LES NÉVRODERMITES OU MIEUX LES PRURITS AVEC LICHÉNIFICATION

Dans cet ordre de faits les téguments prurigineux, sous l’action du grattage et des divers traumatismes, se modifient peu à peu dans leur aspect et présentent, avec plus ou moins de rapidité suivant les cas, les lésions de la lichénification.

Ces faits ont été dénommés lichens circonscrits par les anciens auteurs, eczéma chronique ou eczéma papuleux par Hehra et par ses disciples, lichen simplex chronique par E. Vidal, névrodermites par Brocq et Jacquet. Pour ne pas soulever de

I Sous le nom d 'urticaria perstans tuberosa Morrant Baker a décrit une éruption persistante qui se développe en même temps que de l’urticaire vraie ou factice et qui est caractérisée par des sortes de nodosités rouges ou d’un rouge jaunâtre siégeant aux oreilles, aux genoux et aux coudes.

Le même auteur a décrit aussi une urticaria perstans verrucosa, mais il est plus que probable que c’est l'affection que nous décrivons plus loin sous le nom de lichen obtusus corné.

Acné urticante ou urticaria papulosa necroticans. — Sous le nom d 'acné urticante Kaposi a décrit une forme morbide caractérisée par des sortes d'élevures d’un rouge plus ou moins vif, d'une grosseur qui varie de celle d’un pois à celle d’une aveline, assez nettement circonscrites, quoique leur base soit d'un rouge un peu diffus, faisant une saillie notable au-dessus du niveau du derme, nodulaires, et donnant au toucher une sensation marquée d’infiltration : tout à fait au début elles présentent parfois au centre un petit soulèvement de l’épiderme par de la sérosité purulente. Elles sont presque toujours le siège de prurit, de brûlure, de cuissons, d’élancements, de picotements ; aussi les malades ont-ils une tendance impérieuse non seulement à les gratter •et à les écorcher, mais encore à les creuser au centre avec leurs ongles ou avec un instrument quelconque pour en faire sortir le germe morbide qu'ils s'imaginent y exister.

Les éléments éruptifs prennent alors un aspect tout à fait spécial avec leur centre excorié, parfois profondément creusé, et recouvert d’une croûtelle noirâtre adhérente, avec leur périphérie rouge, leur consistance dure. Peu à peu le processus se calme, le prurit et la brûlure diminuent, l’induration s’affaisse, et il reste une cicatrice déprimée, d’abord brunâtre, puis peu à peu moins foncée, parfois blanchâtre au centre, pigmentée à la périphérie, indélébile, et ressemblant à de très grosses cicatrices de variole.

Nous en avons vu quatre cas, tous les quatre chez des femmes qui avaient des troubles divers •du côté des organes génitaux, et chez lesquelles les lésions étaient localisées au menlon.

Mais Kaposi a également observé cette affection chez des hommes dyspeptiques, sur tout le visage, le front, le nez, les joues, et même aux membres, en particulier aux extrémités. Nous nous demandons s’il ne s’agissait pas dans ces cas généralisés de la forme morbide que nous décrivons plus loin sous le nom de prurigo ferox.

Avant Kaposi, Bronson avait décrit un cas analogue sous le nom d ’acne ulcérons.

II est probable que c’est Y acné keratosa de R. Crocker (voir toc. cit., p. 1090).

Touton, après en avoir étudié deux cas, estime qu’il ne s’agit nullement d'un processus acnéique, que cette lésion n’a rien à faire avec les follicules pilaires, qu'il y a dans tous ces faits des troubles des fonctions gastro-intestinales ou des organes génitaux, du moins chez la femme : il les rapproche de l’urticaire, et leur donne le nom d "urticaria necroticans ou erythema urticatum.

Lowenbach a trouvé dans un cas comme lésions histologiques, à la périphérie un œdème intense du derme, allant jusqu’à produire de minuscules vésicules sous-épidermiques, au centre une masse superficielle nécrotique homogène autour du canal d'un glande sébacée.

L. Waelsch ( Arch . f. clermat. and syph ., vol. LXXIL Heft 3), dans un excellent article auquel nous renvoyons le lecteur, croit de son côté qu’il s'agit dans ces faits d'une sorte d’urticaire chronique récidivante, tendant à la nécrose superficielle centrale par troubles circulatoires.

discussions théoriques, nous aimons mieux maintenant les appeler, d’après les symptômes majeurs qui les caractérisent, prurits circonscrits, ou prurits diffus , arec Lichénification 1 .

1 Ces formes objectives ont été le point de départ de discussions interminables. Elles ont été niées par beaucoup de dermatologistes en tant que formes morbides spéciales, et rangées purement et simplement dans les eczémas. Les travaux: d’E. Vidal, de L. Jacquet, et surtout, qu’on nous permette de le dire, les nôtres, ont enfin réussi à leur donner droit de cité dans le cadre nosologique. Ceux qui voudront étudier cette question très ardue devront se reporter à notre article lichen de la Pratique dermatologique, et lire avec attention les nombreux travaux dont ils y trouveront l'indication bibliographique. Dans cet ouvrage élémentaire toutes ces discussions seraient oiseuses. Nous nous contenterons du court résumé suivant :

Le groupe des lichens est l’un des plus discutés de la dermatologie. Le terme de lichen n’a plus à l'heure actuelle pour la plupart des médecins la signification qu’il avait avant les travaux d’Lrasmus Wilson et de Hébra. Depuis les recherches de ces deux auteurs sur le lichen pian et sur le lichen ruber, les dermatologistes étrangers et beaucoup de dermatologistes français réservent le nom de lichen à une dermatose bien définie comme aspect objectif et comme évolution, le lichen ruber, et à ses diverses variélés : lichen ruber plan, lichen ruber obtusus, acuminé, atrophique, moniliforme, hypertrophique, corné, etc.

Par contre, Willan et Bateman, puis Biett, Cazenave et Schedel, Rayer, Devergie, Bazin, en un mot toute la vieille école française, désignaient sous le nom de lichen des affections totalement différentes de la précédente, n’ayant même rien de commun avec elle. D’après eux le mot de lichen s'applique à des dermatoses caractérisées à leur période d'état par des papules agglomérées ou discrètes plus ou moins prurigineuses , et s accompagnant à une certaine période de leur évolution d'un épaississement delà peau avec exagération de ses plis naturels.

Les affections qu’ils avaient rangées dans ce groupe étaient des plus complexes, et certes on a eu raison de le reviser et de le démembrer : c’est ainsi qu’on a pu à bon droit rattacher le lichen urticatus à l'urticaire, le lichen tropicus aux éruptions sudorales, le lichen scrofulosorum des Allemands aux tuberculides. Mais ces diverses dermatoses éliminées, il reste dans l’ancien groupe lichen un nombre considérable de faits dans lesquels on retrouve au point de vue subjectif des phénomènes très marqués de prurit, au point de vue objectif des productions papuleuses. et des épaississements du derme avec exagération de ses plis naturels. Certains de ces faits répondant à l’ancien lichen agrius, et à l'ancien prurigo mitis et formicans, ont été classifiés à part et ont formé le type morbide connu à l’heure actuelle sous le nom de prurigo de Hébra. Les autres ont été purement et simplement rangés dans l’eczéma sous les noms d’eczéma sec, d’eczéma lichénoïde : d’après nous cette simplification par trop radicale n’est pas acceptable, et nous avons repris l’étude de ces cas sur d’autres bases.

Grâce à notre théorie de la lichénification nous avons pu en donner une conception claire et précise : c’est elle que nous allons résumer.

Théorie de la lichénification. — L’aspect objectif auquel les vieux dermatologistes donnaient le nom de lichen n'est pas une entité morbide bien définie ; c'est une lésion banale qui peut s’observer comme complication dans une foule de dermatoses, lesquelles, d'après l'observation de Bazin, se transforment alors en lichen. Telle est la grande cause d'erreur qui a fait jusqu'ici dévier tous les observateurs. C’est ce processus morbide banal que nous avons appelé lichénification (voir la description de ce syndrome à l'article lésions élémentaires : symptomatologie générale cutanée).

Or cet aspect des téguments qui a conduit les auteurs anciens à donner aux affections dans lesquelles il se rencontre le nom générique de lichen, cet aspect, disons-nous, ne peut nullement être regardé comme pathognomonique d'un état morbide bien défini ; c'est un syndrome banal, un processus général qui se développe dans le cours d'une dermatose quelconque ou sans dermatose antérieure aux points qui sont soumis à d'incessants traumatismes chez des individus prédisposés.

En effet, lorsqu’on exerce des frottements ou des grattages incessants sur un point précis de la peau, cette peau ainsi traumatisée subit peu à peu dans la majorité des cas des modifications plus ou moins notables suivant les susceptibilités individuelles, modifications qui portent sur son aspect, sa texture, son fonctionnement. Quand surtout on n'a pas affaire à une peau normale, mais à une peau en état morbide, les traumatismes que l'on exerce sur elle produisent parfois des lésions considérables avec une étonnante rapidité. En particulier, dans les cas si fréquents où le malade éprouve des démangeaisons, si l’on gratte sans cesse l’endroit prurigineux soit avec les ongles, soit avec les vêtements, soit avec un instrument quelconque, on peut déterminer, comme l'a fort bien prouvé Jacquet, des altérations cutanées qui consistent essentiellement en une inflammation chronique des téguments.

Le derme s’infiltre peu à peu d’éléments embryonnaires, mais cette modification est en réalité assez peu importante ; il s’épaissit, devient dur et rugueux, les papilles s’hypertrophient, se groupent même parfois de façon à simuler des papules assez irrégulières et inégales n'ayant

NÉVRODERMITES OU PRURITS AVEC LICHÉNIFICATION

On peut les diviser en deux groupes principaux suivant que les lésions sont cir-

aucune relation précise ni avec l'appareil sébacéo-pilaire, ni avec l’appareil sudoripare. Bientôt la peau offre un aspect assez spécial, caractérisé par de l’exagération de ses plis naturels, qui forment une sorte de quadrillage à mailles plus ou moins larges et régulières, et par une infiltration plus ou moins accentuée des téguments, qui ont perdu leur souplesse et leur consistance normales. Tel est le processus morbide auquel nous avons donné le nom de lichénification , et que E. Besnier appelle lichénisation. (Voir Ann. de Dermat. et de Syphil., 1892, p. 641, 644 et 1102.)

Mais toutes les personnes qui ont du prurit et qui se grattent, n’arrivent pas à lichénifier leurs régions malades avec une égale rapidité. 11 semble d’une part qu’il y ait des affections cutanées qui modifient la vitalité ou la nutrition des tissus de telle sorte que la lichénification se produise avec la plus grande facilité, alors que dans d’autres affections prurigineuses la résistance des téguments aux traumatismes semble être normale ou même augmentée. D’autre part, il y a des sujets qui paraissent être plus prédisposés que d'autres à voir leurs téguments subir les modifications que nous venons de décrire ; peut-être même sont-ce des prédispositions individuelles qui jouent le rôle capital et qui créent tel ou tel type morbide.

