TROISIÈME SECTION

DIAGNOSTIC DES MALADIES DES OBGAKES QUI COKCOTJEEKT A lA DIGESTION.

Les maladies de cet appareil sont nombreuses, et pour la plupart très fréquentes. Sous ce double rapport elles réclament notre attention d'une ma- BÎère toute particulière. Nous allons tracer l'esquisse des affections du canal alimentaire d'abord ; en second lieu de celles des organes accessoires de la digestion , tels que le foie , la rate , le pancréas , les reins, la vessie, le péritoine , en un mot de tous les organes renfermés dans l'abdomen.

Pour n'omettre aucune maladie , il faut avoir sans cesse présent à la pensée que les organes sont susceptibles d'altérations diverses ; qu'ils peuvent être dans un état d'iiypersthénie, d'hyposthénie, d'anémie , de polysémie , de congestion , de scorî>ut , d'inflammation simple , spéciDfjue aiguë ou chronique, d'hémonhagie , de névrose, d'atrophie, d'hypertrophie, de ramollissement , d'en-

durcissement , d'emphysème , d'œdème , de polysarcie , de concrétions gypseuses , plâtrées , cal- CLileuses, osseuses, de cartilage, de tissu fongueux, érectile, corné, fibreux, de tubercules, de granulations , de mélanose, de cancer, d'encéplialoïde, de cirrhose, contenir des vers de plusieurs espèces, sans compter les déplacements qu'ils présentent quelquefois.

Il conviendrait d'examiner successivement chacune de ces altérations tour à tour dans tous les viscères, et d'en exposer les signes caractéristiques; mais beaucoup de ces altérations, ou n'atteignent pas tous les organes , ou les affectent très rarement, ou sont entièrement inconnues dans leurs expressions fonctionnelles. Ainsi nous ne ferons mention que des altérations morbides les plus fréquentes et les mieux connues ; nous passerons sous silence les autres, ou nous signalerons les lacunes que nous rencontrerons, afin d'exciter les médecins laborieux à de nouvelles investigations.

Diagnostic des maladies du canal alimentaire.

Nous allons passer en revue les caractères distinctifs des diverses altérations du canal alimentaire. iNous rapprocherons les unes des autres les phlegmasies aiguës, simples et spécifiques, les maladies chroniques , simples ou spécifiques , telles que la gastrite ou gastro-entérite simple , la fièvre

426 DIAGNOSTIC SPÉCIAt ET DIFFÉRENTIEL

dite entéro-mésentérique , la dothinentérite de M. B retonneau ; la gastrite chronique , la gastroentérite chronique , le cancer de l'estomac et des intestins, etc. Quant aux autres altérations organiques , elles sont très rares et peu connues. Les vers intestinaux, les coliques nerveuses, les coliques des plombiers , nous occuperont ensuite ; en un mot , nous examinerons toutes les affections qu'il importe de différencier. •

Angines.

11 est sans doute très important de distinguer les unes des autres les maladies qui présentent des différences qui exigent des modifications dans le traitement; mais ne s'expose-t-on pas à tomber dans des subtilités superflues et puériles lorsqu'on cherche à établir des divisions sur les apparences les plusl égèresPSi tout confondre est dangereux, l'estil moin s de tout séparer ? Dans le sujet qui va nous occuper on a beaucoup multiplié les espèces ; mais si toutes ne sont pas d'une égale importance , on doit avouer que beaucoup offrent une utilité réelle.

Angines simples.

La nature produit peu de maladies parfaitement isolées et circonscrites, et lorsqu'une inflammation commence par un point, elle s'étend ordinairement aux parties voisines. C'est ainsi que l'inflammation du palais se propage au pharynx , et que celle-ci

s'étend fréquemment dans les voies aériennes. Il est par conséquent très difficile de traiter de chacune de ces maladies d'une manière particulière , et nous pouvons ajouter qu'il est peu conforme à la nature de le faire. Ainsi Boerliaave a fait un abus condamnable de l'analyse lorsqu'il a, non seulement distingué les espèces de plilegmasies dont nous parlons , mais lorsqu'il a cherché des différences de siège plus minutieuses encore. Datis un traité de -diagnostic surtout, il serait peu raisonnable d'exposer dans des- lieux séparés les signes d'affections qui ont entre elles tant de connexions et tant de rapports; aussi allons-nous décrire ici l'inflammation de toutes les parties qui forment l'erttréc.des voies digestives et des voies aériennes. C'est la réunion de ces inflammations que M. Bretoaneau, médecin distingué de Tours, désigne sous le nom de diphthérite, de ^icpOepa, membrane, lorsqu'elles sont accompagnées de quelques circonstances particulières que nous ferons connaître.

