Plaque de lupus érythémateux

On y voit à sa surface la desquamation blanche adhérente.

Cependant dans quelques cas, il semble bien qu’elles constituent le symptôme majeur ou primordial de l’affection, comme dans les desquamations des doigts et de la paume des mains des arthritiques, comme dans l’ichthyose, et qu’elles soient vraiment dignes du nom de lésions élémentaires primitives. Nous avons donc pris le parti de les décrire après les lésions élémentaires primitives vraies, avant les lésions élémentaires secondaires proprement dites, dont elles font aussi partie.

On en distingue plusieurs variétés.

Les squames püyriasiques ou pityriasis, ou encore squames furfuracées , farineuses, sont minces, petites, d’une finesse qui les a fait comparer à des fragments de son, d’où le nom qui leur a été donné. On les observe dans beaucoup de dermatoses, en particulier dans le pityriasis simplex, le pityriasis rosé de Gibert, etc...

Les squames proprement dites sont constituées par des débris épidermiques d’une grandeur qui varie de celle d’une petite lentille à celle de l’ongle du petit

doigt; elles sont d’ordinaire blanches, parfois nacrées, minces, adhérentes et stratifiées comme dans le psoriasis, ou flottantes dans presque toute leur étendue et faciles à détacher, comme dans certains érythèmes.

Les lamelles ont les dimensions moyennes de l’ongle : elles peuvent atteindre jusqu’à 1 centimètre et demi de diamètre vertical et jusqu’à 2 ou 3 centimètres de dia mètre transversal, comme dans la dermatite exfoliative généralisée vraie ; elles sontpresque toujours minces, transparentes, blanches, nacrées; elles peuvent être plates ou recroquevillées, arrondies, mais plus souvent elles sont régulièrement rectangulaires ou polygonales, parfois déchiquetées ; elles adhèrent aux téguments par un ou par plusieurs côtés ou par leur face profonde. Parfois, elles sont plus épaisses, jaunâtres et adhérentes, comme dans les psoriasis rebelles.

Les lambeaux sont constitués par de vastes plaques d’épiderme qui se détachent d’une seule pièce : ils peuvent avoir d’énormes dimensions, atteindre la lafgeur de la main et même plus, comme dans la scarlatine et les érythèmes desquamatifs scarlatiniformes.

La desquamation provient d’un trouble de la kératinisation normale de l’épiderme qui se traduit histologiquement par de la parakératose (voir plus loin). Les lamelles épidermiques desquamées sont constituées par des cellules de la couche cornée qui ont encore des noyaux colorables par le carmin. Elles peuvent renfermer des microbes pathogènes ou non pathogènes de la dermatose dont elles sont l’un des symptômes : parfois, comme dans le psoriasis, elles contiennent un nombre considérable d’abcès leucocytaires.

LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES SECONDAIRES

1° Excoriations. — On donne le nom d 'excoriations à des solutions de continuité d’origine traumatique, de forme et d’étendue variables, qui n’intéressent que les couches superficielles delà peau.

Lorsque la couche cornée de l’épiderme est seule atteinte, elles se caractérisent par de simples raies blanches, presque toujours entourées d’une zone érythéma-

78 SYMPTOMATOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALES

teuse. Cette lésion est éminemment éphémère, et disparaît sans laisser la moindre trace.

Mais si l’on excorie fort souvent les téguments en un même point, les hyperémies

incessantes qui se produisent finissent par provoquer une extravasation de pigment sanguin assez notable pour qu’il se forme des stries brunâtres, et même peu à peu une teinte brunâtre générale, comme cela s’observe dans certaines affections prurigineuses, en particulier dans la phthiriase. Le développement de ces pigmentations dépend beaucoup des idiosyncrasies individuelles.

Lorsque le corps muqueux est intéressé, il se fait un exsudât de liquide séreux au centre même de la traînée blanche laquelle est entourée d’une zone érythémateuse assez accentuée qui s’efface par la pression et qui ne tarde pas à disparaître, tandis que la sérosité se concrète en une croûte jaunâtre ; cette croûte se détache au bout d’un laps de temps variable suivant les sujets et suivant la profondeur de l’excoriation, en ne laissant après elle qu’une légère coloration rosée qui finit par s’effacer après quelques jours : il est assez rare que la peau conserve pendant un certain temps une teinte café au lait clair ou brunâtre, vestige de la lésion.

