QUATRIÈME TYPE MORBIDE OBJECTIF

ECZÉMA1

Définition. — Nous désignons sous le nom d 'Eczéma une dermatose inflammatoire objectivement caractérisée : 1° par de la rougeur qui peut manquer dans certains cas tout à fait au début ; 2° surtout par une vésiculation spéciale d'aspect, plus ou moins accentuée, à vésicules presque toujours nettement perceptibles, bien formées, de la grosseur moyenne d’une tête d’aiguille, plus rarement d’une tête d’épingle, parfois moins bien développées, et alors appréciables grâce à l’apparition d’une fine croûtelle arrondie ; 3° souvent, mais pas toujours, par un écoulement de sérosité citrine, poissant au doigt, et empesant le linge ; 4° et, suivant le degré de réaction inflammatoire et d’exsudation, par des croiitelles et des desquamations consécutives.

Différenciation du type. — Cette forme objective est ainsi assez nettement définie et délimitée. Mais tout autour d’elle rayonnent d’innombrables faits de passage qui la rattachent étroitement aux dermatoses suivantes que nombre d’auteurs ont pour cette raison voulu faire rentrer dans le groupe des eczémas.

4° Les prurits circonscrits, et les prurits diffus avec lichénification (Lichen simplex chronique, névrodermites), en diffèrent à l’état pur par l'absence de vésicules, mais ils se compliquent fort souvent d’eczéma, ou ils peuvent venir compliquer un eczéma préexistant.

2° Les éruptions artificielles vésiculeuses diffèrent des eczémas vrais par l’aspect spécial des phénomènes inflammatoires et des vésicules qui sont plus régulières, plus volumineuses, plus nombreuses que dans l’eczéma vrai, par leur localisation, parleur évolution ; chez des sujets prédisposés, ces éruptions artificielles peuvent être le point de départ d’un eczéma vrai, et c’est cette circonstance qui a contribué à établir les confusions les plus regrettables.

3° La dysidrose diffère de l’eczéma vrai par l’aspect spécial de ses vésicules qui sont plus volumineuses, transparentes, sans tendance à la rupture spontanée, par leur localisation, par l’absence de base inflammatoire.

1 Ceux qu'intéresse la question si touffue et si complexe de l’eczéma, ou des eczémas, devront lire notre travail sur « La question des eczémas » paru dans les Annales de Dermatologie de 1900. Ils y trouveront un exposé très serré, mais complet, de tout ce qu'il importe de savoir. Ceux qui ne voudront pas aborder l’étude des opinions des divers auteurs devront lire au moins le livre II « La signification du mot eczéma», p. 176, — la 7e partie du livre 111 a Discussion des théories étiologiques et pathogéniques modernes émises sur les eczémas », p. 282, et le livre IV « Essai de conception générale des eczémas vrais », p. 291.

ECZEMA

4° Les éruptions sudorales en diffèrent par la dissémination, la discrétion de leurs éléments qui ne se groupent pas de façon à former des placards suintants, par l’aspect spécial de leurs vésicules, qui sont éminemment superficielles, fragiles, et dont la rupture ne laisse pas béants de petits puits suintants comme dans l’eczéma.

5° Le prurigo simplex (Lichen simplex aigu d'E. Vidal) se distingue de l’eczéma papulo-vésiculeux disséminé, dont il est fort voisin comme lésion élémentaire, par l’aspect nettement urticarien et papuleux, un peu papulo-vésiculeux, de l’élément primitif, et par l’absence de plaques éruptives initiales vésiculeuses : il existe toute une série de faits de passage entre ces deux formes morbides.

6° Le prurigo de Hebra en diffère par son début par un élément éruptif analogue à celui du prurigo simplex, mais il se complique toujours de plaques eczémateuses et de lichénification, de telle sorte que l’eczéma entre pour ainsi dire toujours dans la constitution de ce type morbide : (ce qui revient à dire que les sujets qui réagissent dans le sens prurigo de Ilebra réagissent aussi dans le sens eczéma : il y a chez eux comme réactions cutanées : les papulo-vésicules de prurigo, l’eczéma vésiculeux, la lichénification).

7° C’est pour ce motif que nous rangeons tout à côté de l’eczéma des dermatoses auxquelles E. llesnier a donné le nom de prurigos diathésiques, qui ne sont pas des prurigos, puisqu’elles n’ont pas pour lésion élémentaire initiale la papulovésiculeuse urticarienne pathognomonique du groupe prurigo, mais qui sont caractérisées par du prurit primitif avec, comme réactions cutanées, de l’eczéma vésiculeux vrai, des excoriations et de la lichénification. Ce sont donc des prurits chroniques rebelles avec eczématisation et lichénification, c’est-à-dire des formes morbides réunissant les aspects objectifs de nos névrodermites et ceux des eczémas vrais.

8° On doit distinguer des eczémas vrais toute la série de faits décrits par Unna sous le nom d'eczéma séborrhéique et qui comprennent :

a) Les affections auxquelles nous avions donné le nom de séborrliéides figurées ou circinées, ou dermatoses figurées médio-thoraciques, comprenant les trois types objectifs : a) circonscrit , b) circiné proprement dit, c) péripilaire , qui diffèrent totalement de l’eczéma vrai par leur aspect général, mais qui peuvent dans certains casse compliquer d’eczéma, c’est-à-dire s’eczématiser.

b) Les pcirapsoriasis , a) lichénoïde, (3) en gouttes , y) en plaques : ces derniers ont été longtemps rattachés à ce que l’on a appelé l’eczéma sec : ils ne présentent point de vésicules, et ne se compliquent jamais d’eczéma.

c) Les pityriasis simplex ou séborrliéides pilyriasiques blanches qui diffèrent nettement de l'eczéma par l’absence de vésicules, mais qui sont fréquemment le point d’appel d’éruptions d’eczéma vrai.

d) Les parakératoses psoriasif ormes ou séborrliéides psoriasi formes qui ont encore plus de tendance que les précédentes à se compliquer d'eczéma et à se lichénifier, mais qui peuvent exister à l’état pur sans aucune trace de vésiculation1.

9. A côté des faits précédents nous devons signaler encore comme étant totalement distincts de l’eczéma vrai, les psoriasis typiques, le pityriasis rubra pilaris, le pityriasis rosé de Gibert et ses diverses formes.

10. Il en est de même de la forme éruptive voisine de l'acné couperosique que nous avons étudiée sous le nom d ' éruption papulo-pustuleuse miliaire récidivante

1 Voir aux Tableaux d'ensemble ce que nous disons des séborrliéides.

de la face, et qui est caractérisée objectivement par de petites papulo-pustulettes miliaires disséminées discrètes, et non par des vésicules confluentes ou cohérentes comme l’eczéma.

Tl. Quant aux impétigos vrais, à Yecthyma, que certains auteurs ont voulu confondre avec l’eczéma, ce sont des dermatoses inoculables et auto-inoculables, totalement différentes comme aspect et comme étiologie de l’eczéma vésiculeux vrai.

