’enlever largement avec ou sans autoplastie les foyers de lupus érythémateux fixes.

e) Photothérapie. — Les avis sont fort partagés au point de vue de l’action de la photothérapie dans le lupus érythémateux. Voici ce qui nous semble résulter de l’observation de nombreux malades traités à notre hôpital. Dans les lupus érythémateux superficiels la photothérapie n’offre aucune utilité : c’est un procédé à action trop profonde et trop puissante. Dans les lupus érythémateux fixes et profonds, elle nous a semblé au contraire donner parfois de bons résultats et contribuer puissamment à la guérison de cas rebelles : quand on voit, après 3 ou 10 séances faites sur un point, qu’aucune amélioration ne se dessine, il faut renoncer à cette méthode.

f) Radiothérapie. — L’action de la radiothérapie sur le lupus érythémateux est encore fort discutée. Depuis le premier travail de Schiff sur ce sujet en 1898, de nombreux succès et insuccès ont été publiés. On n’est pas encore arrivé à préciser la qualité des rayons et les doses que l’on doit employer. Théoriquement il nous semble que l’on devrait utiliser pour les formes superficielles des rayons peu pénétrants en quantité modérée, et pour les formes fixes et profondes des rayons moyens (de 4 à 6 du radiochromomètre) en quantité relativement assez élevée. D’ailleurs les réactions sont souvent violentes dans cetle dermatose; aussi convientil de ne procéder qu’avec beaucoup de prudence, et faut-il espacer les séances.

Nous devons dire que nous avons obtenu par cette méthode dans notre service de Broca quelques résultats fort encourageants. Nous conseillons d’y avoir recours d’emblée quand on le peut dans les formes fixes, et surtout quand les autres procédés ont échoué.

Marche a suivre quand on a a traiter un cas de lupus érythémateux fixe. — Nous répéterons à propos des lupus érythémateux fixes ce que nous avons déjà dit à propos du lupus vulgaire et des érythèmes centrifuges : il n’y a pas une seule méthode de traitement qui puisse être recommandée à l’exclusion de toutes les

LICHEN SCROFULOSORUM

autres; il faut savoir les varier suivant les sujets et suivant les moments.

Dans la plupart des cas, mais surtout lorsque la lésion est très étendue, on doit essayer tout d’abord la radiothérapie, la photothérapie, puis les applications de caustiques, savon noir, emplâtres à l'acide salicylique, pyrogallique, à la résorcine créosotée, à l’acide chrysophanique, emplâtres de Vigo, cautérisations à l’acide lactique, à l’acide phénique, à l’acide acétique, etc. Si ces divers procédés ne réussissent pas, on a recours soit aux scarifications linéaires quadrillées, soit aux cautérisations ignées.

Les cautérisations ignées sont beaucoup plus faciles à faire; elles nous ont paru convenir dans un bien plus grand nombre de cas que les scarifications.

Celles-ci doivent être pourtant recommandées toutes les fois que l’on est obligé avec la cautérisation de trop détruire et en des régions trop apparentes, toutes les fois également que le malade a trop de tendance à former du tissu chéloïdien.

Dans les lupus érythémateux fixes des lèvres, la scarification bien faite donne d’excellents résultats : nous nous sommes bien trouvé de la combiner avec des applications d’acide lactique à moitié et au tiers, surtout lorsque le lupus envahissait la face muqueuse.

Quelle que soit d’ailleurs la méthode que l’on adopte, on doit l’abandonner dès qu’on s’aperçoit qu’elle ne produit plus d’effet utile.

2° Lichen scrofulosorum. — Bazin rangeait cette affection parmi ses scrofulides boutonneuses. Hebra en fit un lichen, tout en reconnaissant ses relations avec diverses manifestations de la scrofule. E. Besnier et E. Vidal montrèrent qu’elle ne mérite guère le nom de lichen, qu’au point de vue strictement descriptif, c’est plutôt une folliculite pilo-sébacée. C’est Jacobi qui en 1891 lui assigna sa véritable place dans le cadre nosologique en prouvant que les éléments éruptifs sont formés de tubercules miliaires : dans un cas il y avait trouvé un bacille. Depuis lors ses recherches furent confirmées par Saek, Hallopeau, Foulard, Leredde, Thibierge, Pellizzari, Haushalter, Lefebvre, etc...

Étiologie. — Le lichen scrofulosorum s’observe surtout dans l’enfance et dans l’adolescence. Presque tous les sujets qui en sont atteints ont des stigmates d’une tuberculose lente en évolution ou paraissant guérie, adénopathies suppurées ou non, tuberculose osseuse, lupus, tuberculose pulmonaire torpide, etc...

Symptômes. — L a lichen scrofulosorum est une affection assez rare en France; elle n’y revêt pas le degré de gravité qu’elle peut atteindre en Allemagne. Elle est caractérisée par une éruption de petites papules d’un jaune pâle, parfois blanchâtres, parfois d’un rouge brunâtre, acuminées, solides, présentant souvent une squame à leur sommet : assez rarement, elles sont surmontées d’une pustule miliaire : elles sont toujours disposées par groupes, par plaques plus ou moins étendues, uniques ou multiples, séparées les unes des autres par de larges espaces de peau saine : les papules constitutives des plaques sont situées les unes à côté des autres, mais elles ne deviennent pas confluentes, et elles conservent chacune leur individualité : ces groupes forment des disques, des cercles ou des segments de cercle au centre desquels se trouvent parfois des macules pigmentaires squameuses, vestiges de papules antérieures. Le plus souvent elles ne causent pas la moindre démangeaison; leur évolution est des plus lentes : quand elles ont atteint leur complet développement, elles restent fort longtemps stationnaires. Elles peuvent durer de quelques mois àquclques années. Elles guérissent sans laisser de traces ou