ÉP1THÉLI0MES CUTANÉS

qu elle ne reposait que sur une erreur. Actuellement encore de nombreux auteurs décrivent des parasites du cancer; aucun n’a pu entraîner la conviction. Et cependant il y a des formes d épithéliomatose, 1 épithéliome plan cicatriciel ou épitliéliome perlé par exemple, qui, au point de vue clinique et évolutif, ont tous les caractères d’une affection parasitaire.

L épithéliome se développe d ordinaire dans Page adulte et dans la vieillesse, à partir de quarante ans. Cependant on l’a constaté chez des individus beaucoup plus jeunes : mais presque toujours, dans ce cas, ils étaient atteints de maladies précancéreuses. •

L’homme y est plus exposé que la femme.

Le rôle de l’hérédité est certain (Darier). La prédisposition familiale à l’épithéliomatose multiple sénile ne saurait être mise en doute (Darier).

Les épithéliomes cutanés se développent pour ainsi dire toujours aux points les plus exposés aux traumatismes, aux parties génitales, a la face dorsale des mains, mais la localisation de beaucoup la plus fréquente est le visage; on ignore encore pour quelle raison; peut-être parce que cette région est une de celles qui sont le plus exposées aux traumatismes et aux inoculations de germes infectieux venant du dehors, peut-être parce quelle subit plus que toutes les autres l’influence de la lumière. Or, la lumière semble être l’un des agents les plus actifs de la dégénérescence épithéliomateuse. (4 oir les effets de la radiothérapie prolongée, etc. Voir le mémoire de J. -N. Ilyde : de l’influence de la lumière sur la production du cancer de la peau : The American Journal ofthe medical sciences, janv. 1906.)

Quoi qu’il en soit, l’épithéliome de la face est d’une extrême fréquence chez les paysans dans certaines régions de la France, en particulier en Normandie et dans le Sud-Ouest.

Il est hors de doute que les irritations locales favorisent d’une étrange manière le développement du cancer épithélial quelle que soit la pathogénie que l’on adopte. Rappelons à cet égard l’épithéliomatose des marins (Garcinom der Seemannshaut d’Unna) dont l'étude a été reprise récemment par Audry, Dalous et Constantin, le cancer du scrotum des ramoneurs, des paraffineurs, le cancer de la bouche des fumeurs, le rôle que jouent les aspérités dentaires dans l’apparition de l’épithéliome de la langue, etc.

En outre, certaines dermatoses y prédisposent à tel point qu’on a pu leur donner le nom de maladies précancéreuses : citons les nævi, le xeroderma pigmentosum, les kératomes séniles ou acné sébacée concrète de Gazenave qui sont l’origine de la forme clinique qu’E. Besnier a décrite sous le nom d’ épithéliomatose disséminée de la face, les leucoplasies de la langue et de la face interne des joues, les verrues, les cicatrices (voir le travail récent de Mauclaire : (cancer primitif et cancer secondaire des cicatrices : Tribune médicale , 22 juillet 1906, p. 453), le lupus ancien, le psoriasis ancien, les kystes sébacés, etc. L

Formes anatomo-cliniques des épithéliomes cutanés.

1° Épithéliome papillaire. — (Épithéliome végétant superficiel ou verruqueux.) — Il peut être primitif ou consécutif à la kératose précancéreuse sénile.

Voir pour la discussion do la théorie parasitaire de l’épithéliorne, des parasites qui ont été décrits, pour l’exposé critique de la structure histologique des épithéliomes, le bel article de Darier de la Pratique dermatologique : ces détails n’ont aucune utilité directe au point de vue pratique et nous devons les négliger ici. Voir en outre le mémoire de Hartzell : Some precancerous affections of the skin, etc... {The Journal of Cut. dis., sept. 1903).

NÉOPLASIES CUTANÉES

Symptômes. — Il débute sous la forme d’une simple hypertrophie des papilles du derme : il ressemble à une verrue, à un poireau, en un mot à un papillome ordinaire. Il peut rester longtemps en cet état. Puis, sous des influences diverses, presque toujours à l'occasion de traumatismes, il se transforme, grandit, s’étale, la peau s’indure, rougit tout autour, se mamelonné légèrement. La petite tumeur se présente alors sous l’aspect d’un disque saillant, à bords en ourlets, à centre hérissé de saillies villeuses presque toujours engainées d’une croûte adhérente : elle est un peu douloureuse et saigne avec facilité dès qu’on y touche : dès lors la croûtelle qui la recouvre de grisâtre devient noirâtre. Enfin elle peut s’ulcérer. Elle est superficielle et la peau est toujours mobile sur les parties sous-jacentes.

Elle est parfois le point de départ d’une corne épithéliomateuse .

Tel est V épithéliome papillaire corné.

Quand cette néoplasie siège au gland, aux lèvres, à la vulve, elle ne présente pas de revêtement corné, elle est dite alors épithéliome papillaire nu. (Darier.)

Anatomie pathologique. — « Histologiquement il y a une prolifération énorme des bourgeons interpapillaires, en largeur et surtout en longueur. Les papilles sont grêles, étirées; le corps papillaire, loin d’être hypertrophié comme dans d’autres « papillomes » est envahi et détruit par le bourgeonnement épithélial. L’épithélium des bourgeons est du type malpighien, avec couche granuleuse et évolution cornée donnant lieu à des globes épidermiques. Quand le chorion se laisse envahir, le développement en profondeur se fait rapidement suivant le type lobule et en réseau à larges travées. Ace moment la tumeur s’ulcère et les ganglions peuvent être infiltrés. » (Darier, Pratique Dermat.)

2° Cancroïde vulgaire. ( Épithéliome pcimmenteux lobulé corné). — C’est une forme qui est surtout du domaine de la chirurgie. Elle siège aux lèvres, à la lan-

Fig. 411. — ÉpiLhéliomes du nez et du front (forme superficielle au nez, forme profonde au front).

Fig. 412. — Epithélioma térébrant de la tempe et du front.

gue, à la face interne des joues. C’est elle qui constitue le cancer des fumeurs; c’est elle aussi qui se développe sur les cicatrices, sur les vieux lupus, etc. C’est une forme grave, infectante, profonde, essentiellement récidivante.

ÉPITHÉLIOMES CUTANÉS

Symptômes. — Quand elle débute sur la peau saine, elle revêt d’abord la forme d'une petite induration tuberculeuse recouverte d’une squame grisâtre ou d’une croûte. Peu à peu, sous l’influence de traumatismes inconscients ou de grattages, elle s’étend, devient plus profonde, plus rouge au sommet, et enfin s’ulcère. Elle forme bientôt une tumeur arrondie ou ovalaire d’une grosseur qui varie de celle d’un noyau de cerise à celle d’une grosse noisette, parfois davantage. Les bords assez nettement arrêtés, mamelonnés, font une saillie notable au-dessus du niveau des téguments; ils sont taillés à pic vers l’ulcération centrale qui est irrégulière, crevassée, grisâtre, et qui saigne avec la plus grande facilité.

U Les ganglions se prennent rapidement.

La tumeur peut être douloureuse à la pression et même spontanément. Quand elle siège à la langue en particulier, elle peut s’accompagner de douleurs spontanées très violentes et d’élancements vers les oreilles tout spécialement pénibles.