Symptômes. — La dermatose que nous venons de définir sous le nom d’eczéma présente de nombreuses variétés objectives. Pour les besoins de la description on peut les réduire à deux principales :

A. Eczéma vrai, forme vulgaire, comprenant les sous-variétés objectives :

1° Eczéma sec ;

2° Eczema craquelé ou fendillé.

B. Eczéma papulo-vésiculeux.

A la grande rigueur on pourrait encore décrire comme constituant une forme morbide à part.

Les eczémas nummulaires , lesquels se divisent en : A. vrais ou primitifs, B. faux ou secondaires.

Quant à ce que nous avons appelé Y eczéma érysipélatoïde, nous n’en dirons que quelques mots, car c’est surtout un accident ou pour mieux dire une complication des parakératoses pityriasiques et psoriasiformes1.

I Dans notre travail de 1900 sur la question des eczémas, nous avions admis quatre grandes formes objectives': A. L’eczéma vrai forme vulgaire ; B. L’eczéma papulo-vésiculeux ; C .L’eczéma nummulaire : or celui-ci se relie presque toujours à l'eczéma papulo-vésiculeux ; D. L’eczéma érysipélatoïde récidivant ; or celui-ci consiste essentiellement en poussées congestives, fluxionnaires brusques, qui se développent presque toujours sur une parakératose pityriasique ou psoriasiforme (nos anciennes séborrhéides) antérieure. 11 serait donc plus logique de l’étudier au chapitre parakératose psoriasiforme.

II en est de même de la forme morbide à laquelle nous avons donné le nom d’eczéma cannelé. On n’y observe jamais de vésicules objectivement appréciables. Il nous semble donc illogique de continuer à la ranger dans l'eczéma vésiculeux vrai, et, provisoirement, nous la mettrons à côté du caput mortuum que nous désignons sous le nom de parakératoses psoriasiformes.

Il y a cependant, il faut bien le reconnaître, dans ces parakératoses psoriasiformes une forme morbide qui répond vraiment à la dénomination d 'eczéma séborrhéique, et que l’on pourrait, à la rigueur, en lui conservant ce nom, regarder comme une troisième grande forme d’eczéma. Elle répond à ces dermatoses rouges et squameuses (parakératoses psoriasiformes) siégeant surtout dans les plis, qui à certains moments de leur évolution subissent des poussées inflammatoires, se couvrent de vésicules objectivement appréciables et suintent. Nous le répétons : on peut très bien concevoir ces dermatoses comme constituant une forme morbide spéciale , une troisième grande variété d’eczéma , au lieu de les considérer comme des parakératoses psoriasiformes compliquées secondairement d’eczéma vésiculeux vrai.

La forme morbide à laquelle nous donnons le nom d ’ eczéma papulo-vésiculeux doit-elle être décrite comme une simple variété de l’eczéma vrai? Doit-elle être décrite à part? Doit-elle être annexée au groupe prurigo, ce qui paraît logique, puisque sa lésion élémentaire est une papulovésicule souvent urticarienne ? Toutes ces questions sont à l’étude.

Notre opinion personnelle est que l’eczéma papulo-vésiculeux constitue un type morbide à part, qu’il établit un trait d’union entre l’eczéma vésiculeux vrai d’une part et les prurigos d’autre part.

Alors que les irritations artificielles d’origine externe , et que le microbisme banal de la peau jouent un rôle des plus considérables dans l’étiologie et la pathogénie de l’eczéma vésiculeux vrai, ce sont les intoxications accidentelles, les auto-intoxications , les ébranlements subis par le système nerveux qui jouent le rôle majeur dans la genèse de l'eczéma papulo-vésiculeux.

Nous croyons devoir mettre en relief ces différences fondamentales qui existent d'après nous entre ces deux types morbides.

Cependant, après mûre réflexion, nous avons cru devoir provisoirement les décrire tous les deux dans le même chapitre à cause de l’extrême difficulté qu’il y a parfois en clinique aies différencier. Ils coexistent d’ailleurs fréquemment chez le même sujet.

Mais nous convions les dermatologistes à reprendre leur étude différentielle sur les bases que

ECZÉMA

Il est entendu qu’entre toutes ces formes il y a une infinité de faits de passage ; en outre beaucoup de faits cliniques participent de deux ou de plusieurs

nous indiquons. Si jamais on démontre qu’un eczéma reconnaît vraiment pour cause un microbe pathogène, nous croyons qu’il s’agira de l’eczéma vésiculeux vrai que notre expérience clinique personnelle nous montre surtout gouverné, nous ne saurions trop le répéter, par des intluences extérieures, tandis que l’eczéma papulo- vésiculeux appartient réellement comme aspect et comme pathogénie au groupe des prurigos.

REACTIONS CUTANEES PURES

de ces formes objectives; nous les avons désignés sous le nom de formes composées.

Les auteurs anciens distinguaient deux grandes variétés d’eczéma, l’eczéma aigu, l’eczéma chronique. Cette division ne nous paraît pas avoir une réelle utilité clinique. Un eczéma peut évoluer rapidement, et au bout de cinq à six semaines disparaître pour ne plus revenir, ou pour ne récidiver qu’après un intervalle assez long d’intégrité apparente des téguments : tel est V eczéma aigu. Il peut au contraire être constitué par une série de poussées aiguës qui se succèdent sans interruption en empiétant l’une sur l’autre, parfois même en étant tellement subintrantes qu’on ne les distingue qu’avec difficulté l’une de l’autre : tel est V eczéma chronique : il est dit subaigu , si sa durée ne dépasse pas deux ou trois mois; chronique vrai, s’il persiste pendant des mois ou des années. Or, dans ce cas, il se complique presque toujours de lichénification ou d’autres dermatoses, et il peut prendre par suite une physionomie spéciale qui pouvait être regardée comme caractéristique d’une forme morbide objective dite eczéma chronique alors qu’on n’en avait pas pénétré la pathogénie. A l’heure actuelle cette étude revient à celle des eczémas composés et surtout des eczémas compliqués.

Ces explications préliminaires étaient nécessaires pour justifier notre exposé actuel de la symptomatologie des eczémas.

On pourra d’ailleurs, en jetant un coup d’œil sur le graphique ci-contre, saisir immédiatement la constitution du groupe eczéma et ses affinités.

A . Eczéma vrai, forme vulgaire. — Cette première forme objective correspond à peu près à Y eczéma amorphe de Devergie; elle s’observe le plus souvent sur les membres supérieurs et inférieurs; elle est caractérisée par une rougeur plus ou moins prononcée, par une vésiculation plus ou moins nette, presque toujours de moyen ou de petit volume (parfois les vésicules ne sont indiquées que par de petites croûtelles minuscules, eczéma dit sec), par une absence totale ou presque totale de circonscription nette des plaques dont les bords sont diffus et montrent des éléments dispersés çà et là vers les parties saines.

