SYSTÉMATIQUE

C’est dans cette catégorie que rentrent les éruptions en bandes telles que le zona, certains lichens plans, certains psoriasis, certains nævi vasculaires ou verruqueux, etc., qui affectent une disposition zoniforme (voir plus haut). On pourrait aussi se demander si Ton ne devrait pas y ranger beaucoup d’autres éruptions généralisées ou localisées qui semblent relever d’une névrose spéciale de la peau, bien qu’aucune systématisation ne soit possible pour elles, telles sont les névrodermites circonscrites, les prurits diffus, l’urticaire, certains prurigos, certains psoriasis, certains eczémas.

Nous nous contenterons provisoirement d’étudier dans ce groupe certains herpès qui ont des relations évidentes avec des troubles quelconques du côté du système nerveux et le vitiligo.

A. — ÉRUPTIONS HERPÉTIQUES

Certaines éruptions d’herpès devraient sans aucun doute être rangées parmi les trophonévroses. Nous le disons dans la vue d’ensemble de ces affections.

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Qu’il nous suffise de rappeler qu’on a vu l’herpès se produire après des blessures des nerfs, qu’il existe un herpès névralgique des organes génitaux, etc. Nos lecteurs doivent se reporter pour toute cette étude au chapitre herpès. Ils y trouveront mentionnées les recherches de Ravaut et Dané sur les réactions nerveuses aux cours des herpès génitaux. Après y avoir insisté sur les névralgies, les sensations de cuisson, de brûlure, etc. qui accompagnent l’herpès, ils démontrent ce fait capital que ces herpès génitaux douloureux coïncident toujours avec des modifications du liquide céphalo-rachidien, lequel présente une lymphocytose plus ou moins intense.

Nous nous contenterons de mentionner ces documents. Nous ne donnerons dans cette classe qu’une description succincte du Zona.

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Déiïiîiiio». — On désigne sous le nom de zona (herpès zona, herpès zoster, ignis sacer, erysipelas zoster , feu sacré, feu de Saint- Antoine, hémizona , etc.) une affection caractérisée par une éruption de plaques érythémateuses de forme et de dimensions variables, surmontées pour ainsi dire toujours de vésicules disposées en groupe, cantonnées d’ordinaire sur un territoire nerveux, et, sauf de très rares exceptions, n’occupant qu’un seul côté du corps.

Symptômes. — Le zona débute assez souvent d’emblée: on n’est averti de l’apparition de 1 éruption que par une légère sensation de picotement ou de cuisson vers la région qui va être atteinte. Parfois, au contraire, on observe des prodromes assez nets, tels que du malaise, de l’accablement, de l’anorexie, un léger mouvement fébrile qui dans quelques cas rares est assez violent pour atteindre 39°, 5 et même 40° de température, mais qui est pour ainsi dire toujours de peu de durée, une cuisson fort vive ou même une douleur névralgique assez intense vers l’endroit qui doit être le siège de l’éruption.

Puis on voit apparaître des plaques érythémateuses, rosées ou d’un rouge vif, disparaissant par la pression, quelquefois un peu surélevées au-dessus du niveau des parties saines. Elles ont d’ordinaire des contours très irréguliers : dans la majorité des cas, leur forme générale est ovalaire à grand axe dirigé dans le sens du trajet des nerfs de la région. D après Fabre (de Commentry), elles sont fréquemment elliptiques, ellipsoïdales ou paraboliques et très dissemblables entre elles. Elles sont séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine; elles peuvent néanmoins, surtout sur le tronc, devenir confluentes et former un véritable ruban de plusieurs centimètres de large, qui entoure tout un côté de la poitrine. Aux membres et au visage elles sont presque toujours isolées les unes des autres et souvent placées à d’assez grandes distances.

Ces plaques érythémateuses, quand elles sont multiples, n’apparaissent pas toutes en même temps; fort souvent elles ne se montrent que successivement; mais il est a peu près impossible de formuler une règle quelconque à propos de leur mode d apparition. Leur nombre est on ne peut plus variable : on a pu en compter jusqu’à vingt, trente et même davantage. Elles sont l’élément éruptif essentiel (fabre de Commentry), constitutif du zona; elles ne manquent jamais, et il est assez fréquent de voir une ou plusieurs d’entre elles rester à cet état purement érythémateux.

Le plus souvent, la rougeur s accentue de plus en plus en même temps qu’elle Brocq. — Dermatologie. If. 32

s’étale; puis, vers le centre de la plaque, le derme devient un peu plus saillant, presque papuleux, et sur ces sortes d’élevures se développent de toutes petites vésicules transparentes, perlées, brillantes, qui augmentent assez rapidement de volume, et dont la grosseur varie, quand elles sont arrivées à la période d’état, de celle d’une petite tête d’épingle à celle d’une lentille.

Ces vésicules ne sont pas isolées; cependant on a signalé dans quelques cas assez rares des vésicules aberrantes qui siègent à une distance assez grande du territoire envahi par le zona : mais leur grand caractère est de se produire par groupes de 4 à 15 et même davantage. Ces îlots de vésicules sont situés au centre même des

Fig. 350. — Zona.

plaques rouges et reposent par conséquent sur une base érythémateuse plus ou moins vive; ils peuvent n’être entourés que d’un fin liseré rouge. Les vésicules sont parfois discrètes, bien distinctes les unes des autres; parfois elles deviennent confluentes, et forment alors des bulles irrégulières, et même de véritables phlyctènes. Presque toujours elles sont bien pleines, bien tendues, régulièrement hémisphériques ; dans quelques cas cependant, elles sont aplaties. Le liquide qu’elles contiennent au début est de la sérosité citrine transparente ; il peut garder ce caractère pendant presque toute l’évolution ; mais souvent il se trouble, devient opalescent, ou même franchement purulent, de telle sorte qu’au lieu de vésicules on a des vésico-pustules quand l’éruption est arrivée vers la fin de son évolution. Parfois le liquide devient hémorragique, tantôt partiellement, de telle sorte qu’on n’aperçoit dans l’intérieur de la vésicule que quelques stries sanguinolentes, tantôt complètement, et alors l’éruption prend une teinte d’un rouge foncé noirâtre ( zona hémorragique). D’après Neumann, un certain nombre de vésicules seraient ombiliquées à leur sommet.

