VARIÉTÉS DU CHANCRE SYPHILITIQUE

Le chancre syphilitique est fort souvent unique : mais cette unicité du chancre syphilitique ne saurait être érigée en loi, ni surtout considérée comme un élément de diagnostic. Les chancres syphilitiques multiples sont en effet relativement fréquents. Dans notre service de Broca nous en observions souvent deux, trois, quatre

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sur la même femme, aux grandes lèvres, aux petites lèvres, à la fourchette, etc..., évoluant simultanément. Il est beaucoup plus rare d’en compter un plus grand nombre; cependant nous en avons constaté jusqu’à quatorze chez le même sujet. Nous pensons qu’ils sont consécutifs à des inoculations multiples faites lors d’un seul et même coït, ou lors de coïts infectants successifs rapprochés.

On a voulu expliquer leur multiplicité par l’hypothèse de lymphangites ulcé-

Fig. 128. — Chancre induré géant de la grande lèvre gauche avec œdème dur

de cette grande lèvre.

reuses partant d’un chancre premier et se développant dans les deux, trois, six jours après l’apparition de ce premier chancre (Du Castel). C’est une ingénieuse interprétation de ce fait d’observation que parfois ces chancres multiples se développent successivement.

Il existe des chancres géants qui atteignent et même dépassent les dimensions d’une pièce de 5 francs en argent. Ils reposent alors presque toujours sur une base

indurée d’un volume tel qu’elle forme une véritable tumeur. Ils font parfois une saillie de près de un centimètre au-dessus des tissus sains, et ils présentent presque toujours une ulcération plus ou moins profonde, sanieuse. On les observe surtout à l’abdomen, sur les fesses, le tronc, au menton, aux lèvres ( chancres papuleux : chancres hypertrophiques ) .

L’exulcération du chancre syphilitique typique devient dans certains cas une véritable ulcération relativement profond {chancre ulcéreux). Elle peut prendre un caractère nettement phagédénique par suite d’associations microbiennes.

Inversement l’exulcération est parfois tellement superficielle qu’elle n’est qu’une simple érosion épithéliale, arrondie, à limites un peu vagues, rosée, reposant sur une induration foliacée à peine perceptible {chancre superficiel épithélial).

Dans les variétés rares auxquelles on a donné le nom de chancre nain l’érosion

Fig. 129. — Chancre syphilitique ulcéré de la partie supérieure de la grande Jèvre gauche : œdème dur de cette grande lèvre.

SYPHILIS. — ACCIDENT PRIMITIF, CHANCRE INDURE

ne dépasse pas les dimensions d’une lentille: elle évolue avec rapidité, en une dizaine de jours à peine. Dans ces cas, et surtout chez la femme, le chancre passe pour ainsi dire inaperçu.

Enfin l’induration du chancre syphilitique peut manquer ou tout au moins ne pas être perceptible au toucher. Cette anomalie est relativement assez fréquente chez la femme : c'est le début de la syphilis par le chancre mou d'E. Vidal ; ce qui ne veut pas dire que la syphilis puisse débuter par le chancre simple.

Chancre mixte. — Le chancre mixte provient de l’inoculation en un même point du strepto-bacille du chancre simple et du treponema pallidum de la syphilis.

L’incubation du strepto-bacille étant très courte, il se développe tout d’abord au point inoculé l’ulcération cratériforme, à bords taillés à pic, à sécrétion abondante du chancre simple; puispeuà peu l’incubation du treponema pallidum prend fin ;ce microbe entre en activité, et il transforme progressivement l’aspect de l’ulcération chancreuse ; il la rend moins profonde, plus rouge, moins suintante et il indure sa base. On a dès lors une ulcération mixte d’aspect comme elle est mixte de nature.

Les adénopathies qui en dépendent peuvent également présenter ce double caractère. Il est inutile d’y insister.

C’est à Rollet (de Lyon) que revient l’honneur d’avoir le premier formulé la théorie du chancre mixte, théorie qui, avant toute découverte microbienne, permit d’établir la doctrine dualiste d’une manière irréfutable sur des hases cliniques inébranlables. (Deux virus distincts : l’un, celui du chancre simple, donnant lieu à un accident inoculable et auto-inoculable : accident toujours local ; l’autre celui de la syphilis, entraînant l’infection générale de l’organisme.)