Dans le plus grand nombre des cas l'inflammation de ces parties est simple ; elle survient à la suite d'une multitude de causes excitantes, qui, directement ou indii-ectement , portent leur action sur ces organes. Dans certaines circonstances, des causes particulières, dont quelques unes sont vraiment spécifiques, déterminent l'inflammation de < ces régions en leur imprimant des caractères proipres qui se reproduisent constamment sous l'in-

fluence de ces mêmes causes. Ainsi le virus syphilitique , la scarlatine , la rougeole , la variole , et quelques autres dont nous allons parler bientôt , produisent des angines spécifiques.

D'après les principes qui nous dirigent , on doit bien penser que ces maladies doivent avoir entre elles un grand nombre de signes communs : l'altération des fonctions que ces parties sont chargées d'exécuter , et auxquelles elles concourent d'une maiïièré plus oumoins immédiate. Ainsila déglutition, la voix, la parole, la respiration, doivent être plus ou moins gênées ; de plus , des phénomènes locaux , communs à toutes ces altérations , doivent exister aussi. Ainsi de la douleur , de la chaleur , du gonflement, et souvent même la rougéur , doivent se trouver dans toutes ces inflammations ; mais ces phénomènes, diversement modifiés , et accompagnés de circonstances particulières , font distinguer les espèces les unes des autres.

/. Dans l'angine simple , les phénomènes locaux fonctionnels varient suivant le siège qu'occupe l'inflammation. Lorsqu'elle affecte particulièrement les voies digestives , la déglutition est surtout altérée ; lorsque les voies aériennes sont affectées, c est principalement la respiration qui est compromise. Cette distinction doit être conservée relativement au pronostic et au traitement.

Lorsque l'angine a son siège à l'isthme du gosier^

le malade y éprouve une douleur d'abord peu marquée , de la gêne dans la déglutition ; la voix est altérée , nasonnée ; une chaleur vive , accompagnée de sécheresse , s'y fait sentir ; en examinant ces parties on voit qu'elles sont rouges, luisantes, et quelquefois tuméfiées ; la rougeur est surtout sensible au voile du palais, à se^ piliers, à la luette ; ce dernier organe se gonfle plus facilement que les autres parties, tombe sur la base de la langue, produit ia sensation désagréable d'un corps étranger toujours présent , une titillation pénible , et excite des mouvements de déglutition fatigants , et parfois provoque des nausées. Lorsque ces symptômes sont prononcés , les boissons remontent souvent par les narines. A la sécheresse des membranes succède bientôt une exhalation abondante d'un mucus filant , diaphane , adhérant aux parties, s'en détachant avec difficulté i plus tard cette matière exhalée prend de la consistance , devient opaque, grisâtre, jaunâtre, et peut en imposer pour des aphthes , des fausses membranes , des eschares , etc. , erreurs qu'il est en général facile d'éviter avec un peu d'attention. Il est vraisemblable que cette inflammation peut se propager jusqu'à la partie postérieure des fosses nasales, puisque dans certains cas , non seulement la voix est nasonnée , mais que la respiration par le nez est tout-à-fait impossible, et que vers la fin des flocons de mucosités endurcis, quelquefois sanguinolents*

sont rejetés par les malades. Cette maladie est en général légère , courte , et se termine par résolution. Elle peut néanmoins se terminer par suppuration ; l'abcès se forme alors , ou dans le voile du palais , ou dans la luette. Cette phlegmasie peut passer à l'état chronique, lequel est caractérisé par un degré moindre d'intensité dans tous les accidents et par leur persévérance.

L'angine simple peut être annoncée par des phénomènes précurseurs commlms à toutes les phlegmasies, et accompagnée de symptômes généraux proportionnés à sa violence. Cette maladie revient fréquemment , et semble se montrer d'une manière pour ainsi dire périodique.

Lorsqu'elle affecte les amygdales , elle présente quelques particularités : l'inflammation peut attaquer les deux tonsilles, ou simplement l'une des = deux. Ce dernier cas est moins grave que l'autre, et produit des symptômes moins alarmants.

Les signes de l'amygdalite sont fort analogues ài ceux de la variété précédente , et cela se conçoiti aisément , puisque ces organes concourent aux: mêmes fonctions. Toutefois la déglutition est plus^ difficile, plus douloureuse , souvent impossible,, et la respiration peut être gênée au point de faire craindre la suffocation , ce qui cependant est rare. Le désir de cracher ou d'avalèr tourmente le malade, et donne lieu à des efforts pénibles et doulou-

reux ; la voix est altérée , l'articulation des sons presque impossible. Les amygdales sont gonflées, rouges , volumineuses ; elles repoussent en avant le pilier antérieur du voile du palais , font saillie dans l'isthme du gosier, laissent entre elles un très petit espace, et même peuvent se toucher. Leur apparence extérieure est la même que celle des autres parties enflammées ; leur surface rouge , sèche , luisante , peut se recouvrir d'exsudations albumineuses, sébacées, etc. ; l'inflammation se propage fréquemment dans la trompe d'Eustachi, ce qui occasionedes bruissements dans les oreilles et de la surdité , à cause de l'épaississement de la membrane qui tapisse ce conduit , etc. Lorsque l'amygdalite est très douloureuse , le malade ne peut ouvrir la bouche , et l'examen des parties ne peut être fait qu'avec le doigt.

