PITYRIASIS ROSE DE GIBERT

1° Ceux dont la peau n’est pas irritable, et dont l’éruption n’a pas de tendance à s’enflammer : on peut essayer chez eux des médicaments énergiques ;

2° Ceux dont la peau est fort irritable, et dont l’éruption s’enflamme avec facilité : il faut bien se garder alors de toute intervention thérapeutique active : ce qu’il y a souvent de mieux à faire dans ces cas, c’est de se contenter de faire poudrer tout le corps avec de la fine poudre d’amidon.

En résumé, voici quelle est notre ligne de conduite habituelle. Au début de la maladie, pendant sa période d’augment, nous nous contentons de prescrire des soins d’hygiène générale et locale, et des applications de pâte de zinc salicylée ou non.

Nous nous contentons de la même prescription quand la période d’augment est terminée, si la maladie présente une tendance manifeste à la régression spontanée.

Si elle semble vouloir persister, nous employons alors progressivement avec prudence en tâtant la susceptibilité cutanée du sujet des pommades de plus en plus énergiques en commençant d’abord par des pommades mitigées à l’ichtyol ou au goudron : ichtyol et goudron, ââ 2 grammes, lanoline 15 grammes, vaseline pure 20 grammes, ou par des pommades à l’oxyde de zinc et au calomel ; calomel 1 gramme, oxyde de zinc 3 grammes, lanoline 6 grammes, vaseline 12 grammes ; ou par du sapolan, pour arriver progressivement aux préparations efficaces contre les parakératoses psoriasiformes et les psoriasis.

Pityriasis circiné et marginé d’E. Vidal.

On doit, ce nous semble, rattacher au pityriasis rosé de Gibert, une forme éruptive dont E. Vidal a voulu faire une entité morbide distincte sous le nom de pityriasis circiné et marginé.

Elle est caractérisée par de petites taches rosées, à peine saillantes, sèches, et sur lesquelles par le frottement on détermine l’apparition de squames. Elles se montrent sur le tronc, les bras et les cuisses, mais surtout au voisinage des grands plis articulaires. Leur accroissement est lent : au bout de quinze jours elles atteignent à peine le diamètre d’une pièce de 50 centimes, et, après un mois, celui d’une pièce de 1 franc. Puis elles finissent peu à peu, dans beaucoup de cas, par prendre de plus grandes dimensions.

A mesure qu’elles s’étendent, elles guérissent par leur centre, et affectent la forme d’anneaux dont les bords un peu saillants, étroits, sont rosés ou d’un rose jaunâtre, légèrement squameux, et dont le centre est décoloré ou café au lait clair. Par le grattage on n'arrive pas sur la surface rouge, lisse et luisante parsemée d’un piqueté hémorragique caractéristique du psoriasis : mais on détermine l’apparition d’un fin purpura traumatique.

Elles sont le plus souvent isolées ; cependant, en certains points de prédilection, tels que les aines et les aisselles, elles deviennent parfois confluentes, et forment des plaques circinées. Dans quelques cas, elles donnent lieu à une réaction inflammatoire, et simulent ce que Hebra a désigné sous le nom d 'eczema marginatum. Le prurit est variable : il peut être intense ; le plus souvent il est nul.

L’affection est essentiellement lente et chronique dans son évolution : on l’a vue persister pendant des mois.

D’après E. Vidal, elle reconnaîtrait pour cause première un parasite spécial, le microsporon anomœon ou dispar. Ces recherches n’ont pas été confirmées, et n’ont plus à l’heure actuelle qu’un intérêt historique. Cependant cetle forme éruptive

diffère du pityriasis rosé de Gibert typique en ce qu’elle n’en a ni la localisation, ni l’évolution régulière.

Traitement. — Elle guérit facilement par les bains alcalins ou au borate de soude et les savonnages au savon de goudron, puis par des applications de glycérolé

Fig. 304. — Pityriasis circiné et marginé d’F. Vidal.

au tanin et au calomel au 1/30 ou au 1/20, ou de pommades au turbith minéral ou à l’oxyde jaune d’hydrargyre au 1/30.

B. — PSORIASIS

On donne le nom de psoriasis à une affection cutanée caractérisée au point de vue objectif par des taches ou des plaques assez bien limitées, d’un rouge plus ou moins vif, recouvertes de squames d’un blanc nacré souvent plus épaisses à leur centre que vers leurs bords : quand on les enlève doucement, méthodiquement, par un grattage doux, on voit que ces squames deviennent de plus en plus nacrées, qu’elles sont stratifiées; on finit ainsi par détacher par lambeaux la dernière couche d’épiderme cornée, et par mettre à nu une surface rouge, lisse, luisante, sur laquelle se voit çà et là un petit piqueté hémorragique.

Symptômes. — L’élément psoriasique débute sous la forme d’un petit point rouge minuscule qui s’efface par la pression : si on le gratte, on rend évidente la présence

PSORIASIS

à sa surface d’une squame d'un blanc nacré, dont la blancheur s’exagère par le grattage. On a beaucoup discuté pour savoir si l’apparition delà squame précédait celle de la rougeur ou inversement. Ce qui est sur, c’est que, dès que la rougeur est visible, le grattage décèle la squame.

Rien de plus variable que les symptômes subjectifs concomitants; dans quelques cas rares le prurit est assez vif, plus souvent il est peu ou point marqué. Chez la plupart des malades et surtout lorsqu’il ne s’agit plus d’une première atteinte, la tache psoriasique punctiforme que nous venons de décrire s’agrandit peu à peu; elle arrive à former ainsi les éléments dits psoriasis punctata, puis, quand elle est un peu plus volumineuse, psoriasis guttata.

Fig. 305. • — Psoriasis punctata et guttata généralisé chez une jeune fille de seize ans.

Elle constitue alors l’élément typique du psoriasis.

La goutte de psoriasis est d’ordinaire arrondie ou un peu ovalaire, ses bords sont nettement arrêtés, et font une fort légère saillie sur les parties voisines.

Elle est recouverte de squames adhérentes d’un blanc mat ou d’un blanc un peu jaunâtre qui prennent dès qu’on les gratte un aspect blanc, brillant, nacré. Elles sont constituées par des amas de cellules épidermiques cornées, formant des lamelles feuilletées superposées.

Quand on gratte lentement, doucement, avec l’ongle ou avec une fine curette, un élément typique de psoriasis, on enlève progressivement, tantôt avec beaucoup de facilité, tantôt avec une certaine peine, toute une série de couches successives de squames blanches, nacrées, stratifiées; puis, on arrive à percevoir la teinte rosée ou mieux d’un rouge assez vif des téguments sous-jacents. Si l’on continue à gratter avec douceur, on finit par soulever une sorte de fine pellicule qui se décolle par lambeaux relativement assez considérables, de un à plusieurs millimètres car-

REACTIONS CUTANEES PURES

rés d’étendue. Elle laisse au-dessous d’elle une surface dermique rouge, lisse, luisante, non suintante, qui a un aspect brillant, comme un peu gras, et qui est souvent parsemée d’un petit piqueté hémorragique véritable, de telle sorte qu’un linge blanc appliqué sur cette surface se tache de très fines gouttelettes de sang. Ces petites hémorragies sont parfois très peu nombreuses ; assez souvent il faut attendre

un certain temps pour qu’elles deviennent perceptibles. On peut également par la même manœuvre faire apparaître de petits points purpuriques au niveau de la plaque et tout autour d’elle; mais ce purpura punctiforme consécutif au grattage s’observe avec moins de facilité et de fréquence dans le psoriasis vrai que dans les parakératoses psoriasiformes et dans les parapsoriasis. C’est là le signe d' Auspitz, signe du coup d'ongle, auquel nous attachons une très grande importance pour le diagnostic différentiel objectif des dermatoses rouges et squameuses.

Le derme sous-jacent aux squames est très légèrement infiltré dans la majorité des cas.

Variétés d’aspect et formes diverses du psoriasis. — Dans la forme vulgaire du psoriasis la goutte de psoriasis s’agrandit, et prend graduellement par extension périphérique les dimensions d’une pièce de 50 centimes, de 1 franc, de 2 francs, de 5 francs ; c’est le psoriasis nummulaire ; si elle s’élargit encore de manière à former une énorme plaque, c’est le psoriasis orbiculaire. Par confluence avec d’autres éléments voisins, elle constitue parfois des rubans allongés et sinueux (Ps. gyrata), des lésions de formes diverses (Ps. figurata), de larges placards soudés les uns aux autres, qui envahissent de grandes surfaces (Ps. scutata). Chez les vieux psoriasiques, la maladie arrive ainsi à intéresser de grandes étendues de téguments, à déterminer leur épaississement, à se recouvrir d’amas épidermiques plus ou moins volumineux, quelquefois véritablement rocheux (Ps. inveteratd).

Dans quelques cas, le psoriasis prend un aspect circiné des plus réguliers et des plus nets, soit parce qu’une plaque qui s’étend guérit au centre, de telle sorte que le processus morbide s’accroît en bordure, soit par confluence de plusieurs plaques voisines ; on a alors des circulations incomplètes, des festons, des anses de panier, etc... Lorsque ces éléments circinés de psoriasis sont fort épais et se recouvrent de squames stratifiées, cornées, pour ainsi dire oslréacées , on a la forme que l’on décrivait autrefois sous le nom de lèpre vulgaire. Quand au contraire le ruban circiné est peu large, peu infiltré et couvert de squames fines et relativement rares, on a des formes qui se rapprochent beaucoup de certaines séborrhéides circinées

Fig. 306. — Psoriasis vulgaire et ses divers aspects sur la face externe du bras droit.

PSORIASIS

ou dermatoses figurées [médio-thoraciques, et l’on comprend que certains

Fig. 307. — Psoriasis circiné et figuré chez une jeune femme de vingt-trois ans : certaines plaques sont entourées d’une zone d’achromie cutanée.

auteurs (Tôrok entre autres) aient pu assimiler ces éruptions aux psoriasis.

Formes anormales. • — Nous avons déjà vu que la squame du psoriasis, au lieu d’être épaisse et stratifiée pouvait être mince, pityriasique, et presque toujours dans ces cas le derme sousjacent est peu infiltré et d’un rouge plutôt pâle et bistre : ce sont des formes superficielles ou avortées qui établissent des traits d’union avec les parakératoses psoriasiformes sèches torpides et les parapsoriasis en plaques.

Parfois aussi les squames sont peu épaisses, minces, comme transparentes, mais reposent sur un derme rouge et enflammé : il s’agit alors de formes aiguës et inflammatoires de l’affection.

Par contre les squames peuvent être extrêmement épaisses, ostréacées, stratifiées.

Nous avons déjà signalé dans cet ordre d’idées la forme que l’on appelait autrefois la lèpre vulgaire. Presque toujours dans ces cas le derme sous-jacent s’infiltre, s’épaissit. Il peut dans les formes prurigineuses, sous l’influence du grattage

Fig. 308. — Psoriasis circiné typique du tronc (lèpre vulgaire).

