EST ENCORE CONTESTÉE

1° GANGRÈNES CUTANÉES PAR INFECTIONS MICROBIENNES1

Nous avons vu à l’article gangrène des tableaux d’ensemble que, d’après Veillon et Halle, il existe des gangrènes vraies de la peau avec putréfaction dans lesquelles on trouve des microbes pathogènes qui peuvent varier suivant les cas, mais qui sont toujours des anaérobies.

Nous avons provisoirement rangé dans ce groupe les trois types morbides suivants :

a) Les gangrènes maliples disséminées de la peau chez les enfants;

b) Les gangrènes cutanées infectieuses des adultes ;

c) Les gangrènes foudroyantes des organes génitaux.

A. Gangrènes multiples disséminées de la peau chez les enfants.

Symptômes. — On a décrit sous les noms de gangrènes multiples cachectiques de la peau (O. Simon et Eichhof), dedermatitis gangrœnosa infantum (R. Crocker), de varicella gangrœnosa (Hutchinson), de pemphigus gangrœnosus (W. Stokes), de rupia escharotica (Fagge), d ’ecthyma infantile gangréneux (Pineau) (voir Ecthyma), des affections gangréneuses qui ne nous paraissent pas bien définies, et qui surviennent chez les tout jeunes enfants, soit en quelque sorte spontanément, soit à la suite de la varicelle, de la vaccine, de la rougeole, de l’érythème noueux, du purpura, etc. (voir pour de plus amples détails : Gallois, Bulletin médical, p. 111 1, 1889, et surtout les travaux récents de Veillon et ITallé : Annales de Dermat., 1901. p. 401).

Dans un premier type clinique, il existe une lésion ulcéreuse antérieure de la peau sur laquelle la gangrène vient se greffer. Dans un deuxième type, il n’y a pas d’ulcération préexistante : la gangrène se montre après une manifestation cutanée non ulcéreuse dont elle suit pour ainsi dire immédiatement l’apparition, de telle sorte qu’elle parait constituer un élément essentiel, et non surajouté, de la maladie (Gallois).

Dans la majorité des cas, on voit apparaître d’abord une phlyctène rosée parfois hémorragique, qui se rompt bientôt, et qui laisse à nu un derme noirâtre sphacélé, autour duquel il se fait une zone inflammatoire d’élimination. Peu à peu, la suppuration détache l’escarre, et il reste une ulcération plus ou moins profonde, arrondie ou ovalaire, rarement irrégulière. Les lésions sont presque toujours multiples, parfois très nombreuses, çà et là disséminées sur les téguments, surtout sur les fesses et les cuisses.

Les vaisseaux voisins présentent des thromboses qui sont consécutives au processus gangréneux ou qui en ont été la cause.

Dans le voisinage des lésions, on peut observer de l’œdème permanent ou fugace. Parfois, les malades éprouvent des douleurs violentes vers les articulations : ils

4 II est plus que probable que les microbes pathogènes des diverses gangrènes ne sont pas toujours les mêmes, et qu'il faudra plus tard dissocier ce groupe morbide (pii est tout à fait artificiel.

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ont assez souvent des symptômes généraux graves, fièvre, diarrhée, vomissements, complications cardiaques et pulmonaires, albuminurie, diabète, etc... Ils peuvent succomber. Quand ils résistent, les ulcérations se cicatrisent avec rapidité.

R. Crocker croit que Yecthyma térébrant des auteurs français (voir ce mot), que la dermatite vaccinif orme infantile d’Hallopeau, et que Y herpès vaccinif orme de Fournier, rentrent dans ce type morbide.

Voici pour notre part ce que nous avons observé chez des enfants en bas âge: il

se produit d’abord une éruption semblable à celle de la varicelle, de petits soulève-

vements bulleux de l’épiderme avec aréole rouge périphérique, et par place des

sortes d’éléments avortés caractérisés par de petites papules, des papulo-vésicules

