II. Les papules p éripilair es ou acnéiformes ou profondes

I. Papules superficielles aplaties. — Tilles doivent être subdivisées en plusieurs groupes secondaires pour la précision de la description : nous distinguerons tout d’abord :

A. Les papules disséminées ; B. Les papules groupées ou pour mieux dire circinées.

A. Les papules superficielles aplaties disséminées se présentent sous plusieurs aspects : les principaux sont les suivants :

a) Papules superficielles disséminées squameuses ou syphilides papulo-squameuses typiques.

Symptômes. — C’est de beaucoup la plus fréquente des éruptions papuleuses de la syphilis. C’est elle qui survient immédiatement après la roséole, souvent même avec elle, et au milieu des macules roséoliques ( Roséole papuleuse) . Elle peut envahir toute l’étendue des téguments, et, bien que son siège d’élection soit le tronc, la face peut ne pas être respectée: elle est même dans quelques cas assez fortement envahie pour que la physionomie du malade prenne un aspect qui rappelle de loin celui de la lèpre tuberculeuse ( Léontiasis syphilitique) .

La lésion élémentaire typique de la syphilide papulo-squameuse estime papule aplatie à bords assez nettement arrêtés, géométriquement arrondie, plus rarement ovalaire, dont les dimensions varient de 3 millimètres (, Syphilide papulo-squameuse à petits éléments) à 1 centimètre de diamètre ( Syphilide papulo-squameuse à grands éléments). Elle donne à peu près l’impression d’une lentille qui serait posée

PERIODE DITE SECONDAIRE

sur la peau. Sa couleur varie du rose pâle un peu bistre, au rouge cuivré, au rouge sombre un peu brunâtre. Cette teintene disparaît qu’incomplètement par la pression du doigt. La saillie qu’elle fait au-dessus du niveau des téguments est assez variable suivant les cas : elle est d’ordinaire de un demi-millimètre à 1 millimètre : dans quelques cas elle est beaucoup plus considérable : les éléments prennent alors un grand développement, en même temps que se fonce leur couleur : on a donné à cette variété le nom mauvais de syphilide papulotuberculeuse ; c’est le nom de syphilide papuleuse géante qui lui convient.

La papule de la syphilide papulosquameuse donne au toucher une sensation nette d’infiltration des couches supérieures du derme : elle est franchement néoplasique.

Elle est recouverte au début d’une mince squame sèche qui se détache bientôt, et qui laisse une surface lisse, presque brillante au centre; à la périphérie existe fort souvent une collerette épidermique fine, blanche et sèche, vestige périphérique de la lamelle épidermique qui a desquamé : c’est ce que l’on appelle la collerette de Biett. Ces caractères de la squame sont assez pathognomoniques de la syphilis quand ils existent.

Malheureusement ils ne sont pas toujours aussi nets. La papule syphilitique peut en effet dans certains cas être recouverte de squames sèches, blanches, nacrées, stratifiées, analogues à celles des psoriasis. C’est la variété à laquelle on a donné le nom de Syphilides psoiiasi formes. Il est rare cependant que, par le grattage doux des squames pratiqué avec l’ongle, on arrive avec la même netteté et la même facilité que dans le psoriasis sur la surface rouge lisse et luisante parsemée d’un piqueté hémorragique qui est située sous les squames du psoriasis typique.

La syphilide papulo-squameuse est, avons-nous dit, disséminée çà et là sans ordre sur toute l'étendue des téguments. Les éléments ne sont pas toujours égaux entre eux : il est fréquent d’en trouver de minuscules, à côté de moyens, ou de géants : ils peuvent avoir sur le même sujet au même moment des degrés divers d’évolution. D’une manièregénérale cependant une éruption de syphilide papulosquameuse est: ou bien légère (éléments peu volumineux, peu colorés, peu saillants, existant sur le tronc et un peu sur les membres); ou bien moyenne (éléments peu volumineux et de volume moyen, nettement colorés, en assez grande quantité sur le corps et sur les membres, très discrets sur la figure, à la paume des mains et à la plante des pieds;, ou bien intense (éléments de moyen et de gros volume, très colorés, criblant toute l’étendue des téguments) (Léontiasis syphilitique).

Après une évolution de durée très variable suivant les cas et suivant le traitement suivi, — de trois semaines à plusieurs mois, — la syphilide papulo-squameuse s’affaisse peu à peu, pâlit, et finit par disparaître sans laisser après elle la moindre

Fig. 139. — Syphilide.-' papule-squameuses de la l'ace

et du cou.

DERMATOSES MICROBIENNES

trace, sauf dans les cas extrêmement rares où il se développe après elle la lésion atrophique des téguments que Ton a appelée les vergetures atrophiques (voir ce mot).

Aspects spéciaux de la syphilide papulo squameuse. — A la paume des mains et à la plante des pieds , les sypliilides papulo-squameuses ont un aspect bien spécial et qui est pour ainsi dire pathognomonique de la syphilis. Elles y sont bilatérales dans l’immense majorité des cas. Elles s’y présentent sous la forme d’élé-

Fig. 140. — Syphilides papulo-squameuses de la face palmaire

de la main et des doigts.

ments arrondis ou ovalaires de 3 à 12 millimètres de grand diamètre, d’un rouge bistre, fort pâle, parfois même non colorés, et au niveau desquels l’épiderme corné est tombé et comme détaché à l’emporte-pièce, ou bien est en desquamation, et alors a une coloration d’un blanc nacré sale.