, se lichénifier , et cette com-

plication s’observe surtout au cuir chevelu, aux plis inguinaux et interfessiers ; il peut aussi se hérisser de saillies papillaires fort développées, se papillomatiser, ce qui se produit surtout aux jambes dans les psoriasis rebelles. On l’a vu enfin

dans quelques cas prendre un aspect absolument éléphantiasique .

Parfois les éléments ne s’étendent pas excentriquement : ils restent petits, superficiels, papuleux ou miliaires, lichénoïdes pour ainsi dire ; dans ce cas, ou bien ils sont tous distincts les uns des autres {forme miliaire disséminée), ou bien ils se rejoignent de façon à former des placards irréguliers au niveau desquels on retrouve les éléments initiaux qui sont surtout apparents sur les bords {forme lichénoïde, laquelle est fort voisine du pityriasis rubra pilaire). C’est à côté de cette variété objective qu il faut ranger le psoriasis des conduits sudoripares (R. Crocker, loc. cil., p. 317), et le psoriasis folliculaire de Mackenzie.

Parfois les plaques psoriasiques sont très saillantes et ont des reliefs aussi accentués que les grosses élevures de T urticaire. Quand elles revêtent cette forme, elles sont assez souvent irritables et supportent mal les topiques ; cependant cette règle est loin d’être absolue. Nous les ayons vues surtout prendre cet aspect chez les malades à peau fine et blanche. Nous avons déjà dit qu'à leur début les poussées aiguës de psoriasis pouvaient simuler une poussée d’urticaire.

Sous le nom de psoriasis atypiques , on a décrit des psoriasis dont le siège et l’aspect ne sont pas ceux du psoriasis vulgaire.

11 est possible de voir les placards de psoriasis exclusivement limités aux plis de flexion des grandes articulations; le plus souvent ils sont alors d’un rouge vif (psoriasis scarlatiniforme de quelques auteurs); les téguments sont épaissis à leur niveau, lisses, luisants, couverts de squames ou de croûtes jaunâtres, parfois même ils suintent un peu.

Leurs bords sont nettement arrêtés. Ces formes ont été rangées par Unna dans son eczéma séborrhéique. Il convient de reconnaître que ces placards qui sont limités aux plis de l’aine, des jarrets, du coude, de l’aisselle, au pli interfessier, au nombril, peuvent coïncider chez le malade avec des éléments typiques de psoriasis, ou avec des plaques de dermatose figurée médio-thoracique {eczéma séborrhéique d’Unna), situées au-devant de la poitrine, dans le dos ou au cuir chevelu.

Parmi ces faits il y en a que nous croyons pouvoir concevoir de la manière suivante : nous pensons que ce sont des cas de psoriasis développés chez des sujets séborrhéiques. Un individu atteint de séborrhée présente en certains points de son tégument des loci minoris resistentiæ. Il est certain que s’il est en même

Fig. 309. — Psoriasis généralisé à petits éléments, à fines squames, tendance vers l’eczématisation : (fait de passage vers les parakératoses psoriasiformes.)

PSORIASIS

temps prédisposé à une grande dermatose, eczéma ou psoriasis, les manifestations de cette dermatose se feront en ces endroits de moindre résistance. Le psoriasis des séborrhéiques aura donc les memes localisations que l’eczéma des séborrhéiques. De plus l’aspect normal de cette dermatose sera modifié par ce siège même, par les suintements et les sécrétions anormales des plis inguinaux et articulaires : les squames macérées ne recouvriront plus les surfaces malades, qui seront rouges, lisses, humides, assez semblables à des surfaces eczémateuses. Mais si on les traite convenablement, si on les soumet à l’action de l’huile de cade, on les voit bientôt reprendre leur physionomie de psoriasis. D’autre part, il est des faits ambigus qui établissent des traits d’union entre les psoriasis vrais et les parakératoses psoriasiformes sèches ou eczématisées des plis (voir ci-dessus la différenciation objective des éruptions rouges et squameuses).

A côté de ces formes, il existe d’autres psoriasis atypiques qui se localisent à la paume des mains et à la plante des pieds : quand ils y sont limités, leur diagnostic est des plus difficiles.

Il est rare d’observer plusieurs de ces variétés éruptives chez le même sujet, soit au même moment, soit à diverses périodes. Dans la grande majorité des cas, le psoriasis garde toujours chez un même individu, sa même physionomie particulière, et il la conserve avec peu ou point de modifications pendant tout le temps qu’il évolue. Cependant cette règle souffre quelques exceptions. C’est ainsi qu’un psoriasis peut s’enflammer ou s’eczématiser, ou passer à l’état d’herpétide exfoliative. (Voir Érythrodermies exfoliantes généralisées.)

Nous avons observé des psoriasis zoni formes développés le long d’un membre suivant des traînées linéaires longitudinales plus ou moins régulières.

La constitution des malades imprime parfois à l’affection cutanée un aspect spécial. Les rhumatisants ont assez fréquemmentun psoriasis à squames minces, furfuracées; les scrofuleux sont plus exposés que les autres sujets à avoir un psoriasis eczématiforme ; mais on ne saurait trop répéter qu’il n’y a là rien d’absolu : trop souvent en effet les intoxiqués nerveux ont un psoriasis des plus irritables.

C’est même surtout chez eux que l’on voit se produire ces poussées aiguës de psoriasis qui revêtent dans quelques cas, au début, un aspect d’urticaire ou d’exanthème aigu quasi généralisé.

Le psoriasis ne reste pas toujours à l’état de taches plus ou moins grandes, isolées les unes des autres. Dans quelques cas, on voit d’emblée, dès le début, pendant une poussée. aiguë, ou bien dans le cours de l’affection confirmée, spontanément ou sous l’influence d’une application irritante quelconque, la rougeur devenir des plus vives : elle se généralise avec rapidité. Les téguments dans leur presque totalité sont scarlatiniformes, d’un rouge intense, tuméfiés; ils sont recouverts en partie de squames larges et minces : le malade a souvent de la fièvre, et son état général est parfois assez sérieux. C’est là le vrai psoriasis scarlatiniforme . Il peut se produire ainsi plusieurs poussées successives subin trantes ou non, qui se calment au bout de quelques semaines ou qui évoluent vers l’herpétide maligne exfoliative. Les ongles sont plus ou moins profondément intéressés ; ils peuvent tomber, ainsi que les poils du corps, et l’affection a tout à fait dans ce cas la physionomie générale de la dermatite exfoliative subaiguë. Aussi est-il permis de supposer que le psoriasis peut sous diverses influences, et surtout après des applications intempestives de préparations mercurielles et chrysophaniques, se compliquer d’un processus analogue sinon identique à la dermatite exfoliative subaiguë ou à l’érythème scarlatiniforme desquamatif.

D’autre part, comme nous venons de le dire, le psoriasis invétéré évolue parfois vers l’herpétide maligne exfoliative : c’est même la dermatose qui aboutit le plus fréquemment à cette forme grave de cachexie cutanée. (Voir, pour tous ces . détails, l’article Ilerpétides exfoliatives.)

Dans quelques cas fort rares, le psoriasis vrai peut débuter, comme les parakératoses psoriasiformes d’ailleurs, par des soulèvements de l’épiderme, par de la

Fig. 310. — • Psoriasis arthropathique (main droite).

sérosité qui devient rapidement louche, parfois par des pustules d’emblée. Peu à peu le liquide se résorbe et l’épiderme soulevé desquame, ou bien la phlyctène se rompt, et le psoriasis s’installe aux points ainsi attaqués.

Nous avons vu ce processus atteindre une extrême intensité et décoller même les matrices rétrô-unguéales. Nous devons ajouter que les dermatoses rouges et squameuses qui offrent ce mode de début affectent surtout le type objectif des parakératoses psoriasiformes, et qu’elles ont de la tendance à guérir avec une facilité relative. Ces faits ont été étudiés par Hallopeau (Soc. de dermat., janvier 1901).

Signalons enfin pour terminer le psoriasis arthropathique, si bien décrit par Bourdillon. Chez un certain nombre de psoriasiques, il existe' des douleurs à siège variable ( forme arthralgique ou douloureuse) , ou des arthropathies qui coïncident

PSORIASIS

avec les douleurs, qui les précèdent ou qui leur succèdent, et qui sont partielles ou généralisées. Elles affectent le type du rhumatisme osseux ou celui du rhumatisme fibreux, et entraînent souvent des rétractions, des déformations, des atrophies et un état d’impotence absolue. Elles sont un puissant argument en faveur de l’hypothèse de la nature tropboneurotique du psoriasis.

Fig. 311. — Psoriasis arthropathique (main gauche).'

Complications. — En dehors des poussées aiguës et des arthralgies et arthropathies que nous venons de signaler, on peut observer dans le psoriasis des complications intercurrentes d’eczéma suintant, de pyodermites diverses, de crevasses ou de fissures aux mains, de verrues qui se superposent à l’éruption typique, enfin d’épithéliomes qui se développeraient d’après quelques auteurs surtout sous l’influence de la médication arsenicale.

Le psoriasis suivant son siège. — Le psoriasis dans sa forme vulgaire se localise surtout vers les surfaces d’extension, c’est-à-dire aux endroits qui sont le plus soumis aux frottements (coude, genou, front, dos, région sacrée, membres supérieurs et inférieurs, tronc, etc...). Il est approximativement symétrique dans sa distribution.

Cuir chevelu. — Le psoriasis du cuir chevelu est très fréquent. Il est rare de ne pas trouver en cette région quelques éléments morbides dans tout cas de psoriasis un peu accentué. Parfois il y est en quelque sorte limité. Il peut y être superficiel et ne présenter que q uelques fines squames, ou bien il y est plus marqué et se recouvre d’amas épidermiques stratifiés qui forment des bosselures tout à fait caractéristiques. Les éléme nts psoriasiques du cuir chevelu se distinguent de l’eczéma et des autres dermatoses de cette région par leur circonscription, par l’épaisseur et la limitation de leurs squames, par l’aspect des cheveux qui sont secs, qui traversent perpendiculairement les squames, et qui ne tombent pas. (Voir l’article Eczéma.)

Face. — Le psoriasis de la face est d’un diagnostic très difficile, car il est sans cesse lavé et gratté : le lupus érythémateux en diffère par la présence de quelques cicatrices superficielles, par ses squames grisâtres, adhérentes, dont les prolongements pénètrent dans les pores des téguments, et dans ses formes congestives par

Fig. 312. — Psoriasis de la face, simulant le lupus érythémateux.

sa localisation si spéciale parfaitement symétrique sur les deux joues et sur la face dorsale du nez : il est parfois impossible de poser d’emblée un diagnostic précis : on tâchera d’y arriver en examinant complètement le sujet, et en recherchant sur le cuir chevelu, sur les membres et sur le tronc des éléments caractéristiques,

soit de lupus érythémateux, soit de psoriasis.

