IV. Lichen plan corné hypertrophique

I. Lichen obtusus. — On a décrit sous ce nom les trois sous-variétés sui vantes :

a) Lichen planus obtusus vrai, celui de Unna (mémoire de 1885). — Il est cons-

LE LICHEN PLAN ET SES VARIETES

titué par une éruption de papules de moyenne grosseur, de 3 h 5 millimètres de diamètre, atteignant parfois le volume d’un pois, demi-circulaires, hémisphériques, semi-coniques ou aplaties à leur sommet, polies, sans squames, assez semblables à de la cire transparente, portant souvent à leur centre une petite dépression, et variant connue coloration du rouge bleuâtre au rouge brunâtre. Cette dermatose, que nous avons observée chez quelques enfants, nous paraît être fort rare : elle correspond peut-être aux formes morbides que Colcott Fox a décrites dans son mémoire intitulé Lichen planas in infants , et que Radcliffe Crocker a également signalées1. Elle n’est pas très prurigineuse et peut rester circonscrite ; mais elle peut aussi en quelques semaines envahir tout le corps, et former de larges plaques par confluence de papules voisines.

Fig. 272 — Lichen ruber obtusus du mollet gauche.

Fig. 273. — Lichen ruber obtusus corné disséminé.

Lorsque la guérison se produit, il reste assez fréquemment à la place qu’avaient, occupée les éléments une teinte brunâtre pigmentée, parfois même une légère cicatrice.

b) Lichen ruber moniliformis de Kaposi. — Kaposi a décrit sous ce nom une forme éruptive dans laquelle les lésions cutanées sont constituées : 1° par des sortes de nodosités plus ou moins volumineuses, rangées linéairement, de manière à former des cordons; 2° par des papules aplaties, punctiformes, situées dans l’intervalle des cordons; 3° par des pigmentations brun sépia disposées en petites taches.

1 II s’agit dans les cas de Colcott Fox et de Radcliffe Crocker d’une dermatose caractérisée par une évolution aiguë, une éruption de papules qui sont d’abord acuminées puis qui s'aplatissent, qui se produisent par groupes, qui sont fort prurigineuses, mais qui disparaissent avec rapidité sous l’influence de topiques calmants. Elle serait plus fréquente, d’après K. Crocker, chez les enfants qui transpirent abondamment. Nous avouons ne pas savoir exactement à quoi répond cette description.

c) Lichen obtusus corné. — Cette dermatose, que l’on pourrait aussi appeler lichen corné disséminé, est très rare. Elle est constituée par d’assez gros éléments globuleux de 3 à 10 millimètres de diamètre qui siègent surtout sur les membres supérieurs et inférieurs. Ils débutent sous la forme de papules arrondies, hémisphériques, à peine colorées en rose blanchâtre, et qui sont le siège de vives démangeaisons. Puis ces éléments grossissent peu à peu, fort lentement; à mesure qu’ils augmentent de volume, ils prennent une coloration brunâtre ou mieux café au lait plus ou moins foncée suivant leur développement, et se recouvrent à leur centre, puis sur toute leur surface, desquames fines, sèches, grisâtres, des plus adhérentes, qui se stratifient, et qui finissent par donner à la lésion un aspect corné. Presque toutes les papules restent discrètes. 11 n’y en a qu’un assez petit nombre chez chaque

sujet. L’évolution de la maladie est des plus lentes.

Nous croyons que cette forme morbide doit être distinguée du lichen plan et être rangée dans les prurits circonscrits avec lichénification.

II. Lichen acuminatus. — a) Premier groupe de faits. — On observe à la fois chez le même sujet des papules types de lichen plan et des papules acuminées .

Lichen planus et acuminatus . — II est relativement assez fréquent dans le cours de l’évolution d’un lichen plan de voir se former, en certains points du corps, soit d’emblée sur la peau saine, soit secondairement sur des placards typiques ou sur des placards lichénifiés, des papules nettement acuminées, cornées à leur centre, d’un volume variant de celui d’une petite à celui d’une grosse tête d’épingle, paraissant être péripilaires , donnant à la région sur laquelle elles se développent l’aspect d’une râpe.

Ces lésions sont loin d’avoir toute l’importance que certains auteurs veulent leur attribuer. D’après Darier, elles ont le caractère histologique du lichen plan et non celui du pityriasis rubra pilaire. Il est donc bien prouvé à l’heure actuelle qu’elles constituent simplement une des localisations et des formes objectives du lichen plan.

b) Deuxième groupe de faits. — Faits encore mal définis, décrits en dehors du pityriasis rubra pilaris, sous le nom de lichen ruber acuminatus.

a) Lichen ruber acuminatus neuroticus d’Unna. — Unna a décrit sous ce nom une affection spéciale, constituée au point de vue clinique par de petites papules à sommet acuminé de 1 à“2 millimètres de diamètre, de la grosseur d'un grain de millet, recouvertes de squames adhérentes, développées autour d’un follicule pileux et sans dépression centrale. Au début, ce sont des points rouges squameux isolés ; puis elles augmentent de volume, la peau qui les sépare rougit, se gonfle, s’épais-

Fig. 274. — Coexistence sur le même sujet (pli du jarret) d’éléments papuleux aplatis typiques de lichen plan et d’éléments acuminés : macules pigmentées consécutives à l’évolution d’éléments de lichen plan.

LE LÏCHEN PLAN ET SES VARIÉTÉS

sit; elles deviennent confluentes et forment des plaques étendues d’un rouge bleuâtre un peu squameuses fort prurigineuses. Cette dermatose a presque toujours une marche aiguë : elle survient souvent après des sueurs profuses, le prurit est des plus intenses. Le malade présente un état général sérieux, une grande faiblesse.

Fig. 275. — Papules acuminées groupées en placards chez une femme atteinte de lichen plan:

(ceinture, vue d'ensemble).

une surexcitation nerveuse excessive, en même temps que de la dépression et de la prostration. La guérison est la règle; cependant, d’après Unna, lorsqu’on abandonne la maladie à elle-même, elle peut prendre des allures graves et devenir mortelle : le sujet succombe dans le marasme, ou est emporté par une complication. Cette forme morbide ne peut évidemment pas être confondue avec le pityriasis rubra

Fig. 276. — Détail d'un des placards de la ligure précédente.

pilaris. Elle a été des plus discutées. R. Crocker a déclaré nettement qu’il ne sait point ce que c’est; II.-G. Brooke ne l’a jamais observée.

(y) Lichen ruber acuminatus de Neisser , Neumann, Lang , etc. — Nous renvoyons nos lecteurs aux mémoires originaux pour cette question qui nous paraît être encore des plus obscures. Il nous a été impossible de nous faire une idée pré-

Brocq. — Dermatologie. IL 14

cise des formes morbides que ces auteurs désignent sous ce nom. Cependant nous croyons qu’il existe des faits vraiment dignes du nom de lichen ruber acuminatus en dehors du pityriasis rubra pilaris et du lichen ruber acuminatus d'Unna. Ces faits sont caractérisés par de petites papules rouges, sèches, circumpilaires, multiples, assez uniformes, excoriées à leur sommet ou portant une squame; le prurit est variable, révolution fort lente. Nous nous demandons si certains de ces cas ne

Fig. 277. — Éruption de liclien rouge acuminé primitif chez une jeune fille de quatorze ans :

(vue d’ensemble).

doivent pas rentrer dans les tuberculides. Mais les lésions sont bien diffuses, bien multiples. Nous en avons observé.