ou de petites taches érythémateuses. L’éruption s’accompagne d’une réaction

fébrile modérée. Il se produit pendant plusieurs jours des poussées successives. Puis, plus ou moins promptement suivant les cas, on voit certains éléments éruptifs, rarement tous, changer de caractère : il se forme à leur centre une croutelle noirâtre déprimée, entourée d’une sorte de bourrelet jaunâtre ressemblant un peu au liséré d’extension de l’ecthyma; la base de la lésion s’indure, la périphérie prend une teinte rouge vif inflammatoire. La croûte s’étend peu à peu, et, au-dessous de cette croûte, il se fait une ulcération qui gagne de plus en plus en profondeur en même temps qu’en surface; en somme il se produit une véritable nécrose des téguments. Ce processus peut s’observer en un point quelconque du corps, mais il est surtout fréquent vers le bassin, le haut des cuisses, les parties génitales. Parfois, les ulcérations deviennent confluentes et forment de vastes surfaces ulcérées, profondément découpées à pic. Cette maladie dure d’ordinaire plusieurs semaines, et, quoique grave, se termine presque toujours par la guérison. Elle nous semble mériter le nom de varicelle gangréneuse ; peut-être est-ce bien réellement une varicelle compliquée par l’inoculation d’un microbe d’où dépend le processus escharotique et ulcéreux (voir Maladie pyocyanique).

Etiologie, pathogénie. — Cette affection serait épidémique et contagieuse. Veillon etHallé pensent qu’elle est causée par un agent pathogène spécial : « C’est un bacille ayant à peu près la taille et l’aspect des formes longues du bacille de la dipthérie. Il se colore facilement par les couleurs d’aniline, et reste coloré par la méthode de Gram. Les cultures faites en milieu aéré ne montrent aucun développement des colonies malgré l’abondance des ensemencements. Les cultures faites en milieu privé d’air montrent après trois jours un développement considérable de colonies ayant toutes le même aspect et renfermant un organisme dont voici la description.

« Cet organisme, moins long que le bacille de la tuberculose, ayant à peu près les dimensions des formes longues du bacille de la diphtérie, a en culture àpeu près le même aspect que dans le pus : mais quelques éléments prennent des formes irrégulières; ils sont droits ou plus souvent incurvés. Ils sont souvent unis deux par deux en forme de V; d’autres, isolés, forment des pseudo-filaments. Certains bâtonnets sont ramifiés; on voit aussi un bacille assez long se diviser à une de ses extrémités en deux petites branches comme un Y ; quelques-uns portent ainsi plusieurs ramifications... Tous ces caractères permettent d’identifier ce bacille au bacillus ramosus. » (Veillon et Hallé : Annales de Dermat., 1901, p. 407-408. Se reporter à ce travail pour plus de détails.)

Auché n’a jamais pu retrouver cet agent morbide; il n’a pu isoler dans des cas analogues que le staphylocoque doré qui existait seul dans les vésico-pustules et dans les pustules non rompues, dans les abcès cutanés ou sous-cutanés, et qui dans

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les lésions gangréneuses était toujours associé à d’autres agents microbiens (colibacille, bacille diphtérique, streptocoque). Cette affection ne serait donc pour cet auteur nullement spécifique comme le croit Yeillon, mais un simple complexus clinique produit par le développement de microbes ou d’associations microbiennes de nature variable sur un organisme prédisposé. (Gaz. hebd. des Sc. méd. de Bordeaux, 26 juin 1904.)

La débilitation du sujet nous parait devoir être parfois un facteur étiologique important.

Traitement. — Il faut avant tout tonifier les malades, leur donner de la quinine. On les mettra à l’abri de l’infection lorsqu’ils seront atteints d’une affection telle que la rougeole, la varicelle, la variole, etc..., qui prédispose à ces complications gangréneuses. On nettoiera leurs plaies avec le plus grand soin : on les désinfectera avec de l’eau oxygénée ou de l’eau d’Alibour diluées; on les touchera avec une solution de bleu de méthylène, ou de tartrate ferrico-potassique, et on les saupoudrera d’iodoforme, d’aristol, de sous-carbonate de fer, etc.

On traitera d’après les mêmes principes, la gangrène et les ulcérations gangréneuses lorsqu’elles se seront produites (voir, pour plus de détails, les articles Ecthyma et Ulcère phagédénique des pays chauds).

B. Gangrènes cutanées infectieuses des adultes. — On observe chez certains sujets presque toujours un peu affaiblis au point de vue physique et moral des accidents gangréneux d’allures phagédéniques qui débutent soit primitivement sur la peau saine, soit secondairement sur une lésion préexistante de syphilis secondaire ou tertiaire, d’impétigo, etc... Carie a insisté tout particulièrement sur ces faits dans un travail récent (Des gangrènes multiples et primitives de la peau ; Annales de dermat., p. 86o, 1902) ; il admet que les accidents peuvent survenir en parfaite santé, brusquement, sans phénomènes prémonitoires1.

