PREMIER TYPE OBJECTIF

LES PRURITS SANS LÉSIONS CUTANÉES VISIBLES

Ce type est caractérisé, comme nous l’avons dit dans le préambule, par ce fait que la peau prurigineuse ne présente aucune lésion visible à l’œil nu, ni spontanément, ni même sous l'influence du grattage : elle ne réagit pas.

C’est le prurigo sine prurigo 1 des anciens : ce sont nos névrodermies : nous avons ainsi dénommé ces faits en 1891 par opposition à ceux dans lesquels la peau réagit sous l’influence des grattages par certaines lésions inflammatoires objectivement appréciables et qui constituent la lichénification : nous avions donné aces derniers faits le nom de névrodermiles .

Variétés. — Nous connaissons huit variétés principales de prurit essentiel : on peut les diviser en deux groupes :

A. Prurits généralisés.

1° Prurits saisonniers ;

2° Prurit sénile;

3° Prurit généralisé, auquel on doit rattacher le prurit ictérique et le prurit brightique .

B. Prurits localisés. — Iis sont fort nombreux; nous citerons surtout :

4° Prurit de V anus;

5° Prurit des parties génitales de la femme;

6° Prurit du scrotum;

7° Prurit des narines ;

(8° Prurits de la paume des mains et de la plante des pieds (fort rares).

1 Le mot de prurigo est inacceptable pour cette classe des faits : ce qui caractérise essentiellement le type prurigo, c’est la papulo-vésicule urticarienne ou séro-papule de Tommasoli.

Brocq. — Dermatologie. IL 2

1° Prurits saisonniers.

Symptômes. — Duhring a décrit sous le nom de pruritus hiemalis une affection assez spéciale que caractérisent essentiellement des démangeaisons, et qui ne survient que pendant la saison froide : elle se montre en effet d’octobre à janvier et disparaît d’avril à mai. Dans ces cas, les phénomènes douloureux sont surtout localisés vers les surfaces d’extension des membres, des cuisses en particulier, mais le corps dans sa totalité peut être atteint. Les sensations éprouvées sont des sensations do prurit, de picotement, de brûlure,, des plus variables d’intensité, parfois intolérables : elles s’exaspèrent au moment où le malade se met au lit et quand il se lève. Pendant la journée, lorsque son attention est fixée sur d’autres points, et lorsqu’il est bien protégé par des vêtements, il ne souffre pas. Il lui suffit de se déshabiller ou de s’exposer à des variations de température pour qu’il survienne un nouvel accès de prurit.

Il peut ne pas y avoir de lésions cutanées visibles : et dans ce cas on a bien affaire à un prurit pur : mais le grattage finit chez beaucoup de sujets par produire des excoriations, des rougeurs, de petites papules disséminées à sommet excorié, de la rudesse des téguments. Parfois même, grâce à des irritations mécaniques ou médicamenteuses trop fortes, il se fait une véritable dermite artificielle avec vésicules, pustules, croûtes, papules, suintement, rougeur et épaississement de la peau : ces complications sont des plus rares : dans ce cas il est certain qu’on n’a plus affaire à un prurit pur, mais à un des nombreux types morbides, eczéma, lichen simplex, .etc., que nous étudions plus loin.

Le froid n’est probablement pas le seul élément que l’on doive incriminer pour expliquer l’étiologie de cette affection. Le plus souvent les sujets atteints sont des auto-intoxiqués; ils ont des antécédents rhumatismaux ou goutteux, personnels ou héréditaires; il y en a qui sont prédisposés à l’asthme des foins, aux bronchites et aux coryzas chroniques : d’autres sont des nerveux; d’autres présentent une grande sécheresse des téguments, et ont de la kératose pilaire.

On a également décrit des prurits d'été, de printemps et d'automne. Presque toujours ils s’accompagnent de phénomènes éruptifs divers, miliaires, urticaires papuleuses, etc. et ne doivent par conséquent pas être rangés dans les prurits purs. (Voir les éruptions artificielles de cause externe.)

2° Prurit sénile.

Symptômes. — Le prurit sénile est une des formes les plus redoutables de la névrose que nous étudions. Il se développe d’ordinaire à partir de l’âge de soixantecinq ans, tourmente incessamment les malades, cause de l’insomnie, et ne cède à aucune médication. Tout remède antiprurigineux efficace que l'on essaie ne donne qu’une amélioration de fort courte durée. Ce prurit est remarquable en ce que la peau n’offre le plus souvent aucune lésion de grattage, aucune éruption visible : elle a subi seulement les modifications de la sénilité, et parfois elle se pigmente légèrement. Cependant dans quelques cas, au bout de plusieurs années, elle présente à un examen minutieux des lésions objecti ves qui se rapprochent de celles des lichénifications diffuses. Il y a toute une série de faits de passage entre ces deux types.

3° Prurit généralisé de l’adulte.

Symptômes. — L.-D. Bulkley a décrit sous ce nom un prurit qui survient parfois pendant la saison froide, mais qui perd bientôt son caractère de prurit d’hiver, car il continue pendant la saison chaude avec des exacerbations et des rémissions

LES PRURITS SANS LÉSIONS CUTANÉES VISIBLES

absolument indépendantes des saisons et de la température. Chez certains de ces malades, on a trouvé dans les urines de grandes quantités d’urate et d’oxalate de chaux; d’autres étaient nettement goutteux ou rhumatisants; d’autres semblaient avoir une certaine prédisposition héréditaire au prurit.

Nous rattachons pour notre part à cette classe les prurits si intenses qui surviennent sans lésion cutanée prémonitoire appréciable chez les auto-intoxiqués nerveux sous l’influence de fortes émotions, de chocs du système nerveux, ou dans le cours de certaines affections connues. Tout le monde sait que l’ictère, quelle que soit la cause qui l’ait provoqué, est fort souvent accompagné ou même précédé de démangeaisons des plus vives, généralisées à tons les téguments, et qui persistent jusqu’à la disparition de la coloration jaune. Il en est parfois de même du mal de Bright, du diabète, de la tuberculose, du cancer stomacal ou hépatique, des gastrites chroniques, des dyspepsies, des troubles sexuels chez la femme. Dans ces cas, le malade produit parfois par le grattage d’assez nombreuses lésions cutanées secondaires, qui consistent en papules excoriées, et en traces de coups d’ongles.

Parfois aussi la peau reste parfaitement indemne pendant un certain temps, puis au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois elle brunit, se pigmente légèrement et présente un aspect un peu chagriné : en l’observant avec beaucoup d’attention, on y voit soit de toutes petites facettes brillantes, soit un aspect légèrement velvétique. Ces modifications se rapprochent en somme un peu des lésions des lichénifications diffuses, comme dans le prurit sénile. Il y a toute une série insensible de faits de passage entre ces deux types.

4° Prurit de l’anus.

Symptômes. — Nous ne parlerons pas ici du prurit de l’anus symptomatique d’eczéma anal, mais du prurit sans lésions apparentes d’origine autotoxique nerveuse ou réflexe qui s’observe dans une infinité d’affections du tube digestif, de ses annexes, et des régions voisines du podex chez des personnes auto-intoxiquées ou nerveuses ayant de la tendance aux hémorroïdes. On a incriminé comme causes locales les vers parasites du tube digestif, et surtout les lombrics et les oxyures, les hémorroïdes, les fissures de l’anus, les rhagades, les rétrécissements de l’urèthre, les écarts de régime, l’abus des aliments excitants, du café, de l'alcool, du tabac, etc...

Le prurit peut être presque continuel, le plus souvent il survient par paroxysmes, et parfois au moment où le malade s'y attend le moins. Dans quelques cas, ce sont des sensations de cuisson, de brûlure, de picotement, lesquelles se calment d’ailleurs un peu par le grattage.

L’anus a souvent son aspect normal ; ou bien il est un peu rouge et irrité par les traumatismes incessants auxquels il est soumis; si l’affection dure depuis un certain temps, il peut se produire des éruptions artificielles secondaires qui ressemblent à l’eczéma lichénifié ou au lichen simplex chronique. Les plis radiés de

l’anus sont alors épaissis, d’un rouge rosé légèrement blanchâtre, comme macérés.

5° Prurit de la vulve.

Symptômes. — Ce que nous venons de dire du prurit de l’anus s’applique au prurit de la vulve. Cependant d’autres causes interviennent ici pour le produire et l’entretenir; ce sont les troubles utérins, tantôt la ménopause, tantôt les affections de la matrice et du vagin de quelque nature qu’elles soient, et surtout les écoulements plus ou moins irritants auxquels elles donnent lieu.

REACTIONS CUTANEES PURES

Cette affection éminemment rebelle demande un examen très approfondi de la malade, car il faut avant tout connaître la lésion organique qui est l’origine du prurit s’il y en a une; et, dans ce cas, le premier soin du médecin est de s’attaquer à la cause dès qu’il l’a déterminée. D’autre part, le système nerveux joue toujours un rôle des plus importants dans ces faits, alors même que la malade n’aurait pas de tendance au nervosisme avant le début de son affection prurigineuse; car rien n’est plus exaspérant pour elle que ces douleurs incessantes en cette région.

Le prurit de la vulve, comme le prurit du gland et du prépuce chez l’homme, peut aussi tenir à des altérations de l’urine, au diabète en particulier. Aussi doiton toujours dans ces cas commencer par analyser les urines. (Voir article Diabétides.)

6° Prurit du scrotum.

Symptômes. — Cette variété de prurit est des plus pénibles et des plus rebelles : les malades en arrivent à avoir de véritables crises nerveuses, et parfois à désirer le suicide. Les démangeaisons peuvent être continuelles; le plus souvent elles présentent des exaspérations plus ou moins fréquentes qui reviennent sous forme d’accès, et pendant lesquelles le besoin de se gratter est tellement impérieux que le malade est forcé de le satisfaire, en quelque endroit qu’il se trouve.

Malgré la violence des traumatismes que subissent les téguments, ceux-ci ne présentent, même après plusieurs mois, qu’un peu de rougeur et d’épaississement. C’est presque toujours vers le raphé médian que les sensations atteignent leur maximum d’intensité.

7° Prurit des narines.

Symptômes. — Nous n’avons rien de bien particulier à dire sur le prurit des narines, qui est parfois fort gênant. Les personnes qui en sont atteintes sont à chaque instant obligées de se frotter le bout du nez. Il précède souvent les accès d’asthme : il peut alors coïncider avec du prurit de la région présternale.

8° Prurit de la paume des mains et de la plante des pieds.

Cette localisation du prurit est des plus rares; mais elle est fort rebelle, et les auto-intoxiqués chez lesquels on l’observe en arrivent à un état d’exaspération nerveuse des plus marqués. Elle est symétrique.

Pour le diagnostic, nous renvoyons au diagnostic du prurit en général.

Traitement. - Indications SPÉCIALES AUX DIVERSES VARIÉTÉS DE PRURIT.

Prurit saisonnier . — Il est avant tout indispensable de se protéger contre les variations de la température : pendant l’hiver on portera des vêtements chauds, mais il faut que ceux qui sont en contact direct avec la peau n’exercent sur elle aucune action irritante : c’est ainsi que J. -N. ITyde recommande de n’avoir sur les téguments ni laine ni soie, mais simplement de la toile de lin très fine par-dessus laquelle on met ce que l’on veut. Les bains chauds rendent parfois des services, parfois au contraire ce sont les bains tièdes simples qui réussissent. Un pansement excellent consiste à recouvrir les parties malades de bandes de linge fin, sur lequel on a étalé en couche mince une des pâtes calmantes que nous avons mentionnées plus haut en parlant du traitement du prurit en général; l’onguent diachylon de Ilébra a été recommandé dans le même but : on peut le mélanger à parties égales de vaseline ou de cold-cream, et y ajouter 1/100 d’acide salicylique.

Les emplâtres à l’huile de foie de morue pure phéniquée ou naphtolée, à

LES PRURITS SANS LÉSIONS CUTANÉES VISIBLES

l’oxyde de zinc, etc., remplacent avantageusement l’onguent diachylon de Hébra.

E. Besnier et A. Doyon recommandent de poudrer la peau avec de l’oxyde de zinc ou avec du bismuth, et non avec de l’amidon, et de faire pendant la nuit des enveloppements avec de la mousseline ou du lin t, imprégnés d’eau de son tiède ayant bouilli et recouverts de toile imperméable absolument fine et légère, pardessus laquelle on peut mettre de la flanelle si le malade a la sensation de froid. Le baume Duret (voir Généralités) nous semble indiqué.

Parfois le simple glycérolé d’amidon à la glycérine neutre pure est ce qui convient le mieux.

Lorsque le prurit d’hiver se complique d’eczéma, on doit faire le traitement de cette affection : dans ce cas, les préparations ae goudron, d’huile de cade et de ses succédanés sont très recommandées ; mélangées à un peu de potasse caustique et à beaucoup d’eau, elles constituent une lotion très efficace contre le prurit.

Les malades ne devront porter que des gants de chevreau très souples pardessus lesquels ils peuvent mettre des gants fourrés. Les gants de laine, tous ceux qui sont garnis de flanelle, de coton, de fourrures, sont très mauvais pour la peau.