Donc, par cela seul qu’un malade est atteint de prurit en un point du corps et qu’il se gratte pendant un certain temps, il ne faut pas croire que les régions atteintes vont sûrement se lichénifier ; il faut de plus, pour que le processus de la lichénification se produise, que la maladie, cause du prurit, prédispose à la lichénification, et que le malade y soit prédisposé.

Or, et c’est là le point capital pour l'intelligence du lichen des anciens auteurs, la lichénification peut se produire soit d’emblée sur une peau saine, du moins objectivement, soit sur une peau déjà atteinte d’une dermatose antérieure. Dans le premier cas, elle constitue par elle-même toute la lésion cutanée ; elle est pure ou primitive ; dans le second cas, elle est secondaire à une éruption antérieure.

Ainsi que nous le disions plus haut, on ne doit donc la considérer que comme un syndrome qui peut être symptomatique des états morbides les plus divers, et par suite elle ne peut caractériser un type morbide ; elle ne peut servir de base à la constitution d’un groupe autonome qui serait les anciens lichens, et c’est pour ne pas avoir compris la réelle valeur de ce syndrome que les dermatologistes ont commis tant d’erreurs à son égard. Les uns, le voyant fréquemment coïncider avec de l’eczéma, ont cru que dans tous les cas il se reliait à cette dermatose, et ils en ont fait une simple variété d’eczéma : les autres ayant observé des faits incontestables dans lesquels ce processus s’était produit d’emblée sans autre dermatose antérieure, lui ont attribué trop d’importance intrinsèque, et ont eu trop de tendance à faire de tous les cas divers dans lesquels ils le rencontraient des variétés à part d’un type spécial auquel ils donnaient le nom de lichen.

Diagnostic de la lichénification. — Quoique ce soit une lésion cutanée banale, la lichénification est nettement caractérisée au point de vue objectif, au début, par de toutes petites facettes brillantes avec légère exagération des plis du derme, plus tard par les pseudo-papules que nous avons décrites, par l’exagération des plis du derme, par son épaississement.

Au point de vue histologique, elle est également caractérisée, quoique d'une manière beaucoup moins précise, par de l’hyperacanthose diffuse, avec exagération des papilles dermiques ; cette hyperacanthose est au début plutôt modérée; elle ne donne jamais l'impression d'un processus morbide à développement suraigu.

Gela posé, il nous est facile de différencier la lichénification telle que nous la comprenons d’autres processus morbides qu’on a voulu confondre avec elle.

a) Les lésions cutanées provoquées par le simple contact de liquides irritants analogues à celles que nous avons décrites avec Léon Bernard au niveau des fossettes génito-crurales des femmes atteintes de blennorragie, en diffèrent de la manière la plus évidente au point de vue objectif. Elles sont villeuses d’aspect, comme veloutées, et ne présentent nullement l’aspect lichénien. (L. Brocq et Léon Bernard, Étude nouvelle des lésions intertrigineuscs de la femme : Ann. de dermat. et de syphil.. 1898. p. 4.)

b) Les lésions consécutives à l'impétigo de Tilbury Fox, lésions que Sabouraud a décrites dans ces derniers temps sous le nom de lichénisation post-impétigineuse, diffèrent comme aspect objectif et même comme lésions histologiques de notre lichénification. Elles ne présentent nullement les facettes pathognomoniques ; elles ne sont caractérisées que par une épidermodermite superficielle quoique intensive, qui se traduit par une exagération considérable des prolongements interpapillaires du corps muqueux de Malpighi : elles ont un aspect général rappelant de loin les néoformations verruqueuses.

c) 11 ne faut pas non plus confondre la lichénification vraie avec les épaississements simples du derme consécutifs à des inflammations répétées . tels que ceux qui se produisent si souvent dans les psoriasis anciens par exemple. Certes, la lichénification vraie peut compliquer ces états morbides, mais toute infiltration dermique n’est pas de la lichénification, on ne doit point l’oublier. En un mot, la lichénification a une symptomatologie précise : pour qu’on la diagnostique, il faut que cette symptomatologie existe.

Conception nouvelle des faits décrits autrefois sous le nom de lichens basée sur la théorie de la

consentes et forment des plaques dont la grandeur moyenne est celle de la paume de la main, ce sont les prurits circonscrits avec lichénification, ou suivant qu’elles

lichénification. — Ce qui précède nous montre que Ton peut diviser les faits dans lesquels on observe la lichénification en deux grandes catégories :

1° Faits dans Lesquels la lichénification se développe peu à peu sur une peau primitivement saine du moins en apparence ; ce sont nos lichénifications primitives ou pures : ce sont les faits auxquels on pourrait logiquement réserver la dénomination de lichens vrais des anciens auteurs.

2U Faits dans lesquels les lichénifications se développent sur une lésion cutanée antérieure bien définie, eczéma vrai, parakératoses psoriasi formes, psoriasis, pityriasis rubra, etc..., ce sont nos lichénifications secondaires, qui ont une réelle importance, car elles transforment la physionomie de l’affection primitive, en aggravent singulièrement le pronostic, en changent la médication, et indiquent presque toujours chez la personne qui en est atteinte l’existence d'un état névrosique accentué. Cette question des lichénifications secondaires soulève des problèmes fort ardus, car tout n'est pas dit quand on a déclaré que c’est un syndrome qui se surajoute à telle ou telle éruption chez un sujet prédisposé : il s'agit en effet de préciser si dans quelques cas, sinon toujours, il ne s'agit pas d'affections semblables à celles de notre premier groupe qui viennent se superposer à l’éruption préexistante.

Quoi qu'il en soit de ces interprétations et de ces théories, nous ne décrirons pas ici en détail ces lichénifications secondaires : elles sont étudiées avec chacune des dermatoses qu’elles peuvent compliquer.

Qu’il nous suffise de dire qu’elles sont d’une extrême fréquence, qu’elles sont tellement banales qu'elles ont jusqu’ici attiré presque exclusivement l'attention des observateurs, et qu’elles ont en quelque sorte fait méconnaître l’existence des lichénifications primitives.

Pour que ces états lichénoïdes secondaires puissent se produire, il faut que les conditions pathogéniques productrices des états lichénoïdes primitifs se trouvent remplies.

11 faut que l’affection cutanée primitive soit prurigineuse, qu’elle occupe une même région des téguments pendant un espace de temps suffisant pour que cette région soit assez longtemps soumise aux actions traumatiques lichénifîantes ; enlin il faut que le sujet soit lui-même prédisposé à la lichénification.

Ces conditions diverses se rencontrent très fréquemment dans l’eczéma chronique, surtout, lorsqu'il est localisé au cou, aux parties génitales, au podex, à la face externe des membres, à la face antéro-inférieure des avant-bras (dans les eczémas dits professionnels), etc. L’éruption vésiouleuse suintante se produit, elle est prurigineuse, le malade se frotte, se gratte presque incessamment; peu à peu les téguments traumatisés s’enflamment de plus en plus, s’épaississent, s’indurent, se lichénifient, et il se produit ainsi des plaques dures, rugueuses, sans souplesse, épaisses, sillonnées de quadrillages plus ou moins complets et réguliers, lichénifiées en un mot, mais sur lesquelles existent en même temps çà et là disséminés, des vésicules, du suintement, des croûtelles, etc., en somme de l’eczématisation. C’est l'eczéma lichénoïde des auteurs, que l'on devrait appeler eczéma lichénifié.

On observe le même processus dans certaines éruptions artificielles, dans le pityriasis simplex, dans les parakératoses psoriasiformes, eczématisées ou non, surtout au cuir chevelu, dans certains psoriasis, dans le lichen plan.us où la lichénification peut transformer tellement l’éruption primitive qu'elle devient méconnaissable. Mais c'est surtout dans le prurigo type de Hébra et dans les prurigos diathésiques à forme objective eezémato-lichénienne d’E. Besnier que les lichénifications secondaires jouent le rôle le plus important.

Il nous paraît oiseux, surtout dans un ouvrage de cette nature, d'essayer de pénétrer plus avant dans la pathogénie et dans la nature réelle des dermatoses dont nous venons de parler. Nous avons dit plus haut que l'on pourrait se demander, lorsqu’un processus de lichénification vient compliquer une dermatose antérieure, si ce n’est là réellement qu’une modification banale, conséquence du grattage, ou si l’on ne doit pas considérer ce' cas comme un fait de superposition d’une véritable névrodermite à une dermatose préexistante.

Cette manière simple et large de concevoir les faits permettrait de comprendre toutes les variétés cliniques objectives que l’on observe dans la pratique : il s'agirait simplement de la superposition ou de la combinaison chez un même sujet de deux ou de plusieurs dermatoses, et ces combinaisons pourraient varier suivant les circonstances et les phases de la vie.

Donc on peut constater chez un même malade, tantôt une lichénification primitive pure, lichen simplex chronique ou névrodermite chronique circonscrite, tantôt une lichénification primitive pure compliquée d’eczématisation, de parakératose psoriasiforme, etc.

Inversement un malade atteint primitivement d’eczéma, de parakératose psoriasiforme, etc., peut voir une névrodermite se superposer à son affection primitive.

Si nous faisons abstraction de toutes les lichénifications secondaires dont l’étude de détail doit être rattachée à celle des affections primitives, nous nous trouvons en présence de toute une série de faits qui sont caractérisés au point de vue objectif par le développement d’emblée sur une peau primitivement saine, du moins en apparence, des lésions de la lichénification.

Ce sont nos lichénifications primitives ou pures. On peut les diviser au point de vue

NEVRODERMITES OU PRURITS AVEC LICHÉNIFICATION

sont diffuses et occupent de vastes surfaces mal délimitées, ce sont les prurits diffus avec lichéni fie ali on.

évolutif en deux variétés selon qu'elles sont circonscrites ou diffuses. Il est facile de comprendre que ce ne sont pas là deux affections nettement distinctes, mais seulement deux aspects un peu différents d'un seul et même type morbide.

11 serait légitime de donner le nom de lichen à cette dermatose : elle répond d’ailleurs au lichen circumscriptus des anciens auteurs, au lichen simplex chronique d'E. Vidal. C'est là vraiment la dermatose qui est digne du nom de lichen, si les droits de priorité scientifique ont réellement quelque valeur : car le mot de lichen lui a été attribué à une époque où il n'était nullement question dans les auteurs de la maladie à laquelle Erasmus Wilson a donné plus tard le nom de lichen planus.