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Fig-. 413. — Épithélioma lobule vulgaire.

ep , épiderme de recouvrement. — ip, infiltration inflammatoire sous-épithéliale et péri-épilhéliomateuse, — p, papille allongée. — èe, bourgeon épithéliomateux ayant à son centre : gc, un globe corné. — vd, vaisseau dilaté.

Anatomie pathologique. — « Histologiquement on trouve dans cette tumeur la structure classique de Yépithéliome lobule à globes épidermiques , avec cellules hyalines ou cornées. Les gros boudins qui plongent dans la profondeur, et y forment par leurs ramifications un réseau irrégulier à larges travées, paraissent provenir de bourgeons interpapillaires ou de follicules pilo-sébacés. Les bords en sont d’ordinaire nettement limités, sauf aux stades avancés où il y a pénétration diffuse du tissu épithélial dans les espaces conjonctifs. Le stroma a une structure variable, mais il est généralement peu abondant. » (Darier, Pratique Dermat.)1.

3° Epithéliome plan cicatriciel. ( Epithéliome perlé d' E. Besnier). — C’est une

1 P epithéliome perlé ( variété histologique ) (forme rare) dérive de la forme lobulée cornée par transformation de presque toutes les travées néoplasiques en globes épidermiques cornés. — 11 ne faut pas le confondre avec la forme clinique suivante.

Brocq. — Dermatologie. II.

NÉOPLASIES CUTANÉES

variété très fréquente à la face, aux paupières, sur le nez, aux régions voisines des joues. Elle se développe assez souvent sur la kératose sénile précancéreuse.

Symptômes. — Le mode de début que nous avons le plus fréquemment observé est celui d’une toute petite élevure perlée superficielle, un peu indurée, qui a une tendance d’abord fort lente, puis un peu plus rapide, à gagner par les bords de façon à constituer en quelques mois ou en quelques années une plaque plus ou moins irrégulière, mais presque toujours arrondie ou ovalaire. Quand la lésion a pris un certain développement, elle se caractérise par des bords nettement arrêtés, faisant une légère saillie mousse et indurée, au niveau de laquelle, quand on tend les téguments, on voit des sortes de petites nodosités blanchâtres, tangentes les unes aux autres et formant une rangée linéaire assez semblable aux grains d’un collier de perles. Le centre est recouvert de squames brunes ou noirâtres plus ou moins adhérentes, au-dessous desquelles on trouve un derme rouge, friable, qui saigne facilement, ou bien une ulcération irrégulière, à bords taillés à pic, parfois renversés, à fond sanieux, granuleux, inégal, saignant au moindre contact, d’où suinte une sérosité sanieuse, visqueuse, peu abondante, qui se concrète en croûtes.

Çà et là peuvent se voir des parties cicatrisées d’un blanc mat, indurées, formant parfois des brides, et qui occupent dans quelques cas tout le centre ou toute une partie de la néoplasie, laquelle semble être arrêtée d’un côté et ne plus s’étendre que par un ou plusieurs points de sa circonférence. Lorsque l’affection est ancienne et a envahi de vastes surfaces, elle est d’ordinaire, en effet, assez irrégulière d’aspect, et présente des parties cicatrisées, bridées, d’autres en activité, ulcérées, recouvertes de croûtes, çà et là des bords perlés; par places les tissus ont subi des rétractions et des indurations quasi cartilagineuses.

Un autre caractère des plus importants est la dureté et la friabilité du tissu épithéliomateux. Sous la curette il s’effritte et s’énuclée facilement alors que les tissus sains résistent.

Cette forme perlée est vraiment digne d’une description particulière : elle est presque toujours fort bénigne, reste superficielle fort longtemps, parfois même toujours et ne se propage pas aux ganglions; parfois elle s’étend beaucoup en surface en suivant une marche serpigineuse, et ronge en quelque sorte superficiellement toute une partie de la face; parfois aussi elle gagne en profondeur, infecte le système lymphatique, et cause la mort.

Anatomie pathologique. — « Histologiquement l’épithéliome plan débute par des bourgeons naissant des espaces interpapillaires, bourgeons globuleux, mais poussant bientôt latéralement des prolongements ramifiés, quelquefois réticulés. Le centre de ces bourgeons lobulés est habituellement le siège d’amas colloïdes ou d’une dégénérescence muqueuse. Les granulations perlées sont formées par une sorte de bouquet de lobules épithéliomateux, soulevant l’épiderme de revêtement. Au fond des ulcérations et dans la cicatrice, on trouve des masses épithéliales anguleuses ou disposées en réseau délicat, composées de cellules malpighiennes, à première rangée ordinairement cylindrique. Le stroma est plus ou moins riche en cellules plasmatiques; souvent il est de structure fibreuse. » (Darier, loc. cit.)L.

' Ulcus Rodens. — On a décrit, surtout en Angleterre, sous le nom d'ulcus rodens une variété d’épithéliome qui nous parait être bien voisine de la forme précédente ; pour Darier elle en diffère notablement.

Symptômes. — Elle s’observe autour des paupières, au front et au nez. Elle débute par une papule pâle ou par un petit nodule qui se développe insidieusement, puis qui s'ulcère. L’ulcération est

ÉPITHÉLIOMES CUTANÉS

4° Epithéliome a forme de plaque sclérodermique. — Nous serons brefs sur cette forme clinique qui est des plus rares, et qui n’a pas encore été suffisamment étu-

d’une extraordinaire lenteur dévolution, serpigineuse, à bords à pic, non décollés, à fond rosé ou jaunâtre, sec, peu sécrétant.

Fig. 414. — Épithélioma des paupières chez Fig. 415. — Epithéliome du nez. forme vul-

une femme de 40 ans. gaire, avec perles périphériques.

Elle est d’ordinaire en partie cicatrisée. A la périphérie on trouve un bourrelet dur, un peu saillant, le«rolled edge » des auteurs anglais, d’une largeur de 1 à 5 millimètres, d’un rose jau-

Fig. 416. — Ulcus rodens.

e, épiderme (planiforme, cicatriciel). — D, derme. — vl, vaisseau lymphatique dilaté. — ne , nodule épithéliomateux (le centre est en voie de dégénérescence).

Très beau type d'ulcus rodens répondant peut-être au cancroïde « perlé »? Le nodule est formé d'éléments manifestement baso-cellulaires : le centre tend à dégénérer. Le tissu conjonctif voisin est sans réaction. L’épiderme qui recouvre le nodule esL plan, comme celui d'une cicatrice (Audry).

nàtre ou d’un gris perle avec une certaine transparence, recouvert d’un épiderme mince, lisse et tendu, laissant voir quelques varicosités veineuses superficielles, d’une dureté cartilagineuse. Il

NEOPLASIES CUTANEES

diée au point de vue histologique. Elle semble d’ailleurs être consécutive à l’une des formes précédentes, surtout à l’épithéliome plan cicatriciel. Elle débute avec

se continue avec l’induration sous-jacente à l'ulcère de telle sorte que la lésion dans son ensemble est constituée par une plaque néoplasique dure et bien limitée, épaisse de quelques millimètres, et dont la partie centrale est creusée par une ulcération peu profonde. Ce n’est qu’au bout de plusieurs années que l’ulcus rodens arrive à faire des délabrements locaux assez importants, a perforer une narine par exemple ou à ronger une paupière. (Dubreuilh et Auché : Annales cle Dermat., 1901, p. 747.)

il! |

ep ep ep ep

Fig. 417. — Ulcus rodens (variété profonde).