On peut observer aussi en ces régions outre ce type qui constitue le type lenticulaire, le type circiné qui résulte de la confluence de papules isolées se groupant en arc de cercle, ou de papules fusionnées constituant des rubans papuleux (voir plus loin les syphilides circinées), le type en nappe qui consiste en plaques de 2 à 4 centimètres de diamètre irrégulières de contours, d’un rouge sombre, desquamées, rugueuses, entourées d’une collerette d’épiderme soulevé, le type corné dans lequel la papule syphilitique est recouverte d’une épaisse couche cornée lenticulaire s’enfonçant dans la peau: à cette forme se relie le clavus sypliiliticus de

SYPHILIS. — PÉRIODE DITE SECONDAIRE 677

Lewin qui siège surtout vers la face palmaire des troisièmes phalanges et qui est un accident tardif.

Vers les plis articulaires , les aisselles, et surtout les aines, le pli interfessier, le sillon naso-génien, le scrotum, le dessous de la verge, le nombril , les grandes et les petites lèvres, les papules de la syphilide papulo-squameuse sont macérées par la sueur, par les divers liquides irritants de l’économie et perdent leurs caractères habituels.

Chez les sujets séborrhéiques, elles prennent un développement assez spécial

Fig. 141. — Syphilides papuleuses et papulo-squameuses de la face

plantaire des pieds.

vers le sillon naso-.génien, le creux axillaire, le nombril, etc... : elles y sont plus nombreuses qu’ailleurs, parfois pressées les unes à côté des autres, et forment une sorte de nappe mamelonnée confluente. Elles sont saillantes, volumineuses, comme succulentes, ont une teinte foncée, et se recouvrent d’un enduit jaunâtre, séborrhéique, gras au toucher, lequel peut se détacher pour faire place à un véritable suintement ( Syphilides séborrhéiques).

La syphilide impétigineuse (A. Fournier) est caractérisée par des papules larges comme une pièce de 20 centimes, étalées, plates, et recouvertes d’une croûte granuleuse, comme boursouflée, en même temps que poreuse, fragile et cassante. Cette croûte est jaunâtre, peu adhérente : il n’y a pas de véritable ulcération au-

DERMATOSES MICROBIENNES

dessous d’elle. Elle siège au cuir chevelu, au visage, au front, aux ailes du nez, au sillon mentonnier.

Ceci nous conduit à l’étude des syphilides papuleuses suintantes et végétantes des plis. Aux commissures des lèvres, au pli interfessier, au pourtour de l’anus, vers les plis des organes génitaux, chez les sujets qui ne prennent pas de soins minutieux de propreté, l’éruption papuleuse syphilitique se produit avec une intensité et une confluence toutes spéciales : ce sont des saillies papuleuses géantes : elles peuvent être isolées, arrondies ou ovalaires, s’élevant de 2 à 4 millimètres audessus du niveau des tissus sains, suintantes, présentant à leur surface des semis blanchâtres et roses en mosaïque: elles peuvent confluer de façon â former des nappes plus ou moins étendues et irrégulières de contour: elles peuvent arriver à constituer d’énormes saillies végétantes, sanieuses d’aspect, suintantes, à surface irrégulière, granuleuse, criblée de points jaunâtres et rougeâtres, dégageant une odeur d’une horrible fétidité. Ce sont les plaques muqueuses végétantes , hypertrophiques, des auteurs.

Inversement chez les personnes soigneuses, qui se lavent minutieusement tous les jours, les syphilides papuleuses ne se développent pas plus au niveau des plis que sur les autres points du corps, et, quand elles le font, elles s’y manifestent par des lésions arrondies ou ovalaires lenticulaires à peine saillantes présentant au centre une surface d’un rouge rosé, érodée, légèrement suintante par suite de la macération, et à la périphérie une sorte de collerette d’un rose pâle nettement arrêtée, faisant bordure : {syphilide papulo-érosive ; plaque muqueuse érosive).

Diagnostic. — Le diagnostic des syphilides papulo- squameuses est presque toujours facile. Aucune autre affection ne ressemble à une éruption typique de syphilide papulo-squameuse.

Le léonliasis lépreux diffère du léontiasis syphilitique par sa couleur plus fauve, par les varicosités qui sillonnent les tubercules lépreux, par les déformations profondes que ces lésions impriment au nez, aux paupières, aux sourcils, aux oreilles, par sa longue évolution, etc...

Les syphilides psoriasiformes diffèrent du psoriasis par la moindre épaisseur ordinaire de leurs squames, par l’absence habituelle du signe du coup d’ongle, parla teinte plus bistrede leurrougeur et surtout par l’infiltration plus néoplasique des téguments. Cependant il est parfois bien difficile de faire un diagnostic précis. Nous avons vu le psoriasis produire aux paumes des deux mains des lésions isolées squameuses, absolument analogues aux syphilides palmaires typiques, et aux parties génitales des lésions papuleuses suintantes analogues aux syphilides papuloérosives. Dans les cas un peu douteux il convient donc de ne pas poser un diagnostic trop précipité.

L eparapsoriasis en gouttes se distingue des syphilides papuleuses par l’absence totale d’infiltration dermique, par la longue durée de son éruption.