Mais, pour ne pas éterniser un débat qui semblait n’être qu'une querelle de mots, nous avons consenti à ne plus appeler lichen cette dermatose. Nous lui avons donné avec L. Jacquet le nom de névrodermite, en nous fondant sur la constance et l'intensité du prurit qui est dans ces cas pré-éruptif, et sur le nervosisme des sujets qui en sont atteints. Certes, ce mot n'est pas à l'abri de sérieuses objections. Il indique probablement beaucoup trop au point de vue pathologique : nous ne voulons point dire en effet qu'il y a dans ces cas une lésion quelconque histologiquement appréciable du système nerveux central ou périphérique ; nous n'avons même pas voulu signifier en le créant que les conditions pathogéniques de cette dermatose consistent uniquement dans des troubles généraux du système nerveux, mais simplement que les personnes qui en sont atteintes sont des nerveux dans l'immense majorité des cas, que très souvent ces affections se développent à la suite de secousses morales, qu’elles sont avant tout caractérisées par des crises de prurit, qu'elles ont les allures des véritables névroses, pouvant apparaître ou disparaître assez rapidement par suite de modifications encore inconnues du système nerveux. D’ailleurs tout fait croire que ces modifications portent surtout, du moins primitivement, sur le système nerveux central : les localisations, la configuration des lésions semblent le prouver; dès lors on voit combien l’hypothèse d’une lésion possible des filets nerveux qui se distribuent aux plaques malades devient aléatoire.

Il est vrai qu'en tenant compte de ces considérations d’autres dermatoses sont également dignes du nom de névrodermites : nous le savons et nous l'avons écrit; mais, en ajoutant les épithètes soit de chronique circonscrite, soit de diffuse, suivant leur forme objective, on précise suffisamment la manifestation morbide dont il s'agit.

Cependant cette question de la dénomination définitive de ces dermatoses reste ouverte, et nous sommes prêts à adopter celle qui paraîtra la meilleure. Nous pensons qu'il vaut mieux en faire des prurits , ce qu'elles sont en réalité, et les dénommer prurits circonscrits ou prurits diffus avec lichénification. L’essentiel pour nous est d’avoir démontré leur existence, et de leur avoir assigné de nouveau une place à part dans le cadre nosologique. (Tout ce qui précède est extrait de notre travail de 1891 sur la lichénification et les névrodermites : nous l'avons reproduit dans notre article lichen de Y Encyclopédie internationale américaine en 1896, enfin dans la Pratique dermatologique.)

Le troisième type objectif des réactions cutanées dont nous nous occupons en ce moment répond donc aux faits dans lesquels on observe des lichénifications primitives, se développant d’emblée sur une peau primitivement saine du moins objectivement.

Voici dès lors, pour servir de guide aux personnes que troublerait notre notation, comment on peut classifier les faits si complexes qui ont, été confondus sous le nom de lichen.

i° Lichen simplex aigu d'E. Vidal : c'est une affection papulo-vésiculeuse urticarienne dans laquelle il n’y a pas de lichénification : c'est notre prurigo simplex (voir ce mot) ;

2° Lichen simplex chronique d'E. Vidal , lichen circonscrit des anciens auteurs : c'est notre prurit circonscrit avec lichéni f cation (lichénifications primitives) ;

3° Eczéma lichénoïde : c'est notre eczéma lichéni fié ;

4e Lichen agrius (Prurigo mitis et formicans; Lichen polymorphe ferox d'E. Vidal) : c'est le prurigo de Hebra (voir ce mot) ;

5° Lichen polymorphe mitis d'E. Vidal : ce sont des eczémas lichéni fiés, souvent consécutifs à des irritations artificielles et professionnelles, ou mieux des prurits avec eczéma et lichénification (voir eczéma).

6° Lichen planus d'E . Wilson, lichen ruber planus des Allemands : c'est toujours le lichen plan (voir ce mot) ;

7° Lichen ruber acuminatus de Hebra, Kaposi : c'est le pityriasis rubra pilaris ;

8° Lichen scrof ulosorum (voir tuberculides) ;

9° Lichen pilaire (voir kératose pilaire ) ;

10° Lichen spinulosus (voir ce mot) ;

11° Lichen tropicus (voir éruptions sudorales) .

4 2° Sous le nom de lichen annularis Galloway

a décrit {The Brilish Journal of Dermat., 4 899,

notre

p. 222) une éruption circinée des mains et surtout des doigts, dont nous avons vu, pour part, plusieurs cas, et qui nous paraît constituer une dermatose à part, ne méritant d’ailleurs, à

I. Prurit circonscrit avec lichénification (Névrodermite chronique circonscrite. — Lichen simplex chronique d' E . Vidal1).

Mode de début. — Nous avons pu suivre presque jour par jour le développement du prurit circonscrit avec lichénification. Nous l’avons vu débuter en un point quelconque du corps par un prurit limité sans lésion cutanée objectivement appréciable. Ce prurit est presque toujours intermittent : il survient par crises séparées par des périodes de calme complet ou presque complet, régulières dans leurs récidives ou irrégulières, revenant souvent le soir un peu après que le malade s’est mis au lit. Il est plus rare d’avoir affaire à un prurit permanent avec crises paroxystiques.

Son intensité est des plus variables suivant les cas, suivant le mode de réaction des individus, suivant leur impressionnabilité, suivant les circonstances de la vie. Une violente émotion, un excès de nourriture, un mets malsain pour le sujet, etc., sont autant de causes occasionnelles qui peuvent provoquer des crises.

Mode de production des lésions cutanées. — Au début, il n’y a absolument aucune lésion visible du côté des téguments; peu à peu ils s’altèrent sous l’influence des grattages: ils perdent d’abord leur coloration normale; ils prennent une teinte un peu bistre et rosée à la fois ; en outre, en les regardant de fort près, on s’aperçoit qu’ils ont un aspect finement grenu et chagriné. Dès lors, on peut déjà voir par places, en faisant varier les incidences de lumière, des sortes de pseudo-papules aplaties, mal délimitées, un peu brillantes, minuscules.

Puis ces lésions s’accentuent : les téguments prennent une coloration d’un rouge bistre, ou se pigmentent franchement ; ils deviennent rugueux et commencent à se sillonner de plis formant un fin quadrillage. Le derme s’épaissit graduellement, s’infiltre, et l’affection prend enfin un aspect vraiment pathognomonique.

Aspect des lésions a la période d’état. — Quand il est parvenu à la période d’état, le prurit circonscrit avec lichénification a la forme générale d’une plaque plus ou moins étendue, de dimensions très variables, mais ayant en moyenne de 5 à 15 centimètres de diamètre dans son plus grand axe. Sa forme est éminemment variable suivant les cas et aussi suivant les régions. Presque toujours elle est ovalaire, mais elle peut aussi figurer des croissants, des demi-cercles, des triangles plus ou moins irréguliers.

Elle peut se développer en un point quelconque du corps ; les régions le plus souvent atteintes sont le cou, la partie supérieure et interne des cuisses, les lombes, le pli interfessier, la partie inférieure et externe de la jambe, le scrotum chez l’homme, les grandes lèvres chez la femme, la ceinture chez la femme à cause de la pression du corset, les creux poplité et axillaire, la paume des mains, la plante des pieds, etc. Elle peut avoir une disposition en handes linéaires, ou zoniforme.

Les plaques de prurit circonscrit avec lichénification peuvent être uniques chez un sujet donné et rester toujours uniques ; elles peuvent être multiples; fort sou-

aucun titre, de rentrer dans le groupe des lichens, tel cju.’il est compris à l'heure actuelle. Nous renvoyons pour sa description à l'article granuloma annulare (voir Radclitïe Crocker, The British Journal of Dermat., janvier 1902, p. 1).

1 Tout ce chapitre est tiré de notre travail sur le lichen simplex chronique fait en 1891 avec L. Jacquet. ( Annales de dermat.. février et mars.) il a déjà en partie paru dans l'Encyclopédie internationale américaine en 1896, et dans la Pratique Dermatologique.

PRURIT CIRCONSCRIT AVEC LICHÉNIFICATION

vent elles sont au nombre de deux ou trois; parfois elles sont symétriques, surtout lorsqu’elles siègent vers les plis.

Une plaque complète de prurit circonscrit avec lichénification comprend trois zones concentriques.

1° Première zone ou zone externe. — La première zone ou zone externe forme une sorte de ceinture irrégulière et de largeur variable — de quelques millimètres à 2 ou 3 centimètres — autour de la plaque. Elle peut manquer sur un des points du contour. Sa coloration augmente presque toujours d’intensité à mesure que l’on approche de la zone moyenne : elle varie, et parfois sur la même plaque, du café au lait clair au brun clair ou au jaune brunâtre. En la regardant de fort près, on voit que les papilles du derme ont subi à son niveau une hypertrophie notable et qu’elles lui donnent un aspect légèrement velvétique. Elle présente un quadrillage fin et serré, constitué par deux séries de sillons parallèles se coupant à angle droit ou aigu, de façon à limiter des carrés ou des losanges minuscules. Le derme n’est que fort légèrement épaissi à son niveau : l’infiltration n’est pour ainsi dire pas perceptible quand on saisit les téguments entre le pouce et l’index. Le bord externe de cette zone, peu net, se confond avec la peau saine ; la lésion augmente graduellement d’intensité jusqu’au bord interne, qui se continue avec la zone moyenne. Cette zone externe ou d’ hypertrophie papillaire commençante manque souvent; elle n’est donc nullement caractéristique.

2° Deuxième zone ou moyenne ou papuleuse. — La deuxième zone on zone moyenne, zone papuleuse peut être la zone externe, puisque la première zone fait souvent défaut. Elle peut d’ailleurs, elle aussi, manquer parfois totalement. Mais dans ce cas, elle a presque toujours existé pendant les premières phases de la maladie, et n’a disparu que peu à peu par suite du progrès de la lésion.

Lorsqu’elle est nette, elle est essentiellement caractérisée par la présence d’un élément qui ressemble souvent aune papule de lichen planus.

La papule de l’affection qui nous occupe est une sorte de saillie irrégulière de forme et de contour, d’ordinaire assez mal limitée, ce qui la distingue de la papule initiale du lichen planus. Son volume varie de celui d'une petite tête d’épingle ou d’un grain de millet à celui d’une petite lentille; parfois on en trouve de très volumineuses qui sont rouges, turgescentes, excoriées ou non.

Sa coloration habituelle est d’un rose pâle un peu grisâtre ou jaunâtre ; cette teinte peut se foncer dans certains cas et atteindre le rouge brunâtre, plus rarement le rouge vif.

Le sommet de la papule est souvent aplati, lisse et comme nacré ; il brille lorsque l’on fait varier les incidences de la lumière, de telle sorte qu’on pourrait alors la confondre avec les éléments initiaux du lichen planus, dont elle n’a ni les contours précis, ni la coloration spéciale, ni l’aspect néoplasique ; cependant il est dans certains cas fort difficile de faire le diagnostic. Parfois au contraire le sommet de la papule est arrondi; parfois, au lieu d’être lisse et brillant, il est recouvert de fines squames adhérentes grisâtres ou d’un gris blanchâtre ; parfois enfin il présente une croûtelle sanguinolente, indice d’une excoriation consécutive au grattage.