Quand ils se développent primitivement, ils revêtent d’abord l’aspect de macules rouges, de plaques de purpura, d’urticaire, de papules, devésico-pustules d’impétigo au-dessous desquelles les téguments s’escarrifient ; puis l’extension de 1a. partie grangrenée se produit rapidement par la périphérie, sous la forme d’ulcérations sanieuses, anfractueuses, qui décollent le derme de l’hypoderme. Dans son ensemble la lésion rappelle assez bien un chancre simple phagédénique gangréneux. L’évolution se fait suivant le mode classique, élimination de l’escarre, cicatrisation plus ou moins lente de la plaie avec production de cicatrices atrophiques parfois chéloïdiennes. Dans quelques cas, de nouveaux processus gangréneux se produisent excentriquement avec un bourrelet d’infiltration périphérique, et les lésions peuvent ainsi, par poussées successives, atteindre de vastes étendues.

L’état général est parfois sérieux : la température arrive alors à 40° et 41°. U y a souvent des adénites, lesquelles peuvent même suppurer.

L’agent infectieux semble être parfois un streptocoque d’une extrême virulence ; mais il y a des cas nombreux (en particulier un de nos cas personnels) où il a été absolument impossible de découvrir le moindre microbe pathogène.

Le traitement doit consister en lotions soigneuses et fréquentes à l’eau oxygénée ou au permanganate de potasse au millième, en applications chaudes, en attouchements avec des solutions de chlorure de zinc au 10° ou au bleu de méthylène

1 Voir les mémoires de Doutreiepont, de Cassirer (1901), de Karl Zieler (1905), (Deutschen Zeitschrift fur nerveiiheilkunde ; B and , XXVIII).

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au l/2o, en pansements soigneux, pénétrant dans toutes les anfractuosités, avec la poudre d’iodoforme.

C. Gangrène foudroyante des organes génitaux. — Sous le nom de gangrène foudroyante des organes génitaux , A. Fournier a fait connaître un type morbide spécial, des plus rares, dont voici la description succincte.

Presque toujours au début il y a à la région génitale un peu de rougeur, une cuisson légère, ou même une petite plaie de la peau on de la muqueuse avec plaque érythémateuse périphérique simulant une lymphangite au début. Puis, brusquement, le malade est pris de malaise, de frisson, de fièvre, etc...; la rougeur augmente, l’œdème survient; le pénis arrive à avoir l’aspect d’un énorme battant de cloche. Rapidement, en vingt-quatre ou trente-six heures, il se forme sur la verge des phlyctènes à contenu roussâtre au-dessous desquelles les téguments se nécrosent : parfois d’emblée sur la rougeur apparaissent des plaques gangréneuses, violacées, insensibles; d’ordinaire elles siègent vers la face dorsale de la verge, vers la base du prépuce; elles sont d’un rouge foncé, verdâtres, puis noirâtres, plus rarement grisâtres ou même blanches ; parfois leur teinte est bigarrée. Le scrotum est souvent envahi.

L’inflammation et l’œdème peuvent gagner les cuisses et l’abdomen : les ganglions inguinaux sont tuméfiés.

L’état général est fréquemment grave ; la fièvre atteint 40° ; le malade peut délirer ou être plongé dans la stupeur.

On a signalé comme complications du purpura, l’érysipèle franc ou bronzé, des phlegmons, des escarres de décubitus, de la broncho-pneumonie.

La mort peut survenir en quelques jours : plus souvent au bout d’une semaine la fièvre tombe, l’état général s’améliore, les escarres cessent de s’étendre, se limitent, s’éliminent peu à peu, et la cicatrisation se fait lentement au prix de déformations qui sont parfois de véritables mutilations. A cette période on a signalé des hémorragies assez abondantes.

Cette affection s’observe à tout âge, mais surtout de vingt à vingt-cinq ans.

Il semble? que parfois elle soit contagieuse : le plus souvent elle paraît être purement accidentelle, et elle éclate à propos d’une écorchure.

Sabouraud et Pellizzari ont trouvé dans le pus des ulcérations un streptocoque très virulent; il est donc probable que ce type morbide se rattache aux érysipèles

gangréneux.

Le traitement ne présente rien de spécial, il consiste à remplir les indications tirées de l’état général et de l’état local.