Lorsque cette phlegmasie est violente , elle est accompagnée de phénomènes de réaction très prononcés; il n'est pas rare que les méninges et le cerveau participent à l'inflammation. Sa durée est variable. On peut lui distinguer, comme dans toutes les inflammations et même dans toutes les maladies aiguës, trois périodes, l'une d'accroissement, la seconde d'état, et la troisième de décroissement; la première comprend ordinairement les deux tiers de son cours. Lorsqdc cette phlegmasie se termine par résolution, les phénomènes diminuent par degrés, et quelquefois d'une manière très rapide. La

/îjSa DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

suppuration est une terminaison très fréquente de cette maladie : la douleur devient gravative , la fluctuation s'établit , ce qu'on reconnaît à l'aide du doigt, et bientôt, dans un effort de toux ou de crachement, l'abcès se rompt, et il s'écoule en quantité plus ou moins considérable un pus d'une fétidité insupportable. Rarement l'abcès s'ouvre au dehors/ L'amygdalite se reproduit fréquemment ; elle détermine alors l'augmentation de volume persistante , et souvent l'induration des tonsilles ; ce qui exige leur excision , à cause de la gêne habituelle de la déglutition, de la respiration, et de l'altération de la voix qu'elles déterminent. Cette inflammation, ainsi que la précédente, peut passer à l'état chronique.

Si le pharynx est le siège de l'inflammation , la difficulté de la déglutition est moindre ; elle se fait sentir au-dessous de l'isthme du gosier : le bol alimentaire semble s'arrêter dans cet endroit. Les efforts de déglutition, les mouvements du larynx, la distension opérée par le bol alimentaire ou la contraction nécessitée par la déglutition des liquides, la pression exercée sur les/;ôtés du cou, augmentent la douleur. On aperçoit de la rougeur, de la sécheresse , un léger gonflement, enflu les signes locaux que nous avons attribués à l'angine gutturale, sur la paroi postérieure du pharynx. Lorsque l'inflammation a son siège au-dessous de

celte région , les phénomènes locaux se dérobent à nos recherches: Dans cette variété d'angine, la respiration, la voix ne sont nullement altérées, ou le sont très légèrement.

Dans l'angine des voies aériennes, au contraire, la voix et la respiration offrent les premières modifications morbides. Un sentiment pénible de titiUation se fait sentir dans le larynx ou la trachéeartère, et force le malade à tousser pour rejeter au dehors un corps qu'il croit arrêté dans le conduit aérien, et qui gêne le passage de l'air. Cette toux est sèche, comme elle doit l'être en effet, puisque dans la première période des inflammations les sécrétions sont généralement suspendues ; la voix est rauque, altérée;. la respiration n'est cependant pas très gênée. La douleur devient plus vive et plus intense; elle est accompagnée d'une chaleur brûlante; elle augmente parla pression intérieure ou cxtérieurft ; la voix est très altérée et souvent presque éteinte lorsque le larynx est . le siège de l'inflammation ; cette altération est moins prononcée lorsqu'elle occupe la trachée. L'introduction de l'air est pénible, la suffocation est imminente ; alors le malade fait de vains efforts pour respirer ; les actes respiratoires se succèdent avec rapidité, les côtes s'élèvent ainsi que les épaules ; la face devient rouge, vultueuse, violette, les veines temporales s'engorgent, l'air produit un bruit, un sif- 11. 28

flement fâcheux, lorsqu'il franchit la glotte. La toux est rauque , souvent aiguë et sifflante ; au bout de quelque temps elle cesse d'être sèche, et l'expectoration rejette au dehors des matières d'abord glaireuses, filantes, écumeuses, transparentes, plus tard opaques, blanches, vcrdàtres ; enfin, dans une période encore plus avancée,' ces matières reprennent de la transparence, et bientôt toutes leurs qualités physiologiques. La déglutition est libre, et l'inspection de la gorge ne laisse apercevoir aucune rougeur, aucun gonflement.

La marche de cette maladie est continue ; sa durée est variable et proportionnée à son intensité ; la terminaison la plus ordinaire est la résolution ; quelquefois cependant la suppuration a lieu , ce qu'il est difficile de reconnaître dans le vivant. Lorsque la maladie est intense , elle peut occasioner la mort par suffocation.

Cette phlegmasie lorsqu'elle est légère survient sans signes précurseurs ; à un degré plus intense, elle peut être précédée du prodrome ordinaire aux phlegmasies ; elle est accompagnée de phénomènes généraux proportionnés à son intensité.