Oreilles. — Le psoriasis est assez fréquent aux oreilles, dans la conque ; il est plus rare dans le sillon auriculo-mastoïdien où il se complique parfois de fissures. h y est habituellement confondu avec les parakératoses psoriasiformes. Il en diffère en ce que ses éléments sont toujours arrondis ou ovalaires, tandis que les parakératoses psoriasiformes sont allongées dans le sens des plis.

Mains et pieds. — En parlant des psoriasis métatypiques ou atypiques, nous avons déjà dit un mot des psoriasis des plis articulaires, de la paume des mains et de la plante des pieds. Ces deux dernières localisations donnent constamment lieu à de grandes difficultés de diagnostic entre la syphilis, l’eczéma, le lichen, et les kératodermies.

Le diagnostic de psoriasis se pose surtout par la coïncidence en certains autres points du corps d’éléments typiques de cette affection. Cependant on peut dire que l’eczéma de la paume des mains est souvent moins rouge, plus fissuré que le psoriasis; il est parfois possible de voir des vésicules çà et là disséminées. La kérato-

Fig. 313. — Localisations typiques et symétriques du psoriasis vulgaire aux coudes et aux genoux. .

PSORIASIS

dermie a des productions cornées beaucoup plus épaisses ; la rougeur du derme est peut-être moins vive, les squames sont moins nacrées ; il y a moins de tendance

Fig. 314. — Altérations ungueaies chez un éthylique atteint de psoriasis.

aux circinations. Les syphilides palmaires tertiaires superficielles ont une teinte plus livide, sont souvent constituées par de petits éléments arrondis, aplatis, juxtaposés, qui forment des circinations :

elles sont beaucoup plus fréquemment unilatérales que le psoriasis. (Voir pour plus de détails le diagnostic différentiel des kératodermies aux tableaux d’ensemble.)

Prépuce et gland. — En ces régions le psoriasis est caractérisé par de petites taches rouges recouvertes de squames fort peu adhérentes, souvent macérées, de telle sorte que son diagnostic avec les papules de la syphilis secondaire est pour ainsi dire impossible et ne peut être fait que par les phénomènes concomitants.

Ongles. — Le psoriasis des ongles est assez fréquent. Lorsque la matrice unguéale n’est pas envahie, il se caractérise par des ponctuations, des érosions cupuliformes disséminées çà et là. Lorsque la matrice unguéale est prise, l’ongle s’amincit peu à peu; il est sillonné de stries et de rainures transversales, soulevé et détaché de son lit par des productions cor-

Fig. 315. — Altérations unguéales chez un malade atteint de psoriasis.

nées qui lui donnent un aspect jaune et opaque : parfois même il peut tomber dans les formes graves généralisées dont nous avons parlé plus haut. Chez les psoriasiques l’ongle du cinquième orteil est pour ainsi dire toujours rudimentaire (Vidal).

Muqueuses. — Le psoriasis vrai des muqueuses est mal connu. Ce que l’on désignait autrefois sous le nom de psoriasis buccal (leucoplasie buccale) n’est pas du psoriasis. Cependant on sait qu’il existe aux conjonctives, au gland et à la face interne du prépuce ; certains auteurs, récents l’ont décrit à la muqueuse buccale sous la forme de plaques arrondies ou ovales, grisâtres ou d’un blanc jaunâtre à bords nettement arrêtés, à surface finement pointillée, comme parsemée de tous petits pores; et on y a trouvé les mêmes lésions histologiques qu’au psoriasis de la peau (voir Oppenheim : Monatshefte f. Prakt. demi., t. XXXII, p. 489).

Marche. — Le psoriasis évolue presque toujours par poussées successives. Ces poussées ont une évolution plus ou moins aiguë suivant les sujets. D’ordinaire, à mesure qu’elles se répètent, elles deviennent plus intenses ; les éléments sont plus larges, plus épais, plus rebelles. Telle est l’évolution habituelle des formes vulgaires. Cependant un malade peut rester tranquille pendant de fort longues années après une première attaque.

Dans quelques cas, et surtout après un traitement arsenical prolongé, les plaques psoriasiques laissent après leur disparition des pigmentations brunâtres plus ou moins accentuées. Inversement on peut observer des dépigmentations au niveau des plaques disparues, mais surtout tout autour de ces plaques : il s’y forme parfois de véritables halos de décoloration.

Les formes les plus rebelles et les plus difficiles à maîtriser sont celles qui sont caractérisées par de tout petits éléments fort nombreux, à apparition rapide.

En outre, un psoriasique peut présenter dans quelques cas, soit sous une influence quelconque, telle qu’émotion vive, excès, application intempestive d’un topique énergique, etc., soit sans cause appréciable, des poussées de généralisation aiguë de son affection, et aboutir ainsi à un psoriasis scarlatiniforme vrai ou à une herpétide maligne exfoliative. (Voir plus haut.)

Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique du psoriasis a été l’objet de travaux considérables. Malheureusement elle n’a pas encore élucidé la question si obscure de la nature réelle de cette affection. (Voir le travail récent de Verrotti sur l’histopathogénie du psoriasis : l’auteur conclut que les lésions dermiques sont antérieures aux lésions épidermiques.)

Sur des coupes histologiques il est facile de voir que les couches cornées de l’épiderme ont subi un processus énorme d’hypertrophie ; il en est de même du corps muqueux et de la couche papillaire.

Nous avons déjà dit que cette hypertrophie papillaire peut, dans certains cas chroniques, prendre un tel développement qu’elle devient visible à l’œil nu.

Derme. — L’hypoderme et les couches sous-papillaires du derme n’offrent pour ainsi dire jamais de lésions appréciables dans les formes pures. C’est à peine si l’on rencontre autour des vaisseaux quelques infdtrats de cellules lymphoïdes parmi lesquelles on trouve presque toujours de nombreuses mastzellen (Audry).

Dans les éléments jeunes, la couche papillaire n’a subi que des modifications à peine perceptibles : les papilles sont allongées, souvent élargies : les lésions du tissu conjonctif et du tissu élastique sont minimes et très limitées : il y a une infiltration plus ou moins abondante de cellules rondes qui sont des lymphocytes avec quelques mastzellen. A mesure que les lésions se prononcent, le tissu élastique peut

PSORIASIS

disparaître dans les papilles les plus atteintes. Les vaisseaux sanguins sont dilatés, peut-être plus flexueux (Audry).

Épiderme. — Dans les éléments jeunes, la membrane vitrée est presque normale : dans les éléments anciens elle est traversée par un grand nombre de leucocytes en diapédèse.

La couche basilaire ou génératrice cylindrique ne présente que peu d’altérations; peut-être les espaces interceilulaires sont-ils élargis, les fibres unitives sont-elles étirées ?

ci pa c.m.a a isp.

Fig. 316. — Psoriasis irrité.

ccd, couche cornée parakératosique et desquamante. — a, abcès ou amas leucocytaires. — ci, colonnes épithéliales interpapillaires hypertrophiées. - pa, papilles allongées et enflammées. — crna, corps muqueux en acanthose. — isp , infiltration leucocytaire sous-papillaire.

Lésions typiques de psoriasis un peu ancien. On voit parfaitement la desquamation parakératosique, l’allongement papillaire, l’acanthose interpapillaire. Ce psoriasis est un peu enflammé. L’infiltration dermo-papillaire est plus intense que sur les papules jeunes ; d'ailleurs un petit abcès superficiel intra-épidermique explique cette adultération : c’est le micro-abcès amicrobien de Sabouraud (Audry).

La couche de cellules épineuses ou stratum filamentosum est épaissie, mais cet épaississement existe surtout au niveau des colonnes interpapillaires qui sont allongées et un peu élargies. Par contre, au niveau du sommet des papilles, cette couche est plutôt amincie dans beaucoup de cas : cette disposition explique la production de la rosée sanglante (phénomène d’Auspitz), à la surface de la plaque psoriasique, quand on a enlevé par le grattage les squames qui la recouvrent.

On observe dans cette couche une diapédèse de plus en plus accentuée à mesure que les éléments sont plus anciens, et que l'inflammation est plus intense.

Les cellules ont parfois un état vacuolaire fort prononcé.

Les lésions subies par la couche granuleuse sont fort importantes, mais pas constantes. Dans les éléments jeunes, l’éléïdine a presque toujours complètement disparu : on la retrouve au contraire dans les éléments anciens, mais seulement par places et avec une grande irrégularité de distribution. Cette disparition du

Brocq. — Dermatologie. II.

REACTIONS CUTANEES PURES

stratum granulosum dans les premières phases de la maladie est cependant un des caractères majeurs de l’affection.

Le stratum lucidum manque d'ordinaire.

La couche cornée est donc, dans les éléments jeunes, immédiatement superposée au stratum filamentosum. Elle renferme des cellules à noyaux parfaitement reconnaissables, quoiqu’ils soient petits, opaques, racornis, aplatis (Audry).

En outre on observe, surtout sur les éléments déjà anciens, une autre lésion déjà signalée par Mantegazza, dont l’étude a été reprise dans ces derniers temps, et qui est regardée par certains auteurs (-Munro, Sabouraud), comme caractéristique du psoriasis : ce sont de petits amas de lymphocytes et de leucocytes polynucléaires qui ont traversé l’épiderme par diapédèse et qui sont venus s’accumuler par foyers en certains points de la couche cornée, de façon à y constituer de véritables petits abcès intra-épidermiques. Au-dessous de ces collections, la couche cornée se reforme et repousse au dehors vers la surface de la peau ces abcès microscopiques. D’autres abcès continuent à se former au-dessous des premiers et ainsi de suite. Ces abcès semblentêtre amicrobiens, mais on trouve dans les squames psoriasiques des staphylocoques et des streptocoques.

Sabouraud a insisté récemment d’une manière toute particulière sur cette lésion qu’il regarde comme absolument pathognomonique du psoriasis. Pour lui elle débute d’ordinaire juste au-dessus d’une papille : on trouve de 20 à 200 cellules migratrices agglomérées dans une dépression de la surface épidermique, etc... Souvent l’épiderme sous-jacent montre des leucocytes en migration se dirigeant vers la cavité du micro-abcès : c’est son exocytose. Chacune de ces lésions histologiques élémentaires n’a qu’une durée éphémère, naît par exocytose, se constitue à l’état adulte, et est refoulée hors de la peau par rénovation au-dessous d’elle de la couche cornée. (Sabouraud.)

Étiologie — Le psoriasis s’observe dans tous les pays, sous tous les climats. Il semble que les poussées aiguës soient un peu plus fréquentes au printemps et à l’automne ; mais il n’y a là rien de constant. Les hommes y sont plus sujets que les femmes.

La maladie peut se développer à tout âge; cependant elle débute d’ordinaire pendant la seconde enfance ou l’adolescence. On l’a observée peu de temps après la naissance.

Le psoriasis est héréditaire, mais cette hérédité n’est pas fatale; et elle est souvent indirecte.

On a dit que c’était la maladie des personnes vigoureuses et bien portantes. Ce qui est vrai, c’est que, dès que la santé s’altère, dès que le sujet dépérit, le psoriasis tend à s’effacer et à disparaître pour reprendre toute son intensité lorsque la santé générale est raffermie. 11 est rare chez les ichtyosiques : (Neumann, Audry, de Beurmann et Gougerot, Thibierge.)