Schème de l’évolution clinique de l’eczéma vrai. — Dans la forme ordinaire ou commune de l’eczéma, il n’y a pour ainsi dire pas de prodromes. Cependant dans quelques cas, lorsque son début est rapide, et qu’il doit envahir de grandes surfaces, les malades ont un peu d’anorexie, de malaise, une fièvre légère, et ils éprouvent vers les régions qui vont être prises des sensations de prurit, de chaleur et de tension.

On peut, avec la plupart des auteurs, diviser schématiquement l’évolution de l’eczéma vulgaire en quatre périodes.

Première période ( Période de vésiculation). — Dans beaucoup de cas l’eczéma vésiculeux vrai, quand il est absolument primitif, et qu’il ne se développe pas sur une dermatose préexistante, érythème, dermatite artificielle, séborrhéide, etc... ne débute pas par de la rougeur, mais par des vésicules qui se forment d’emblée sur la peau en apparence’saine. C’est à peine si elles offrent à leur début une légère aréole rouge, et encore pas toujours. Mais rapidement cette aréole se développe, s’étend, conflue avec les aréoles voisines pour constituer la nappe rouge décrite par tous les anciens auteurs. Nous croyons que cette rougeur regardée autrefois comme prémonitoire, ne se développe souvent que secondairement, à la suite du

ECZEMA

grattage, des frictions et des infections microbiennes secondaires. C’est sous l’influence de ces conditions pathogéniques accessoires que l’eczéma finit par prendre sa physionomie habituelle.

Que ce soit primitivement ou secondairement, les tissus deviennent le siège d’une rougeur érythémateuse variant du rose clair au rouge foncé ; parfois ils se tuméfient lorsque le tissu cellulaire est fort lâche, comme au pénis, au scrotum, aux paupières. Sur cette base rouge apparaissent des vésicules toutes petites, miliaires, de la grosseur d’une pointe d’aiguille, mais un peu inégales comme volume, extrêmement nombreuses, groupées les unes à côté des autres; elles renferment une sérosité alcaline, transparente, citrine, poisseuse au toucher et qui empèse le linge.

Deuxième période ( période de rupture des vésicules) (elle se confond avec la première pour E. Vidal qui leur donne le nom de période érythémato-vésiculeuse .

— Les vésicules se rompent soit spontanément, car leur durée n’est jamais qu’éphémère, soit à la suite de grattages ; dans ce dernier cas, le derme est excorié et les sécrétions sont sanguinolentes.

La surface eczémateuse est rouge , humide, suintante. La sérosité se dessèche, se concrète en croûtelles variables d’épaisseur, de coloration et de forme, le plus souvent d’un jaune grisâtre, plus ou moins adhérentes, qui tombent et se reforment. L’aspect du placard d’eczéma est à ce moment tout à fait caractéristique; les bords en sont mal limités, irréguliers, diffus. Fig. 230. — Eczéma vésiculeux amorphe

Troisième période ( formation d'épi- de l’avant-bras.

derme lisse). — Le suintement cesse, les

croûtelles ne se forment plus et disparaissent : il reste alors une surface rouge, toute piquetée de petits points arrondis plus foncés, lisse, luisante, vernissée, recouverte d’un épiderme extrêmement mince, transparent et caduc.

Quatrième période {période des desquamations successives). — Cet épiderme nouveau ne tarde pas à se flétrir : il se ride, se craquèle, se détache en squames variables d’épaisseur, de forme et de grandeur, et tombe : il est remplacé par un épiderme nouveau, qui s’exfolie à son tour en lamelles déplus en plus fines, à mesure que le derme reprend peu à peu sa coloration habituelle : et ainsi de suite jusqu’à ce que la guérison complète soit obtenue.

Les phénomènes subjectifs sont très marqués chez les sujets auto-intoxiqués et nerveux; ils peuvent être presque nuis chez les lymphatiques.; ils consistent surtout en sensations de prurit, de démangeaisons, de picotements, de chaleur, de tension ; ils provoquent souvent le grattage, d’où production d’excoriations, d’inflammations plus ou moins vives, de croûtes sanguinolentes et peu à peu de lichénifications, etc...

Brocq. — Dermatologie. If

Fig. 230. — Eczéma vésiculeux amorphe de l’avant-bras.

Aspect réel de la dermatose. — Les diverses périodes que nous venons d’étudier sont cliniquement exactes, mais elles sont fort souvent confondues à un moment donné sur un même sujet et parfois sur une seule plaque : tel endroit en est à la première ou à la deuxième période, alors que tel autre en est à la troisième, etc., grâce aux poussées successives, à l’extension graduelle du mal, aux différences d’intensité qu’il peut revêtir en tel ou tel point. On comprend dès lors quelle diversité d’aspect peut présenter la lésion. D’ailleurs, plusieurs placards distincts peuvent exister chez le même sujet et à différents degrés d’évolution.

A mesure que l’éruption persiste, qu’il se produit de nouvelles poussées, le derme

Fig. 231. — Eczéma vésiculeux typique de la main.

s’infiltre, s’épaissit ; il prend d’ordinaire une teinte rouge sombre, piquetée de petits points d’un rouge plus vif ; cette coloration ne disparaît qu’en partie par la pression ; les téguments n’ont plus leur souplesse et leur consistance naturelles.

Parfois même l’inflammation est tellement profonde que la peau semble faire corps avec les tissus sous-jacents. A la surface des téguments envahis s’observent dans certains cas des vésicules incessantes, du suintement, des lamelles, des croûtes, ou bien des gerçures, des fissures, etc... Les sensations subjectives deviennent souvent des plus pénibles : elles se produisent fréquemment sous forme d’accès de prurit ou de cuisson. Grâce au grattage, les téguments subissent un processus plus ou moins marqué de lichénification (voir ce mot) : ce sont les eczémas lichénoïdes des auteurs qu’il est plus logique d’appeler eczémas lichenifiés. ils peuvent

ECZEMA

aussi subir des inoculations accidentelles, se compliquer de pustules, de lymphangites, d’adénites, de furoncles, parfois même d’abcès, etc... Aubert a fait remarquer que les plaques eczémateuses n’étaient le siège d’aucune transpiration.

Variétés d’aspect de l’eczéma vulgaire. — Chacun des éléments constitutifs de l’éruption peut subir des modifications, d’où l’existence de nombreuses variétés.

1° Variations dans l’intensité de la dermite.

a) Eczéma avorté. — La dermite peut être à peine accentuée : la coloration des téguments est à peine rosée : ils ne sont nullement infiltrés.

b) Eczéma avec dermite [ Eczéma rubrum (variété torpide)]. — La coloration des téguments est d’un rouge sombre : souvent même elle ne disparaît pas complètement par la pression du doigt qui laisse une teintejaune bistre plus ou moins marquée : il y a fréquemment complication de purpura. La peau est infiltrée, épaissie, l’hypoderme peut être atteint. Ces faits s’observent surtout aux membres inférieurs, où ils arrivent à donner naissance à des états pseudo-éléphantiasiques.