Altérations organiques. Ou trouve après la mort des' malades, dans l'angine simple des voies aériennes, la membrane qui les tapisse rouge, boursouflée, diminuant et obstruant d'une manière presque complète l'ouverture de la glotte ; cette membrane est souvônt recouverte d'une véritable

suppuration; dans quelques circonstances le pus est réuni en petits abcès entre les cartilages et la membrane muqueuse; ces abcès s'ouvrent dans l'intérieur de la trachée, et les cartilages se trouvent dénudés ; leur tissu paraît quelquefois altéré, ce qui semble tenir alors à une disposition particulière. On rencontre aussi des eschares gangreneuses, petites, circonscrites, grisâtres, occupant toute l'épaisseur de la membrane trachéale.

Nous nous sommes abstenu à dessein , dans la description précédente , de faire mention de la terminaison de l'angine par gangrène, de l'œdème de la glotte , et des productions pseudo-membraneuses, etc., parceque ces sujets méritent d'être traités à part avec quelques détails.

L'inflammation simple peut attaquer simultanément la bouche, le voile du palais, les amygdales, le pharynx, le larynx et la trachée-artère. Si l'une de ces maladies est déjà grave par elle-rhême, à plus forte raison leur réunion sera-t-ellé dangereuse. La complication dont nous parlons est loin d'être rare, et le diagdostic n'en est pas difficile. Il suffit de réunir par la pensée lés exp-ressions fonctionnelles morbides que nous avons attribuées aux variétés précédentes pour avoir un tableau exact de cette phlcgmasie. Les symptômes de congestion cérébrale, les accidents de. suffocation, lés phéuo-

mènes généraux de réaction , sont ordinairement portés à un plus haut degré de violence.

Angine diphthérique, fausscnaent appelée gangréneuse.

M. Bretonneau appelle de ce nom une espèce d'angine qui donne" lieu à la production d'une fausse membrane. D'après ses recherches, l'angine gangréneuse des anciens n'est autre chose que l'angine commune, et ce qu'ils prenaient pour des eschares gangreneuses n'est qu'une fausse membrane plus ou moins adhérente aux parties sous-jacentes, mais qui n'altère nullement leur tissu. Les membranes muqueuses qu'elles recouvrent sont seulement plus rouges, plus vermeilles, après la chute de ces productions albumineuses ; mais leur texture est saine. D'après ces considérations , ce médecin est conduit à reconnaître que cette angine est la même que l'angine gangréneuse de Marteau de Granvilliers et d'autres auteurs. Il est conduit à reconnaître aussi que la maladie découverte par François Home n'est que la même affection , et que le seul nom de croup qu'il lui donna put en imposer au point de la faire prendre pour une maladie nouvelle. En consultant les auteurs depuis la plus haute antiquité jusqu'à nos jours, il prouve que cette maladie a été connue de tout temps , et désignée par différents noms , mais qu'on peut la reconnaître très bien aux descriptions que les anciens auteurs nous ont laissées. Ainsi la gangrène

scorbutique, l'angine maligne ou mal de gorge gangreneux, et le croup, ne sont, suivant le médecin que nous venons de citer, qu'une seule et même affection, laquelle varie seulement suivant le siège qu'elle occupe et l'âge des malades.

Voici, suivant cet htibile observateur, quels sont les caractères distinctifs de cette maladie :

Phénomènes morbides locaux. Le début de cette maladie se fait ordinairement sans phénomènes précurseurs et sous des apparences insidieuses. Le malade éprouve seulement un torticolis incommode, de la chaleur et de la douleur dans la gorge ; le cou est gonflé, les ganglions cervicaux et sous; maxillaires sont tuméfiés , la face est bouffie , les yeux larmoyants ; les phénomènes généraux sont peu prononcés ; on observe quelquefois des vomissements. La rougeur de la membrane qui doit être le siège de l'affection est peu prononcée , à moins qu'il n'existe en même temps une inflammation morbilleuse ou scarlatineuse. On aperçoit dès le principe de la maladie une rougeur circonscrite qui se couvre de mucus coagulé demi-transparent. Cette couche, molle et fongueuse, est quelquefois soulevée par du mucus non altéré, et présenté l'aspect de véritables vésicules. Ces taches se propagent avec plus ou moins de rapidité par continuité ou par contact, à la manière d'un fluide qui se répand. La croûte albumincuse devient épaisse , dense, opaque, blanche ; elle est encore pou adhé-

rente ; elle tient à la membrane sous-jacente au moyen de petits prolongements qui pénètrent dans les conduits des glandes mucipares ; la surface correspondante de la membrane est rouge, pointillée , comme parsemée d'une multitude de petites ecchymoses ; les bords sont quelquefois rouges , boursouflés-, saillants; d'autres fois sans changement de. couleur, sans tuméfaction, ce qui rend plus facile la propagation de la fausse membrane. Si cette production se détache , la membrane muqueuse s'anime , et laisse suinter des gouttelettes sanglantes ; après quoi la concrétion se renouvelle, s'épaissit , devient plus adhérente ; elle acquiert plusieurs lignes d'épaisseur, devient jaune , grisâtre, noire; le sang s'exhale avec plus de facilité. Des parcelles de mucus concret semblent infiltrées dans la substance même du tissu muqueux ; des ecchymoses, des excoriations superficielles se laissent apercevoir sur les endroits d'où l'on a arraché la fausse membrane. L'haleine exhale une odeur infecte, analogue à celle de la carie des dents; ce que M. Brptonneau attribue à la putréfaction de la fausse membrane. Les bords des concrétions sont tellement saillants , qu'on pourrait •croire à l'existence d'un ulcère profond; si ces-concrétionssont placées sur un plan uni, elles se détachent en partie, et simulent des lambeaux sphacelés ; mais lorsqu'on a l'occasion d'examiner les parties après la mort , ce qui n'arrive que trop sou-