Ces saillies papuleuses semblent être constituées par un degré de plus dans l’hypertrophie papillaire que nous avons signalée dans la zone externe ; en effet, quand on les examine avec le plus grand soin, on peut parfois distinguera leur surface une sorte d’état villeux.

Elles ne sont pas en relation directe avec les follicules pileux, et on voit les poils de duvet naître dans les intervalles qui les séparent.

La zone papuleuse peut bien manquer ou être fort peu développée lorsque la zone externe pigmentée existe. Quand il y a des papules, elles ne forment pas toujours un ruban continu tout autour de la zone centrale d’infiltration : il y a par-

Fig. 224. — Lichen simplex chronique de la face interne du genou et de la jambe gauche : (Névrodermite chronique circonscrite : prurit circonscrit avec lichénification) : variété complète.

fois des lacunes. Aussi cette zone papuleuse est-elle fort irrégulière de forme et d’étendue. Le bord externe est constitué par quelques éléments de petites dimensions presque toujours isolés, çà et là disséminés sans ordre aucun. A mesure que l’on approche du centre, les papules deviennent plus nombreuses, se réunissent par deux ou trois, puis forment des groupes plus importants, et se confondent enfin en une sorte de nappe qui est la zone centrale.

Les papules peuvent exister seules à l’exclusion de toute autre lésion cutanée

PRURIT CIRCONSCRIT AVEC LICHÉNIFICATION

visible : elles parsèment alors toute la plaque, diversement groupées, très voisines les unes des autres. Cette forme papuleuse pure du prurit circonscrit avec lichénification est relativement assez fréquente : c’est elle qui prête le plus aux erreurs de

Fig. 225. — Prurit circonscrit avec lichénification de la nuque ; la lésion est surtout à la phase pseudo-papuleuse, et elle est assez étendue.

diagnostic; elle est, en effet, communément confondue avec le lichen planus.

La teinte générale de la zone papuleuse varie du rose pale au café au lait foncé ou au rouge brunâtre.

Les téguments sont assez manifestement épaissis à son niveau.

3° Troisième zone ou interne ou d'infiltration. — La troisième zone ou zone interne, zone T infiltration des plaques complètes constitue, pour ainsi dire, le plus haut degré, la plus haute expression, de l’affection. Si l’on a lu avec quelque attention ce qui précède, on doit comprendre qu’elle peut exister seule ou qu’elle peut manquer totalement.

Sa forme générale est presque toujours celle d’un ovale plus ou moins allongé, et dont les dimensions moyennes sont de six à di-x centimètres pour le grand axe, de trois à six pour le petit axe. Les bords externes en sont mal

définis tant que la plaque subit un processus Fig. 236. — Prurit circonscrit avec lichéd’extension, car il existe alors une zone de nification de la nuque : forme très transition insensible entre la plaque d’infiltra- huntee. tion centrale et la zone papuleuse ou la zone

velvétique. Si la plaque est stationnaire, les bords peuvent en être au contraire assez nettement arrêtés.

Sa coloration est très variable suivant les cas et surtout suivant la durée de l’af-

fection. La règle générale est que, plus elle est ancienne, plus les tissus se pigmentent. Chez un même malade, au même moment, la surface d une plaque peut présenter des aspects divers. Parfois le centre est affaissé, d’une teinte relativement claire, tandis que la périphérie est en activité; parfois c’est le centre qui est le plus pigmenté. Parfois on trouve disséminés, sans ordre aucun, çà et là sur la surface atteinte, des points rose pâle, rouge bistre, café au lait, brun foncé, etc. La plaque peut être décolorée quand elle se développe sur une plaque de vitiligo, ce qui est relativement fréquent.

Les téguments sont toujours épaissis et infiltrés au niveau de la partie centrale de la lésion. Cet épaississement est surtout perceptible quand on les saisit entre le pouce et l’index, mais il l’est aussi à la vue. Parfois même les plaques se terminent, en un ou plusieurs points de leur périphérie, par un bord abrupt, qui montre qu’elles font une saillie notable au-dessus du niveau des téguments voisins. Cette infiltration varie considérablement suivant les cas, et souvent même dans un même cas suivant les points d’une même plaque. Elle peut n’être que papyracée, ou constituer une hypertrophie énorme, presque éléphantiasique des téguments.

La surface de la plaque centrale est parcourue de sillons linéaires plus ou moins réguliers que l’on dirait tracés avec une fine pointe d’aiguille sur de la cire molle. Ils sont presque toujours disposés en deux séries parallèles qui se croisent, à angle droit ou à angle aigu, suivant les régions, de manière à donner à la plaque un aspect chagriné; ils figurent des hachures de dessin et limitent des carrés, des rectangles ou des losanges. Il arrive parfois qu’il n’y a qu’une série de sillons qui soit bien marquée. Dans quelques cas les mailles du quadrillage sont des plus nettes et dessinent même des sor¬

Fig. 227. — Prurit circonscrit avec lichénification de la face interne de la cuisse droite (phase de début, avec aspect nettement papuleux).

Fig. 228. — Prurit circonscrit avec lichénification de la face interne de la cuisse droite. (La lésion est arrivée à son entier développement.)

tes de saillies figurant des papules. Ces mailles ont des dimensions extrêmement variables, de 1 à 5 millimètres de côté. On peut poser comme règle qu’elles sont

PRURIT CIRCONSCRIT AVEC LICHÉNIFICATION 45

d'autant plus grandes que la plaque est plus ancienne et surtout que le derme est plus infiltré.

Cette plaque centrale se recouvre presque toujours de squames aux régions où elle n’est pas macérée par des sécrétions abondantes. Ces squames sont fines, grisâtres, d’un blanc grisâtre ou d’un gris brunâtre, adhérentes; elles deviennent beaucoup plus visibles par le grattage qui les soulève en fines squames. Parfois elles constituent de véritables productions cornées, sèches, rugueuses, inégales.

Souvent aussi à la surface des plaques se voient, des excoriations sanguinolentes ou recouvertes de croùtelles noirâtres consécutives aux grattages.

Vue d’ensemble des plaques de prurit circonscrit avec lichénification. — a) Plaques complètes. — Il est rare, et cela ressort nettement de notre description, qu’une plaque de prurit circonscrit avec lichénification présente à la fois les trois zones que nous venons de décrire : cependant elle le fait parfois, et on peut lui donner dans ce cas le nom de plaque complète. En voici le schéma : 1° une zone externe quelque peu diffuse, pigmentée, velvétique, ou comme composée de fines papules minuscules, variant du café au lait clair au brun clair; 2° une zone moyenne papuleuse dont les éléments, isolés vers la limite externe, confluents vers la limite interne, semblent être formés par une hypertrophie papillaire beaucoup plus accentuée que celle qui caractérise la zone précédente; 3° une zone interne d’infiltration plus ou moins uniforme d’aspect, et au niveau de laquelle les téguments sont indurés, épaissis, sillonnés d’un quadrillage rectangulaire ou losangique. Telle est la plaque complète à l’état adulte.

b) Plaques incomplètes. — Au début la plaque peut n’être constituée que par une certaine modification de la coloration des téguments qui se pigmentent, ou mieux par de tout petits éléments pseudo-papuleux, brillants, aplatis, analogues à ceux que nous allons décrire dans les lichénifications diffuses.

A V état adulte , la plaque peut n’être constituée que par des papules discrètes plus ou moins développées; c’est la forme papuleuse pure.

Elle peut n’être constituée que par la zone d’infiltration sans papules nettes périphériques avec ou sans zone externe pigmentée diffuse café au lait ou brun clair.

Variétés d’aspect suivant les localisations. — Son aspect varie aussi suivant ses localisations. Aux endroits qui sont soumis à d’incessantes transpirations ou qui sont le siège d’abondantes sécrétions comme les plis inguinaux, sa surface est lisse, dépourvue de squames. Au fond des plis elle se complique parfois de fissures.

Aux paumes des mains et à la plante des pieds elle revêt l’apparence des kératodermies : elle est alors recouverte de plaques épidermiques jaunâtres, épaisses, dures, cornées, sillonnées parfois de fissures profondes et douloureuses.

Symptômes subjectifs. — - En étudiant le mode de début de cette affection, nous avons établi que le prurit en est le symptôme premier et capital. C’est lui qui constitue l’essence même de la maladie; les phénomènes cutanés n’en sont que la conséquence directe. Il est vrai qu’il y a des cas dans lesquels le même prurit existe sans que les téguments subissent d’altérations visibles sous l’influence du grattage : ce sont les prurits sans lésions cutanées appréciables à l’œil nu. Il faut donc pour qu’il y ait « lichen simplex chronique » que les téguments soient modifiés dans leur vitalité de telle manière qu’ils réagissent sous l’influence des grattages dans le

sens de la lichénification : d’où nécessité de ces deux éléments : prurit premier , tendance idiosyncrasique à la lichénification, pour produire l’affection qui nous occupe : mais il n’en est pas moins exact que le prurit est la condition morbide primitive. Comme nous l’avons écrit en 1896, la névrodermite chronique circonscrite n’est qu un prurit circonscrit qui se complique peu à peu de lichénification pure.

Ce prurit ne semble pas avoir toujours la même intensité : il s’exaspère surtout vers le soir et pendant la nuit une demi-heure ou une heure après que le malade s’est couché. Il cause parfois de l’insomnie.

Il est fréquemment intermittent et peut même faire complètement défaut à certaines périodes de l'affection. Il disparaît d’ordinaire totalement quand elle doit entrer en régression.

Dans certains cas son intensité est telle qu’il provoque de véritables crises nerveuses, surtout si, par un artifice quelconque comme l’enveloppement hermétique, on empêche le malade de se gratter. Au moment de ses accès de prurit il faut qu’il se gratte, et il n’est calmé que lorsqu’il a excorié la région prurigineuse.

La qualité même des sensations varie quelque peu suivant les malades. Cependant ils accusent presque tous du prurit simple ou des démangeaisons ; il est plus rare de les voir se plaindre de fourmillements, d'élancements, de picotements, de brûlure, de chaleur ardente.

Les sensibilités à la piqûre, au tact et à la chaleur sont d’ordinaire normales au niveau des plaques.

Marche. Durée. Terminaisons. — La durée d’une plaque de prurit circonscrit avec lichénification varie suivant les cas : on peut poser comme règle générale qu’elle est au moins de plusieurs mois et souvent de plusieurs années. Une plaque située en un point peut disparaître pour récidiver plus tard, au même endroit; elle peut être remplacée par une autre plaque située en un autre point du corps, parfois symétrique du premier.

La maladie peut donc se prolonger fort longtemps, soit par persistance d’une seule et même plaque, soit par évolution successive de plusieurs plaques.