2° Variations dans le volume et l’évolution des vésicules.

a) Eczéma sec. — Il est relativement fréquent d’observer à côté de placards typiques vésiculeux et suintants d’eczéma vulgaire, des plaques a peine rosées, squameuses, au niveau desquelles on ne peut percevoir le moindre vestige de vésicules. Sur d’autres au contraire, en y regardant avec attention, on découvre de petites croûtelles minuscules, arrondies, du volume d’une tête ou d’une pointe d’aiguille, enchâssées dans l’épiderme, indices certains de l’altération spongoïde des cellules épineuses. Cette dernière catégorie de faits est pour nous le prototype de l’eczéma sec. Il n’y a pas de suintement appréciable, et cependant il y a des vésicules, pas assez développées pour donner lieu à un écoulement de liquide, mais qui n’en existent pas moins même objectivement, macroscopiquement, comme elles existent microscopiquement. En ce sens donc nous admettons qu’à côté des formes humides et suintantes de l’eczéma vulgaire il existe des formes sèches dans lesquelles le processus de la vésiculation ne subit pas son entier développement.

Mais il peut y avoir aussi, comme nous l’avons dit plus haut, des plaques légèrement rosées, squameuses, au niveau desquelles on ne peut percevoir aucun vestige de vésicules. C’est là la lésion élémentaire de ce que nous avions appelé les séborrhéides, et que nous appelons maintenant pityriasis simplex, quand il y a peu ou point de rougeur du derme, par akératose psoriasif orme , quand la rougeur est plus intense; c’est aussi ce que nous appelons parapsoriasis en plaques quand les lésions éruptives présentent certains caractères d’aspect, d’évolution, de localisation, de torpidité (voir tous ces mots pour plus de détails).

Comment comprendre ces faits? On peut les considérer comme étant des plaques avortées d’eczéma sur lesquelles la vésiculation n’a fait que commencer, mais n’a pas évolué : ce seraient donc dans cette hypothèse des formes d’eczéma avorté. On peut les considérer comme des plaques d’eczéma qui ont déjà évolué et qui en sont à la période des desquamations successives. On peut aussi les considérer comme étant des pityriasis simplex ou des parakératoses psoriasiformes coexistant chez le même sujet avec des éruptions types d’eczéma, et pouvant même parfois arriver ultérieurement à se compliquer d’eczéma qui dans ce cas se surajoute à l’éruption primitive i.

1 Cette dernière hypothèse paraîtra sans doute bien risquée à ceux qui vivent encore avec la

b) Eczéma vésiculeux. — Dans certains cas au contraire les vésicules eczémateuses deviennent considérables, de la grosseur d’une grosse tête d’épingle et même davantage. Elles arrivent parfois à simuler les gros éléments de la dysidrose et les

Fig. 232. — Eczéma craquelé de la cuisse gauche (variété à toutes petites craquelures).

petites bulles des dermatites polymorphes douloureuses. Ces variétés à vésicules géantes s'observent surtout aux mains et aux pieds, à leur face dorsale, ,et encore plus à leur face palmaire ou plantaire où leur formation est favorisée par l’épaisseur de l’épiderme. Elles sont assez spéciales aux auto-

intoxiqués et aux goutteux. ■

3° Exagération du suintement , — Dans certains cas, comme l’avait remarqué depuis fort longtemps Devergie, le suintement eczématique est d’une abondance considérable. Les vésicules ouvertes constituent des, sortes de petits puits béants, d'où la sérosité citrine, poisseuse, caractéristique, sourd sans cesse sous forme de gouttelettes transparentes, mouillant tous les linges et les objets de pansement. Cette variété, comme la précédente, s’observe surtout chez les goutteux. Elle est fréquemment chez eux consécutive à l’application de substances irritantes, et se développe h l’occasion d’une dermite traumatique.

4° Exagération de la desquamation.

Eczéma lamclleux. — La desquamation qui accompagne pour ainsi dire toujours l’évolution de l’eczéma peut dans quelques cas, surtout lorsqu’il s’agit d’eczéma ancien

conviction que l’eczéma est une maladie bien définie , et que, lorsqu’un organisme est atteint d'une maladie bien définie, il faut rattacher à cette maladie tous les symptômes morbides objectifs que l'on observe chez lui. Ces principes, autrefois considérés comme indiscutables, nous paraissent erronés.

1° 11 n’est nullement prouvé, à l'heure actuelle, que l’eczéma soit une entité morbide bien définie. On n’en connaît pas le microbe pathogène ; et, jusqu'à plus ample informé, on est autorisé à le considérer comme un simple mode de réaction de la peau. Or, s’il n’est qu'un mode de réaction de la peau, il n’a comme critérium que son aspect objectif, que ses lésions anatomo-pathologiques. Tout ce qui n'a ni son aspect, ni ses lésions anatomo-pathologiques, constitue ou bien une autre réaction cutanée, ou bien une dermatose microbienne surajoutée. L'analyse des faits cliniques prouve que deux ou plusieurs réactions morbides cutanées différentes peuvent coexister au même moment chez le même individu, c’est-à-dire que ce même individu peut dans certaines conditions réagir au même moment de manières diverses.

2° En admettant même que l’on arrive à prouver, ce qui est possible, que l’eczéma vésiculeux vrai reconnaisse pour cause première un microbe bien défini, et qu’il doive être considéré comme constituant une véritable entité morbide, il n’en sera pas moins vrai qu’il pourra se compliquer soit de réactions cutanées pures, soit d'autres dermatoses microbiennes. (Voir Généralités.)

11 n’y a donc rien d’illogique à admettre qu'un pityriasis simplex ou qu’une paràkératose psoriasiforme (affections microbiennes ou réactions cutanées) coexistent avec de l’eczéma typique le précèdent, ou lui succèdent.

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avec dermite profonde des membres inférieurs, être extrêmement accentuée, se faire par lambeaux énormes, jaunâtres ou nacrés, épais, résistants, au-dessous desquels on trouve ou bien une sérosité plus ou moins louche qui les soulève, ou bien un derme rouge épaissi qui, peu à peu, reprend l'aspect normal après avoir donné naissance à de fort nombreuses desquamations.

5° Variétés dans l’aspect général.

a) Eczéma craquelé ou fendillé. — Cette forme siège surtout vers les surfaces d’extension des membres ; elle est caractérisée par des sillons ou craquelures divisant la couche cornée de l’épiderme, assez irréguliers, de 1 a 3 millimètres de large, un peu sinueux, s’entre-croisant de manière à circonscrire entre eux des

Fig. 233. — Eczéma craquelé de la jambe (variété à grandes craquelures).