Enfin si la couche papillaire a été atteinte, l’excoriation se présente sous la forme d’une raie plus ou moins étendue, plus ou moins large selon l’instrument vulnérant, à centre sanguinolent, entouré d’une zone inflammatoire d’un rouge vif. Le suintement séro-sanguinolent qui se produit dans ce cas donne naissance à une croûtelle noirâtre, adhérente, qui ne se détache qu’au bout de plusieurs jours, et qui laisse assez souvent après elle des pigmentations formant des stries brunâtres, lesquelles ne disparaissent qu’avec beaucoup de lenteur.

En dehors des traumatismes accidentels, les excoriations s’observent presque toujours dans les dermatoses prurigineuses et sont le résultat de grattages. Elles peuvent être irrégulièrement arrondies lorsqu’elles sont dues à l’écorchure du sommet d’une papule, comme dans le prurigo : la croûte consécutive coiffe alors le sommet de la papule excoriée. Elles peuvent être très irrégulières, comme dans certains eczémas prurigineux. Elles peuvent être allongées, en stries, comme dans la phthiriase, etc...

2° Lichénifications. — « En 1891 nous avons introduit dans la littérature dermatologique le mot de lichénification pour désigner un processus morbide général très important en pathologie cutanée, et que l’on n’avait pas encore suffisamment précisé. E. Besnier lui a donné depuis lors le nom de lichénisation. Ces termes s’appliquent aux modifications que subissent dans certains cas les téguments quand iis sont soumis à d’incessants traumatismes ou à d’incessantes irritations.

Les études antérieures de L. Jacquet sur le rôle du traumatisme dans la pathogénie de la lésion cutanée dans certaines dermatoses, le mémoire que nous avons fait paraître avec lui en 1891 sur les lichens des anciens auteurs, nous ont peu à peu conduit à cette conception.

Chez certains sujets, quand la peau est soumise à des frottements incessants (corset, bandage herniaire), ou au contact de liquides irritants, comme cela se produit aux parties saillantes des cuisses chez les femmes un peu grasses qui ne prennent pas de soins minutieux de toilette1, on voit peu à peu les téguments

1 Voir L. Brocq et L. Bernard : Nouvelles études sur l'intertrigo chez la femme. Ann. de dermat. et de syphil., janvier 1899, p. I. D’après les faits analysés dans ce mémoire, le contact seul des liquides irritants donne naissance à une lésion spéciale qui n’est pas de la lichénification vraie ; pour que la lichénification se développe dans ces cas, il faut qu’il y ait en outre des frottements

LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES SECONDAIRES 79

changer d’aspect; leur teinte se fonce, ils se pigmentent de plus en plus, et, dans la plupart des cas, quand on les regarde avec soin et surtout à la lumière oblique, on voit à leur surface comme des milliers de petites facettes brillantes, aplaties! séparées les unes des autres par des sortes de sillons entre-croisés de manière à former des losanges.

Mais c est surtout chez les malades atteints de dermatoses prurigineuses à allures

un peu rebelles que ces lésions se développent avec plus 011 moins de rapidité. Nous les étudierons en détail en parlant des lichens, mais nous sommes obligés d’en dire quelques mots dans ces préliminaires, car c’est un processus morbide de la plus haute importance, qui vient souvent compliquer d’autres dermatoses, en se surajoutant aux éruptions primordiales et en les déformant.

Fig. 16. — Plaque de lichénification pure.

Les points noirs que l’on voit ça et là sur la photographie sont des excoriations consécutives aux grattages.

Fig. 17. — Prurit circonscrit avec lichénification.

On voit sur cette photographie le début de la plaque de lichénification par des pseudo-papules (Papules épidermiques).

(( Au début, la lichénification est bien constituée comme nous venons de le dire, au point de vue objectif, par de fines facettes de la grosseur d’une petite tête d’aiguille, d’une toute petite tête d’épingle, brillant aux incidences de lumière, et séparées les unes des autres par des sillons d’une extrême finesse. L’aspect général de la peau est un peu jaunâtre, fort souvent il tire sur le brun ; les grattages incessants développent en effet dans nombre de cas la pigmentation. Assez fréquemment il n’y a aucune excoriation visible.

Mais ces aspects ne sont que ceux de la lésion au début ; nous leur avons

exercés sur les régions intéressées, comme cela se produit presque toujours chez les femmes à la partie interne et supérieure des cuisses. Voyez en outre pour l’opinion inverse Tôrôk : Quelques remarques sur la signification des lésions eczémateuses, et sur les réactions générales de la peau. Annales de dermat. et de syphil., 1896, p. 1397.

SYMPTOMATOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALES

donné le nom de lichénification superficielle ou incomplète. Lorsque Te malade est prédisposé, et qu’il se gratte depuis fort longtemps, surtout en des régions circonscrites, les lésions des téguments s’exagèrent considérablement : les papilles dermiques incessamment irritées prolifèrent; elles sont excoriées, et peu à peu elles arrivent à constituer des sortes de papules assez larges, de 1 à 3 millimètres de diamètre, aplaties, brillantes, assez analogues à celles du lichen ruber planus, mais n’en ayant ni la forme précise, ni les contours nettement arrêtés, ni l’aspect néoplasique. Elles sont séparées par des sillons d’autant plus profonds qu’elles sont plus volumineuses : ces sillons en s’entre-croisant forment un quadrillage assez caractéristique.

Enfin dans une troisième période, les traumatismes ont été suffisants pour provoquer l’apparition d’une véritable hyperplasie de la couche papillaire et du derme adjacent ; [on ne trouve plus qu’un tissu fort épaissi, infiltré, sur lequel on ne distingue plus nettement les pseudo-papules que nous venons de décrire, mais qui est sillonné de profonds quadrillages, et qui présente à sa surface des squames grisâtres adhérentes, des excoriations, des croûtelles consécutives.

Au point de vue histologique, ces lésions sont surtout caractérisées par une prolifération très active du corps muqueux avec allongement et élargissement considérable des papilles dermiques : presque toujours la pigmentation est accrue d’une manière notable.

Cet état coexiste presque toujours, ainsi que nous l’avons dit plus haut, avec du prurit. Ce prurit peut être primitif, c’est-à-dire apparaître sans lésion cutanée perceptible à l’œil nu, et dans ce cas la lichénification constitue la seule altération visible des téguments : nous lui avons donné le nom de lichénification primitive ou pure. Fort souvent aussi le prurit est symptomatique d’une dermatose objectivement bien définie, eczéma vrai, eczéma séborrhéique, psoriasis, lichen ruber, etc., et dans ce cas la lichénification se surajoute à une dermatose antérieure dont elle vient modifier l’aspect et l’évolution ultérieure : nous lui avons donné le nom de lichénification secondaire.

Il est facile de comprendre, d’après ces quelques mots, toute l'importance de la notion générale nouvelle que nous avons introduite en dermatologie en créant le mot et la théorie de la lichénification. Beaucoup d’aspects assez étranges que prennent, dans certains cas, les dermatoses prurigineuses se trouvent ainsi expliqués1. » (Brocq, Pratique Dermat., 1. 1, p. 161, 162, 163.)

3° Ulcérations. — On désigne sous le nom dé ulcérations des pertes de substance plus ou moins profondes des téguments consécutives à un processus morbide quelconque.

Suivant la profondeur de la lésion, on distingue deux variétés d’ulcérations :

a) Les exulcérations dans lesquelles le processus morbide est tout à fait superficiel ; la couche cornée de l’épiderme est détruite, le corps muqueux est mis à nu, et parfois la couche papillaire du derme est légèrement intéressée. Ces lésions sont consécutives soit à une bulle, soit à une vésicule, soit à une pustule superficielle comme dans Fecthyma, soit à une vésiculation interstitielle comme dans l’herpès. Le fond de l’exulcération est formé par les couches profondes du corps muqueux de Malpighi.

Elles ne laissent pas de cicatrices; mais, assez souvent, chez des sujets prédis-

Voir pour plus de détails sur ce point l'article Lichen.

LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES SECONDAIRES

posés, il se développe à leur place des pigmentations qui mettent un temps plus ou moins long à disparaître.

b) Les ulcérations proprement dites dans lesquelles le processus est plus profond et intéresse le derme en partie ou en totalité : elles sont suivies de cicatrices dans la grande majorité des cas.

Elles peuvent se faire progressivement de la surface à la profondeur, ou bien d’emblée par « une nécrose parcellaire et une fonte de toute la portion supérieure du derme préalablement infiltré, comme dans le lupus exedens, les syphilides ulcéreuses, etc. . . Elles peuvent aussi se creuser de dedans en dehors ; elles sont alors généralement profondes et cratériformes comme dans les gommes syphilitiques et tuberculeuses... » (Darier, loc. cit.)

c ) A côté de ces deux grandes divisions, certains auteurs en ont établi une troisième : ils désignent sous le nom d’ ulcère une lésion chronique spéciale des téguments ayant pendant un laps de temps variable une certaine disposition à s’étendre par une sorte de gangrène moléculaire. L’ulcère constituerait donc une affection bien à part dont le type serait donné par l’ulcère des pays chauds, ou même par le vulgaire ulcère de jambe : Un ulcère est une ulcération , mais toutes les ulcérations ne sont pas des ulcères.