III. Lichen plan atrophique. — Cette variété a été signalée par Kaposi, mais c’est Hallopeau qui le premier l’a bien décrite en 1887, sous le nom de lichen planus atrophicus, puis sous celui de lichen planus sclérosas.

Elle est rare, quoique nous ayons pu en observer plusieurs cas.

Elle débute, d'après Hallopeau dont nous suivrons la description, par des papules assez analogues à celles du lichen plan vulgaire, quoique peut-être moins nettes et moins colorées qu’elles, prurigineuses parfois. Puis elles <c pâlissent, s’affaissent promptement, et forment ainsi des taches blanches, d’apparence cicatricielle^, et remarquables par la présence de dépressions punctiformes; ces éléments éruptifs se groupent et deviennent confluents de manière à constituer des plaques décolorées ou peu colorées, quelquefois luisantes, d’aspect cicatriciel, mesurant plusieurs centimètres de diamètre; leur surface est quadrillée et criblée de dépressions punc-

LE LICHEN PLAN ET SES VARIETES

on voit à leur périphérie des papules isolées, les unes affaissées et décolorées, les autres encore rosées et en activité. »

D’après Darier, les éléments éruptifs sont brillants et nacrés, et sont entourés

d’une aréole rosée : on ne sent à leur niveau aucune induration de la peau, et.

quand on la pince, l’épiderme qui la recouvre sb plisse d’une manière tout à fait

spéciale, comme il le fait sur une cicatrice.

Les dépressions punctiformes décrites par Hallopeau prennent parfois l’apparence de grains comédoniques figurant de petits points cornés jaunâtres ou

brunâtres, déprimés ou saillants.

Les dimensions des plaques sont éminemment variables : les plus petites ont à peine celles d’une

petite lentille; les plus grandes, qui résultent de la coalescence d’éléments plus petits , et qui ont des contours polycycliques sinueux, ont de 2 à 6 centimètres de diamètre.

Elles peuvent être disséminées çà et là sur les membres et sur le tronc. Leurs localisations habituelles semblent être les avant-bras et surtout la face antérieure du poignet. On en a signalé au creux axillaire, au cou, dans l’espace intermammaire, au côté droit du tronc, vers le grand trochanter, sur l’ab¬

domen, sur le sein, etc.

Fig. 278. — Éruption de lichen rouge acuminé primitif chez une jeune fille de quatorze ans (photographie grandeur naturelle).

Les faits que nous venons de décrire doivent être soigneusement

différenciés des cicatrices plus ou

moins déprimées et scléreuses qui succèdent, dans certains cas, à l’évolution du lichen plan vrai.

11 est incontestable que les relations de ces formes morbides avec les morphées et les atrophies cutanées sont des plus étroites.

Leur ressemblance avec certaines morphées est frappante. Elle a été mise en relief par Stovvers, qui en a décrit un cas sous le nom de lichen planus morphœicus, et par Hallopeau, qui considère que ces variétés de lichen en diffèrent par la présence de nombreux grains comédoniques ou de dépressions punctiformes, par les vestiges de papules brillantes polygonales et par la coexistence possible de lésions buccales caractéristiques.

IV. Lichen plan corné hypertrophique. — Ainsi que nous l’avons dit dans la vue d' ensemble des formes éruptives rattachées au lichen plan, nous laisserons de côté dans ce paragraphe les lichens plans lichénifiés, et nous décrirons simplement ces formes morbides assez spéciales d’aspect auxquelles Vidal a donné le nom de lichen ruher planus corné, et les auteurs plus récents les noms de lichen hypertrophique , de lichen chronique circonscrit hypertrophique, de lichen ruher ver-

ruqueux , de lichen corné , etc. C’est la dermatitis circurnscripta lierpetif 'ormis de Neumann.

Le lichen plan corné hypertrophique ou mieux lichen corné hypertrophique est une dermatose essentiellement chronique, rare chez la femme, pins fréquente chez l’homme, coexistant souvent avec une tendance aux varices d’après Schutz, presque toujours localisée à la partie antérieure de la jambe, mais pouvant aussi s’observer dans quelques cas rares aux cuisses, aux hanches, aux avant-bras, au sacrum, au scrotum et au pénis. Elle est caractérisée au point de vue objectif par des plaques de dimensions variables, de la largeur moyenne d’une pièce de vingt centimes ou de deux francs, et qui prennent parfois une extension beaucoup plus considérable, surtout par confluence de plusieurs plaques primitives voisines.

Leur forme est arrondie ou ovalaire, plus souvent éminemment irrégulière; leur surface bosselée paraît dans la majorité des cas criblée de nombreux orifices folliculaires ou sudoripares gros comme une pointe ou comme une tête d’épingle, oblitérés ou non par de petits cônes épidermiques. Ces plaques sont recouvertes de fines squames grisâtres fort adhérentes, stratifiées, et assez épaisses pour former çà et là des sortes d’amas rugueux. Leur coloration est variable, tantôt rosée, tantôt rougeâtre, tantôt bleuâtre, brunâtre, noirâtre même. Le derme est fort épaissi à leur niveau, de telle sorte qu'elles arrivent à constituer de petites tumeurs de plusieurs millimètres de haut, à bords assez nets. Les démangeaisons sont fort souvent intolérables, mais presque toujours elles sont intermittentes et reviennent par accès comme dans les prurits circonscrits avec lichénification avec lesquelles ces lésions ont d'étroits rapports.

Cette dermatose a une marche lente et dure des années. Il est assez fréquent de voir coïncider chez quelques malades des plaques semblables à celles que nous venons de décrire, localisées aux membres inférieurs, avec des papules caractéristiques de lichen plan développées dans le voisinage ou aux lieux d'élection. Ce fait a permis à quelques auteurs de considérer cette variété comme une simple modification du type planus vrai. Ce point particulier appelle de nouvelles recherches. (Voir notre article Lichen de la Pratique Dermat.)

Anatomie pathologique. — L’histologie de la papule type du lichen plan a été admirablement résumée ainsi qu’il suit par Darier : L’hypertrophie du corps muqueux est très marquée au début, moindre plus tard, lorsque la couche cornée s’épaissit à ses dépens. La couche granuleuse est conservée et même hypertrophiée, mais l’éléidine est inégalement abondante, suivant les points, dans une même papule ; c’est elle qui donne lieu au réseau de stries blanches ou opalines, patho-

Fig. 279. — Lichen ruber corné hyperkératosique de la face externe de la jambe droite : on y voit nettement les orifices dilatés des glandes sudoripares (lésion en rayon de miel).

