II. li

l6'A DIAGNOSTIC SPÉCIAr, ET DIFFÉRENTIEL.

ouvrage élémentaire, nous nous bornerons à donner les traits principaux qui les distinguent.

La production accidentelle connue sous le nom de tubercule présente un aspect différent suivant l'époque à laquelle on l'examine , selon son âge , si l'on peut s'exprimer ainsi. Laennec, Béclard ét M. Louis pensent que les granulations de Bayle ne^sont que le premier degré des tubercules. Ces granulations sont ordinairement du volume d'une tête d'épingle à celui d'un grain de blé, dures, criant sous le scalpel, semi-transparentes , brillantes , et semi-cartilagineuses ; elles garnissent en nombre considérable le sommet du poumon ; elles sont moins abondantés vers la base. Dans le principe, elles paraissent comme rougeâtres et molles ; elles prennent peu à peu la consistance et l'aspect que nous venons de décrire : enûn elles deviennent blanches et opaques vers le centre, ou vers un poiilt quelconque de leur étendue. Elles paraissent d'ailleurs d'abord isolées, puis réunies en grappe, etc. Leur siège spécial est le poumon. On rencontre à la surface libre des membranes séreuses des espèces de granulations, mais elles n'ont avec les véritables granulations qu'une ressemblance grossière. Ce qui a conduit à penser que les granulations n'étaient que le premier degré de l'affection tuberculeuse, c'est que les granulations deviennent blanches et opaques vers leur centre, et que dès lors on peut les con-

ALTÉRÂT. MORB. DES OR.GANES. l63

sidérer comme se transformant en tubercules.

M. Andral ne partage pas cette opinion, mais les raisons qu'il donne ne me paraissent pas très claires et très concluantes ; et quoique je me range du parti de Bayle, que M. Andral a adopté, je pense en avoir trouvé un motif plus puissant que ceux ^sur lesquels il se fonde. Lorsqu'un individu succombe à la phthisie pulmonaire , on trouve des tubercules à tous les degrés de développement. Il en est.de fondus, qui ont laissé des cavités vides; il en est de ramollis, il en est à l'état de crudité; il en est cnlin de très petits, à peine perceptibles, mais blancs et opaques, et dont la ténuité est telle qu'ils paraissent bien n'avoir jamais eu d'autre forme. Pourquoi donc ne trouve-t-on pas toujours des granulations grises, dures, demi-transparcn-^ tes? Pourquoi n'eu trouve-t-on partout où la ma-tière tuberculeuse s'infiltre? Pourquoi les tubercules des ganglions lymphatiques, ceux du mésentère, du cerveau, etc., ne présentent-ils pas toujours à leur premier degré l'aspect des granulations? Kous avons eu occasion de voir un individu mort avec les signes d'une pbtliisie pulmonaire, dont les poumons étaient durs, compactes, criant sous le scalpel , qui avait de la peine à les diviser ; un examen attentif ne fit découvrir aucun tubercule, il n'existait que dos granulations, mais en quantité innombrable. Je pense que si cette dégénérescence était le premier degré du tubercule, on

l64 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DlFrËRENTIEL.

en rencontrerait clie2itous les phthisiques, de même qu'on rencontre des tubercules crus : or l'observation démontre que le contraire a lieu dans un grand nombre de cas. Les granulations de Bayle nous paraissent donc aussi une altération particulière. M. Louis, qui a cependant fait de nombreuses ouvertures de corps, et qui peut être regardé comme une autorité sous ce rapport,- dit n'avoir rencontré que deux fois des tubercules sans granulations, et cinq fois des granulations sans tubercules. Il ajoute de plus que sur le même poumon on trouve, en remontant de la base au sommet , d'abord des granulations transparentes , plus haut des granulations troubles, louches, blanches vers le centre, et plus haut enfin des tubercules véritables à divers degrés de ramollissement. Je ne sais jusqu'à quelpoint ces faits sont concluants.

Ces granulations finissent par altérer le parenchyme des organes où elles se développent , se revêtent d'une couche albumineuse' membraniforme, et souvent même d'une membrane distincte qui tapisse les parois de l'ulcération et qui sécrète du pus.