Les excès d’alcool et de café contribuent à rendre le psoriasis prurigineux : il en est probablement de même des secousses nerveuses et de l’état névropathique.

Comme causes occasionnelles ou provocatrices des poussées nous signalerons : le traumatisme, la vaccine, le tatouage, les émotions violentes, peut être des écarts de régime. Il est certain que le psoriasis semble survenir fréquemment pendant le cours de la deuxième ou de la troisième année de la syphilis.

Au point de vue de la nature réelle du psoriasis considéré comme étant une maladie bien définie, on n’a pu jusqu’ici émettre que des hypothèses :

PSORIASIS

1° Le psoriasis est une maladie parasitaire , causée par un parasite externe. — Lang a décrit un épidermophyton, Eklund le lepocolla repens, qui seraient les champignons pathogènes : on ne les a jamais retrouvés. On aurait inoculé la maladie au lapin : Destot se la serait inoculée à lui-même. Malheureusement ces expériences ne sont pas probantes et n'ont pas été renouvelées.

Le psoriasis serait contagieux : nous n’en avons jamais observé d’exemples. Il est probable qu’il y a eu à cet égard des confusions établies entre le psoriasis vrai et les séborrhéides circinées.

Il est certain que l’évolution si spéciale, centrifuge, de certains psoriasis, que l’effet thérapeutique incontestable des savonnages et des topiques externes, etc., sont des arguments d'une réelle valeur en faveur de la théorie parasitaire du psoriasis, mais jusqu’ici cette théorie n’a pu être scientifiquement démontrée.

2° Le psoriasis est une maladie générale. — Certains, parmi lesquels il faut citer des auteurs américains, ont voulu en faire un produit de l’hérédité syphilitique. L’influence de la syphilis héréditaire ou acquise sur le développement de cette affection nous paraît réelle, mais nullement absolue.

On en a fait une maladie infectieuse chronique, une dyscrasie par uricémie, par

mauvais régime alimentaire, etc . Toutes ces hypothèses pour l'étude desquelles

nous renvoyons au bel article d’Audry de la Pratique Dermatologique ne soutiennent pas une discussion sérieuse L

3° Le psoriasis est une maladie nerveuse. — On s’est appuyé pour soutenir cette théorie sur le début fréquent du psoriasis à la suite d’un traumatisme violent, d’une forte émotion 2, sur l’existence des psoriasis zoniformes, sur la coexistence d’accidents névropathiques nombreux, névralgies, algies diverses/mélancolie, neurasthénie, rhumatisme déformant, etc.... Mais tout cela ne saurait entraîner la conviction. L’évolution éminemment capricieuse de la maladie, son existence fréquente chez des sujets qui ne présentent aucun des phénomènes précédents, ne permettent pas d’accepter sans restriction cette pure hypothèse.

C’est en présence de toutes ces difficultés que Kôbner a admis un q prédisposition du sujet au psoriasis, puisque le psoriasique réagit par une poussée de psoriasis sous l’influence de légères excitations ; c’est pour cela aussi que plus récemment Audry a formulé la proposition suivante : « ne devient psoriasique que celui qui apporte en naissant une prédisposition nécessaire, et qui rencontre au cours des événements les parasites aptes à déterminer l’apparition de lésions cutanées en puissance; cependant que des altérations fondamendales, dyscrasiques ou nerveuses, favorisent l’explosion des accidents en débilitant d’une manière continue ou paroxystique l’épiderme sans cesse en défaillance3».

En somme l’opinion de ces derniers auteurs en revient presque complètement à notre théorie des réactions cutanées? A l’heure actuelle, tant qu’on n’aura pas découvert le microbe pathogène, en admettant qu’il existe, on ne peut logiquement considérer le psoriasis que comme un mode spécial de réaction de la peau pouvant se développer sous l’influence de quantité de causes occasionnelles, souvent même sans aucune cause occasionnelle appréciable, sous la seule influence

4 Yerrotti, de l’analyse minutieuse des lésions histologiques, conclut nettement que la conception d'une toxémie d'où dériveraient les lésions cutanées est justifiée par la nature et l’évolution des altérations histologiques.

2 Cas personnel, cas de Bodin ( Bulletin de la Soc. scientif. et mêd. de l'Ouest, 1er trimestre 1904, etc.).

3 Audry ; article Psoriasis, t. IV de la Pratique Dermatologique.

de troubles de l’état général que l’analyse chimique n’a pu encore préciser.

11 est banal de voir dans une famille des manifestations de goutte, de rhumatisme, ou de nervosité remplacées chez un de ses membres par une éruption de psoriasis, et vice versa.

Diagnostic. — Rien de plus facile à diagnostiquer qu’un psoriasis typique caractérisé par les plaques nummulaires squameuses que nous avons décrites, surtout lorsqu’elles sont localisées aux lieux d’élection. Rien de plus difficile parfois à reconnaître que les psoriasis avortés, circinés, enflammés, séborrhéiques, atypiques.

On ne doit jamais perdre de vue que , d'après nous, la condition essentielle, nécessaire , pour qu'on puisse élever au rang de psoriasis une dermatose rouge et squameuse , c'est qu'elle présente en un point quelconque des éléments typiques, caractérisés par des squames blanches, nacrées, stratifiées, devenant plus nacrées par le grattage, et laissant au-dessous d'elles , quand on les a complètement enlevées avec l'ongle, une surface rouge, lisse, luisante, parsemée d'un fin piqueté

hémorragique .

Pour conserver à ce signe toute sa valeur, il ne faut pas d'un coup d'ongle brutal écorcher la peau : il faut lentement, doucement et progressivement, avec une curette modèle E. Vidal, enlever les squames couches par couches. La dernière couche est, dans le psoriasis typique, une sorte de fine pellicule qui se décolle du derme sous-jacent avec une certaine facilité, ou pour mieux dire qui se décolle par lambeaux de dimensions appréciables, découvrant d'un seul coup mie certaine quantité du derme malade.

Tous ces détails, quelques puérils qu’ils paraissent au premier abord, ont en pratique une importance considérable, surtout pour distinguer le psoriasis typique des parapsoriasis, et des parakératoses psoriasiformes. (Voir plus haut la différenciation de ces types morbides.)

A. Les éléments psoriasiques sont minuscules et péripilaires. — Le diagnostic présente dans ce cas de réelles difficultés avec le pityriasis rubra pilaris que l’on a aussi dénommé lichen-psoriasis. Il y a des cas où il est impossible à un premier examen de différencier ces deux affections. D’ordinaire on pourra distinguer le pityriasis rubra pilaris, grâce aux altérations unguéales en moelle de jonc caractéristiques, aux cônes noirs circumpilaires de la face dorsale des doigts, à la kératodermie érythémateuse diffuse de la paume des mains et de la plante des pieds, aux lésions squameuses également diffuses et peu stratifiées du cuir chevelu, aux lésions du début franchement péripilaires, acuminées, en râpe, enfin à la teinte plus jaune bistre, aux squames moins nacrées et moins stratifiées des plaques constituées.

Il est presque toujours possible de distinguer le lichen planus en plaques du psoriasis : il est rare en effet de ne pas trouver en quelque point du corps une ou plusieurs papules à facettes brillantes caractéristiques. Les squames du lichen plan sont beaucoup plus fines, plus grisâtres, plus adhérentes. D’ailleurs le signe du coup d’ongle n’existe pas dans le lichen plan.

Dans le lichen corné hypertrophique la squame est également beaucoup plus adhérente, grisâtre, très stratifiée ; elle s’en va sous le grattage par fines squamules ; les orifices sudoripares sont béants; le prurit intense. Les localisations des lichens sont de plus assez spéciales : ils siègent aux avant-bras, aux poignets, aux membres inférieurs, aux lombes, à la partie inférieure de l’abdomen, au cou, à la muqueuse buccale, etc.

PSORIASIS

B. Les éléments psoriasiques sont peu infiltrés et couverts de fines squames. — Ce sont les cas qui présentent les plus grandes difficultés de diagnostic. Ils établissent en effet des séries de passage entre les psoriasis typiques d’une part, d’autre part avec le pityriasis rosé de Gibert, les parakératoses psoriasiformes, les pityriasis simplex, les parapsoriasis.

Le pityriasis rosé de Gibert diffère du psoriasis par son mode de début par une plaque primitive suivie à bref délai d’une éruption généralisée symétrique, par le peu d’infiltration et la teinte rosée des plaques, par le peu de netteté de leurs contours, par la minceur et la finesse de ses squames qui ne sont pas stratifiées, par l’absence du signe du coup d’ongle, par son évolution cyclique.

Les pityriasis simplex n’offrent que peu ou point de rougeur du derme; leurs squames sont pityriasiques, peu ou point stratifiées; on n’y observe pas le signe du coup d’ongle.

Les parapsoriasis en gouttes ressemblent beaucoup au psoriasis à petits éléments : on ne distingue ces deux affections que par un moindre degré de rougeur et d’in filtrat dans le parapsoriasis, par une moindre épaisseur et un caractère moins nacré des squames, par leur torpidité et leur résistance aux médications locales : le coup d’ongle provoque chez eux l’apparition de petits points purpuriques punctiformes et non la surface rouge, lisse et luisante, parsemée de la rosée sanglante.

Les parapsoriasis en plaques diffèrent des psoriasis nummulaires et en plaques par des caractères analogues.

Les parapsoriasis lichénoïdes en diffèrent en outre par leur mode de début par de petits éléments minuscules, aplatis, brillants, ressemblant à des papules avortées de lichen plan. Cette dernière variété a d’ailleurs beaucoup plus d’affinités pour le lichen plan que pour le psoriasis.

Les parakératoses psoriasiformes forment (voir leur description et notre différenciation des éruptions rouges et squameuses) toute une gamme insensible de faits allant progressivement du pityriasis simplex et des parapsoriasis en plaques jusqu’aux psoriasis typiques. C’est assez dire que souvent le diagnostic différentiel entre elles et le psoriasis est impossible, car il n’y a pas de ligne de démarcation précise entre les deux types morbides. Les formes les plus typiques des parakératoses psoriasiformes different du psoriasis par leur tendance à se localiser vers les plis articulaires et les plis rétro-auriculaires, par la disposition qu’elles affectent dans ces plis, se moulant pour ainsi dire sur ces plis, remplissant tout l’espace au niveau duquel les téguments sont en contact, alors que le psoriasis des plis garde toujours sa disposition en plaques arrondies et circinées; elles s’eczématisent avec beaucoup plus de facilité que le psoriasis; elles sont plus piurigineuses : elles n’ont pas les squames stratifiées, nacrées, caractéristiques de cette affection; quand on enlève méthodiquement par le grattage les squames qui les recouvrent, on peut arriver parfois à faire saigner quelques papilles, mais on provoque surtout la formation d’un fin piqueté de purpura traumatique, et on ne peut décoller par lambeaux la dernière couche cornée de manière à mettre à nu avec facilité une surface rouge, lisse et luisante comme dans le psoriasis.