ven t, on peut s'assurer que ce n'estlà qu'une illusion, en comparant avec les parties les plus anciennement affectées celles qui viennent de l'être. On peut suivre alors le mode de développement que nous venons d'indiquer, et reconn^aître d'ailleurs l'état sain des parties sous-jâcentes. Il est rare qu'il existe véritablement des points gangréneux ; cela peut cependant se rencontrer comme dans les autres inflammations, mais cela n'est pas nécessaire à la nature de cette maladie.

L'inflammation diplitliérique occupe de préférence les tonsilles , les gencives ; elle s'étend delà aux autres parties des voies digestives et respira-, toires ; la peau paraît en être quelquefois le.siége.

La marche de cette maladie est aiguë , rapide , croissante ; cependant au bout de quelques jours elle se ralentit. Lorsqu'elle se propage dans les voies aériennes, ce qu'on doit craindre lorsqu'elle affecte les amygdales, elle est on ne peut pas plus redoutable ; elle entraîne presque constamment la mort des malades.

Lorsque l'angine diplitliérique n'occupe que les amygdales et le pharynx , c'est-à-dire lorsqu'elle ne s'est pas propagée dans les voies aériennes , elle peut se terminer par la guérison. Alors toutes les parties du pharynx s'humectent, et sont abreuvées d'un mucus écumeux, limpide , d'une salive parfois sanguinolente ; cette excrétion prend bientôt l'aspect du mucus catarrhal. Dans quelques cas les

fausses" membranes se détachent, et sont expulsées par lambeaux par la toux ou par le vomissement ; d'autres fois la membrane, fortement adhérente, semble s'user ; elle s'amincit, devient blanche , nacrée , transparente ; elle permet de voir la membrane muqueuse. Le cercle inflammatoire s'agrandit, les parties sous-jacentes sont d'un rouge assez, vif, bientôt toute la fausse membrane disparaît , et les organes reprennent à peu près leur aspect naturel : la luette , les am.ygdales, semblent rétractées et diminuées de volume.

Cette inflammation paraît à M. Breton neau de nature spécifique, et pouvoir se communiquer par contagion.

Les phénomènes fonctionnels varient suiv^mt le siège de l'altération locale , et sont les mêmes que ceux que nous avons exposés précédemment en parlant des autres angines. Quant aux phénomènes généraux, ils varient suivant l'intensité de l'inflammation et suivant la disposition individuelle.

Les lésions organiques ne sont autres que celles dont nous venons de tracer les principaux caractères. La fausse membrane peut être bornée aux parois du pharynx, à l'épjglotte , à la glotte, au voile du palais, aux amygdales ; elle peut remonter derrière le voile du palais , pénétrer dans les fosses nasales, dans les sinus frontaux , peut-être même dans les sinus maxillaires ; elle peut occuper la conque de l'oreille ; elle descend dans l'œsophage,

s'interrompt au milieu , reparaît au cardia , et même clans l'estomac; elle pénètre dans les voies aériennes jusque dans la division des bronches. Elle est ordinairement peu adhérente à la Irachée; quelquefois elle peut communiquer avec elle par de petits vaisseaux organisés.

Sous le nom d'angine pultacée on a décrit une espèce dangiue qui offre des différences assez tranchées avec celles dont nous venons de parler; nous ne savons pas si cette distinction mérite d'être conservée, et si la production d'une sécrétion de matière caséiforme est une base assez solide pour fonder une espèce ou même un genre de maladie, surtout lorsque cette espèce ne réclame pas de moyens thérapeutiques particuliers.

Quoi qu'il en soit, les caractères fonctionnels locaux sont les mêmes que ceux de l'angine simple ; mais l'inspection des parties fait reconnaître sur le voile du palais, le pharynx et les amygdales, des flocons de matière pultacée, grise, jaunâtre, blanche, caséeuse ; ils se prennent en masses irrégulières, molles, qu'on peut facilement sillonner avec un corps dur, s'enlevant avec le doigt, se reproduisant avec assez de promptitude du jour au lendemain. Celte exsudation s'étend dans le pharynx ; on l'a peu rencontrée dans le larynx. Ces concrétions, simplement superposées sur la membrane muqueuse, n'en altèrent nullement le tissu ; elles

/j/j2 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

pénètrent quelquefois dans les inégalités des tonsilles boursouflées , et pourraient en imposer pour des eschares , ou des ulcères syphilitiques et autres ; mais en détachant cette concrétion pultacée on Toit qu'elle n'adhère pas et qu'elle laisse sain le tissu sous-jacent. D'après Fothergill, Huxham, et Planchon, qui ont décrit cette espèce d'angine avec quelques légères différences, on voit qu'elle

accompagnait constamment la scarlatine.