Fig. 234. — Eczéma craquelé de la jambe. (Les lésions étaient symétriques chez ce malade.)

sortes de losanges au niveau desquels la peau est un peu rosée, squameuse, parfois presque indemne : ces sillons sont d’un rose pâle ou d’un rouge vif, parfois secs, plus souvent suintants, recouverts de fines croùtelles ou de squames. En regardant avec attention leur surface, on voit qu’ils sont criblés de vésicules eczématiques.

b) Eczema impétigineux. — En étudiant les complications de l’eczéma, nous verrons qu’il se complique souvent d’impétigo. En dehors de l’eczéma nettement compliqué de la lésion élémentaire typique de l’impétigo, il existe une forme objective caractérisée par de la rougeur et de la tuméfaction du derme, par une réaction inflammatoire assez vive, par de l’engorgement ganglionnaire, et surtout par des vésicules relativement volumineuses et par un suintement abondant de sérosité un peu colorée qui se concrète en croûtes jaunâtres, épaisses, molles, mélitagreuses, analogues comme aspect à celles de l’impétigo 1 (voir Slreptococcie cutanée.)

1 Cet aspect tient-il à une pullulation plus active des staphylocoques et surtout des streptocoques à la surface de cet eczéma? C'est probable. Les anciens auteurs croyaient dans ce cas à

6° Variétés dans la disposition générale.

a) Eczéma circonscrit. — L’eczéma vrai vulgaire peut rester limité pendant fort longtemps en une ou plusieurs régions des téguments, par exemple à un membre ou à un segment de membre. C’est Y eczéma circonscrit qu’il ne faut pas confondre avec l’eczéma nummulaire. (Voir plus loin.)

b) Eczéma disséminé. — Il peut être Constitué par de nombreux placards disséminés çà et là sans ordre aucun en diverses régions i.

c) Eczéma généralisé. — Il peut aussi envahir toute ou presque toute la surface des téguments. Il existe à ce point de vue une série ininterrompue de faits de passage entre les variétés extensives et les herpétides malignes exfoliatives consécutives à l’eczéma. (Voir plus loin.)

d) Eczema rübrum. — Une variété assez spéciale de cet eczéma généralisé est la forme que l’on a désignée sous le nom d’eczéma rubrum , et dans laquelle il se produit des symptômes généraux analogues à ceux d’une fièvre éruptive.

Les téguments sont d’un rouge vif, tuméfiés ; ils se couvrent de vésicules plus ou moins volumineuses, et parfois de véritables bulles par confluence; puis la desquamation se fait par larges lambeaux : le processus inflammatoire acquiert dans cette forme sa plus haute intensité; le malade ressemble à un sujet atteint de dermatite exfoliative, mais l’éruption est beaucoup plus suintante, et il y a toujours quelques zones des tégumeuts qui restent indemnes 2.

B. Eczéma papuio-vésiculeux. — Les deux caractéristiques principales de l’eczéma papuio-vésiculeux sont : 1° L’élément initial pathognomonique au lieu d’être une simple vésicule est une papulo-vésieule petite, mais des plus nettes aux endroits où elle se forme sur la peau saine : elle est composée : a) d’une base rosée arrondie, légèrement surélevée, donnant au frôlement du doigt la sensation d’une petite saillie, disparaissant en grande partie par la pression, ce qui montre que sa rougeur est congestive, érythémateuse 3; b) d’une partie centrale nettement constituée par une vésicule fragile, qui, ou bien est excoriée par le grattage, et donne naissance à une croûtelle noirâtre, ou bien se déchire spontanément ou sous le moindre traumatisme, et laisse écouler une sérosité citrine, analogue à celle de l’eczéma vulgaire ; 2° Ce fait capital qu’en un point quelconque du corps, presque toujours aux jambes, ou aux bras, ou sur les pieds, ou sur la face dorsale des mains, vers les poignets, on peut trouver un placard éruptif présentant l’aspect ordinaire de l’eczéma vulgaire; cependant à son niveau la peau est pour ainsi dire toujours épaissie, profondément enflammée, excoriée, ce qui semble prouver que les éléments constitutifs primordiaux ont été des papulo-vésicules.

Tout autour de cette plaque initiale, qui d’ailleurs peut être multiple, se voient des papulo-vésicules plus ou moins confluentes, ou cohérentes, puis discrètes, çà

l’influence prépondérante du tempérament lymphatique ; ce qui est vrai, c’est que cette forme s’observe surtout chez les sujets de cette catégorie.

1 Faisons remarquer ici pour n’y plus revenir combien ces diverses variétés ont peu d’importance et peu d’intérêt : elles ne servent en somme qu’à décrire les divers aspects et les différentes évolutions de la même dermatose ; et il ne faut en retenir que cela.

2 La question de l’eczéma rubrum est à reprendre, car, dans les faits qui ont été autrefois décrits sous ce nom, il s’agissait souvent de parakératoscs psoriasiformes eczématisées. Aussi réservons-nous complètement notre opinion personnelle sur l’existence réelle de cette variété. (Voir aussi ce que nous disons de l'eczéma érysipélatoide.)

3 Aux membres inférieurs elle peut dans certains cas, surtout chez les variqueux, être hémorragique, purpurique.

ECZEMA

et là disséminées, naissant d’emblée sur la peau saine, Dans certains cas, le corps peut être envahi dans sa presque totalité par ces éléments qui gardent leurs caractères de dissémination, mais qui sont plus ou moins abondants suivant les sujets et suivant les prédispositions morbides momentanées du même sujet.

Cette variété évolue par poussées successives, qui peuvent être subintrantes et constituer ainsi des périodes plus ou moins longues de crises, ou bien être séparées par des périodes de repos complet.

Pendant ces périodes de repos le malade conserve quand même son ou ses pla-

Fig 235. — Eczéma papulo-vésiculeux : placards éruptifs et éléments disséminés.

cards initiaux dont l’inflammation se calme et qui peuvent n’être plus caractérisés que par un peu de rougeur, de desquamation et d’épaississement des téguments, avec à peine quelques vésicules. Ils s’enflamment de nouveau lorsqu’une nouvelle poussée va se produire.

Cette forme éruptive est extrêmement prurigineuse; les malades ont des crises de démangeaisons analogues à celles des prurits essentiels (névrodermies) ou des prurits diffus avec lichénification (névrodermites).

Les éléments papulo-vésiculeux sont parfois franchement urticariens : ils constituent alors des formes de passage entre l’eczéma d’une part, et les urticaires papuleuses, le prurigo simplex et le prurigo de Hebra d’autre part.

Tommasoli croit même que l’eczéma papulo-vésiculeux doit être totalement con-

fondu avec le prurigo, et que, par suite, on ne peut le considérer comme une variété d’eczéma. Cette opinion est soutenable : nous l’avons exposée plus haut au début du chapitre eczéma. 11 est certain qu’il existe toute une série insensible de faits de passage entre l’eczéma vulgaire vrai et le Prurigo de Hebra. Ces faits sont caractérisés par deux éléménts : A. des accidents éruptifs ; B. une évolution.