LE LICHEN PLAN ET SES VARIETES

gnomoniques des éléments du lichen plan. La couche cornée est épaisse, cohérente, grasse, et formée de cellules sans noyau, normales ; dans les lichens anciens on peut trouver les cellules cornées munies de noyaux. Les papilles ne sont pas allongées, mais élargies en forme de coupole et souvent inclinées. Dans le corps papillaire il y a un infiltrât nettement limité de petites cellules rondes ; souvent quelques-unes de ces cellules sont en dégénérescence colloïde. La zone limite du derme

Fig. 280. — Lichen ruber corné hyperkératosique. Face antérieure et externe de la jambe gauche : on y voit les phases de début de l’affection par des papules isolées, puis par des placards de plus en plus étendus et volumineux : sur certains d'entre eux les stries blanches sont des plus nettes.

et de l’épiderme dessine des festons ; elle est habituellement un peu effacée par places. « (Pratique Dermat., t. I, p. 99.)

On trouve dans ce schéma tous les traits histologiques caractéristiques de l’élément fondamental du lichen plan.

Lésions du début. — D’après Kôbner, les premières lésions constatables sont des phénomènes d’inflammation au niveau des papilles, puis survient une prolifération du réseau de Malpighi. R. Crocker fait débuter le processus par une infiltration inflammatoire de la partie supérieure du chorion voisine du conduit excréteur d’une glande sudoripare.

Pour Tôrôk les premières modifications se produisent dans le voisinage immédiat du réseau vasculaire sous-papillaire par une accumulation de cellules rondes, uninucléaires, autour des vaisseaux dilatés, et par un œdème caractérisé par un élargissement des espaces lymphatiques.

Lésions constituées. — Épiderme. — Il y a tout d’abord une hyperplasie manifeste du corps de Malpighi. Les prolongements interpapillaires sont développés ; mais, grâce à la prolifération considérable du corps muqueux d’une part, grâce à l’infiltration et à l’œdème des papilles d’autre part, ils arrivent à s’aplatir peu à peu de telle manière qu’ils ne forment plus que des arcades de moins en moins prononcées, parfois même ils disparaissent à peu près complètement et la ligne de démarcation entre l’épiderme et le derme devient rectiligne. Les tractus lymphati-

ip.

Fig. 281. — Lichen plan.

ceo, couche cornée desquamante, en ombilicalion légère. — cm, corps muqueux. — ip, infiltration leucocytaire sousépithéliale (sur cette pièce, la limitation exacte de l’infiltration au tissu conjonctif, le respect presque absolu de l’épithélium sont des phénomènes à remarquer).

Papule typique de lichen plan, presque claviforme. L’infiltration sous-épithéliale est également caractéristique par sa limitation et sa densité. A noter que l’infiltration leucocytaire est ici presque exclusivement sous-épidermique (Audry).

ques de la couche épineuse sont souvent fort dilatés d’après Unna, parfois même ampullaires, et ils se relient directement aux espaces lymphatiques dilatés du derme.

A cette acanthose s’ajoute une hyperkératose des plus accentuées qui augmente de plus en plus à mesure que la lésion évolue, tandis que l’acanthose semble diminuer. Vers le centre de la papule la couche cornée devient fort épaisse, tandis que la couche épineuse se rétrécit. C’est ainsi, d’après Unna, que se développent des globes cornés à arrangement concentrique, indépendants des follicules pileux. Les cellules de la couche cornée ne renferment pas de noyaux, du moins au début; plus tard elles peuvent en avoir.

Le Stratum intermedium et le stratum lucidum ne présentent rien de bien remarquable.

LE LICHEN PLAN ET SES VARIÉTÉS

La couche granuleuse est beaucoup plus volumineuse qu’à l’état normal : elle est constituée par deux ou trois rangées de cellules contenant beaucoup d’éléidine. D’après Civatte, elle comprendrait même en moyenne quatre assises de grosses cellules chargées d’éléidine. D’après Darier, les stries opalines que nous avons signalées en exposant les symptômes objectifs correspondraient à la présence de ces amas d’éléidine.

D’après Civatte, 1 e stratum filamentosum a une épaisseur normale, il se compose de quatre à cinq rangées de cellules au niveau des papilles, de six à huit rangées au niveau des cônes interpapillaires. Dans les couches les plus profondes on trouve quelques karyokinèses irrégulières. Entre les cellules de cette couche se voient d’assez nombreuses cellules rondes parmi lesquelles le bleu polychrome permet de déceler quelques mastzellen.

D’après Unna, la couche des cellules épineuses présente peu à peu un processus dégénératif plus ou moins accentué. Au niveau des points où les espaces interpithéliaux sont très dilatés, les prolongements épineux des cellules du corps muqueux disparaissent : ces cellules deviennent plus arrondies, homogènes et comme voilées. Leurs noyaux finissent par ne plus se colorer, et elles se convertissent en masses colloïdes homogènes qui peu à peu occupent au centre de la papule de grands tractus de la couche épineuse1.

« Au niveau de la papule, le stratum germinativum existe encore à la hase des cônes interpapillaires, mais il est dissocié par des leucocytes et probablement surtout par de l’oedème interstitiel : les cellules cylindriques ratatinées ne sont plus rattachées au derme que par un mince pédicule.

« Au sommet des cônes interpapillaires le stratum germinativum manque le plus souvent, ou bien il devient tout à fait méconnaissable. En effet, en certains points, vers le centre de la papule en particulier, il semble qu’un exsudât ait séparé les dernières assises épidermiques de l’amas de cellules rondes qui constitue la papule. Il y a là une véritable cavité (voir plus loin).

« En certains points cette cavité semble être en quelque sorte virtuelle, c’està-dire que le stratum germinativum aplati est en contact immédiat avec l’infiltrat dermique. » (Civatte.)

En résumé, les modifications les plus caractéristiques de l’épiderme consistent en : 1° une acanthose initiale qui aboutit peu à peu à de l’atrophie partielle du corps muqueux; 2° une hyperkératose persistante qui conduit à la formation de productions cornées variées ; 3° un œdème permanent intercellulaire : 4° une dégénérescence colloïde parfois fort étendue de la couche épineuse.

Derme. — Le caractère majeur des lésions du derme dans le lichen plan est une infiltration dense de cellules dans le corps papillaire entre le réseau des vaisseaux sous-papillaires et les limites de l’épiderme. L’aspect premier sur une coupe est celui d’une petite néoplasie sous-épithéliale. La plupart des auteurs qui se sont occupés de l’histologie du lichen plan croient que les cellules d’infiltration sont des leucocytes. Unna pense que ce sont de petites cellules conjonctives : elles ont des noyaux simples, de moyen volume et un très petit protoplasma. Pour Engman l’infiltration dermique est constituée par des cellules nouvelles du tissu connectif, par des épithélioïdes et des fibroblastes, par des cellules lymphoïdes, quel-

1 Biesadecki a montré depuis longtemps que le corps muqueux est souvent atrophié au point qui correspond à l'ombilic de la papule, Neumann et Balzer ont aussi signalé, bien avant Unna, les dégénérescences granuleuses, granulo-graisseuses et colloïdes du corps muqueux de Malpighi.

ques rares leucocytes, quelques rares mastzellen ; il n’y a pas trouvé de plasmazellen.

La limite inférieure de l’infilration cellulaire est toujours remarquablement nette ; mais de ce foyer dense et circonscrit partent cependant des traînées cellulaires qui s’étendent le long des vaisseaux sanguins, à travers le derme sans atteindre l’hypoderme, du moins dans la majorité des cas.