Angine gangreneuse.

L'angine gangréneuse qui a été décrite par les auteurs, d'après les observations de M. Bretonneau, n'aurait donc été qu'une angine membraneuse telle qu'il l'a observée récemment à Tours, et cette maladie elle-même ne serait que le croup, dont on s'est tant occupé dans ces derniers temps.

Quoi qu'il en soit, les angines tonsillaire, palatine et pharyngienne sont susceptibles de se terminer par la gangrène. M. Guersent pense >que tette terminaison est rare; il ne l'a observée que deux fois. Les amygdales et les parties environnantes prennent un aspect livide, et répandent l'odeur spécifique de la gangrène; les malades expectorent des crachats couleur lie de vin ; à la mort les amygdales et les parties voisines sont d'un noir grisâtre, se réduisent en bouillie, et répandent une odeur gangréneuse.

Cette terminaison de la gangrène annonce une

altération profonde de fovganisme. Il est à présumer que te n'est point une inflammation locale , simple, bornée ù ces parties , mais que d'autres organes importants à la vie sont entrepris en même temps.

îsôus' nous abstenons à dessein de décrire en . détail les phénomènes locaux fonctionnels de cette : maladie, puisqu'ils sont les mêmes que ceux que Dous avons précédemment exposés, toutefois avec quelque différence dans l'intensité. Il arrive souvent que l'angine qui doit se terminer par gangrène ne donne pas lieu à des phénomènes très graves, de manière qu'urie inaladie légère en apparence cause une mort d'autant plus terrible qu'elle est plus inattendue.

Les symptômes généraux peuvent être. très alarmants. Cette phlegmasie arrivant rarement seule, des signes de gastro-entérite grave, portant le caractère adyuamique, se fout remarquer des le début de la maladie ; d'autres fois le cerveau et les méninges participent à cette affection, et les symptômes qu'ils présentent portent aussi le caractère Le plus funeste.

Le pouls est petit, misérable ; la peau livide, pâle, froide; la face altérée, décomposée; l'haleine fétide, etc.

La gangrène n'est pas toujours bornée à l'entrée des voies digestives, les poumons et les intestins peuvent en être frappés simultanément.

Maïs ce n'est nullement là l'épidémie décrite par Fothcrgill, ni l'esquinancie gangrcneused'Huxliam et autres ; ces auteurs n'ont observé, ainsi que l'a démontré M. Bretonneau, que l'angine couenneuse et l'angine pultacée : cependant quelques unes de leurs observations tendraient à prouver qu'ils ont aussi observé concurremment l'angine dont nous parlons.

Cancer du pharynx.

Phénomènes locaux. Cette maladie commence par une douleur d'abord légère, une simple titillation de la gorge ; cette douleur augmente , prend le caractère lancinant ; la déglutition devient de jour en jour plus difficile ; on aperçoit à la partie postérieure du pharynx une tumeur étendue, sans changement notable de couleur dans les premiers temps ; plus tard une ulcération irrégulière, fongueuse, se laisse apercevoir lorsque la maladie n'est pas située trop profondément ; le col se tuméfie , devient légèrement sensible và la pression extérieure. L'haleine est fétide ; le malade crache des matières glaireuses, filantes ou opaques, sanieuses, puriformes, d'une odeur repoussante. Lorsque le gonflement s'étend aux parties voisines, la voix s'altère, devient rauque ; la compression du larynx et de la trachée-artère peut rendre la voix sifflante, discordante , et faire craindre la suffocation. On peut confondre avec le cancer du pharynx !

DES MALADIES DD CANAt ALIMENTAIRE. 44^

les ulcères syphilitiques, les tumeurs scrophuleuses, la carie des vertèbres avec engorgeQient des parties voisines, etc.; mais ces maladies ont leurs signes caractéristiques, propres à les faire distinguer.

La circonstance commémorative d'une infection 'vénériecrne fera reconnaître cette maladie; la disj position scrophuleuse sera non moins reconnaissa- Ible, etc.; le caractère de la douleur, la couleur [particulière de la peau, seront aussi très propres à

déceler la nature de la maladie.

La marche de cette affection est essentiellement Jeute et toujours croissante ; elle offre souvent

des exacerbations ; elle n'est soulagée par aucun ;traitement, et tôt ou tard le. malade succombe à [la douleur, et à l'inanition, l'obstacle à l'ingestion :dc toute matière ahmentaii:e finissant par être inivincible.

Signes généraux. Il n'en existe aucun dans les premiers temps de la maladie, mais vers la fm on observe tous ceux des maladies organiques parvemues à leur troisième degré. L'altération de tous les fviscères, l'infiltration , le marasme, la fièvre hec- :tique, etc.