La bactériologie donnera probablement la clef de tous ces processus en apparence mystérieux. Il est à peu près prouvé à l’heure actuelle que le phagédénisme dans les ulcérations tient à des associations microbiennes. Une ulcération est dite phcigédénique quand elle a une tendance marquée a s’étendre soit en surface, soit en profondeur.

L’aspect des ulcérations est éminemment variable selon l’affection dont elles sont l’un des symptômes.

Elles sont arrondies ou ovalaires, superficielles, taillées en dédolant comme dans le chancre syphilitique ; irrégulières, profondes, à bords taillés à pic, comme dans le chancre simple; polycycliques par confluence dans l’herpès; serpigineuses, circinées, dans la syphilis tertiaire ; en arcades mauresques, dans la tuberculose des muqueuses, etc...

Leurs bords sont nets ou mal arrêtés, taillés à pic, ou décollés en corniches comme dans le chancre simple, ou renversés comme dans l’épithéliome, ou taillés en dédolant comme dans le chancre syphilitique.

Leur fond est uni ou irrégulier, bourgeonnant ou sanieux, cratériforme ou anfractueux, ou surélevé, etc...

Leur grandeur varie de celle d’une tête d’épingle à celle d’une pièce de cinq francs en argent et même davantage.

Le liquide qu’elles sécrètent varie d’aspect, de consistance, d’abondance dans les mêmes proportions. Il en est de même pour les croûtes sous lesquelles elles peuvent se cacher.

On voit par cette rapide énumération que leur étude est d’une importance Brocü. — Dermatologie. I. 6

Fig. 19. — Acné rodons du pavillon de l’oreille.

Photographie destinée à montrer des ulcérations isolées et groupées.

Fig. 18. — Pigeonneau du pouce chez une ouvrière teinturière en peau.

On y voit une ulcération arrondie à bords taillés à pic, et une cicatrice déprimée consécutive à une ulcération . semblable.

82 SYMPTOMATOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALES

capitale pour le diagnostic différentiel des affections que nous venons de mentionner.

4° Rhagades, fissures. — On donne le nom de Rhagades à des plaies linéaires, de forme et d’étendue variables, intéressant l’épiderme et les parties superficielles du

chorion.

On les observe surtout aux extrémités et au pourtour des orifices naturels. Au mamelon, elles sont très fréquentes chez les nourrices. Au bout des doigts, elles constituent une infirmité des plus pénibles en hiver chez les personnes qui se livrent à des travaux manuels, et qui touchent souvent à l’eau : on leur donne alors le nom de crevasses, de gerçures.

Les plus profondes et les plus douloureuses siègent au fond des plis de la peau, dans les plis radiés de l’anus par exemple.

Elles se présentent sous la forme de fentes linéaires, allongées, figurant tout à fait une légère entaille de la peau par un instrument tranchant. Leurs bords sont taillés à pic: leur fond est à vif, rouge ou rose ; parfois il paraît être sec, plus souvent il est le siège d’un suintement séro-sanguinolent.

Elles ne laissent pas de cicatrices.

Fig. 20 — Ilyperkératose de la plante du pied.

Photographie destinée à montrer des fissures profondes, et de Vliyperkêratose.

5° Croûtes. — - On donne le nom de croûtes à des concrétions plus ou moins dures, plus ou moins épaisses, qui se forment à la surface de la peau.

Au début elles sont molles, comme élastiques; à mesure qu’elles vieillissent, elles deviennent de plus en plus dures, sèches, cassantes, et foncées de couleur.

Leur mode de formation dans certaines maladies a été précisé par Unna, par son élève Menahem Jlodara et par Sabouraud qui ont montré qu’au-dessous de certaines lésions épidermiques vésiculeuses ou pustuleuses d’origine microbienne l'épiderme se reconstitue des bords de la lésion à son centre. Puis peu à peu la lésion ainsi isolée se dessèche, la croûte se forme avec les débris d’épiderme, de leucocytes, avec les microbes morts ou vivants, et finit par s’éliminer.

En somme ces croûtes sont de véritables escarres, superficielles quand le corps muqueux seul est intéressé, profondes quand le corps papillaire et le derme lui-même sont envahis par le processus morbide.

On pourrait diviser les croûtes en deux grandes variétés, selon qu’elles sont consécutives à des vésicules ou à des pustules superficielles, comme dans l’eczéma vulgaire, et selon qu’elles recouvrent une ulcération du derme.