Nous renvoyons le lecteur qui voudra étudier la question de la dilléienciation des psoriasis vrais et des parakératoses psoriasiiormes à notre mémoiie, fait en collaboration avec M. le IL Ayrignac, qui a paru en mai 1906 dans les Annales de Dermatologie , p. 433 : nous ne pouvons aborder ces discussions pai tiop techniques dans un ouvrage aussi élémentaire.

La dermatose figurée médio-thoracique se distingue du psoriasis par ses localisations à la partie antérieure de la poitrine, à l’espace interscapulaire et au cuir chevelu, par son aspect si particulier, par scs squames graisseuses, par la facilité avec laquelle le derme saigne par le coup d’ongle. Elle se complique parfois de psoriasis ou elle le complique, et ce sont ces faits mixtes qui ont entraîné certains auteurs à identifier ces deux affections.

Voici d’ailleurs un graphique du psoriasis et de notre ancien groupe des séborrhéïdes : il aidera à comprendre les affinités objectives de ces dermatoses.

Graphique XV. — Graphique schématique destiné à montrer la constitution du groupe psoriasis,

de l'ancien groupe des séborrliéides et leurs aflinités.

C. Les éléments psoriasiques sont généralisés et enflammés. — Le diagnostic du psoriasis érythrodermique et des autres érythrodermies exfoliantes généralisées présente souvent des difficultés insurmontables.

Quand la généralisation de l’éruption n’est pas complète dans les psoriasis inflammatoires simples, on peut trouver çà et là quelques éléments typiques sur lesquels on reconnaît les signes objectifs pathognomoniques du psoriasis; — on doit rechercher les lésions du cuir chevelu, des ongles, etc...

Quand la généralisation est complète depuis quelque temps, on ne peut guère s’appuyer que sur les commémoratifs pour établir un diagnostic. On tâchera de savoir si l’érythrodermie ne s’est pas développée à la suite d’une application locale thérapeutique irritante. Nous renvoyons à l’article érythrodermies exfoliantes généralisées pour de plus amples détails.

Les formes généralisées avec état général sérieux qui surviennent dans les périodes ultimes de la maladie, et qui répondent au type de l’herpétide maligne

PSORIASIS

exfoliative de Bazin ne peuvent guère être diagnostiquées comme origine que par les commémoratifs. On arrivera parfois par l’examen des ongles, du cuir chevelu, par l’appréciation de la teinte générale des téguments, à soupçonner que l’éruption primitive a été un psoriasis, un eczéma, ou une éruption bulleuse, mais c’est bien aléatoire (Voir pour plus de détails l’article Herpétide maligne exfoliative) .

D. Autres affections qui peuvent simuler le psoriasis.

Lupus érythémateux. — Les squames sont plus grisâtres que celles du psoriasis; elles envoient des prolongements dans les orifices du derme ; mais, quand il n’y a pas de cicatrices, le diagnostic à la face et aux mains peut être fort difficile.

Syphilis. — C’est l’affection qui simule le mieux le psoriasis, à tel point qu’il n’est peut-être pas de dermatologiste de profession qui n’ait commis à cet égard des erreurs de diagnostic.

Les syphilides papuleuses ressemblent souvent au psoriasis guttata et punctatn. Les éruptions sont peut-être plus étendues, plus multiples, plus uniformes, plus régulières dans la syphilis. Les squames sont plus épaisses aux bords qu’au centre : parfois elles ne recouvrent pas toute la papule; elles laissent souvent une collerette épidermique périphérique. On doit s’appuyer surtout pour faire le diagnostic sur les antécédents, sur les commémoratifs, sur les autres signes d’infection syphilitique, tels que les adénites, les plaques muqueuses, l’alopécie, etc...

Les syphilides papuleuses secondaires de la paume des mains et de la plante des pieds sont faciles à reconnaître, grâce à leur forme arrondie, régulière, à leur multiplicité, à leur symétrie.

Dans les syphilides circinées secondaires, la circination est bien régulière, et souvent il y a au centre un petit élément en activité, signe pathognomonique de syphilis. De plus, le bord interne du ruban annulaire n’est pas net, mais comme estompé.

Les syphilides tertiaires superficielles serpigineuses simulent parfois tellement le psoriasis que le diagnostic est impossible. L'existence de cicatrices antérieures, quand il y en a, un épaisissement plus marqué des téguments, des squames moins nacrées, une multiplicité moins grande des éléments, une lenteur extrême dans l’évolution, permettront parfois de pencher vers la syphilis, quoique ce soient là des nuances bien peu décisives.

Il en est de même des syphilides tertiaires de la paume des mains et de la plante des pieds. Le plus souvent, le traitement antisyphilitique seul permettra d’établir le diagnostic d’une manière irréfutable. Cependant les syphilides sont peut-être plus circinées; elles laissent voir plus nettement les éléments tuberculeux constitutifs qui çà et là sont isolés; les squames s’effritent moins facilement par le raclage; la bordure fort nette à l’extrême bord va en s’affaissant vers le centre. Enfin, elles sont souvent unilatérales, tandis que le psoriasis palmaire est presque toujours symétrique. Elles ont peut-être moins de tendance que le psoriasis à envahir la face dorsale des mains et des doigts.

A. Diagnostic des complications. — Nous avons vu que l’eczéma vésiculeux pouvait compliquer le psoriasis : il est parfois difficile de soupçonner l’existence de la dermatose primitive au-dessous de la dermatose surajoutée. Cependant dans la majorité des cas, une certaine teinte d’un rouge plus bistre des téguments permettra à un œil exercé de la reconnaître.

11 est possible que des parakératoses psoriasiformes viennent compliquer le psoriasis vrai : ces faits ont encore été mal étudiés, et nous ne pouvons que les signaler ici.

Inversement, le psoriasis peut venir compliquer certaines dermatoses : cette psoriasisation des éruptions primitives se reconnaît par l’apparition progressive de la teinte spéciale et des squames nacrées du psoriasis.

Traitement. — I. Traitement interne. — Pour les anciens auteurs, le traitement interne du psoriasis était tout. Pour les modernes, il n’est pour ainsi dire plus rien.

Il est certain que si les preuves de l’inoculabilité et de la nature parasitaire du psoriasis s’accumulent et s’établissent sur des bases irréfutables, s’il est démontré surtout que le parasite pathogène reste cantonné dans les téguments aux points atteints et n’infecte pas l’économie tout entière, le traitement externe deviendra le traitement rationnel par excellence du psoriasis. Mais ces progrès n’ont pas encore été accomplis, et, jusqu’à plus ample informé, nous croyons que si le traitement externe est bon pour blanchir un malade, il ne saurait donner la guérison réelle et complète. Ce serait donc dans la médication interne qu’il faudrait chercher la cure radicale de cette affection, si tant est qu’elle soit possible. Malheureusement, les obscurités qui environnent encore son étiologie ne facilitent pas les essais thérapeutiques. Nous en sommes réduits pour le moment à donner de vagues indications générales, et à renvoyer en outre le lecteur au traitement interne général des réactions cutanées.

Pour traiter un psoriasique, il faut étudier sa constitution et l’histoire de sa famille. Si l’on trouve des antécédents rhumatismaux ou goutteux avérés, on lui fera subir un traitement approprié longtemps prolongé (voir chapitre de Y Eczéma); s’il existe chez lui des antécédents de nervosisme, on agira par les médicaments sédatifs du système nerveux (bromures, valérianates, hydrothérapie, électrothérapie, etc...).

La question du régime est presque toujours accessoire chez les psoriasiques. Néanmoins aux goutteux avérés, nous prescrivons le régime convenable, aux nerveux, nous conseillons la suppression du tabac, du café et des excitants de toute sorte; aux individus atteints d’un psoriasis prurigineux, nous interdisons les alcools et les aliments dits irritants. Il nous a semblé en outre qu’une alimentation fortement carnée favorisait le développement de la maladie : nous indiquons par suite aux malades de manger surtout des légumes.

Nous recommandons une bonne hygiène, de l’exercice : nous avons vu de fortes transpirations produites par un violent travail corporel modifier en bien une poussée de psoriasis.

Nous arrivons maintenant à l’étude des médicaments dits spécifiques de cette dermatose. Les plus célèbres sont l’arsenic et l’iodure de potassium.

Arsenic. — Pour beaucoup de dermatologistes, l’arsenic serait vraiment héroïque contre le psoriasis. Nous sommes loin de partager cet avis. Nous croyons même que l’arsenic est nuisible dans certains psoriasis suraigus, et surtout dans les psoriasis très enflammés : on ne doit pas l’administrer dans ces cas. 11 est possible par contre que ce médicament soit réellement utile dans les formes torpides, dans les périodes de décroissance des poussées, et enfin dans les phases d’accalmie pour éloigner une poussée nouvelle.

E. Vidal a pendant longtemps traité les psoriasiques par l’arsenic à l’exclusion

PSORIASIS

de tout autre médicament : il lui a semblé qu’en le donnant à des doses modérées, il n’obtenait pour ainsi dire aucun effet utile, qu’en le donnant à de très fortes doses, longtemps prolongées, il parvenait à faire disparaître la dermatose, mais au prix d’une véritable intoxication, caractérisée par de l’affaiblissement, de la diarrhée, de la gastralgie, etc... Nous avons pu observer un malade qui était arrivé par l’emploi seul de l’arsenic à l’intérieur à faire disparaître une éruption rebelle de psoriasis, sans autre inconvénient qu’une hyperpigmentation très marquée des téguments. 11 est en effet assez fréquent de voir survenir à la suite d’un traitement arsenical longtemps prolongé, au niveau des plaques psoriasiques, des taches pigmentées café au lait ou d’un brun sombre.

Malgré toutes ces réserves, nous reconnaissons qu’en ce moment encore, l’arsenic est un des moins mauvais médicaments internes que nous puissions employer, et nous engageons les médecins à l’administrer dans les formes torpides et pour prévenir les récidives, en surveillant de très près les malades au point de vue des inconvénients possibles (pigmentations, diarrhées, gastralgies).

On le donne souvent soit sous forme de liqueur de Pearson (de X à L gouttes par jour), soit sous forme de liqueur de Fowler (de II à XV gouttes par jour), soit sous forme de granules de dioscoride. Nous préférons l’arséniate de soude, et nous le prescrivons en pilules ou mieux en solution de la manière suivante :

Arséniate de soude . 10 centigrammes.

Eau distillée de laurier-cerise . 50 grammes.

Eau distillée . . . 200 —

Chaque cuillerée à café contient environ 2 milligrammes d’arséniate de soude.

Commencer par une cuillerée à café avant le déjeuner. — Au bout de deux jours en prendre une cuillerée à café avant le déjeuner et une avant le- dîner. Augmenter ensuite tous les cinq jours d’une cuillerée à café jusqu’à 4 cuillerées à café par jour, deux avant le déjeuner et deux avant le dîner. Continuer à cette dose : cesser si l’on a des maux d’estomac ou de la diarrhée.