Lésions organiques. Les parois du pharynx sont ■épaisses, dures, grisâtres, opalines, laiteuses, jaunâtres, semi-transparentes, criant sous l'instrument qui les coupe , molles, irrégulières, mamelonnées vers leur intérieur, se détachant facilement

en matière pultacée; adhérentes aux parties environnantes, avec lesquelles elles sont souvent confondues d'une manière inextricable. Les parties voisines offrent souvent de petites excroissances fongueuses, polypeuses, rouges, dont le centre et là base sont consistants et blanchâtres. Souvent cette dégénérescence a commencé par le's parties extérieures; parles glandes, par le tissu cellulaire engorgés consécutivement à un cancer de la mamelle comrnuniquant l'infection de proche en proche jusqu'à l'organe dont nous parlons. Ces exemples sont assez communs.

Spasme du pharynx.

Le spasme du pharynx consiste dans une contraction subite des muscles qui le composent , contraction qui s'oppose d'une manière invincible à l'introduction des ahments ou des boissons ; lorsqu'on veut forcer le malade à boire, les liquides sont quelquefois rejetés à une grande distance par cette contraction spasmodique. J'ai été témoin de ce phénomène chez, un homme atteint de la rage, et que je forçai de boire; à peine le hquide fut-il introduit dans l'arrière-bouche, qu'il fut projeté à plusieurs pieds de distance. Ce spasme est causé par des affections morales vives, par la tristesse, les chagrins cuisants. 11 y a absence complète de signes d'inflammation ou de toute atttre altération locale de cet organe.

DES BIAtADIES DD CANAL ALIMENTAIRE. 4-1 7

La paralysie du pharynx n'étant qu'un symptôme d'une affection cérébrale, ou d'une maladie parvenue à sa dernière période , il serait superflu d'en parler en ce moment.

OEsophagite.

L'inflammation de l'œsophage est une maladie assez rare et le plus souvent légère. Elle est caractérisée pendant la tie par la douleur locale, la gênç de la déglutition; le bol alimentaire, parvenu vers le lieu où siège l'inflammation, s'arrête , occasione des efforts de déglutition, et une douleur d'autant plus vive qu'il est plus volumineux, plus dur, plus inégal. La douleur se fait sentir, soit au-devant des vertèbres cervicales , soit sous le sternum , entre les épaules , soit vers le cardia , sous l'appendice xiphoïde , suivant la hauteur que l'inflammation occupe. La résolution est la terminaison ordinaire de l'œsophagite , ce qui n'a pas permis jusqu'à ce jour de trouver des traces organiques qu'elle peut laisser après elle , bien entendu que nous faisons abstraction du cancer de l'œsophage. Cette maladie ne donne jamais lieu à des phénomènes généraux. Si pourtant elle occupait tout l'œsophage , qu'elle fût intense et déterminée par une cause grave, on conçoit sans peine que des signes de réaction pourraient se manifester.

Cancer de l'œsophage.

Un sentiment d'ardeur, d'érosion , dans un point de l'œsophage; une douleur lancinante, une dysphagie persistante, le vomissement prompt des matières alimentaires , le poids incommode que leur séjour fait sentir au-dessus d'un obstacle perçu par le malade, une teinte jaune- paille de la peau , sont les caractères qui doivent faire reconnaître le cancer de l'œsopîiage. Si la maladie occupe la portion cervicale de ce conduit, on pourra reconnaître une tumeur dure , circonscrite , adhérente ou mobile, située entre le larynx, la trachée et les vertèbres cervicales. Située plus bas , la tumeur se dérobe à notre investigation.

Les signes que nous venons de donner sont communs à plusieurs maladies ; mais on peut reconnaître assez facilement à laquelle ils appartiennent. Je ne pense pas qu'ils puissent être produits par l'œsophagite chronique, parceque l'œsophagite est une maladie légère qui se termine toujours par résolution, et ne passe pas à l'état chronique. Lorsque le sentiment d'ardeur, d'âcreté, d'érosion, dépend d'une maladie de l'estomac, la coexistence de cette dernière empêchel'erreur. Lorsque la dyspha- .îeestspasmodique, elle est passagère; lorsqu elle est produite par la compression d'un anévrysme , on reconnaît cette affection à .ses signes propres; par celle de tubercules , etc. , on la dislingue de la

même manière , etc. D'ailleurs les caractères généraux du cancer ajoutent encore un degré de plus de probabilité aux signes locaux qui sont particuliers au cancer de l'œsophage.

Lésion organique. Dans une étendue plus ou moins considérable, et à une hauteur variable, les parois de l'œsophage sont épaissies, lardacées, grises , opalines, demi-transparentes, criant sous le scalpel, ramollies en encéphaloïdes , inégales vers l'intérieur; l'aire du conduit est diminuée dans cet endroit, tandis qu'immédiatement au-dessus elle présente une distension considérable. J'ai vu quelquefois le. cancer de l'œsophage, ainsi que celui du pharynx, consécutif à l'engorgement cancéreux de glandes lymphatiques ou de tissu cellulaire environnants, chez des femmes qui avaient subi l'amputation du sein pour une affection de cette nature.