Le tubercule proprement dit est toujours opaque C'est improprement qu'on lui a donné le nom de tissu accidenleh puisqu'il ne présente ni fibre, ni vaisseaux, ni rien qui ressemble à une texture quelconque. (M. Andral.) Des corpuscules arrondis, oblongs, du volume d'un grain de millet, mais

ALTÉRÂT. MORB. DES ORGANES. l65

pouvant acquérir le volume du poing dans certains organes; d'une substance d'un blanc sale, jaunâtre, grisâtres ordinairement friable, mais plus ou moins consistante suivant l'époque où on l'examine , entourée ou non d'un kyste ; quelquefois réunis en nombre considérable , d'autre.^ fois presque isolés : telles sont les productions auxquelles on a donné le nom de tubercules. Mais ces tubercules se présentent squs divers états que nous devons faire connaître. D'après Bayle ils sont d'abord très fermes , puis ils se ramollissent vers leur centre, qui se transforme en une rnatière purulente , grumeleuse ; enfin ils disparaissent par lai suppuration , et l'on trouve à leur place une cavité ulcérée , plus ou moins étendue , irrégulière , paraissant souvent tapissée d'une membrane , et d'autres fois offrant le tissu même du poumon plus rouge et plus consistant que dans l'état naturel. Il est alors manifeste que le parenchyme pulmonaire lui-même est altéré. Cette altération fait des progrès, plus ou moins rapides. Ces ulcérations peuvent se réunir, et former des cavités anfractueuses très étendues; on aperçoit sur leur surface l'extrémité de tuyaux bronchiques de diverses grosseurs , ainsi que l'ouverture de communication de ces cavités entre elles. La membrane qui tapisse la cavité tuberculeuse est ordinairement blanch4tre, nacrée, demi- muqueuse , sécrétant du pus ou une. mucosité transparente ;

ï66 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFERENTIEL.

dans quelques cas très rares les parois semblent se rapprocher, contracter des adhérences, clformer une véritable cicatrice. Dans d'autres cas cette membrane devient dure, demi-cartilagineuse , et constitue les parois d'une espèce de fistule aérienne sèche. Telles sont les diverses phases des tubercules proprement dits. M. Andral pense que les tubercules commencent par être d'abord très mous et analogues à du pus infiltré dans les lobules pulmonaires ; qu'ils envahissent petit à petit ces lobules , prennent de la consistance , qu'il en résulte alors une grosse masse blanchâtre dite tubercule, qui n'est autre chose qu'un lobule successivement envahi par les points blancs. Nous craignons que le désir de ne voir qu'une sécrétion morbide dans la production du tubercule n'ait influé sur cette description. Les tubercules crus très petits , isolés , ne nous ont pas présenté l'aspect qu'on leur prête ici. Les points blancs que l'on observe dans l'hépatisation grise ne nous ont jamais présenté d'analogie avec de véritables tubercules.

Ces tubercules se développent le plus ordinairement dans le poumon , mais il n'est peut-être pas d'organe qui en soit exempt. On en trouve dans le tissu cellulaire naturel et accidentel , sur les membranes muqueuses, à la surface des séreuses, dans les ganglions lymphatiques, dans les os , les muscles, les organes parenchymateux ^ tels que le cerveau, la moelle épinière, le foie, la rate, le

pancréas, le cœur, etc., et suivant ces sièges di- Ters le tubercule revêt une variété particulière de forme.

Une question importante se présente , et nous ne pouvons guère la passer sous silence. Quelle est la cause productrice des tubercules? Sont -ils le résultat, la suite d'une inflammation ? sont-ils des corps d'une nature spéciale? ou enfm sont -ils l'effet d'une sécrétion morbide, ainsi qu'on l'a avancé récemment ?

Une autre question est de savoir s'il y a transformation de la substance pulmonaire, ou simplement infdtratioQ interstitielle de matière tuberculeuse.

Les médecins qui admettent que les tubercules sont une production plilegmasique se sont d'abord appuyés sur l'analogie : ils ont fait remarquer que les ganglions lymphatiques s'engorgeaient , devenaient durs, tuberculeux en un mot, lorsqu'il existait une inflammation dans un organe d'où naissaientleurs radicules lymphatiques. Ils ont fait voir que, lorsqu'il existait à la main un travail inflammatoire, les vaisseaux lymphatiques s'enflammaient aussi , qu'une trace rou'geâtre , rosée , suivait leur trajet, que les ganglions de l'aisselle se tuméfiaient, durcissaient , enfin prenaient l'apparence tuberculeuse ; que quelquefois ils s'enflammaient, se ramollissaient, suppuraient, etc. Ils ont fait remarquer ces effets extérieurs sur les

l6S DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL.