Beaucoup d’auteurs recommandent de donner l’arsenic au milieu du repas ou immédiatement après pour qu’il soit mélangé aux aliments. Il est nécessaire de l’administrer ainsi quand on veut arriver, comme le conseillent certains dermatologistes, à faire prendre aux malades jusqu’à o ou 4 centigrammes d’arsenic par jour.

Parmi les autres préparations arsenicales fort recommandées, citons :

Les pilules asiatiques :

Acide arsénieux . 5 centigrammes.

Poivre noir pulvérisé . 50

Gomme arabique pulvérisée . 10 —

Eau commune . Q. s.

Diviser en dix pilules : chaque pilule contient 5 milligrammes d’acide arsénieux (de 1 à 3 par jour) :

La solution de Donovan-Ferrari, fort employée à l’étranger où nombre de médecins croient que le psoriasis ou tout au moins que certains psoriasis sont des produits de dégénérescence de la syphilis héréditaire :

lodure d’arsenic

20 centigrammes.

Dissoudre dans un matras de verre à chaud et ajouter :

Biiodure d’hydrargyre . 40 centigrammes.

lodure de potassium .

3 ou 4 grammes.

4 grammes de cette préparation contiennent environ 6 milligrammes d’iodure d’arsenic et 12 milligrammes de biiodure d’hydrargyre : en donner de IV à C gouttes dans 90 grammes d’eau distillée :

Les eaux de la Bourboule, que l’on administre par quart de verre ou par demiverre au commencement des repas :

Enfin les injections sous-cutanées d’arsenic; ou mieux d’arséniate de soude que l’on a employées dans les cas rebelles, et chez ceux dont le tube digestif ne tolère pas le médicament.

Dans ces derniers temps, on a recommandé comme succédanés de l’arsenic le cacodylate de soude en injections sous-cutanées aux doses moyennes de 2 à 10 centigrammes par jour, et l’arrhénal, soit par la bouche à la dose de 1 à 10 centigrammes par jour en pilules ou en solution, soit en injections sous-cutanées aux doses moyennes de 2 à 10 centigrammes par jour.

lodure de potassium. — Nous venons de voir que la solution de Donovan-Ferrari (solution iodo-arsenico-mercurielle) renferme de l’iodure de potassium. Grève, Bœck et Haslund traitent le psoriasis par des doses massives d’iodure. Ils administrent chaque jour d’abord 5, puis 7, 10, 12 grammes d’iodure, et iis augmentent ainsi graduellement leurs doses jusqu’à 20, 30 et même 50 grammes de sel par jour. Ils font boire avec chaque prise de médicament un grand verre d’eau (nous préférerions le lait) pour prévenir l’irritation stomacale. Ils ont eu de nombreux succès et pas d’accidents. Les quelques tentatives, un peu timides il est vrai, que nous avons faites en France, ne nous ont pas donné des résultats satisfaisants.

Autres médicaments. — Les balsamiques, tels que le copahu, le santal, la térébenthine facilitent parfois singulièrement la disparition des poussées psoriasiques.

Le salicylate de soude a été recommandé dans ces derniers temps.

Le corps thyroïde à l’état frais et l’extrait thyroïdien ont été donnés aux psoriasiques avec des résultats très divers : dans certains cas rebelles nous avons eu des succès remarquables avec cette médication; nous ne la conseillons pas cependant parce qu’elle est dangereuse.

Les injections intra-musculaires de calomel et d’oxyde jaune d’hydrargyre (voir syphilis pour le manuel opératoire) semblent, elles aussi, exercer parfois une action curative des plus remarquables sur les éruptions de psoriasis et surtout dans le psoriasis arthropathique.

Nous avons même obtenu dans un cas très accentué de cette forme un excellent résultat (disparition de l’éruption et des accidents articulaires), par des injections répétées tous les deux jours pendant deux mois de 2 centigrammes de biiodure d’hydrargyre.

Citons encore parmi les autres médicaments vantés à l’intérieur contre cette affection, l’hydrocotyle asiatica, le baume de Gurjum (Hindoustan), l’huile de foie de morue, l’acide phénique (Kaposi), le goudron et ses dérivés, le phosphore, le jaborandi, l’acide chrysophanique, le sulfure de zinc (Barduzzi) en pilules à la dose de 3 à 6 centigrammes par jour, etc...

Conduite à suivre chez un psoriasique au point demie du traitement interne. — En présence d’un psoriasique qui veut se traiter , nous croyons qu’on doit avant

PSORIASIS

toute chose tenir compte des conseils que nous avons donnés au commencement de ce chapitre :nous engageons en outre les névropathes à faire usage pendant fort longtemps de faibles doses de bromure et d’iodure de potassium, les individus de souche goutteuse ou rhumatismale avérée à employer de la même manière le salicylate de soude et la lithine combinés à l’iodure de sodium ou de potassium, et ceux qui ne rentrent dans aucune de ces deux catégories à prendre de l’arséniate de soude pur, ou la solution de Donovan-Ferrari : chez tous, on devra favoriser les éliminations par les diurétiques et par l’exaltation des fonctions cutanées.

II. Traitement externe. — A l’heure actuelle, on est obligé de reconnaître que le seul traitement qui donne quelques résultats certains dans le psoriasis est le traitement externe. On peut faire disparaître ainsi une poussée de psoriasis. On ne prévient que difficilement les récidives.

il semble toutefois que certains traitements très rigoureux, prolongés jusqu’à disparition totale des derniers vestiges des éléments psoriasiques, mettent beaucoup plus à l'abri de poussées nouvelles que d’autres médications. Malheureusement, on ne possède encore que des données assez vagues sur les valeurs respectives des différents topiques usités au point de vue des récidives.

Les procédés qui ont été préconisés contre le psoriasis sont tellement nombreux que nous ne pouvons qu’en signaler les principaux.

a) Traitement humide. — Les bains ont été recommandés de tout temps : ils semblent en ce moment prendre une certaine importance.

Comme adjuvants aux médications diverses par les pommades, on donne tous les dëux ou trois jours des bains sulfureux, alcalins ou au goudron. On fait dans ces bains des frictions avec du savon noir pour décaper les plaques et rendre ainsi plus actif l’effet topique des pommades.

Mais on a aussi traité les psoriasiques par les bains seuls, à l’exclusion de tout autre procédé thérapeutique.

Dans les formes généralisées, inflammatoires, scarlatiniformes, dans celles qui tendent à l’berpétide maligne exfoliative, la meilleure médication consiste à faire prendre aux malades des bains continus dans des baignoires disposées pour cela, ou tout au moins des bains prolongés de quatre, six, huit heures, et même plus, en une ou deux fois dans la journée.

Dans les formes ordinaires, on a conseillé les bains prolongés simples, les bains de vapeur, seuls ou associés à des frictions au savon noir ou au savon de goudron.

Balzer et ses élèves (Mousseaux et Tansard) ont préconisé le bain d’huile de cade dans le psoriasis (voir Généralités pour la formule) : ils donnent un bain par jour à 100 grammes d’ordinaire d’huile de cade par bain (ne pas dépasser l^o grammes) : commencer d’abord par des bains courts, arriver peu à peu à des bains de quarante minutes, une heure et plus : se défier des accidents généraux et locaux possibles. Cette méthode est très efficace : nous l’avons constaté : elle peut guérir seule le psoriasis ; mais il est préférable de la combiner avec des applications de pommades.

C’est dans le même sens qu’agissent certaines eaux minérales, au premier rang desquel les nous placerons Louèche avec des bains prolongés de piscine, puis Schinznach, Néris, la Bourboule, le groupe sulfureux des Pyrénées (Barèges, Cauterets, Luchon, Ax), Saint-Gervais, etc...

A côté des bains, nous signalerons F emmaillottement, les enveloppements avec

des tissus imperméables, avec le caoutchouc en particulier, excellent moyen pour décaper les placards psoriasiques, et pour nettoyer le cuir chevelu.

b) Traitement par les pommades. — Nous connaissons plusieurs substances efficaces contre le psoriasis : on peut les employer sous forme de pommades, de collodions et d’emplâtres. Mais il faut bien prendre garde, quand on prescrit ces divers topiques, que le malade puisse les supporter.

Si le psoriasis est enflammé, il faut en effet s’abstenir de toute application locale irritante. On commencera par prescrire des bains d’amidon tous les deux ou trois jours, des cataplasmes de fécule de pomme de terre à peine tièdes, ou des onctions avec de l’axonge très fraîchement préparée, avec de la vaseline, du glycérolé d’amidon à la glycérine neutre, de l’huile de foie de morue ou des pommades à l’oxyde de zinc.

Dès que la peau se calme, on essaie du cérat salicylé au 1/100 ou une pommade au naphtol [3, d’abord très faible, au 1/40 par exemple, puis de plus en plus forte.

Parfois cependant le naphtol est moins bien toléré que les pommades à l’huile de cade faible au 1/20 ou au 1/10 par exemple.

Si ces préparations n’irritent pas les téguments et n’amènent pas d’amélioration notable, on aura recours aux topiques ordinaires. Ceux-ci sont au nombre de six principaux : 1° Y huile de cade; 2° le goudron ; 3° Y acide pyrogallique; 4° Y acide chrysophanique et la chrysarobine ; 5° Y anthrarobine ; 6° les mercuriaux.

Dans ces derniers temps, on a essayé et préconisé de fort nombreuses substances récemment découvertes : nous en dirons un mot en terminant.

1° Traitement par V huile de cade. — On commence par décaper les placards psoriasiques en les savonnant soit avec du savon noir, soit avec du savon de goudron et de l’eau chaude, soit avec du savon ponce, en les frottant au besoin avec de la pierre ponce, et en faisant prendre un bain alcalin. Si le cuir chevelu est trop encroûté, on l’arrose d’huile et on met une calotte de caoutchouc pendant toute la nuit; le lendemain matin, on savonne avec de la décoction de bois de Panama et du savon au goudron ou à l’acide salicylique. Quand les placards sont bien nettoyés, on les frictionne matin et soir soit avec de l’huile de cade pure, soit avec les glycérolés cadiques dont voici les formules.

Huile de cade vraie .

Extrait fluide de Panama ou savon noir.

Glycérolé d’amidon à la glycérine neutre. .

Essence de girolle .

(Glycérolé cadique faible d’E. Vidai.)

Huile de cade vraie. . .

Extrait lluide de Panama ou savon noir. .

Glycérolé d’amidon à la glycérine neutre. .

Essence de girolle .

(Glycérolé cadique fort d’E. Vidal )

Quand le psoriasis est prurigineux, on peut avec avantage remplacer dans cette formule l’essence de girofle par 1/100 ou 1/150 d’essence de menthe.

En ajoutant un peu d’acide salicylique, de 1/30 à 1/40, à ces préparations d’huile de cade, comme d’ailleurs à toutes les autres préparations antipsoriasiques, on en augmente l’efficacité.

On diminue les doses d’huile de cade et d’acide salicylique s’il se produit de l’irritation des téguments.

15 grammes.

Q. s. pour émulsionner.

50 grammes.