A. Au point de vue des accidents éruptifs, il y a objectivement une série de faits de passage entre la vésicule pure typique de l’eczéma amorphe et la papulo-vésicule urticarienne typique du prurigo vrai : c’est à cette série de faits de passage que nous réservons le nom d’eczéma papulo-vésiculeux.

B . Au point de vue évolution^ t nous ne parlons pas ici du prurigo simplex dans lequel les éléments ne confluent pour ainsi dire jamais de manière à former des plaques d’eczéma) les auteurs qui ont créé le type prurigo vrai (Hebra-Kaposi), ont surtout insisté sur la longue durée, la ténacité toute spéciale de cette affection, les altérations profondes (lichénification) que subissent les téguments. Or, on peut observer des eczémas papulo-vésiculeux qui évoluent rapidement, d’autres au contraire, et c’est le plus grand nombre, montrent une tendancetoute particulière à d’incessantes récidives, et mettent plusieurs mois, parfois même plusieurs années (maladie des jeunes gens) à évoluer, mais ils aboutissent toujours à la guérison. Ils ne peuvent donc être confondus à ce point de vue que dans une certaine mesure avec le prurigo type de Hebra.

En admettant la forme objective eczéma papulo-vésiculeux, et en la comprenant comme nous l’avons expliqué plus haut (voir note de la page 62), nous avons mis en vedette une forme objective spéciale et qui doit rester comme simple forme objective intermédiaire à l’eczéma vésiculeux vrai et aux prurigos vrais. Nous avons complètement laissé de côté la question évolution. Le mot prurigo compris dans le sens prurigo de Hebra, s’appliqueà la forme objective et à l’évolution ; il a la prétention de désigner une maladie : c’est tout autre chose.

C. Eczémas nummulaires. — Les eczémas nummulaires sont essentiellement

caractérisés par leur forme générale plus ou moins irrégulièrement arrondie, parfois ovalaire, et par leur limitation parfaitement nette : ils sont circonscrits par un bord bien arrêté, linéaire, au deià duquel la peau a un aspect sain, en dedans duquel au contraire elle est rouge, épaissie, suintante, couverte de vésicules, à différentes périodes de leur évolution, de croutelles, et de squames.

Il arrive assez souvent que le centre s’affaisse, soit d’un rose grisâtre, squameux, avésiculeux ou presque avésiculeux, tandis que les bords sont saillants, enflammés, vésiculeux, en pleine activité. Cependant il est plus commun de voir la lésion conserver le même aspect sur toute l’étendue de la plaque nummulaire. Cette limitation si nette des bords rappelle celle des éléments du psoriasis, et surtout des dermatoses parasitaires à parasites végétaux comme les trichophytons,

Fig. 236. — Eczéma nummulaire primitif de l’avant-bras par aggrégat d’éléments papulo-vésiculeux : un de ces éléments isolés est visible en haut de la photographie.

1 Nous avons cependant vu dans quelques cas bien rares des placards circonscrits d'eczéma nummulaire se développer chez des sujets atteints depuis longtemps de l’éruption papulo-vésiculeuse urticarienne disséminée du prurigo simplex.

ECZÉMA

ou à microbes comme l’ecthyma, d’où les noms d’herpétoïde (Unna), de trichophytoïde (Sabouraud) qui leur ont été donnés.

Presque toujours dans ces cas le derme est épaissi et assez profondément infiltré, les vésicales sont assez volumineuses, parfois presque analogues à des éléments minuscules d’impétigo de Tilbury Fox.

Les sièges de prédilection de ces formes objectives sont les membres, surtout les poignets et les faces dorsales des mains. Comme l’eczéma vulgaire, les eczémas nummulaires revêtent parfois l’aspect impétigineux.

Ils sont d’ordinaire éminemment rebelles.

i II y a plusieurs variétés très différentes entre elles d’eczémas nummulaires. On doit les diviser tout, d’abord •en deux grandes classe» suivant qu’ils sont primitifs ou secondaires. >

a) Eczéma s nummulaires primitif L — C'est le type même de cette forme morbide ; c’est à elle que s’applique surtout la description générale qui précède. Cet eczéma se forme d’emblée sur la peau primitivement saine; mais l’élément initial semble être fort souvent «une papulo-vésicule, et non une simple vésicule. Cette forme doit donc être rapprochée des eczémas papulovésiculeux. Aussi est -ce encore une question des plus importantes à résoudre que celle de savoir si l’eczéma nummulaire vrai doit réellement être considéré comme une forme morbide bien à part d’eczéma ou s’il ne faut pas simplement le rattacher à l’eczéma papulo - vésiculeux. Cependant il est possible qu’il soit formé parfois par agrégat de simples vésicules. Toute cette question est à reprendre.

Les plaques ont les dimensions moyennes d’une pièce de cinq francs en argent : elles varient d’ordinaire de celles d’une pièce de un franc à celles de la paume de la main. Elles peuventêtrele siège desuintementsabondants. Elles sont fort rebelles, persistent d’ordinaire pendant des mois et des années. Elles ont une tendance marquée à récidiver et presque toujours aux mêmes endroits des téguments.

11 semble donc qu’il existe chez les malades qui en sont atteints des sortes de loci minoris resistentiæ circonscrits des téguments au niveau desquels se produit l’éruption eczémateuse, loci minoris resistentiæ analogues à ceux dont l’existence est surabondamment prouvée par les éruptions érythémato-pigmentées fixes de l’antipyrine. (Voir généralités.)

b) Eczémas nummulaires secondaires. — Les eczémas nummulaires sont dits secondaires quand l’eczéma se développe secondairement sur une dermatose

Fig. 237. — Eczéma nummulaire de la main et de l’avant-bras.

REACTIONS CUTANEES PURES

primitive formant déjà un placard éruptif circonscrit comme le pityriasis simplex, les parakératoses psoriasiformes, les psoriasis, les trichophyties, les impétigos, les syphilides, les tuberculoses cutanées1, etc... de telle sorte que Ton se trouve dès lors en présence : 1° d’une dermatose circonscrite primitive, 2° d’un eczéma secondairement développé sur cette dermatose première qui a créé an locus minoris resistentiæ.

L’eczéma peut encore se mummulariser par un autre mécanisme : sur un

eczéma primitif vulgaire amorphe peut se développer une dermatose à allures circonscrites, (telle qu’un pityriasis simplex, une parakératose psoriasiforme, ou une affection nettement microbienne comme l’ecthyma), qui dès lors gouverne la limitation de l’eczéma et lui donne de par sa superposition une bordure précise.

Quand donc on se trouve en présence d’un eczéma nnmmulaire, on doit se tenir sur ses gardes et rechercher s’il n’y a pas dans l’aspect objectif de la lésion quelque caractère qui permette de soupçonner une dermatose surajoutée. Si en d’autres points du corps on trouve des éléments nets de cette autre dermatose, on aura de fortes raisons de soupçonner l’existence d’un eczéma nummulaire secondaire, c’està-dire d’une affection cutanée mixte.