E, épiderme de^recouvrement. — df, derme (tendance fibreuse). — ep, nodules d’épithélioma disséminés dans un stroma fibreux.

Les cellules sont entièrement du type « baso-cellulaire ». Elles sont distribuées en nids profondément situés dans un stroma conjonctif épais, étouffant. Aucune tendance à l'ulcération : néoplasie à évolution très lente (Audrv).

11 est à peine besoin de faire remarquer que cette description est en quelque sorte calquée sur celle de la forme précédente, avec laquelle l’ulcus rodens se confond à notre avis. (Voir l’opinion inverse de Darier : Pratique Dermat., t. Il, p. 411.)

Cette néoplasie est indolente. Les ganglions lymphatiques restent indemnes.

Anatomie pathologique. — Histologiquement c’est toujours un épithéliome tubulé, composé de travées épithéliales minces, ramifiées en bois de cerf dont les extrémités se terminent en pointe (Épithéliome styloïde) ou par un rendement très peu accusé. Les cellules en sont petites, fusiformes, fortement unies entre elles et disposées longitudinalement dans les travées ; la dégénérescence muqueuse y est rare. La masse du tissu épithélial est remarquablement réduite par rapport à celle du stroma. Celui-ci est dense, fibreux, plus ou moins riche en cellules; on perçoit, pour ainsi dire, qu’il oppose une réaction forte à l’envahissement de l'élément épithélial, qu’il comprime et étoutfe ce dernier (Darier, loc. cit.).

EP1THELI0MES CUTANES

ane extrême lenteur par une petite plaque indurée qui s’étale peu à peu ; dans les premiers temps, à la périphérie, on peut retrouver un bourrelet mamelonné rappelant l’aspect perlé des bords de l’épithéliome plan cicatriciel. A mesure que la lésion progresse, le centre prend un aspect d’un blanc jaunâtre infiltré, épaissi, induré et ressemble assez exactement à une plaque de sclérodermie ou encore à certains nodules aplatis de xanthélasma. L’histologie précise de cette forme clinique n’est pas bien connue. De nouvelles recherches sur ce point sont absolument indispensables. (Voir Danlos et Brocq, Soc. de dermcit., 13 juillet 1809.)

5° Epithéliomatose multiple sénile. — On désigne à l’heure actuelle sous ce nom, ou encore sous celui de kératose précancéreuse sénile, cette forme clinique, relativement assez fréquente chez les personnes âgées, que I on a autrefois appelée crasse des vieillards, acné sébacée concrète , acné sébacée partielle (Cazenave), acné sébacée concrète transformée en cancroïde (Audouard).

Symptômes. — Le début de ces lésions peut se faire soit par de petites plaques jaunâtres ou d’un jaune rougeâtre, sèches, comme granitées, soit par des verrues

Fig. 418. — Epithéliomatose de la face des vieillards.

séborrhéiques plates plus ou moins développées, qui finissent par devenir saillantes, papillomateuses, soit par des plaques d’un rouge plus ou moins brunâtre, peu régulières de forme, à contours assez nets, parfois légèrement saillantes, au niveau desquelles on retrouve dans quelques cas, en les cherchant avec le plus grand soin, des rudiments de perles caractéristiques. Cette surface rouge est constituée quand on la regarde de fort près par une sorte de petit piqueté blanchâtre avec lacis d’un rouge vif. Elle est recouverte de croûtes assez molles, graisseuses, dont la face profonde porte des prolongements qui pénètrent dans les orifices béants du derme. Leur ablation détermine parfois un léger suintement sanguinolent, car elles peuvent être fort adhérentes. Nous avons vu chez des vieillards le centre de ces plaques devenir déprimé, blanchâtre, cicatriciel, tandis que la périphérie restait en activité, et avait une certaine tendance à envahir les parties voisines. Elles sont alors fort difficiles à distinguer du lupus érythémateux. Elles peuvent rester pendant longtemps à l’état de simples plaques rouges recouvertes

NÉOPLASIES CUTANÉES

de croûtes graisseuses adhérentes, et elles sont alors vraiment dignes du nom de séborrhée concrète. Mais assez souvent, surtout chez les personnes âgées et sous des influences qu’il est difficile de préciser, à la suite d’irritations répétées par exemple, elles prennent les caractères nets de l’épithéliome : elles s’étendent, leurs bords deviennent plus franchement perlés, les tissus s’indurent, s’exulcèrent, saignent facilement.

Anatomie pathologique. — « L’histologie des premiers stades de cette forme clinique a été faite par Dubreuilh qui a trouvé la couche cornée épaissie, irrégulière, munie sur sa face inférieure de prolongements coniques ; les couches vivantes de l’épiderme sont généralement peu développées ; le corps muqueux est infiltré de cellules nombreuses ; de minces cordons épithéliaux pénètrent profondément dans le derme et deviennent le point de départ de la néoformation épithéliomateuse, laquelle peut aussi provenir de bourgeons courts et gros plus superficiels.

« D’après mon expérience, la forme clinique et anatomique des épithéliomes souvent multiples qui se forment aux dépens de la kératose sénile, n’a rien de constant. Il arrive même que deux épithéliomes coexistants soient de type différent. Les types que j’ai observrés, sont l’épithéliome papillaire, l’épithéliome lobulé à globes épidermiques à marche lente, ou à tendance térébrante et destructive, et l’épithéliome plan cicatriciel ». (Darier, Pratique Dermat.) Notre observation clinique concorde absolument avec les remarques anatomo-pathologiques de Darier.

Au point de vue pratique, disons que chez le même individu certaines de ces productions disparaissent avec facilité par la radiothérapie; d’autres, en bien moins grand nombre, résistent à cet agent thérapeutique.

6° Carcinomes de la peau. — Le carcinome de la peau est une tumeur épithéliale maligne de structure alvéolaire. Les éléments néoplasiques n’y sont donc pas cohérents et rassemblés au sein d’une membrane plus ou moins nette, comme dans l’épithéliome, mais infiltrés par groupes ou isolément dans la trame conjonctive.» (Darier, Pratique Dermat.).

Symptômes. — Le carcinome vrai de la peau est fort rare; il est le plus souvent consécutif à un cancer viscéral, au cancer du sein en particulier, et à une récidive de ce cancer après opération ; dans ce cas, on voit la néoplasie partir de la cicatrice, et s’étendre peu à peu en gagnant de proche en proche. Il est caractérisé par des nodules plus ou moins volumineux, variant comme dimensions de celles d’une grosse tête d’épingle à celles d’une noisette, fermes au toucher, d’un rouge rosé, ou d’un rouge brun. D’abord isolés, ils deviennent peu à peu confluents ( cancer en cuirasse de A^elpeau), de façon à former des masses irrégulières, mamelonnées, qui peuvent s’ulcérer, bourgeonner, prendre l’aspect fongueux.