PSORIASIS

Certains sujets se trouvent mieux de l’huile de cade pure, d’autres des glycérolés cadiques qui ont l’avantage de pouvoir mieux s’enlever et se nettoyer, et qui exposent moins à l’acné cadique, d’autres enfin des cérats cadiques qui sont très efficaces, mais fort adhérents : (Huile de cade vraie 3 p., cire 1 p.) ou (Huile de cade vraie, cérat sans eau, ââ p. ég.).

Il faut recommander au malade de se procurer un vêtement complet de flanelle qu’il met tontes les fois qu’il fait les frictions à l’huile de cade et qu’il garde pendant toute la durée du traitement sans le faire laver. Plus ce vêtement est imprégné d’huile de cade, mieux cela vaut pour la rapidité de la guérison. Si le malade est obligé de vaquer pendant le jour à des occupations qui ne lui permettent pas de rester frotté d’huile de cade, il se savonne le matin avec soin, et refait le soir les frictions médicamenteuses. Il est bon de donner de temps en temps un bain dans lequel on décape au savon noir les placards sur lesquels des squames se sont reformées.

Nous avons vu plus haut qu’on peut prescrire des bains à l’huile de cade. Iî en existe maintenant de tout préparés dans le commerce, décolorés et déodorisés, réellement efficaces, parfois même irritants pour certaines peaux.

Il faut par l’huile de cade de quatre à six semaines pour arriver à blanchir un psoriasis de moyenne intensité.

Les avantages de l’huile de cade sont : 1° la facilité avec laquelle les malades tolèrent le traitement, bien que l’on soit parfois obligé de l’interrompre pendant quelques jours et d’employer les émollients par suite de l’apparition d’acné cadique ; 2° la sûreté de son action ; 3° la possibilité de l’employer sur les régions pileuses, aussi bien que sur le reste des téguments. Ses inconvénients principaux sont sa couleur foncée et son odeur des plus pénétrantes. C’est encore , quoi qu’on en ait dit, le médicament par excellence du psoriasis.

2° Traitement par le goudron. — Le traitement par le goudron est absolument identique au traitement par l’huile de cade : les procédés sont les mêmes, et l'on n’a dans les formules qu’à remplacer le mot huile de cade par le mot goudron . On peut compléter le traitement par des bains au goudron, et des fricfions au savon de goudron. Il en est de même pour l’huile de fragon, l’huile de hêtre, l’huile de bouleau blanc, etc...

3 Traitement par V acide pyrogallique. — On commence par décaper les plaques psoriasiques en faisant prendre au malade des bains de vapeur, et en le savonnant vigoureusement ; puis on fait sur les parties atteintes une friction avec les préparations suivantes :

Acide pyrogallique . de 5 à 10 grammes.

Vaseline . 100 —

ou bien :

Acide pyrogallique . de 5 à 10 grammes.

Acide salicylique . de 1 à 3 —

Vaseline . ✓ . 100 —

On peut le prescrire sous forme de pâte :

Ceyssatite .

Amidon .

Vaseline .

Lanoline .

Pyrogallol .

Jus de citron frais .

j àâ 14

de 0er,30 à 2 grammes 50

de V à X gouttes.

Il faut n’employer les préparations d’acide pyrogallique qu’avec précaution, et ne faire d’abord des frictions que sur quelques plaques, car l’on a observé quelquefois des phénomènes graves d’intoxication générale par absorption de ce médicament. On blanchit par ce procédé un psoriasique en quatre ou six semaines environ.

L’acide pyrogallique est réellement efficace ; il est inodore : mais il tache et détruit le linge, colore en noir l’épiderme, et les cheveux, et provoque parfois des accidents locaux et généraux graves ; aussi doit-on surveiller avec soin les malades que l’on traite par ce procédé : on examinera chaque jour leurs urines et l’on cessera le médicament dès qu’on remarquera qu’elles prennent une certaine teinte noire ou rosée.

L’acide rufigallique que Lang et E. Vidal ont expérimenté, a une action à peu près identique ; il colore les cheveux en violet.

Le lénigallol a été fort vanté par quelques auteurs : c’est un triacétate de pyrogallol. Il est irritant pour les téguments enflammés, et doit être surveillé comme l’acide pyrogallique au point de vue des intoxications.

Kromayer conseille la pâte suivante :

Lénigallol .

Oxyde de zinc . ^

Amidon . j

Vaseline .

20 grammes, âà 20 —

On peut l’associer à l’huile de cade.

4° Traitement par V acide chrysoplianique . — Rien de plus variable, suivant les malades, que la dose d’acide chrysoplianique ou de chrysarobine qu’il faut employer pour obtenir un effet utile. Cette substance est difficile à manier : elle peut causer des intoxications, des érythèmes localisés aux plaques ou généralisés et fort intenses, des conjonctivites ; elle détruit le linge tout comme l’acide pyrogallique ; mais elle blanchit assez souvent un psoriasis ordinaire en une quinzaine de jours. Aussi est-elle considérée par la plupart des dermatologistes étrangers comme le véritable spécifique de cette affection.

Voici quelles sont les préparations d’acide chrysoplianique que l’on devra employer après avoir décapé les plaques psoriasiques :

Acide chrysoplianique . de 5 à 25 grammes.

Vaseline pure . 100 —

On peut remplacer dans cette formule la vaseline par un mélange de lanoline et de vaseline, ou de lanoline etd’axonge fraîche ; onpeut aussi ajoutera la pommade 1/30 ou 1/50 d’acide salicylique.

D’après certains dermatologistes, l’acide chrysoplianique appliqué sur une partie du corps agirait à distance sur les plaques qu’il n’aurait pas directement touchées. Ce fait plusieurs fois constaté a donné l’idée de l’administrer à l’intérieur contre cette affection.

L’acide chrysoplianique colore en violet les téguments voisins des plaques et il donne aux poils et aux cheveux une teinte jaunâtre.

5° Traitement par V anthrarobine . — Cette substance a été préconisée surtout en Allemagne, en particulier par Behrend : on l’emploie soit sous forme de pommade à la dose de 18 à 20 p. 100, soit sous forme de solution alcoolique à 10 p. 100. Voici quelques-unes des formules qu’ont données ceux qui l’ont expérimentée :

PSORIASIS

Pommades :

Anthrarobine . . . .

Huile d'olive .

Lanoline ouaxonge.

Solutions :

Anthrarobine. . . .

Alcool à 60°. . . .

ou bien :

Anthrarobine. . . .

Borax .

Glycérine .

Alcool à 90° . . .

. de 10 à 20 grammes.

. de 30 à 40

Q. s. pour faire 100 gr. de pommade.

. . . 20 grammes.

de 20 à 30 —

1 âà 90

Le mode d’application de l’anthrarobine est le même que celui des acides pyrogallique et chrysophanique.

6° Traitement par les mercuriaux. — Ces substances ne sauraient convenir à un psoriasis fort étendu, car on aurait à craindre une intoxication mercurielle. Mais les pommades au mercure peuvent rendre des services soit chez les psoriasiques syphilitiques, soit dans les cas de psoriasis localisés, soit dans les cas de psoriasis de la face et du cuir chevelu quand on traite le reste du corps par l’acide pyrogallique ou par l’acide chrysophanique, et que l’on ne veut pas s’exposer à voir les cheveux changer de couleur.

On emploie surtout le calomel ou leturbith minéral : par exemple :

Précipité blanc . de 1 à 2 grammes.

Axonge benzoïnée ou vaseline . 30 —

Précipité blanc Précipite rouge

Vaseline pure . 30

Turbith minéral Vaseline pure. .

On a aussi préconisé la pommade de Rochard qui renferme 55 centigrammes d’iode et lsr, i25 de calomel pour 60 grammes d’excipient, le protoiodure de mercure au 1/15 ou au 1/30, le biiodure d’hydrargyre au 1/60 ou au 1/100, etc., l’onguent napolitain (Auspitz).

Quand on se sert de préparations mercurielles, il faut se défier des éruptions artificielles, en un mot de l’hydrargyrie. Nous avons vu plusieurs fois de véritables dermatites exfoliatives généralisées se développer chez les psoriasiques qui avaient fait usage de pommades mercurielles. Le même inconvénient peut se produire, comme nous l’avons dit, après les applications de certaines autres substances, de l’acide chrysophanique en particulier.

Parmi les autres médicaments que l’on a préconisés ou essayés contre le psoriasis, citons l 'acide phénique en pommade au 1/40 ou au 1/50, la glycérine phéniquée, (Lang et Eklund), Y acide thymique (R. Crocker), à la dose de 30 centigrammes à 1 gr. 80 pour 30 grammes d’axonge, Y essence de térébenthine (Vidal) qui a une action fort irritante, le soufre et en particulier la solution de Vleminckx (Hebra), le

1 à 2 grammes.

ââ 1 à 2 grammes.

sulfure de zinc au 1/10 (Barduzzi), Yichtyol au 1/10, les solutions de potasse, le savon noir.

Le chlorhydrate ddiydroxy lamine (Fabry), qui aurait une efficacité égale à celle de la chrysarobine et de l’acide pyrogallique, et qui aurait de plus le grand avantage de ne colorer ni la peau ni le linge. Il est vrai que son application est parfois très douloureuse, fort irritante, et que sa toxicité est assez prononcée pour que l’on soit obligé de rechercher chaque jour si l’urine ne contient pas d’albumine. Aussi ne croyons-nous pas, pour notre part, pouvoir encore le conseiller.

U hydracétine en pommade à 10 p. 100.

Varistol également en pommade à 10 p. 100, qui ne nous a pas donné de bons résultats.

Le gallanol en pommade au 1/10 et au 1/5.

La créoline en pommade au 1/20; etc...

L. Butte a recommandé de faire tous les deux jours sur les placards psoriasiques un badigeon avec du permanganate de potasse incorporé à l’alumine et à la silice dans la proportion de 1 p. 10. On laisse en contact pendant vingt minutes, puis on savonne un peu fort avec un savon médicamenteux. Ce traitement nous a paru efficace, mais irritant, quoi qu’en dise l’auteur.

c) Traitement par les collodions, les traumaticines, les pellicules. — ETappés des inconvénients nombreux que présentent les pommades, saleté, infidélité d’application, etc., les dermatologistes ont cherché à les remplacer par des topiques fixes. Les plaques de psoriasis doivent toujours être préalablement décapées, puis on les recouvre d’une des préparations suivantes :

Premier procédé. — Mettre d’abord sur la plaque avec un pinceau une couche de :

Acide chrysophanique . 10 à 15 grammes.

Chloroforme . 90 à 85 —

ou bien de :

Acide pyrogallique . 10 grammes.

Éther . 90 —

Laisser sécher, puis recouvrir ensuite d’une couche de traumaticine. (Voir ce mot.)

Deuxième procédé . — Badigeonner les plaques décapées avec un des mélanges suivants, de façon à les recouvrir d’une couche de traumaticine, de pellicule adhésive, ou de collodion médicamenteux :

Acide chrysophanique Gutta-percha . . . .