Accidents du chancre induré. — Parmi les accidents du chancre induré, certains auteurs signalent les adénopathies. Nous estimons que les adénopathies ne sont pas un accident, mais un des symptômes pathognomoniques du chancre.

Il en est de même des œdèmes durs qui se développent fort souvent sous le chancre aux régions pourvues d’un tissu cellulaire lâche, au prépuce par exemple, mais surtout aux grandes et aux petites lèvres chez la femme. L’œdème dur d’une grande lèvre chez une femme jeune nous paraît être un symptôme presque pathognomonique de l’existence d’un accident primitif syphilitique : en effet l’œdème causé par une bartholinite est surtout situé vers la partie postérieure de la grande lèvre; il est plus inflammatoire, plus rouge, plus volumineux, moins allongé, moins élastique.

Gomme accidents possibles du chancre induré, nous citerons : 1° le phimosis pour les chancres du prépuce, 2° la lymphangite qui s’observe surtout à la face dorsale de la verge, plus rarement sur ses parties latérales, sous la forme de cordons durs, bosselés par places, indolents, mobiles, longitudinaux, un peu flexueux, s’étendant jusque vers le pubis. Sur le prépuce il peut y avoir des cordons noueux assez fins. La lymphangite est beaucoup plus rare chez la femme : elle forme chez elle des cordons noueux dans les grandes lèvres, vers le pli de l’aine, et parfois des noyaux indurés.

La lymphangite qui accompagne le chancre syphilitique disparaît d’ordinaire peu à peu par résolution graduelle : il est exceptionnel qu’elle suppure.

Complications. — Elle peut le faire cependant quand le chancre s’enflamme soit à la suite d’infections microbiennes surajoutées, soit à la suite de traumatismes.

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tel que remploi de caustiques ; le chancre présente alors des caractères spéciaux r il se tuméfie, devient d’un rouge vif, tend parfois à s’ulcérer ou à bourgeonner.

Le chancre syphilitique se complique de gangrène dans des cas assez rares, cette gangrène est ou bien très superficielle, affecte les couches supérieures de l’érosion ( gangrène pelliculaire de Fournier), ou bien intéresse le chancre dans toute son étendue : il devient alors brunâtre ou noirâtre.

La gangrène peut ne pas se limiter au chancre et envahit les tissus voisins : c’est le phagédénisme gangréneux : il s’accompagne très rarement d’accidents septiques généraux graves, presque toujours il finit par guérir par élimination des escarres.

Le chancre syphilitique peut d’ailleurs, en dehors de tout processus gangréneux,, se compliquer de phagédénisme ; il est alors d’un rouge vif ou violacé, sécrète un liquide sanieux abondant, s’étend en surface et surtout en profondeur de façon à dévorer sa propre induration.

Le chancre induré suivant ses localisations.

Nous serons très brefs sur ce point qui nous parait être d’assez minime importance.

Chancres génitaux. — Chez ïhomme les chancres de la rainure glando-prèputiale sont remarquables par le volume de leur induration et par les plaques indurées de lymphangite satellite qui les accompagnent, et qui peuvent s’étendre vers l’orifice préputial, le rendre chondroïde et inextensible, d’où un phimosis. Ces chancres de la rainure deviennent assez souvent ulcéreux par suite d’infectionssecondaires et du contact de l’urine.

Les chancres du filet peuvent siéger sur les fossettes latérales du frein où ils forment une érosion minime à induration peu perceptible ; parfois ils offrent 1 aspect dit en feuillet de livre. Quand il siègent sur le bord libre, ils sont d’ordinaire fissurés.

Les chancres du méat uréthral siègent soit à la partie inférieure du conduit où ils forment une érosion à concavité supérieure, soit sur une des parois latérales où ils forment une érosion verticale d’un rouge sombre nettement indurée. On doit su défier des suintements uréthraux peu abondants de l’homme : ils sont assez souvent symptomatiques d’un chancre du méat, ou mieux d’un chancre de V urèthre situé d’ordinaire vers la fosse naviculaire, et que le palper permet de découvrir.