La marche de cette affection est par suite des plus variables. Tantôt une même plaque persiste pendant des années en s’accroissant par sa périphérie avec la plus grande lenteur. Tantôt elle reste stationnaire pendant des mois et des années. Tantôt elle disparaît au bout d’un certain temps et d’une manière définitive. Tantôt elle récidive après réapparition du prurit. Tantôt il se forme ailleurs une ou plusieurs plaques nouvelles. Tantôt on observe des séries de rémissions séparées par des périodes d’activité. Il semble qu’il y ait chez certains sujets des poussées saisonnières et périodiques.

Quand une plaque doit disparaître, le prurit diminue, puis cesse totalement : les tissus s’affaissent peu à peu, deviennent de plus en plus minces et souples. Nous avons parfois observé une sorte de résorption inégale de la plaque d’infiltration centrale, dont certaines parties reviennent plus rapidement que d’autres à l’état normal.

On voit donc progressivement les saillies papillaires s’affaisser, le quadrillage devenir de moins en moins net, la peau reprendre sa souplesse; mais, dans beaucoup de cas, il persiste pendant longtemps encore une certaine coloration brunâtre des téguments, des sillons cutanés un peu plus accentués qu’à l’état normal, et comme des vestiges de papules à surface brillante.

PRURIT CIRCONSCRIT AVEC LICHÉNIFICATION

L’analyse minutieuse des faits nous a conduit à vérifier les idées des anciens auteurs, de Cazenave en particulier, qui pensaient que les manifestations cutanées des prurits circonscrits avec lichénification peuvent assez fréquemment alterner avec diverses manifestations viscérales, telles que des accès d’asthme, des bronchites à répétition, des gastralgies, des entéralgies, des névralgies ou des névroses, etc... C’est le type même des dermatoses qui semblent jouer le même rôle qu’un cautère.

Variétés. — Cette affection n’évolue pas toujours à l’état pur; elle peut : 1° ou bien se compliquer d’une autre dermatose, 2° ou bien se développer sur une autre dermatose préexistante qui la larve ou qu’elle larve à son tour au bout d’un certain temps.

Première catégorie de faits. — Le prurit circonscrit avec lichénification, malgré les grattages incessants auxquels il est soumis, s’infecte rarement de microbes pyogènes. La dermatose qui vient le plus souvent le compliquer, c’est V eczéma vesiculeux vrai; assez fréquemment des parakératoses psoriasi formes se greffent sur lui.

Deuxième catégorie de faits. — a) Sabouraud croit que le prurit circonscrit avec lichénification se développe souvent secondairement à une infection streptococcique. La discussion complète de ces idées sort du cadre de cet ouvrage : nous renvoyons ceux qu’elle intéresse à notre article Lichen de la Pratique dermatologique, et à l’article Streptococcie cutanée.

b) On voit parfois le prurit circonscrit avec lichénification prendre peu à peu naissance sur un eczéma vrai primitif : dans ce cas le prurit reste intense en un point; le malade s’y gratte, et progressivement les téguments prennent l’aspect pathognomonique à mesure que les vésicules typiques cessent de s’y produire.

c) C’est surtout h l’occasion d’un pityriasis simplex ou d’une parakératose psoriasi forme que le prurit circonscrit avec lichénification se développe chez des sujets névropathes. Depuis longtemps nous avons décrit cette variété objective dans le cuir chevelu, où elle est réellement fréquente vers la nuque et aux régions rétro -auriculaires. Elle y revêt l’aspect d’un épaississement circonscrit considérable du cuir chevelu, à surface inégale, recouvert de squames fines, blanches, adhérentes, parfois stratifiées en couches épaisses, devenant nacrées par le grattage : cette lésion est souvent excoriée, sanguinolente; elle est le siège de crises intermittentes, intolérables, de prurit.

Mais cette variété de prurit circonscrit avec lichénification développée sur parakératoses psoriasiformes n’est pas spéciale au cuir chevelu, on peut aussi l’observer en un point quelconque du corps, en particulier au cou, à la nuque, sur les bras, les avant-bras et les membres inférieurs : en ces dernières régions ses lieux d’élection semblent être la face externe du coude, la partie externe de la jambe. L’affection prend dans ces cas un aspect réellement assez spécial; les quadrillages du derme sont un peu moins accentués que dans les formes typiques, les téguments offrent une teinte d’un jaune bistre plus net, les squames de la surface prennent sous le grattage un aspect plus nacré. Peu à peu les caractères objectifs de la névrodermite s’accentuent; mais il reste toujours cependant un certain aspect général particulier qui permet à un œil exercé de soupçonner la nature de la lésion originelle.

3° Dermatoses concomitantes. — Le prurit circonscrit avec lichénification coexiste assez fréquemment avec le vitiligo. Nous l’avons aussi constaté chez un

REACTIONS CUTANEES PURES

malade atteint de morphée. Il peut donc coïncider chez le même sujet avec d’autres dermatoses qui reconnaissent très probablement une origine nerveuse, ou qui tout au moins se développent grâce à des modifications subies par le système nerveux.

•4° Névrodermites zonif ormes . — Il convient de rappeler ici que l’on a décrit des névrodermites circonscrites développées le long du trajet des nerfs cutanés superficiels ou des lignes de Yoigt. Il semble en somme qu’il puisse en être des névrodermites comme des sclérodermies. Il y en a de diffuses, de généralisées, de circonscrites en plaques, de disposées en bandes le long des membres. Les analogies de distribution de ces deux affections sont des plus frappantes.

Anatomie pathologique. — E. Dalous résume ainsi les lésions histologiques d'un cas de lichen simplex chronique : hyperkératose, parakératose, hyperacan-

cm cc

Fig. 229. — Névrodermite circonscrite.

cc, couche cornée para- ethyperkératosique. — cm, corps muqueux-. — cia, colonues épithéliales interpapillaires en acanthose. — p, papi lies allongées et infiltrées. — i, petits loyers inflammatoires dans le derme sous-papillaire.

those, telles sont les modifications de l’épiderme : il y a prolifération intense des cellules du corps muqueux : la diapédèse, la spongiose et la vésiculation ne font pas partie des altérations histologiques de cette dermatose; quand on les observe, ce ne sont que des complications. Les lésions dermiques sont avant tout un processus d’irritation du tissu conjonctif localisé autour de certains vaisseaux horizontaux du chorion : il y a œdème, formation de capillaires embryonnaires, et prolifération des cellules fixes disposées par foyers isolés; quelques cylindres-axes se sont gonflés, sont devenus transparents et ont perdu leur aspect fibrillaire; telles sont les

cia

PRURIT CIRCONSCRIT AVEC LICHENIFICATION

lésions caractéristiques. Pas de plasmome, pas de polynucléaires, pas de dilatation vasculaire, pas de vaisseaux gorgés de sang, indiquant l’existence d’un processus infectieux: c’est tout-à-fait différent des lésions du lichen plan. (Voir dans le récent mémoire de Bernhard Marcuse une anatomie pathologique et une conception de l’affection différentes de celles que nous donnons ici : Arch. fur dermat. und syphil, Band LVII, lleft 3, p. 381, 1900.)

Diagnostic. — La dermatose que nous venons de décrire a une physionomie tout à fait spéciale.

Elle diffère de V eczéma par son mode de début, par l’absence de rougeur vive, de vésiculation, de formation de croûtelles jaunâtres ou brunâtres, etc. Son évolution n’est point l'a même . En somme au point de vue objectif et évolutif rien ne permet de la ranger dans le groupe des eczémas vrais. Ce qui a conduit h faire cette confusion, c’est qu’elle se complique souvent d’eczématisation. Mais cette complication n’est qu’accidentelle; elle n’est pas fatale, et nombre de plaques de prurit circonscrit avec lichénification évoluent pendant toute leur durée à l’état parfaitement sec.

Il est parfois assez délicat de préciser si la dermatose a débuté d’emblée par de la lichénification ou par de l’eczématisation. Cependant il est rare qu’une simple lichénification secondaire à une poussée d’eczéma prenne la même importance et le même aspect caractéristique qu’une plaque de prurit primitif circonscrit avec lichénification.

Le Prurigo de Ilebra a d’étroites relations avec les névrodermites : mais on ne peut faire rentrer purement et simplement le prurit circonscrit avec lichénification dans le prurigo à cause de son mode de début à un âge quelconque de la vie, de sa circonscription, de sa tendance moindre à s’eczématiser, et surtout de l’absence dans cette forme morbide de la papulo-vésicule ou séro-papule, laquelle est, d’après nous, pathognomonique du début du prurigo.

Le prurit circonscrit avec lichénification a de bien plus étroites relations encore avec le Prurigo diathésique à forme objective eczèmato-lichénienne d’E. Besnier. Il en a le début à un âge quelconque de la vie, la ténacité, les rémissions et les retours offensifs, probablement la même pathogénie. Il est beaucoup plus circonscrit que lui, beaucoup moins sujet à l’eczématisation. Il peut fort bien lui être rattaché, et en être considéré comme une simple variété circonscrite.

De toutes les dermatoses, celle qui peut le mieux simuler le prurit circonscrit avec lichénification, c’est incontestablement le lichen plan ou lichen ruber planus. Nous avons vu que la papule de la névrodermite chronique diffère de la papule type du lichen plan en ce qu’elle n’en a pas les limites si précises, polygonales, la coloration d’un rouge bistre clair si particulier, f ombilication centrale, V aspect comme néoplasique, qui fait que la papule du lichen plan est en,, quelque sorte bombée et comme tendue. Ce ne sont d’ailleurs que les formes franchement papuleuses, à papules discrètes, des deux affections qui peuvent être confondues; car dès que les papules du lichen plan s’agglomèrent, on observe à leur surface des stries d’un blanc grisâtre absolument pathognomoniques, que l’on ne voil jamais dans les prurits circonscrits avec lichénification L II n’en est pas moins vrai qu’il y a des cas où le diagnostic différentiel entre les deux affections est réellement difficile.

1 C’est parce que les auteurs anglais ont confondu ces deux affections qu’ils dénient toute valeur diagnostique dans le lichen plan aux stries blanches dont nous venons de parler.

Brocq. — Dermatologie. II. 4

Ce qui complique encore cette question, c'est que lorsque le lichen plan est prurigineux il peut l’être à un haut degré, provoquer des grattages et dès lors se compliquer de lichénifications plus ou moins accentuées soit circonscrites, soit diffuses, qui se marient avec les lésions élémentaires primitives de la maladie, en modifient l’aspect, souvent même les noient complètement dans la masse de la lichénification. Il est évident qu’on ne peut arriver à débrouiller ces cas et à les comprendre qu’avec le fil conducteur qui est la théorie delà lichénification. C’est ce qui explique pourquoi les formes papuleuses franches du prurit circonscrit avec liché-

Graphique III.

Graphique des prurits sans réactions cutanées visibles et des prurits avec lichénification.

nification sont regardées par la plupart des auteurs, surtout en Angleterre, comme des variétés circonscrites de lichen plan.