C’est lace que l’on a décrit sous le nom de carcinome lenticulaire.

Le carcinome tubèreux serait caractérisé par un volume plus considérable des nodosités.

Quant au cancer mélanique , c’est un nom générique qui désigne les diverses transformations malignes des nævi pigmentaires. (Voir l’article nævus, et se reporter au travail de Cornélius Beck et E. Krompecher : Die feinere architehtur der primaren Hautcarcinom , 1903.)

Anatomie pathologique. — Histologiquement « l’épiderme de revêtement, les follicules et les glandes ne sont pas en connexion avec les masses néoplasiques. Celles-ci, constituées par des cellules de type variable, rappelant celui de la

ÉPITHÉLIOMES CUTANÉS

tumeur originelle, ou souvent métatypiques, ont une disposition caractéristique. Elles sont au début rangées en tractus ramifiés qui suivent les branches de l’arbre lymphatique et sont comprises dans les canaux ; plus tard, là où la lésion progresse, elles prolifèrent entre les mailles conjonctives, s’y creusant des cavités qu’elles remplissent de véritables alvéoles carcinomateux. 11 semble qu’il s’agisse d’un infarctus rétrograde des voies lymphatiques, tel qu’on n’en connaît ailleurs qu’à la peau, formé par des cellules douées d’un pouvoir prolifique considérable. Le stroma est constitué par la trame du derme qui n’offre presque aucun indice d’un travail réactionnel. » (Darier, loc. cit.)

Diagnostic. — Il est fort difficile de faire un exposé didactique du diagnostic de l’épithélioma cutané, tant les formes cliniques sont différentes.

1° Il est parfois impossible de différencier au début V épithéliome papillaire de la verrue, des nævi et des papillomes bénins. 11 faut se défier de l’accroissement exagéré et rapide des lésions papillaires de la peau et des muqueuses, de leurs desquamations et de leurs érosions fréquentes, de l’induration de leur base, de leur tendance à saigner au moindre contact. Dès qu’on éprouve le moindre doute sur leur nature, mieux vaut les exciser et en pratiquer la biopsie.

2° Le Cancroïde vulgaire est souvent confondu avec J es syphilides ternaires tubercule» -ulcéreuses ou gommeuses : il en diffère par une induration plus cartilagineuse, une tendance plus marquée aux hémorragies, une ulcération plus bourgeonnante et plus irrégulière, une évolution plus lente : en cas de doute, il ne faut pas hésiter à faire l’examen histologique.

Au début, quand le cancroïde siège aux lèvres, au nez, il peut simuler le chancre induré : il en diffère par les caractères inégaux de son ulcération qui est plus profonde, par la lenteur de son évolution, par l’absence de la grosse adénopathie indolente précoce caractéristique de l’accident primitif.

Il diffère de Yulcère tuberculeux par l’induration beaucoup plus cartilagineuse de sa base, par l’absence de grains jaunes quand il siège aux muqueuses, par sa tendance plus marquée aux hémorragies.

Il se distingue du lupus vrai par les mêmes caractères et par l’absence des nodules lupiques sucre d’orge.

Quand il siège aux bords de la langue et à la face interne des joues il peut être confondu avec des ulcérations dentaires : mais celles-ci sont en relation directe avec une saillie dentaire irritante, et leur ulcération est moins déchiquetée, moins saignante, leurs bords ont une dureté moins cartilagineuse.

En somme c’est l’induration très marquée de la base et des bords avec bourrelet saillant périphérique qui est le caractère majeur du cancroïde : c’est 1 apparition de ce signe qui permet de reconnaître sur une surface lupique un épithéliome qui vient compliquer l’affection primitive.

3° L 'épithéliome plan cicatriciel est presque toujours facile à reconnaître. Il suffit pour cela de tendre légèrement les bords de la lésion pour voir se dessiner les saillies blanches périphériques pathognomoniques.

4° Il est plus difficile de distinguer la forme dite acné sébacée concrète d’une simple verrue plane séborrhéique ou d’un lupus érythémateux au début.

Cependant la marche plus lente, la rougeur moins vive, la friabilité et la tendance à saigner plus grandes, l’âge du malade, quoique le lupus érythémateux puisse débuter lui aussi assez tard, feront dans beaucoup de cas reconnaître cette variété d’épithéliomatose.

NÉOPLASIES CUTANÉES

D’ailleurs, nous ne saurions trop répéter que, dans les cas douteux, il ne faut pas hésiter à pratiquer une biopsie, et à demander à l’examen histologique une certitude qu’il peut donner ; on doit en effet instituer en temps opportun un traitement approprié.

Pronostic. — Le pronostic de l’épithéliome cutané dépend essentiellement de la forme, surtout maintenant que l’on a dans la radiothérapie une méthode thérapeutique qui semble agir dans certains cas d’une manière réellement admirable.

Les variétés papillaires superficielles et cicatricielles planes sont facilement curables soit par l’ablation large précoce, soit par la radiothérapie : il ne faut donc pas dans ces cas trop s’affoler, mais il convient quand même d’intervenir vite et bien, sous peine de laisser le malade courir les pires dangers.

Le cancroïde vulgaire est au contraire d’un pronostic des plus sombres. La radiothérapie semble ne pas toujours agir sur lui avec efficacité, loin de là : peut-être même l’aggrave-t-elle dans certains cas. On n’a d’autres ressources que l’ablation totale, précoce, large et profonde, et presque toujours, quand on est consulté, il est trop tard pour avoir des chances réelles de succès. Les récidives se produisent rapides, plongeantes, avec infiltrations ganglionnaires, et le malade meurt avec le tableau clinique lamentable des épithéliomes profonds dont nous n’avons pas à nous occuper dans cet ouvrage.

Traitement. — La radiothérapie est en ce moment la méthode à l'ordre du jour pour le traitement de certains épithéliomes cutanés h

Quel que soit leur mode d’action, qu’ils déterminent sur les cellules épithéliales des phénomènes de dégénérescence lente etprogressive avec migration de leucocytes qui se chargent de la destruction totale des cellules dégénérées, qu'ils agissent simplement sur la couche basale, qu’ils favorisent et activent la tendance spontanée à la dégénérescence qui existe normalement dans la cellule cancéreuse, etc..., il n’en est pas moins vrai que les rayons X déterminent la régression lente et progressive d’un certain nombre de néoplasies épithéliales.

D’après Pautrier, il se produit d’abord sous leur influence au niveau des cellules épithéliales de la tuméfaction trouble suivie, plus ou moins rapidement, d’une fragmentation de la chromatine du noyau et d’une nécrose du protoplasma. Les bourgeons épithéliaux se fragmentent alors, se dissocient, s’émiettent, essaiment leurs cellules. La destruction de celles-ci s'achève par l’intermédiaire des polynucléaires qui vont ensuite faire disparaître leurs débris {Bull, de la soc. anat., nov. 1904). Or, si ces cellules émiettées et qui essaiment, ne sont pas toutes nécrosées et détruites, on conçoit qu’elles puissent être mises en liberté et aller infecter les ganglions correspondant à la région où siège l’épithéliome traité par la radiothérapie (Pautrier, Soc. de dermat., 15 mars 1906).