Le lichen plan est souvent pris pour une syphilide papuleuse : cependant cette erreur de diagnostic n’est possible que pour un œil non exercé. La papule minuscule, aplatie, brillante, à contours polygonaux du lichen plan, ne ressemble nullement à la papule lenticulaire arrondie de la syphilis. Quand, par leur confluence, les papules du lichen plan ont formé les lésions éruptives de 5 à 10 millimètres de diamètre que l’on connaît (voir article lichen plan) ces lésions présentent à leur surface des stries blanchâtres qui manquent toujours dans la syphilis. D’ailleurs il est rare que l’éruption du lichen plan ne soit pas très prurigineuse.

SYPHILIS. — PERIODE DITE SECONDAIRE

b) Plaques cutanées. — On a donné le nom de plaques cutanées à des lésions assez rares des téguments qui siègent sur le tronc, sur le thorax, sur le cou, qui coexistent assez souvent avec une syphilide papulo-squameuse, et qui sont caractérisées par leur forme arrondie et surtout ovalaire, parleurs dimensions qui atteignent jusqu’à i à u2 centimètres dans leur grand diamètre, par leur bordure saillante, assez nettement arrêtée, par la présence en leur centre d’une squame croûteuse adhérente assez volumineuse, d’un jaune brunâtre ou franchement hrunâtrp, par la lenteur de leur évolution : ces lésions sont toujours discrètes ; on en compte à peine quelques-unes chez un sujet donné. On pourrait, ce nous semble, les ranger avec quelque apparence de raison dans les syphilides ulcéreuses.

Leur diagnostic ne présente pas la moindre difficulté.

c) Syphilides frambæsi formes. — Parfois les plaques cutanées et les syphilides impétigineuses végètent, s’élargissent en même temps qu’elles deviennent plus saillantes, et formentde véritables tumeurs mollasses, rouges, suintantes, de 1 à 3 centimètres de diamètre, s’élevant de -4 à 5 millimètres au-dessus du niveau des téguments. Elles sont d’ordinaire isolées. Elles siègent sur le dos, la poitrine, les membres.

d) Papules superficielles disséminées croûteuses. Syphilides papulo-croûteuses, ou papulo-crustacées. — - Cette variété est beaucoup plus rare que la syphilide papulo-squameuse typique. Elle est aussi beaucoup plus tenace, plus profonde; on pourrait à la rigueur la ranger dans le deuxième grand groupe, c’est-à-dire dans les syphilides profondes, à coté des syphilides acnéiques.

Symptômes. — Elle est caractérisée par sa dissémination, son apparition à une époque relativement assez tardive de la syphilis, du cinquième au quinzième mois de l’infection; ses lieux d’élection sont les avant-bras, les bras, le tronc; ses lésions élémentaires sont des éléments papuleux arrondis ou un peu irréguliers, •de 5 à 15 millimètres de diamètre, d’un rouge foncé, livide, faisant une saillie notable au-dessus des téguments; iis sont recouverts à leur centre par des amas squameux stratifiés, croûtelleux, humides par places, formant des sortes de rochers irréguliers, aplatis ou acuminés, d’un jaune grisâtre, brunâtres, noirâtres même, très durs au toucher et fort adhérents.

Quand on les détache en les ramollissant par un pansement humide, on trouve .au-dessous une papule à surface irrégulière, assez fréquemment un peu humide et légèrement suintante.

Leur évolution est fort lente.

Peu à peu spontanément, et plus rapidement sous l’influence d’une médication spécifique, ils s’affaissent, pâlissent, finissent par disparaître en laissant après eux •des macules brunâtres qui s’effacent lentement.

B. Papules groupées ou mieux circinées. (Syphilides papulo-squameuses et papulccroûteuses secondaires circinées.

a) Les syphilides papulo-squameuses circinées secondaires sont relativement fréquentes. Elles surviennent d’ordinaire du cinquième au quinzième mois de

Fig. 142. — Plaques cutanées du cou.

DERMATOSES MICROBIENNES

l’infection. Elles peuvent coexister avec d’autres manifestations cutanées, en particulier avec des syphilides papuleuses disséminées.

Symptômes. — Une des variétés les plus communes est celle que nous désignons sous le nom de syphilides élégantes de la face . Elles siègent au menton, vers la lèvre inférieure, vers les commissures des lèvres, autour des narines. Elles forment des cercles d’une orbicularité parfaite qu’on dirait tracés au compas, de 8 millimètres à 2 centimètres de diamètre environ ; par confluence de deux ou trois cercles voisins, elles peuvent donner naissance à des circulations. Ces cercles sont constitués par une bordure de 2 à 3 millimètres de large, composée de petites papulo-

Fig. 143. — Syphilides papulo-croùteuses du dos.

squames aplaties, linéairement rangées les unes à côté des autres, faisant une très légère saillie au-dessus du niveau des téguments. Le bord externe du cercle, qui est le bord externe convexe des papules, est nettement arrêté; le bord interne de la bande papuleuse, qui est le bord interne des papules, est un peu moins bien défini : il l’est cependant, et le centre même du cercle paraît être sain, ou bien est légèrement teinté de bistre. Les squames des papules de la bordure sont fines et sèches. La coloration du cercle papuleux est d’un rose assez pâle, parfois un peu bistre, d’autant plus pâle que les cercles sont moins larges.