Chez la femme le chancre de la grande lèvre est peut-être le plus commun : il est d’ordinaire assez volumineux, simplement érosif, parfois ulcéreux, dans quelques cas croutelleux quand il siège vers les régions externes, rouge, hémorragique ou diphtéroïde quand il siège en dedans. Il s’accompagne fort souvent d'un œdème dur pathognomonique.

Les chancres des petites lèvres sont aussi très fréquents : ils sont d’ordinaire assez petits, parcheminés ou papyracés ; parfois ils s’accompagnent d’un œdème dur de la petite lèvre qui est doublée ou triplée de volume, rouge, rigide, indurée.

Les chancres de la fourchette sont érosif s et peu indurés.

Les chancres du clitoris sont assez fréquents : ils sont érosifs et s’accompagnent d’une tuméfaction œdémateuse souvent considérable du capuchon, symptôme assez caractéristique et qui doit faire rechercher l’érosion cliancreuse.

SYPHILIS. — ACCIDENT PRIMITIF, CHANCRE INDURE

Le chancre du col de r utérus est plus fréquent qu’on ne le pense ; il est d’ordinaire unique et siège soit sur la lèvre antérieure, soit et plus souvent sur la lèvre postérieure; il peut circonscrire l’orifice du col d’une sorte de croissant ou même d’anneau. Il est arrondi, ovalaire, ou en demicercle : parfois il en existe deux. Sa surface est lisse, unie, d’un rouge vif, plus rarement d'un gris lardacé; il paraît être presque toujours surélevé, papuleux; cependant nous en avons observé d’ulcéreux et qui simulaient Eépithéliome à s’y méprendre.

11 est possible dans quelques cas de percevoir une induration assez nette par le toucher. Il semble évoluer assez rapidement.

Les chancres de Vurèthre chez la femme siègent au méat : ils sont caractérisés par la tuméfaction, la rougeur, l’induration de l’orifice : ils se cicatrisent assez lentement.

Les chancres du vagin sont très rares : nous n’en avons jamais observé, mais ils existent.

Fig. 130. — Chancre syphilitique de la lèvre antérieure du col de l’utérus.

Chancres extra-génitaux. — D’après A. Fournier, voici l’ordre de fréquence des chancres extra-génitaux :

1° La région céphalique qui en fournit environ les trois quarts : parmi eux ce sont les chancres de la bouche qui sont les plus fréquents ; puis viennent ceux du menton , des joues, de l'œil, du nez, du front, du cuir chevelu. (Sur 849 chancres céphaliques, A. Fournier en a relevé 567 à la bouche.)

2° Le membre supérieur où ils siègent au doigt et à la région deltoïdienne (< chancre vaccinal ) ;

3° L’anus ;

4 0 Le sein ;

5° Le tronc ;

6° Le membre inférieur ;

7° La région cervicale.

D’après A. Fournier on observerait environ un chancre extra-génital pour huit ou neuf chancres génitaux. Cette proportion est beaucoup plus forte que celle qui résulte de notre observation personnelle.

Chancres des lèvres. — Ce sont les plus fréquents des chancres extra-génitaux : ils sont d’ordinaire uniques. Ils semblent siéger un peu plus souvent sur la lèvre inférieure que sur la supérieure : presque toujours ils sont situés sur la face externe ou cutanée de la lèvre et empiètent en dedans sur la face interne ou muqueuse ; mais ils peuvent aussi siégér entièrement soit sur la face cutanée, soit sur la face muqueuse. Leur partie externe est recouverte d’une croûte noirâtre assez épaisse; leur partie interne est lisse, nette. D’ailleurs on peut observer en cette région toutes les variétés au point de vue objectif ; chancres nains que I on confond avec une érosion vulgaire, chancres papulo-croûteux , hypertrophiques, hyperlropliiqûes

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et ulcéreux simulant une tumeur maligne. Ce chancre s’accompagne toujours d’une adénopathie sous-maxillaire très volumineuse, souvent formée de plusieurs gan-

Fig. 131. — Chancre syphilitique de la lèvre supérieure avec grosse adénopathie

sous -maxillaire directe.

glions constituant une masse empâtée d’aspect inflammatoire. Ces adénopathies monstres des chancres extra-génitaux sont pathognomoniques .