Mais elles peuvent aussi se former par dessiccation simple de la sérosité, du pus ou du sang à la surface des téguments, par concrétion de matière sébacée comme dans les états dits séborrhéiques du cuir chevelu ou de la face ; elles sont alors grisâtres, molles, graisseuses, malléables, peu adhérentes. Elles peuvent encore résulter de l’accumulation à la surface des téguments de matières diverses et

Fig. 21. — Impétigo figuré et circiné de Tilbury Fox.

(Région des sourcils).

Photographie destinée à montrer des croûtes.

LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES SECONDAIRES

même cle parasites, comme dans le favus; elles ont dans cette dernière affection une teinte jaune d’or quand elles sont récentes, d’un gris sale quand elles sont anciennes.

Quand elles proviennent de la concrétion d’un exsudât à la surface des téguments, elles sont irrégulières de forme, pins ou moins épaisses selon l’abondance des matières exsudées, parfois d’un jaune d’or comme dans l’impétigo, d’un jaune brunâtre comme dans l’eczéma vulgaire, parfois noirâtres quand il y a des grattages violents et de légères hémorragies consécutives. Elles sont assez peu adhérentes et elles tombent spontanément au bout de quelques jours en ne laissant pas de cicatrices.

Quand elles sont secondaires à des exulcérations, elles ont la même forme que la lésion première; elles sont arrondies ou ovalaires dans le pemphigus et dans l’ecthyma superficiel; elles sont linéaires dans les excoriations, etc. Elles sont presque toujours assez peu épaisses dans ces cas; leur coloration varie du jaune brunâtre au brun foncé et même au noir pour peu qu’il y ait la moindre exsudation sanguine; elles se détachent relativement vite en laissant ounon des pigmentations et pas de cicatrices.

Si la lésion mère est une véritahle ulcération profonde, comme dans l’épithélioma, la syphilis tuberculo-ulcéreuse ou gommeuse, etc., les croûtes sont beaucoup plus épaisses; elles sont même parfois formées de cercles concentriques ou de disques qui se superposent, se stratifient, telles les croûtes conchyliformes ou rupioïdes de certaines ecthymas et surtout des syphilides ulcéreuses.

Dans ce cas, ou bien elles sont déprimées au centre, comme concaves, quand les exsudations formatrices ont cessé en ce point; ou bien elles sont coniques, convexes quand les exsudations formatrices continuent à se produire sur toute l’étendue de leur face profonde, malgré les progrès qu’elles font à la périphérie. Elles ont presque toujours une teinte foncée d’un brun noirâtre. Elles sont très adhérentes et peuvent persister pendant fort longtemps1.

Il y a des croûtes qui sont à peine indiquées, ce qui tient à ce que l'exsudât formateur est fort peu abondant : elles sont dans ce cas intermédiaires aux croûtes et aux squames proprement dites. Certains auteurs les ont désignées sous le nom de croiïtes lamelleuses. (Brocq, Pratique Dermat.)

Voici, d’après les recherches récentes de Sabouraud, comment il faudrait comprendre les processus morbides qui forment la squame et surtout la croûte.

La croûte est constituée par du sérum, des leucocytes et des couches épidermiques kératinisées : trois processus contribuent à la former : 1° l’hyperkératose; 2°l’exosérose; 3° l’exocytose.

Sabouraud donne le nom d 'exosérose à l’irruption hors du derme, dans l’épiderme, et au travers de l’épiderme à sa surface d’un exsudât liquide ayant les caractères principaux du sérum sanguin : dans ce trajet il peut faire : a) ou bien une

1 Sous le nom de rupia, plusieurs dermatologistes ont décrit une lésion bullo-pustuleuse que caractérise au début un soulèvement aplati de l’épiderme par un liquide jaune brunâtre mélangé de sérosité, de pus et de sang (Hardy) : elle est entourée d’une aréole rouge inllammatoire. Bientôt il se forme une croûte centrale, tandis que le processus morbide s’étend par la périphérie. A mesure que la lésion s’élargit, il s'ajoute à la première croûte centrale de nouvelles croûtes concentriques stratifiées, d’un brun noirâtre, qui se superposent de telle sorte que le revêtement croûtpux prend l’aspect d’une écaille d’huître. Telle est la physionomie de l’élément éruptif auquel on donne le nom de rupia.

Or, cette description ne répond nullement à une entité morbide distinct e. Ces apparences sont prises surtout par les syphilides ulcéreuses, gommeuses et croûteuses ( rupia syphilitique) et beaucoup plus rarement par l’ecthyma quand il se développe chez des sujets cachectiques.

SYMPTOMATOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE