C. L’eczéma folliculorum de Malcolm Morris et de Unna

Il est caractérisé par de petits groupes d’éléments éruptifs circonscrits, d’une

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grandeur qui varie de celle d’une pièce de 50 centimes à celle d’une pièce de 5 francs, et qui siègent autour des follicules pileux. Le prurit peut être vif. Les plaques sont parfois multiples et disséminées çà et là sur le corps, sur les membres en particulier. Peu à peu elles s’agrandissent. Les petits éléments périfolliculaires se multiplient, deviennent confluents; puis les plaques s’étendent par un bord rouge saillant, annulaire, composé de 4 à 6 rangées de folliculites, tandis que le centre s’affaisse, prend une teinte jaune et desquame.

Parfois aussi toute la plaque dans sa totalité s’eczématise, rougit, se tuméfie, suinte, et se couvre de croûtes épaisses.

Cette affection est éminemment rebelle et sujette à récidiver. Au début, elle simule à s’y méprendre le pityriasis rubra pilaire; mais, dans cette dernière dermatose, le centre des placards ne s’affaisse pas comme dans l’eczéma folliculorum, et le processus péripilaire est beaucoup moins inflammatoire. En réalité, cette forme morbide a surtout des affinités avec nos séborrhéides péripilaires (Voir Dermatose figurée médiothoracique.)

D. L'eczéma kératosique de Dubreuilh.

Cette forme est essentiellement caractérisée : 1° par sa situation dans les espaces interdigitaux des orteils ; 2° par sa teinte rouge foncée ; 3° par la production à sa surface de peaux blanchâtres épaisses, qui seraient cornées si elles n'étaient pas macérées par le suintement de la dermatose et par la sueur ; 4° par sa persistance et sa résistance au traitement.

Nous pensons que dans ces cas il existe une parakératose psoriasiforme des plis sous-jacente.

7° Le psoriasis vrai lui-même, quelque typique qu’il soit dans son aspect, peut dans certains cas rares s’eczématiser.

8° Le pityriasis rosé de Gibert ne doit pas être considéré, pas plus d’ailleurs que le psoriasis vrai, comme une éruption préeczématique. Il peut cependant s’eczématiser dans certaines conditions d’irritation artificielle des téguments et chez certains sujets prédisposés.

Fig. 240. — Eczéma péripilaire (phase d’activité : le placard eczémateux suintant est formé au centre ; à la périphérie se voient des éléments isolés.)

Troisième groupe. — Eczémas survenant dans le cours de dermatoses dont ils sont considérés jusqu' ici comme faisant partie intégrante ou, pour mieux dire , comme constituant l'un des éléments i. — On pourrait à la rigueur comprendre le lichen simplex chronique d’E. Yidal dans ce groupe. Nous ne pensons pas cepen-

1 Ceci ne pourrait guère se comprendre si l’on perdait de vue qu’il s'agit dans ces cas de réactions cutanées et non de dermatoses nettement spécifiées. L’eczéma ne peut, à l’heure actuelle, être considéré que comme un mode de réaction cutanée : il peut donc contribuer avec d’autres réactions cutanées à former un ensemble symptomatique assez particulier dans ses allures pour être décrit à part.

dant que ce soit acceptable, car cette forme morbide peut évoluer à l’état parfaitement pur.

Les deux principales catégories de faits qui doivent y rentrer sont : 1° ce qu’E. Besnier a dénommé Prurigos diathésiques à forme objective eczémato-lichénienne, 2° Le Prurigo vrai de Hebra.

1° Prurigos diathésiques à forme objective eczémato-lichénienne . Ces dermatoses sont constituées :

a) Au point de vue symptôme premier par du prurit intense, rebelle, intermittent ou continu avec exacerbation; b) au point de vue objectif par de l’eczématisation ou de la lichénification combinées et unies d’étroite manière, pouvant cependant à certaines périodes ou en certains points en un même moment être isolées; 6) au point de vue évolutif par des poussées successives subintrantes ou séparées par des intervalles de repos absolu ou relatif, et par une ténacité toute particulière des accidents douloureux et éruptifs qui présentent presque toujours des exaspérations saisonnières soit au printemps, soit en été, soit en automne, soit en hiver,, suivant les susceptibilités individuelles.

D’après ce schème, il est facile de voir que ce que nous désignons d’après E. Besnier sous le nom de prurigos diathésiques ne sont que des prurits avec eczématisation et lichénification, qu’ils ne peuvent, si l’on admet notre notation, être dénommés prurigos, puisqu’ils ne présentent pas la papulo-vésicule caractéristique de ce groupe morbide. Ils ont 'd’étroites relations avec l’eczéma vésiculeux vrai, et avec les prurits circonscrits ou diffus avec lichénification.

2° Prurigo vrai de Hebra. — Cette dermatose est éminemment caractérisée : a) au point de vue symptôme premier, par le prurit; b) au point de vue objectif, par une papulo-vésicule urticarienne typique de début, puis par de l’eczématisation et de la lichénification combinées; c ) au point de vue évolutif, par une fort longue durée et des poussées successives séparées par des périodes variables d’accalmie. (Voir ce mot pour plus de détails.)

Anatomie pathologique. — Le premier phénomène morbide que révèle l’histologie dans l’eczéma est (Unna, E. Besnier) une hyperémie œdémateuse de la peau. Les vaisseaux du réseau dermique superficiel et surtout les vaisseaux papillaires sont congestionnés et dilatés. Il se fait dans tout le corps papillaire une diapédèse abondante de globules blancs, plus rarement d'hématies, et une exsudation de liquide séreux constituant l’œdème.

Cet œdème envahit peu à peu l’épiderme : le liquide filtre entre les cellules basales, décolle les unes des autres les cellules épineuses, distend et rompt en certains points les filaments unitifs pour y créer des vésicules par œdème interstitiel, c’est-à-dire par le processus auquel Unna a donné le nom d'état spongoïde, et E. Besnier celui de spongiose.

C’est ainsi que se forment dans le corps muqueux de Malpighi des sortes de cavités plus ou moins irrégulières ayant pour parois les cellules épidermiques refoulées et comprimées, pour plancher des éléments cellulaires malpighiens moins altérés, pour plafond une portion plus ou moins épaisse de la lame cornée légèrement soulevée. Elles renferment une sérosité claire, d’assez rares cellules migratrices; elles sont assez souvent traversées par des lambeaux épidermiques. Leur forme générale n’est pas absolument globuleuse; elles sont plutôt un peu acuminées vers le sommet et vers la base, aplaties vers les parties latérales, de telle

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sorte que leur coupe verticale figurerait assez exactement un losange. Telles sont les vésicules typiques de l’eczéma.

Elles se forment tout d’abord vers le sommet des papilles ; puis, à mesure que la maladie évolue, on les trouve un peu partout dans le corps de Malpighi, et dans ce cas leur partie supérieure est fréquemment constituée par les vestiges d’une vésicule antérieure, qui a déjà évolué.

Tout autour de la cavité vésiculaire, on observe de la spongiose diffuse. Les cellules du corps muqueux prolifèrent; on peut y constater des mitoses, surtout vers la couche germinative : en somme, il existe un degré accentué du processus morbide auquel on a donné le nom d ’acanthose.

Fig. 241. — Eczéma vésiculeux.

cc, couche cornée desquamée. — cm, corps muqueux épaissi, œdémateux, infiltré. — p, papilles allongées, tuméfiées, infiltrées. — cg, couche génératrice. — pr, colonne interpapillaire allongée (acanthose). — sp, œdème épithélial, diapédèse (amorce de vésicule). — v, môme lésion ayant presque réalisé la vésicule et se vidant à l’extérieur (suintement). — su, glande sudoripare.

Au-dessus de la vésicule il y a disparition ou diminution de la couche granuleuse et de l’éléidine ; les cellules de la couche cornée subissent peu ou point leur transformation normale; elles présentent encore un noyau visible et offrent par suite un degré assez accentué du processus morbide auquel on a donné le nom &q parakératose.

Toutes ces lésions résultent sans doute des troubles que l’œdème et la spongiose apportent à l’évolution épidermique.

A mesure que la vésicule eczématique évolue, elle s’élève dans le corps malpighien : au-dessous d’elle, entre elle et les cellules épidermiques sous-jacentes, il se forme peu à peu une couche assez épaisse d’épiderme corné en parakératose qui finit par s’éliminer avec la vésicule morte.

Au-dessous de cette vésicule qui tend à disparaître, on voit souvent une ou plusieurs vésicules nouvelles qui commencent à évoluer en suivant les mêmes phases Brocq. — Dermatologie. II.

que la précédente, c’est-à-dire la spongiose, l’ascension épidermique, la dessiccation croûteuse, et l’élimination terminale (E. Besnier).

Leloir avait cru autrefois que la vésicule eczématique pouvait se former par œdème intracellulaire ou état cavitaire , c’est-à-dire par une sorte d’hydropisie de la cellule qui refoulerait le protoplasme à la périphérie, en constituant une cavité périnucléaire : puis les parois des cellules se rompraient, et il se formerait ainsi une cavité irrégulière renfermant de la sérosité, des leucocytes et des filaments fibrineux : mais les recherches modernes n’ont pas confirmé cette manière de voir. Cependant tout ne semble pas dit sur ce point.

Dans les parties du corps de Malpighi qui ne subissent pas la transformation vésiculaire, beaucoup de cellules sont globuleuses et offrent les apparences d’une altération cavitaire au début, il existe entre elles de l’œdème et des cellules migratrices; un certain nombre offrent des signes de karyokinèse; la couche granuleuse manque ou est presque totalement privée d’éléidine.

En même temps que se produisent ces altérations épidermiques, les papilles dermiques s’allongent et s’amincissent, modification qui répond à l’acanthose de la couche épineuse; elles présentent un œdème marqué : les cellules du tissu conjonctif prolifèrent, et peu à peu il se forme dans les couches papillaire et superficielle du derme un infiltrat composé de ces cellules, petites et pauvres en protoplasma, de quelques plasmazellen, de quelques mastzellen, et de lymphocytes en diapédèse.

Nous n’insisterons pas ici sur les lésions dermiques et épidermiques de ce que les auteurs appellent l’eczéma chronique. Ce sont toutes les lésions de la lichénification (hypertrophie considérable des papilles, prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif, infiltration embryonnaire, dilatation et épaississement des vaisseaux sanguins et lymphatiques, etc...) et peu à peu celles de l’inflammation chronique du derme (voir Généralités ) qui viennent se surajouter à celles de l’eczéma pur.

Dans l’eczéma papulo-vésiculeux les lésions histologiques se rapprochent singulièrement de celles de la papulo-vésicule du prurigo (voir ce mot), autre argument pour rapprocher étroitement des prurigos cet eczéma papulo-vésiculeux.

Nature de l'eczéma, — Unna et après lui d’assez nombreux dermatologistes ont voulu faire de l’eczéma une maladie vraie, reconnaissant pour cause première un microbe pathogène. Pour Unna, ce microbe a d’abord été le morocoque, puis plusieurs morocoques 1 .

Des recherches bactériologiques de contrôle instituées simultanément dans divers pays et notamment en France dans notre service par Veillon, ont démontré de la manière la plus péremptoire que dans l’état actuel de la science, on ne peut déceler de microbe pathogène dans la vésicule typique de l’eczéma, non ouverte.

Par contre, dès qu’elle est ouverte au dehors, elle s’infecte, et les surfaces eczémateuses, suintantes ou non, présentent à leur surface de nombreux microbes banals de la peau qui y pullulent avec une réelle prédilection. On y trouve surtout le staphylocoque doré, assez souvent un staphylocoque blanc, parfois le streptocoque, et cela en l’absence complète de toute pyodermite nettement caractérisée au point de vue objectif, c’est-à-dire de toute complication dépendant de l’action pathogène directe de ces microbes.

1 Voir pour tous ces points notre travail sur la Question des eczémas, p. 217 et suivantes, et les Comptes rendus du Congres de Paris de 1900.

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Leur rôle dans la production de l’aspect habituel des placards eczémateux et de leur évolution clinique reste donc à déterminer : mais il est réel, et certainement ils contribuent pour une part très variable suivant les prédispositions individuelles à donner leur physionomie particulière à ces éruptions.

11 n’en est pas moins vrai que, dans l’état actuel de la science, et sans rien préjuger des découvertes futures, on ne peut en ce moment considérer l’eczéma comme une affection primitivement microbienne A

Les anciens dermatologistes et nombre de savants modernes regardent l’eczéma comme une maladie bien définie d’origine interne. 11 y a eu de nombreuses hypothèses émises dans ce champ trop fécond : en voici les principales :

1 Tout cela ne veut pas dire que pour nous la théorie microbienne de l’eczéma ne puisse pas être vraie. Nous renvoyons pour toutes ces questions à nos publications antérieures et en particulier à notre travail sur la question des eczémas, loc. cit.y p. 282 et suivantes. Voici par exemple les principaux arguments théoriques que l'on peut émettre pour soutenir la théorie parasitaire des eczémas :

1° L'eezéma est auto-inoculable , ainsi que le montre Vétucle de son évolution chez les blanchisseuses et autres gens de métier manuel (Leredde). Réfutation. Cet argument n’est nullement démonstratif, car les théories des prédispositions morbides, des prurits réflexes, et des loci minoris resistentiæ créés par les divers traumatismes, peuvent expliquer ces faits ;

2° L'eczéma se développe autour des fissure s de l'épiderme (Leredde). Même réfutation que ci-dessus ;

3° La multiplicité des causes et l'identité des effets impliquent la nature parasitaire de l'eczéma (Leredde). Réfutation. La théorie du mode spécial de réaction de la peau sous l’influence des causes occasionnelles les plus diverses permet d'interpréter parfaitement ces faits ;

4° Certaines dermatoses eczémateuses ont un aspect spécial , sont nettement limitées , et ont une extension excentrique. Réfutation. On n'a pour réfuter cet argument qu’à se reporter à ce que nous disons des eczémas nummulaires, et qu'à songer que la théorie des loci minoris resistentiæ circonscrits de l'organisme, théorie dont le bien-fondé est démontré par les éruptions érythématopigmentées fixes de l'antipyrine, suffit pour expliquer ces faits:

o° Certains eczémas guérissent par la seule médication locale, et par une médication locale substitutive énergique ( nitrate d'argent , bleu de méthylène , acide picrique, soufre, goudron, etc.) Réfutation. Le fait est exact : mais il est loin d'être constant, et il n’a pas la valeur démonstrative qu'on a voulu lui attribuer. 11 est possible que ces actions parasiticides favorables s’exercent sur les pullulations microbiennes secondaires que nous venons de signaler à la surface des eczémas, pullulations microbiennes qui s’opposent à la guérison spontanée de la dermatose première.

Objections à la théorie microbienne. — La théorie microbienne de l'eczéma ne supprime ni toutes les obscurités, ni toutes les hypothèses. Etant donnés les faits cliniques, connus, il faut en effet admettre, si l'eczéma est dû à une inoculation microbienne : 1° Un bon terrain de culture chez le sujet qui en est atteint, ce qui revient en somme : a) à l'existence chez lui des conditions pathogéniques qu'admettent les partisans des théories d’origine interne ; b) à l’existence de cette fameuse prédisposition qui constitue le point tout à fait obscur, mais indéniable, de cette pathogénie ; 2° Une extrême fragilité de l' opportunité morbide de ce terrain de culture pour pouvoir expliquer les faits cliniques connus de disparition de l'eczéma par un changement de milieu, de réapparition par trouble moral, etc.

Avantages théoriques de la théorie microbienne. — Et cependant, malgré tout, la théorie de l’origine microbienne de l’eczéma est réellement séduisante. Elle supprime une des obscurités du problème : elle permet de mieux comprendre comment les causes occasionnelles externes et internes agissent pour produire la lésion objective.

Les faits cliniques deviennent plus simples et plus clairs avec elle. Les diverses variétés d'aspect et d évolution des eczémas s’expliquent par des différences de terrain, par des variabilités de virulence des microbes pathogènes, ou par la pluralité de ces microbes donnant lieu à des dermatoses qui ont le même air de famille, mais qui ne sont pas tout à fait identiques. Avec l'hypothèse de l'origine microbienne de l’eczéma, on comprend sans peine que l’eczéma puisse se greffer sur d’autres dermatoses, les compliquer, disparaître quand le terrain n’offre plus les qualités nécessaires à la pullulation du microbe, pour reparaître quand ces conditions sont inverses, etc. Dès lors l'histoire du prurigo-ale Jlebra, des prurits avec lichénification, des prurits avec lichénification et eczématisation, des parakératoses psoriasiformes eczématisées (eczémas séborrhéiques de Unna) devient de la plus grande simplicité.

La théorie de l’origine microbienne de l'eczéma a donc toutes nos préférences : malheureusement le microbe pathogène est totalement inconnu, et il est antiscientifîque d’en admettre quand même l'existence en s’appuyant sur de simples raisonnements.

a) L’eczéma dépend d’intoxications diverses provenant de corps étrangers toxiques qui pénètrent dans l’organisme, et dont les plus importants sont les médicaments et les aliments.

b) L’eczéma dépend d’auto-intoxications c’est-à-dire de l’empoisonnement graduel de l’organisme par une élimination imparfaite de produits toxiques qui y sont élaborés, qu’il y ait excès d’apports, apports de qualité inférieure, insuffisance de combustion, troubles des fonctions d’excrétion, etc... 1 2

c ) L’eczéma dépend de prédispositions spéciales héréditaires ou personnelles qu’il est impossible de préciser.

d) L’eczéma dépend de troubles divers du système nerveux.

Pour peu qu’on veuille bien y réfléchir, on voit que tout cela ne saurait constituer une maladie au sens propre du mot. Nombre de causes occasionnelles peuvent provoquer une poussée d’eczéma, que ce soit un traumatisme, une secousse nerveuse, etc... Mais ce ne sont pas ces causes occasionnelles, qui d’ailleurs, sont souvent multiples, qui sont la cause réelle du mal. Il faut remonter plus haut, s’il n’y a pas un microbe pathogène. Il faut admettre un faisceau de circonstances ayant créé une prédisposition. De là la formule suivante que nous avons admise provisoirement :

L'eczéma est une réaction cutanée. — L’eczéma est un mode spécial de réaction de la peau, pouvant se produire sous l’influence des causes externes ou internes les plus diverses, et ce mode de réaction dépend de l’idiosyncrasie du sujet.

Cette formule permet d’interpréter la pathogénie des eczémas qui se développent à la suite d’irritations extérieures de quelque nature qu’elles soient, traumatiques pures, d’ordre physique ou chimique, ou dermatophytique, en disant que le traumatisme crée un locus minoris resistentiæ au niveau duquel se fait jour l’eczéma qui existe en état de puissance dans l’organisme : le corps irritant détermine ainsi un point d’appel -.

On voit donc qu’à l’heure actuelle nous sommes disposés à considérer l’eczéma vésiculeux vrai comme une réaction cutanée pure. Certes, au point de vue de nos préférences personnelles, il nous paraîtrait bien plus satisfaisant pour l’esprit, comme nous l’avons dit plus haut, et surtout bien plus simple, d’admettre la théorie parasitaire pour l’eczéma, mais, encore une fois, les recherches de contrôle multiples que l’on a instituées en 1899 et 1900 pour vérifier les travaux d’Unna ont démontré de la manière la plus péremptoire que, dans l’état actuel de la science, avec la technique connue, on ne peut déceler un microbe pathogène dans la vési-

1 11 n'y a pas de formule urinaire de l'eczéma (Brocq et Ayrignac, Jacquet et Brochin : Congrès de 1904). Jacquet et Brochin pensent que la minéralisation élevée du sang favorise dans une certaine mesure le processus eczématique : ils font remarquer que la saignée exerce une action bienfaisante sur le prurit et sur les éruptions eczémateuses.

2 Voici quels sont les principaux arguments que l'on a formulés pour soutenir la théorie qui fait de l’eczéma une maladie d’origine interne :

1° II est prouvé que des intoxications d’origine interne provenant d' aliments , de médicaments . de toxines microbiennes et autres provoquent des éruptions chez certaines personnes.

Réfutation. — C’est incontestable; mais jamais on n’a vu ces éruptions prendre d’emblée l'aspect de l’eczéma typique.

2° Les poussées cl'eczéma alternent souvent avec des manifestations viscérales plus ou moins graves. Ce fait est hors de doute (voir pour plus de détails notre ouvrage sur la question de l’eczéma, loc. cit., p. 283-284).

Réfutation. — Ces phénomènes peuvent s’expliquer tout aussi bien si l’on admet la théorie parasitaire, soit par la théorie de la révulsion qui permet de comprendre comment une affection

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cuie non ouverte de l’eczéma vrai. Nous accueillerons avec la plus vive satisfaction la découverte de ce microbe pathogène, tout en faisant remarquer que sa présence dans un cas ou dans un certain nombre de cas n’épuiserait pas toute la question. Il serait en effet fort possible qu’un certain nombre d’éruptions présentant l’aspect extérieur des eczémas vésiculeux vrais reconnussent pour origine première un microbe pathogène, et que d'autres eussent une toute autre étiologie. L’histoire des scarlatines vraies et des éruptions scarlatiniformes dont les manifestations cutanées sont identiques ou à peu près, et qui ont des origines essentiellement différentes, est bien faite pour nous inspirer à cet égard une réserve des plus prudentes.

Or, en attendant que les découvertes dont nous venons de parler se produisent, si jamais elles ont lieu, nous. ne pouvons nous contenter de vivre dans ce seul espoir, et nous devons provisoirement édifier une conception logique de ces dermatoses.

Qu’on n’aille pas nous dire que nous remplaçons fliypothèse microbe par l’hypothèse réaction cutanée, et qu’à tout prendre, hypothèse pour hypothèse, il vaut mieux choisir la plus simple et la plus satisfaisante pour notre esprit. Admettre que l’eczéma est causé par un microbe pathogène, c’est avancer un fait matériel dont l’existence n’est nullement prouvée, et c’est l’avancer pour une dermatose dont nous ne connaissons ni l’inoculabilité, ni la contagiosité, dont l’évolution, la marche, l’aspect objectif, ne sont pas, il faut bien le reconnaître, caractéristiques d'une dermatose microbienne. Qu’on range le molluscum contagiosum parmi les affections microbiennes à microbes inconnus, cela se conçoit, puisqu’il est éminemment inoculable; qu’on soupçonne la nature microbienne de la dermatose figurée médio-thoracique, cela se conçoit, car il existe des faits de transmission de cette affection, et sa marche, son évolution, sa configuration cadrent avec cette hypothèse, de telle sorte qu’il est à la rigueur possible, en s’entourant de toutes les réserves nécessaires, en déclarant bien haut que sa nature microbienne est probable, mais pas encore nettement démontrée, de la ranger provisoirement dans les dermatoses microbiennes. Mais pour l’eczéma vésiculeux vrai, aucune de ces particularités n’existe. Pour que nous puissions affirmer qu’il est d’origine microbienne, il faut que nous en connaissions le microbe pathogène, sinon, nous ne saurions trop le répéter, nous affirmons l’existence d’un fait alors que nous ne savons nullement s’il existe. C’est antiscientifique au premier chef.

Admettre pour l’eczéma la théorie des réactions cutanées ne revient plus du tout à affirmer l’existence d’un fait matériel alors que nous ignorons totalement s’il

viscérale disparaît lorsque survient un eczéma suintant, soit par la théorie de la diminution de virulence des microbes cutanés quand une affection viscérale grave se développe.

3° On a vu survenir des eczémas très brusquement à la suite de chocs nerveux. — Cet argument, quoique bon, n’est pas décisif. Dans les circonstances dont nous parlons, ce sont presque toujours des eczémas prurigineux que l’on observe ; ils sont souvent précédés d’urticaire ou tout au moins de prurit ; le malade se gratte : l’eczéma survient. Il y a donc possibilité d’admettre des inoculations microbiennes multiples sur un terrain prédisposé par le choc nerveux.

4° L’eczéma est héréditaire.

Réfutation ■ — L’enfant hérite non de l’eczéma lui-même, mais de la prédisposition à l’avoir. D’ailleurs si l'eczéma était vraiment héréditaire l’argument ne serait pas décisif, cardes maladies microbiennes inoculables et contagieuses comme la syphilis le sont.

5° L’eczéma peut guérir spontanément ou simplement par une médication interne.

Réfutation. — Quoique l’argument soit bon, on peut encore expliquer le fait avec la théorie microbienne, en admettant que dès que le milieu sur lequel évoluent les microbes est modifié et n’est plus propre à leur culture, les microbes cessent d’être pathogènes (voir la suite, toc. cit., p. 285).

existe, cela revient purement et simplement à donner une explication, à émettre une hypothèse théorique parfaitement possible et logique, moulée sur les faits cliniques, et permettant de les comprendre. Qui ne voit la profonde différence qui sépare ces deux conceptions?

Pour nous résumer, nous dirons que la théorie microbienne appliquée en ce moment à l’eczéma constitue une entorse à la vérité scientifique actuelle; la théorie des réactions cutanées n’est au contraire qu’une explication, un mode d’interprétation des faits cliniques.

11 ne faut pas d’ailleurs qu’on s’imagine qu’en émettant cette théorie nous ayons la conviction d’avoir élucidé la question de la nature de l’eczéma. Nous savons fort bien qu’en disant d’une dermatose qu’elle est une réaction cutanée nous n’expliquons pas grand’chose. Pourquoi le sujet donné réagit il dans le sens eczéma plutôt que dans le sens urticaire, où lichen simplex? Le problème reste toujours aussi obscur. Mais cette conception nouvelle permet, ce nous semble, de le poser avec plus de netteté. Elle a en outre l’avantage appréciable de faciliter le groupement de dermatoses jusqu’ici inclassables et dont elle met en lumière les étroites relations.

Si l’on a bien saisi ce qui précède, il est facile de comprendre que toute entente sur la question de l’eczéma soit actuellement impossible entre P. G. Unna et nousmême. Pour Unna, l’eczéma est une entité morbide bien définie, analogue à la lèpre, à la tuberculose, etc..., reconnaissant pour cause un microbe pathogène, et susceptible, comme ces grandes maladies microbiennes, de se manifester objectivement par des lésions cutanées variables et multiples. Dès lors la vésicule ne peut plus être considérée comme étant la caractéristique de l’eczéma. Tout ce que dit Unna à ce sujet est parfaitement logique; et il faut bien qu’il sache que nous reconnaissons le bien fondé de ses conceptions, dès que l’on admet son point de départ. Malheureusement ce point de départ est plus que discutable : la théorie microbienne de l’eczéma n’est point démontrée, et dès lors tout l’édifice d’Unna croule par la base.

Pour nous, l'eczéma doit encore, à l’heure actuelle, n’être considéré que comme une simple réaction cutanée; aussi sommes-nous obligés de nous attacher à l’aspect objectif, et d’élever la vésicule spéciale qui s’observe dans la dermatose à laquelle nous réservons le nom d’eczéma au rang de symptôme pathognomonique.

Il n’y a donc pour nous eczéma que lorsqu’on observe l’aspect objectif vésiculeux spécial que nous avons décrit comme caractéristique de cette réaction cutanée.

L’eczéma ne peut-il pas, quand il récidive sans cesse chez un sujet donné, être considéré comme une maladie vraie? — Ne peut-on pas, ne doit-on pas cependant considérer comme constituant des entités morbides réelles, certaines éruptions eczémateuses qui par leur évolution chronique, récidivante, par leurs allures générales, donnent tout à fait l’impression d’une maladie vraie? Certes ce serait légitime si l’on arrivait à en préciser les conditions étiologiques et pathogéniques réelles, si l’on pouvait découvrir la maladie de V organisme dont l’eczéma serait le symptôme ou l’un des principaux symptômes objectifs.

Nous avons vu dans les généralités qu’une maladie vraie doit être nettement définie par son étiologie et sa pathogénie : le type même de la maladie est donné par lès affections parasitaires et microbiennes. Mais il n’y a pas que des maladies microbiennes ; il y a des intoxications et des auto-intoxications; et, dans cet ordre d’idées, la constitution de la maladie devient parfois singulièrement complexe.

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Beaucoup plus que dans les affections microbiennes, on a ici à compter avec les réactions morbides particulières à l’individu, et surtout l’on se heurte presque toujours à un faisceau de causes morbifiques des plus inextricables. On s’efforce en ce moment de préciser dans cette voie les conditions pathogènes des éruptions dites d’origine interne; mais nous devons reconnaître que, dans l’état actuel de la science, on n’a pas encore déterminé d’une manière acceptable des états morbides de l’organisme dignes du nom de maladies ayant comme manifestation objective telle ou telle forme éruptive bien définie au point de vue morphologique.

En présence de ces difficultés, on a essayé de s’appuyer sur l’évolution clinique pour distinguer des catégories de faits présentant une physionomie générale assez spéciale, et on en a fait des maladies. Tel est le prurigo de Hebra, tels sont les prurigos diathésiques d’E. Besnier, telles sont les dermatites polymorphes douloureuses. Ces conceptions sont-elles légitimes? Oui, assurément, à un certain point de vue, parce qu’elles précisent mieux la physionomie clinique générale de tout un groupe de faits; mais on n’est nullement autorisé à les considérer comme étant des entités morbides bien définies au point de vue étiologie et pathogénie.

La vérité est que nous ne connaissons nullement la cause première, essentielle, de ces expressions morbides, que nous ne pouvons pas leur assigner une étiquette exacte dérivée de ce primum movens dont nous exigeons la connaissance pour déclarer qu'une maladie est nettement constituée, primum movens qui serait analogue pour ces maladies d’ordre probablement chimique à ce qu’est le bacille de Koch pour la tuberculose.

Pourra-t-on jamais dégager cette inconnue pour l’ordre d’affections dont nous parlons en ce moment? Il faut l’espérer; mais il est permis de croire que ce sera d’une extrême difficulté en présence de la multiplicité des influences morbifiques héréditaires et acquises, prédispositions morbides et intoxications accidentelles, lésions d’organes et actions réflexes, qui se mélangent à doses variables dans l’organisme humain pour arriver à déterminer les phénomènes morbides visibles que nous observons, que nous analysons au point de vue objectif, mais dont nous ne pouvons encore que soupçonner l’étiologie et la pathogénie réelles.

Aussi les prétendues « maladies » telles que le prurigo de Hehra, les prurigos diathésiques d’E. Besnier, les dermatites polymorphes douloureuses, ne sont-elles pas des maladies nettement caractérisées au sens propre de ce mot : ce ne sont en réalité que des combinaisons de plusieurs réactions morbides cutanées simples qui se groupent, se juxtaposent, se superposent, se combinent de diverses manières, ont une évolution générale assez spéciale, de telle sorte qu’elles présentent la physionomie d’ensemble d’une maladie vraie.

Nous avons vu dans Y Étiologie et la Pathogénie générales cutanées que lorsqu’on étudie l’existence tout entière d’un sujet au point de vue pathologique, on trouve dans certains cas ou bien une orientation morbide unique pendant toute l’existence, ce qui est rare, beaucoup plus souvent des orientations morbides successives qui durent plus ou moins de temps, et qui se succèdent chez ce même sujet pendant les diverses phases de la vie.

Répétons encore ici ce que nous avons dit dans les Généralités :

Ce sont ces diverses phases morbides, quand le sujet réagit morbifiquement du côté de ses téguments, que certains dermatologistes ont de la tendance à considérer comme constituant des maladies vraies. En réalité ce ne sont que des périodes pendant lesquelles la peau se trouve être le locus minoris resistentiæ de V organisme, soit parce qu elle est traumatisée d'une manière quelconque, soit

parce quelle est infectée par des microbes pathogènes, soit sous V influence de causes encore inconnues ou mal précisées qui font qu'elle est momentanément le point faible de V économie .

Pendant ces périodes cutanées de l’état pathologique du sujet l’expression morbide objective, ce que nous avons appelé la réaction morbide cutanée, peut être univoque ou multiple. Cette prétendue maladie n’est donc qu’une conséquence de la morbidité et de la prédisposition du sujet qui dominent toute la scène pathologique. Si la morbidité est passagère, la réaction cutanée ne se produira que pendant quelques instants; si elle persiste au contraire, la réaction cutanée se reproduira incessamment pendant un laps de temps plus ou moins long U

Ce qui précède nous permet de comprendre la véritable signification des faits cliniques qui ont donné naissance à la théorie des métastases. Chez un sujet donné, suivant ses réactions morbides du moment, on peut voir se produire des alternances entre les manifestations cutanées et certaines manifestations viscérales plus ou moins graves, soit du côté des poumons (asthme, bronchites, congestions pulmonaires), soit du côté des reins, des intestins, du cœur, des surfaces articulaires, de l’encéphale, etc. Il est de notion vulgaire que chez les enfants la disparition rapide d’une éruption eczémateuse peut être suiviede congestions pulmonaires ou de déterminations méningitiques des plus graves. Les métastases reviennent donc à de brusques changements du lieu de moindre résistance de l’organisme, à une autre localisation des poussées congestives, etc...

Plus nous réfléchissons à la nature des éruptions eczémateuses, au critérium précis sur lequel il est possible de s’appuyer pour déclarer qu’il existe ou non de l’eczéma, plus il nous semble difficile de continuer à soutenir la conception de l’eczéma telle que nous l’avons formulée avec Veillon dans notre rapport au Congrès de 1900. cc En attendant que nous puissions nous appuyer pour délimiter l’eczéma sur un critérium pathogénique indiscutable, nous croyons que l’on doit choisir pour critérium clinique des eczémas : 1° L 'aspect objectif qui semble être le plus hautement spécial à cette dermatose pendant son évolution, en le dégageant autant que possible de tout ce qui peut être considéré comme une complication : or, pour l’eczéma vrai cet aspect objectif est incontestablement la vésiculation, soit nettement prononcée et aboutissant au suintement, soit en quelque sorte avortée, presque histologique, et aboutissant simplement à la formation d’une minuscule croûtelle arrondie : — tel est le syndrome objectif eczéma, c’està-dire V eczématisation d’E. Besnier, telle que nous la comprenons; ü! 0 évolution spéciale de ces dermatoses par poussées successives, avec le même type objectif, ou des types objectifs de même ordre, amorphe, nummulaire, papulovésiculeux disséminé, érysipélatoïde, etc., qui peuvent se succéder ou se combiner chez le même sujet avec une désespérante ténacité, sous l’influence des causes occasionnelles les plus diverses. — Telle est la maladie eczéma, laquelle est constituée et par l’aspect objectif spécial de l’éruption et par son évolution spéciale. » (i Comptes rendus du Congrès de 1900, p. 53, 54.)

Des deux parties du critérium clinique précèdent la première, celle qui a trait à

Ml est en outre facile de comprendre, si l’on admet cette conception, pourquoi les variétés objectives des eczémas sont si multiples, pourquoi elles sont reliées aux formes morbides voisines, dysidrose, lichens vrais, séborrhéides, etc... par des gammes insensibles de faits de passage. Elles ne sont en effet que des modes spéciaux de réaction de l’organisme; elles expriment l'individualité du sujet : et ce n’est qu’artificiellement, pour les besoins de la précision descriptive, que nous créons des groupes définis dans cet immense réseau . (Voir nos travaux sur la méthode graphique en dermatologie.)

ECZÉMA

l’aspect objectif de la lésion, nous paraît être de plus en plus inattaquable; la deuxième au contraire, celle qui a trait à l’évolution, nous semble de plus en plus discutable. Et tout d’abord qui n’en voit la contingence? Nous parlons d’évolution par poussées successives, et nous considérons cette évolution par poussées successives comme nécessaire pour que la maladie eczéma existe. A quel moment de l’évolution, après combien de poussées successives la maladie eczéma est-elle constituée? C’est l’inconnu complet. 11 en est ici pour l’eczéma comme pour les dermatites polymorphes douloureuses : certains auteurs ne veulent admettre comme rentrant dans ce groupe que les faits chroniques caractérisés par des poussées successives. Or, quand on étudie les faits cliniques, on s’aperçoit qu’il y a des faits aigus caractérisés par les mêmes symptômes objectifs et subjectifs que les faits chroniques et qui sont reliés à ces faits chroniques par une gamme insensible de faits de passage.

Si nous admettons une maladie eczéma pour la constitution de laquelle une longue succession de phénomènes éruptifs est nécessaire, nous introduisons l’arbitraire et le vague dans cette conception. Il est à la rigueur possible, comme nous l’avons dit plus haut, que l’eczéma soit l’expression extérieure de certaines intoxications spéciales de l’organisme, de certaines modifications subies par le système nerveux central ou le système vaso-moteur périphérique. Mais, même en admettant ces dernières hypothèses, bien qu’elles ne soient nullement démontrées, n’est-il pas logique de concevoir que ces intoxications spéciales, que ces modifications du système nerveux trophique ou vaso-moteur puissent être transitoires ou prolongées, de telle manière qu’elles donnent naissance à des manifestations cutanées éphémères ou longuement récidivantes?

Pourquoi donc continuer à parler d’une maladie eczéma que nous ne pouvons concevoir à l’heure actuelle d’une manière précise et .scientifique? Pourquoi admettre que la chronicité de l’évolution est nécessaire pour caractériser cette maladie dont nous ne pouvons définir ni l'étiologie, ni la pathogénie?

Il nous paraît bien préférable de constater simplement ce que nous voyons, puisque nous ne pouvons encore en saisir ni la cause première, ni la véritable nature.

Résumé. — Il y a des dermatoses caractérisées au point de vue objectif par des vésicules spéciales d’aspect : nous leur donnons le nom d’eczéma vrai, quelle que soit la durée de la dermatose , quelle que soit son évolution ultérieure, quelle se développe d'emblée sur la peau primitivement saine, du moins objectivement, ou qu'elle se superpose à une autre affection cutanée préexistante.

Ces dermatoses peuvent être provoquées par nombre de causes occasionnelles chez certains sujets qui semblent y être prédisposés. On n’a pu encore y déceler un microbe pathogène. Nous sommes donc autorisés, jusqu’à plus ample informé, à les considérer non comme des maladies vraies, mais comme de simples réactions cutanées.

L’organisme d’un sujet peut être orienté vers ce mode de réaction cutanée pendant des phases plus ou moins longues de la vie. Quand ces phases sont prolongées, ces périodes de réaction eczématique correspondent à ce que nous avons appelé autrefois, avec les autres dermatologistes, la maladie eczéma.

Étiologie. — Dans l’étiologie de l’eczéma, telle que l’analyse des faits cliniques nous permet de la concevoir à l’heure actuelle, nous devons distinguer deux grands groupes de causes :

1° Les causes prédisposantes, celles qui constituent peu à peu l’idiosyncrasie individuelle, cet état vague, mal défini, réel cependant, que nous appelons la prédisposition à la variété de réaction cutanée dite eczéma , que les partisans de l’eczéma maladie vraie d’origine interne appellent la maladie à l’état latent.

L. Duncan Bulkley les a merveilleusement bien exposées : nous le suivrons pas à pas.

Elles comprennent 1 :

V hérédité. — Etat général des ascendants. — Eczéma antérieur, ou simplement maladies par auto-intoxication, goutte, gravelle, diabète, rhumatisme, alcoolisme, intoxications diverses, surmenage, neurasthénie, nervosité, etc.

Prédispositions particulières des ascendants au moment même où ils ont conçu.

États propres à V individu et acquis. — Le lymphatisme.

L’arthritisme, c’est-à-dire ce que l’on est convenu d’appeler les maladies par auto-intoxication, la goutte, la dyscrasie acide2, l’oxalurie, les lithiases biliaire et rénale, le diabète, l’obésité, le rhumatisme, les névralgies, les migraines, l’asthme, l’emphysème et les bronchites chroniques, les troubles gastro-intestinaux, l’artériosclérose et toutes ses conséquences, néphrite interstitielle, myocardites, etc.

La neurasthénie qui se relie si intimement à la goutte nerveuse, la nervosité ou impressionnabilité nerveuse.

Le surmenage de toute nature, occupations, préoccupations, plaisirs, vie confinée dans les grandes villes, sans exercice au grand air, avec une alimentation habituelle beaucoup trop riche et beaucoup trop copieuse.

Vie dans des logements insalubres, alimentation habituelle défectueuse par mauvaise qualité.

Anémie et chlorose.

Abus habituel de substances qui finissent à la longue par devenir toxiques pour l’organisme, comme l’alcool, le café, le thé, les toniques divers fournis par la pharmacie comme la kola, la coca, le mathé, etc.

Mauvaise hygiène cutanée générale. — Nous ne saurions trop insister sur ce point : le manque habituel de soins de propreté facilite le développement des éruptions d’eczéma : il en est de même de l’usage habituel de topiques irritants : mais nous empiétons ici sur le paragraphe suivant.

2° Causes excitantes ou déterminantes. — Ce sont celles qui agissant sur un organisme ainsi préparé déterminent l’explosion de la maladie : c’est, comme on l’a dit si souvent, l’étincelle qui met le feu aux poudres, le doigt qui fait partir la détente. On peut les grouper en plusieurs grandes catégories.

A. D'origine externe. — Ce sont peut-être les plus importantes. A leur tête nous trouvons :

a) Tous les irritants mécaniques, et avant tout le grattage qui est la cause provocatrice de tant d’éruptions eczémateuses, les frictions diverses ou frottements par les objets de toilette, ou de contention comme les bandages, les vêtements irritants, les traumatismes directs, contusions, écorchures, etc., les professions manuelles, etc.

b) Les irritants atmosphériques tels que le contact du soleil, du froid, de l’humi-

1 Voir pour plus de détails le chapitre Étiologie et Pathogénie générales des dermatoses .

- On sait que dans ces derniers temps on a démontré que les goutteux étaient parfois de hypoacides et non des hyperacides; il en résulte des conséquences thérapeutiques assez importantes.

ECZÉMA

dite. En outre, les variations barométriques et les saisons agissent chez beaucoup de personnes pour provoquer des poussées.

c) Les irritants chimiques qui se subdivisent en : a) minéraux et végétaux tels que les teintures des vêtements, les poudres irritantes (iodoforme, salol, orthoforme, etc.), les lotions diverses (sublimé, acide phénique, chloral, résorcine, etc.); les savons et surtout les savons parfumés de toilette, les dentifrices qui renferment des substances irritantes, les divers médicaments, les professions si nombreuses dans lesquelles on manie des substances irritantes (maçons, plâtriers, blanchisseuses, boulangers, épiciers, mégissiers , corroyeurs, photographes, médecins, etc., etc.), le contact direct de certaines plantes vertes que l’on cueille et que l’on manie (fleuristes), etc.

y) Animaux, tels que le contact irritant de la sueur, du sébum, de l’urine (surtout dans le diabète), des matières fécales, du mucus nasal, du mucus utérin ou vaginal, etc.

B. Les intoxications d'origine externe aiguës et subaiguës par mauvaise qualité des ingesta, des aliments qui ne conviennent pas au sujet, parfois des médicaments, ou par excès de boisson ou de nourriture : ces divers agents exercent leurs effets désastreux surtout dans la première enfance (alimentation carnée prématurée, alimentation lactée insuffisante, exagérée, de mauvaise qualité).

C. Les intoxications d’origine interne aiguës ou subaiguës, telles que les crises de constipation, les troubles passagers du coté de l’estomac et de l’intestin, du foie et de l’élimination rénale.

D. Les intoxications par des toxines produites dans l’organisme ou provenant de microbes pathogènes divers, en somme les maladies générales aigues intercurrentes.

E. Les troubles du système nerveux qui peuvent être subdivisés en deux catégories :

a) Directs, tels que les fatigues exagérées de quelque nature qu’elles soient, les chocs nerveux par des accidents physiques ou par des émotions.

b) Réflexes, et alors d’origine gastro-intestinale, ou utérine (menstruation, ménopause), ou dentaire (dentition), ou oculaire. (L. Duncan Bulkley) l.

Physionomie des eczémas suivant leur cause 2. — On lie peut guère à l’heure actuelle distinguer des aspects objectifs précis dans les eczémas d’après leur cause3, et cela pour les deux raisons majeures : 1° que l’aspect objectif de l’eczéma dépend de l’idiosyncrasie individuelle et des causes occasionnelles déterminantes, et qu’il y a presque toujours dans la genèse d’un eczéma plusieurs conditions pathogéniques qui semblent intervenir avec la même puissance : quand on peut déceler nettement au milieu de ce faisceau de causes occasionnelles une dominante étiologique apparente, cette dominante étiologique elle-même varie parfois suivant les

1 Voir, pour la discussion de toute cette étiologie, notre travail sur la question des eczémas (Livre il I, p. 191-281). On y trouvera tous ces points longuement examinés, discutés, mis en leur véritable valeur.

2 Dans ce chapitre, comme dans les suivants, nous ne parlerons pas seulement des eczémas purs, mais des eczémas composés, et des eczémas compliqués de lichénification, de parakératoses psoriasiformes, de pityriasis simplex, etc. Le lecteur doit en être averti pour ne pas être dérouté.

3 Voir, pour toute cette question, la première partie du livre IV de notre travail sur la question des eczémas : « Essai de différenciation pathogénique des eczémas vrais ». {Annales de Dermat., 1900, p. 292 et suivantes.)

REACTIONS CUTANEES PURES

circonstances qui se produisent pendant le cours d’une seule et même attaque d’eczéma.

Voici ce que nous pouvons dire de moins hasardé à ce sujet : nous renvoyons pour plus de détails à notre travail sur la question des eczémas (2e partie du livre IV, p. 301 des Annales de Dermat. de 1900).

a) Eczémas traumatiques . — Il y a de fort nombreux eczémas dans la genèse desquels le traumatisme externe (agents atmosphériques, irritants mécaniques, chimiques, grattages, etc...) joue un rôle prépondérant.

Les caractères objectifs habituels de ces éruptions sont les suivants : limitation plus ou moins précise aux régions traumatisées ; fort souvent apparition graduelle de l’eczéma vrai à la suite de dermites vésiculeuses typiques ; symétrie frappante comme dans les eczémas professionnels, ou asymétrie absolue suivant les condi-

lions dans lesquelles s’exerce le traumatisme. Eruption vésiculeuse moyenne, avec rougeur, croûtelles, desquamation; plus rarement vésicules très volumineuses, ce qui se voit chez les goutteux avérés ; fréquentes complications de pyodermites ; prurit variable suivant les autres conditions pathogéniques concomitantes.

Ces éruptions ne disparaissent pas très vite après la suppression de la cause vulnérante, ce qui les différencie des simples dermites traumatiques. Elles guérissent plus ou moins rapidement suivant le degré de la prédisposition individuelle à l’eczéma, et suivant l’adjonction d’un ou de plusieurs autres facteurs pathogéniques U

b) Eczémas par intoxications. — Il n’existe pas à proprement parler d’eczéma direct par intoxication, mais une éruption pathogénétique peut s’eczématiser avec plus ou moins de rapidité chez un individu prédisposé; et surtout un sujet déjà eczémateux peut voir son éruption s’aggraver dans des proportions plus ou moins importantes, s’étendre, subir une poussée aiguë d’intensité variable, sous l’influence d’une des intoxications dont nous venons de parler.

Presque toujours ces poussées aiguës sont congestives; l’élément érythémateux et urticarien y joue un rôle important, parfois même l’aspect est celui d’un eczéma papulo-vésiculeux disséminé à éléments éruptifs turgescents et urticariens.

Les eczémas par intoxication chronique sont beaucoup moins discutables. Tous les médecins qui s’occupent de maladies d’enfants en admettent la réalité 1 2.

Les éruptions eczémateuses qui semblent être la conséquence d’un régime défectueux, que la nourriture pèche par excès ou par mauvaise qualité, sont surtout caractérisées par des placards assez irréguliers de contours, çà et là disséminés, parfois secs, parfois vésiculeux à petites et moyennes vésicules, prurigineux, rebelles, sujets à des récidives et à des poussées aiguës dont l’origine est sans doute (?) en relation avec des fermentations gastro-intestinales ou avec des écarts de régime. Le plus souvent ils revêtent l’aspect d’eczéma papulo-vésiculeux dissé-

1 Cette forme d'eczéma traumatique répond à l'eczéma vulgaire vrai ou amorphe. Mais chez certains sujets, le traumatisme peut aussi provoquer des poussées d'eczéma érysipélatoïde. (Voir ce que nous disons plus haut de la nature streptococcique possible de ces accidents.) En outre, le traumatisme provoque fréquemment l'apparition d’eczémas nummulaires soit primitifs, soit secondaires, et de poussées d'eczéma papulo-vésiculeux disséminé chez des sujets prédisposés. (Voir notre travail sur la Question des Eczémas : toc. cit., p. 302-303.)

2 En fait, ces éruptions infantiles d’origine alimentaire sont presque toujours fort complexes comme expression objective cutanée. On y trouve d'ordinaire des eczémas papulo-vésiculeux, des eczémas nummulaires, des parakératoses psoriasiformes, des lichénifications, etc. On ne doit pas perdre de vue que nous sommes obligés, pour la clarté des descriptions, de parler constamment de cas purs, mais cette simplification n’existe qu'assez rarement chez le malade.

ECZÉMA

miné. Ils peuvent siéger en un point quelconque du corps, mais ils affectent surtout le front, les pommettes, les tempes, le menton, les épaules, les surfaces d’extension des membres. En somme ils ne présentent aucun caractère qui soit v r ai m e n t p ath o gn o m o n i q u e .

c) Eczémas par auto-intoxications . — Eczémas dits arthritiques et neuroarthritiques. — Nous dirons à peu près la même chose de cette classe qui est assez mal définie, car ici encore la pathogénie est presque toujours multiple, et, au début, il est de règle que l’on trouve un traumatisme quelconque qui a provoqué l’apparition de la dermatose : parfois ce traumatisme n’a été que le grattage, et, par ce point, cette classe se relie étroitement à notre cinquième type objectif des réactions cutanées, aux prurits avec eczémas et lichénifications, c’est-à-dire aux prurigos diathésiques d’E. Besnier compris dans leur sens le plus large.

En somme ces eczémas dits arthritiques peuvent revêtir toutes les formes objectives possibles.

oc) Eczéma sec, symétrique des extrémités, des mains et des poignets en particulier, régions où l’on observe assez souvent ce que nous avons appelé autrefois l’eczéma cannelé. Cette variété se relie à ces desquamations sans rougeur de la paume des mains si spéciales que l’on observe à certaines saisons chez quelques sujets.

f) Eczéma craquelé ou fendillé ;

y) Eczéma vésiculeux géant , presque bulleux, avec suintement des plus abondants, rougeur et tuméfaction considérable des téguments. Parfois cette forme éruptive s’accompagne de fièvre; elle peut, chez certains sujets, remplacer des accès de goutte et récidiver, comme le font ces accès, après des intervalles de calme plus ou moins relatifs. Elle se relie aux :

ô) Eczémas èrysipèlatoïdes récidivants, sur la nature desquels nous nous sommes déjà expliqués, et qui sont rarement des formes pures, presque toujours des eczémas compliqués.

d) Eczémas par lésions d'organes internes . — Ils sont mal connus. Tout ce que nous pouvons en dire, c’est que nous avons vu des eczémas, et ce sont presque toujours des eczémas nummulaires, vésiculeux à vésicules moyennes, rebelles, des doigts, de la face palmaire ou dorsale des mains, des poignets, guérir à la suite d’améliorations notables d’affections de l’utérus, des annexes, du tube digestif, alors qu'ils avaient résisté auparavant à toutes les médications locales connues1 2.

e) Eczémas nerveux. — 11 est certain que des éruptions eczémateuses vraies, ou tout au moins que des poussées aiguës d’eczéma vrai, peuvent survenir chez des eczémateux en puissance et surtout chez des eczémateux en acte, sous l’influence de chagrins profonds, d’émotions soudaines et violentes. Mais ces éruptions n’ont pas une physionomie caractéristique qui permette d’en reconnaître la pathogénie.

Presque toujours ce sont des eczémas en plaques à bords un peu diffus, assez souvent associés à des éruptions papulo-vésiculeuses disséminées du type objectif de l’eczéma papulo-vésiculeux A En réalité, ce qui indique surtout l’importance du rôle du système nerveux dans une éruption d’eczéma, c’est l’intensité du prurit d’une part, et d’autre part la production de lichénifications.

En tous cas, on ne peut guère attribuer à ces faits l’étiquette réelle d’eczéma nerveux.

1 Voir, pour plus de détails, Brocq : toc. cit., p. 306.

2 Voir, pour plus de détails : eod. loc. p. 307.

REACTIONS CUTANEES PURES

Nous soupçonnons l’existence de certaines éruptions eczématiques qui pourraient se relier à des modifications de Taxe cérébro-spinal, mais nous ne les connaissons pas suffisamment pour les décrire L

Par contre nous pouvons établir d’une manière précise l’existence d’eczémas vrais limités au territoire de distribution cutanée de certains nerfs lésés. Leur diagnostic s’impose d’emblée par leur localisation. Leur aspect objectif est d’ordinaire celui de l’eczéma vésiculeux suintant à vésicules moyennes. C’est en réalité la seule forme morbide qui soit vraiment digne du nom d’eczéma nerveux. En effet, la dominante étiologique est bien évidemment ici la lésion du filet nerveux qui gouverne la localisation de l’éruption et qui l’entretient, car, dès que le nerf a repris son état normal, l’eczéma disparaît.

Résumé. — Ce qui frappe avant tout quand on parcourt ce qui précède, c’est l’extrême confusion des aspects objectifs que nous venons de passer en revue.

Il semble qu’il soit presque impossible de trouver un eczéma dont la pathogénie soit pure et simple.

Cette proposition est surtout vraie toutes les fois que la dominante étiologique semble être d’origine interne, et en réalité, à ce point de vue, nous admettons volontiers avec l’ancienne école de Vienne que de toutes les conditions pathogéniques provocatrices de l’eczéma la plus importante est certainement le traumatisme.

Si l’on veut bien étudier de près et analyser chaque cas, on voit qu’il y a pour ainsi dire toujours combinaison de plusieurs causes pathogéniques d’importance variable qui coexistent ou qui se succèdent suivant les circonstances, d’où la difficulté presque insurmontable de fixer des types nets.

Le mode de réaction cutanée spécial à l'individu intervient ici dans sa toutepuissance pour déterminer le type objectif de l’eczéma, de telle sorte qu’à ce point de vue on ne saurait trop répéter la parole d’E. Vidal et d'E. Besnier : « Il ri y a pas d'eczéma, il ri y a que des eczémateux ». C’est là l’explication définitive de la complexité de ces éruptions, de la contingence des formes morbides qu’on y distingue. Nous ne pourons mieux exprimer ce grand fait clinique qu’en disant : « V eczéma est V image même de la vie, le reflet à la peau de la constitution et des dispositions du moment de V individu . » (Voir loc. cit., p. 309 et suivantes.)

Eczémas suivant les régions qu'ils occupent 2 :

A. Eczémas des régions pileuses. — Les eczémas des régions pileuses du corps ont certains caractères qui leur sont communs, leur ténacité, leur tendance aux récidives, leur résistance au traitement : aussi les groupons-nous ensemble.

Cuir chevelu. — C’est surtout à l’eczéma chronique du cuir chevelu que s’applique ce que nous avons dit plus haut à propos des eczémas composés, et des eczémas compliqués de pityriasis simplex et de parakératoses psoriasiformes. Presque toujours chez l’adulte et fort souvent chez l’enfant, ce sont en effet ces variétés qu’on y observe. Elles y revêtent soit une forme sèche, et alors il est

1 Voir : eod. loc., p. 308.

- Dans ce chapitre, comme dans le suivant, nous ne parlons pas seulement des eczémas purs, mais des eczémas composés, et des eczémas compliqués de lichénifications, de staphylococcie et de streptococcie (intcrtrigo, etc.) cutanées, de pityriasis simplex et de parakératoses psoriasiformes, etc. Le lecteur doit en être averti pour ne pas être dérouté.

ECZÉMA

assez difficile de dire à quel moment l’eczéma vient compliquer le pityriasis simplex ou la parakératose psoriasiforme (voir ces mots), soit une forme inflammatoire intense, avec rougeur vive et tuméfaction du derme, suintement et croûtes : tous les degrés intermédiaires peuvent exister. Ces eczémas s’accompagnent souvent de chute des cheveux.

L’eczéma chronique du cuir chevelu peut aussi ne pas être en relation ni avec la séborrhée, ni avec les affections précédentes, et dans ce cas les poils ne tombent pas ; le cuir chevelu est plus ou moins rouge et tuméfié, recouvert de croûtelles ou de squames sèches. Il est parfois chez les enfants en rapport avec le lymphatisme et surtout avec les parasites, les poux en particulier : il revêt alors d’ordinaire une forme suintante, se complique d’impétigo vrai, d’abcès et d’adénites douloureuses.

Sourcils. — Les mêmes remarques s’appliquent à l’eczéma des sourcils.

Cils. — L’eczéma chronique des paupières est presque toujours greffé sur du pityriasis simplex ou sur des parakératoses psoriasiformes ; il est assez fréquent chez les auto-intoxiqués, mais surtout chez les strumeux, et chez ceux qui ont des digestions mauvaises. Le bord libre est rouge, un peu épaissi, recouvert de croûtelles : parfois les régions voisines sont œdématiées. Les follicules peuvent suppurer ; les cils tombent, ou s’atrophient, ou encore se dévient et irritent la conjonctive, laquelle peut d’ailleurs, elle aussi, être atteinte d’eczéma. Peu à peu les tissus enflammés subissent des rétractions : il se produit de l’entropion ou de l’ectropion. Cette localisation s’accompagne fréquemment de démangeaisons des plus vives. (Voir pour plus de détails l’article Folliculites.)

Narines. — L’eczéma des narines est des plus rebelles à cause de la présence des vibrisses ; il se complique en effet le plus souvent de folliculites. Il peut être le point de départ de coryzas, d’eczémas de la lèvre supérieure, de couperose variqueuse et même d’acné éléphantiasique. Le prurit est des plus incommodes.

Barbe. — L’eczéma vrai de la barbe existe: mais il est presque toujours confondu sous le nom de sycosis avec les folliculites : ce qui se comprend sans peine, puisque des folliculites peuvent le compliquer. (AToir Folliculites.) Fort souvent en outre il est intimement mélangé de pityriasis simplex et de parakératoses psoriasiformes primitives ou secondaires. Dans l’eczéma vrai de la barbe il y a de la rougeur, peu ou point d’épaississement de la peau, du suintement et des croûtes jaunâtres ou de la desquamation furfuracée. Dans l’eczéma pur de la barbe, on ne trouve ni nodules indurés, ni tubercules sycosiques, ni alopécie cicatricielle.

Lèvre supérieure. — Ce qui précède s’applique à la lèvre supérieure des adultes. Il existe chez eux une lésion à laquelle on a donné le nom d 'eczéma récidivant de la lèvre supérieure ( Impétigo sycosiforme de Devergie, sycosis arthritique de Bazin) qui nous semble devoir bien plutôt être rangée dans les sycosis ou folliculites (voir ce mot).

Pubis. — Nous n’avons rien de particulier à dire de l’eczéma chronique du pubis: il revêt à peu près les mêmes caractères que celui de la barbe : mais il est beaucoup plus rare : il peut se compliquer également de folliculites, de furoncles, etc.

B. Eczémas des régions glabres.

Narines. — L’eczéma des narines est assez peu fréquent ; il est des plus rebelles (voir plus haut). Il s’accompagne dans quelques cas, d’épaississement de la narine, de fissures angulaires. Quand l’inflammation se propage aux fosses nasales, elle peut donner lieu à une complication des plus importantes, à un œdème chronique gélatineux presque éléphantiasique de la base du nez et des paupières (A. Vérité).

Lèvre supérieure. — Il n est pas rare devoir survenir chez les jeunes sujets strumeux, à la suite de coryzas chroniques, un eczéma rebelle de la lèvre supérieure qui reste gonflée et d’un rouge blafard dans l’intervalle des poussées.