Chloroforme ....

àâ 10 grammes.

Acide pyrogallique .

Acide salicylique .

Collodion élastique .

ou bien :

Fulmicoton .

Acétone .

Éther alcoolisé .

Huile de ricin .

Acide chrysophanique ou acide pyrogallique. .

grammes.

6 grammes.

PSORIASIS

On peut se contenter de réparer ces enduits lorsqu’ils s’écaillent. On peut aussi faire prendre de temps en temps des bains dans lesquels les malades enlèvent les couches de collodion, de traumaticine ou de pellicule ; puis on fait de nouveaux badigeonnages, et ainsi de suite jusqu’à guérison. Les avantages des collodions, des traumaticines et des pellicules sont les suivants : le médicament est maintenu en contact constant avec la partie malade ; de plus, il y a enveloppement parfait ; cette méthode est efficace, rapide, sans odeur : elle ne salit pas et ne détruit pas le linge. Mais elle est assez longue et minutieuse à appliquer quand il y a des plaques nombreuses, et elle ne peut être employée aux régions pileuses. Les collodions ont de plus l’inconvénient d’être douloureux, de provoquer parfois des inflammations violentes, des érythèmes, des lymphangites et des abcès. Il faut, avant de les appliquer, faire une asepsie aussi rigoureuse que possible des régions malades, sinon les microbes occlus causent des accidents.

d) Traitement par les emplâtres. — On est arrivé à l’heure actuelle à fabriquer des emplâtres souples, adhérents, peu gênants pour le malade et chargés de principes actifs contre le psoriasis. Aussi les emplâtres tendent-ils à remplacer les collodions et les traumaticines. Ils leur sont supérieurs parla facilité de leur application, par leur efficacité, et surtout par la possibilité de les enlever quand on le veut sans la moindre difficulté.

Les emplâtres agissent un peu par occlusion et beaucoup par l'agent médicamenteux qu’ils renferment. Au premier rang comme efficacité, nous devons signaler l’emplâtre de Vigo. Quand un malade ne présente que quelques placards isolés et peu nombreux de psoriasis, l’emplâtre de Vigo peut les faire disparaître en quelques jours. On commence par bien décaper la plaque, puis on applique l’emplâtre, et on le laisse en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. On l’enlève, on nettoie avec de l’éther, on savonne, on sèche, puis on applique un nouveau morceau d’emplâtre, et ainsi de suite.

Dans quelques cas cependant, au lieu de faire disparaître la plaque, le Vigo en facilite l’extension en irritant les parties voisines ; il faut être prévenu de la possibilité de ce fait et cesser alors immédiatement l’usage de ce topique.

Citons encore parmi les emplâtres actifs, l’emplâtre rouge d’E. Vidal ( minium , cinabre et diacliylon), l’emplâtre à l’acide salicylique au 1/20 et au 1/30, l’emplâtre à l’acide salicylique au 1/20 et à l’acide pyrogallique au 1/10, dont il faut se défier, car, lorsque l’acide pyrogallique n’est pas bien incorporé à la masse, il détermine de fortes irritations cutanées ; enfin l’emplâtre à l’huile de cade, qui nous paraît être le meilleur, car, s’il est un peu moins efficace que le Vigo, il n’en a pas , les inconvénients au point de vue de l’absorption mercurielle, et il est plus actif que tous les autres.

Marche à suivre eu présence d’un cas donné de psoriasis au point de vue de la médication externe.

A. Le psoriasis est très enflammé. — S’abstenir en ce cas de toute appplication locale irritante :

1° Donner des bains d’amidon ou des bains gélatineux tous les jours ou tous les deux jours à la température du corps, de vingt à vingt-cinq minutes de durée : panser immédiatement après le bain.

2° Sur les points les plus malades, surtout s’ils suintent, appliquer des cataplasmes de fécule de pomme de terre froids ou faire des enveloppements avec

Brocq. — Dermatologie. II.

REACTIONS CUTANEES PURES

du caoutchouc ou avec de la tarlatane pliée en dix ou douze doubles, imbibée d’eau de têtes de camomille et recouverte de taffetas gommé.

3° Faire matin et soir des onctions sur tout le corps avec de l’axonge fraîchement préparée, avec de la vaseline, du giycérolé d’amidon, de l’huile de foie de morue ou de la pommade d’oxyde de zinc au I /1 0 .

4° Dès que la peau se calme, essayer de faire supporter au malade des pommades au naphtol B de plus en plus fortes en commençant par des préparations au 1/40, ou des préparations faibles d’ichtyol, de thiol, detuménol, de thigénol, etc... Peu à peu on aura recours aux moyens que nous allons indiquer.

B. Le psoriasis n’est pas enflammé.

I. Le malade ne peut être surveillé de près par le médecin , mais peut se soigner sans aucune entrave, et a une abondante éruption. — Prescrire dans ce cas les préparations de goudron et d’huile de cade.

1° Prendre tous les deux jours un grand bain sulfureux ou alcalin dans lequel on frotte vigoureusement tous les points malades avec du savon de goudron ou du savon à l’acide salicylique de manière à enlever toutes les squames qui recouvrent les plaques.

2° Immédiatement après le bain, et matin et soir quand c’est possible, enduire toutes les surfaces malades en les frictionnant plus ou moins fortement suivant la tolérance des téguments avec un des glycérolés cadiques ci-dessus indiqués.

3° Quand on a terminé les applications decettepominade, onrevêtun complet de tricot ou de flanelle qui s’imprègne d’huile de cade aux points correspondants aux plaques psoriasiques, et que l’on ne fait pas laver pendant toute la durée du traitement de telle sorte qu’on est pour ainsi dire dans un bain continuel du médicament.

4° Si l’on est obligé de vaquer à des occupations sérieuses pendant le jour, on ne fait les applications précédentes que pendant la nuit : le matin on se savonne complètement avec de l’eau chaude et un savon parfumé.

5° Quelques personnes se trouvent mieux de l’huile de cade pure que du giycérolé cadique.

6° S’il survient de l'acné cadique, interrompre le traitement, donner des bains d’amidon, appliquer les pommades calmantes jusqu’à ce que l’inflammation ait disparu, puis reprendre le traitement.

IL Le malade a une éruption très abondante de psoriasis, ne peut être surveillé par le médecin, et ne peut se servir de pommades odorantes.

1° Prendre tous les deuxjours un bain simple ou sulfureux dans lequel on décape les plaques malades avec du savon au goudron ou à l’acide salicylique.

2° Appliquer tous les soirs en se couchant sur les points malades une pommade à l’acide pyrogallique salicylée ; mais procéder avec la plus extrême prudence en s’arrêtant si l’on observe la moindre inflammation du côté de la peau, ou la moindre coloration du côté des urines. Commencer d’abord par des pommades renfermant 50 centigrammes d’acide salicylique et 1 gramme d’acide pyrogallique pour 40 grammes de vaseline, et ne l’appliquer que sur un membre par exemple ; si l’on voit que cette préparation est bien tolérée, on généralise les applications, et peu à peu on augmente les doses d’acide pyrogallique jusqu’à l’employer au 1/10.

L’acide pyrogallique colorant les cheveux, il faut, lorsqu’on emploie cette substance, se servir pour les plaques du cuir chevelu des pommades mercurielles que nous allons maintenant mentionner.

PSORIASIS

3° Si l’acide pyrogallique ne réussit pas du tout, procéder de la même façon d’abord avec des préparations au calomel au 1/50, puis au 1/40 et même au 1/520, ou bien avec des préparations d’oxyde jaune d’hydrargyre ou de turbith minéral extrêmement faibles : mais dans ce cas se défier de la salivation, de l’hydrargyrisme, et ne procéder que par applications fractionnées : ne donner que des bains simples ou d'amidon, jamais de bains sulfureux.

4° On pourrait aussi recourir aux bains de sublimé (de 10 à 20 grammes par bain), toujours en procédant avec la plus grande prudence.

5° Si tous ces moyens ne peuvent être employés à cause d’accidents, s’en tenir aux préparations naphtolées au 1/25 ou au 1/10, salicylées au 1/40.

III. Le malade ne peut être surveillé par le médecin, mais n'a que quelques plaques de psoriasis.

1° Dans le cuir chevelu prescrire une préparation mercurielle, oxyde jaune d’hydrargyre ou turbith minéral au 1/30 ou au 1/20 ; il est nécessaire de savonner de temps en temps avec de la décoction de bois de Panama; puis on frictionne doucement les plaques malades avec la pommade.

2° Pour le corps on peut aussi employer des pommades mercurielles, ou des

pommades à l’huile de cade (voir ci-dessus), renfermant au lieu d’acide salicylique 1/20 d’oxyde jaune d’hydrargyre ; mais il est toujours préférable de se servir de collodions, de traumaticines ou d’emplâtres médicamenteux (voir plus haut).

IV. Le malade peut être surveillé par le médecin. — De tous les topiques connus il est certain que le plus efficace est l’acide chrysophanique ou la chrysarobine. Malheureusement nous avons vu qu’il faut en surveiller l’emploi de très près, et en suspendre l’usage dès que les accidents commencent à se montrer.

1° Ne pas s’en servir ni au visage ni au cuir chevelu, et, comme lorsque l’on fait usage de l’acide pyrogallique, employer en ces régions des pommades mercurielles (voir ci-dessus).

2° Décaper les plaques de temps en temps par des bains et des savonnages ;

3° Appliquer sur une ou deux plaques une fois par jour pour commencer une pommade à l’acide chrysophanique au 1/40 : peu à peu en généraliser l’emploi. En faire ensuite deux applications par jour. Enfin porter peu à peu les doses d’acide chrysophanique à t/30, 1/20, 1/10, et même I/o6, jusqu’à ce que l’on ait trouvé une préparation réellement efficace.

4° Si l’acide chrysophanique n’est pas toléré, recourir à l’acide pyrogallique (voir ci-dessus), aux préparations mercurielles, en dernier lieu à l’huile de cade pure ou additionnée d’oxyde jaune d’hydrargyre.

N. -B. — Quand on traite un psoriasique, il faut poursuivre la disparition de l’éruption jusqu’à ce qu’il n’en existe plus le moindre vestige : sinon on s’expose à des récidives presque immédiates ; il est même bon de lui faire faire une ou deux fois par semaine, pendant fort longtemps après guérison apparente, des onctions avec une pommade au naplitol et à l’acide salicylique ou au goudron salicylé pour prévenir les récidives.

On a beaucoup essayé la Radiothérapie dans le psoriasis et avec des succès très variables. Alors que certains auteurs comme T. Sjôgren et E. Sederholm ont complètement échoué, H. Marquès la recommande expressément. D’après notre expérience personnelle, il nous semble qu’il faut réserver cette méthode aux seuls cas rebelles. Elle peut provoquer la disparition de plaques tenaces, infiltrées, lichénifiées, papillomateuses, au bout de deux à quatre séances de trois à quatre heures. Mais on doit

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avertir les malades de la possibilité des récidives au bout d’un laps de tempstqui varie de deux à six mois.