La différenciation du prurit circonscrit avec lichénification et du lichen obtusus corné est encore plus difficile. Nous ne sommes pas éloignés de considérer cette dernière éruption comme une forme spéciale de névrodermite, car on n’y trouve pas les lésions caractéristiques du lichen plan. Elle nous semble donc avoir des relations beaucoup plus étroites que les autres variétés de lichen plan avec le groupe que nous étudions.

Il est fort difficile de distinguer le prurit circonscrit avec lichénification des paumes des mains et des plantes des pieds des autres dermatoses qui provoquent des kératodermies . On pourra quelquefois poser le diagnostic d’une manière précise en se fondant sur l’antériorité du prurit aux lésions cutanées, sur l’intensité

PRURIT DIFFUS AVEC LICHÉNIFICATION

de ce prurit, sur la sécheresse absolue des lésions, et sur le peu de rougeur des téguments sous-jacents.

Dans beaucoup de cas le mycosis fongoïde à certaines périodes de son évolution vers son début, est uniquement caractérisé par des plaques plus ou moins circonscrites, plus ou moins diffuses, très prurigineuses, qui se lichéniflent par le grattage, et qui peuvent simuler à s’y méprendre des plaques de prurit circonscrit avec lichénification, parfois même des poussées de névrodermite diffuse.

Le graphique ci-contre permet de se rendre rapidement compte de la constitution des deux groupes des névrodermies et des névrodermites et de leurs affinités avec les types morbides voisins.

IL — Prurits diffus avec lichénification. — Névrodermites diffuses.

Vne d’ensemble.

Au lieu d’être circonscrit et limité en d’étroites régions simu¬

lant des plaques, le prurit pré - éruptif peut occuper des segments entiers du corps, des membres dans leur totalité, parfois même presque toute Détendue des téguments. Dès lors les lichénifications consécutives aux grattages ne sont plus, elles aussi, limitées en des points peu étendus; elles s’étalent sur de vastes surfaces : en un mot elles sont diffuses. En outre les symptômes morbides semblent perdre en durée et en ténacité ce qu’ils gagnent en étendue et en violence de sensations prurigineuses. Il en résulte une physionomie assez spéciale de ces faits : certes, c’est bien toujours la même maladie que dans le type précédent, mais c’en est une forme assez particulière.

Au point de vue objectif les lésions cutanées consistent dans ces cas en lichénifications assez peu accentuées, très étendues et sans limites précises. Nous avons donné à ces affections le nom de névrodermites diffuses ou de prurits diffus avec lichénification .

Symptômes. — Mode de début. — Ici encore le premier symptôme est le prurit pur, plus rarement le prurit avec urticaire. Il est diffus, mais il n’occupe pas d’ordinaire tout le corps : il siège symétriquement sur les bras, les avant-bras, les cuisses, la partie supérieure du thorax, le dos, parfois sur les parties latérales du tronc, sur le bas-ventre, les jambes, la face et dans ce dernier cas surtout sur le front, les pommettes et les joues.

Il est presque toujours intermittent, paroxystique, plus rarement continu (voir à l'article Prurit la description des grandes crises prurigineuses qu’on observe dans ces cas.

Période d élai. — Sous l’influence du grattage, les téguments s’altèrent peu à peu, mais d’une manière fort variable suivant les sujets.

Chez certains, soit par suite d'idiosyncrasies particulières, soit par suite de modifications dans la résistance des tissus provenant de la maladie, les lésions cutanées apparaissent presque immédiatement; chez d’autres au contraire les altérations des tissus ne se produisent qu’à un très faible degré, et il faut des semaines pour que la lichénification des téguments devienne perceptible. En somme, il existe toute une série de faits de passage entre nos névrodermites diffuses et le prurit sénile, qui est le type des affections prurigineuses dans lesquelles il semble que les téguments aient acquis une résistance toute spéciale aux traumatismes.

Lorsque les lésions cutanées commencent à poindre, elles sont constituées par de tout petits éléments de la grosseur d’une pointe d’épingle, d’une tête d’aiguille ou

O -mJ

REACTIONS CUTANEES PURES

d’une petite tête d’épingle, d’un rose un peu bistre ou mieux d’un jaune brunâtre assez clair, circonscrits avec assez peu de netteté par les plis de la peau, aplatis, et présentant une surface brillante, comme luisante aux incidences de lumière; ils rappellent donc par beaucoup de détails l'élément initial du lichen plan avec lequel on les confond presque toujours et dont il est possible de les différencier en s’appuyant sur les considérations que nous avons fait valoir plus haut en parlant des prurits circonscrits avec lichénification. Parfois l’éruption au début est caractérisée par une rougeur rosée un peu bistre, au niveau de laquelle on voit une sorte de petit granité qui ressemble au premier abord à des vésicules d’eczéma, mais il est impossible par le grattage de faire sourdre la moindre sérosité, et la sécheresse des téguments est absolue; en regardant de fort près, il est facile de se convaincre que le granité en question est dû à un certain degré d’hypertrophie papillaire. Cette lésion est en somme tout à fait comparable à la zone externe ou velvétique du prurit diffus avec lichénification.

Peu à peu les lésions s’accentuent; les éléments pseudo-papuleux deviennent plus nombreux et plus confluents; la coloration générale des téguments se modifie; leur teinte devient nettement rosée, un peu bistre, ou franchement pigmentée et brunâtre. La peau prend un aspect rugueux et chagriné, parfois un peu velvétique; elle est plus rude et plus sèche au toucher; à sa surface se voient des sillons plus ou moins rapprochés suivant l’intensité des lésions; très voisins et superficiels si la peau est peu infiltrée, ce qui est la règle; assez distants les uns des autres et profonds si la peau est épaissie et vraiment indurée; ces sillons sont disposés d’ordinaire en deux séries parallèles qui s’entre-croisent à angle droit ou à angle aigu en formant des quadrillages plus ou moins réguliers.

Les téguments s’infiltrent donc peu à peu à mesure que la maladie persiste, mais presque toujours ils ne s’épaississent et ne s’indurent qu’à un très faible degré; cependant il n’est pas rare d’observer en un ou plusieurs points assez circonscrits des plaques plus ou moins régulières de lichénification accentuée avec infiltration marquée de la peau, formant un léger relief au-dessus du niveau des téguments normaux et présentant à leur surface une fine desquamation furfuracée. !1 semble alors que l’on soit en présence de plaques de prurit circonscrit avec lichénification coexistant avec le prurit diffus, ce qui est tout naturel, puisque ce sont deux variétés d’une seule et même affection.

Les lésions sont d’ordinaire disposées par placards plus ou moins étendus à limites peu précises ; il est fréquent aussi de les voir former des plaques assez petites, mais très multiples, irrégulières de contours, reliées entre elles par des lésions moins accentuées constituées par les pseudo-papules brillantes du début, disséminées çà et là en plus ou moins grand nombre sur des parties de peau encore saines en apparence ; d’ailleurs ces pseudo-papules peuvent à elles seules constituer toute l’éruption dans les cas récents ou dans les formes tout à fait avortées.

Mode d’évolution. Terminaisons. — D’ordinaire U affection, après une phase d’activité, qui peut durer d’une ou deux semaines à plusieurs mois, a de la tendance à disparaître par diminution graduelle du prurit, cessation du grattage, et par suite restitutio ad integrum des téguments, lesquels, n’étant pas traumatisés, guérissent de leurs lésions; mais il survient fort souvent des récidives soit aux mêmes points, soit en d’autres régions, ce qui rend en réalité le pronostic assez sombre.

D’ailleurs, outre ces formes dévolution relativement assez rapide que l’on pour-

NEVRODERMITES OU PRURITS AVEC LICHÉNIFICATION

rait presque qualifier d’aiguës ou de subaiguës, il en est d’autres plus rares, dans lesquelles le processus morbide persiste avec beaucoup d’intensité pendant des mois ou des années et qui sont vraiment dignes du nom de chroniques. Elles sont des plus intéressantes, car elles constituent de véritables formes de transition avec le prurit sénile. La peau y subit des altérations assez accentuées de pigmentation et même de souplesse.

Nous avons observé des auto-intoxiqués nerveux chez lesquels des poussées de prurit diffus avec lichénification ont été remplacées par d’autres manifestations morbides, telles que la neurasthénie et des idées fixes.

Nature de l affection. — En somme, il s agit dans ces cas d’un prurit primitif diffus qui donne naissance par suite des grattages répétés qu’il provoque à une lichénification d’ordinaire assez peu accentuée et diffuse. C’est donc un processus morbide tout à fait analogue à celui du prurit circonscrit avec lichénification dans le cours duquel il peut quelquefois se développer.

Diagnostic. — Les faits dont nous venons de donner la description ne nous semblent pas pouvoir être confondus avec les eczémas , et cependant on les a jusqu’ici très probablement décrits sous le nom d’eczéma sec. 11 n’y a dans tous ces cas ni dermite primitive, ni catarrhe sec ou humide primitif des téguments. Les symptômes primordiaux ne sont ni une desquamation de l’épiderme, ni une rougeur du derme, ni cette vésiculation spéciale que nous considérons comme caractéristique de l’eczéma vrai : il n’y a jamais le moindre suintement.

11 est inutile de les différencier du prurigo de Hebra : ils n’en ont en effet ni la lésion élémentaire, ni le début dans les premiers âges de la vie, ni l’évolution, ni l'aspect objectif.

Entre eux et les prurigos diathésiques d’E. Besnier il n'y a qu’une différence de réaction cutanée. Dans les névrodermites diffuses, les téguments ne réagissent que par des lésions de lichénification pure; dans les prurigos diathésiques d’E. Besnier, ils réagissent par de l’eczématisation et de la lichénification qui se combinent à des degrés divers.

Nos névrodermites diffuses, ont également, comme nous l’avons dit plus haut, des rapports extrêmement étroits avec le prurit sénile. Théoriquement, le prurit sénile s’en distingue facilement par l’absence totale ou presque totale de réaction cutanée : il n’y a dans ce type morbide ni eczématisation, ni lichénification : c’est l’idéal de nos névrodermies, du pruritus sine materiel. Mais on rencontre parfois des malades chez lesquels le prurit persiste seul pendant un certain temps sans qu’il se produise de lésions cutanées; puis, au bout d’un an ou de plusieurs années se montrent des lésions de lichénification diffuse pure. On doit donc admettre toute une série de faits de passage entre nos névrodermites et nos névrodermies (voir nos publications antérieures).

Les prurits diffus avec lichénification simulent parfois des formes diffuses de lichen plan, mais les petites facettes brillantes des lichénifications diffuses se distinguent assez facilement au point de vue objectif et surtout au point de vue histologique des papules néoplasiques du lichen plan.

Etiologie et pathogcnic «les pcucits Avec lichénification. — Ces affections Sont l’apanage des femmes, et des adultes : leur âge de prédilection est l’âge moyen de la vie, de vingt à cinquante ans.

Elles semblent se développer sur terrain névropathique par suite d’intoxications et d’autointoxications diverses : le caféisme nous a paru jouer un rôle des plus im-

portants dans leur pathogénie. On pourrait presque dire que la lichénification est l’expression cutanée du caféisme : citons aussi le théisme, l’alcoolisme, les maladies rénales, etc...