Cette infiltration est tellement dense que les faisceaux du tissu conjonctif du derme semblent dans certains cas avoir tout à fait disparu : parfois, comme l’a fait remarquer Balzer, l’infiltration laisse subsister les faisceaux, mais amincis, atrophiés, et offrant presque l’aspect du tissu réticulé.

Tous les auteurs, et en particulier Radcliffe Crocker etünna, ont beaucoup insisté sur l’infiltration et la tuméfaction des papilles dermiques qui augmentent de volume dans toutes les directions, prennent peu à peu la forme de poires ou de massues, compriment les cônes épithéliaux interpapillaires, les déforment, les réduisent dans certains cas à l’état de vestiges. Dans les variétés aiguës, l’infiltration cellulaire du corps papillaire est parfois tellement considérable qu’elle refoule en haut le corps muqueux et le comprime en constituant à elle seule toute la saillie papuleuse!

Le corps papillaire est, en outre, fortement œdématié dans la majorité des cas. A la jonction du derme et de l’épiderme cet œdème divise fréquemment le tissu collagène et forme ainsi de vastes espaces simulant des fentes plus ou moins longues, des sortes de phlyctènes profondes sous-épidermiques qui ont été vues, décrites et dessinées par tous les auteurs, et qui détachent en quelque sorte par places complètement l’épiderme du derme. Cette très importante particularité permet de se rendre compte de la pathogénie des huiles qui viennent dans quelques cas rares compliquer le lichen plan.

Peu à peu, d’après Unna et Tôrok, les capillaires superficiels du derme sont atteints de dégénérescence hyaline ; ils se dilatent : leur endothélium et leur périthélium perdent leurs noyaux et les contours des cellules tendent à disparaître. En ces points l’infiltration cellulaire rétrocède, et il se fait des modifications scléreuses homogènes du tissu conjonctif qui s’infiltre de pigment. Cette terminaison du processus, lorsque l’hyperkératose de l’épithélium atrophié a disparu, se traduit cliniquement par une dépression cicatricielle de la surface de la papule.

Neumann et Balzer ont montré que les glandes sudoripares sont souvent entourées de manchons de cellules embryonnaires. Ces glandes s’atrophient dans certains cas et leurs cellules deviennent cubiques ou granulo-graisseuses : elles sont comprimées, rétrécies, et paraissent même oblitérées. La partie intra-épi dermique du conduit sudoripare présente souvent des accumulations de cellules cornées formant des perles ou des globes dont la chute laisse des sortes de petites fossettes.

Radcliffe Crocker a beaucoup insisté sur ce fait que la papule du lichen plan se développe presque toujours autour du conduit sudoripare. La couche cornée formerait, d’après lui et d’après Robinson, une sorte de cône dont le sommet s’enfonçant dans une dépression du rete de Malpighi correspondrait à l’orifice du conduit sudoripare. La desquamation de ce cône épidermique expliquerait d’après eux l’ombilication centrale de la papule. Pour Torok, cette ombilication serait le plus souvent provoquée par ce fait que le centre de la papule est retenu par le conduit de la glande sudoripare, ou bien par un follicule pileux qui se trouve à cette place, tandis que les parties voisines sont soulevées par le corps papillaire proliféré.

LE LICHEN PLAN ET SES VARIETES

On a beaucoup discuté pour savoir à quoi tient l’aspect brillant et nacré si particulier de la papule typique du lichen plan. Pour Torôk, il est dû au soulèvement, à la tension, au plissement parallèle des couches de l’épiderme : l’infiltration du corps papillaire jointe à la tension de l’épiderme est la cause de sa fermeté.

Tels sont les caractères histologiques fondamentaux du lichen plan considéré en général. Pour de plus amples détails sur chaque forme éruptive nous renvoyons à l’histopathologie d’Unna et pour l’histologie du lichen plan des muqueuses au récent article de W. Dubreuilh {Ann. de Dermat. et de Sypli., 1906).

Diagnostic. — A. Lichen plan typique. — ■ Les lichénifications di /fuses simulent à s’y méprendre une éruption de lichen plan au début. On y observe, en effet, des sortes de petites papules nacrées, brillant aux incidences de lumière, extrêmement nombreuses, serrées les unes à côté des autres. Mais elles n’ont pas au même degré que celles du lichen plan vrai des contours nettement arrêtés, leur surface n’est pas aussi tendue, aussi lisse, aussi brillante, leur coloration n’est pas aussi franchement rouge brun clair; elles n’ont pas un aspect nettement néoplasique comme les papules du vrai lichen plan. Toutes ces distinctions, quelque minimes qu’elles paraissent à la lecture, sont des plus nettes en réalité.

L’affection qui, après les lichénifications diffuses, peut le plus aisément être confondue avec le lichen plan, c’est la forme papuleuse pure du prurit circonscrit avec lichénification ou névro dermite chronique circonscrite ou lichen simplex chronique d’E. Vidal. Il est souvent presque impossible, au premier abord, de poser un diagnostic ferme. Cependant les papules de la névrodermite chronique circonscrite sont d’ordinaire moins régulières, moins nettement délimitées, moins brûlantes, moins gonflées que celles du lichen plan1.

Une erreur relativement fréquente consiste à prendre pour une éruption de syphilides 'papuleuses l’éruption du lichen plan. Les papules du lichen plan n’ont cependant, pour ainsi dire, rien de commun avec les syphilides papuleuses. Celles-ci n’ont pas les facettes brillantes, les contours nets polygonaux, l’ombilication centrale de l’élément initial du lichen : elles sont presque toujours squameuses ou squamo-croûteuses, soit à leur sommet comme dans les syphilides acnéiques ou lichénoïdes, soit à leur périphérie comme dans les syphilides papuleuses lenticulaires qui présentent la collerette de Biett; enfin, elles ne donnent lieu, dans la majorité des cas, à aucun prurit accentué.

La confusion entre la syphilis et le lichen plan est beaucoup plus fréquente encore quand il s’agit des formes circinées que nous avons étudiées plus haut. On reconnaîtra le lichen planus circinatus à la coloration pigmentée du centre, à la constitution de la collerette par des papules aplaties, brillantes, parfois un peu bistrées, parfois ombiliquées, juxtaposées les unes à côté des autres, et surtout à l’absence constante de papule centrale au milieu même de la circulation, symptôme capital, puisque l’existence de cette papule centrale au milieu de l’espace encerclé par les papules périphériques permet presque toujours d’affirmer que la lésion est de nature syphilitique.

1 Voir pour plus de détails sur tous ces points, l’article prurit circonscrit avec lichénification, et la discussion sur le lichen planus à la Société dermatologique de Londres [The British Journal of dermatol., décembre 1900, p. 434 et 440.) On y verra que pour R. Crocker et pour Pringle la névrodermite chronique circonscrite n’existe pas en tant qu’affection bien définie : les faits que nous avons décrits sous ce nom sont ou bien des lichens plans circonscrits, ou bien des eczémas chroniques. Inutile de dire que nous protestons énergiquement contre cette conception, d’autant plus que l’histologie de ces diverses affections est totalement différente.