Lèvres. — L’eczéma chronique des lèvres est fort rebelle à cause surtout des contacts irritants et des mouvements incessants auxquels elles sont soumises. On doit en distinguer plusieurs variétés :

a) L’eczéma du bord même des lèvres qui est fort souvent compliqué de pityriasis simplex ou de parakératoses psoriasiformes, et qui est tantôt sec et squameux avec quelques gerçures, tantôt rouge foncé, suintant, croûteux, avec tuméfaction douloureuse des lèvres et impossibilité presque absolue de les mouvoir. Il faut le distinguer soigneusement de l’affection particulière que Rayer a décrite sous le nom de psoriasis des lèvres et plus tard de pityriasis des lèvres, E. Besnier sous le nom d’eczéma de la partie rouge ou de la semi-muqueuse des lèvres, et les auteurs modernes sous le nom de Desquamation persistante des lèvres. (Voir ce mot.)

b) E eczéma orbiculaire des lèvres dans lequel le bord libre et les régions voisines sont intéressées : cet eczéma est souvent fendillé, craquelé, et les fissures ravonnent en éventail autour de l’ouverture buccale.

L’eczéma des lèvres est tout à fait distinct de la Perlèche, maladie parasitaire et contagieuse (voir ce mot) qui est cantonnée aux commissures.

Oreilles. — L’eczéma chronique des oreilles est des plus fréquents : c’est souvent l’oreille qui reste la dernière rouge, épaissie, infiltrée, un peu suintante, dans les eczémas à récidive de la face : c’est de là que partent les poussées aiguës qui envahissent les régions voisines. Tantôt le pavillon dans sa totalité, la conque et le conduit auditif lui-même sont pris; tantôt il n’y a qu’une simple fissure douloureuse et suintante dans le sillon post-auriculaire. Quand l’eczéma a envahi le conduit auditif, le tympan est fort souvent atteint et le malade peut souffrir de surdité et de bourdonnements. L’accumulation des squames y favorise la production de bouchons de cérumen ou d’autres matières étrangères. Dans presque tous ces cas il s’agit d’eczémas compliqués, de parakératoses psoriasiformes eczématisées.

DistrilmSioii générale des eczémas à l’extrémité cépSmliqne. — D’une manière générale, on peut dire que les eczémas de l’extrémité céphalique sont localisés ainsi qu’il suit : les parakératoses pityriasiques ou psoriasiformes eczématisées (eczémas séborrhéiques) affectent le plus souvent le type latéral symétrique, elles siègent en effet de préférence aux tempes et aux oreilles ; mais elles peuvent aussi attaquer d’emblée les sourcils, les paupières et les lèvres. Les eczémas purs et en particulier les eczémas de la dentition affectent plutôt le type antérieur médian en respectant les paupières, les sillons naso-géniens, le pourtour de la bouche; cependant il y a d’assez nombreuses exceptions.

ECZEMA

Mamelon. — L’eczéma chronique du mamelon, quand il est isolé, reconnaît souvent comme étiologie un ou plusieurs des trois facteurs suivants : le lymphatisme.

Fig. 242. — Eczéma de la face chez un enfant de 11 mois (variété dite eczéma nerveux

du nourrisson).

la grossesse ou l’allaitement, et la gale. Il s’observe presque toujours chez la femme et chez la jeune fille pubère ; cependant nous l’avons aussi rencontré chez l’homme.

Fig. 243. — Eczéma orhiculaire des deux mamelons, chez une femme enceinte.

Il forme une sorte de gâteau orhiculaire à bords assez nets, au niveau duquel le derme est d’abord rouge, humide, suintant, puis se recouvre de croûtes impétigi-

Brocq. — Dermatologie. II. 7

neuses. Il est sujet à des poussées successives et à des récidives constantes : il est d’ordinaire symétrique. Quand les bords sont nettement limités, comme à l’emporte-pièce, quand le derme est d’un rouge très vif, a de la tendance à s’indurer (induration papyracée), et surtout lorsque le mamelon se rétracte, il faut se défier de la possibilité de l’existence de la maladie de Paget. (Voir ce mot.)

Ombilic. — L’eczéma de l’ombilic est souvent compliqué de parakératoses psoriasiformes, et présente les mêmes caractères que l’eczéma du mamelon. Il est orbiculaire, limité à la région ombilicale, ou il la dépasse de quelques millimètres à peine; il se recouvre de croûtes jaunâtres impétigineuses. Il est fort rebelle.

Parties génitales. — Les parties génitales sont un des sièges les plus fréquents de l’eczéma.

Homme. — Chez l’homme, l’eczéma des parties génitales s’observe surtout chez les auto-intoxiqués. Quand il siège au scrotum, il y revêt d’abord son aspect ordinaire : souvent il n’est caractérisé au début que par un peu de rougeur et de suintement, une fine desquamation, des démangeaisons fort vives, du grattage et des excoriations consécutives. Peu à peu, grâce à la continuité du processus et surtout aux poussées successives, la peau s’épaissit, les plis s’exagèrent, les démangeaisons deviennent insoutenables à certains moments, car elles sont sujettes à des exaspérations. Très souvent, l’affection s’étend; elle gagne le périnée, le haut des cuisses, le pourtour de l’anus, le pli interfessier : elle forme alors ce que l’on a appelé l’eczéma en 8 de chiffre. Elle est souvent compliquée de parakératoses psoriasiformes.

Le pénis peut être atteint, surtout à sa face inférieure. Le prépuce et le gland sont assez fréquemment le siège, chez les auto-intoxiqués et chez ceux qui urinent dans leur prépuce, d’une sorte d’irritation eczématiforme intertrigineuse, parfois d’un eczéma vrai ou d’une parakératose psoriasiforme eczématisée (eczéma séborrhéique.) (Voir, pour d'autres détails, l’article Diabétides.)

Femme. — Chez la femme, on trouve comme principaux facteurs étiologiques des inflammations eczématiformes de la vulve, la glycosurie, le catarrhe vésical, l’incontinence d’urine, la leucorrhée, c’est-à-dire les catarrhes vaginaux et utérins, toutes causes qu’il est fort difficile de supprimer. 11 en résulte des démangeaisons intolérables; la malade se gratte et les tissus s’enflamment de plus en plus. Les grandes et les petites lèvres sont d’un rougs vif, humides, tuméfiées, presque rigides. Le vagin peut être envahi, et dans ce cas ses parois sont rouges, infiltrées, et sécrètent un liquide séro-purulent fort abondant. L’inflammation se propage parfois jusqu’au col de l’utérus. Chez elle également les parakératoses psoriasiformes eczématisées sont des plus fréquentes.

Anus et périnée. — Il en est de même pour les éruptions eczémateuses du périnée et de l’anus qui sont souvent consécutives à celles des parties génitales. L’eczéma de l’anus a une réelle importance, surtout chez les auto-intoxiqués. On observe chez eux tous les degrés de cette affection, depuis une simple rougeur à peine marquée et un peu d’épaississement des plis radiés, jusqu’à une inflammation des plus intenses avec rougeur vive, tuméfaction, rhagades, suintement abondant, croûtes, et même dans quelques cas végétations. Les malades éprouvent des sensations intolérables de prurit et de cuisson.

Le pli interfessier et les régions voisines sont assez souvent prises, surtout au

ECZÉMA

moment des poussées aiguës. L’eczéma de l’anus peut se compliquer de prolapsus rectal avec envahissement de la muqueuse et d’hémorroïdes.

Dans les formes chroniques, l’eczéma des parties génitales et du podex est fréquemment limité par un bord circiné des plus nets : il s’agit bien alors de parakératoses psoriasiformes eczématisées (eczéma séborrhéique), ou d’intertrigos streptococciques, et l’on doit instituer une médication appropriée.

Plis articulaires. — L’eczéma chronique des plis articulaires peut être symétrique ; il se complique parfois de fissures et de gêne des mouvements. Il est souvent limité par un bord net au niveau duquel se trouve le maximum d’infiltration et d'inflammation ; il est dans ce cas presque toujours compliqué de parakératoses psoriasiformes ou de streptococcies (voir Intertngo). Fort souvent aussi, surtout chez l’homme, l’eczéma du pli de l’aine et de la face interne des cuisses se complique d’érythrasma. L’eczéma marginé de Hebra comprenait ce groupe de faits.

Jambes. — L’eczéma chronique des jambes est très fréquent chez les personnes qui ont des varices, qui se tiennent longtemps debout. Il est fort rebelle et se complique souvent d'ulcères ; il peut aussi être secondaire aux ulcères variqueux au lieu d’être primitif. On observe d’ailleurs aux membres inférieurs tous les degrés possibles d’inflammation eczémateuse et toutes les variétés possibles d’eczéma, depuis les formes fendillées jusqu’aux formes nummulaires. Mais l’aspect le plus commun est sans aucun doute celui d’une dermite profonde. Les téguments sont d’un rouge sombre, infiltrés, lardacés ; le tissu cellulaire sous-cutané peut luimême être pris. On y constate fort souvent un piqueté purpurique des plus serrés. Les démangeaisons sont assez vives : le malade se gratte et augmente encore l’inflammation des téguments. Le suintement est abondant ; il se forme souvent d'épaisses croûtes ou de fort larges squames (E. crustosum, E. squamosum ) audessous desquelles se collecte du séro-pus. Quand les téguments sont d’un rouge intense, certains auteurs désignent à tort cette variété sous le nom d E. rubrum , nom qui doit être réservé aux formes graves généralisées dont nous avons déjà parlé.

Le temps nécessaire pour obtenir la guérison de ces eczémas rouges chroniques des membres inférieurs est des plus longs. Souvent il semble que la rougeur commence à pâlir; il se fait de l’épiderme lisse ; mais les couches profondes sont encore enflammées, et l’épiderme est bientôt de nouveau soulevé par du séro-pus.

Quand les malades ne se soignent pas, et surtout lorsqu'ils sont sujets aux varices ou aux ulcères, le derme finit parfois à la suite de ces poussées inflammatoires incessantes par s’hypertrophier, par prendre un aspect papillomateux, ou franchement pachydermique.

Mains et pieds. — Les éruptions eczémateuses chroniques des mains revêtent des aspects très divers. Nous ne parlons pas ici des eczémas chroniques des mains dits professionnels qui sont des dermites traumatiques (voir Éruptions artificielles) , ni des dermites chroniques à staphylocoques et à streptocoques (voir Staphylococcie et Streptococcie), ni des dysidroses eczématisées (voir Dysidrose ), ni des kératodermies. (Voir ce mot.) En dehors de ces dermatoses, on observe assez fréquemment chez des intoxiqués et des strumeux des eczémas rebelles des mains et des pieds.

Ils siègent à la face dorsale des mains où ils sont entretenus par le contact des

REACTIONS CUTANEES PURES

vêtements et des manchettes, aux doigts où ils gênent les mouvements, se compliquent souvent de fissures et de gerçures douloureuses, et s’accompagnent des éléments de l’éruption dite eczéma cannelé, à la paume des mains, où ils revêtent soit la forme sèche squameuse, soit la forme humide, et dans ce cas lès vésicules et les vésico-pustules se voient par transparence à travers l’épiderme corné, qui finit ensuite par être soulevé en phlyctènes plus ou moins volumineuses, et par tomber en lambeaux.

Aux pieds ces éruptions chroniques siègent surtout entre les orteils, plus rare-

Fig. 244. — Eczéma vésiculeux de la face palmaire de la main gauche et des doigts.

ment vers la plante ou le talon, où ils ont souvent des limitations assez précises et un aspect kératosique (voir plus haut ce que nous disons de l’eczéma hyperkératosique interdigital de Dubreuilh : Annales de Dermat ., 1899, p. 1033).

(Angles. — L’eczéma des ongles est assez fréquent; il est secondaire à un eczéma des doigts ou des orteils, ou bien il s’établit d’emblée. Il est fort difficile d’en préciser la symptomatologie, d’autant plus que les lésions eczématiques s’infectent immédiatement de microbes, staphylocoques et streptocoques, qui évoluent dès lors pour leur propre compte.

L'eczéma secondaire des ongles se caractérise d’ordinaire par des sillons transversaux avec épaississement ou amincissement de l’extrémité libre, par des ponctuations ou des striations longitudinales, par la prolifération et l’exfoliation des lamelles cornées sous-unguéales : ce sont là à proprement parler des dystrophies unguéales des eczémateux (E. Besnier et A. Doyon).

Il y a deux formes principales d 'eczéma primitif de l'ongle : 1° Lune suintante, périonyxique, dans laquelle il se produit une sorte de décollement de l’ongle, qui ne se forme plus, et qui peut même tomber en laissant à nu un lit rouge, épaissi,

ECZEMA

rugueux et déformé; les téguments sont rouges, tuméfiés et suintants vers la matrice unguéale; 3° Vautre sèche , dans laquelle il n’y a pas à proprement parler de réaction inflammatoire; l’ongle devient sec, rugueux, épaissi ou ratatiné; parfois il est soulevé par des productions épidermiques abondantes, parfois il s’exfolie, parfois il présente à sa surface des stries transversales, des ponctuations, des érosions, des cannelures ; il a perdu son éclat, son vernis ; il est terne, jaunâtre, déformé.

Rien n’est en somme moins pathognomonique que l’aspect de l’eczéma unguéal, et le plus souvent le diagnostic de la nature réelle de l’affection unguéale ne pourra être fait que par l’enquête et l’examen complet du malade.

Bazin croyait que l’eczéma des ongles était caractérisé par des stries longitudinales, le psoriasis par des stries transversales . Cette proposition ne peut être acceptée comme rigoureusement vraie.

Eczéma des muqueuses. — L’eczéma envahit dans quelques cas les muqueuses dermo-papillaires. Nous avons déjà parlé de l’eczéma des conjonctives, des narines, des fosses nasales, de la muqueuse glando-préputiale, delà vulve, du vagin et du coi de l’utérus. Les muqueuses buccales et linguales peuvent aussi être atteintes.

Les muqueuses intéressées sont rouges, tuméfiées, douloureuses; quand elles sont lisses, on peut y voir de toutes petites vésicules ou même des exulcérations. A mesure que la guérison se produit, la rougeur pâlit, devient moins livide, les tissus diminuent de volume.

Nous avons vu des poussées récidivantes d’eczéma avec vésicules typiques se faire sur des langues atteintes de sclérose tertiaire syphilitique.

E. Besnier croit que l’affection qui est connue sous le nom de glossite exfoliatrice marginée, et dont Parrot avait voulu, bien à tort, faire une manifestation de la syphilis, n’est qu’une variété d’eczéma circiné de la langue

ayant quelque analogie avec les eczémas séborrhéiques de la peau. Cependant c’est une affection non douloureuse, à évolution bien lente, qui peut persister pendant des années sans s’accompagner du moindre phénomène réactionnel. (Voir, pour plus de détails, l’article Desquamation aberrante en aires de la langue.)

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De l’eczéma suivant les sexes. — L 'homme est surtout sujet aux eczémas chroniques de la lèvre supérieure, de la barbe, des extrémités et des jambes, aux

eczémas séborrhéiques du cuir chevelu et du podex; la femme , aux eczémas séborrhéiques du cuir chevelu, des oreilles, des paupières des plis cutanés et des parties génitales.

De l’eczéma suivant les âges1. — Nourrissons. — Chez l’enfant à la mamelle il est relativement facile de distinguer trois et peut-être quatre grands groupes de faits :

1° Dans un premier groupe on voit apparaître, du deuxième au huitième mois de la vie, sur la figure presque toujours, au front, aux tempes, aux joues, puis sur les fesses, sur la face externe des membres supérieurs et inférieurs, enfin sur le tronc dans les cas intenses, une éruption de vésicules, minuscules pour la plupart, reposant sur un fond érythémateux, du type de l’eczéma vésiculeux vulgaire ou amorphe. Cette éruption évolue par poussées successives, avec des alternatives de mieux et de pire ; elle est très prurigineuse. Elle se complique souvent d’un degré plus ou moins accentué de lichénification. Assez fréquemment le prurit est surtout intense pendant la nuit, provoque des crises douloureuses terribles pendant lesquelles l’enfant privé de sommeil se tord sur son lit et use de toutes les ruses possibles pour arriver à se gratter et à se frotter. Et cependant, dans la majorité des cas, son état général reste excellent, et il ne semble pas pendant le jour se ressentir de ses nuits d’insomnie.

Les enfants qui en sont atteints sont presque toujours des héritiers de sujets impressionnables ou même franchement névropathes. Mais on trouve en outre ici, comme dans presque toutes les autres éruptions infantiles, des fautes d’alimentation. Ces manifestations finissent par disparaître, ou tout au moins par s’atténuer beaucoup du quinzième au vingt-quatrième mois de la vie, du moins dans la majorité des cas, mais il y a d’assez nombreuses exceptions.

2° Dans un deuxième groupe de faits, l’éruption apparaît d’ordinaire du quatrième au huitième mois de la vie, et est caractérisée par des nappes rouges plus ou moins étendues, assez bien délimitées, siégeant au cuir chevelu, derrière les oreilles, aux sillons naso-géniens, autour de la bouche, au cou, au pli interfessier, aux plis des aines, aux grands plis articulaires ; elles s’étendent de ces points d’attaque en taches d’huile pour envahir progresssivement le reste des téguments; elles sont parfois presque sèches et squameuses, plus souvent suintantes et eczémateuses d’aspect. Les enfants qui en sont atteints sont presque toujours des obèses, des dilatés, des suralimentés. Il s’agit dans ces cas de pityriasis simplex ou de parakératoses psoriasi formes eczématisées, de véritables eczémas séborrhéiques. Ici la réglementation de l’alimentation d’une part, d’autre part la médication locale ont une influence capitale sur la marche et la durée de l’affection.

Ces deux premiers types éruptifs peuvent coïncider chez le même sujet, se mélanger chez lui à doses variables, se compliquer de pyodermites, de manière à former les variétés d’aspect les plus diverses. Il faut savoir analyser les lésions élémentaires et remonter ainsi aux formes pures du début pour préciser le véritable diagnostic.

3° Dans un troisième groupe de faits, l’éruption débute entre le quatrième et le huitième mois de la vie par des élevures urticariennes papulo-vésiculeuses qui se groupent au bout d’un certain temps, parfois très court, et donnent naissance à des placards au niveau desquels on observe très nettement l’aspect objectif typique de l’eczéma vésiculeux vrai ; presque toujours la lichénification se développe avec

1 Voir ce que nous disons ci-dessus, p. 101.

ECZÉMA

rapidité et devient un élément des plus importants. Ces faits constituent ce que l’on désigne en pays étrangers sous le nom de Prurigo, ce que nous appelons en France le Prurigo de Hebra. (Voir chapitre Prurigo.) Il y a dans ce groupe plusieurs divisions à établir au point de vue de l’évolution.

Certains faits à éruption fort intense, pour ainsi dire généralisée, prédominent surtout vers les membres inférieurs, ont une durée indéfinie, et se perpétuent pendant toute ou presque toute l’existence, tout en s’atténuant cependant dans la majorité des cas à mesure que le sujet avance en âge. Ils sont conformes à la description type de Hebra-Kaposi.

Chez d’autres malades l’éruption prédomine à la face et aux membres supérieurs : elle aune tendance incontestable à s’atténuer à mesure que le sujet avance en âge, et peu à peu elle disparaît pendant la seconde enfance ou vers le début de l’adolescence. Presque toujours dans ces cas il y a des crises alternatives, plus rarement simultanées, de bronchites, d’accès d’asthme et de manifestations cutanées. Nous avons donné à cette forme atténuée, qui domine en France, le nom de Prurigo français.

Dans tous les cas de prurigo véritable il existe, comme nous l’avons établi depuis longtemps, un état général complexe héréditaire formé par le métissage de l’arthritisme (?) des parents, de leur impressionnabilité nerveuse, de leurs intoxications (alcoolisme, caféisme, théisme, etc...), du lymphatisme, souvent de la tuberculose ou de la syphilis héréditaire. Les agents médicamenteux appropriés au cas particulier, l’hygiène générale, et surtout le choix d’nn séjour convenant au malade atténuent considérablement les phénomènes pathologiques. (Voir pour plus de détails sur tous ces points le chapitre Prurigo.)