D’autre part, Darier et Pautrier ont prouvé {Ibid.) par des examens histologiques irréfutables que l’action destructive des rayons X ne dépasse pas d’ordinaire une couche de 1 centimètre et demi à 2 centimètres d’épaisseur. Au-dessous de cette couche au niveau de laquelle les rayons avaient désintégré les cellules épithéliales, Darier a vu Tépithéliome conserver sa pleine vitalité, et il croit même que la radiothérapie avait plutôt, par suite de l’irritation qu’elle avait causée, provoqué le bourgeonnement de cette partie profonde de la néoplasie.

1 Voir la discussion sur le traitement des épithéliomes par la radiothérapie qui a eu lieu le 15 mars 1906 à la Société de Dermatologie et de Syphiligraphie.

ÉPITHÉLIOMES CUTANÉS

Ces préliminaires histologiques étaient nécessaires pour bien faire comprendre la nécessité de ne jamais agir par la radiothérapie sur des néoplasies épithéliales trop épaisses et trop profondes.

Toutes les fois que Ton est en présence d’un épithéliome volumineux, exubérant, il faut tout d’abord l’abraser à la curette tranchante avant de l’irradier : c’est une règle que nous avons posée, après quelques auteurs américains, dès 1904. Toutes les fois que l’on est en présence d’un épithéliome profond, il vaut mieux en pratiquer tout d’abord l’exérèse large au bistouri, puis en irradier la cicatrice et la région ganglionnaire où se rendent ses lymphatiques (Béclère et Belot).

En dehors de ces premières données, on ne sait pas encore d’une manière très précise quelles sont les variétés d’épithéliome qui sont heureusement modifiées par cet agent. Darier ( Congrès de Berlin, 1904; Soc. de dermat., 13 juillet 1905) a émis l’opinion que les épithéliomes pavimenteux lobulés ou épithéliomes spino-cellulaires sont réfractaires à l’action des rayons X, que les épithéliomes tubulés ou baso-cellulaires sont au contraire très heureusement modifiés par eux.

Cette proposition semble être un peu trop schématique. Belot et Béclère ont cité des cas d’épithéliomes spino-cellulaires qu’ils ont guéris par la radiothérapie, et Darier lui-même (15 mars 1906) a déclaré avoir vu guérir de petits épithéliomes spino-cellulaires par la radiothérapie et inversement des épithéliomes baso-cellulaires ayant deux à trois centimètres d’épaisseur prendre une évolution térébrante sous l’influence des rayons X.

Il n'en est pas moins vrai qu’il semble que la proposition de Darier soit exacte d’une manière générale et qu'il soit préférable dans les cas où l’on hésite pour savoir quelle méthode thérapeutique on doit employer, de pratiquer une biopsie et de recourir plutôt à l’ablation chirurgicale lorsqu’il s’agit d’un épithéliome spino-cellulaire, surtout lorsqu’il siège aux muqueuses ou a la lèvre inférieure.

Depuis longtemps les auteurs américains ont remarqué que les néoplasies de ces deux régions répondent mal à l’action des rayons X qui les aggravent assez fréquemment : notre expérience personnelle confirme cette opinion (voir pour cette question l’article de Pautrier du Bulletin médical, 19 avril 1905, p.347).

Holzknecht recommande de ne pas employer la radiothérapie dès que la peau adhère aux plans profonds.

Par contre les épithéliomes cicatriciels plans, les rodent ulcer, sont très heureusement modifiés et tendent à disparaître par résorption graduelle quand on les traite par la radiothérapie.

Pour schématiser ces indications, voici, en grande partie d’après Danlos {Soc. de Dermat., 15 mars 1906), comment on peutdiviser les épithéliomes cutanés au point de vue des applications de la radiothérapie.

A. Nature de la néoplasie. — -a) La radiothérapie est indiquée dans Y épithéliome perlé superficiel , dans l'acné cancroïdale : mais Danlos préfère le radium pour les toutes petites néoplasies.

b) Dans les épithéliomes à induration profonde la radiothérapie échoue assez souvent : après une période d’amélioration considérable, il y a souvent des reprises du mal. Aussi l’ablation est-elle, dans ces cas, la méthode de choix.

c) Dans les variétés que Danlos et Gastou appellent les sarcomes épithélioïdes (tumeurs de nature épithéliale avec tendance à la production de cellules ressemblant à celles du tissu conjonctif : voir nævi), la radiothérapie réussit généralement.

NÉOPLASIES CUTANÉES

d) Dans les cancers cutanés de forme mélanique Danlos et Leredde déclarent que la radiothérapie est incertaine : par contre, Béclère dit avoir eu par ce procédé dans ces cas des résultats complets et durables.

B. Évolution de lanéoplasie. — Quand elle évolue vite, Danlos, Gaston, Leredde, Belot et Beclère eux-mêmes, etc... conseillent de recourir à l’ablation chirurgicale avec radiothérapie consécutive.

C . Etendue de la néoplasie. — Quand l’épithéliome est profond : il faut opérer tout d’abord (voir plus haut) : quand il est superficiel et fort étalé, la radiothérapie est la méthode de choix. Il en est de même lorsqu'il y a de nombreux points d’attaque.

Lorsque les ganglions sont envahis, toutes les méthodes sont mauvaises. Personnellement nous conseillons dans ce cas de ne pas intervenir et de se contenter des traitements dits médicaux.

D. Siège de la néoplasie. — D’après Danlos etBisserié, les épithéliomes de l'angle interne de l’œil doivent être traités, si c’est possible, par la radiothérapie : il en est de même pour ceux du sillon naso-génien. Par contre, ceux de la lèvre inférieure, surtout lorsqu’ils présentent une induration profonde, doivent être enlevés chirurgicalement (voir plus haut).

E. Age du malade. — Il est certain que lorsque le malade est fort âgé, il faut recourir à la radiothérapie toutes les fois qu’il n’y a pas de contre-indication formelle à cette méthode.

Notre expérience personnelle nous a prouvé qu’il est bon pour avoir des résultats relativement rapides de commencer par déterger soigneusement la néoplasie, de faire tomber les croûtes adhérentes, de la panser aseptiquement pendant un certain temps, si elle est enflammée, et si l’ulcération est infectée. Nous pensons même qu’il y a presque toujours intérêt à enlever les tissus néoplasiques infiltrés, indurés, bourgeonnants, par une excision ou un raclage de façon à déblayer en quelque sorte le terrain. Quand il s’agit d’épithéliome plan cicatriciel en particulier, il est indiqué d’abraser avec la curette tous les tissus indurés des bordures, toutes les pseudo-perles de la zone d’extension.

Voici la méthode d’application des rayons X que nous employons dans notre service, telle que l’ont réglée Bisserié, Belot, Mézerette, Lenglet.

« Elle repose sur les principes suivants :

« 1° Faire absorber, en une ou deux séances consécutives, la dose la plus élevée compatible avec l’intégrité relative des téguments.

« 2° Attendre, pour passer à une seconde étape du traitement, le temps nécessaire pour que les phénomènes inflammatoires, qui pourraient se produire, soient apparents, et, s’ils sont violents, attendre leur régression.