Mibclli et Respighi ont décrit en 1893, sous le nom de porokératose, une singulière affection, presque toujours familiale, qui présente quelques traits communs avec les formes circinées du lichen plan. Mais il est possible de l’en distinguer, ainsi qu’on peut s’en convaincre en reprenant un à un chacun de ses caractères.

Les localisations de cette maladie aux muqueuses diffèrent du lichen plan de la muqueuse buccale en ce qu’elles sont toujours annulaires avec opalinité centrale, en ce qu’elles occupent surtout le voile du palais, à la rigueur les parties latérales ou inférieures de la langue et jamais sa face dorsale (voir P article Porokératose).

Nous ne nous attarderons pas à discuter le diagnostic différentiel entre le lichen plan et le lichen scrofulosorum, dermatose caractérisée par un groupement tout spécial d’éléments saillants, ne présentant jamais de facettes brillantes ; entre le lichen plan et le psoriasis punctata, guttata et circinata, dont les éléments sont d’un rouge plus vif et sont éminemment squameux, etc.

Mais nous devons signaler les difficultés réelles avec lesquelles on peut être aux prises quand il s’agit de poussées aiguës de lichen plan, compliquées ou non d’urticaire ; on peut alors hésiter entre les diverses formes dé érythrodermies généralisées ; parfois même le diagnostic n’est possible que lorsque la tuméfaction des téguments a diminué et que les lésions élémentaires ont repris leurs caractères distinctifs.

Les variétés zonif ormes du lichen plan ont pu être confondues avec les prurits circonscrits linéaires, avec lichénification, avec les psoriasis en bandes, avec les nævi zonif ormes. On n’arrivera au diagnostic que par l’étude patiente et la recherche minutieuse de la lésion élémentaire primitive.

Le lichen plan de la muqueuse buccale a un aspect tellement spécial qu’on doit le distinguer d’emblée des autres maladies «blanches» de la bouche, alors même qu’il n’y a pas encore un seul élément de lichen plan sur les téguments.

Les leucoplasies vraies des auto-intoxiqués , des fumeurs , sont constituées par des plaques blanches nacrées, avec atrophie progressive des papilles, uniformes d’aspect, opaques, un peu mamelonnées, sans les tractus, les étoiles, les taches blanches pseudo-papuleuses du lichen plan de la muqueuse buccale.

Les plaques leucoplasiques des verriers sont grisâtres, craquelées, comme l’ont fait remarquer Dubreuilh et Frêche.

Les plaques muqueuses sont arrondies, inflammatoires, dépapillées, en prairie fauchée, ou sont d’un blanc grisâtre; elles coïncident toujours avec d’autres lésions spécifiques.

Les leucoplasies symptomatiques de syphilis secondaire et tertiaire s’en distinguent : à la période secondaire, par les symptômes concomitants qui révèlent l’infection syphilitique; aux périodes tertiaires, par l’infiltrat de la muqueuse sous-jacente, et souvent même du tissu lingual, ou par l’aspect scléreux, cicatriciel des régions atteintes.

B. Lichen plan obtusus type. — Le lichen plan obtusus ressemble beaucoup plus aux syphilides papuleuses que le lichen plan vrai. L’absence de collerette épidermique desquamative périphérique et l’existence de démangeaisons permettent de l’en différencier.

Le xanthome s’en distingue par ses localisations si particulières et par sa coloration jaunâtre ; cependant, on sait que, dans certains cas, les éléments xanthomateux offrent une teinte rosée.

LE LICHEN PLAN ET SES VARIÉTÉS

C. Lichen acuminatus. — a) Le lichen ruber acuminatus de ITebra,de Kaposi et de la plupart des auteurs étrangers est notre pityriasis rubra pilaris, lequel n’a pour ainsi dire rien de commun avec le lichen plan. Cependant il arrive parfois que, dans le cours d’un pityriasis rubra pilaris typique, on observe des papules aplaties, jaunâtres, brillantes, assez analogues à celles du lichen plan.

Ces cas sont réellement embarrassants ; mais ce ne sont que de fort rares exceptions dans lesquelles un clinicien sagace recherchera les vestiges de l’élément primitif typique et s’appuiera sur les commémoratifs, sur l’existence ou sur l’absence du prurit, sur les localisations, etc., pour asseoir le diagnostic.

b). Lichen ruber acuminatus neuroticus d’Unna. — Cette forme nous paraît présenter d’assez grandes difficultés de diagnostic, à cause de son peu de précision. Elle ressemble surtout à certaines formes d’eczéma papuleux à poussées suraiguës qui se développent chez certains névropathes à propos de grandes émotions ou de certaines toxémies. Nous sommes convaincus pour notre part que nombre de faits analogues à ceux qu’a décrits Unna ont été déjà observés sous le nom d’eczéma papuleux. D’autres ont été très probablement aussi étiquetés lichen simplex aigu (E. Vidal), ou prurigo temporaire autotoxique (Tommasoli), ou prurigo simplex.

D. Lichen plan atrophique. — Cette forme peut être confondue avec la sclérodermie en plaques, ou, pour mieux dire, avec certaines variétés à’ atrophies cutanées circonscrites que l’on a décrites dans ces derniers temps. Ce diagnostic, parfois très difficile, sera fait par l’examen très attentif des lésions, par leur disposition en îlots lenticulaires, par l’existence de dépressions punctiformes à leur surface, et parfois, mais bien rarement, par la présence en un point quelconque du corps des papules caractéristiques du lichen plan.

E. Lichen plan corné hypertrophique. — L’aspect de cette variété est tellement typique qu’il n’est guère possible d’hésiter sur ce diagnostic quand on en a déjà vu quelques cas. Jamais le psoriasis , même traumatisé, lichénifié, papillomatisé, comme il l’est quelquefois aux membres inférieurs, n’atteint l’épaisseur et l’induration du lichen hyperkératosique.

Le lupus scléreux papülomateux en diffère par son aspect, par sa couleur, par l’hypertrophie des papilles dermiques, par les croûtes et les squames qui le recouvrent et qui ne ressemblent nullement à la desquamation grisâtre, adhérente, cornée, si caractéristique du lichen, par sa sensibilité si spéciale, par l’absence de prurit, par les petits abcès ou les ulcérations qui le compliquent.

La sclérodermie en bandes ou en plaques peut le simuler au premier abord, mais elle s’en distingue très vite, dès qu’on l’examine avec quelque attention, par sa consistance lardacée, sa surface unie, lisse, ivoirine, par l’anneau lilas périphérique.

Les syphilides tertiaires papillomateuses revêtent aussi parfois des aspects analogues ; mais d’ordinaire leurs limites sont plus précises, plus nettement circinées, leur évolution est plus rapide; elles ne sont point prurigineuses; enfin, en cas de doute, le traitement antisyphilitique tranchera la question.

La dermatose qui peut le plus simuler le lichen corné,, c’est la forme en plaques du prurit circonscrit avec lichénification ou nèrrodermile chronique circonscrite ou lichen simplex chronique d E. Vidal : mais l’aspect de la névrodermite chronique n’est vraiment pas le même que celui du lichen corné. On y voit une exagération des plis dermiques sous forme de quadrillages qui manque ici. Les squames

y sont moins épaisses, moins stratifiées; la surface de la lésion n’est pas criblée de dépressions en forme* de puits : la coloration des plaques et leurs localisations ne sont pas les mêmes dans les deux affections.