membres; puis, passant à l'examen des viscères intérieurs, ils ont fait voir que lorsque la membrane muqueuse gastro- intestinale était enflammée et surtout d'une manière chronique , les glandes mésentériques s'engorgeaient et prenaient l'aspect que nous venons de décrire. Après avoir fait ressortir la ressemblance qui existe entre ces engorgements lymphatiques et les productions tuberculeuses , ils ont pensé et affirmé que les tubercules n'étaient pas autre chose , que leur formation avait toujours lieu de cette manière , et que les tubercules du poumon n'étaient autre chose que l'engorgement inflammatoire des vaisseaux lymphatiques de cet organe, consécutif pour la plupart du temps à l'inflammation du tissu pulmonaire ou des bronches. Partant toujours du même principe, ils ont rejeté les tubercules scrofuleux comme maladie particulière, et les ont regardés comme l'effet de l'inflammation des vaisseaux et des glandes lymphatiques. Leur conclusion naturelle a été que le traitement anti-phlogistique était seul convenable; que jusqu'à ce jour ces maladies avaient été mal traitées; que l'insuccès dépendait de ce qu'on ne mettait pas en usage un traitement débilitant assez rigoureux et principalement dans le principe, etc. Ces opinions, soutenues et développées avec talent, comptent beaucoup de partisans , et l'on ne peut s'empêcher de reconnaître qu'elles sont très spécieuses ; mais

comme leur adoption ou leur rejet peut avoir les plus grandes conséquences , il est important de ne pas se laisser entraîner par ce qu'elles offrent de séduisant , et de les examiner sévèrement et avec impartialité.

Une multitude de raisons se présentent pour combattre cette manière ,de voir. Les tubercules ne peuvent pas être la suite de la pneumonie, d'abord parceque dans la très grande majorité des cas il n'a pas existé de pneumonie. Sur quatrevingts phthisiques observés par M. Louis , trois seulement avaient eu des pneumonies quatre ans avant de mourir, et quatre avaient eu la même maladie trois , six et paême quinze ans avant l'apparition de la phlhisiè. On a répondu à cela que la pneumo nie avait été latente ; mais elle l'a donc été soixante -treize fois sur quatre-vingts- Avouons qu'il faut avoir un grand penchant pour ijne opinion pour se payer de semblables raisons. De plus on a fait observer que les tubercules occupaient toujours le sommet du poumon , c'est-àdire la partie que n'occupe jamais ou dù moins très rarement la pneumonie; que dans la phthisie les tubercules se rencontraient également dans les deux poumons, et la pneumonie très rarement; que les tubercules étaient héréditaires et non la pneumonie chronique. Alors ces médecins ont abandonné cette opinion pour se rejeter sur le catarrhe pulmonaire; et , ne pouvant plus regarder

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la plithisie comme une pneumonie chronique , ils l'ont considérée comme l'effet du catarrhe. Ici les apparences leur étaient plus favorables ; mais d'où vient que beaucoup de gens qui ont des catarrhes ^chroniques n'ont pas de tubercules ? D'où vient que la phthisie survient sans catarrhe préalable? Enfin d'où vient ( et c'est ici la plus puissante de toutes les raisons) , d'où vient que chez nos vieillards , où rien n'est plus fréquent que les phlegmasies chroniques du poumon, il n'existe jamais de tubercules , que la phthisie y est une maladie si rare ? Les premiers symplôme*s de la phthisie ressemblent fort au catarrhe chronique-; de là les auteurs que nous réfutons ont conclu que le catarrhe précédait les tubercules. Nous nous croyons tout aussi bien autorisé à regarder la toux comme le résultat de la présence de ces corps. A la mort ils ont fréquemment vu les bronches malades, ils en ont conclu qu'elles l'avaient été primitivement ; mais nous croyons être tout aussi bien autorisé à ne regarder ces inflammations que comme consécutives. Les membranes bronchiques ne sont pas toujours malades , on les a trouvées saines dans le voisinage de tubercules et même de cavités tuberculeuses. Lorsqu'il se développe des tubercules dans d'autres organes, ils ne sont pas en général précédés de phénomènes inflammatoires. Enfin on trouve des tubercules crus au milieu d'un tissu organique très sain , où il n'existe pas

la moindre apparence , pas la moindre trace d'inflammation et de congestion. De plus on rencontre des cavités considérables , par conséquent très anciennes , autour desquelles on trouve des traces d'inflammation , mais si peu étendue et d'un aspect si récent, qu'on ne peut les regarder que comme des effets et non comme des causes. Nous pourrions ajouter encore une multitude d'autres preuves. Bornons- nous à examiner la structure anatomique du tubercule et celle des ganglions lymphatiques, et voyons s'ils procèdent de la même manière. Lorsque le ganglion lymphatique est engorgé et qu'il s'enflamme, cette i-nflammation a lieu de la circonférence au centre. Le pourtour de ce ganglion se gonfle, devient douloureux, rougit, enfm il survient de la suppuration et le ganglion est entraîné par cette fonte purulente. Lorsque le tubercule se ramollit, c'est ordinairement du centre à la circonférence , et rarement de la circonférence au centre ; il détruit peu à peu les tissus environnants, il creuse une cavité, établit une communication avec une ouverture bronchique, etc. Enfln , si nous voulons nous appuyer des effets du traitement, nous voyons que les anti-phlogistiques, loin de guérir les phthisiques, ne font qu'accélérer leur perte. Si la maladie était essentiellement inflarrrmatoire , et rien qu'inflammatoire, ce traitement devrait déjà compter de nombreux succès depuis qu'on le vante et qu'on le met en usage. Nous