Chancres de la langue. — Us siègent presque toujours vers la partie antérieure de la face dorsale de la langue au niveau de la pointe, plus rarement vers les bords, lis affectent le plus souvent la forme d’une érosion arrondie ou ovalaire, d’un rouge sombre ou recouverte d’une fausse membrane grisâtre, à base parcheminée. Parfois cependant ils ont le type ulcéreux ou papulo-érosif . L’adénopathie siège soit à l’angle de la mâchoire, soit à la région sus-hyoïdienne.

Chancre de l’amygdale. — Il est caractérisé par un mal de gorge sourd, persistant, unilatéral, qui s'accompagne d’une adénopathie rétromaxillaire extrêmement volumineuse. L’aspect de l’ulcération est presque toujours diphthéroïde. «L’amygdale est tuméfiée, saillante, convertie en un plateau recouvert d’une couche pseudomembraneuse, plus ou moins épaisse, grisâtre, lardacée... le toucher de l’amygdale donne la sensation d’une tumeur de dureté très accusée, ligneuse, pierreuse. » (Du Castel). D’ailleurs le chancre amygdalien peut être simplement érosif, ou ulcéreux, ou gangréneux.

Chancre de la gencive. — Il forme une exulcération semi-lunaire tout autour de la sertissure d’une ou de plusieurs dents : elle est rouge, ou grisâtre si elle est recouverte d’une fausse membrane.

Le chancre du menton est souvent très volumineux chez l’homme : c’est une des localisations du chancre-tumeur.

Les chancres des paupières, du bord ciliaire, de la conjonctive, du visage, du nez , du cuir chevelu ne présentent rien de bien spécial.

Il en est de même pour la plupart des chancres des membres et du tronc ; mais ces derniers, et surtout ceux de l’abdomen, peuvent atteindre d’énormes dimensions, jusqu’à G à 7 centimètres de grand diamètre.

Comme formes spéciales, A. Fournier signale :

a) Aux doigts. — Le chancre pèriunguèal qui prend en arrière de l’ongle une

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forme semi-lunaire, sur les parties latérales la forme d’un haricot : il peut être fort douloureux.

Le chancre panaris que caractérise une ulcération creuse, déprimée, anfractueuse, abords boursouflés, entaillés, déchiquetés, à fond grisâtre, sanieux, parfois semé de points sphacéliques ; il repose sur des tissus tuméfiés, infiltrés, d’un rouge sombre ; il est fort douloureux, et peut durer plusieurs mois.

Le chancre fongueux qui est caractérisé par un bourgeonnement de l’ulcération :

Fig. 132. — Chancre syphilitique de la main, au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce.

Fig. 133. — Chancre syphilitique double du médius de la main droite : un chancre s’est développé tout autour de l’ongle en périonyxis ; l'autre sur la partie latérale de l’extrémité du doigt.

elle se recouvre de végétations exubérantes, mollasses, rouges ou livides (Taylor).

(Les adénopathies des chancres des doigts se trouvent aux régions épitrochléennes ou axillaires.)

b) Au sein. — Le chancre fissuraire qui forme une bande érosive ou ulcéreuse autour du mamelon, et figure un croissant.

Les chancres confluents ou herpéti formes que caractérisent leur multiplicité, leur petitesse, leur superficialité.

(Nous avons observé des chancres du sein extrêmement douloureux.)

c) A Vanus. — Le chancre en feuillets de livre qui est allongé dans le sens des plis de l’anus : se développant latéralement sur les deux parois d'un de ces plis, l’exulcération forme une feuille pliée par le milieu (fond du pli) dont les deux parties s’accolent l’une à l’autre dans la position normale de la région. Ce chancre peut provoquer des douleurs pendant la défécation. Sa durée est de un mois et demi à trois mois.

Le chancre du rectum passe pour ainsi dire toujours inaperçu : il affecte le type érosif classique.

Diagnostic <lu chancre syphilitique. — Dans les cas typiques, le diagnostic du chancre induré est facile : il est basé sur les éléments suivants :

1° Son aspect : les caractères superficiels et la régularité de l’ulcération ;

2° L’ induration sous-jacente ;

3° Le peu de suppuration ;

4° indolence de la plaie ;

5° Les adénopathies multiples indolentes ;

6° U évolution ;

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7° Depuis la découverte de Schaudinn et Hoffmann la présence du treponema pallidum dans l’exulcération semble être une preuve de sa nature syphilitique ; mais dans l’état actuel de la science on ne peut déclarer que la lésion n’est pas syphilitique si l’examen bactériologique ne permet pas d’y déceler ce microorganisme.

Dans les cas douteux on peut en outre faire appel à un autre élément de diagnostic : les commémoratifs et /’ examen de la personne suspectée d’avoir contaminé le malade.

Nous le répétons, dans les cas typiques rien n'est plus facile que de reconnaître un chancre induré. Inversement rien n’est plus difficile dans les cas douteux. Les progrès de la bactériologie permettront sans doute bientôt de résoudre rapidement et sûrement ce problème. Jusqu’à présent il y a dans la pratique des cas assez nombreux où l’on est obligé d’attendre l’évolution ultérieure de l’ulcération ou même l’apparition des accidents secondaires pour porter un diagnostic définitif.

Au début , le chancre induré peut être confondu avec :

Une simple ulcération traumatique :

L’ulcération traumatique est d’ordinaire plus irrégulière, non indurée, et ne s’accompagne pas des adénopathies caractéristiques (les chancres du filet sont ceux qui donnent le plus souvent lieu à ces erreurs).

Un élément d'herpès. — L’herpès est rarement constitué par une seule vésicule, puis par une seule érosion : il revêt d’ordinaire l’aspect d’une série de lésions élémentaires groupées, autour desquelles peuvent se voir des lésions élémentaires aberrantes. Il en résulte des érosions multiples, arrondies, souvent polycycliques et microcycliques , sans induration sous-jacente, assez douloureuses, ne s’accompagnant pas d’adénopathie. En les exprimant entre le pouce et l’index, on en fait sourdre presque constamment de la sérosité (signe de l’expression du suc de Leloir).

Les difficultés du diagnostic différentiel entre l’herpès et le chancre induré résultent :

a) De ce que l’herpès a été cautérisé avec une substance caustique quelconque, en particulier avec du nitrate d’argent, ce qui provoque souvent l’apparition d’une induration sous-jacente : d’où le précepte absolu de ne jamais cautériser une ulcération génitale avant que le diagnostic n’ait été définitivement posé : dans ce cas, lorsque l’ulcération est unique et que les autres symptômes caractéristiques de l’herpès font défaut, il convient d’attendre pour se prononcer que les effets delà cautérisation aient disparu, ou que les adénopathies pathognomoniques du chancre induré se soient développées.

b) De ce qu’il s’agit d’un herpès solitaire, ulcéreux, qui dure de deux à quatre semaines et qui simule tout à fait le chancre nain, surtout lorsqu’il aété cautérisé; cependant il 11e s’accompagne d’ordinaire que d’une adénopathie peu accentuée, inflammatoire, et il est bien rare qu’il n’y ait pas d’autres éléments herpétiques en un point quelconque des organes génitaux, sur les grandes ou les petites lèvres chez la femme, dans le sillon glando-préputial chez l’homme.

c) De ce que l’herpès n’a été qu’un accident prémonitoire de l’apparition du chancre induré lequel se développe peu à peu au milieu des érosions herpétiques ; on les voit alors changer d'aspect, s’indurer, en même temps que surviennent les adénopathies caractéristiques.

Le chancre simple. — Il est rare que le diagnostic différentiel entre le chancre simple et le chancre induré soit insoluble.

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L’examen bactériologique qui montre dans un cas pour ainsi dire toujours le streptobacille de Ducrey, dans l’autre parfois le treponema pallidum de Schaudinn, permettra de résoudre la difficulté quand l’aspect clinique laisse subsister un doute. Cet examen remplace à l’heure actuelle l’inoculation que l’on faisait autrefois à la face externe et supérieure de la cuisse, ou du bras du malade, et qui tranchait la question dans les quarante-huit heures, en donnant des résultats positifs dans le cas de chancre simple. On pourrait avoir encore recours à ce procédé s'il était impossible de pratiquer l’examen bactériologique.