Il est assez fréquent de voir un ou plusieurs groupes de vésicules avorter : il est de règle néanmoins que les éléments éruptifs suivent leur évolution complète. Au bout d’un laps de temps qui varie de trois à six jours, les vésicules qui sont devenues de plus en plus volumineuses se troublent, puis se flétrissent par résorption du liquide qu’elles contiennent. Elles disparaissent ainsi complètement par dessiccation, et ne laissent comme dernière trace de leur existence qu’une petite squame brunâtre ou qu’une fine croûtelle au-dessous de laquelle le derme reste parfois assez longtemps rouge ou pigmenté en brun foncé ou en café au lait clair.

Dans d’autres cas, les vésicules se rompent et laissent s’écouler un liquide qui se

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concrète en croûtes jaunâtres ou brunâtres, tantôt assez minces, tantôt assez épaisses, et qui finissent par se dessécher, puis par tomber, en laissant au-dessous d’elles des taches brunâtres ou violacées.

Chez quelques sujets, les vésicules ou vésico-pustules recouvrent des ulcérations tantôt superficielles, tantôt assez profondes du derme; aussi, lorsqu’elles se rompent, laissent-elles à nu des excoriations et même des ulcérations souvent fort douloureuses qui ne se cicatrisent que lentement et qui laissent des marques indélébiles : ces marques sont tantôt plus blanches, tantôt plus pigmentées que le reste des téguments, tantôt blanches au centre et pigmentées à leur périphérie, et, suivant la sage remarque d'E. Besnier et Doyon, il faut toujours avoir soin de prévenir les malades, les femmes en particulier, de la possibilité de leur développement: elles semblent se produire surtout lorsque les vésicules ont été hémorragiques, ou lorsque l’on a eu l’imprudence de recouvrir de collodion des vésicules trop a van cées dans leur évolution.

On (Barié) a signalé l’apparition de vergetures à la suite du zona intercostal.

Enfin chez les personnes débilitées, chez les vieillards et chez les alcooliques, il peut survenir des escarres : le derme se gangrène au niveau des plaques de zona {zona gangréneux ); et, après l’élimination de la partie mortifiée, il reste des plaies plus ou moins étendues, dont la réparation ne se fait qu’avec la plus grande lenteur.

Comme les plaques de zona n’ont pas toutes le même âge, il est possible d’observer au même moment, sur un même sujet, les diverses phases de la maladie.

On a souvent signalé la tuméfaction des ganglions lymphatiques qui correspondent à la région atteinte.

Zona selon le siège. — Autrefois on ne connaissait que le zona du tronc, d’où le nom que l’on a donné à la maladie (zona-ceinture, ou mieux hémi-zona, c’est-àdire demi-ceinture). Mais on sait maintenant que le zoster peut aussi se produire sur les autres régions du corps.

D’ordinaire le zona est unilatéral; cependant on le voit exceptionnellement occuper les deux côtés du corps. C’est ce qui constitue les zonas doubles des auteurs. On peut les diviser en deux classes principales : 1° tantôt le zona est bilatéral, symétrique, c’est-à-dire qu’il forme une ceinture complète autour du tronc; 2° tantôt il est bilatéral, mais non symétrique, c’est-à-dire qu’il est situé par exemple à une hauteur différente à droite et à gauche, ou bien qu’il occupe le thorax d’un côté et un membre de l’autre côté (Fabre).

Dans quelques cas, le zona, tout en étant unilatéral, est fort étalé, c’est-à-dire qu’il couvre une vaste zone de téguments en hauteur sur le thorax.

Il est assez fréquent de voir des groupes de vésicules empiéter sur le côté sain au delà de la ligne médiane.

On distingue sous le nom de zonas bifurqués les zonas qui siègent vers la partie supérieure du thorax et qui envoient quelques groupes de vésicules à la partie interne et postérieure du bras.

Parmi les diverses localisations du zona qui ont été décrites, il n’y en a qu’une seule, à laquelle on a donné le nom de zona ophtalmique, qui mérite une mention spéciale.

Zona ophtalmique. — Dans le zona ophtalmique, les groupes de vésicules sont situés dans la zone de distribution des ramifications superficielles de la première branche du trijumeau.

L’éruption peut affecter plusieurs types différents. Sur le front on la voit former tantôt plusieurs lignes verticales qui suivent le trajet des nerfs frontaux, tantôt des groupes épars sans aucun ordre apparent, tantôt des traînées qui figurent un éventail dont le centre se trouverait vers le trou sus-orbitaire. Le tiers interne de la région frontale est son siège de prédilection. On trouve parfois des éléments sur la paupière supérieure, vers l’angle interne de l’œil, au point d’émergence du nerf naso-lobaire, sur l’aile du nez, sur la racine de cet organe, et même sur la

Fig. 351. — Zona ophtalmique.

muqueuse des fosses nasales. Le zona ophtalmique est intéressant par les complications oculaires qui surviennent d’après Hybord dans les deux tiers des cas environ; ces complications se produisent surtout quand le rameau naso-lobaire est atteint.

C’est la conjonctive qui est le plus souvent prise; parfois elle est simplement congestionnée, parfois elle est le siège d’un véritable processus inflammatoire déterminant de la rougeur, du gonflement, du boursouflement de la muqueuse et jusqu’à un véritable chémosis. Il est beaucoup plus rare d’y observer des vésicules qui, lorsqu’elles existent, sont semblables aux vésicules d’une conjonctivite phlycténulaire ordinaire, mais que l’on doit assimiler aux vésicules herpétiques des téguments. Ces altérations conjonctivales précèdent d’ordinaire l’éruption cutanée; elles coïncident avec les douleurs névralgiques prémonitoires; parfois elles ne se montrent que lorsque l’iris et la cornée sont pris. L’épiphora est fréquent.

Le processus inflammatoire envahit la cornée dans la moitié des cas environ d’après Hybord, mais cette proportion est probablement trop forte. Il se forme d’abord un cercle d’injection périkératique ; les douleurs oculaires deviennent vives ; la photophobie peut être excessive. La kératite est parfois légère, et ne produit qu’un peu de dépoli de la cornée; plus souvent on voit survenir des opacités plus ou moins étendues, et surtout des ulcérations uniques ou multiples, quelquefois superficielles, dans certains cas abruptes et profondes; elles s’observent à la périphérie de la cornée, plus rarement à son centre, parfois elles occupent toute

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son étendue; elles succèdent à la rupture de vésicules herpétiques ou même d’abcès cornéens (Hybord). Leur grand caractère clinique est la rapidité de leur évolution.

On les a vues gagner en profondeur, amener la perforation de la cornée et la suppuration du globe oculaire.

L’iritisest bien moins fréquente que la kératite, qui la complique presque toujours. Son intensité est très variable. Elle n’a d’ordinaire que peu de gravité; elle détermine cependant parfois des synéchies postérieures, des déformations permanentes de la pupille, et même des dépôts sur la cristalloïde antérieure. Les troubles pupillaires, et surtout le myosis, sont des plus fréquents.

Tous ces accidents aboutissent dans quelques cas fort rares à l’amblyopie, à l’atrophie de la papille, etc....

On a publié quelques faits de paralysie de la troisième paire. On a vu survenir la mort par suite d’embolies parties de la veine ophtalmique, fl n’est pas rare qu’il se produise, à la suite du zona ophtalmique, de l’anesthésie de la cornée et de la conjonctive, des douleurs circumorbitaires persistantes, de la photophobie, etc....

E. Besnier a fait remarquer que, lorsqu’on observe dans le cours d’un zona de la partie supérieure de la face de l’altération ou de la disparition de la sensibilité cornéenne, on doit craindre des troubles graves du côté de L’appareil de la vision. L’éruption cutanée nasale et frontale laisse souvent de profondes cicatrices indélébiles.

Zona des muqueuses. — Le zona des muqueuses du tube digestif n’a pas encore été bien décrit. Cependant on a publié des cas de zona de la face interne des joues, de zona de la langue : ce dernier se caractériserait par une hémiglossite avec gonflement inflammatoire et douloureux accompagné de vive rougeur, et par la formation de quelques vésicules sur la muqueuse; on a voulu diagnostiquer aussi des zonas du pharynx.

Phénomènes douloureux. — Nous avons vu que le début du zona était presque toujours annoncé par des phénomènes douloureux. Ces sensations subjectives éprouvées par le malade sont éminemment variables suivant les cas. Tantôt ce sont de véritables névralgies avec des douleurs sourdes et des élancements paroxystiques, tantôt ce sont des points de côté comparables h ceux de la pleurésie ou de la pneumonie; tantôt ce ne sont que des sensations de meurtrissure, de piqûre, de fourmillement et surtout de cuisson et de chaleur ardente. Il n’est pas rare de constater à la fois une douleur superficielle paraissant être en rapport avec l’éruption, et une douleur profonde semblant tenir à une véritable névralgie.

Dans beaucoup de cas, les douleurs précèdent l’éruption; il est fort rare qu’elles la suivent; elles peuvent même se montrer plusieurs jours avant les vésicules, et elles affectent alors la forme névralgique.

D’après quelques auteurs, il est encore plus fréquent de les voir apparaître en même temps que l’éruption et disparaître avant que les derniers vestiges des accidents cutanés ne se soient elfacés; ce sont alors surtout des sensations de cuisson et de brûlure que Ton observe.

Chez certains sujets, chez les enfants en particulier, le zoster est tout à fait indolent; c’est à peine s’ils éprouvent un peu de cuisson au début, un peu de prurit vers la fin lorsque les vésicules guérissent.

Dans quelques cas, on a noté de l’hyperesthésie cutanée sur le territoire du nerf

atteint, d’autres fois de l’anesthésie; dans les zonas des membres et de la face on a vu se produire de l’engourdissement et même des paralysies, en particulier la paralysie faciale; Fabre a signalé des crampes douloureuses, des convulsions cloniques dans les muscles de la région où siégeait le zona.

Les douleurs ne disparaissent pas toujours avec l’éruption; chez les vieillards, elles persistent parfois avec une grande ténacité sous la forme de douleurs lancinantes profondes. Elles peuvent coïncider dans ces cas avec de l’anesthésie cutanée ou avec d’autres troubles nerveux. Elles peuvent avoir une intensité effroyable, et rendre l’existence vraiment intolérable pendant des mois et même pendant des années.

Marche. — La durée normale des phénomènes cutanés du zona est d’une à trois semaines; mais son évolution peut être beaucoup plus longue lorsqu’il se complique d’ulcérations ou de gangrènes.

On a décrit : 1° une fournie normale, celle que nous venons de faire connaître, et que l’on pourrait appeler apyrétique ou subaiguë ; 2° une forme aiguë fébrile, qui s’accompagne d’une certaine élévation de température, et qui est très voisine de la précédente; 3° enfin une forme chronique , qui est fort discutable et qui nous paraît correspondre à des troubles trophiques plutôt qu’à des zonas vrais.

Le zona ne récidive pour ainsi dire jamais; il se comporte à cet égard comme une véritable fièvre éruptive. Cependant, il y a quelques exceptions à cette règle.

D«agm>$!ic. — Il est on ne peut plus facile de reconnaître les cas typiques de zona; aucune autre dermatose ne présente en effet les mêmes caractères de groupement des vésicules sur des plaques érythémateuses, la même limitation au territoire de distribution d’un ou de plusieurs nerfs et par suite à une moitié du tronc, les mêmes phénomènes douloureux, la même évolution cyclique.

Par contre, les zonas avortés incomplets caractérisés par de fort rares groupes vésiculeux, prêtent à la confusion. En présence d’un cas douteux, il faut ne jamais oublier que les trois caractères majeurs du zona sont : 1° son unilatéralité ; 2° sa disposition par plaques circonscrites ; 3° son évolution cyclique.

On pourra presque toujours ainsi le distinguer de l’eczéma, qui ne présente que fort rarement des vésicules aussi nettes, aussi transparentes, aussi perlées, aussi volumineuses, aussi persistantes que le zoster. Les phénomènes douloureux qui accompagnent l’eczéma ne consistent le plus souvent qu’en démangeaisons.

Certaines éruptions d’érythème polymorphe à forme vésiculeuse ou bulleuse simulent parfois le zona des membres, mais il est bien rare que dans les érythèmes polymorphes les lésions cutanées ne soient pas symétriques. L’erreur n’est guère possible qu’entre les formes frustes des deux affections.

Les éruptions bulleuses ou vésiculeuses symptomatiques de lésions trophiques peuvent être limitées à un territoire nerveux, à un membre en particulier. Il est probable que certaines d’entre elles ont été décrites sous le nom de zonas chroniques ou récidivants. Les éléments éruptifs sont d’ordinaire dans ces cas moins nombreux, moins groupés, beaucoup plus volumineux que ceux du zona. Ils ne reposent pas toujours sur une base érythémateuse. Ils laissent souvent après eux des ulcérations profondes qui ne se réparent que fort lentement. Enfin, et surtout, ils ne présentent pas l’évolution cyclique régulière d’une éruption zostérienne. Leur grand caractère est d’être chroniques et successifs dans leur apparition.

Dans certains cas, les plaques rouges sur lesquelles doivent se développer les vésicules du zona sont assez étendues pour faire croire à un début d’érysipèle.

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Mais les phénomènes généraux manquent, et l’on s’aperçoit bien vite des différences fondamentales qui séparent les deux éruptions ; les plaques érythémateuses du zona n’ont pas la tuméfaction, le bourrelet d’envahissement, la marche extensive régulière de l’érysipèle.

La dermatose qui ressemble le plus au zona est sans contredit l’herpès : l’élément éruptif du zona n’est en effet qu’une vésicule d’herpès. Il nous semble toutefois qu’il existe une ligne de démarcation nette et précise entre l’herpès zoster et les autres herpès. Les antécédents de douleurs et de névralgies, le groupement plus serré des vésicules, le plus grand nombre des plaques, et surtout leur limitation absolue, rigoureuse, à un côté du corps, et sur des territoires circonscrits, nous paraissent être nécessaires pour que l’on soit autorisé à porter le diagnostic de zona. C’est là, ce nous semble, le seul moyen logique de distinguer les herpès labiaux, buccaux, linguaux, gutturaux, préputiaux, etc..., des zonas que l’on a signalés dans ces régions.

En terminant ce chapitre du diagnostic, nous posons en principe que lorsqu’on a à traiter une douleur névralgique quelque peu rebelle (surtout quand elle est intercostale), on doit toujours regarder la peau pour voir s’il n’y a aucune éruption de zona.

Anatomie pathologique. — La vésicule du zona semble se former d’après un processus assez spécial. Les cellules du corps muqueux perdent leurs filaments d’union, deviennent opaques, perdent leurs réactions chimiques pour prendre celles de la fibrine (dégénérescence fibrineuse). Puis un grand nombre d’entre elles gonflent d’une manière démesurée, ressemblent à d’énormes boules creuses dont l’enveloppe dégénérée et amincie contient jusqu’à 20 ou 30 noyaux. Unna a donné à ce processus le nom d ’ altération ballonnisante. Les cellules ainsi tuméfiées compriment les groupes cellulaires voisins, les aplatissent, de telle sorte qu’ils offrent l’aspect de cloisons suspendues au plafond de la vésicule : le plancher de la vésicule constituée est formé par le sommet des papilles dermiques. Les grandes cellules ballonnisées occupent le centre de la cavité; elles sont plongées dans une masse granuleuse et filamenteuse riche en fibrine, quoique fluide, et qui, par suite, est interépithéliale (voir les travaux de Kopytowski, Arch. f. dermat., 1900).

Les papilles de la base de la vésicule sont enflammées et infiltrées de cellules rondes : les vaisseaux sanguins et lymphatiques sont dilatés. Bientôt commence la diapédèse des globules blancs qui pénètrent le corps papillaire, puis la vésicule et même les cellules ballonnisées. Il y a toujours quelques éosinophiles.

Head et Campbell auraient constaté la dégénérescence des fibres nerveuses sousdermiques.

D’après Haight les filets nerveux qui se rendent aux parties atteintes sont profondément altérés; ils sont tuméfiés ; le névrilème est rempli de petites cellules nucléées; le tissu cellulaire qui entoure le nerf est infiltré de leucocytes; les tubes nerveux eux-mêmes seraient atteints.

Danielssen, dès 1857, constata le premier dans un zona intercostal une forte injection du nerf de la région ; puis vinrent les observations de Bœrensprung, de Charcot, etc..., d’où il semble résulter qu’il existe dans le zona des lésions des nerfs et des ganglions correspondants. Cependant dans certains cas, on n’a pu retrouver ces altérations anatomiques.

Pitres et Vaillard, Curschmann et Eisenlohr ayant trouvé de la périnévrite noueuse firent du zona une névrite périphérique.

Head ayant remarqué que les territoires éruptifs du zona correspondaient à certaines zones cutanées d’origine viscérale, émit l’opinion que les champs de distribution du zoster ne pouvaient dépendre des nerfs périphériques, mais de modifications médullaires : il les rattacha donc à des neurotomes dont le territoire cutané est le myélomère i.

cm el cccebcv '

cc| ced

Fig. 352. — Zona.

cc, couche cornée desquamée. — cv, couvercle de la phlyctène. — cm, corps muqueux. — die, infiltration leucocytaire violente des plans profonds du corps muqueux. — - el, lacs séreux cloisonnés. — ceb, cellules du corps muqueux acantholysées et tuméfiées (ballonnisées). — ced , cellules épithéliales détachées en bloc. — cg, couche génératrice violemment attaquée. — i, infîltrats inflammatoires dans le derme.

Vésicule typique de zona. Elle est récente : le liquide est encore limpide ; il commence à peine à présenter quelques leucocytes. Dans l'aire de la vésicule flottent un petit nombre de cellules qui sont accumulées sur Je fond et qui représentent les cellules épithéliales disjointes et ballonnisées. Violente inflammation au-dessous de la vésicule (Audry).

Cependant les recherches anatomo-pathologiques de Head et Campbell ont prouvé de la manière la plus nette que les lésions nerveuses du zona prédominent surtout au niveau du ganglion spinal. On y trouve une abondante infiltration de cellules rondes dans le tissu conjonctif interstitiel, parfois même de petits foyers hémorragiques au niveau desquels les cellules ganglionnaires sont détruites. Les lésions sont localisées au pôle postérieur du ganglion. Il peut y avoir dans les cas bénins reslitutio ad integrum, mais souvent il persiste de la sclérose avec destruction des cellules ganglionnaires et des fibres nerveuses, et cette sorte de cicatrice est proportionnelle comme étendue à l’importance de l’éruption ; elle peut parfois occuper jusqu’à la moitié du ganglion.

Il en résulte une dégénérescence aiguë des fibres des racines postérieures qui devient perceptible à partir du dixième jour de l’éruption, dégénérescence très frappante dans le nerf mixte périphérique où ces fibres contrastent

1 Voir également les travaux de Brissaud.

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* singulièrement avec les fibres de la racine antérieure restées indemnes.

Les deux théories, celle de la métamérie spinale, et celle de l’altération primitive du ganglion spinal, restent donc encore en présence : .peut-être sont-elles vraies Lune et l’autre selon les cas.

Notons enfin que les recherches récentes poursuivies par un grand nombre d’observateurs ont prouvé qu'il y avait souvent, mais non toujours, dans le zona une lymphocytose accentuée du liquide céphalo-rachidien, ce qui démontre que le centre spinal ne reste pas indifférent.

Nature. Patiiogéuie. — Dans les faits qui ont été décrits par les auteurs sous le nom de zona, il en est un certain nombre qui ne sont pas dignes de ce nom, et qui ne sont que des troubles trophiques zostéroïdes. Ce sont les éruptions zonif ormes. On les observe à la suite de traumatismes intéressant le système nerveux, d’inflammations de voisinage des ganglions spinaux par pneumonie, pleurésie, etc., par intoxication générale (oxyde de carbone ou arsenic).

Ces faits sont parfois difficiles à distinguer d’un autre groupe de faits dans lesquels il semble qu'une infection aiguë ou qu’une maladie du système nerveux provoque l’apparition d’un vrai zoster : le zona se produit en effet avec une certaine fréquence dans la fièvre typhoïde, la variole, la rougeole, la syphilis, la tuberculose, le rhumatisme, la goutte, le diabète, la paralysie infantile ancienne, l’hémiplégie, le tabes, la paralysie générale, la syringomyélie. Le traumatisme semble le provoquer.

Mais il peut aussi se développer en dehors de toutes ces causes déterminantes, en quelque sorte spontanément, du moins en apparence, souvent d’une manière épidémique, vers la fin du printemps ou le commencement de l’été. Son caractère de maladie immunisante, puisque les récidives sont rares, son évolution spéciale le rapprochent singulièrement, comme l’ont dit Landouzy et Érb, des fièvres éruptives.

Sabrazès et Mathis ont constaté une hyperleucocytose sanguine analogue à celle des maladies infectieuses, et qui porte surtout sur les polynucléaires neutrophiles et les éosinophiles.

L’agent pathogène du zona, s’il en existe un, est jusqu’ici resté introuvable malgré toutes les recherches qui ont été faites, soit du côté de l’éruption, soit du côté des nerfs et des ganglions, soit du côté du liquide céphalo-rachidien.

Le zona survient à toutes les périodes de la vie. 11 est probable que son maximum de fréquence a lieu de douze à vingt-quatre ans. Peut-être l’homme y est-il plus prédisposé que la femme.

Traitement. — Traitement général. — On a voulu tirer quelques conséquences pratiques des théories émises sur la pathogénie du zona. Certains auteurs conseillent d’appliquer dès le début un vésicatoire sur la région des téguments qui correspond au ganglion spinal intéressé; on met ensuite sur ce vésicatoire des préparations de morphine pour calmer les douleurs. Autrefois (Rayer) on préconisait les saignées générales ou locales (épigastre, marge de l’anus), les purgatifs, les vomitifs. Aujourd’hui encore, beaucoup de médecins pensent qu’un léger purgatif est indiqué au début de l’affection, lorsque la langue est chargée, lorsque le malade présente des signes d’embarras gastrique.

On a voulu tenter de modifier la marche de l’éruption par une médication interne. C’est ainsi qu’Ashburton Thompson et Duncan Bulkley ont administré le phosphure de zinc au début de la poussée : Duhring pense avoir obtenu de bons

effets de cette préparation. Imbert Gourbeyre et Veiel prescrivent l’arsenic qui aurait pour résultat de faire disparaître rapidement l’éruption et les phénomènes douloureux : Nous avons vu que l’administration prolongée de cette substance semble favoriser la production du zona. Il serait peut-être rationnel de donner du xylol.

Quand il existe des crises périodiques de douleur et de fièvre, il est tout à fait indiqué de donner le sulfate de quinine à hautes doses. Contre l’élément douleur seul on aura recours à l’exalgine, à l’antipyrine, à la phénacétine, à l’aspirine, au sulfate de cinchonidine, à la teinture de gelsemium sempervirens.

On combattra les névralgies et l’insomnie par l’bydrate de chloral, l’extrait thébaïque, les pilules de Méglin, l’aconitine, la belladone, le datura, les préparations de valériane, le bromure de potassium, le bromidia, le sulfonal, etc., etc. On est parfois obligé d’avoir recours aux injections de morphine à hautes doses, aux applications de chlorure de méthyle, et même aux injections d’éther, de chloroforme, d’acide phénique, aux courants continus, à la radiothérapie, etc.

On essayera de relever l’état général des gens débilités et affaiblis par des toniques de toute espèce. Aux personnes nerveuses et impressionnables, on ordonnera le repos, le calme, les bains simples.

Contre les névralgies rebelles, qui persistent parfois si longtemps après l’éruption, on prescrira les moyens que nous avons précédemment indiqués, et de plus, les courants continus, la radiothérapie, les eaux de Néris, de Schlangenbad, de Ragaz, de Plombières, etc. ; en dernière analyse, on agira chirurgicalement sur

le nerf.

Traitement local. — On peut se contenter de saupoudrer les surfaces malades avec des poudres inertes, poudre d’amidon, de lycopode, de talc, de sous-nitrate de bismuth, etc., ou bien avec les poudres opiacées (sulfate de morphine 1 gramme, lycopode ou amidon 250 grammes), puis de les recouvrir d’une lame d’ouate antiseptique. On renouvelle ce pansement toutes les vingt-quatre heures.

On a essayé de faire avorter les vésicules; pour cela, on les a ouvertes, et on en a cautérisé légèrement l’intérieur avec le crayon de nitrate d’argent; on a aussi badigeonné les surfaces atteintes avec une solution de nitrate d’argent ou d’acide picrique ou avec une solution alcoolique de perchlorure de fer : c’est à ce dernier procédé que nous donnons la préférence. Monneret faisait dans le même but des applications d’emplâtre de Yigo. Méran a conseillé de recouvrir les plaques de collodion; cette dernière pratique est parfois efficace, mais elle peut être dangereuse.

Il faut en effet avoir grand soin de ne mettre du collodion que sur des vésicules jeunes, car si l’on a le malheur de l’appliquer sur des vésicules adultes, au lieu de les faire avorter, on les fait creuser davantage, et l’on provoque des ulcérations profondes et des cicatrices indélébiles. A partir du quatrième ou du cinquième jour, il ne faut jamais se servir de ce procédé.

On a préconisé toutes sortes de topiques contre le zoster : l’acide phénique, le cérat saturné, la pommade belladonée, le Uniment oléo-calcaire, un mélange d’une partie de camphre pulvérisé, de cinq parties d’oxyde blanc de zinc et de soixante parties de poudre d’amidon, des badigeonnages à l’ichtyol (Unna), une pâte renfermant du zinc et de la résorcine (Unna) ; d’après le même auteur, quand les vésicules sont formées, on les empêche de devenir purulentes en appliquant des pâtes au sulfure de zinc, ou des solutions alcooliques de sublimé, d’iodoforme, d’acide phénique, de résorcine.

ZONA

E. Vidal emploie une pâte faite avec de l’amidon et du baume tranquille. On applique une première couche de baume, puis on saupoudre d’amidon ; on laisse sécher; on applique une deuxième couche de baume, une nouvelle couche de poudre, et ainsi de suite : on forme par ce procédé une sorte de croûte protectrice qui met l’éruption à l'abri des contacts irritante et qui calme les douleurs.

Lorsque celles-ci sont trop vives, on se sert d’un Uniment au chloral ou au chloroforme, de pommades renfermant de l’opium, de la belladone, de la cocaïne, de l’extrait fluide de grindelia rohusta (Duhring), etc.

Hardy conseille, lorsqu’il se produit des ulcérations, d’appliquer d’abord des topiques émollients et même des cataplasmes de riz ou de fécule : puis, lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu, de panser les plaies avec de l’oxyde de zinc ou du sous-nitrate de bismuth. Le sous-carbonate de fer, l’iodol, l’aristol rendent des services dans ces cas.