Parmi les antécédents personnels des malades, nous avons relevé les bronchites chroniques, l’emphysème, l’asthme, les douleurs rhumatismales, la sciatique, la furonculose, la leucorrhée, les hémorroïdes, l’urticaire, les diverses variétés d'eczéma, le lichen plan. Nous en avons observé plusieurs fois chez des diabétiques. Les professions sédentaires semblent en favoriser le développement.

Ceux qui présentent cette affection ont toujours un état assez accentué de nervosisme ; tantôt il s’agit d’une simple impressionnabilité nerveuse, de surmenage, tantôt de neurasthénie plus ou moins prononcée, tantôt même, mais plus rarement, d’une véritable névrose.

Comme causes déterminantes des crises prurigineuses, nous avons noté de violents chagrins, des pertes d’argent, des pertes de personnes chères, des soucis, des préoccupations, des frayeurs intenses, des secousses morales de toute

sorte.

Il semble que dans les névrodermites diffuses le rôle pathogénique des ébranlements et du surmenage du système nerveux soit encore plus constant et plus accentué que dans les névrodermites chroniques circonscrites.

Les changements de saison et en particulier les fortes chaleurs interviennent parfois pour déterminer les crises.

Traitement des prurits avec lichénification.

A. Traitement général. — Les indications du traitement général de ces affections peuvent se résumer de la manière suivante : 1° éviter tout ce qui peut exciter le système nerveux, modifier dans ce sens le mode de vie et l’alimentation du malade; 2° calmer V excitabilité du système nerveux par des moyens appropriés.

1° Il faut surveiller de fort près le régime alimentaire des malades atteints de névrodermites au double point de vue des intoxications, des auto-intoxications et de la nervosité. On leur interdira donc l’usage du café, du café au lait, du thé, des liqueurs, des alcools, du vin et de tout liquide renfermant de l’alcool, de la charcuterie, des poissons attendus ou conservés, des crustacés, des coquilles de mer, du gibier faisandé, du veau, des truffes, des pâtés, des fromages fermentés, des aliments trop épicés, de l’oseille, des tomates, des fraises et des fruits acides. Tout aliment que le sujet aura reconnu lui être nuisible devra être soigneusement évité. Dans les névrodermites diffuses, il est souvent nécessaire d’imposer pendant assez longtemps le régime lacté complet, ou le régime végétarien.

Ces prescriptions diététiques pourront être un peu moins rigoureuses si le malade vit au grand air et s'y livre à de violents exercices corporels.

Il devra, dans la mesure du possible, éviter les émotions, les secousses nerveuses, c’est-à-dire qu’il devra ne plus s’occuper de grandes affaires, encourir de graves responsabilités; l’idéal serait de prendre pendant quelque temps du repos intellectuel. Il convient de faire comprendre à ces malades la pathogénie véritable de leur éruption, de leur expliquer, s’ils ne le savent déjà, qu’ils sont des intoxiqués, des névropathes, souvent des surmenés et des neurasthéniques, afin qu’ils soient convaincus de la nécessité absolue qu’il y a pour eux de fuir soigneusement toutes les causes d excitation nerveuse auxquelles il peuvent être exposés.

Souventun repos à la campagne pendant quelques semaines, loin de toute préoc-

N É Y R 0 D E RM I TE S OU PRURITS AVEC LICHÉNIFICATION

cupation, suffit pour modifier l’état général du sujet et par suite les manifestations cutanées. Mais c’est surtout, quand c’est possible, le séjour dans la montagne, à de hautes altitudes, dans le calme et le repos complets, qui apporte le plus grand soulagement. Dans beaucoup de cas nous avons vu des malades atteints de névrodermites, dès qu’ils se trouvaient entre 1 000 et 1 500 mètres d’altitude dans un quasi isolement, avoir des démangeaisons de moins en moins fortes, reprendre leur équilibre, recouvrer leur sommeil, et obtenir en quelques jours au point de vue cutané des améliorations que n’avaient pu donner des mois de traitement médical.

2° Quand il est impossible d’avoir recours au changement d’existence et de milieu, nous conseillons deux méthodes thérapeutiques qui réussissent dans certains cas, malheureusement pas toujours. Ce sont : Y électricité et les douches dites calmantes.

a) Électricité. — Depuis les recherches de Leloir et de Doumer (de Lille), nous savons que Y électricité statique administrée sous la forme de bains statiques secs calme parfois les prurits circonscrits, et même les prurits généralisés au bout d’un certain nombre de séances. Mais rien n’est plus variable que ces résultats suivant les sujets. Chez quelques-uns il faut n’employer pour avoir un effet utile qu’une machine de faible intensité ; nous croyons que c’est surtout le cas dans les névrodermites diffuses; chez d’autres, au contraire, il faut des machines de moyenne ou de forte intensité. Chez certains on doit faire des séances courtes, chez d’autres des séances prolongées.

En tout cas, dans les névrodermites diffuses, on n’arrive à des résultats notables par l’électricité statique qu’après un nombre de séances assez considérable, de 25 à 60, et même plus.

Gautier, Larat et Guimbail, ont aussi préconisé dans les névrodermites les bains hydroélectriques à courants sinusoïdaux .

Il semble que pour les névrodermites circonscrites, comme pour la plupart des prurits circonscrits, les effluves locales de haute fréquence soient efficaces. Nous avons vu assez souvent les démangeaisons s’atténuer au bout de quelques séances sous l'influence de cette médication. La guérison réelle est beaucoup plus longue à obtenir.

Par contre, la radiothérapie donne presque constamment d’excellents résultats immédiats dans les prurits circonscrits avec lichénification au bout de deux ou trois séances d’environ 3 H chacune pratiquées avec des rayons assez peu pénétrants. Le prurit diminue pour ainsi dire toujours, souvent même il disparaît complètement, et les plaques s’affaissent. Malheureusement les récidives sont à craindre au bout d’un laps de temps qui varie de trois à cinq mois.

b) Douches calmantes. — Les douches calmantes ou sédatives, d’après la méthode de Jacquet, sont données avec de l’eau ayant de 35 à 38 degrés de température, de telle sorte que le malade n’éprouve qu’une douce sensation de chaleur; elles sont administrées soit avec le jet baveux, soit avec la pomme d’arrosoir, le long de la colonne vertébrale, pendant un laps de temps qui varie de une à cinq minutes de durée suivant la résistance du mal et la tolérance du sujet. Ce moyen thérapeutique procure parfois au bout de quelques séances un calme extraordinaire du système nerveux et une sédation des symptômes prurigineux. Mais le doigté du doucheur intervient pour beaucoup dans l’efficacité de la médication. Sui vant les sujets, suivant les circonstances journalières chez un même sujet, il faut donner la douche plus ou moins chaude, plus ou moins forte, plus ou moins prolongée pour obtenir

un effet sédatif sans trop de dépression. Dans quelques cas, il est utile d’administrer deux douches en vingt-quatre heures.

Lorsqu’il est impossible de donner des douches chaudes, on peut se contenter, soit de faire couler de l’eau à la température de 38 à 40 degrés le long de la colonne vertébrale avec une grosse éponge, soit de promener pendant quelques minutes une grosse éponge imbibée d’eau chaude et légèrement exprimée Je long de la colonne vertébrale. Nous avons également employé dans le même but le repassage de la colonne vertébrale avec un fer à repasser chaud jusqu’à sensation forte de chaleur perçue par le malade. Mais tous ces moyens n’ont pas une bien grande efficacité.

3° Médicaments internes. — Les médicaments internes ne donnent pas d’ordinaire de bons résultats. Dans certains cas cependant il nous a paru que l’usage continué pendant un temps relativement long des préparations d c valériane et des divers valérianates amenait, surtout chez les femmes, une sédation du système nerveux.

Parfois les polybromures sont nécessaires, en temps de crises, pour calmer l’excitabilité nerveuse.

Les moyens précédents s’adressent à la fois à la nervosité et au prurit. On peut combattre directement ce dernier symptôme, quand le malade le réclame avec instance, par de nombreux médicaments, malheureusement assez peu efficaces et dont voici les principaux :

V antipyrine, quand elle est supportée par l’estomac des malades, quand elle ne provoque pas d’éruptions, calme parfois le prurit : administrée une demi-heure ou une heure avant le moment probable de la crise, aux doses de 50 centigrammes à t gramme, elle empêche chez quelques sujets cette crise d’éclater. C’est donc un médicament vraiment précieux dans certains cas, mais nullement curatif; on ne doit s’en servir qu’avec beaucoup de précautions et de ménagements.

Il en est de même de la phénacétine, de Yexalgine, du citrophène.

L’acide phénique, administré à des doses variant de 5 à 60 centigrammes par jour, nous a paru calmer parfois le prurit. Les autres acides (voir prurit) peuvent aussi réussir.

L ’ arsenic a été depuis longtemps préconisé dans les cas de névrodermites chroniques circonscrites (lichen simplex chronique) comme un véritable spécifique. Nous croyons bien qu’il a une certaine action dans quelques-uns de ces cas, mais nous n’avons pas trouvé que ses effets soient aussi merveilleux que font prétendu les anciens auteurs. Cependant nous le prescrivons dans les névrodermites circonscrites, lorsque nous n’avons pas à remplir d’indication plus précise, et nous l’administrons alors fort longtemps sous forme de liqueur de Fowler ou de solution d’arséniate de soude, en tenant compte de 1a. tolérance du tube digestif et des téguments.

Le cacodylate de soude en injections sous-cutanées aux doses de 2 à 10 centigrammes par jour, ou l’arrhénal par la bouche aux doses de 1 à 5 centigrammes par jour peuvent remplacer les arséniates.

La plupart des sujets qui sont atteints de névrodermites sont, avons-nous dit, des auto-intoxiqués, souvent des goutteux. Assez fréquemment leurs lésions cutanées ont remplacé diverses manifestations de leur état général qui se faisaient auparavant du côté d’autres appareils. On peut dès lors se demander s’il ne serait pas logique d’instituer chez eux un traitement général par l’hygiène et au besoin par des médicaments appropriés.

NE VRODERMITES OU PRURITS AVEC LICHÉNIFICATION

C’est ce que nous tâchons toujours de faire dans notre clientèle, du moins dans la mesure du possible. Nous ferons remarquer d’ailleurs que tout ce que nous avons dit au point de vue de l’hygiène alimentaire et de la ligne de conduite à suivre dans l’existence s’applique à la fois aux auto-intoxications et à la nervosité.

Nous insistons tout particulièrement chez ces malades sur l’utilité de l’exercice corporel régulier, sans excès, sans surmenage, fait au grand air, sur la nécessité de régulariser toutes les fonctions, et surtout les éliminations intestinales et rénales U

C’est sur toutes les considérations qui précèdent que l'on doit se guider pour le choix des eaux minérales qui conviennent à ces malades.