Étiologie, imsiaogénic. — Le lichen plan est une maladie de l’âge adulte; il est relativement rare dans la première enfance et dans la vieillesse.

11 semble être sensiblement plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

On sait depuis longtemps que chez un sujet en puissance d’éruption de lichen plan tout traumatisme cutané, quelle qu’en soit la nature, crée un locus minoris resistentiæ des téguments au niveau duquel se produit l’éruption. Cette dermatose n’échappe pas, en effet, à cette loi générale qui gouverne en partie l’évolution des éruptions cutanées et muqueuses.

Elle semble se développer surtout chez des sujets névropathes, à la suite de violentes émotions, de chagrins, de préoccupations, en un mot de secousses nerveuses violentes, peut-être de l’exposition au froid. Parfois l’éruption s’accompagne de phénomènes nerveux divers tels que de l’insomnie, de l’agitation, des céphalées, etc. Elle se calme, et tend à disparaître dès que l’excitabilité nerveuse du malade cède à des moyens appropriés, et surtout dès que le prurit est moins intense.

Chez certains sujets nous l’avons vue remplacer d’autres manifestations cutanées ou viscérales de leur état général. Jacquet a signalé chez des sujets atteints de lichen plan et guéris par l’hydrothérapie des phénomènes de transfert nerveux sous l’influence perturbatrice de la douche : il a vu le zona, des douleurs névralgiques intercostales, des modifications psycho-physiologiques, etc., remplacer l’éruption de lichen plan.

Il semble donc que cette dermatose puisse être une des expressions morbides de ce que l’on a appelé en France l’arthritisme nerveux. Aussi la plupart des dermatologistes s’accordent-ils pour en faire une affection d’origine nerveuse, et les travaux de Colcott Fox, de Ivobner, de Jacquet, de Lindetrem, etc., semblent avoir définitivement établi cette opinion.

Jacquet est l’auteur qui a le plus contribué à la mettre en valeur. Pour lui, l’éruption est toujours secondaire au prurit et aux grattages.

Nous ne croyons pas cependant que la vérité absolue de ces idées soit tout à fait démontrée, et que l’éruption du lichen plan soit toujours purement et simplement une conséquence du grattage. Les papules de cette affection sont tellement bien définies, elles ont un aspect tellement pathognomonique que nous ne pouvons les considérer comme de simples produits de traumatismes incessants.

Il y a des cas, peu nombreux il est vrai, dans lesquels l’éruption de lichen plan ne s’accompagne d’aucune démangeaison, et dans lesquels les sujets ne sont nullement entachés de nervosisme. En outre il est possible que des sujets prédisposés au lichen plan aient des démangeaisons et se grattent sans voir survenir les papules caractéristiques.

Ces faits prouvent que, pour avoir une éruption de lichen plan, il ne suffit pas d’être prédisposé à cette dermatose, puis de se gratter. Il y aurait donc deux éléments dans cette affection : 1° un élément névrosique constituant un excellent terrain pour le développement de la maladie; 2° le lichen plan lui-même, affection qui se développe surtout sur le terrain précédent.

On a été par suite amené à se demander si le lichen plan ne pourrait pas être une dermatose d’origine microbienne. Nous avons vu des faits qui nous ont

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fortement troublés. Nous avons observé une jeune femme chez laquelle des plaques de lichen plan se sont développées pendant qu’elle soignait son mari atteint de cette affection depuis plusieurs mois. Chez une mère qui soignait sa fille atteinte d’un lichen plan des plus intenses, nous avons vu survenir au bout de quelque temps aux poignets des éléments typiques de cette affection. (Voir le travail de Morel-Lavallée : sur la transmission du lichen plan ; Soc. Fr. de dermat ., janvier 1900.)

Des faits analogues ont été observés par Ormerod, Iveyes, Harnacher, Ledermann, Heidingsfeld, etc. Ils ont été réunis et étudiés par Jadassohn sous le nom

Graphique IX. — Graphique très schématique destiné à montrer la constitution

du lichen plan et ses affinités.

de Lichen plan familial. Mais cet auteur ne se croit pas autorisé à émettre des conclusions fermes : il se peut en effet qu’il ne s’agisse que de simples coïncidences ou de prédispositions familiales. Il serait néanmoins possible que dans un avenir plus ou moins prochain le lichen plan fut transporté de la classe des réactions cutanées pures dans celle des dermatoses microbiennes. (Aroir en outre le travail plus récent de S. Bettmann : Beitrâge zur Kenntniss des Lichen ruber plaints, Arch. f. Dermat. , t. LXXV, p. 379.)

Place qu'occupe le lichen plan dans le cadre nosologique . — Ses affinités. — Il est donc relativement malaisé de préciser la place qu’il convient d’assigner il cette affection dans le cadre nosologique. Cependant, à l’heure actuelle, nous pensons que l’hypothèse microbienne ne peut être prise en sérieuse considération, et qu’il

faut ranger le lichen plan dans le groupe des réactions cutanées à côté des névrodermites.

Le graphique de la page 221 permet de saisir d’un coup d’œil la constitution de ce type morbide, sa complexité, les étroites relations qu’il a, du moins objectivement, avec les névrodermites, les urticaires, les prurigos d’une part : par ses formes généralisées, il a des traits communs avec les dermatites exfoliatives ; par ses formes acuminées neurotiques, il touche aux eczémas papulo-vésiculeux et au prurigo simplex; par ses formes acuminées torpides, il a des traits communs avec le pityriasis rubra pilaris; par ses formes un peu avortées, il touche aux parapsoriasis lichénoïdes; par ses formes atrophiques, il se relie aux morphées, aux sclérodermies atrophiques, aux atrophies cutanées.

Traitement. — Traitement général. — Les principes que nous avons posés en parlant du traitement du prurit avec lichénification sont applicables au lichen plan, puisque cette affection se développe surtout sur un terrain dit neuro-arthritique qu’il importe de modifier. Nous renvoyons le lecteur à cet article pour de plus amples détails sur le régime, le traitement de la nervosité et des auto-intoxications.

On surveillera donc l’alimentation des sujets en supprimant le café, le thé, les liqueurs, le vin pur, le champagne, les aliments fermentés, faisandés, et de haut goût, etc.

Quand il s’agit d’éruptions fort intenses, compliquées d’urticaire ou d’accès de prurit donnant lieu à de véritables crises nerveuses, quand il y a surtout de l’albumine dans les urines, nous n’hésitons pas à exiger le régime lacté complet et nous obtenons ainsi des résultats relativement assez rapides.

On prescrira le calme intellectuel, le séjour à la campagne dans le repos absolu, au besoin même les hautes altitudes.

L. Jacquet a prouvé qu’on pouvait, dans beaucoup de cas, modifier des éruptions rebelles de lichen plan chez des névropathes par la seule hydrothérapie chaude sédative, sans instituer d’autre médication ni interne, ni externe.