Lorsque le zona se complique de gangrène et de suppurations abondantes, on fait des pansements antiseptiques à l’acide borique, à l’acide phénique, à l’alcool, etc.

Voici la méthode de traitement local qui nous paraît être la plus rationnelle dans les cas simples :

1° On badigeonne toutes les plaques érythémateuses non vésiculisées, ou ne présentant qu’un début de vésiculation avec une solution de perchlorure de fera 26° B, pour les faire avorter;

2° On ouvre avec soin toutes les vésicules, dès qu’elles se sont formées, au moyen d’une fine aiguille flambée;

3° On lave avec de l’eau boriquée légèrement alcoolisée ;

4° Si l’inflammation est vive et les téguments tuméfiés, on panse avec du Uniment oléo-calcaire boriqué ou phéniqué, et de l’ouate antiseptique; si l’inflammation est nulle ou très modérée, on se contente de poudrer avec de la poudre d’amidon et de recouvrir d’une couche d’ouate, ou bien on met d’abord une pommade à l’oxyde de zinc au dixième, renfermant un vingtième d’acide borique ou d’ichtyol, on poudre par-dessus avec de la poudre d’amidon, puis on met une couche épaisse d’ouate.

Si les douleurs sont trop vives, on incorpore à cette pommade du chlorhydrate de morphine ou du chlorhydrate de cocaïne.

On a ainsi un enduit adhérent, protecteur, aseptique, qui n’est pas occlusif, et que l’on peut rendre sédatif pour les douleurs.

Le zona ophtalmique exige une surveillance constante de la part du médecin : il laisse en effet le plus souvent des cicatrices indélébiles ; aussi faut-il s’efforcer de faire avorter les vésicules, ou, tout au moins, de les ouvrir et de les panser aseptiquement, puis dé diriger leur cicatrisation : de plus il donne lieu à des douleurs extrêmement violentes, et à des complications oculaires parfois des plus graves qui réclament l’intervention d?un oculiste. Lorsque la conjonctive est seule intéressée, de simples lotions boriquées peuvent suffire; mais lorsqu’il se produit des accidents plus sérieux, en particulier des poussées glaucomateuses, la question de l’intervention chirurgicale peut se poser. (Voir pour plus de détails les traités d’ophtalmologie). ■

B. — YITILIGO

Symptômes. — On donne le nom de à une affection cutanée caractérisée par

le développement plus ou moins lent et graduel, en un ou plusieurs points du corps, de taches d’un blanc mat à limites précises, au niveau desquelles le pigment cutané semble avoir plus ou moins totalement disparu, et qui sont entourées d’une zone d’hyperpigmentation fort marquée ; cette zone hyperpigmentée se confond insensiblement avec la peau saine.

Fig. 353. — Yitiligo symétrique chez une femme de 34 ans.

Ce n’est donc pas à proprement parler une atrophie, mais une dystrophie pigmentaire. Il y a simple déplacement du pigment qui, désertant les plaques blanches, se porte à leur périphérie. C’est à la fois une achromie et une hyperchromie , ou, pour mieux dire, une dyschromie.

Les plaques de vitiligo sont d’abord petites et peuvent rester en cet état : mais le plus souvent elles s’étendent peu h peu et progressent pendant des années.. Leurs contours sont arrondis, ovalaires ou irréguliers, leur siège est fort variable. Parfois cependant elles se développent d’une manière symétrique sur les membres, sur les mains en particulier. Nous en avons observé des cas où les lésions presque

YIT1LIG0

parfaitement symétriques étaient pour ainsi dire généralisées et occupaient la face, le cou, le tronc et les membres. Elles sont souvent alors plus accentuées en certains points, tels que le cou, le bassin. Les téguments sont lisses, unis, souples, non squameux; les seules altérations qu’ils présentent sont des taches brunes et blanches, lesquelles sont d’autant plus tranchées et d’autant plus vives dans leur coloration qu’elles sont plus voisines de la ligne nette de démarcation qui les sépare.

On a décrit des vitiligos ambulants, intermittents : on en a vu évoluer vers la guérison .

Les plaques s’accentuent en été par exagération de la pigmentation périphérique sous l’influence de la lumière et du soleil : elles sontmoins marquées en hiver chez les sujets qui ne s’exposent pas aux intempéries.

La sensibilité et les fonctions de la peau sont d’ordinaire normales; les poils blanchissent au niveau des plaques, et cette canitie est l’un des symptômes les plus nets et les plus caractéristiques du vitiligo : elle aide souvent à le distinguer des simples hypochromies dans lesquelles la coloration des poils reste normale.

Anatomie pathologique. — « Dans les taches blanches du vitiligo, le pigment, qui existe normalement au sein des cellules de la couche basale ou germinative de l’épiderme, fait totalement défaut. Il est au contraire très abondant dans la couche basale de la zone de bordure; on trouve aussi dans cette zone une pigmentation très marquée du derme, où se voient en grand nombre des cellules rondes, fusiformes ou étoilées, chargées de granulations mélaniques, dans le corps papillaire, autour des vaisseaux, des follicules et des glandes... La pigmentation de l’épiderme est beaucoup plus accentuée dans les espaces interpapillaires qu’au sommet des papilles. Dans un cas de vitiligo du prépuce, j’ai constaté la présence d’un infiltrât de cellules au niveau de la limite entre la zone achromique et la zone hyperchromique. a

Quant à la production de la lésion, « il n’y a que trois hypothèses plausibles : le pigment a été transporté de l’épiderme dans le derme, où il est repris par la circulation centripète, c’est ce que soutiennent Riehl et Jarisch; ou bien il a cessé d’arriver à l’épiderme, étant retenu en deçà par un obstacle quelconque, ainsi que le voudrait Blaschko ; enfin, selon Aeby et Karf, il peut avoir été consommé par les éléments cellulaires, comme j’ai été conduit à le supposer» (Darier, Pratique Dermat., t. IV, p. 854-855.)