n'avons aucune connaissance de faits de ce genre ; les cas où on a pu l'employer sont cependant loin d'être rares. Concluons que l'affection tuberculeuse n'est point la suite d'une inflammation , mais bien une altération organique particulière.

Maintenant cette altération est-elle le résultat d'une sécrétion morbide ? C'est l'opinion d'un jeune médecin distingué; il s'appuie sur ce que la matière tuberculeuse s'est toujourà présentée à lui comme un simple produit de sécrétion. Primitivement liquide, elle se solidifie ensuite, comme^par une sorte de cristallisation, à mesure que sont résorbées ses particules les plus fluides. Dans ce produit on ne trouve ni vaisseaux, ni canaux, ni aréoles, ni fibres', ni lames, rien en un mot qui rappelle l'idée de l'organisation. Les dernières ramifications bronchiques , le tissu cellulaire qui environne les lobules pulmonaires, lui paraissent être le siège le plus ordinaire de l'infiltration tuberculeuse. Mais si telle est en effet le mode de production du tubercule , qu'est-ce que cette disposition de l'organisme qui fait sécréter de la matière tuberculeuse? Il nous semble que la dilïiculté n'est tout au plus que reculée, et qu'il faut toujours admettre une disposition spéciale. Ainsi, que le tubercule soit le résultat d'une sécrétion, ou d'une espèce de végétation, etc., ce n'en est pas moins un état morbide particulier.

Dans le principe des tubercules, lorsqu'ils sont

encore rudimentaires, le tissu pulmonaire ambiant paraît sain; mais par la suite ce tissu paraît bien évidemment altéré; nous avons cependant trouvé dans le cerveau des masses tuberculeuses assez considérables, qui paraissaient n'avoir que comprimé les parties voisines ; on les détachait facilement sans altérer la substance de l'encéphale.

Nous avons cru devoir donner quelques développements à la description des tubercules, à cause i de leur fréquence, et des discussions dont ils ont été le sujet; nous nous étendrons moins sur les autres altérations morbides.

La mélanose a été rangée parmi les cancers, nous pensons qu'elle a peu de rapports avec cette dégé-nérescence morbide. Comme son nom l'indique, la mélanose est une production morbide, caractérisée principalement par sa couleur noire. L'attention des médecins a été fixée sur cette matière depuis le commencement de ce siècle. Des masses noires qui varient pour leur volume depuis une extrême petitesse jusqu'à une grosseur considérable, mais encore indéterminée, isolées, enveloppées d'un kyste ou simplement infiltrées dans les tis5us , ù l'état solide ou liquide , disséminées en plaques àla surface des membranes, constituent la production accidentelle dont nous parlons.

La mélanose existe en masse, peut être brune, bistre, très noire; elle colore le linge et le papier

174 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEt.

comme l'encre de Chine; elle est ronde, oblongue, mamelonnée, lobulce, irrcgulière, lamelleiise; de la consistance du suif ou des ganglions lymphatiques. 11 n'est pas certain que la mélanose subisse un travail de ramollissement ; il est rare qu'elle soit entourée d'un kyste , et lorsqu'on a cru en reconnaître la présence, ce kyste paraissait n'être qu'une espèce de tissu cellulaire plus ou moins lâche qui entourait la concrétion mélanique. Cette concrétion ne présente ni vaisseaux, ni nerfs, ni canaux , ni aréoles , ni fibres , ni rîen qui décèle une organisation véritable : c'est donc une véritable production anorganique.

La substance mélanique paraît quelquefois infiltrée dans le tissu même des organes; elle occupe les réseaux déliés de ces organes, qu'elle envahit de proche en proche. L'induration noire qui en résulte a été assimilée à toute autre espèce d'induration indépendante de la coloration noire, et regardée comme l'effet de l'inflammation. J'avouerai que je n'ai pas été convaincu par les raisonnements apportés à l'appui. Si l'induration noire est semblable à l'hépatisation rouge, grise, etc., quelle est la cause de la différence de couleur? De ce que l'on regarderait l'induration noire comme une production particulière, je ne vois pas la nécessité de faire autant d'espèce de phlhisie qu'il y a de sortes d'hépatisation ; pas plus que je ne conçois la nécessité de regarder toutes les dégénérescences

du poumoa comme de simples pneumonies.