« Lorsque le patient est atteint d’un épithélioma ulcéré, avec bourrelet, nous faisons absorber à la partie malade en une ou deux séances consécutives, une dose de 10 à 11 H. Il va sans dire que l’irradiation doit porter en même temps sur une bordure saine d’environ 5 millimètres de largeur. Si la lésion est localisée à une région sensible, au nez, par exemple, il sera prudent de ne pas dépasser 8 ou 9 H. Les rayons correspondent comme pénétration, au numéro 5 ou 6 du radio-chromomètre de Benoist. Puis le malade est renvoyé à vingt jours. A son retour, suivant l’état de la lésion, nous continuons ou nous laissons évoluer les phénomènes.

ÉPITHÉLIOMES CUTANÉS

Ordinairement, l’ulcération s’est déjà modifiée et l’inflammation est minime. Une nouvelle dose de 8 ou 10 II est absorbée; nouveau repos de quinze à vingt jours. Après ce laps de temps, nouvelle séance, suivant l’état des téguments, avec dose ordinairement plus faible, 5 à 6 H, la lésion étant en régression. Si tout est resté stationnaire, nous faisons absorber de nouveau 8 H, et ainsi de suite, en diminuant la quantité suivant que la régression se produit et que l’inflammation est marquée. Mais il faut bien savoir que les productions épithéliales ulcérées supportent facilement la dose de 10 H, et qu’une réaction violente a toujours été l’exception dans nos observations.

« Lorsque les applications radiothérapiques sont précédées d’un grattage, voici comment nous procédons. La surface végétante est aplanie à la curette, mais on ne cherche nullement à enlever tous les prolongements morbides. Au bout de quatre a cinq jours, la première irradiation est faite et conduite de façon à faire absorber environ 8 à 10 H. Au bout de quinze à vingt jours, on fait une nouvelle séance avec la même dose. Puis on fait absorber des quantités progressivement décroissantes, jusqu’à cicatrisation complète. La région est pansée avec de la pâte épaisse de zinc et une pulvérisation précède l’application radiothérapique.

« Un des premiers effets du traitement, presque constant, est la diminution rapide de la douleur, et sa cessation complète au bout de quelques semaines.

« Puis rapidement l’ulcération, lorsqu’elle existe, se modifie. Sa surface sanieuse, jaunâtre, suintante, change d’aspect, et en même temps l’écoulement devient très abondant... L’odeur fétide que dégagent certaines ulcérations s’atténue peu à peu. Le bourrelet s’affaisse, la plaie se rétrécit, l’ensemble devient moins dur. Si la surface malade saignait facilement, cette tendanee à l’hémorragie disparaît rapidement.

« Dans les cas où l’ulcération est profonde, avec bords taillés à pic, comme cela se rencontre parfois sur le nez, il est curieux de voir le fond de l’ulcère se modi¬

fier, bourgeonner, s’élever peu à peu et finalement presque affleurer le niveau de la peau saine, et donner naissance à un tissu cicatriciel non déprimé et à peine apparent. C’est dire que les résultats sont très beaux au point de vue esthétique, et certainement supérieurs à ceux fournis parle procédé chirurgical ouïes cautérisations.

« La dose totale à absorber par chaque malade varie de 20 II à 45 II en moyenne. » (Belot : La radiothérapie : son application aux affections cutanées , 1904, p. 455 et suivantes).

Des récidives peuvent se produire : on n’a qu’à faire immédiatement de nouvelles applications de rayons X.

Le procédé qne nous venons d’exposer nous paraît bien supérieur comme efficacité à celui qui consiste à faire des séances courtes, de quelques minutes, dans lesquelles on fait absorber de 2 H à 3 H, et que l’on répète deux ou trois fois par semaine jusqu’à modification des points malades.

Leredde (mars 1906, Soc. de Dermat. ) recommande le procédé suivant : il fait absorber par les surfaces malades une dose massive de 10 H; puis, après le laps de temps nécessaire pour que l’effet de cette première séance soit éteint, c’est-à-dire après dix-huit à vingt-cinq jours, il refait une deuxième application de 10 IL II croit même prudent de faire 3 séances successives de la même intensité. Il pense que l’on a ainsi beaucoup plus de chances d’obtenir la guérison définitive et surtout de mettre le malade à l’abri des infections ganglionnaires secondaires dont nous avons donné plus haut l’explication.

NÉOPLASIES CUTANÉES

Un des ennuis possibles de cette méthode ce sont les ulcérations thérapeutiques sur lesquelles Danlos, Belot et Béclère ont beaucoup insisté (Soc. de Dermat 15 mars 1906). Il peut se faire que pendant le cours du traitement d’un épithéliome par la radiothérapie, surtout lorsque la médication a été intensive, on se trouve en présence d’une ulcération qui ne marche plus vers la cicatrisation. Si l’on en pratique l’examen histologique, on ne trouve plus d’éléments néoplasiques au centre; il n’y en a plus que quelques-uns vers la périphérie. On a alors transformé en partie (au centre, là où les rayons ont eu leur maximum d’action), parfois même en totalité, la néoplasie en une ulcération thérapeutique, en une radiodermite ulcéreuse. On comprend dès lors qu’on ne fera qu’aggraver la situation si l’on continue à agir. Dans ces cas, Belot et Béclère protègent la partie centrale de la plaie avec une lame de plomb de manière à ne faire porter l’action des rayons que sur la périphérie, là où il existe encore du tissu néoplasique.

Gastou et d’autres radiothérapeutes ont vu survenir dans quelques cas des généralisations ganglionnaires à la suite de séances de radiothérapie pratiquées sur des épithéliomes. Il semble parfois (Danlos) qu’il s’agisse de simples adénites inflammatoires aiguës; elles suppurent; on les ouvre; tout semble rentrer dans l’ordre : mais bientôt les plaies deviennent nettement cancéreuses. Nous en avons donné plus haut l’explication d’après Pautrier. Pour obvier à ces inconvénients, Gastou recommande de faire une séance d’essai à dose maxima avant d’entreprendre le traitement complet. Belot et Béclère conseillent d’irradier d’abord les ganglions où se rendent les lymphatiques de la néoplasie (voir plus haut).

En résumé, lorsque nous nous trouvons en présence d’un petit épithéliome papillaire superficiel ou d’un épithéliome plan cicatriciel avec peu d’induration, peu d’infiltration, nous conseillons d’avoir recours d’emblée à la radiothérapie seule.

Lorsqu’il s’agit d’un épithéliome enflammé, recouvert de croûtes, infecté, on le traite d’abord par des pulvérisations boriquées ou résorcinées, des lotions chloratées faibles, des pansements humides aseptiques. Lorsque l’épithéliome présente des bords indurés, en perles, des végétations exubérantes, il faut commencer par le curetter, par enlever mécaniquement tous les tissus indurés friables, puis on fait de la radiothérapie.