A côté de ces syphilides élégantes de la face, nous devons signaler les syphilides p apulo -squameuses circinées psoriasi formes du cou, des membres et du tronc. Elles constituent des cercles parfois parfaits analogues à ceux des précédentes, d’ordinaire un peu plus grands, formés d’éléments papuleux plus accentués, plus saillants, plus foncés de couleur ; dans quelques cas ces cercles présentent à leur centre géométrique une papulo-squame assez volumineuse, d’un rouge bistre foncé, de telle sorte que l’ensemble de la lésion (papule centrale, cercle sain périphérique.

SYPHILIS. — PÉRIODE DITE SECONDAIRE

cercle plus extérieur composé de papulo-squames accolées) figure une cocarde. Parfois les cercles sont moins géométriques, plus grands, figurent des circulations par confluence, et simulent tout à fait par leur aspect général une éruption de

Fig. 144. — Sypliilides papuleuses circinées secondaires du cou.

psoriasis circiné. Quand les lésions siègent à la paume des mains et à la plante des pieds la ressemblance est souvent frappante.

Diagnostic. — Elles diffèrent du psoriasis par une infiltration beaucoup plus

Fig. 145. — Sypliilides papulo-squanieuses circinées à grands cercles de la face.

accentuée des téguments, par une teinte plus bistre ou un peu cuivrée, par des squames d’ordinaire un peu moins stratifiées.

b) Les sypliilides papulo-croûteuses circinées secondaires sont assez rares. Gomme les précédentes, elles peuvent exister seules, ou coïncider avec une éruption de papulo-croutes disséminées.

DERMATOSES MICROBIENNES

On les observe surtout au front, sur le cou, çà et là sur le tronc ou sur les membres, Elles peuvent former des cercles complets, plus fréquemment ce ne sont que des arcs de cercle incomplets.

A la face, elles ont un rayon relativement court, et leur ruban périphérique n’a que peu de largeur : les éléments constitutifs semblent souvent être confondus et l’on ne voit plus qu’une bordure papuleuse d’un rouge plus ou moins vif surmontée d’une croûte d’un brun grisâtre ou noirâtre, irrégulière, bosselée, fort adhérente.

Sur le tronc, elles ont parfois des dimensions plus considérables ; mais leur aspect général est analogue.

Les syphilides circinées dénotent une infection assez ancienne et d’une certaine intensité. Elle évoluent avec lenteur, et ne disparaissent spontanément qu’après une longue durée. Les syphilides circinées papulo-squameuses cèdent assez vite au traitement général, surtout quand on y ajoute une médication locale hydrargyrique. Les syphilides circinées papulo-croùteuses sont un peu plus rebelles.

IL Papules syphilitiques pèrilaires acnéiformes ou profondes. — Chez certains malades, l’infiltrat syphilitique se porte avec une sorte de prédilection autour des follicules pileux : il en résulte des éléments papuleux péripilaires acnéiformes lesquels sont, comme les éléments papuleux plats, ou bien disséminés sans aucun ordre, ou bien groupés.

A. Syphilides péripilaires disséminées. — Elles peuvent affecter deux types objectifs : a) elles sont squameuses sèches pendant tout le temps de leur évolution : b) elles sont papulo -pustuleuses et papulo-crouteuses.

a) Les syphilides per claires squameuses sont assez fréquentes : elles se manifestent d’ordinaire, tout comme les syphilides péripilaires pustuleuses, du sixième au dix-huitième mois de la maladie : ce sont donc des accidents secondaires plutôt un peu tardifs.

Leur siège d’élection est le tronc et surtout le dos, avec maximum vers les lombes, à l’inverse de l’acné vulgaire dont le maximum existe vers la partie supérieure des épaules ; mais elles peuvent occuper aussi les membres.

Elles sont presque toujours fort nombreuses et criblent littéralement les téguments en grains serrés : parfois cependant on n’en trouve que quelques éléments çà et là disséminés.

On en distingue deux variétés principales entre lesquelles existent tous les intermédiaires.

Dans la première variété, la lésion élémentaire est constituée par une véritable papule saillante, acuminée, d’un rouge bistre ou un peu brunâtre ; sa couleur ne s’efface que très imparfaitement par la pression en laissant une teinte jambonnée ou cuivreuse : elle a de 2 à 3 millimètres de diamètre, et fait une saillie de un demi-millimètre à 1 millimètre; elle est arrondie, péripilaire, c’est-à-dire que son centre est occupé par un follicule pileux très reconnaissable, lequel est bouché par une squame sèche cornée. L’élément rappelle tout à fait une séborrhéide péripilaire volumineuse, ou une papule de pityriasis rubra pilaris, ou mieux encore une acné dont le centre ne suppurerait pas.

Dans la deuxième variété , la lésion élémentaire est beaucoup moins développée: elle est constituée par une toute petite papule minuscule peu saillante, d'un rouge bistre fort pâle, également péripilaire, et portant à son centre une petite squame.

SYPHILIS

PÉRIODE DITE SECONDAIRE

Elle ressemble àun élément avorté de séborrhéide péripilaire. C’est le lichen syphiliticus des auteurs ( Syphilide granuleuse, syphilide lichênoïde).

La syphilide ponctuée de Fournier est tellement minuscule qu’on la prendrait.

s’il n’y avait pas sa couleur, pour de la chair de poule.