De petites quantités de substance noire peuvent être infiltrées isolément dans le tissu des organes.

On a regardé comme étrangère à la mélanose, la matière colorante noire du poumon, sans .augmentation de consistance; un auteur veut aujourd'hui que ces deux substances soient de la même nature , plus ou moins solides.

On trouve la mébnose en forme de plaque sur la surface libre des membranes et surtout des séreuses. Ce sont de véritables pseudo-membranes. On admetaujourd'hui, à l'exemple de notre savant ami le docteur Brescliet, la mélanose à l'état liquide. C'est principalement sur les membranes muqueuses qu'on Wouve la mélanose à cet état; elle paraît être le résultat d'une espèce d'exhalation morbide. Elle survient fréquemment dans la gastrite , mais surtout dans le cancer de l'estomac. Cette altération me paraît avoir beaucoup d'analogie avec l'exhalation sanglante.

On trouve dans les mclanoses, delà fibrine, une matière colorante noirâtre, soluble dans l'acide, sulfurique affaibli et dans la solution de souscarbonate de soude, et colorant ces liquides en rouge; une parcelle d'albumine, du chlorure de sodium, du sous-carbonate de soude, du phosphate de chaux , de l'oxyde de fer. On voit que la composition de cette substance est fort analogue à celle du sang, et qu'elle est principalement formée par

l^^S DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

la fibrine et la matière colorante du sang dans un état particulier; elle contient déplus trois matières grasses , distinctes.

La mélanose se forme dans beaucoup d'organes, dans le tissu cellulaire, les os, les muscles, les vaisseaux sanguins, le cœur, les glandes lymphatiques, l'orbite, les organes parenchymateux, principalement le poumon, le foie, les reins, le pancréas, la rate, les mamelles, les tissus accidentels, la peau, les membranes séreuses, muqueuses, etc. Le cerveau n'en a pas offert jusqu'à ce jour.

Le cancer est bien autrement fréquent , et par conséquent bien plus important à connaître que la concrétion précédente. A l'étalfeur ou de crudité, il porte principalement le nom de squirrhe. Il se présente sous la forme de masses irrégulières, plus ou moins volumineuses , tantôt uniques, tantôt multiples ; d'un blanc jaunâtre , grisâtre , demitransparentes , bleuâtres, nacrées, criant sous le scalpel ; .offrant quelquefois des rayons convergents, des fibres, des cloisons, rarement des vaisseaux distincts, se perdant insensiblement dans le tissu même des organes, et quelquefois en étant assez distinctement séparé. Au reste ces caractères sont très variables, et lorsqu'on a vu beaucoup de cancers, on a pu se convaincre qu'il en était peu de semblables. On en a distingué un très grand nombre d'espèces : l'ulcère caneéreux , dont les

bords seuls offrent quelque ressemblance avec la dégénérescence que nous venons de décrire, le cancer cér^briforoie ou encéphaloïde , dont nous allons parler bientôt, la production mélanique oucancer mélané , dont nous venons de tracer les principaux traits , le cancer en forme . de cicatrice, etc. ; mais je crois qu'on est loin d'en avoir décrit toutes les espèces. Quoi qu'il en soit, au bout d'un certain temps le squirrhe change d'aspect ; il perd sa transparence et sa dureté. Il se ramollit vers quelque point de son étendue; ordinairement c'est la partie qui s'est prise la première , qui la première aussi se ramollit. Il présente alors une apparence gélatineuse ; mais je dois dire que cette forme n'est pas aussi fréquente que le prétendent les auteur?. .Dans là division des incurables, à l'Hospice delà vieillesse (femmes), dont je fais le service depuis bien des années, j'ai eu occasion de voir un grand nombre de femmes cancérées, et je puis affirmer que le ramollissement dans les cas les plus ordinaires ressemble à une bouillie épaisse, blanchâtre, jaunâtre, verdâtre, souvent sanguinolente, ce qui lui donne la plus grande ressemblance avec l'encéphaloïde. Lorsqu'on a enlevé cette matière, on voit la surface du cancer, irrégulière, mamelonnée , encore un peu molle ; en la coupant on reconnaît plus loin le tissu squirrheux, qui se perd dans la portion saine ; quant à l'apparence de sirop, de miel, etc., elle est sans doute fort rare :