Il a employé pour cela des douches tièdes à la température de 35° centigrades, l’eau étant projetée au moyen d’une grosse pomme d’arrosoir à fort débit, de façon à mouiller pour ainsi dire tout le corps à la fois. Il ne faut pas qu’il y ait de percussion énergique, et, par suite, on doit se servir de pressions faibles. La durée de la douche varie de deux à cinq minutes; il ne faut pas la prolonger trop longtemps, car on produit alors une sensation de fatigue exagérée qui réagit en mal sur le système nerveux. Les règles que nous venons de poser ne présentent d’ailleurs rien d’absolu, et, quand on utilise ce procédé, on doit l’adapter à chaque cas particulier : c’est ainsi que, suivant les susceptibilités individuelles, la température de l’eau variera de 34° à 38°; on sera parfois obligé de terminer par un jet froid fort court; on donnera la douche avec le jet brisé ou avec la pomme d’arrosoir; on en variera la durée suivant la résistance nerveuse du sujet. Il faut que le malade éprouve une impression agréable comme température, et que l’on arrive à calmer le système nerveux; aussi a-t-on donné à ces douches le nom de douches sédatives.

Nous devons rappeler dans cet ordre d’idées que Thibierge et Ravaut (Soc. de dermcit .,9 novembre 1905) ont fait connaître de remarquables résultats obtenus dans des cas de lichen plan rebelles par la ponction lombaire. Le prurit diminue, puis disparaît. L’éruption s’atténue parallèlement.

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D’après l’École de Vienne, l’arsenic constituerait un véritable spécifique du lichen plan. Chez les enfants, Kaposi donne la liqueur de Fovvler, en commençant par 2 gouttes par jour pour élever progressivement les doses. Chez les adultes, il prescrit les injections sous-cutanées de liqueur de Fowler ou les pilules asiatiques, en commençant par 3 pilules par jour, puis en augmentant tous les quatre ou cinq jours d’une pilule jusqu’à 8 ou 10 par jour; on continue à donner cette dose de médicament jusqu’à ce que l’éruption ait disparu, puis on descend jusqu’à 6 pilules, dose à laquelle on maintient le malade pendant trois ou quatre mois, à partir du moment de la guérison apparente. Pendant les premières périodes du traitement arsenical, il se produit encore de nouvelles poussées assez fortes, tandis que les efflorescences anciennes ne subissent qu’un travail fort léger de régression. A mesure que l’on avance dans la médication, les poussées deviennent de plus en plus rares et insignifiantes, et les éléments rétrocèdent de plus en plus. Mais il faut d’ordinaire plusieurs mois pour obtenir ces résultats.

Itadaeli croit que l’arsenic administré à doses thérapeutiques relativement élevées peut déterminer une modification des échanges qui produit la diminution de l’azote éliminé sous forme d’urée, en même temps que l’augmentation de la proportion des autres substances azotées : or, dans le lichen plan, la résolution de l’éruption cutanée coïncide avec le moment où se produit cette modification des échanges.

Quand on emploie des doses massives d’arsenic dès le début, on peut, ainsi que nous l'avons observé nous-mêmes après Kaposi, obtenir des disparitions rapides de l’éruption, en deux ou quatre semaines par exemple, mais c’est presque toujours aux dépens de la santé générale.

Nous avons l’habitude de prescrire à nos malades une solution contenant 20 centigrammes d’arséniate de soude pour 50 grammes d’eau distillée de laurier-cerise et 450 grammes d’eau distillée ; chaque cuillerée à café de cette solution contient 2 milligrammes d’arséniate de soude. Nous en donnons pour commencer, deux cuillerées à café par jour, une à chaque repas. Nous faisons augmenter d’une cuillerée à café chaque jour jusqu’à ce que le malade en prenne de six à dix par jour, suivant sa tolérance. Nous avons pu faire supporter avec succès cette médication à des albuminuriques et à des dyspeptiques en les soumettant en même temps au régime lacté complet ou presque complet. Cependant nous croyons que lorsque les malades ont pris les fortes doses dont nous venons de parler pendant quatre à six semaines, il est bon de diminuer graduellement le médicament, de le supprimer pendant dix à quinze jours, puis de le faire reprendre en commençant par des doses minimes que l’on élève peu à peu comme nous l’avons indiqué plus haut. On procède ainsi par périodes successives. C’est évidemment une méthode moins active que celle de Flebra-Kaposi, mais elle nous paraît faire courir moins de risques au malade au point de vue des accidents toujours possibles d’arsenicisme.

On a signalé, en effet, le développement dans le lichen plan traité par l’arsenic, de l’hyperkératose palmaire et plantaire, et, pour notre part, nous en avons observé des cas incontestables. Jadassohn a vu se produire des paresthésies, des rougeurs diffuses et livides autour des plaques, du zona, des vésicules, etc.

Un des inconvénients Tes plus fréquents du traitement du lichen plan par l’arsenic est de favoriser singulièrement le développement de la pigmentation qui succède si souvent aux éruptions lichéniennes.

Lorsqu’une dose donnée d’arsenic provoque des accidents, il faut interrompre

la médication pendant un certain temps; puis, quand l’équilibre est rétabli, on peut la reprendre; mais il ne faut plus atteindre désormais les doses qui ont déterminé l’apparition des effets nuisibles.

On a proposé de remplacer l’arsenic par l’acide cacodylique et par son composé le cacodylate de soude, que l’on emploie surtout en injections sous-cutanées.

En Angleterre, l’administration de l’arsenic dans le lichen plan a été très fortement battue en brèche dans ces derniers temps. Malcolm Morris et Pringle ne le prescrivent jamais dans les formes aiguës, car ils l’ont vu toujours produire alors de mauvais effets.

11 est certain qu’il n’est pas indispensable de donner de l’arsenic pour guérir le lichen plan. Cependant cette substance nous a paru utile dans certaines formes torpides et rebelles de cette affection. Nous la croyons beaucoup moins efficace, peut-être même nuisible dans les formes suraiguës; et, sur ce point, nous nous rapprochons beaucoup de l’opinion des médecins anglais.

Parmi les autres médicaments qui ont été préconisés contre le lichen plan à l’intérieur, citons le bichlorure de mercure, le tartrate d’antimoine et de potasse; les diurétiques, les acides minéraux et la noix vomique, excellents d’après Tilbury Fox, etc.

L’antipyrine a donné à Blaschko et à Pringle des résultats inespérés contre le prurit; mais son action est particulièrement variable suivant les personnes; nous avons vérifié que, lorsqu’elle est supportée et convenablement donnée une heure avant la venue probable des crises de prurit, elle peut les supprimer.

Dans les cas particulièrement rebelles compliqués d’urticaire et de prurit intolérable, lorsqu’on ne peut avoir recours à l’hydrothérapie, on est autorisé à employer les bromures ou les médications ordinaires des prurits, acide phënique, acide lactique, belladone, acide cyanhydrique, gelsémine, cannabine, solanine, pilocarpine, etc.

La station thermale qui semble être le plus particulièrement indiquée dans le lichen plan est la Bourboule, dont les eaux sont arsenicales bicarbonatées chlorurées. Les eaux de Saint-Christau, d’après P. Bénard, donnent souvent de bons résultats dans les lichens cornés et dans les manifestations buccales du lichen plan.