Dans la majorité des cas, le chancre simple est facile à distinguer d’emblée du chancre syphilitique : ses bords sonttaillésà pic; son fond est irrégulier, sanieux, baigné de pus; sa base n’est pas indurée; son adénopathie, quand elle existe, est inflammatoire. Son inoculation est de vingt-quatre à quarante-huit heures à peine.

Les difficultés du diagnostic peuvent tenir :

a) Soit à ce que le chancre syphilitique n’est pas induré : mais les autres caractères que nous avons énumérés suffisent pour mettre en garde le praticien;

b) Soit à ce que le chancre simple fortement cautérisé s’est induré, il faut alors également tenir compte des autres éléments du problème;

c) Soit à ce qu’il s’agit d’un chancre mixte (voir ce que nous en disons plus haut).

Le syphilome chancri forme des organes génitaux. — Il n’est pas rare de voir se développer chez certains sujets aux parties génitales, plus rarement aux lèvres, et surtout dans le courant de la troisième, de la quatrième et de la cinquième année de la syphilis, assez fréquemment vers le point même ou s’est produit l’accident primitif, une lésion caractérisée par une induration nodulaire considérable et par une exulcération superficielle, analogue à celle du chancre syphilitique; la plaie est assez souvent plus profonde, et revêt les caractères d’une ulcération. Dans quelques cas, mais c’est l’exception, on peut observer une adénopathie directe, mais toujours peu accentuée, à caractères inflammatoires, et seulement lorsque l’érosion a été irritée ou infectée : il est en effet de règle que cet accident ne s’accompagne pas de bubon. Or c’est là le caractère majeur qui permet de le distinguer d’emblée du chancre initial, et de ne pas conclure à une réinfection syphilitique. Dans les cas tout à fait douteux, on ne devra se prononcer pour cette réinfection que si l’on voit survenir d’incontestables accidents secondaires.

D’une manière générale le syphilome chancriforme est plus nodulaire, plus « gomme » que le chancre induré typique.

Il n’est guère possible de confondre le chancre induré avec la balanite érosive circinée de Berdal et Bataille dont les érosions sont multiples même dès le début, paraissent sans incubation, sont extrêmement superficielles, circulaires, polycycliques et macrocycliques, à fond rouge vif, sécrètent beaucoup de pus, ne sont pas indurées, ne s’accompagnent pas d’adénopathie, et guérissent rapidement par des badigeons avec une solution de nitrate d’argent.

L ’ ecthyma galeux chancriforme du fourreau de la verge est d'ordinaire multiple; c’est une lésion arrondie ou ovalaire d’un rouge assez vif, à centre recouvert d’une croûte qui repose sur une exulcération baignée d’un peu de pus ; il n’y a d’ordinaire ni induration de la base, ni adénopathie indolente : la coexistence de la gale devra faire émettre des doutes sur la nature syphilitique d’une semblable lésion.

Les furoncles des organes génitaux se distinguent du chancre syphilitique par

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les douleurs qui les accompagnent, par leur forme acuminée, leur suppuration, leur bourbillon.

Les épithéliomes des organes génitaux, des lèvres, du nez, des paupières, etc... ont pu être pris pour des chancres indurés et inversement ; le diagnostic se fait surtout par la durée, par révolution, par l’aspect des bords qui est beaucoup plus nodulaire dans l’épi théliome, par les caractères de l’ulcération qui est beaucoup plus anfractueuse.

Les diverses manifestations cutanées de la tuberculose en diffèrent également par la lenteur de leur évolution.

Chancres cachés. — Le diagnostic du chancre syphilitique de l’urèthre et celui du chancre sous-préputial quand il y a phimosis étroit peuvent présenter de réelles difficultés.

Le chancre syphilitique intra-uréthral se distingue de la blennorragie par le peu d’abondance de l’écoulement qui est séreux ou séro-sanguinolent, parle peu de douleur que provoque la pression de l’urèthre, par la sensation d’induration cartilagineuse limitée que l’on éprouve vers la fosse naviculaire ou vers le méat, par la présence d’adénopathies polyganglionnaires siégeant aux deux plis des aines, par l’absence de gonocoques dans l’écoulement : mais le diagnostic devient des plus ardus quand il y a à la fois chancre syphilitique de l’urèthre et blennorragie.