Ces syphilides péripilaires évoluent avec une extrême lenteur. Elles résistent d’une manière tout à fait spéciale à l’action du traitement antisyphilitique. Elles finissent par disparaître graduellement au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois : elles laissent dans certains cas, mais beaucoup moins que la variété

Fig. 146. — Syphilides acnéiques du dos.

suivante, des cicatrices punctiformes déprimées et pigmentées. Elles peuvent récidiver à plusieurs reprises.

b) Les syphilides péripilaires papulo-pustuleuses ( syphilides acnéiques vraies ou varioli formes) constituent une forme relativement grave et d’ordinaire assez tardive d’accidents secondaires. Elles peuvent siéger sur toute l’étendue des téguments avec une certaine prédilection pour les lombes, les bras et les jambes. Elles sont d'ordinaire assez discrètes : cependant elles peuvent cribler les téguments et simuler tout à fait une éruption de variole confluente : cette erreur a été parfois commise : il suffit pour l'éviter de rechercher quelle a été l’évolution de l’affection. Elle est toujours lente et graduelle dans la syphilide acnéique.

La lésion élémentaire est constituée par une papule arrondie, presque toujours assez volumineuse, de 2 à 5 millimètres de diamètre; elle fait une saillie de un demi-millimètre à 1 millimètre et demi ; sa coloration est d’un rouge sombre un peu brunâtre; elle est souvent violacée aux membres inférieurs; elle est assez nette-

DERMATOSES MICROBIENNES

ment limitée. Presque dès son début, il se forme à sa partie centrale qu’occupe un follicule pileux, un soulèvement de l’épiderme par de la sérosité jaunâtre purulente. Peu à peu cette collection se dessèche, et il se produit au centre une petite croûtelle d’un jaune brunâtre ou noirâtre, dure, qui s’étend et qui finit par coiffer la papule (papulo-croûte). Au-dessous de cette croûte, si on l’enlève, on trouve une dépression, parfois une ulcération en puits correspondant au follicule pileux. Cette ulcération prend un développement considérable danscertains cas, en particulier aux membres inférieurs où les éléments papulo-pustuleux sont assez fréquemment très volumineux, et offrent à leur centre une véritable fonte des tissus analogue à une petite

Fig. 147. — Syphilides acnéiques des membres inférieurs : quelques-unes présentent

une tendance notable à l'ulcération.

gomme. Il en résulte après la cicatrisation qui est toujours longue une cicatrice déprimée, à l’emporte-pièce, indélébile, fort souvent pigmentée en brun noirâtre. Ces faits établissent des transitions entre les formes non-ulcéreuses et les formes ulcéreuses des syphilides.

Les syphilides acnéiques ont une évolution des plus lentes, et offrent beaucoup de résistance au traitement.

B. Syphilides péripilaires agminées. — Dans quelques cas les syphilides péripilaires se groupent autour d’un élément central plus volumineux. On voit alors au centre une papule péripilaire volumineuse à un degré variable d’évolution, presque toujours en voie de régression : tout autour, à une distance de l’élément central

SYPHILIS. — PÉRIODE DITE SECONDAIRE

Fig. 148. — Syphüides secondaires acnéiformes groupées

du dos.

qui varie de 5 à 10 millimètres, existe toute une couronne d’éléments péripilaires habituellement plus petits que l'élément central, discrets, rangés circulairement.

Ce mode de groupement coexiste d’ordinaire avec des syphilides péripilaires disséminées. Il est absolument pathognomonique de la syphilis. Il s’observe surtout avec les formes sèches.

Diagnostic des syphüides péripilaires. — Les formes sèches et squameuses peuvent être confondues :

1° Avec le pityriasis rubra pilaris qui en diffère par ses localisations, par le groupement de ses éléments, par leur tendance à former par confluence des nappes rouges et squameuses, par les lésions diffuses de la paume des mains et de la plante des pieds ;

2° Avec les sêborrhéïdes péri-pilaires qui en diffèrent parla coexistence possible

du prurit, par leur teinte plus franchement rouge, par leur tendance plus grande à former des plaques irrégulières ;

3° xVvec le lichen scrofulosorum dont les éléments sont plus pâles, plus livides, plus acuminés, et forment des amas beaucoup plus considérables, nullement figurés ;

4° Avec Vacné cornée dont les éléments sont toujours groupés en larges plaques et sont très acuminés.

Les formes acnéiques vraies peuvent être confondues :

1° Avec Vacné ordinaire ou juvénile: cette dermatose en diffère par ses localisations à la partie supérieure des épaules, à la partie antérieure du thorax, à la face, par la coexistence de comédons nombreux, de séborrhée huileuse, par la teinte rouge vif de ses éléments ,par sa très longue durée ;

2° Avec les tuberculides papulo-nécrotiques : celles-ci en diffèrent par leur siège

Fig. 149. — Syphilides papulo-croûteuses du dos groupées autour d’un élément central primitif ulcéreux.

D ERMAT OSES MICROB1ENN E S

de prédilection aux membres et surtout aux membres inférieurs, par leur évolution d’une extrême lenteur: cependant il convient de reconnaître que dans certains cas le diagnostic est des plus difficiles, pour ne pas dire impossible, et que les commémoratifs d’une part, l’épreuve thérapeutique d’autre part, enfin l’examen histologique, sont les seuls moyens de sortir d’indécision.

3° Éruptions ulcéreuses. — Les éruptions ulcéreuses de la période secondaire de la syphilis sont assez rares. Dans quelques cas, et surtout chez des alcooliques, des débilités, des neurasthéniques déprimés, elles se produisent avec abondance.

Fig. loO. — Syphilis maligne précoce. Syphilides ulcéreuses disséminées.

imprimant à la syphilis un caractère tel qu’on a donné à ces manifestations le nom de syphilis maligne précoce.

Ces éruptions, comme les précédentes, sont disséminées ou groupées.

A. Disséminées. — Elles peuvent affecter trois types principaux : a) Le type ecthymateux. — La lésion élémentaire est constituée par une papule assez large d’un rouge bistre, d’aspect inflammatoire, qui se recouvre à son centre d’une sorte de pustule : l’épiderme est soulevé par de la sérosité purulente : cette sérosité se concrète au centre sous la forme d’une croûte brunâtre ou noirâtre, épaisse; tout autour de cette croûte se trouvent un cercle de sérosité purulente, puis la base rouge de la papule. Au-dessous de la croûte existe une ulcération un peu irrégulière et mamelonnée du derme.

Parfois la lésion s’étend progressivement par les bords, en même temps qu’elle gagne en profondeur : une deuxième croûte se produit au-dessous et en dehors de la première qu’elle dépasse d’un demi-millimètre à 1 millimètre; cette deuxième croûte est également soulevée et débordée par une troisième croûte plus large, et ainsi de suite à mesure que la papule ulcéreuse s’étend ; il se forme par ce méca-

SYPHILIS

PERIODE DITE SECONDAIRE

nisme progressivement une lésion assez considérable, de 1 à 3 centimètres de diamètre, à bords surélevés, assez mal définis, infiltrés, à centre assez profondément ulcéré, bourgeonnant, baignant dans le pus, et recouvert d’une croûte large, brunâtre ou noirâtre, ostréacée, Cest le Rupia syphilitique. — Ces lésions sont d’ordinaire disséminées ça et là sur les téguments, sans systématisation aucune : il est rare qu’elles soient fort nombreuses : cependant, dans certaines syphilis tout particulièrement malignes, elles criblent les téguments.

Fig. 151. — Syphilis maligne précoce. Syphilides ulcéreuses profondes

des membres inférieurs.

Elles évoluent avec assez de rapidité, et peuvent causer des délabrements considérables. Leurs cicatrices sont persistantes ; elle sont plus ou moins accentuées, plus ou moins difformes suivant la profondeur qu'ont atteinte les ulcérations.

b) Le type nodulaire et ulcéreux. — il est caractérisé par des infiltrations profondes des téguments, d’un rouge sombre, d'un rouge violacé aux membres inférieurs; elles font une saillie notable et s ulcèrent avec une grande rapidité ; elles offrent même parfois des allures phagédéniques. Dans quelques cas. les ulcérations sont tellement profondes et l’infiltration nodulaire tellement volumineuse que les lésions ont tout à fait l’aspect d’une gomme.

Ces manifestations de la syphilis sont d’ordinaire assez tardives, peu nombreuses, çà et là disséminées sur les téguments, à la face, au tronc, sur les membres. Elles

DERMATOSES MICROBIENNES

sont graves, parce qu’elles peuvent être térébrantes, phagédéniques, et laisser des

Fig. 152. — Syphilis maligne précoce. Syphilides ulcéreuses et croûteuses du tronc, cicatrices ou des mutilations indélébiles. Elles résistent souvent à la médication

Fig. 153. — Syphilis maligne précoce. Cicatrices consécutives à une éruption

considérable du dos.

antisyphilitique ordinaire. Elles peuvent être momentanément aggravées par le mercure.

SYPHILIS

PÉRIODE DITE SECONDAIRE

c) Le type acnéique profond. — Il s’observe surtout aux membres inférieurs ; nous l’avons décrit plus haut.

Complications des syphilides ulcéreuses. — Aux membres inférieurs, les syphilides ulcéreuses se compliquent assez fréquemment de purpura, et même d’hémorragies, surtout chez les acro-asphyxiques et les variqueux.

Au cuir chevelu, à la face, aux sillons naso-géniens, aux commissures labiales, aux aisselles, à l’ombilic, au pubis, elles peuvent devenir végétantes, papillomateuses.

On les confond parfois dans ces cas avec les végétations du pemphigus vegetans dont elles diffèrent par l’absence de soulèvements bulleux périphériques, et par la facilité relative avec laquelle elles cèdent à un traitement local et général approprié.

B. Eruptions secondaires ulcéreuses groupées. — Elles sont des plus rares : elles affectent le type plan ulcéreux ou le type acnéique. Elles siègent surtout à la face, au front, au cuir chevelu, aux commissures labiales. Après les descriptions qui précèdent nous n’avons pas à y insister.

Annexe à la description des syphilitiques secondaires.

A. Syphilides dont l’existence n’est pas prouvée, ou qui sont fort rares. — La syphilide herpétiforme serait constituée par des papules surmontées d’une petite vésicule analogue à la vésicule de l’herpès. Les éléments sont très nombreux, presque confluents, et criblent les membres et le tronc. Nous croyons en avoir observé un cas.

Horteloup a décrit une syphilide varicelli forme (?).

Nous avons vu un cas qui avait été diagnostiqué syphilide bulleuse pemphigoïde : c’était une éruption médicamenteuse. Nous ne croyons pas que cette forme de syphilide existe.