Quand l’état du système nerveux est mauvais, on peut envoyer les malades aux sources sédatives de Néris, Bagnères-de-Bigorre, Bains, Luxeuil, Bagatz, Schlangenbad, etc.

Traitement local. — a) Lichen plan. — Dans beaucoup de cas de légère ou de moyenne intensité, le traitement local seul peut suffire à faire disparaître une éruption de lichen plan. Mais, toutes les fois qu’on le peut, il vaut mieux employer simultanément les deux médications interne et externe, car il semble que l’on obtienne ainsi des résultats beaucoup plus rapides.

Les topiques qui nous ont paru avoir le plus d’efficacité contre le lichen plan sont les préparations hydrargyriques. Nous ne connaissons rien de plus énergique que l’emplâtre de Vigo cum mercurio, ou l’emplâtre hydrargyrique de Unna : on les applique en bandelettes imbriquées sur les points les plus malades ; on les change toutes les vingt quatre heures, nettoyant chaque fois lapeau avec de l’éther, puis avec du savon au sublimé et de l’eau chaude : en quinze ou vingt jours, parfois même en huit jours, on obtient la disparition de l’éruption. Les inconvénients de cette médication sont : 1° l’impossibilité de la faire supporter par beaucoup de

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malades dont la peau s’irrite; 2° l’impossibilité de recouvrir de vastes surfaces avec ces topiques, car ils peuvent provoquer des accidents graves d’intoxication.

Aussi faut-il n’employer les emplâtres qu’au niveau des points les plus atteints; d’ailleurs, si la peau s’enflamme à la suite de leur application, on les remplace par l’emplâtre au calomel, ou par l’emplâtre rouge d’E. Vidal (minium, 2S'',50, cinabre, 1er, 50, diachylon, 26 grammes), préparations beaucoup moins irritantes que le vigo.

Partout où l’on ne met pas d’emplâtres, ou bien lorsqu’on ne peut pas s’en servir, on fait des onctions avec de la pommade au calomel au 1/20 ou au 1/10, ou bien avec de la pommade à l’oxyde jaune d’hydrargyrc au 1/30 ou au 1/20.

On peut compléter cette médication locale hydrargyrique par des lotions faites matin et soir avec une solution de sublimé au 1/500 ou au 1/1 000 aussi chaude que possible : on agit ainsi contre le prurit.

Mais il y a beaucoup de sujets qui ne supportent pas les applications de préparations mercurielles : ils ont ou bien des éruptions artificielles, ou bien, ce qui est encore plus fréquent, des accidents rapides d’intoxication. On est alors obligé de recourir à d’autres topiques.

C’est pour ces motifs que nous ne prescrivons d’ordinaire les pommades à l’oxyde jaune ou au calomel que pendant le jour : pendant la nuit, nous faisons appliquer une pommade phéniquée, pure ou mentholée, ou bien encore une préparation à laquelle nous avons donné le nom de pommade aux trois acides et que nous formulons ainsi: Acide phénique, 1 gramme; acide salicylique, 2 grammes; acide tartrique, 3 grammes; glycérolé d’amidon à la glycérine neutre pure (de Price), 74 grammes (augmenter ou diminuer dans cette pommade les doses de glycérolé suivant les effets produits).

Ces topiques ont le grand avantage de calmer les démangeaisons.

E. Vidal croyait que le glycérolé tartrique était un véritable spécifique contre le lichen plan : il avait l’habitude de prescrire comme unique médication contre cette affection des onctions matin et soir avec son glycérolé tartrique, lequel contient un gramme d’acide tartrique, pour 20 grammes de glycérolé d’amidon à la glycérine neutre pure de Price.

On peut aussi avoir recours aux pommades au goudron, au naphtol, à l’acide pyrogallique, salicylées ou non.

Unna conseille de faire des applications simultanées de sublimé, et d’acide phénique, en employant la formule suivante : sublimé 1 gramme, acide phénique 20 grammes, excipient 500 grammes; quand il n’y a que quelques papules, il applique des préparations fortes de chrysarobine, des collodions au biiodure d’hydrargyre, au sublimé, à l’acide salicylique, des traumaticines ou des emplâtres appropriés renfermant par exemple de l’arsenic ou du mercure.

Le lichen plan de la langue se traite par l’arsenic à l’intérieur, par des badigeons quotidiens ou bi-quotidiens avec la liqueur de van Swieten, par des badigeons de solutions iodurées d’iode métalloïdique, par l’hygiène buccale que l’on conseille aux leucoplasiques, enfin, quand c’est possible, par une saison à Saint-Christau.

Hallopeau et Villaret ont proposé de traiter le lichen plan par des applications de compresses imprégnées d’une solution de permanganate de potasse allant du 1/50 au 1/17, maintenues chaque jour pendant un quart d’heure. Hallopeau et Norero ont même amélioré le lichen plan buccal par des badigeons avec des solutions de permanganate au 1/100.

Dans le lichen plan à marche aiguë et rapidement extensive, s’accompagnant Brocq. — Dermatologie. II.

d’une vive réaction inflammatoire, les topiques précédents peuvent ne pas être tolérés. On n’emploie alors que des moyens calmants jusqu’à ce que la période aiguë soit passée. On se sert de lotions émollientes, de décoction de têtes de camomille, d’eau de son, de bains d’amidon ou de gélatine, de pommade à l’oxyde de zinc, d’axonge fraîche, etc. Puis, dès que c’est possible, on a recours à la médication active que nous venons de mentionner.

c) Lichen obtusus , acuminatus. — C’est surtout dans ces formes que Unna recommande d’employer son mélange d’acide phénique et de sublimé.

d) Lichen plan atrophique . — Nous ne voyons guère à conseiller au point de vue local dans ce cas que des applications hydrargyriques, emplâtres ou pommades appropriés à la susceptibilité des téguments.

e) Lichen plan corné hypertrophique. — Le lichen plan corné hypertrophique est fort difficile à modifier : il faut d’abord décaper les parties malades par des savonnages vigoureux pour lesquels ont se sert de savon mou de potasse, de savon ponce, de savon de goudron. On peut aussi employer pour cela des emplâtres au savon noir pur ou additionné d’acide salicylique; parfois il est utile de ramollir les couches cornées avec des cataplasmes, puis de racler avec une curette. Quand les plaques sont décapées, on applique des emplâtres de Vigo, des emplâtres à l’acide salicylique, à l’acide pyrogallique, à l’acide chrysophanique, ou des pommades à la résorcine, à Fichtyol, à l’acide pyrogallique. Lailler a obtenu de bons résultats avec des badigeons de teinture d’iode. Bénard a pu modifier heureusement trois cas de cette affection par des pulvérisations locales faites avec la douche tamisée de Saint-Christau.

D’après ce que nous avons observé dans notre service de Broca, nous croyons que la radiothérapie peut donner de bons résultats dans les lichens plans rebelles : elle calme les démangeaisons et semble favoriser la disparition des éruptions. Elle rend de grands services dans les formes cornées hypertrophiques. On agit avec des rayons n° 5 et on fait passer environ o H par séance. De une à trois séances suffisent d’ordinaire pour obtenir la disparition des accidents cutanés, mais des récidives peuvent se produire.