D. Eczéma érysipélatoïde . — Cette forme objective est essentiellement caractérisée au début par une rougeur intense avec tuméfaction œdémateuse des téguments. En quelques heures les régions qui doivent être prises se tuméfient, deviennent d’un rouge écarlate : le malade a des malaises, des frissonnements, de la fièvre; il semble qu’il ait un érysipèle. Sur ce fond rouge apparaissent ensuite des vésicules de dimensions variables, souvent minuscules, presque imperceptibles, parfois moyennes, rarement volumineuses, presque phlycténulaires.

L’eczéma érysipélatoïde s’observe surtout à la face, aux joues et aux paupières, plus rarement aux extrémités. Ses allures sont brusques, son développement des plus rapides. D’ordinaire tout rentre dans l’ordre au bout de quelquesjours ; mais le malade reste exposé à des rechutes incessantes, parfois fort rapprochées, qui surviennent sous l’influence de la moindre cause occasionnelle, du moindre contact irritant (air froid, vent, teinture pour cheveux, lotions au sublimé, dentifrice

1 Voir Hudelo eczéma tuberculosorum. (Soc. de Dermal ., 3 nov. 1904.)

ECZEMA

au salol, etc...), de la moindre intoxication alimentaire, de la moindre émotion, parfois sans cause appréciable.

Il débute pour ainsi dire toujours au niveau d?une petite plaque d’eczéma chronique et surtout d’un pityriasis simplex ou d’une parakératose psoriasi forme1 ayant de la tendance à se compliquer d’eczéma suintant.

Marche. Durée. Terminaison. — Il est absolument impossible d'assigner une marche quelconque, ou une durée même approximative à une poussée d’eczéma. Cela dépend absolument de l’individu et des causes morbides diverses le plus souvent multiples qui agissent chez lui.

Formes morbides suivant l’évolution. — Ce qui précède indique suffisamment que nous ne distinguons pas, comme l’ont fait la plupart des auteurs avant nous, un eczéma aigu et un eczéma chronique. (Voir plus haut ce que nous en disons.)

A mesure qu’un eczéma se reproduit avec ténacité en un même point, les téguments subissent le double processus de la lichénification et de l’inflammation chronique du derme, parfois même de l’hypoderme ; il prend donc des physionomies assez particulières, variables d’ailleurs suivant les cas, et qui répondent à ce que l’on a décrit autrefois sous le nom & eczéma chronique .

Nous avons vu qu’il y a des eczémas pyrétoïdes (E. Besnier), érysipéloïdes (E. Besnier) (notre eczéma érysipélatoïde). Il nous reste à dire quelques mots de l’herpétide maligne exfoliative consécutive à l’eczéma.

Herpétide maligne exfoliative consécutive a l’eczéma . — Dans certains cas d’eczémas rebelles, et, il faut bien le dire, fort souvent à 1a. suite d’application de topiques irritants, on voit la dermatose s’étendre progressivement, parfois avec une extrême rapidité, gagner toute l’étendue des téguments, prendre une teinte rouge variant suivant les localisations du rouge rosé au rouge sombre violacé, et se couvrir de squames foliacées, nacrées, de dimensions assez considérables qui tombent et se renouvellent incessamment.

C’est l’état auquel Bazin a donné le nom (¥ herpétide maligne exfoliatrice consécutive à l’eczéma (voir dermatites exfoliatives), état presque toujours sérieux, pouvant durer pendant fort longtemps, s’accompagner chez des personnes affai-

1 Nous sommes assez perplexes au point de vue de cette forme objective et nous nous demandons s’il convient de la décrire dans ce chapitre, ou s’il ne vaudrait pas mieux en faire simplement une complication qui survient le plus souvent dans le cours d’une parakératose pityriasique ou psoriasiforme des paupières, des plis rétro-auriculaires, etc., et cela presque toujours sous l’influence d'une irritation artificielle, beaucoup plus rarement sous l'influence d’une intoxication, du surmenage, d’une émotion. Nous nous demandons en outre s’il ne s’agit pas dans ces cas d’une véritable manifestation de l’infection st.reptococcique, d’un érysipèle au petit piecl, et cela d’autant mieux que l’on peut retrouver parfois le streptocoque à la surface de certaines des dermatoses sur lesquelles ces accidents se développent (voir lntertrigo).

On ne peut nier toutefois qu’ils s’observent surtout chez les sujets que l’on appelle en France des arthritiques, et parfois ils semblent tenir lieu chez eux d’autres manifestations de l’arthritisme. Aussi leur avions-nous donné autrefois le nom d 'eczéma érysipélatoïde récidivant des arthritiques nerveux.

Nous relèverons à propos de cette variété et de l’eczéma papulo-vésiculeux ce fait intéressant sur lequel E. Besnier a beaucoup insisté dans ses cliniques : il est relativement fréquent de voir persister chez un eczémateux un placard d’eczéma chronique ; de temps en temps il se fait une poussée aiguë à son niveau, puis sur d’autres régions du corps : ces poussées semblent donc avoir pour point de départ la plaque d’eczéma chronique qui est en quelque sorte la citadelle de la maladie : dans ce cas il est peu utile de s’occuper des manifestations aiguës de la dermatose qui ont une certaine tendance à guérir toutes seules sous l’influence de l’hygiène et de la simple poudre d’amidon ; il faut surtout s’attaquer au placard d’eczéma chronique et mettre tout en œuvre pour le faire disparaître.

REACTIONS CUTANEES PURES

blies, à éliminations imparfaites, à filtre rénal insuffisant, de phénomènes généraux graves, d’accidents urémiques et même se terminer par la mort.

Combinaison des diverses formes objectives d’eczéma entre elles. — Eczémas composés. — Pour les besoins de la démonstration, nous avons décrit les formes morbides objectives de l’eczéma à l’état pur ; mais ces formes pures sont relativement assez rares. Le plus souvent on observe des formes objectives que nous appelons composées, et qui résultent du mélange des formes pures à doses variables suivant le mode de réaction du sujet, peut-être suivant les infections microbiennes diverses auxquelles il est soumis.

Elles constituent des faits de passage ou des faits mixtes d’une extrême fréquence.

Il faut donc que le médecin s’attende, quand il s’agit d’eczéma, à une multiplicité d’aspect des lésions réellement déconcertante : il devra se servir des quelques points de repère que nous venons d’esquisser pour se guider dans une certaine mesure au milieu de ce dédale1.

Ce n’est pas tout ; les eczémas varient encore d’aspect selon leurs localisations (voir plus loin), selon les diverses conséquences qu’exerce le processus inflammatoire sur la vitalité des téguments, d’où les œdèmes actifs et passifs, les fissures, les rhagades, les proliférations de l’épiderme, les kératodermies (eczémas kératodermiques de la paume des mains et de la plante des pieds), les purpuras, les productions papillomateuses et éléphantiasiques, etc..., etc...