4° Dans un quatrième groupe de faits, beaucoup moins défini que les trois précédents et que l’on pourrait à la rigueur faire rentrer dans les types 1 et 3, les enfants sont atteints, du quatrième au huitième mois de la vie, de prurit intense avec apparition immédiate de phénomènes éruptifs du type de l’eczéma vésiculeux vrai, parfois un peu papulo-vésiculeux, lesquels se compliquent rapidement de lichénifications accentuées. Ces cas diffèrent de ceux de la première catégorie par leur plus longue durée, par leur plus grande tendance à former des placards, par la rapidité avec laquelle survient la lichénification, par le développement parfois extraordinaire qu’elle prend, et qui est tel dans certains cas que les placards eczématiques simulent de véritables tumeurs. Ils diffèrent de ceux de la troisième catégorie par l’absence de la papulo-vésicule urticarienne typique de début caractéristique du prurigo : aussi ne pouvons-nous pas les considérer comme étant des prurigos vrais ; ce sont des prurits avec eczématisation et lichénification comme phénomènes objectifs visibles. Ils ont à peu près la même évolution que les cas bénins de prurigo de Ilebra : ils tendent à s’atténuer à mesure que l’enfant avance en âge, puis ils disparaissent entre la troisième et la dixième année ; leurs poussées alternent ou quelquefois coïncident avec des bronchites ou des accès d’asthme1.

Seconde enfance. — Pendant la deuxième enfance les réactions cutanées à aspect d’eczéma sont moins importantes à étudier. On voit surtout à cet âge des attaques successives de prurigo de Hebra, ou de prurits avec lichénification et eczématisation qui ont commencé pendant la première enfance. On observe aussi chez cer-

1 Ceux qui voudront étudier d’une manière plus approfondie les éruptions infantiles à aspect objectif d’eczéma devront lire avec soin les travaux de Marfan sur ce sujet, et l’article magistral d’E. Besnier dans la Pratique Dermatologique. Ces lectures leur seront d’autant plus nécessaires que ces deux auteurs ont sur cette question des idées personnelles du plus haut intérêt.

tains enfants du pityriasis simplex et des parakératoses psoriasiformes eczématisées rebelles des plis rétro-auriculaires, du pourtour de la bouche, des sillons naso-v géniens, du pli interfessier.

Adolescence et jeunesse. — Pendant l’adolescence et vers le début de l’âge adulte, on observe parfois chez les jeunes gens et surtout chez les jeunes filles un peu pâles, habitant les villes, issues d’auto-intoxiqués, et présentant presque toujours de l’hypoacidité urinaire et un léger degré d’albuminurie parfois transitoire, une série d’éruptions d’aspect variable, mais pouvant revêtir le type objectif eczémateux pendant toute leur évolution ou pendant certaines de leurs phases. Dans leur ensemble elles donnent tout à fait l’impression d’un cycle morbide défini : nous avons même autrefois dans nos conférences cliniques donné à cette série éruptive le nom de maladie des jeunes gens ou des jeunes filles. Elle débute d’ordinaire entre seize et vingt-trois ans. Presque toujours elle s’annonce par des démangeaisons plus ou moins accentuées, pouvant être assez violentes pour nécessiter d’urgence une des médications du prurit. Puis peu à peu ou simultanément survient du l’urticaire, et rapidement apparaissent des éléments d’eczéma papulovésiculeux disséminés ou groupés. Se succèdent alors d’une façon ininterrompue, subintrante, des poussées plus ou moins intenses occupant la face, le front, les joues, les membres supérieurs et inférieurs, le bout des seins et même le tronc. Parfois les congestions cutanées qui se produisent chez ces malades sont tellement violentes que la face prend l’aspect érysipélatoïde. Peu à peu les poussées éruptives diminuent d’intensité, et assez fréquemment on se trouve, quand on arrive au déclin de cette série morbide, en présence d’autres manifestations cutanées, des types dits pityriasis simplex ou parakératoses psoriasiformes, ou séborrhéides péripilaires (ancien eczéma séborrhéique), qu’il faut attaquer par les préparations actives bonnes pour les manifestations de cet ordre. La durée totale d’une de ces crises éruptives est en moyenne de huit mois à trois ans. Il convient, dans une certaine mesure, de rapprocher les faits de cet ordre de quelques cas de dermatite polymorphe douloureuse subaiguë que l’on observe à la même période de la vie chez les jeunes filles, et qui peuvent débuter, eux aussi, au point de vue objectif, sous la forme de poussées d’urticaire et d’eczéma papulo-vésiculeux disséminé.

Age adulte. — Pendant l’âge adulte il est difficile de fixer des types cliniques de réactions cutanées à aspect d’eczéma. Chez la femme pendant sa période d’activité génitale, souvent aussi après la castration, on observe chez elle des prurits tenaces qui siègent de préférence aux organes génitaux, aux plis inguinaux et interfessiers, et qui s’y compliquent fréquemment d’eczéma vrai, de lichénifications et de parakératoses psoriasiformes plus ou moins eczématisées. Ces crises prurigineuses peuvent durer, avec des alternatives d’amélioration et d’exaspération, pendant des années ; assez souvent elles évoluent en un laps de temps qui varie de quelques mois à deux ans et plus.

Mais c’est surtout vers l’époque de la ménopause que les femmes sont atteintes de manifestations cutanées assez rebelles, évoluant par poussées successives, ayant presque toujours pour point de départ un ou plusieurs foyers de prurit avec lichénification ou de parakératoses psoriasiformes des plis : ces dernières siègent de préférence aux paupières, aux conduits auditifs externes, aux sillons rétro-auriculaires, aux creux axillaires, aux plis inguinaux, au pli interfessier, aux pieds au niveau des espaces interdigitaux. Sur ces états chroniques, qu'il est fort difficile de faire complètement disparaître, se greffent d’une manière presque continuelle, parfois cependant sous une influence saisonnière assez nette, des poussées sub-

ECZEMA

aiguës ou suraiguës d’eczéma érysipélatoïde, ou d’eczéma vésiculeux à moyennes et à grosses vésicules, plus rarement d’eczéma papulo-vésiculeux.

Chez Vhomme adulte il est encore plus difficile que chez la femme d’établir des types cliniques. C’est cependant presque toujours entre quarante et cinquante ans, parfois plus tôt, dès l’âge de trente ans, que l’on voit survenir chez des sujets intoxiqués et auto-intoxiqués des éruptions cutanées rebelles qui semblent remplacer chez eux toutes les autres manifestations morbides. On peut à la rigueur les ramener à trois types objectifs principaux :

1° Le prurit circonscrit avec lichénification, sur lequel on observe de temps en temps des poussées d’eczéma surajoutées ;

2° Les parakératoses psoriasiformes rebelles des plis et en particulier du pli interfessier et des plis inguinaux, plus rarement des paupières, avec des poussées occasionnelles surajoutées d’eczéma vésiculeux ;

3° Les eczémas symétriques des membres, supérieurs et inférieurs, des mains et des poignets en particulier, plus rarement de la face, affectant les formes papulovésiculeuse disséminée, nummulaire, plus rarement amorphe, ou fendillée, etc.... Toutes les variétés objectives peuvent d’ailleurs s’y observer ; et des séries ininterrompues de faits relient ces divers types à la dysidrose pure et aux simples desquamations fines et sèches de la face palmaire des mains.

Vieillesse. — Chez les vieillards des deux sexes, les manifestations cutanées à type d’eczéma ne sont pas très rares. On peut observer chez eux des parakératoses psoriasiformes eczématisées, surtout aux oreilles et à la face. Assez souvent il s’agit de prurits diffus avec poussées d’eczéma vésiculeux ou papulo-vésiculeux symétriques qui alternent avec d’autres manifestations morbides, telles que les douleurs rhumatismales, les névralgies, les bronchites, les congestions pulmonaires bâtardes, et cela pendant des années.

En outre l’eczéma chez eus, dans quelques cas rares, tend à se généraliser : les poussées deviennent de plus en plus étendues, de plus en plus longues et sévères, et ils peuvent arriver ainsi progressivement à l’berpétide maligne exfoliative.

Tel est le tableau d’ensemble, malheureusement bien flou et encore assez incomplet, que l’on peut donner des crises cutanées à forme objective d’eczéma, considérées dans révolution de la vie. Il s’en dégage une particularité des plus importantes et qu’il convient de bien mettre en lumière.

C’est que, pendant une de ces périodes de crise cutanée, il est relativement rare de n’observer chez un même sujet qu’un seul type éruptif parfaitement pur. C’est possible : nous en avons vu d’incontestables exemples, et un sujet donné peut, pendant toute sa vie, réagir au point de vue cutané suivant un seul et même type objectif. Mais il est plus fréquent d’observer chez lui, soit successivement, soit au même moment, plusieurs types morbides objectifs qui se succèdent, ou s’intriquent ou se superposent : la lichénification complique l’eczéma vrai; celui-ci se développe fréquemment sur des pityriasis simplex ou des parakératoses psoriasiformes préexistantes, et inversement, etc...

Diagnostic. — Le diagnostic de l’eczéma, tel qu’il était compris par les anciens auteurs, embrassait toute la dermatologie.

Il n’en est plus de même pour nous qui restreignons le sens du mot eczéma à un aspect objectif bien défini, du moins dans ses formes typiques.

Ce qui caractérise pour nous la réaction cutanée à laquelle nous donnons le nom d’eczéma, c’est la vésicule spéciale, particulière, que nous avons décrite. Dès lors le

diagnostic différentiel de cette affection devient relativement facile. Nous n’avons qu’à signaler ici les nombreux faits de passage qui relient ce type objectif aux types morbides voisins, et qu’à renvoyer le lecteur au début de cet article : il y trouvera la différenciation de l’eczéma.

a) Les formes vésiculeuses pures se distinguent par l’aspect même de la vésicule des éruptions artificielles vésiculeuses, de la dysidrose, des éruptions sudorales (voir plus haut) ; il est inutile d’insister sur leur diagnostic différentiel d’avec y herpès, le zona, les dermatites polymorphes douloureuses, variétés vésiculeuses et herpétiformes vraies : les lésions élémentaires de ces affections sont en effet trop différentes de celles de l’eczéma.

Il en est de même pour Y impétigo et Y ecthyma .

b) Les formes papulo-vésiculeuses de l’eczéma peuvent être confondues avec le Prurigo simplex et le Prurigo de Hebra (voir plus haut la discussion de ce point).

c) Les formes infiltrées et licliénifiées peuvent être confondues avec les Prurigos diathésiques d’E. Besnier ou Prurits rebelles avec eczématisation et lichénification, avec les Prurits circonscrits avec lichénification ou lichen simplex chroniques (voir plus haut), enfin avec les Prurits diffus avec lichénification ou névrodermites diffuses qui simulent souvent un eczéma superficiel ; au premier abord on dirait que les téguments sont criblés de fines vésicules ; mais ce n’est là qu’une apparence trompeuse donnée par les petites facettes brillantes, minuscules qui couvrent la surface cutanée et qui sont de la lichénification diffuse : cette forme morbide est au contraire caractérisée par ce fait qu’elle ne se complique que fort rarement d’eczéma.

d) Formes sèches. — Ces formes prêtent, ainsi que nous l’avons dit plus haut, à la discussion, en ce sens qu’elles établissent toute une série de faits de passage entre les eczémas vésiculeux nets et les affections que nous avons autrefois décrites sous le nom de séborrhéides, les parapsoriasis, les psoriasis, etc...

Quand sur ces plaques légèrement rosées et squameuses l’examen décèle des vésicules croûtelleuses nous déclarons provisoirement qu’il y a eczéma sec ; quand nous n’y voyons pas vestige de vésicules nous diagnostiquons un pityriasis simplex, ou une parakératose psoriasiforme, ou un parapsoriasis, ou un pityriasis rosé de Gibert (voir ces mots pour plus de détails).

Après tout ce que nous avons dit antérieurement il nous paraît inutile d’insister plus longuement sur ce point.

e) Formes compliquées. — Il en est de même pour la délicate question du diagnostic des eczémas compliqués qui est d’ailleurs connexe de la précédente : nous nous sommes déjà suffisamment expliqués.

Il faut en présence d’une éruption présentant des vésicules eczémateuses rechercher :

1° Si l’éruption est pure, si elle n’est constituée que par de l’eczéma vésiculeux ;

2° Si elle semble être composée de plusieurs éruptions mélangées ou superposées ; et dans ce cas, il convient par une analyse descriptive minutieuse des symptômes objectifs, et, par une analyse raisonnée des commémoratifs et des conditions étiologiques, de préciser quelle est la dermatose ou quelles sont les dermatoses qui s’intriquent avec l’éruption eczémateuse.

Or, il peut y avoir complication d’ecthyma ou d’impétigo ou de folliculites.

Il peut y avoir superposition d’une éruption artificielle qui peut être primitive ou secondaire, d’une dysidrose, d’un prurit circonscrit ou diffus avec lichénifica-

ECZÉMA

tion, d’un pityriasis simplex ou d’une parakératose psoriasiforme, d’une dermatose figurée médio-thoracique, d’un psoriasis, d’un pityriasis rosé de Gibert, d’une érythrodermie exfoliante généralisée, d’un mycosis fongoïde, etc...

Il suffit de signalerja possibilité de ces faits, et d’attirer sur eux l’attention des observateurs : il est inutile d’entrer dans de plus amples détails sur le diagnostic différentiel de chacune de ces formes composées ou compliquées, car nous ne pourions que retracer les caractères objectifs de chacune de ces dermatoses.

Diagnostic des origines des éruptions eczémateuses. — Il est parfois possible, du moins jusqu’à un certain point, de soupçonner d’après l’aspect objectif de l’eczéma les causes occasionnelles qui ont présidé à son développement. C’est ainsi qu’on peut parfois déclarer qu’un eczéma est d’origine traumatique, ou autotoxique, ou névropathique, etc... Nous renvoyons pour cette partie, très aléatoire d’ailleurs, du diagnostic, à ce que nous avons dit plus haut.

Pronostic. — D’après tout ce qui précède, il est aisé de comprendre qu’on ne peut formuler de pronostic précis de l’eczéma.

Considérée en elle-même, la lésion objective eczéma ne présente pas la moindre gravité ; elle se termine toujours par la restitutio ad integrum des téguments sans la moindre cicatrice.

Dans beaucoup de cas les poussées eczémateuses cessent de se produire au bout d’un laps de temps plus ou moins longuet le pronostic est réellement bénin.

Il est des formes au contraire qui sont essentiellement rebelles, qui se caractérisent par des poussées subintrantes, qui récidivent pendant des mois, et pendant des années avec une incroyable ténacité, qui s'accompagnent d’un prurit d’une intensité telle qu’il réduit les malades au désespoir. Enfin on peut observer des complications ennuyeuses ou même graves de folliculites, de lymphangites, de furoncles et d’anthrax.

Il se produit dans des cas rares des généralisations et des passagers à l’état d’herpétide maligne exfoliative, parfois aussi des alternances sérieuses et même mortelles de complications viscérales. Toutes ces éventualités seront présentes à l’esprit du médecin qui devra examiner avec grand soin chaque sujet, peser ses antécédents, scruter les caractères objectifs des lésions, les complications, rechercher les variétés objectives, etc.., tous éléments qui lui serviront à établir les probabilités de son pronostic.

Ajoutons que parfois l’eczéma constitue une véritable infirmité, qu’il rend impossible ou tout au moins fort difficile l’usage de certaines professions : quand il siège aux mains, quand les téguments de ces régions sont en état de moindre résistance, il peut interdire l’exercice de la chirurgie, de la photographie, de beaucoup de professions manuelles (teinturiers, tanneurs, boulangers, épiciers, blanchisseuses, etc..,) : quand il siège aux membres inférieurs il interdit les professions où l’on est obligé de se tenir debout ; quand il siège à la face, il interdit celles dans lesquelles on est exposé à des contacts irritants, (cochers, chauffeurs, chasseurs, usiniers, etc...)

Traietment. — Avant d’aborder la technique du traitement des eczémateux, deux questions des plus importantes se posent tout d’abord, questions capitales qui ont provoqué et qui provoqueront sans nul doute longtemps encore les discussions les plus passionnées :

1° Faut-il traiter toutes les éruptions eczémateuses ?

2° Faut-il instituer un traitement général ou bien un traitement local ?;

La solution de ces problèmes thérapeutiques dépend bien évidemment des idées que chacun se fait sur la nature et Pétiologie des eczémas.

1° Faut-il traiter toutes les éruptions eczémateuses? — S’il s’agit d’un eczéma récent développé chez un sujet sain, la réponse ne peut faire de doute. Oui, il faut le traiter, et essayer de le guérir le plus rapidement possible. S’il s’agit d’un eczéma récent, développé chez un malade atteint d’une autre affection, telle que des bronchites à répétition, des accès d’asthme, des accès de goutte, affection que la manifestation cutanée a heureusement modifiée, il sera momentanément avantageux de ne pas supprimer cette dérivation, et, tout en surveillant l’éruption, tout en l’empêchant par des moyens locaux appropriés de prendre une trop grande extension et de rendre la vie insupportable au malade ; il faudra avant tout traiter l’état général ; puis, peu à peu, avec précaution, on tâchera de faire diminuer, puis de faire disparaître la dermatose.

S il s’agit d'un eczéma existant depuis longtemps chez un sujet ne présentant pas de manifestations viscérales importantes qui alternent avec des poussées aiguës du côté de la peau, il faut essayer de le faire disparaître. Il est malheusement trop certain que, dans la grande majorité des cas, les médications instituées n’arriveront pas a guérir trop vite les sujets atteints d’une affection si rebelle, et l’on ne doit pas abriter son ignorance ou son impuissance derrière des idées théoriques trop absolues, et que l’on a trop de tendance à accepter sans contrôle suffisant. S’il s’agit au contraire de personnes âgées, de rhumatisants, de goutteux, d’emphysémateux, d’asthmatiques, d’individus sujets aux bronchites chroniques, à des accès de mélancolie, à des névralgies, à d’autres maniféstations viscérales, telles que le mal de Bright, les dyspepsies, etc... et ayant depuis longtemps une éruption eczémateuse, soit au podex, soit aux membres inférieurs, il ne faut intervenir qu’avec les plus grands ménagements. En traitant trop énergiquement leur eczéma, on peut en effet déterminer l’apparition de congestions pulmonaires ou même cérébrales des plus graves. Il faut donc tâter leur susceptibilité, s’arrêter au moindre trouble viscéral. On peut ainsi, en instituant un traitement interne approprié, les améliorer peu à peu et leur rendre la vie tolérable. Il y a des cas, assez rares d’ailleurs, dans lesquels il ne faut guère toucher à certains eczémas chroniques lorsqu’ils n’ont que peu d’intensité et qu’ils ne gênent pas les malades. Ce sont ces faits dans lesquels des sujets souffrant de névralgies, de rhumatismes vagues, d’asthme, de bronchites, d’accès de goutte, de fluxions articulaires, d’accidents cérébraux bizarres, ont vu leurs manifestations viscérales cesser presque complètement ou même complètement après l’apparition d’un eczéma au podex, aux parties génitales ou aux plis articulaires. Tant que cet eczéma reste limité, s’il ne s’enflamme pas trop, s’il ne cause pas des démangeaisons intolérables, s’il est, en un mot, compatible avec la vie en commun, ce qui arrive fort souvent, il faut se contenter de le surveiller, de le modérer, de le calmer ; nous ne croyons pas qu’on doive s’efforcer toujours de le faire disparaître. En tout cas, il faut immédiatement agir par des révulsifs si la guérison d’une éruption semblable coïncide avec l’apparition d’une manifestation viscérale grave de quelque nature qu’elle soit.

2° Faut-il instituer un traitement général ou un traitement local? — Ce qui

précède montre suffisamment que nous croyons à la nécessité d’un traitement

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général chez les eczémateux. On doit s’efforcer de modifier leur état constitutionnel, de surveiller leur régime, et de régulariser le fonctionnement de leurs organes, Mais, d’autre part, nous ne pensons pas que, pour arriver à guérir un eczéma, il faille négliger le traitement local. Les recherches de l’école de Vienne en ont prouvé l’efficacité.