Enfin on conseillera d’aller passer l’hiver dans les climats tempérés quand ce sera possible.

Prurit sénile. — Le prurit sénile est au-dessus des ressources actuelles de la thérapeutique. On essaiera les injections sous-cutanées de pilocarpine, l’électricité sous les diverses formes que nous avons mentionnées plus haut, l’hydrothérapie chaude calmante, enfin des saisons prolongées à Néris, à Schlangenbad, etc.

Prurit anal. — Outre les lotions diverses que nous avons recommandées, nous conseillons d’employer dans le prurit de l’anus les bains de siège ou les bains entiers, au besoin les douches ascendantes, l’introduction dans le rectum d’une olive métallique creuse dans laquelle on met de l’eau aussi chaude que possible. On se lavera avec de l’eau chaude simple, ou boriquée, ou mieux encore légèrement phéniquée, puis on appliquera un mélange de trois parties de lanoline et de deux parties de vaseline et d’huile d’olive avec ou sans un peu d’oléate de cocaïne ou de menthol, ou mieux d’ichtyol; on mettra des suppositoires à la cocaïne et à la morphine.

On aura recours aux badigeons quotidiens ou bi-quotidiens avec des solutions de nitrate d’argent au 1/ î 00, au 1/50, au 1/25, au 1/10 selon la tolérance des sujets, aux badigeons d’ichtyol, aux savonnages avec du savon de goudron, d’ichtyol, de naphtol, à l’électricité sous forme d’effluves de haute fréquence et de radiothérapie. Dans les cas rebelles on fait des scarifications linéaires quadrillées tous les quatre ou cinq jours à cinq ou six reprises.

Unna pratique dans les cas désespérés avec le thermocautère des cautérisations ignées superficielles après avoir chloroformé le malade. Il panse ensuite soit avec du liniment oléo-calcaire additionné de 2 p. 100 d’acide phénique, soit avec une solution à 2 p. 100 de borax additionnée ou non de cocaïne, soit avec une solution de résorcine à 2 .p. 100. Il recommande aussi sa pâte molle à l’oxyde de zinc renfermant 25 grammes d’huile de lin, d’eau de chaux et d’oxyde de zinc, dans laquelle il incorpore de 5 a 10 p. 100 d’iodoforme.

On aura soin de n’aller à la garde-robe qu’après avoir pris un lavement huileux, ou après s’être enduit le conduit anal avec un corps gras quelconque. Après la garde-robe on fait la toilette avec de l’eau fort chaude, et on poudre avec une poudre inerte dans laquelle on incorpore du camphre : par exemple : oxyde de zinc 20 grammes, talc pulvérisé 40 grammes, camphre pulvérisé de 1 à 2 grammes.

Lorsqu’il y a de l’irritation des téguments, on se trouve bien d’appliquer pendant la nuit des cataplasmes de fécule ou de farine de graine de lin déshuilée, ou mieux encore de faire un pansement avec de la tarlatane pliée en huit ou douze doubles imprégnée d’infusion de têtes de camomille boriquée ou faiblement phéniquée et recouverte d’une bande de caoutchouc.

Prurit vulvaire. — C’est surtout dans les cas de prurit vulvaire qu’il est nécessaire de pratiquer une exploration des plus attentives des divers organes, vagin, utérus, urèthre, vessie, d’analyser les urines, afin de supprimer la cause qui entretient la dermatose. S’il y a un écoulement vaginal ou utérin, il faut à chaque pansement laver soigneusement la cavi té vaginale, puis appliquer un ou plusieurs tampons vaginaux imprégnés de topiques appropriés, afin de prévenir tout contact irritant des liquides utérins et vaginaux avec les régions malades.

Si le grattage a déterminé (ce qui est fréquent) un état d’irritation marqué des parties, on emploiera d’abord des lotions émollientes additionnées d’un peu d’eau blanche, d’un peu de bromure de potassium (l p. 500 ou 200), ou de chloral (1 ou 2 p. 200) ou encore de borate de soude, d’hydrolat de laurier-cerise ou de quelques gouttes d’essence de menthe : on appliquera ensuite une pommade inerte au sous-nitrate de bismuth et à l’oxyde de zinc additionnée de 1/40 de borate de soude; on poudrera par-dessus la pommade avec une poudre isolante non fermentescible composée par exemple de 10 grammes d’oxyde de zinc et de sous-nitrate de bismuth pour 40 grammes de talc pulvérisé; puis on interposera entre les parties un linge en toile très fine et usée, imprégné de la même poudre.