Tout cela ne constitue pour nous que des accidents morbides secondaires qui ne sauraient entrer en ligne de compte dans une classification rationnelle des eczémas; mais le médecin doit savoir les reconnaître pour en tenir compte au point de vue de la médication, et pour en faire abstraction quand il s’agit de démêler les véritables caractères de l’éruption primitive.

Complications des eczémas. — Eczémas compliqués . — Une des grandes causes d’erreur qui ont obscurci l’histoire des eczémas, c’est l’élévation au rang de types morbides de certaines combinaisons des eczémas avec d’autres dermatoses.

Ce ne sont pas là des types morbides purs qu’il convient de dénommer d’un mot spécial ; ce sont des associations de dermatoses diverses, des superpositions de deux ou de plusieurs affections qui ont chacune leur autonomie.

L’ eczéma peut être primitif et se compliquer ultérieurement d’une autre dermatose.

Il peut être secondaire et venir compliquer une autre dermatose antérieure .

D’où deux séries de faits pathogéniquement distincts, mais, qui en réalité, aboutissent au même résultat.

Premier groupe. — Eczémas compliqués par des dermatoses accidentelles microbiennes à microbes connus. — Dans ce groupe rentrent :

1° Les streptococcies : l’impétigo de Tilbury Fox et l’ecthyma. Rien n’est plus fréquent chez certains sujets, et en particulier chez des enfants à tempérament lymphatique que cette superposition de l’impétigo à l’eczéma vulgaire et inverse-

1 Voir la question des eczémas, toc. cit., p. 314 et suivantes. On y trouvera des exemples de diagnostics d’eczemas composés et compliqués.

ECZÉMA

ment, c’est-à-dire que cette impétiginisation de l’eczéma et que cette eczématisation de l’impétigo. Le diagnostic se fait alors par l’aspect tout particulier, a) du suintement qui devient jaunâtre, purulent, b) des croûtelles qui deviennent mélicériques, c) et surtout par la coexistence en un point quelconque des téguments d’un élément typique d’impétigo vrai .

2Ü Les staphylococcies : l’impétigo de Bockhart, les folliculites, les furoncles et les anthrax. — Les eczémas des régions pileuses, de la barbe, de la moustache, du pubis, et même, quoique plus rarement, du cuir chevelu, se compliquent fort souvent de folliculites.

Inversement les folliculites primitives de la lèvre supérieure (Impétigo sycosiforme de la lèvre supérieure) etc.., se compliquent fréquemment d’eczéma vésiculeux vrai L II en résulte une dermatose d’aspect assez complexe, dont les divers éléments réagissent les uns sur les autres, et dontil est parfois difficile d’apprécier exactement le mode de début.

Les eczémas des aisselles se compliquent souvent d’hydrosadénites.

Les furoncles et les anthrax se produisent surtout chez les eczémateux lorsque leurs poussées deviennent moins intenses ou sont sur le point de finir.

Deuxième groupe. — Eczémas compliqués par des dermatoses nettement définies que Von pourrait appeler eczématogènes, mais dont V eczéma ne fait nullement partie intégrante . — Ce sont ces dermatoses que l’on a surtout confondues avec les eczémas. Citons :

1° Les éruptions artificielles qui compliquent si souvent les eczémas mal soignés, mal tenus, sur lesquels on a appliqué des topiques trop irritants, etc... Elles sont fréquemment le point de départ d’eczémas vrais qui chez les individus prédisposésse développent peu à peu au point traumatisé lequel constitue un locus minoris resistentiæ, un point d’appel; une fois développés à l’occasion de l’éruption artificielle ces eczémas vrais se substituent peu à peu à elle.

2° La dysidrose , qui se complique fréquemment d’eczéma chez les sujets prédisposés.

3° Le prurit circonscrit avec lichénification ( névrodermite chronique circonscrite) dont les relations avec l’eczéma sont des plus étroites. Cette affection s’eczématise avec la plus grande facilité, et réciproquement elle se superpose assez, fréquemment en certains points limités à l’eczéma primitif. En somme, nombreux sont les sujets qui, réagissant dans le sens lichénification, peuvent également réagir dans le sens eczéma vulgaire, ou eczéma papulo-vésiculeux.

4° Les érythrodermies diverses et surtout les dermatites exf oliatives généralisées qui se compliquent souvent en certaines régions, telles que les plis, et à certaines phases de leur évolution, d’eczéma vésiculeux suintant.

5° Le mycosis fongoïde. (Voir ce mot.)

G0 Les affections auxquelles nous avions donné autrefois le nom d q séborrhéides, affections qui ont tant d’affinités avec l’eczéma qu’Unna les a appelées eczémas séborrhéiques et qu’E. Besnier les a qualifiées d’éruptions préeczématiques.

A. Les séborrhéides circinées ou dermatoses figurées médio-thoraciques ou pityriasis stéatoïdes s’eczématisent assez rarement : elles le font cependant dans certaines circonstances chez des sujets prédisposés. La localisation des lésions,

1 Le plus souvent dans tous ces cas l’éruption a débuté par du pityriasis simplex ou des parakératoses psoriasiformes primitives.

leur configuration, l’existence en certains points de lésions primitives pures, permettront pour ainsi dire toujours dans ces cas de faire le diagnostic.

B. Les pityriasis simplex (Séborrhéides pityriasiques) et les parakératoses psoriasi formes (séborrhéides psoriasiform.es) s’eczématisent au contraire avec la plus grande facilité, créant des dermatoses mixtes et ambiguës dans lesquelles les éléments constitutifs sont si étroitement unis qu’elles ont l’aspect de formes morbides spéciales caractérisées par une, rougeur plus ou moins vive un peu cuivrée des téguments, sur laquelle par places se voient des vésicules et du suintement eczématique, par places simplement des squames sèches ou des vésicules avortées.

Ces variétés se compliquent parfois de poussées érysipélatoïdes. Elles siègent

Fig. 239. — Eczéma péripilaire (phase de début, papules congestives péripilaires,

grandeur naturelle.)

surtout au niveau des grands plis cutanés, en particulier aux plis rétro-auriculaires et aux paupières. (Voir ce que nous disons plus haut sur la nature de ces poussées.)

Les parakératoses psoriasiformes en placards des membres et des extrémités s’eczématisent parfois de manière à former des eczémas nummulaires secondaires, rebelles, analogues comme aspect aux eczémas nummulaires purs.

Nous rappelons ici ce que nous avons dit plus haut, c’est qu’il est vraiment acceptable de considérer ces faits comme constituant un type clinique à part digne du nom d’eczéma séborrhéique, au lieu d’en faire simplement un eczéma compliqué.

Citons encore comme formes morbides décrites sous des noms spéciaux et qui se rattachent sans doute aux types morbides précédents.