On peut même dire, à l’heure actuelle, que le traitement local est plus important que le traitement général quand on ne veut que faire disparaître des manifestations eczémateuses ; néanmoins le traitement général est, à nos yeux, indispensable pour favoriser cette disparition, pour prévenir les récidives, et pour -empêcher le développement d’accidents viscéraux.

Voyons maintenant en quoi doit consister le traitement général des eczémateux.

I. Traitement général. — Le médecin qui voudra prescrire à un eczémateux un traitement interne rationnel devra commencer par étudier à fond le malade, analyser ses antécédents héréditaires et personnels, rechercher quel est l’état de son chimisme gastrique et de son chimisme urinaire, s’enquérir de son alimentation, de son genre de vie, de son état moral1 2, du mode de fonctionnement de tous ses viscères.

Puis il basera ses prescriptions sur ce que cette enquête minutieuse lui aura appris. Il ne devra rien négliger : il s’efforcera de modifier les vices constitutionnels, et d’obtenir l’état parfait de tous les organes.

Le but à atteindre paraît bien simple, malheureusement il est bien difficile d'y arriver dans la majorité des cas.

Pour ramener le sujet à son état normal, il faut, avant toute chose, régulariser l’alimentation et le mode d’existence -.

Dans les crises aiguës et intenses, dans les poussées érysipélatoïdes, on devra laver le malade pendant quelques jours, c’est-à-dire le soumettre au régime lacté absolu associé à l’eau de Vichy, aux diurétiques, et lui faire faire au moins une fois sinon deux fois par jour un grand lavage de l’intestin avec de l’eau bouillie.

Si le régime lacté est impossible, on prescrira le régime végétarien absolu ou presque absolu, et la diète aqueuse.

On lui imposera en outre le repos moral dans un air pur ; si c’est possible on l’enverra à la campagne, ou mieux dans une altitude appropriée à sa constitution. {Voir pour plus de détails le traitement général des Réactions cutanées.)

On ne reprendra que peu à peu, avec beaucoup de prudence et de tâtonnements, un régime alimentaire ordinaire et le mode de vie habituel au malade ; et encore sera-t-il nécessaire de les modifier dans le sens qui convient à sa constitution, et de lui faire faire de temps en temps, cinq ou dix jours par mois par exemple, des

1 II est de mode aujourd’hui de déclarer que l'état moral du sujet n’a aucune importance en •éruptions cutanées. Nous ne saurions trop protester contre cette tendance. Nous avons vu maintes fois en clientèle des eczémas rebelles céder dès que les personnes qui en étaient atteintes quittaient le milieu, source d’ennuis moraux, où elles vivaient. Et ce n'était pas toujours parce qu’elles allaient respirer l’air pur de la campagne ou de la montagne, puisque nous avons observé ce fait chez des campagnards qui venaient passer quelque temps à Paris.

2 On objecte constamment à ces principes de la médication antieczémateuse que dans les cliniques étrangères les eczémateux guérissent sans régime alimentaire. On oublie trop que dans ces cliniques on agit déjà d’une manière puissante sur le malade par l'extériorisation de son milieu, la suppression de ses soucis, de ses occupations, par un changement total d'existence, et qu’en outre, par des pansements admirablement bien faits, on supprime toute action locale pathogène sur les téguments : on tend ainsi à déplacer le locus minoris resistentiæ de l’économie.

périodes de régime lacté absolu, ou tout au moins de régime lacto-végétarien avec lavages d’intestin, pour s’efforcer de le mettre autant que faire se peut à l’abri de nouvelles poussées.

Telle est, ce nous semble, de beaucoup, la meilleure ligne de conduite à suivre au point de vue de la médication générale dans les cas d’eczéma sérieux à marche envahissante. Entrons maintenant dans les détails de la médication interne.

1° Prescriptions hygiéniques. — Comme nous venons de le dire, l’hygiène joue un rôle considérable dans le traitement de l’eczéma. On doit d’abord réclamer autant que faire se peut le repos des régions atteintes, ce qui rentre d’ailleurs dans le traitement local ; et, pour peu que le sujet soit surmené, il faut s’efforcer d’obtenir le calme moral, la suppression des fatigues intellectuelles exagérées, des excès de toute nature, de travail et de plaisir.

Nombre d’eczémas rebelles, surtout d’eczémas papulo-vésiculeux, s’améliorent pour ainsi dire sans traitement local dès que le malade est placé dans un milieu qui lui convient. C’est tantôt la simple campagne, tantôt la montagne à des altitudes convenables, tantôt un endroit, ville ou ville d’eaux, où le sujet trouve des distractions, etc. (voir les Généralités sur les réactions cutanées).

Les nourrissons issus de parents névropathes éprouvent eux aussi les bons effets du séjour dans le calme en dehors des grandes villes. Les altitudes leur réussissent parfois.

Hygiène alimentaire. — Malgré les affirmations si catégoriques de F. Hebra et de ses disciples, nous croyons, avec beaucoup d’autres dermatologistes, que l’alimentation exerce une influence des plus marquées sur l’apparition et l’évolution de l’eczéma. Son action peut être une action immédiate provoquant une poussée sur un eczéma qui existe déjà, ou une action à longue distance agissant pour créer dans une certaine mesure le terrain favorable au développement et à l’évolution de l’éruption eczémateuse (voir Généralités, art. Régime alimentaire) .

Cette question a pour nous une telle importance que nous considérons dans la plupart des cas, la réglementation du régime comme la partie la plus importante du traitement interne des eczémateux. Il faut leur conseiller de s’abstenir de café, de café au lait, de thé, de liqueurs, d'alcools, de vin pur, de charcuterie, de poissons, de coquilles de mer, de moules en particulier, de crustacés, tels qu’écrevisses, langoustes, homards, crabes, etc..., de gibier, de truffes, de pâtés, de fromages salés et fermentés, d’oseille, de tomates, d’asperges, d’épinards, de salades crues assaisonnées à l’huile et au vinaigre, de fruits acides, et, chez ceux qui ne les tolèrent pas, de fraises, de framboises, de groseilles, de melon, de viande de veau, d’oie, de dindon et de canard. On ne doit pas oublier que les œufs, surtout quand ils ne sont pas très frais, provoquent des poussées d’urticaire chez certains sujets, en particulier chez les jeunes enfants.

L’hygiène alimentaire des nourrissons prédisposés à l’eczéma est tout particulièrement importante. Presque toujours ils mangent trop ou ils prennent des substances qui ne leur conviennent pas. Jusqu’à l’âge de quinze mois au moins, et, dans les cas rebelles jusqu’à l’âge de trois ou quatre ans, ils ne doivent se nourrir qu’avec du lait de fort bonne qualité et qui leur conviennei, avec des soupes

1 C’est la seule formule acceptable, malgré son vague voulu. En effet, suivant les cas, suivant les circonstances, on choisira un lait de nourrice bien portante, calme, dont l'alimentation sera surveillée d’après les principes que nous avons énoncés plus haut, ou bien du lait de vache nourrie au grand air, vérifiée comme santé, et consommé cru ou bouilli, ou bien du lait stérilisé, ou enfin du lait d’ànesse.

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au lait et des purées de légumes. Pour la quantité qu’ils doivent en absorber on se reportera aux tables dressées par les spécialistes, en particulier par Marfan.

Lesné (Traitement par le babeurre de certaines toxidermites de l’enfance: strophulus et eczéma: Archives de médecine des enfants, 1906, n° 1, p. 1) déclare qu’en donnant aux nourrissons atteints d’eczéma du babeurre additionné par litre de 80 à 90 grammes de sucre et d’une cuillerée à soupe de farine quelconque on voit les selles se régulariser, perdre leur fétidité, le prurit diminuer ou disparaître, et l’éruption elle-même s’atténuer ou guérir en peu de jours. Pour Sabouraud [La clinique, 9 mars 1906) l’eczéma du nourrisson est dû à la suralimentation et au régime lacté exclusif : on le guérit en substituant partiellement dès qu’il est possible aux biberons de lait de vache ou même au sein maternel des bouillies de féculents plus ou moins légères et proportionnées à l’âge du bébé. Yariot est assez peu enthousiaste du babeurre, mais il estime qu’on peut arriver à la guérison de l’eczéma infantile parla réduction de la ration alimentaire, et par la désinfection du tube digestif par une cuillerée à café de magnésie calcinée.

D’ailleurs c’est une règle pour ainsi dire générale que tout le monde, surtout dans la classe aisée, mange trop et trop d’aliments carnés. Il faut s’efforcer de réduire la quantité de substances ingérées par les eczémateux, et de leur faire adopter un régime alimentaire aussi rapproché que possible du régime végétarien. Faisons remarquer toutefois que nous évitons à dessein d’être absolu.

2° Surveiller l'état du tube digestif. — Il faut combattre avec le plus grand soin tous les troubles dyspeptiques que peut présenter l’eczémateux. Il mangera lentement, mâchera bien, boira peu pendant le repas: à la fin du repas, il prendra une tasse d’infusion fort chaude sucrée.

Il devra aller régulièrement à la garde-robe, et pour cela faire usage de laxatifs doux, d’un emploi facile, que l’on variera de temps en temps. Parmi eux nous conseillons surtout les préparations renfermant du séné épuisé par l’alcool, les divers thés purgatifs, la manne, l’huile de ricin, les pilules de podophylle, d’évonymine, de cascarine, de cascara sagrada, les préparations de rhamnus, etc... Dans certains cas de congestion céphalique trop intense, l’aloès est indiqué.

3° Favoriser la diurèse et les éliminations rénales. — A ce point de vue le lait doit être recommandé. On peut le donner par périodes de trois à huit jours séparées par des intervalles de repos et l’associer à l’eau de Vichy.

Une de nos prescriptions favorites consiste à faire prendre pendant des mois et des années du 1er au 8 de chaque mois à jeun une heure avant chaque repas un grand verre d’eau de Vichy (Célestins) ; du 8 au 15 de chaque mois un grand verre d’eau de Contrexéville (Pavillon), ou d’eau de Vittel, ou d’eau de Martigny.

4° Soigner Vélat général. — C’est-à-dire tâcher de modifier les prédispositions individuelles.

Cette partie du programme est extrêmement difficile à remplir. Elle nécessite un examen des plus minutieux du sujet, et, à l’heure actuelle, on ne peut encore poser des indications précises.

Dans ces derniers temps des notions nouvelles encore discutées et discutables, sont venues compliquer davantage ces indications, ce sont celles de l’hypoacidité et de l’hyperacidité urinaire, de l’hypo et de l’hyperphosphaturie.

Il semble prouvé cliniquement que certains sujets présentant des symptômes de goutte, et surtout de goutte avec nervosité, se trouvent bien de la médication acide par le jus de citron ou par l’acide phosphorique : or, lorsque l’on analyse les urines

rendues par ces malades le matin de bonne heure avant toute alimentation, on les trouve d’ordinaire hypoacides en employant la méthode Joulie.

Quand on aura affaire à des eczémateux présentant ces réactions urinaires, on pourra essayer de leur prescrire de l’acide phosphorique, soit seul, soit associé au phosphate de soude, d’après les formules que nous avons données dans les Généralités.

Mais on doit, quand on donne ces médicaments, surveiller de fort près l’état du tube digestif, car, quoi qu’en disent les promoteurs de cette méthode, beaucoup d’estomacs supportent mal ces solutions d’acide phosphorique .

Quand au contraire on a affaire à des eczémateux hyperacides, les prescriptions sont les suivantes :

On donnera les eaux minérales alcalines, fortes ou faibles selon les cas, Ahchy (sources de l’Hôpital, des Célestins ou d’Hauterive), \rals (sources Saint-Jean ou Yivaraises), Royat (Saint-Mart), etc... Comme médicaments, on prescrira: le carbonate de lithine, le bicarbonate de soude, à la rigueur le salicylate de soude à faibles doses ; par exemple : prendre avant chaque repas, une cuillerée à soupe du sirop suivant: bicarbonate de soude, 10 grammes; sirop de fumeterre, sirop de gentiane, sirop de saponaire, ââfSO grammes.

Quand on ne veut pas formuler de sirops, par exemple pendant les chaleurs de l’été, on peut les remplacer par des tisanes dont voici un type : faire infuser pendant quelques minutes dans un litre d’eau bouillante un des paquets suivants : bardane, patience âà 6 grammes, pensées sauvages, saponaire ââ4 grammes, pour un paquet : puis passer. — Boire à froid: de 1 à 3 grands verres par jour. On

peut y ajouter delà gentiane, du houblon, etc . On peut rendre cette préparation

beaucoup plus forte en la faisant bouillir pendant un laps de temps plus long, c’est-à-dire en la préparant par décoction au lieu de la préparer par simple infusion. On peut enfin la rendre laxative en y ajoutant (ce que nous faisons d’ailleurs presque toujours) de 2 à 5 grammes de séné épuisé par l’alcool.

Chez les rhumatisants avérés, tourmentés de douleurs musculaires et articulaires incessantes, et dont l’eczéma ne présente pas de réaction inflammatoire vive, on pourra ajouter avec avantage aux préparations précédentes au moment de les boire de petites doses de bicarbonate ou de salicylate de soude, et chez les goutteux avérés, chez ceux qui sont atteints de lithiase rénale ou biliaire, du carbonate de lithine.

Dans les cas d’eczémas caractérisés par des poussées fluxionnaires violentes, quasi érysipélatoïdes, qui surviennent chez les goutteux, nous croyons utile d’administrer au début de la poussée, lorsque le malade la sent venir, de la quinine h hautes doses; puis nous donnons pendant huit ou dix jours les pilules suivantes, à la dose de quatre à huit par jour.

Rromhydrate de quinine

Extrait de belladone. . .

Extrait de gentiane ...

Excipient et glycérine. .

Pour une pilule. M. s. a

Nous y incorporons ou non, suivant les cas, de la poudre de feuilles de digitale et de l’extrait de colchique. Dans l’intervalle des poussées nous prescrivons des pilules de gentiane et de lithine, et nous ajoutons, quand le malade peut le tolérer, de l’iodure de sodium ou de potassium (voir pour plus de détails le Traitement général).

5 centigrammes.

1 à 2 milligrammes.

5 centigrammes.

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Aux scrofuleux on prescrira surtout l’huile de foie de morue, le sirop d’iodure de fer. le sirop iodotannique. La mixture ferro-arsenicalc de Wilson donne parfois chez eux de bons résultats, mais on doit en surveiller de près les effets, car elle peut provoquer des poussées :

Vin ferrugineux . .

Sirop simple . . .

Liqueur de Pearson

Eau distillée . . .

Le une à deux cuillerées à café au commencement ou à la fin des repas.

Dans quelques cas d’eczémas nettement strumeux, on modifie favorablement la constitution du sujet en administrant les préparations iodées énergiques, et surtout les préparations officinales sulfureuses, ou les eaux minérales sulfureuses. Devergie donnait autrefois l’iodure de soufre à la dose de 5 à 10 centigrammes par jour. Lorsque le malade a la tendance à la constipation, on peut lui faire prendre au commencement de chaque repas, ou seulement le matin à jeun, un mélange à parties égales de magnésie calcinée et de soufre sublimé et lavé.

Lorsque le système nerveux est trop surexcité, il faut s’efforcer de le calmer, et recommander d’éviter les émotions fortes et les secousses morales. Nous avons dit plus haut toute l’importance que nous y attachons. La plupart des médicaments sédatifs peuvent exercer un effet nuisible sur la peau, surtout lorsqu’elle est déjà enflammée. Nous conseillons donc de laisser de coté le chloral, les bromures, même les opiacés, que l’on pourrait cependant à la rigueur employer; on se servira surtout des diverses préparations de valériane (extrait, poudre, teinture de valériane et valérianates), de castoréum, d'asa fœtida et de musc. Nous avons vu plusieurs fois E. Vidal arriver à calmer des femmes nerveuses en leur prescrivant des suppositoires dans lesquels il incorporait un gramme d’asa fœtida. Ces diverses substances peuvent être administrées en lavements ou en suppositoires. Elles agissent comme sédatifs du système nerveux général, et calment de plus les démangeaisons si vives qui font de l’eczéma une affection réellement intolérable chez certaines personnes nerveuses. L’acide phénique, à la dose de 2 à 10 centigrammes, le salicylate de soude à la dose quotidienne de 2 grammes, l’antipyrine ou le citrophène, quant ils sont tolérés, aux doses de 50 centigrammes à 2 grammes par jour, réussissent aussi parfois à faire disparaître les prurits rebelles (voir le traitement du prurit) . On tâchera d’agir surtout par le séjour dans un autre milieu, à la campagne ou dans la montagne si possible, sinon par les douches chaudes à 36°, de une à cinq minutes de durée, données avec la pomme d’arrosoir, ou par l’électricité statique sous la forme de bains statiques secs, ou par les véritables bains électriques à courants sinusoïdaux, ou par les effluves locales de haute fréquence, etc... (voir plus loin).

Ce que nous avons dit plus haut de l’hybridité des diathèses, de la complexité de certaines constitutions, doit faire comprendre qu’il est souvent utile de combiner les médications précédentes: l'étude approfondie du malade et l’analyse raisonnée des symptômes qu’il présente peuvent seules guider le médecin.

5° Médication interne spécifique de l'eczéma. — Il n’y a pas un seul médicament interne que l’on puisse considérer comme étant un spécifique de l’eczéma.

il nous faut cependant parler de certaines substances que l’on a autrefois élevées à ce rang.

Brocq. — Dermatologie. II.

45 grammes .

Faut-il donner de T arsenic aux eczémateux? La grande majorité du public médical croit encore qu’il faut toujours prescrire ce médicament dans toutes les dermatoses, et en particulier dans les dermatoses eczémateuses. Nous ne saurions trop protester contre une semblable pratique. Presque tous les dermatologistes de valeur qui ont expérimenté l’arsenic dans l’eczéma s’accordent à dire qu’il est plus souvent nuisible qu’utile. Il est encore fort difficile de préciser quand et comment on doit l’administrer. E. Vidal croit que l’arsenic n’a aucune valeur thérapeutique contre les éruptions eczémateuses : s’il agit parfois, ce n’est, d’après lui, que comme tonique. Il semble prouvé que, lorsqu’il est donné à doses fortes et même moyennes, c’est un excitant de la peau ; pendant la période aiguë et même d’activité d’un eczéma, il peut déterminer l’apparition de poussées ; si on le prescrit en pareille occasion à doses très faibles, les avis sont partagés sur son action. Il est donc préférable de ne jamais le conseiller dans les eczémas qui présentent le moindre phénomène inflammatoire. D’après certains auteurs, l’arsenic peut, au contraire, rendre des services dans les eczémas secs, dans les eczémas torpides et chroniques caractérisés par de l’épaississement du derme, dans les eczémas lichénifiés. On a beaucoup discuté pour savoir sous quelle forme il fallait l’administrer. Chez certains strumeux anémiques, on prescrira avec avantage l’arséniate de fer; dans tous les autres cas, nous conseillons d’employer Tarséniate de soude en solution.

Arséniate de soude . 10 centigrammes.

Eau distillée de laurier-cerise . 50 grammes.

Eau distillée . 200 —

De une à quatre cuillerées à café par jour, avant, pendant, ou après les repas : chaque cuillerée à café contient 2 milligrammes d’arséniate de soude.

La mixture ferro-arsenicale de Wilson, dont nous avons déjà donné la formule, est une bonne préparation arsenicale pour les lymphatiques.

Le cacodylate de soude et l’arrhénal peuvent être substitués aux préparations précédentes soit en injections sous-cutanées (cacodylate de soude), soit par le tube digestif (arrhénal) ; mais nous ne sommes pas encore complètement édifiés sur la valeur thérapeutique réelle de ces agents dans ces dermatoses. Il nous a paru que leur administration coïncidait souvent avec une recrudescence des éruptions.

Dans les formes suraiguës avec violentes poussées congestives du côté des téguments, nous avons parfois obtenu des résultats avec le tartre stibié donné suivant la méthode anglaise, à doses fractionnées, de 2 à 10 milligrammes trois fois par jour.

Laffitte (note manuscrite inédite) a guéri en peu de jours des eczémas rebelles en faisant prendre à l’intérieur, par la bouche, un produitrenfermant des nucléines et des lécithines et qui est un stimulant cellulaire.