Étiologie. — L’étiologie et la pathogénie du vitiligo sont des plus obscures. On l’observe à tout âge, et d’une manière à peu près égale dans les deux sexes.

Il semble que cette affection survienne assez souvent à la suite de traumatismes violents susceptibles de créer un choc du système nerveux. Les émotions morales vives, les terreurs, les chagrins en facilitent le développement. On l’a fréquemment observée chez les syphilitiques, et cette coïncidence, que nous avions déjà notée en 1890, a été tout récemment mise en relief par divers auteurs1. On l’a également signalée chez les aliénés, dans le goitre exophtalmique, dans la sclérodermie progressive, dans la pelade, dans les intoxications chroniques, à la suite de maladies infectieuses, etc., etc.

Il semble que le vitiligo se développe de préférence sur des téguments déjà hyperchromiques, qu’ils le soient dès la naissance pour une raison de race ou de

1 Voir sur cette question, fort complexe, car elle est intimement liée à celle des pigmentations et des leucomélanodermies syphilitiques, les travaux de Pautrier ( Revue Pratiq. des mal. eut. et syphilitiques, mai 1904, et sept.-oct. 1904), et de G. Thibierge (Ann. de dermat., février 1905).

famille, ou consécutivement à une affection qui produit de la mélanodermie. Les frictions, les pressions répétées, telles que le port d’un bandage herniaire, les grattages incessants, comme dans le prurit circonscrit avec lichénification ou le lichen simplex chronique, en favorisent la production.

Diagnostic. — Le vitiligo est d’un diagnostic facile.

La leucodermie en diffère par l’absence de la zone d’hyperpigmentation.

Les plaques de morphée en diffèrent par la consistance lardacée des téguments, et dans les formes non infiltrées par un aspect atrophique de la peau, par la présence du lilac ring périphérique, et l’absence de la zone d’hyperchromie.

La pelade s’en distingue par la déglabration de la zone malade, et l’absence d’hyperchromie périphérique.

Le pityriasis versicolore peut le simuler grossièrement, mais l’épiderme des plaques colorées se détache en lamelles sous le coup d’ongle et l’on y trouve facilement au microscope le microsporon furfur.

Dans la syphilis pigmentaire les plaques blanches ne sont pas franchement achromiques et elles sont tellement minuscules que le diagnostic s’impose dans la majorité des cas; cependant il existe parfois dans cette affection de la véritable leuco mélanodermie.

Dans la lèpre on peut observer des taches pigmentées et des taches achromiques simulant totalement le vitiligo, de telle sorte que l’on doit, chez tout sujet vitiligineux ayant séjourné dans des pays à lèpre, songer à la possibilité de cette affection et la dépister par l’exploration de la sensibilité, et la recherche du bacille de Hansen.

Signalons ici la curieuse affection à laquelle on a donné le nom de leucodermie endémique du Turkestan , et qui, pour E. Besnier, différerait du vitiligo par l’absence d’hyperchromie.

Il existe enfin des dyschromies congénitales qui doivent être rattachées aux nævi pigmentaires et que leur pérennité différencie d’emblée du vitiligo.

Traitement. — Traitement général. — Bien que la plupart des auteurs pensent qu’il n’y a rien ou presque rien à tenter comme médication contre le vitiligo, nous croyons que l’on doit étudier à fond le malade, et, si l’on peut trouver chez lui un indice quelconque d’une infection, ou d’une affection viscérale, ou d’une modification du système nerveux, il est logique d’instituer une médication appropriée.

Quand il y a des antécédents syphilitiques, on doit essayer le traitement hydrargyrique.

Quand le système nerveux semble être intéressé, il faut tenter l’hydrothérapie appropriée au cas particulier (douches froides en jet sur la colonne vertébrale, douches tièdes sans pression, bains et douches sulfureuses). On essaiera l’électricité sous la forme de bains statiques secs, mais surtout de courants continus ou de haute fréquence, d’électrolyse. On fera des frictions excitantes et de la révulsion le long de la colonne vertébrale. On donnera à l’intérieur les bromures, les iodures, les valérianates, la valériane, les arsenicaux, mais ceux-ci avec précaution, à cause de leur pouvoir chromatogène.

Il serait à la rigueur possible que la médication thyroïdienne exerçât une certaine action.

E. Besnier a recommandé les injections sous-cutanées de pilocarpine.

Traitement externe . — Au point de vue purement local, on est également

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dépourvu de moyens d’action efficaces. On a proposé d’appliquer des vésicatoires, de taire des frictions avec des mélanges excitants analogues à ceux que l’on prescrit dans la pelade, tels que le sublimé au 1/ 00, le naphtol au 1/10, la teinture diode, l’huile de croton, l’eau oxygénée, etc... On pourrait agir sur les plaques hyperpigmentées par les topiques indiqués au chapitre hyperchromie, et en particulier par l’emplâtre de Vigo; mais nous n’avons qu’une médiocre confiance dans ces topiques.

Quelques médecins ont songé à tatouer les surfaces malades; comme on le voit, tous ces moyens locaux ne sont guère pratiques.

Signalons enfin que Montgomery a traité avec succès un cas de vitiligo par la photothérapie ( Journal of eut. dis., 1904, p. 17.)