B. Syphilides secondaires malignes de Fournier. — A. Fournier décrit sous le nom de syphilides secondaires malignes des éruptions de type général secondaire, mais ayant une évolution lente, durable, une résistance inusitée au traitement spécifique, et souvent associées à des troubles généraux plus ou moins intenses, toutes particularités qui témoignent d’une gravité morbide précoce , d’une malignité initiale de la maladie.

Elles ne sont pas à confondre avec ce que l’on appelle vulgairement la syphilis maligne précoce, variété qui est constituée par l’apparition précoce d’accidents ulcéreux graves.

Ces syphilides secondaires malignes comprennent pour Fournier les trois types suivants :

1° La syphilide papulo-tuberculeuse que caractérisent des éléments énormes de 8 à 12 millimètres de diamètre, faisant une saillie de 1 à 4 millimètres, orbiculaires, rénitents au toucher, d’un rouge vif, ardent, phlegmasiques, très abondants, presque profus, disséminés, mais siégeant surtout à la face, au cuir chevelu, aux membres inférieurs, sans groupement méthodique, parfois confluents (surtout à la face), à marche fort lente, et très rebelles au traitement.

Parfois cette variété peut affecter la disposition annulaire ; elle est alors composée d’une zone externe circulaire ou ovalaire infiltrée, surélevée, d’un diamètre variant Bkocq. — Dermatologie. 1.

DERMATOSES MICROBIENNES

de celui d’une pièce de cinquante centimes à celui d'une pièce de deux francs, encerclant une partie centrale qui est de niveau avec les tissus sains et qui est plus ou moins fortement pigmentée ( Syphilide papulo-tuberculeuse annulaire) .

Parfois, mais fort rarement, les papules deviennent partiellement ou complètement hémorragiques et offrent une teinte sanguine, purpurique, qui ne s’efface pas sous le doigt ( syphilide papulo-tuberculeuse hémorragique).

2° La syphilide papuleuse exfolialrice. — Elle se présente sous la forme de placards rosés exfoliants donnant l’idée de plaques de dermatite exfoliative, consécutifs à la confluence de nombreux éléments primitifs. Cette forme rare est particulièrement tenace.

3° La syphilide papuleuse nigricante. — « Ce type emprunte sa caractéristique à un reliquat post-éruptif, consistant en une suffusion pigmentaire que laisse après elle l’éruption. A la période d’état c’est simplement une syphilide papuleuse à papules assez confluentes, assez larges, assez importantes comme développement, mais c’est après la phase éruptive que la gravité du type se révèle par l’apparition, à mesure qu’elles s’effacent, d’une pigmentation grisâtre, gris noirâtre, noirâtre même... Or cette pigmentation est éminemment persistante et rebelle à toute médication : elle ne s’efface que peu à peu avec le temps. » (Fournier)

4° Troubles de la pigmentation normale de la peau. — La syphilis peut donner naissance à des troubles divers de la pigmentation de la peau : nombre d’éruptions sont suivies de reliquats pigmentaires. En outre on a décrit des troubles primitifs delà pigmentation cutanée qui semblent être directement sous la dépendance de la syphilis, ce sont : A. La syphilide pigmentaire de Hardy, B. La leuco-atrophie cutanée de A. Fournier; C. Les leuco-mélanodermies .

A. Syphilide pigmentaire. — Décrite pour la première fois par Hardy en 1854, la syphilide pigmentaire est commune au cou chez la femme. C’est une des manifestations les plus fréquentes de la syphilis secondaire chez la population spéciale de l’hôpital Broca. Son siège d’élection est le cou, comme nous venons de le dire ; mais il n’est, pas rare de l’observer aussi sur le thorax, en particulier en avant et en arrière des aisselles. Nous l’avons vue revêtir tout le tronc de mailles pigmentées assez serrées .

Elle est éminemment constituée par un réseau à canevas pigmenté variable de dimensions, dont les mailles ont parfois de un à deux centimètres, parfois à peine de deux à cinq millimètres de large, et encerclent des zones de peau analogues à des pains à cacheter et qui ont à peu près ou tout à fait la teinte normale de la peau. Le réseau lui-même est régulier ou fort irrégulier; sa teinte varie du café au lait extrêmement clair au brun foncé ; il est par suite très variable de forme et d’étendue. C’est le type dit réticulaire (A. Fournier).

Dans une forme plus rare dite à lunules (A. Fournier), la syphilide pigmentaire est constituée par une nappe pigmentée uniforme dans laquelle se trouvent à peine quelques petits ronds ou lunules de teinte plus claire ayant de 2 à 3 millimètres de diamètre.

La syphilide pigmentaire se développe d’ordinaire du quatrième au douzième mois de la syphilis. Elle persiste fort longtemps, plusieurs mois, un an, deux ans, et davantage. Elle ne semble pas être influencée par le traitement hydrargyrique. Très fréquente chez la femme, elle est beaucoup plus rare chez l’homme.

C’est un bon symptôme de syphilis, mais elle peut être simulée par des pigmen-

SYPHILIS. — PERIODE DITE SECONDAIRE

tâtions à peu près analogues d’aspect qui se développent dans la tuberculose, les anémies, et certains états nerveux.