IL Traitement local. — 11 est presque toujours utile, nécessaire même, de traiter localement les éruptions eczémateuses. Mais c’est surtout quand il s’agit de ces affections que les médecins doivent avoir constamment devant les yeux le grand précepte qui domine toute la thérapeutique : Aoant tout ne pas nuire au malade !

Que d’éruptions insignifiantes, que d’eczémas à l’état de vestige ou tout au moins peu accentués ont été transformés en dermatoses importantes par des

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applications intempestives et des pommades incendiaires ! Aussi, avant d’entrer dans le cœur même du sujet, croyons-nous nécessaire d’établir les règles suivantes :

Quand on n’est pas très versé dans l’étude de la dermatologie, et que l’on ne reconnaît pas d’une manière très précise l’affection cutanée pour laquelle on est consulté, ne pas prescrire d’emblée des topiques irritants; aller graduellement, en commençant par des préparations inoffensives.

Quand on se trouve en présence d’un eczéma bien net, et que l’on est absolument sûr de son diagnostic, ne pas ordonner tout d’abord des applications de substances très actives, et surtout ne jamais employer des pommades dont on ne connaît pas très bien les effets ; conseiller des lotions calmantes avec de l’eau de sureau tiède; si l’eczéma suinte, s’en tenir comme topiques aux cataplasmes de fécule de pomme de terre tièdes, presque froids, ou aux poudres inertes, amidon, lycopode, talc, sous- nitrate ou carbonate de bismuth, ou aux applications d’axonge fraîche, ou de cérat sans eau frais ; si l’éruption ne suinte pas prescrire les pâtes d’oxyde de zinc (voir plus loin) ou les simples poudres. En agissant avec cette sage prudence, on n’aura pas d’insuccès éclatants à redouter, on n’aura pas surtout à se reprocher d’avoir aggravé les manifestations cutanées et fait souffrir inutilement le malade.

Une autre règle sur l’importance de laquelle nous ne saurions trop insister, c’est que, quel que soit l’eczéma que l’on ait à traiter, il faut s’efforcer d’obtenir le repos complet de la partie atteinte ; et nous entendons ici le mot repos dans tout ce qu’il a de plus général.

Traitement local des éruptions eczémateuses enflammées. — Un eczéma vulgaire â la première et à la deuxième période de son évolution, lorsqu’il est caractérisé par de la rougeur vive du derme, par des vésicules et du suintement, doit surtout être traité par des topiques calmants. Lorsqu’il est extrêmement étendu, et surtout lorsqu’il a été enflammé par des applications irritantes, on peut être amené à prescrire des bains de son ou mieux d’amidon. Ces bains doivent être de courte durée, au maximum de dix à vingt minutes, à la température du corps, ni chauds, ni froids, environ de 30°. Si l’on a le malheur d’y rester trop longtemps ou si on les prend trop chauds, une poussée nouvelle d’eczéma se produit presque fatalement, ou bien les phénomènes inflammatoires qui existaient déjà redoublent d’intensité.

Il y a des malades dont la peau supporte mal les bains de son ; quand ils en sortent, ils éprouvent une sensation de raideur et de tension toute particulière. Les bains d’eau de camomille, de tilleul ou de glycérine sont beaucoup mieux tolérés. Dans certains cas d’eczéma généralisé très intense on peut avec grand avantage donner des bains continus, comme on le fait à Vienne, mais il faut pour cela une installation fort coûteuse.

La question de l’opportunité des bains dans l’eczéma est donc très complexe. Notre opinion est qu’il ne faut en donner que le moins possible, parce qu’ils sont trop difficiles à faire prendre ; en particulier, il n'en faut jamais donner lorsque l’eczéma est arrivé à la troisième ou à la quatrième période.

Par contre, on doit faire des lotions, car il ne faut pas d’ordinaire laisser s’accumuler de croûtes à la surface des téguments. Ces lotions seront pratiquées matin et soir avec le plus grand soin, surtout dans les périodes inflammatoires; on ne frottera pas la peau, on détrempera les croûtes qui la recouvrent avec des tam-

pons d’ouate hydrophile ou de tarlatane imbibés de la décoction tiède dont on se servira.

Quand la peau est très irritée, dans les formes inflammatoires intensives, dans les poussées érysipélatoïdes, il faut avant tout s’efforcer de ne pas irriter les téguments : on les laissera aussi tranquilles que possible, recouverts de topiques simples, cataplasmes ou poudres inertes et toile fine et usée, pour permettre à la peau normale de se reformer. On ne fera donc dans ces cas de lotions et de nettoyages que le moins souvent possible, et seulement lorsqu’ils seront indispensables comme soins de propreté.

Notre expérience personnelle nous a démontré que, lorsqu’on a un empire sur soi-même suffisant pour ne jamais ni gratter ni frotter un eczéma au débu t, quand on arrive à le mettre à l’abri de tout contact irritant extérieur, l’eczéma peut tendre à disparaître spontanément, sans autres pansements locaux, avec une rapidité relative.

Dans les eczémas prurigineux et chez les auto-intoxiqués on emploiera une décoction de 5 à 10 grammes de racine d’aunée et de 10 à 15 têtes de camomille par litre. Chez les strumeux et surtout chez les enfants lymphatiques, on fera des lotions d’infusion de thé, de tilleul ou de feuilles de noyer plus ou moins fortes, suivant les indications. Dans beaucoup de cas, il sera bon de faire des pulvérisations pour faciliter le nettoyage et l’enlèvement des croûtes. C’est un procédé qui est surtout recommandable pour le visage.

Le topique de beaucoup le meilleur dans ces cas est le cataplasme d’amidon ou de fécule fait à chaud (voir Généralités) et appliqué à peine tiède, presque froid ou tout à fait froid.

On peut aussi employer des feuilles de caoutchouc vulcanisé qui agissent en empêchant toute évaporation et en constituant ainsi de véritables bains locaux. On a fabriqué avec cette substance des bandes, des plaques, des bonnets, des gants, des masques, des suspensoirs, etc... On les applique directement sur les parties malades; on les change au moins matin et soir et mieux toutes les fois que c’est nécessaire (Tenneson), de manière à provoquer un suintement fort abondant, suintement que l’on regarde comme indispensable à la guérison. Ce n’est que lorsque ce suintement se tarit que l’on cesse le caoutchouc et que Ton passe aux pommades.

Il faut donc avoir plusieurs feuilles, de caoutchouc ; on les nettoie avec la plus grande attention quand elles ont été appliquées ; il n’est même pas possible en prenant tous ces soins de propreté d’éviter qu’il ne se dégage une odeur infecte lorsqu’on enlève le pansement. Le caoutchouc rend des services réels dans certains cas, dans l’eczéma du cuir chevelu par exemple, dans l’eczéma du scrotum, des doigts et des ongles, dans certains eczémas des jambes et des bras, pour faire tomber les croûtes ; mais quand il est mal manié son action est irritante et il faut s’en défier.

On peut dans quelques cas obtenir de bons effets en interposant entre les téguments et le caoutchouc des compresses trempées soit dans une décoction de racines d’aunée et de têtes de camomille, soit dans une décoction d’althœa, de mauves, ou de fleurs de sureau, ou même encore simplement dans de l’eau bouillie. E. Besnier remplace le caoutchouc par de la tarlatane pliée en plusieurs doubles et recouverte de taffetas gommé ; on trempe la tarlatane dans de l’eau de son additionnée par litre de une h deux cuillerées à soupe de poudre d’amidon ( agiter avant de s'en servir). Lorsqu’elle est sèche, on l’imbibe de nouveau du mélange

ECZÉMA

et ainsi de suite. On fait par ce procédé des masques excellents pour les eczémas de la figure.

Lorsque les malades ne peuvent pas faire de cataplasmes, ou bien lorsque les cataplasmes ne peuvent pas être appliqués ou ne réussissent pas, en particulier dans les eczémas du cuir chevelu, nous employons de la tarlatane pliée en huit doubles, trempée dans une décoction de racine d’aunée et de têtes de camomille, fortement exprimée, recouverte d’une couche d’ouate hydrophile pour absorber l’excès d’eau qui pourrait rester et prévenir la macération des téguments : le tout est enveloppé de taffetas chilfon. 0n évite ainsi tout dégagement de mauvaise odeur et ces applications ont un effet curatif assez rapide.

Dans les eczémas très généralisés et très enflammés on se trouve bien parfois de faire usage de corps gras frais, axonge fraîche, cold-cream frais sans benjoin, cérat sans eau, glycérolé d’amidon à la glycérine neutre, vaseline pure qui souvent est mal tolérée, mélange de lanoline et d’huile, de lanoline et de vaseline. Uniment oléo-calcaire pur ou additionné d’un peu d’acide phénique (1 pour 150 ou 300). Ces substances sont supportées par les sujets de façons bien diverses ; une étude est en quelque sorte nécessaire pour chaque malade ; cependant c’est l’axonge fraîche qui est presque toujours la mieux acceptée par les téguments enflammés.

11 est des cas où les corps gras et les topiques humides, quels qu’ils soient, cataplasmes, caoutchouc seul, compresses mouillées et caoutchouc, etc..., sont mal tolérés. L’eczéma continue à suinter, à s’enflammer, et à gagner en profondeur et en surface. Il faut alors panser à sec et se contenter de poudrer les parties malades avec de la poudre d’amidon, de lycopode, d’arrow-root, de farine de seigle (fort recommandée par van Harlingen), de talc, de kaolin, de ceyssatite, de sous-nitrate de bismuth, d’oxyde de zinc, et même d’acide borique. On doit, toutefois, faire quelques lavages de temps en temps, pour prévenir une trop grande accumulation de croûtes. Parmi les poudres que nous venons de citer, celles qui sont d’origine végétale sont beaucoup plus douces aux téguments, mais elles peuvent fermenter et devenir une cause d’irritation. Aussi, quand on les emploie, des soins minutieux de propreté sont-ils nécessaires. Les poudres minérales n’ont pas cet inconvénient, mais elles sont plus astringentes et parfois moins bien supportées : on doit s’en servit dans les plis. Lorsque les démangeaisons sont très violentes, on peut leur incorporer un peu de camphre pulvérisé.

Quand l’eczéma est complètement généralisé, on est forcé, dans la majorité des cas, de recourir aux poudres : on se sert alors d’ordinaire de poudre d’amidon dont on couvre le malade que l’on met tout nu, entre deux draps en toile fine et usée, imprégnés de quantités considérables de poudre d’amidon : s’il veut conserver du linge de corps, ce linge sera également en toile fine et usée et on le roulera dans la poudre.

Les divers procédés que nous venons de mentionner doivent être continués jusqu’à ce que le suintement s’arrête, et jusqu’à ce que l’état inflammatoire des téguments commence visiblement à s’atténuer. Il faut alors tâter le terrain pour voir si les pâtes et les pommades seront supportées. On continuera les émollients, les cataplasmes de fécule par exemple, pendant le jour : pendant la nuit on emploiera une pommade épaisse et inerte à l’oxyde de zinc ou au bismuth, par exemple :

Oxyde de zinc . .

Gérât sans eau frais

2 grammes.

Oxyde de zinc, de .

Vaseline pure de première marque .

Pour 20 grammes de pommade.

ou encore :

Amidon. « .

Vaseline pure

4 à 10 grammes.

■ ââ 25 grammes.

(E. Besnier).

Amidon . 25 grammes.

Aleptine . Q s.

Pour consistance épaisse.

Amidon .

Oxyde blanc de zinc

Vaseline pure . . .

ou bien :

Oxyde de zinc . . .

Terre fossile ....

Adeps lanœ ... .

Huile d’olive. . . .

(On doit, dans ces préparations, modifier l’excipient suivant les susceptibilités individuelles).

On étale doucement la pommade sur les régions atteintes avec la pulpe du doigt soigneusement nettoyée, ou avec une spatule stérilisée, puis on poudre par-dessus avec de la poudre d’amidon, et on recouvre de toile fine et usée.

Parfois on se trouve bien, après avoir mis la pommade sur les points malades, de les recouvrir de tarlatane sans apprêt pliée en 10 ou 15 épaisseurs, imbibée d’eau de camomille, exprimée, recouverte d’ouate hydrophile et de taffetas chiffon : c’est ce que nous avons appelé l’enveloppement indirect.

On peut à cette période faire des lotions avec des substances légèrement astringentes : par exemple avec la liqueur de Bürow : alun, 5 grammes; acétate de plomb 25 grammes; eau, 300 grammes, étendue de 5 à 10 fois son volume d’eau bouillie; avec des solutions de borate de soude ou de bicarbonate de soude à 1 p. 100; avec des solutions physiologiques de sel marin à 7 ou 8 p. 1 000 : cette dernière préparation a été préconisée pour faire les enveloppements.

Quand on veut avoir des enduits adhérents qui ne soient pas salissants, on emploie le gélatinol simple en bâton de Cavaillès, ou les vernis solubles à l’oxyde de zinc (voir Généralités), ou les colles à l’oxyde de zinc : (grénétine et gélatine ââ 125 grammes, glycérine et eau ââ 300 grammes, oxyde de zinc 100 grammes) : (faire fondre au bain-marie, appliquer avec un pinceau en couche assez épaisse, recouvrir d’ouate au moment où elle sèche), ou les bandelettes d’emplâtre à l’oxyde de zinc que l’on applique en les imbriquant, et que l’on change toutes les douze ou vingt-quatre heures suivant l’abondance du suintement.

Lorsque les démangeaisons sont trop vives, on lotionne les parties malades avec de l’eau de têtes de camomille et de pavot aussi chaude que possible1, à

' ââ 25 grammes.

(Lassar).

10 grammes.

(Leredde) .

1 Voir l'article prurit pour toute cette partie : nous ne saurions en effet sans nous exposer à

ECZEMA

laquelle on ajoute par verre de 1 à 3 cuillerées à soupe d’une solution glycérinée d’acide phénique au 1/20 (acide phénique 20 grammes, alcool et glycérine àâ 100 grammes, eau distillée 200 grammes) ; puis on applique une des pâtes que nous venons d’indiquer, et dans laquelle on incorpore soit de l’acide phénique (de 1/150 à 1/50), soit du menthol (de 1/150 à 1/100), soit de la résorcine (de 1/100 à 1/50), soit du camphre, soit de la cocaïne, etc. ..

Traitement local des éruptions eczémateuses torpides . — Quand un eczéma a un aspect torpide, ou bien quand la poussée aiguë pour laquelle on a été consulté est calmée, et que cependant les téguments continuent à être malades, il est nécessaire pour arriver à guérir l’éruption d’employer des topiques beaucoup plus énergiques que les précédents, et de recourir aux méthodes que nous avons étudiées dans les Généralités sous les noms de médications substitutive et réductrice.

A^oici d’ordinaire comment nous agissons :

Nous commençons par faire tous les deux, trois ou quatre jours, suivant les effets irritants produits, un badigeon des parties malades avec une solution de nitrate d’argent de plus en plus forte en commençant par le 1/100, puis en prenant progressivement le 1/50, le 1/25, et même le 1/15, s’il est supporté. Il faut obtenir un effet utile, mais pas une trop forte réaction inflammatoire.

Quand le badigeon est terminé, on sèche les régions touchées, puis on fait le pansement habituel.

On badigeonne de nouveau avec le nitrate dès que les effets de la première application ont disparu1.

Si le nitrate d’argent ne semble pas convenir au malade, on le remplace par une solution au 1/100 d’acide picrique avec laquelle on agit de la même manière.

Enfin dans les eczémas suintants rebelles des plis, surtout lorsqu’ils sont compliqués de parakératoses psoriasi formes, on modifie parfois très heureusement les surfaces malades en leur faisant à vingt-quatre ou à quarante-huit heures de distance subir deux badigeons avec des solutions de bleu de méthylène au 1/500 ou au 1/250 suivant la tolérance des téguments.

Si les badigeons que nous venons de mentionner ne suffisent pas pour modifier les surfaces eczémateuses, on incorpore aux pommades ou aux pâtes dont on se sert, soit de 1/50 à 1/20 de calomel, soit de l’ichtyol aux doses de 1/20 à 1/5, soit du thiol, soit du tuménol, soit du thigénol, soit du goudron, aux mêmes doses.

Voici par exemple des formules qui nous donnent d’excellents résultats :

lchtyol . de 1 à 2 grammes.

Oxyde de zinc . 6 —

Lanoline pure . 6 —

Vaseline pure . 8 —

lchtyol . .

Goudron. . .

Oxyde de zinc Lanoline pure Vaseline pure

j ââ de 1 à 2 grammes.

des redites fastidieuses et inutiles dans un ouvrage didactique, énumérer de nouveau à propos des eczémas prurigineux les topiques si divers qui sont préconisés contre le prurit.

1 Le nitrate d'argent est en outre excellent contre le prurit : il est souverain toutes les fois que l’eczéma des plis se complique de fissures ou de crevasses. Dans ce cas, après le badigeon avec la solution de nitrate, il est bon de mettre sur la fissure une pommade renfermant delà lanoline, ou même un mélange de lanoline et d’huile.

REACTIONS CUTANEES PURES

(En cas de prurit intense on peut incorporer à ces pommades de 1 à 5 grammes de sapolan.)

Les préparations au sous-acétate de plomb réussissent souvent :

Sous-acétate de plomb liquide.

Glycérine .

Vaseline pure .

Litharge .

chauffer avec :

ââ de 5 à 10 grammes.

Vinaigre .

ajouter :

Huile d’olive .

Axonge .

Ichtyol .

ou bien :

Roi blanc (kaolin pur) . .

Huile de ricin ou glycérine

Oxyde de zinc .

Sous-acétate de plomb . .

(Pâte bolaire d'Unna.)

30 grammes.

àâ 100 grammes.

(Urina.)

| ââ 30 grammes.

j ââ 20 grammes.

On peut, dans cette formule, remplacer le bol blanc parle bol jaune ordinaire et y ajouter même un peu de bol rouge pour avoir des préparations dont la teinte se rapproche de celle de la peau (voir Généralités).

Enfin dans les cas les plus rebelles, on emploie les cérats cadiques en en augmentant progressivement la force : huile de cade vraie, de 1 à 10 grammes, pour cérat sans eau frais, 15 grammes : on y incorpore même de 0sr,50 à 1 gramme d’oxyde jaune d’hydrargyre : ou bien on a recoursmux préparations du type suivant dont on approprie également l’intensité à la tolérance des téguments du sujet :

Acide salicylique.

Acide pyrogallique

Ichtyol .

Goudron purifié .

Lanoline pure . .

Vaseline pure . .

0,50 centigr.

2 grammes.

^ aa o —

! ââ 10 —

Dans cette série nous ne saurions trop recommander le Baume Duret (voir Généralités).

Quand on a recours à ces préparations, il est bon de ne le faire qu’avec une certaine prudence, car elles pourraient provoquer des poussées aiguës de la dermatose. Voici d’ordinaire commen t nous procédons : après nettoyage doux et soigneux des régions atteintes, nous y déposons la pommade active : au bout d’un quart d’heure pour la première application, nous l’enlevons avec de la vaseline de première qualité ou avec du cold-cream frais sans benjoin ; nous essuyons doucement avec de la toile fine et usée, puis nous faisons le pansement calmant ordinaire. Le lendemain, s’il n’y a pas eu la moindre réaction inflammatoire, nous appliquons la pommade active pendant une demi-heure, et nous en prolongeons tous les jours la durée d’application jusqu’à la laisser pendant toute la nuit : le jour nous continuons à faire un pansement anodin.

ECZÉMA

S’il se produit de l’irritation forte des téguments, nous suspendons momentanément l’emploi de la pommade active : puis, suivant les effets produits, dès que la peau a repris son aspect habituel, nous en recommençons l’application en la laissant un peu moins longtemps en contact avec les téguments, ou nous essayons un autre topique.

Parmi ceux que nous n’avons pas encore mentionnés et qui sont le plus recommandables, nous citerons l’acide salicylique, qui doit être surtout employé dans les formes kératodermiques, le savon mou de potasse (id.), le naphtol f>, le soufre précipité que l’on associe d’ordinaire à d’autres substances1.