Lorsqu’il s’agit du cancroïde malin, de l’épithéliome pavimenteux lobulé corné, il faut se hâter d’opérer, d’enlever chirurgicalement, très largement, tous les tissus morbides en empiétant sur les tissus sains, et en dépassant les traînées périlymphatiques, et cela même s’il n’y a pas encore propagation aux ganglions. Puis, lorsque la cicatrisation est obtenue, nous conseillons de mettre en oeuvre tous les moyens connus pour empêcher les récidives de se produire : 1° Séances espacées de radiothérapie sur les cicatrices et sur les zones ganglionnaires; 2° Injections alternatives par périodes de huit ou dix jours, tantôt de composés arsenicaux, arséniate de soude ou cacodylate de soude, tantôt de sels de quinine.

Telles sont pour nous, dans l’état actuel de la science, les règles de conduite auxquelles le praticien doit se conformer.

Cependant il est des circonstances où il ne peut les suivre, soit parce que le malade se refuse à l’opération, soit parce que l’on n’a pas à sa disposition d’appareils radiothérapiques. Il pourra alors employer les vieilles méthodes dont nous allons maintenant parler ; mais il faut bien qu’il sache qu’elles ne constituent que des pis aller, et qu’il serait coupable d’y avoir recours s’il peut agir comme nous venons de le conseiller.

ÉPITHÉLIOMËS CUTANÉS

Nous ne parlerons que pour mémoire de l’emploi du Radium encore très mal réglé, qui, peut-être, lorsque cette substance sera industrialisée à des prix abordables et qu’elle sera mieux connue, pourra rendre de grands services L, et de la Photothérapie préconisée par quelques auteurs, qui nécessite l’emploi d’instruments aussi coûteux, aussi difficiles d’emploi que la radiothérapie, et qui lui est très inférieure comme effet utile. Cependant il est juste de dire que Schlosberg vient de reprendre cette question (Arch. f. Dermat. undSyph ., t. LXXVIII, p. 163), qu il a guéri 14 malades atteints d’épithéliomes de la peau sur 19 traités, en combinant la méthode de Finsen avec le raclage préalable pratiqué à fond.

Si l’épithéliome est à son début et est encore bien limité, on peut à la rigueur choisir un des procédés suivants :

1° Cautérisation ignée. — On détruit avec le plus grand soin, en dépassant un peu les bords, toutes les parties malades avec une anse de galvanocautère ou avec la pointe fine du thermocautère Paquelin. L’anse fine du galvanocautère nous paraît préférable à cause de son moindre rayonnement et de la plus grande précision que 1 on a avec elle. 11 faut volatiliser pour ainsi dire le tissu morbide dans toute son étendue, et insister en particulier sur les bords où se trouve la zone d’extension du mal. Si par hasard une parcelle de tissu morbide avait échappé, il faudrait se hâter de la détruire dans une deuxième séance. On peut, si la lésion n’a que fort peu d’étendue et de profondeur, ne pas faire de pansement et laisser la croûte se former, puis s’éliminer toute seule, sinon on fait des pansements avec de l’eau boriquée, avec de la vaseline boriquée, ou bien avec une pommade à l’aristol au dixième.

Cette méthode de volatilisation de la tumeur par le fer rouge est surtout applicable, ce nous semble, à l’épithéliome papillaire, et aux tout petits épithéliomes plans cicatriciels.

2° Caustiques. — Le meilleur de tous les caustiques nous paraît être le caustique électif de Manec dont voici la formule :

Acide arsénieux . 2 parties.

Sulfure de mercure . 6

Éponge calcinée. . . 12

(Délayer dans l'eau jusqu'à consistance de pâte molle.)

On fait tomber les croûtes ou les squames qui recouvrent la petite tumeur avec des pulvérisations ou des cataplasmes. On avive la surface en la touchant avec un peu d’ammoniaque, puis on la recouvre tout entière d’un petit gâteau de la pâte que l’on coiffe d’un morceau d’amadou en godet pour la protéger et la maintenir. On attend ensuite patiemment, et, au bout d’un laps de temps qui varie de huit jours à trois semaines, le caustique se détache en entraînant avec lui la néoplasie. (Voir les modifications apportées par Dubreuiih à cette méthode : Congrès de Dermatologie de Berlin, 1904).

Le procédé Cerny-Trunecek qui a eu tant de vogue il y a quelques années est également fondé sur l’emploi de l’acide arsénieux. On commence par mettre à vif la surface sur laquelle on veut agir en la curettant superficiellement ou en la touchant avec l’électrocautère. On la badigeonne ensuite avec une solution saturée

1 Avec des disques chargés de sel de radium ayant une puissance radioactive de 300.000, Danlos a pu guérir de nombreux petits épithéliomes perlés superficiels. Ces résultats s’obtiennent vite, sans douleur, et la cicatrice est presque nulle.

NÉOPLASIES CUTANÉES

d’acide arsénieux, (acide arsénieux:, 1 gramme, eau et alcool à 90° ââ50 grammes). Agiter avant de s’en servir. On évapore avec une soufflerie cette solution sur la surface malade; on en applique une deuxième couche que l’on évapore de lamême manière. On ne fait aucun pansement. On renouvelle ces applications tous les jours ou tous les deux jours. Il se forme peu à peu une croûte qui se détache du septième au douzième jour ; puis on recommence une nouvelle série d’applications j usqu’à disparition totale du tissu épithéliomateux. On suspend pendant quelque temps s’il se produit une trop vive réaction inflammatoire. On a proposé l’emploi de l’orthoforme pour calmer les douleurs qui sont parfois fort intenses.

Parmi les autres caustiques qui ont été vantés contre les épithéliomes superficiels citons : la pâte de Vienne, le caustique Filhos, le chlorure de zinc, la potasse caustique, les différentes pâtes arsenicales, la résorcine qui semble produire parfois d’assez bons effets, les acides lactique, citrique, pyrogallique, phénique, nitrique, sulfurique, chlorhydrique, acétique, qui a donné de bons résultats entre les mains d’Arnozan, le nitrate acide de mercure, le nitrate d’argent (mauvais), l’éthylate de soude, lejéquirity, etc...

On a préconisé les badigeonnages avec de la teinture de thuya occidentalis tous les deux ou trois jours ou des pulvérisations avec un mélange de 5 grammes de teinture de thuya occidentalis pour 10 grammes de glycérine et 100 grammes d’eau distillée; on donne en même temps à l’intérieur de 10 à 60 gouttes par jour de teinture de thuya.

Le bleu de méthylène en badigeons répétés à des doses variant du 1/200 au 1/20, a donné de grandes améliorations dans certains cas.

D’ailleurs les topiques les plus inattendus donnent parfois des quasi-guérisons; c’est ainsi que nous avons vu réussir les cataplasmes chauds de pomme de terre ou de graine de lin, les applications humides d’eau chaude ou d’eau froide, les pommades à l’acide borique au 1/10, etc.

3° Raclage. — E. Vidal traitait avec succès tous les épithéliomes superficiels perlés du visage en les raclant à fond avec la curette tranchante, de façon à enlever tous les tissus morbides qui sont friables : il faut s’arrêter lorsque l’on éprouve une certaine résistance qui indique que la curette est arrivée sur les tissus sains. On fait l’hémostase avec de l’ouate, puis on recouvre la plaie ainsi formée de chlorate de potasse finement pulvérisé. On répète matin et soir pendant un ou deux jours ces applications de poudre de chlorate de potasse, puis on panse avec de la charpie ou de l’ouate hydrophile imbibées d’une solution concentrée de chlorate de potasse et recouvertes d’un enduit imperméable, gutta-percha laminée, ou baudruche Hamilton, etc... Si quelque parcelle de la néoplasie a échappé, on l’enlève dans une deuxième séance. Si la cicatrisation de la plaie se fait trop longtemps attendre, on panse avec de la poudre de sous-carbonate de fer, de l’iodol, de l’europhène, du xéroforme ou de l’iodoforme.