Si leur état de nervosité est vraiment fort accentué, s’il domine manifestement toute la scène morbide, il faut les envoyer aux eaux faiblement alcalines, ou à peine minéralisées, dites indifférentes, dont l’action sédative sur le système nerveux est connue. Telles sont en France: Néris, Bagnères-de-Bigorre (sources du Salut et du Foulon), U&sat, Luxeuil, Bains, Plombières; en Suisse : Ragatz ; en Allemagne : Schlangenbad, Wilbad ; en Autriche : Gastein.

Si ce sont les auto-intoxications et le défaut d’élimination qui sont les dominantes étiologiques, il faut les envoyer, selon les particularités qu'ils présentent,

à Evian, à Contrexéville, Vittel ou Martigny, à Capvern, à Aulus, etc.

S’il s’agit de prurits circonscrits avec lichénification chez des sujets dont la nervosité n’est pas très développée, et qui n’ont pas de manifestations rénales avérées, la Bourboule pourra rendre de grands services.

Si les malades sont très manifestement des auto-intoxiqués et ont une tendance marquée à des complications d’eczématisation brusque à type inflammatoire, on choisira Saint-Gervais.

B. Traitement externe. — Pour les névrodermites, les meilleurs topiques sont ceux qui, tout en exerçant sur les parties malades une action médicamenteuse, les couvrent hermétiquement et les protègent ainsi contre les irritations extérieures. Tout ce qui est une cause d’excitation cutanée doit être soigneusement évité.

Il faut donc ne laver les parties malades que lorsque c’est absolument nécessaire; cependant, il ne faut pas les laisser s’encrasser. S’il y a des parcelles de médicaments qui adhèrent à la surface, on commence par faire des onctions avec, un corps gras quelconque, vaseline, cold-cream frais, axonge fraîche, beurre frais, de manière à ramollir les détritus, puis on essuie le tout avec un linge en toile fine et usée ou avec des tampons d’ouate hydrophile. Après avoir ainsi nettoyé fort doucement avec un corps gras pour irriter le moins possible les téguments, on peut rincer avec de l’eau bouillie.

Quand on veut calmer le prurit, il faut employer de l’eau aussi chaude que possible, avec laquelle on ne doit pas frotter, mais plutôt tamponner les points malades; ces applications se font pendant une ou plusieurs minutes avec une éponge propre, ou mieux avec un gros tampon d’ouate hydrophile imbibé de l’eau dont on se sert, et exprimé pour que l’eau fort chaude ne bride pas les téguments; puis on sèche la surface malade et on procède au pansement.

L’eau qui sert aux applications antiprurigineuses peut être pure ; on peut aussi la faire bouillir avec de 10 a 20 têtes de camomille par litre, avec 1 ou 2 têtes de

1 Voir, pour plus de détails sur le traitement de ce qu’en France on appelle arthritisme, l’article Eczéma et les Généralités.

pavot, de 5 à 20 grammes de tabac, de 10 à 20 grammes de feuilles de coca, etc. et y ajouter diverses substances pour en augmenter l’efficacité. (Voir article Prurit).

Quelques malades, exaspérés par les souffrances, appliquent de l’eau-de-vie camphrée, ou même de l’alcool camphré pur, sur les plaques, et, grâce à la sensation de brûlure que procurent ces substances, calment leur prurit.

Audry a employé dans le même but des applications de chlorure de méthyle ( Journal des mal. eut. et syph., juin 1900).

Vidal scarifiait les prurits rebelles pour les calmer par l’incision des terminaisons nerveuses. Jacquet a repris cette méthode et a montré qu’on peut améliorer et guérir des névrodermites chroniques circonscrites par des incisions linéaires quadrillées pratiquées régulièrement.

P. Bénard recommande la douche tamisée de Saint-Christau, avec laquelle il a pu, en une seule saison, guérir certains prurits localisés rebelles : Areyrières emploie dans le même but à la Bourboule avec succès la douche chaude filiforme sous haute pression.

Voici ce que nous conseillons dé faire comme pansement.

Si les surfaces malades sont irritées, enflammées, suintantes, couvertes de croûtes, il faut les calmer et les nettoyer, soit par des cataplasmes de fécule de pomme de terre faits à chaud, appliqués froids, soit par des enveloppements humides faits avec de la tarlatane aseptique sans apprêt pliée en douze ou quinze épaisseurs, imbibée d’eau bouillie, exprimée, recouverte d’une couche d’ouate hydrophile et, suivant les cas, de taffetas chiffon.

S’il y a des 'Complications d’ectliyma, de folliculite, de furoncle, on les soigne tout d’abord pour en amener la disparition, puis on s’occupe de la névrodermite.

Lorsque la névrodermite n’est ni enflammée, ni compliquée d’eczématisation ou de pyodermites, les topiques qui, théoriquement, conviennent le mieux, sont les emplâtres, du moins pour les névrodermi tes chroniques circonscrites.

Ceux qui sont d’ordinaire le plus efficaces sont les emplâtres à l'huile de foie de morue ; on les applique après les avoir découpés en bandelettes de 1 à 2 centimètres de large que l’on imbrique comme des tuiles de toit, et avec lesquelles on recouvre hermétiquement les régions malades. Suivant l'état des téguments et suivant les effets produits, on les change toutes les douze, vingt-quatre ou quarantehuit heures, plus souvent si la peau est irritée ou s’enflamme, plus rarement dans le cas inverse.

Si l’emplâtre à l’huile de foie de morue pure ne calme pas suffisamment le prurit, on peut y faire incorporer 1/10 ou 1/20 de naphtol ou d’ichtyol, ou 1/60 ou 1/100 d’acide phénique.

Ces emplâtres sont d’ordinaire assez bien supportés s’ils sont faits avec des substances de première qualité; sous leur action, le prurit se calme, les plaques s’affaissent et tendent à disparaître.

Parfois cependant ils provoquent de l’irritation et des éruptions artificielles ; il faut alors les supprimer, calmer les téguments par un des moyens que nous avons indiqués plus haut, puis recourir aux emplâtres à l’oxyde de zinc pur, ou salicylés au 1/50 contre les desquamations épidermiques, ou ichtyolés au 1/10, ou mentholés au 1/50 ou au 1/100 contre le prurit. Comme succédanés des emplâtres à l’oxyde de zinc, nous citerons les emplâtres à la glu, l’emplâtre blanc du Codex, etc.

Par contre, si les emplâtres à l’huile de foie de morue n’irritent pas et restent inefficaces, on les remplace par l’emplâtre rouge d’E. Vidal (minium 2,50, cinabre

NEVRODERMITES OU PRURITS AVEC LICHÉNIFICATION

1,50, diachylon 26), par les emplâtres à la résorcine au 1/50, à l’ichtyol, à l’huile de cade, au goudron, à l’acide salicylique, à l’acide pyrogallique, etc. Quand ces divers topiques enflamment trop les téguments, on calme avec les préparations émollientes que nous avons signalées plus haut, puis on recommence l’emploi des topiques énergiques.

Il faut d’ailleurs se défier toujours des préparations qui irritent ; on ne doit pas perdre de vue la pathogénie de ces affections ; le programme à remplir est de calmer le prurit et d’empêcher les traumatismes, nullement d’exercer une action substitutive, à moins qu’il n’y ait une autre dermatose sous-jacente.

Les emplâtres ne sont guère pratiques dansles névrodermites diffuses; d’ailleurs, c’est un traitement coûteux.

On les remplace avantageusement par les colles à la gélatine et h l’oxyde de zinc, dans lesquelles on peut incorporer des substances actives contre le prurit, par des vernis à la caséine et à l’oxyde de zinc ou àl’ichtyol, ou au goudron, mentholés ou non ; enfin, par des pâtes de zinc adhérentes, formant enduit, et pardessus lesquelles on poudre avec de la poudre d’amidon, et dans les plis avec du lycopode, ou du talc, ou du sous-nitrate de bismuth.

Si ces pâtes simples et composées de parties égales d’oxyde de zinc, de lanoline

et de vaseline ne calment pas les démangeaisons, on y incorpore de 1/150 à 1/50 d’acide phénique, ou de 1/150 à 1/100 de menthol, ou de la cocaïne, ou du gaïacol, etc.

Nous nous servons fort souvent de la formule suivante : Vaseline pure, 10 grammes; lanoline pure, 6 grammes; oxyde de zinc, 6 grammes; ichtyol, 2 grammes ; acide salicylique, 25 centigrammes ; acide phénique, 15 centigrammes ; menthol, 10 centigrammes.

Une autre préparation excellente est le glycérolé tartrique d’E. Vidal, qui est composé de 1 gramme d’acide tartrique pour 20 grammes de glycérolé d’amidon à la glycérine neutre pure de Price. Si la plaque de névrodermite est recouverte de squames cornées abondantes, il est bon d’y ajouter 1/50 environ d’acide salicylique.

Si ces topiques restent inertes, on peut, — avec précaution, et en se conformant aux principes que nous avons posés plus haut, — employer le sapolan, le naftalan, l’ichtyol, les préparations d’huile de cade, de goudron, de résorcine, de naphtol, d’acide pyrogallique, d’acide chrysophanique, le mélange de Lai lier composé de parties égales de savon noir, d’huile de cade et de soufre.

Leredde préconise dans le traitement du prurit circonscrit avec lichénification la méthode exfoliante : tous les huit jours environ il applique sur les plaques une pâte exfoliante à la résorcine pendant un laps de temps qui varie de vingt à quarante-cinq minutes : dans l’intervalle il panse avec une pâte de zinc. Il obtient huit ou neuf guérisons sur dix par ce procédé.

Quand les plaques de névrodermite circonscrite se compliquent de fissures, on les badigeonne avec des solutions de nitrate d’argent au 1/20, puis on les enduit de lanoline.

Dans certains cas, des badigeons avec des solutions de nitrate d’argent allant, comme titre, du 1/50 au 1/10, ou avec des solutions aqueuses de bleu de méthylène allant du 1/500 au 1/50, ou avec des solutions concentrées d’acide picrique, calment le prurit, et facilitent rabaissement des lichénifications.

Dans les névrodermites diffuses, ce qui réussit souvent le mieux, ce sont des onctions simples avec de l’axonge fraîche, ou du cold-cream frais, ou du cérat sans

REACTIONS CUTANEES PURES

eau, ou de la vaseline extrêmement pure, ou de la simple poudre d’amidon, ou du talc, suivant les susceptibilités cutanées individuelles.

Le massage avec ces préparations douces, en particulier avec le cold-cream additionné de 1/100, 1/50 de thioi, ou de sapolan, ou d’ichtyol, soulage parfois beaucoup.

Rappelons en effet que, dans un grand nombre de cas, ce sont les topiques émollients, et même de simples cataplasmes, l’enveloppement caoutchouté, qui conviennent le mieux aux malades et qui produisent le maximum d’effet utile.