Dans les cas vraiment rebelles d’eczéma, qu’il s’agisse de formes extrêmement congestives avec télangiectasies, ou de formes nummulaires fixes très persistantes, ou de placards épaissis, infiltrés, licbénifiés ou même papillomatisés, la scarification linéaire quadrillée donne d’excellents résultats. Quand on l’emploie, il ne faut pas s’acharner à la pratiquer régulièrement tous les six ou huit jours comme dans le lupus: il faut, après deux ou trois séances faites à la profondeur voulue selon le cas, et toujours plutôt assez superficiellement de façon à atteindre surtout le réseau vasculaire sous-papillaire, suspendre ces interventions chirurgicales, recourir aux topiques appropriés, sauf à reprendre plus tard les scarifications si l’effet produit est insuffisant2.

Cependant, quand il s’agit de surfaces hypertrophiées, papillomateuses, élépliantiasiques, comme cela se produit parfois aux membres inférieurs, on peut faire toute une série d’interventions en les combinant avec des applications d’emplâtre à l’oxyde de zinc, ou au minium et au cinabre, ou à l’icbtyol, et avec la compression méthodique.

La compression joue d’ailleurs un rôle des plus importants dans le traitement des eczémas des pieds et des jambes. Elle doit être faite méthodiquement , avec de l'ouate hydrophile et des bandes de crépon dites bandes Velpeau, par-dessus les pansements. Elle abrège singulièrement la durée de ces eczémas quand elle est bien pratiquée. Elle répond à l’effet de la position élevée pour les membres supérieurs et inférieurs.

Les mêmes eczémas végétants, papillomateux ont pu être traités dans quelques cas fort rares parle grattage ou par l’ignipuncture.

Le traitement des eczémas par Y électrothérapie en est encore à la période d’essais et de tâtonnements. Gautier, Larat, Bisserié, d’autres électriciens, ont guéri des eczémas rebelles du type dit neuro-arthritique par les bains électriques à courants sinusoïdaux. L’électricité statique sous la forme de bains statiques secs nous a paru parfois abréger quelque peu la durée de certains eczémas très prurigineux à poussées brusques et rapides des auto-intoxiqués nerveux surmenés et neurasthéniques.

Les effluves locales de haute fréquence sont assez souvent efficaces pour calmer le prurit des eczémas licbénifiés.

1 En voici plusieurs formules : A. Préparations peu actives : Soufre précipité de 1 à 5 grammes, pâte de zinc 30 grammes ; — oxyde blanc de zinc G grammes, soufre précipité 4 grammes, terre siliceuse 2 grammes, axonge benzoïnée 28 grammes (pâte de zinc soufrée <f Urina). — B. Préparations actives : Pommade de Laitier : savon noir, goudron, huile de cade, soufre précipité, àà p. égales. Pommade d'acné mitigée : naphtol et camphre àà 0,50 centigrammes, résorcine 0,50 centigrammes, savon noir 1 gramme, soufre précipité de 2 à 5 grammes, craie préparée 5 grammes, lanoline 5 grammes, vaseline pure 10 grammes.

2 A. Weill a proposé dans les formes rebelles et congestives de faire des badigeons à l'adrénaline six à huit fois par jour, en employant chaque fois quelques gouttes d’une solution àl p.100. Après évaporation il applique une légère couche de glycérolé d'amidon, et il poudre avec un mélange d’oxyde de zinc et d’amidon (Sem. méd ., 2 nov. 1904).

Dans les eczémas nummulaires rebelles et dans les eczémas lichénifiés, la radiothérapie rend de réels services : elle calme le prurit et détermine fréquemment la disparition des plaques eczémateuses1.

Traitement des eczémas compliqués. — EczénUlS impètigillisès . Eczémas compliqués de Pyodermites. — il convient dans ces cas de traiter d’abord la complication, puis, quand elle a disparu, de s’occuper de l’eczéma. Cette formule est bien simple : elle n’est malheureusement pas toujours applicable dans la pratique. Les surfaces eczémateuses sont en effet parfois tellement irritables qu’elles ne peuvent supporter les topiques bons pour les pyodermites, même les plus anodins. Dans ce cas, on est obligé de se contenter de maintenir les points malades en parfait état de propreté par des lotions ou des pulvérisations, et de les panser avec des substances inertes aseptiques : on applique d’abord des cataplasmes aseptiques, ou l’on fait des enveloppements de tarlatane sans apprêt pliée en plusieurs doubles, imbibée de décoction de racine d’aunée et de têtes de camomille légèrement bori-

quée, exprimée et recouverte de taffetas chiffon, puis on emploie les pommades à l’oxyde de zinc. Peu à peu les complications de pyodermites finissent par disparaître pour ainsi dire spontanément. On peut d’ailleurs essayer de temps en temps d'incorporer aux topiques des doses faibles d’acide borique ou de calomel pour obtenir plus vite la guérison, sauf à en interrompre l’emploi dès qu’il est démontré que ces substances ont un effet irritant.

Si les téguments sont relativement tolérants, on lotionne avec de l’eau de feuilles de noyer boriquée, on ouvre les éléments d’impétigo ou d’ecthyma avec une aiguille flambée ; on les vide ; on les touche avec de l’eau d’Alibour coupée de dix fois à quatre fois son volume d’eau chaude bouillie, et on panse avec une pâte d’oxyde de zinc (voir plus haut), additionnée de 1/20 à 1/10 d’acide borique porphyrisé, ou de 1/50 à 1/20 de calomel.

Si ces topiques ne semblent pas avoir d’effet suffisant, on emploie les pommades à l’oxyde jaune d’hydrargyre (oxyde jaune d’hydrargyre de 0sr,50 à 1 gramme, lanoline pure et vaseline pure ââ 10 grammes), ou la pommade au minium et au cinabre : — minium 2 grammes, cinabre 1 gramme, lanoline et vaseline ââ 15 grammes).

2 ° Eczémas compliqués d' éruptions artificielles, de dysidrose. — Il n’y a dans

ce cas qu’à soustraire complètement le malade à l’action nocive des substances qui ont provoqué l’éruption surajoutée. Il faut donc nettoyer les téguments à fond, mais sans les irriter, de manière à enlever tout vestige du corps irritant.

On devra se défier des vêtements que l’on a portés pendant que l’on a été soumis à l’action de la substance nocive. Ils peuvent en être imprégnés et provoquer une nouvelle poussée dès qu’ils sont de nouveau en contact avec la peau.

On doit n’appliquer que des topiques inertes jusqu’à ce que toute irritation artificielle ait disparu : puis on soigne l’eczéma qui persiste comme il a été dit ci-dessus.

Les mêmes principes sont applicables aux eczémas compliqués de dysidrose.

3° Eczémas compliqués de dermatose figurée médio-lhoracique, de pityriasis

1 Depuis plusieurs années déjà Halin et Albers-Schônberg ont traité par les rayons X des eczémas rebelles : ils ont obtenu par ce procédé la disparition du suintement et du prurit. Leurs résultats ont été confirmés par de fort nombreux auteurs (voir Belot, 2e édition, p. 385). Nous avons avec eux constaté dans certains cas d'excellents effets, surtout au point de vue du prurit. (Voir en outre Leredde et Martial, Revue pratique des mal. eut. syph. et vén., août 1904, p. 269.)

ECZÉMA

simplex, de par akér aloses psoriasiformes, de psoriasis , de pityriasis rosé de Gibert , d' érythrodermies 1 . — Dans cette série de faits il faut essayer tout d’abord de traiter la vésiculation, puis, lorsqu’elle a disparu, on attaque les lésions qui persistent.

On instituera donc tout d’abord le traitement local de l’eczéma vulgaire, tel qu’il a été formulé ci-dessus, puis peu à peu on prendra des pommades de plus en plus appropriées à la dermatose qui est combinée avec l’eczéma.

Mais ce qui semble bien prouver que la formule si séduisanted’une simple superposition d’un eczéma vésiculeux vrai aune autre dermatose n’est pas toujours bien exacte dans ces cas, c’est que, lorsqu’il s’agit des formes que nous avons déclarées répondre pour nous à ce que l’on devrait appeler eczéma séborrhéique, cette ligne de conduite est loin de toujours réussir.

C’est ainsi que lorsqu’on a à traiter une parakératose psoriasiforme eczématisée (eczéma séborrhéique) on peut avoir des poussées inflammatoires avec la simple pâte de zinc, et l’on est obligé d’employer d’emblée les pâtes à l’oxyde de zinc additionnées d’ichtyol, de thiol, de goudron, de sapolan, de calomel, de résorcine, de soufre, que nous avons mentionnées ci-dessus. Dans les psoriasis eczématisés, on aura rapidement recours aux préparations de goudron ou d’huile de cade ; on n’emploiera les préparations d’acide pyrogallique et surtout de chrysarobine qu’avec plus de circonspection. Dans le pityriasis rosé de Gibert eczématisé, on emploiera les pommades de zinc additionnées de borate de soude, puis d’ichtyol et de goudron.

Dans les érythrodermies eczématisées on n’utilisera les préparations actives qu’avec la plus grande prudence: il est presque toujours préférable de ne se servir que de topiques inertes : cependant dans quelques cas on pourra avec avantage leur incorporer des doses faibles d’ichtyol ou de sapolan (voir Érythrodermies).

Lorsqu’il s’agit de parakératoses psoriasiformes eczématisées rebelles on ne doit pas s’astreindre à suivre le programme précédent. Comme nous venons de le dire, en n’employant que des topiques inertes on n’arrive pas alors à combattre l’eczématisation qui continue sans cesse à se produire. Pour arriver à la modifier, il faut appliquer sur les surfaces malades, quelque enflammées et suintantes qu’elles soient, des topiques énergiques, en particulier un des deux suivants :

Oxyde jaune d’bydrargyre Huile de cade vraie. . .

Cérat sans eau frais . .

ou bien :

Huile de cade .

Lainine .

Vaseline .

Soufre précipité ....

Cinabre .

Résorcine .

Mais il est bon de suivre alors la méthode dont nous avons parlé plus haut : de n’appliquer ces pommades énergiques que pendant des laps de temps fort courts que l’on augmente tous les jours progressivement suivant la tolérance des tissus,

4 11 serait plus exact de dire pityriasis, parakératoses, psoriasis, etc., compliqués d'eczémas ou eczématisés : c'est en effet cette filiation des phénomènes éruptifs qui est la règle (voir plus haut).

1 gramme.

4 grammes.

^ ââ 10 grammes.

' aa 1 gramme.

(Sabouraud.)

on commençant par 10 minutes, un quart d’heure, etc... Puis on enlève ces topiques avec de la vaseline ou du cold-cream, et on les remplace par des préparations inertes. On obtient ainsi avec une rapidité relative la disparition de dermatoses qui résistent aux médications usuelles.

4° Eczémas compliqués de prurits circonscrits avec lichénification. — Lorsque l’on a calmé l’éruption eczémateuse suintante par des cataplasmes de fécule de pommmc de terre ou par des enveloppements, il faut employer les colles à l’oxyde de zinc formant occlusion (car l’occlusion est ici de première utilité,) puis, si elles ne suffisent pas, recourir aux emplâtres à l’oxyde de zinc, salicylés ou non, ichtyolés, mentholés, si l’on veut agir contre le prurit, à l’huile de foie de morue, à la rësorcine, enfin, lorsqu’il est bien prouvé que la lésion est torpide, aux emplâtres au minium et au cinabre.

Si les emplâtres sont mal tolérés, on a recours aux pommades antiprurigineuses à l’oxyde de zinc (voir ci-dessus), au gélatinol, aux badigeons avec les solutions fortes de nitrate] d’argent, enfin aux pommades des lichens : acide phénique 1 gramme, acide salicylique 2 grammes, acide tartrique 3 grammes, glycérolé d’amidon à la glycérine neutre pure de Price de 60 à 100 grammes, ou aux pommades fortes à la résorcine et à l’acide pyrogallique de façon à faire de la médication exfoliante (voir ce mot). Mais il faut, lorsque l’on a recours à ces topiques, avoir bien présent à l’esprit que le sujet sur lequel on agit est un eczémateux, susceptible d’avoir des poussées aigues.

Traitement «les éruptions eczémateuses suivant les régions. — Les règles générales que nous venons de poser pour le traitement des éruptions eczémateuses s'appliquent à toutes les localisations que nous allons passer en revue. Nous serons donc très bref pour chacune d'elles, nous contentant de signaler les quelques particularités importantes que peut présenter leur traitement spécial, et nous n’étudierons que celles de ces localisations qui donnent lieu à des indications précises.

1° Eczéma des régions velues du corps.

A. cuir chevelu. — a) Formes suintantes : pityriasis simplex et parakér aloses psoriasi formes eczématisées ) .

1° Chez les hommes et les enfants faire couper les cheveux ras ; ne se résoudre à cette mesure extrême chez les femmes que lorsqu’il est absolument impossible de faire autrement.

2° Nettoyer le cuir chevelu quand c’est nécessaire, mais ne point le fatiguer par des lavages incessants : pour cela ramollir les croûtes par des pulvérisations, par des applications d’huile quelconque pourvu qu’elle ne soit pas irritante, par le bonnet de caoutchouc, par les cataplasmes de fécule quand les cheveux ont été coupés ras ; quand les croûtes sont bien ramollies, laver avec de l’eau de son pure ou additionnée de jaunes d’œuf, ou même avec de la décoction de saponaire ou de bois de Panama.

3° Quand le cuir chevelu est très irrité, faire l’enveloppement avec de la tarlatane sans apprêt imbibée d’eau de camomille ou de sureau et recouverte de taffetas chiffon, ou se contenter d’y mettre un peu de vaseline pure.

4° Mais rapidement incorporer à la vaseline 1/40, 1/20,1/10 et même plus de goudron ou d’huile de cade ou de soufre précipité ou 1/100 de résorcine,

b) Formes sèches : Formes allant vers les pityriasis simplex et vers les parakératoses psoriasi formes) . (Voir ces mots pour plus de détails.)

1° Nettoyer quand c’est utile (une ou deux fois par semaine en moyenne) le cuir chevelu avec de la décoction de bois de Panama ou de saponaire, dans laquelle on râpe du savon au goudron et au Panama.

2° Appliquer tous les soirs, en écartant les cheveux, sur le cuir chevelu un peu de la pommade suivante :

Naphtol [3 .

Résorcine .

Soufre précipité, de Vaseline pure . . .

s ââ de 0,25

à 0,50 céntigr.

2 à 4 grammes.

(Au lieu de vaseline on peut employer un mélange à parties égales de lanoline et de vaseline, ou bien un mélange de 15 grammes d'huile de ricin et de

5 grammes de beurre de cacao.

5° Quand il s’agit de la forme circinée de l’eczéma séborrhéique ou dermatose figurée du cuir chevelu, on peut se servir avec avantage des préparations mercurielles : pommade à l'oxyde jaune d'hydrargyre au 1/30 ou au 1/20, ou pommade au turbith minéral au trentième.

JY. B. — Dans ces affections du cuir chevelu il faut continuer à traiter les malades longtemps après la guérison apparente pour les mettre à l’abri de contaminations nouvelles : sans cela les récidives sont immédiates.

B. Bord libre des paupières. — 1° Lotionner au moins deux fois par jour avec de l'eau de camomille, ou de sureau, ou de mélilot, tiède, ou aussi chaude que possible contre le prurit, boriquée ou non, et en cas d'insuccès recourir aux lotions prolongées avec des solutions de cyanure ou de bichlorure d'hydrargyre au dix millième, sans alcool, tiédies au bain-marie.

2° Appliquer après chaque lavage avec un petit blaireau sur le bord libre de la paupière, de la pommade à l’oxyde jaune d’hydrargyre au 1/100, au 1/50, au 1/40, au 1/30, suivant le degré de tolérance des téguments.

Si les téguments ne supportent pas l’oxyde jaune, employer la vaseline boriquée au 1/20, au 1/10 additionnée de 1/40 de calomel. Dans les formes inflammatoires les cataplasmes de fécule de pomme de terre rendent de grands services.

C. Barbe, sourcils, narines, lèvre supérieure, pubis. — Mêmes principes de traitement que pour le cuir chevelu, à moins que l’eczéma ne se complique de folliculites. (Voir Folliculites, S y cosis.) Dans ce cas il est tout particulièrement tenace.

On commencera toujours par couper les poils ras avec des ciseaux, puis on nettoiera les parties malades avec des pulvérisations et des lotions.

Ë. Besnier conseille de pratiquer l’épilation régularisée par séries, répétée pendant plusieurs semaines, pendant plusieurs mois s’il le faut. En même temps, il fait faire des pulvérisations, et il se sert comme topiques soit de caoutchouc, soit des cataplasmes de fécule. Pour terminer la guérison, il emploie la pommade de Hehra dont voici la formule : Huile d’olive pure, 480 grammes, litharge, 120 grammes. Faire chauffer d’abord l’huile d’olive, mélangée à de l’eau ; pendant qu’on agite, ajouter graduellement la litharge finement tamisée, puis : huile de lavande 8 grammes (F. s. a. une pommade).

D’autres dermatologistes pensent qu’il ne faut pas pratiquer l’épilation, mais se contenter de couper les poils avec des ciseaux aussi près que possible des téguments, puis de faire des pulvérisations, et d’appliquer alternative-

ment des cataplasmes de fécule et des emplâtres ou des pommades substitutives. E. Vidal, dans les cas où les folliculites sont nombreuses et ont déterminé de l’épaississement des tissus, prescrivait son emplâtre rouge qui réussit parfois, mais parfois aussi détermine l’apparition de poussées inflammatoires trop intenses.

Une excellente pratique consiste â employer pendant la nuit des cataplasmes de fécule, et pendant le jour les pommades au calomel (voir ci-dessus), et celles à l’oxyde jaune d’hydrargyre ou au turbith minéral au vingtième ou au trentième.

Les pommades au soufre, dont on se sert dans les eczémas avortés du cuir chevelu, sont efficaces à la dernière période des eczémas de la barbe et dans leur forme superficielle.

Nous avons obtenu de bons effets avec des enveloppements de tarlatane imbibée d’eau de la Bourboule et recouverte de taffetas gommé : mais ces applications sont parfois irritantes. Dans l’eczéma des narines, E. Besnier insiste beaucoup sur l’utilité pratique d’une bandelette de caoutchouc recouvrant la lèvre et maintenue par des cordons passant derrière les oreilles.

Lorsque l’eczéma de la barbe et de la lèvre supérieure est par trop rebelle et s’accompagne d’indurations du derme, E. Vidal conseille de le scarifier; on pratique alors soit des ponctions, soit des incisions linéaires quadrillées. Ce procédé détermine presque à coup sûr une amélioration notable et rapide.

Depuis quelque temps on a de plus en plus de tendance à traiter les eczémas de la barbe et de la moustache, lorsqu’ils se compliquent de folliculites, par l’épilation radiothérapique. C’est un procédé fort élégant qui réussit parfois fort bien, mais qui a l’inconvénient de déterminer une alopécie complète d’assez longue durée.

2° Eczémas des régions glabres.

A. Narines. — (Pour les narines en particulier il est essentiel de tenir ces régions parfaitement propres par l’épilation et par des nettoyages soigneux pratiqués matin et soir.)

1° Lotions boriquées : au besoin, lotions avec de l’eau de Saint-Christau, ou avec une solution de sulfate de cuivre à 1/500 ou à 1/1 000.

2° Introduire dans les narines des boulettes de coton imprégnées de vaseline boriquée ou d’huile d’olives contenant un peu d’emplâtre diachylon ou de masse d’emplâtre rouge d’E. Vidal.

3° S’il y a des fissures, cautériser avec une solution au 1/10 de nitrate d’argent.

•4° En cas d’insuccès faire des badigeons avec des solutions au 1/500 de bleu de méthylène, ou au 1/250 d’acide picrique.

B. Conduit auditif.

a) Période aiguë. — Fumigations. Introduction dans le conduit auditif d’une mèche imbibée d’eau de têtes de camomille ou de fleurs de sureau et recouvrir le pavillon d’un cataplasme mou de fécule.

b) Période moins inflammatoire . — Lotions boriquées. Vaseline boriquée ou poudre d’acide borique. Dans les cas rebelles, cautérisations avec une solution faible au 1/100 de nitrate d’argent, puis passer à des solutions de plus en plus fortes.