Nous n’aborderons pas dans un résumé aussi succinct les questions ardues que soulève la pathogénie de la syphilide pigmentaire. Les taches blanches qui semblent être les parties de peau saine sont-elles réellement de la peau saine, sont-elles au contraire des dépigmentations consécutives à des éléments antérieurs de roséole ou de papules spécifiques ? La pigmentation elle-même est-elle primitive ou consécutive à des éruptions antérieures? De nombreux travaux ont paru sur ces divers points : nous y renvoyons nos lecteurs. Nous nous contenterons d’affirmer trois faits cliniques : 1° que nous avons vu de la manière la plus formelle la syphilide pigmentaire se développer primitivement d’emblée sans éruptions prémonitoires appa-

Fig. 154. — Syphilide pigmentaire du cou.

rentes ; 2° que nous l’avons vue d’autre part se développer avec rapidité autour de taches roséoliques du cou ; 3° que nous avons vu des syphilides papuleuses se former sur un cou primitivement pigmenté, évoluer et disparaître en laissant après elles des taches arrondies de dépigmentation.

B. Leuco-atrophie cutanée. — Ce sont les vergetures secondaires de Balzer (voir ce mot).

On peut observer en outre des troubles de pigmentation de la peau en plus ou en moins au niveau de cicatrices de lésions anciennes.

C. Leuco-mélanodermie. — Chez quelques malades syphilitiques on voit des ilôts vitiligineux alterner avec des plaques hyperchromiques.

C’est ici le lieu de rappeler que l’on a signalé la syphilis ancienne ou récente dans les antécédents pathologiques des sujets atteints de vitiligo (voir ce mot).

5° Lésions des annexes de l’épiderme. Poils et ongles. — Toutes les intoxications et toutes les infections chroniques peuvent agir sur les poils et sur les ongles soit

d’une manière générale sans qu’il y ait de lésions du cuir chevelu ou de la matrice unguéale visibles à l’oeil nu, soit par l’intermédiaire de lésions directes de ces régions. La syphilis n’échappe pas à cette loi.

A. Alopécies syphilitiques. — La chute des cheveux peut provenir de l’existence de lésions antérieures siégeant au niveau des régions velues : telles sont les alopécies en clairières qui se produisent au niveau de roséoles, de papulo-squames, de papulo-croûtes, de lésions ulcéreuses secondaires et tertiaires : ces alopécies sont limitées aux régions qui ont été le siège de ces éruptions.

Elle peut aussi dépendre de la mort de la papille pilaire par une sorte d’intoxication (Sabouraud) et de l’influence générale exercée sur l’organisme par l’agent infectieux de la syphilis. Les cheveux tombent avec le bulbe plein; 85 p. 100 sont normaux ou presque normaux, analogues à ceux des mues physiologiques ; 15 p. 100 environ sont altérés et atrophiés à divers degrés : tantôt leur tige seule est affectée et réduite vers sa partie inférieure à la moitié ou au quart 'du diamètre normal ; tantôt (5 p. 100 environ) la tige et le bulbe sont atrophiés.

L’alopécie syphilitique qui tient à l’intoxication générale de l’organisme se produit d’ordinaire du cinquième au quinzième mois. Voici quels sont ses caractères essentiels d’après A. Fournier : 1° elle n’est pas systématisée; elle est asymétrique; 2° elle a une forme diffuse qui consiste en un simple éclaircissement des cheveux, surtout vers les tempes, ou bien elle affecte une forme en clairières, peut-être plus fréquente, qui offre parfois un aspect polycyclique par confluence de plusieurs petites plaques ; 3° elle peut simuler la pelade ( pseudo-pelade syphilitique de A. Fournier), mais sans jamais arriver à l’alopécie franche, ivoirine de cette affection ; 4° elle peut cependant, dans quelques cas rares, être complète ou presque complète ; 5° les cheveux sont ternes, secs, durs, frisottants ; ils ont l’air de cheveux morts; 6° elle se complique souvent de séborrhée, parfois de pelade vraie; 7° elle peut envahir tout le corps, la barbe, les cils, et surtout la queue des sourcils : il convient de ne pas la confondre en cette dernière région avec l’alopécie de la kératose pilaire qui en diffère par la rougeur et le granité de la peau, par sa pérennité ; 8° elle est éminemment transitoire et toujours curable.

B. Lésions unguéales. — On peut les diviser en deux groupes principaux: 1° celles qui n’affectent que l’ongle lui-même ; 2° celles qui affectent le derme périunguéal.

I. Onyxis proprement dits. — On en a décrit quatre variétés :

a) V onyxis craquelé est caractérisé par une grande friabilité du bord libre de l’ongle.

b) Le décollement de V ongle peut revêtir le type d’avant en arrière, et le type d’arrière en avant avec tuméfaction primitive de la matrice rétro-unguéale (voir article atrophies unguéales).

c) V elconyxis (A. ï’ournier) siège au niveau de la lunule vers les parties latérales ; il se présente sous la forme d’une perte de substance unguéale, véritable ulcère de l’ongle creusé à pic, ovalaire généralement, et dont les bords semblent formés par les lamelles unguéales déchiquetées, comme vermoulues; le fond répond au derme sous-unguéal qui paraît d’un rose grisâtre.

d) Lé onyxis hypertrophique consiste en une hypertrophie du derme sousunguéal et de la lamelle unguéale.

SYPHILIS. — PERIODE DITE SECONDAIRE