Quand l’inflammation sera calmée, on se servira comme lotions de solutions faibles de sublimé ou d’acide phénique, aussi chaudes que possible; par exemple on lotionne deux fois par jour, et toutes les fois que l’on a uriné, avec des tampons d’ouate hydrophile imbibés de la préparation suivante chauffée au bain-

marie.

Acide phénique . . . de 0,50 à 1 gramme.

Acétate de morphine . 0 gr. 40

Acide cyanhydrique médicinal au centième. de 3 à 10 grammes.

Glycérine . . . 50 —

Eau . 120 —

On lave, on sèche, on poudre avec de la poudre isolante, ou bien on met après la lotion une couche de pâte de zinc ichtyolée au 1/40, au 1/20, au 1/10, ou phéniquée au 1/150 additionnée ou non de 1/100 de morphine, de 1/100 ou de 1/50 de camphre et d’un peu d’acide borique.

On a recommandé la teinture de benjoin, avec laquelle on badigeonne les parties malades et qui forme sur elles une sorte de vernis protecteur et isolant.

On pourra utiliser de la même manière les vernis solubles dont nous avons parlé dans les Généralités.

D’après la remarque de Ménière, il arrive assez souvent que le prurit de la vulve coïncide avec une exagération des fonctions des glandes cutanées et une production anormale de sébum; il est donc indiqué dans ces cas, lorsque les phénomènes douloureux résistent aux médications précédentes, de recourir aux préparations savonneuses, soufrées, cadiques, mercurielles, au baume Duret et aux autres topiques que nous recommandons contre la séborrhée.

Dans les formes rebelles, on soulage parfois les malades avec des badigeonnages répétés au nitrate d’argent en solutions fortes qu’on rend moins douloureux en

LES URTICAIRES

faisant avant et après des applications calmantes à la cocaïne et à la morphine. (Voir ce que nous disons à propos du prurit de l’anus.)

On a obtenu de bons résultats par les courants continus en plaçant l’anode à la vulve et en promenant le cathode sur toute l’étendue des parties malades : on fait des séances de dix minutes. On a également employé les effluves de haute fréquence, les bains hydro-électriques, les bains statiques secs et la radiothérapie.

Le prurit vulvaire est parfois si rebelle que Küstner a pu proposer et pratiquer l’excision des parties de muqueuse atteintes; il pense en effet qu’il n’y a dans certains cas que la résection des extrémités nerveuses qui soit capable d’amener la guérison. Nous conseillerions de faire auparavant des scarifications linéaires quadrillées, ou des cautérisations superficielles au thermocautère comme dans le prurit de l’anus.

L’hydrothérapie calmante soit sous forme de simples douches chaudes, prolongées, sans pression, soit sous forme de saisons dans des stations à eaux onctueuses et bonnes pour le système nerveux réussit parfois lorsque tous les moyens locaux ont échoué.

Prurit du scrotum, du gland. — La névrodermie que l’on désigne sous ce nom demande avant tout un traitement général. Les douches chaudes, l’électrothérapie, les valérianates devront être prescrits.

11 est nécessaire d’entretenir toutes les parties malades daus un état parfait de propreté et d’isolement.

Pour cela, on lotionne toutes les fois que c’est nécessaire avec de l’eau fort chaude (infusion de camomille ou de pavot), additionnée d’acide borique ou de borate de soude; puis on applique ou non une pommade appropriée; on poudre avec une poudre isolante, inerte; on interpose entre les parties de fines feuilles d’ouate, ou du linge en toile fine et usée imprégné de poudre.

Dans les cas rebelles on emploie les préparations phéniquées combinées ou non avec la morphine et la cocaïne, les badigeons de nitrate d’argent, et dans le prurit du scrotum les enveloppements avec le caoutchouc seul, 'ou mieux avec interposition entre le caoutchouc et Ja peau de tarlatane sans apprêt, pliée en huit ou dix doubles, imbibée d’une solution phéniquée plus ou moins forte suivant la tolérance du malade, et exprimée.

En dernier lieu on aura recours aux effluves locales de haute fréquence, aux scarifications linéaires quadrillées (E. Vidal) faites tous les cinq ou six jours. Si le prurit résiste, on emploie les cautérisations ignées superficielles pratiquées avec le thermocautère. (Voir plus haut Prurit de l'anus.)