L e, chancre syphilitique sous-préputial avec phimosis se caractérise par un écoulement peu abondant, par une infiltration d’un rouge sombre du prépuce qui est tort tuméfié, induré, quasi-ligneux, et à travers lequel on peut percevoir assez fréquemment une induration transversale siégeant au niveau du chancre. La présence d’une adénopathie inguinale indolente caractéristique doit faire porter le diagnostic de chancre syphilitique. Cependant, dans les cas douteux, il est prudent d’attendre l’explosion des accidents secondaires pour instituer le traitement. Le chancre simple sous-préputial s’en distingue par un écoulement fort abondant, mal lié, sanguinolent, par une rougeur vive avec tuméfaction molle du prépuce, par l’existence de douleurs, par l’auto-inoculabilité du pus. L herpès sous-préputial s’en distingue par une tuméfaction moindre du prépuce, par l’existence de phénomènes douloureux, par l’absence habituelle d’adénopathies, par la rapidité de l’évolution. Les végétations sous-préputiales s’en distinguent par la plus grande longueur de leur évolution, par leur mollesse et la sensation de corps étranger qu’elles donnent au toucher.

Pronostic de la syphilis d’après l'aspect et la localisation du chancre. — Bassereau a posé en principe [Loi de concordance de Bassereau ) que les chancres bénins sont suivis d’éruptions syphilitiques bénignes, que les chancres phagédéniques donnent lieu à des syphilides ulcéreuses graves, à des exostoses suppurées, etc... Cette loi est vraie d’une manière générale, mais non absolue, pour la période dite secondaire de la syphilis. Elle est fausse pour les échéances tardives de la maladie, et surtout pour les accidents parasyphilitiques qui sont fréquents chez les sujets qui ont eu des syphilis bénignes et qui se sont mal soignés.

A. Fournier soutient que les chancres extra-génitaux ne sont pas suivis d’accidents plus graves que les autres ; de nombreux auteurs ont émis l’opinion inverse. Il nous a paru que les chancres extra-génitaux étaient souvent suivis d’éruptions secondaires intenses.

SYPHILIS. — PÉRIODE DITE SECONDAIRE

IL — PÉRIODE DITE SECONDAIRE

Caractères généraux. — Dans la majorité des cas les accidents secondaires ne font leur apparition que de cinq à sept semaines après le début du chancre : cette limite peut varier entre quinze jours et deux mois et demi. La durée de cette période est approximativement fixée par laplupart des auteurs à deux ou trois ans. Mais il est fort possible devoir les accidents secondaires faire totalement défaut, de les voir se bornera une éruption roséolique assez fugace, de les voir au contraire se reproduire avec une incessante ténacité pendant de longs mois, et même pendant des années. On en a signalé d’incontestables six, huit, dix ans, et même plus, après le chancre (voir A. Fournier ; syphilis secondaire tardive, 1906).

Les accidents syphilitiques dits secondaires sont des plus multiples et des plus divers ; leurs caractères communs sont, comme nous l’avons dit plus haut, d’être superficiels, et surtout disséminés ; ils guérissent d’ordinaire avec une facilité relative, mais il y a des exceptions. Ils peuvent atteindre les divers systèmes et les divers organes de l’économie, provoquer des douleurs (céphalalgies, douleurs ostéocopes) dont le grand caractère est d’être nocturnes, du malaise général, de la courbature, de l’inappétence, de l’anémie profonde, des troubles nerveux qui semblent se rattacher à une sorte d’état neurasthénique, parfois de la lièvre, et enfin produire des lésions appréciables du côté de la peau, des muqueuses, du système lymphatique et sanguin (phlébites), de l’œil, du larynx, de l’appareil respiratoire, de l’oreille, du système locomoteur, des organes génitaux, de l’appareil digestif et de ses annexes (foie et rate). Nous n’avons ici qu’à passer en revue les accidents cutanés.