Gomme complément de cette médication, certains auteurs ont proposé de faire prendre à l’intérieur du chlorate de potasse à la dose de 1 à 4 grammes par jour.

4° Electrolyte. — L’électrolyse négative pratiquée d’après les mêmes principes que pour la destruction des poils (voir article hypertrichote), mais poussée jusqu’à la destruction des tissus morbides, nous a donné d’excellents résultats dans les petits épithéliomes au début. Il suffit de deux ou trois séances pour les faire disparaître. A la moindre menace de récidive, on intervient de nouveau. Il est inutile de faire des pansements consécutifs : on se contente d’appliquer matin et soir de

ÉPITHÉLIOMES CUTANÉS

l’alcool camphré, jusqu’à ce que la croûte qui se forme après l’opération se soit éliminée.

En résumé, voici la ligne de conduite que nous avons adoptée dans les cas où l’on ne peut ni opérer chirurgicalement, ni faire de la radiothérapie :

1° S’il s’agit d’un tout petit épithéliome superficiel non ulcéré, nous le détruisons par l’électrolyse, ou nous le volatilisons complètement au fer rouge, ou nous l’enlevons avec la curette tranchante en raclant assez énergiquement pour abraser tous les tissus friables : nous faisons l’hémostase avec de l’ouate hydrophile salicylée, puis nous recouvrons la plaie de chlorate de potasse très finement porphyrisé ou de chlorate de magnésie (Gaucher). Gomme cette application est presque toujours fort douloureuse, nous badigeonnons d abord la plaie avec une solution de cocaïne au 1/20. L application du chlorate devient alors presque indolente. C’est surtout le premier pansement qui est pénible, les autres sont fort supportables. Pendant deux ou quatre jours, suivant la grandeur de la néoplasie, on fait ensuite le pansement suivant : on lave la plaie avec de l’ouate hydrophile imbibée d’une solution concentrée de chlorate de potasse; on recouvre la plaie d’une couche assez épaisse de chlorate pulvérisé; on met au-dessus de cette couche de poudre un peu d’ouate sèche ou imbibée d’une solution concentrée de chlorate, et on recouvre le tout d’une préparation imperméable quelconque, collant à la peau. Au bout de deux a quatre jours, quand on juge que le chlorate de potasse, qui est d’après nous un des caustiques élecufs de 1 épithéliome, a suffisamment agi, on cesse ce pansement, et on le remplace par le suivant : on lave encore matin et soir la plaie avec une solution concentrée de chlorate de potasse, à moins qu’elle ne cause des douleurs, et dans ce cas on la remplace par de l’eau boriquée ou phéniquée, puis on îecouvie la plaie avec de 1 aristol finement porphyrisé; on met au-dessus un peu d’ouate sèche et du taffetas transparent adhésif.' . '

D’après les expériences fort nombreuses que nous avons faites, l’aristol a l’avantage de n’avoir pour ainsi dire pas d’odeur, de ne causer aucune douleur, et de donner des cicatrisations fort rapides lorsque l’on a déjà fait agir le chlorate de potasse sur les tissus épithéliomateux.

Lorsque la cicatrisation est obtenue, s’il persiste en un point quelconque des vestiges de néoplasie, il faut racler de nouveau, et recommencer toute la série

des pansements que nous venons de décrire jusqu’à ce qu’après cicatrisation on ne trouve plus aucun vestige du mal.

2° S il s agit d un épithéliome ulcéré de petites dimensions, et dont l’ulcération est superficielle, il faut, d’après nous, agir comme dans le cas précédent. Si cependant le malade est très pusillanime, et est effrayé de toute intervention sanglante, on peut essayer ce qui suit :

Après avoir fait tomber les croûtes et détergé la plaie par un moyen quelconque, on lotionne matin et soir avec une solution concentrée de chlorate de potasse; puis, avec ou sans badigeonnage préalable à la cocaïne, on couvre la néoplasie d une couche assez épaisse de chlorate de potasse finement porphyrisé; on met ensuite un peu d'ouate hydrophile imbibée d’une solution concentrée de chlorate de potasse et exprimée, puis un morceau de taffetas transparent adhésif. Gomme variante, on peut se servir pour les lavages d’une solution concentrée de chlorate de potasse additionnée de 1/10 ou de 1/20 de résorcine, et pour les pansements d une pommade renfermant 1 gramme de résorcine et 4 grammes de chlorate de potasse pour 20 grammes d’excipient. La résorcine semble avoir en effet une certaine action curative sur Tépithéliome. Au bout de cinq à six jours de

NÉOPLASIES CUTANÉES

ce traitement, lorsqu’il semble que le chlorate dépotasse n’est plus douloureux et a épuisé son action, on panse avec la poudre d’aristol, ou bien avec une pommade à l’aristol au 1/5 ou au 1/10, et Ton obtient ainsi rapidement la cicatrisation de l’ulcération. Malheureusement il persiste presque toujours, pour ne pas dire toujours, de la néoplasie, surtout vers les bords, et l’on est obligé en dernière analyse de faire un raclage.

3° S’il s’agit d’un épithéliome ulcéré pas très étendu, mais profond, comme cela se produit assez fréquemment vers les ailes du nez surtout après des interventions chirurgicales malheureuses, il faut commencer par faire des pansements au chlorate de potasse, puis à l’aristol, suivant le procédé que nous venons d’indiquer. Il est bon de répéter plusieurs fois toute la série : applications de poudre de chlorate de potasse, ou de pâtes au chlorate de potasse résorcinées, puis de poudre d’aristol ou de pâtes à la même substance, changeant de topique dès que l’on voit que l’action de celui que l’on emploie commence à s’épuiser. On a ainsi parfois des améliorations.

On peut d’ailleurs faire ensuite quelques raclages des bords si la néoplasie y reste exubérante, ou faire des applications du caustique Manec, ou de solutions d’acide arsénieux d’après la méthode Gerny-Trunecek.

4° S’il s’agit d’un vaste épithéliome superficiel bourgeonnant ou non, nous croyons encore qu'il faut commencer par faire, comme dans le cas précédent, des pansements au chlorate de potasse pur ou additionné de résorcine, puis à l’aristol. On obtient ainsi dans certains cas d’excellentes cicatrisations partielles. S’il persiste, après plusieurs séries de pansements de ce genre, des éléments rebelles de néoplasie, ce qui arrive presque toujours, on les détruit à l’électrocautère ou on les racle et on recommence les pansements ; ou bien on applique le caustique Manec ou la méthode Gerny-Trunecek. On arrive ainsi chez quelques malades, sans vastes délabrements, sans opération terrifiante, et sans grandes douleurs, â des résultats assez satisfaisants.