Il peut arriver que l'œsophage se rompe , soit qu'il existe un rétrécisgement qui a occasioné la dilatation de ce conduit et l'affaiblissement de ses parois, soit que l'ulcération les ait perforées après les avoir détruites ; alors il survient des accidents très graves et promptement mortels. Les matières s'épanchent dans le médiastin et même dans la poitrine , lorsque la plèvre a été elle-même altérée et déchirée. Boerhaave a cité un fait de ce genre très extraordinaire, dont l'amiral Jean, baron de Wassenaer, est le sujet, fait que Zimmermann a cru devoir recueilHr dans son philosophique ou-

45o DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

vrage sur l'expérience (i). Ces exemples sont rares, et ne permettent pas de s'élever à une description générale.

Dysphagie, spasme de l'œsophage.

Si la dysphagie est le symptôme commun à toutes les maladies dont nous venons de parler, elle peut dépendre aussi d'une affection cérébrale , et n'être alors qu'un symptôme de cette affection. L'expérience prouve en effet qu'elle peut être l'effet de la plupart des altérations encéphaliques ; mais elle peut être aussi purement nerveuse, c'est-àdire ne dépendre d'aucune lésion apparente de l'organe lui-même , ni de la portion du cerveau qui préside a\i mouvement et au sentiment de ce conduit.

Uneconstriction subite, sans signes antécédents, survenant pour l'ordinaire à la suite d'une affection morale vive, s'opposant à l'introduction de tout aliment ou de toute boisson dans le ventricule, produisant quelquefois une violente contraction des parois de l'œsophage, et faisant rejeter ainsi les matières ingérées : tels sont les principaux caractères de cette singulière maladie, qui ne donne lieu à aucun phénomène de réaction , et se termine le plus ordinairement tout-à-coup, après que la cause a cessé d'agir, sans laisser de traces après elle.

(,) Traité de l'expérience en général, première partie, livre III, chap. iv, pag. i55, édit. 1817.

Les autres altérations de l'œsophage ont été jusqu'à ce jour peu observées.

Indigestion, •

Le diagnostic de l'indigestion est plus souvent utile qu'on ne pense communément. L'indigestion simple est une maladie légère, qui mérite même à peine ce nom, et n'exige presque aucun traitement., Lorsqu'elle est symptomatique ati contraire , elle peut dépendre d'une multitude de maladies graves, et elle réclame des moyens prompts, énergiques et variés.

Nous avons dit que l'estomac partageait la souffrance de tous les organes, et que lorsque la nature procédait au travail d'une maladie , le ventricule suspendait ses fonctions, qu'il survenait de l'inappétence, et souvent des vomissements, et que par là elle semblait nous dicter la conduite à tenir, c'est-à-dire nous inviter à cesser toute alimentation , à ne plus introduire dans lé ventricule de nouveaux moyens de réparation et d'irritation. L'invasion de la plupart des maladies est en effet marquée par la perte de l'appétit , le dégoût , et souvent le vomissement. Lorsque l'estomac contient des aliments , ils sont rejetés par cet acte morbide ; on observe , en un mot , tous les phénomènes de l'indigestion que nous allons tracer. Pour ' ne pas commettre d'erreur de pronostic et de traitement en rassurant mal à propos le malade ou

ses parents sur son état, et en s'abslenant de prescrire les remèdes convenables, il importe de distinguer si l'indigestion est l'effet d'une maladie qui se déclare , ou si elle est simplement la cause des accidents que l'on observe.

Dans ce dernier cas elle est légère et mérite peu d'attention ; dans l'autre, elle ne peut être regardée comme un phénomène indifférent.

Dans l'un et l'autre cas le malade éprouve un malaise général, une anxiété, une plénitude , un poids considérable dans la région épigastrique ; il existe des renvois aigres et fétides, précurseurs des vomissements ; des nausées, des hoquets , des borborygmes les annoncent d'une manière plus immédiate ; et bientôt, en effet, le malade vomit, en plus ou moins grande abondance, des matières alimentaires mal élaborées, mal digérées, aigres, fades, nauséeuses, et dont l'aspect et l'odeur varient suivant les aliments précédemment ingérés. Le vomissement peut être précédé et suivi de mouvements nerveux, de syncopes, chez les personnes ordinairement irritables ; des coliques, des borborygmes, des gaz intestinaux fétides, des déjections de matières mal digérées , à demi liquides, accompagnent souvent les premiers symptômes. Une céphalalgie violente, un brisement général et d'autres phénomènes sympathiques existent en même temps.

Dans quelques indigestions l'estomac est peu affecté ; il n'y a ni nausées ni vomissements ; les

aliments passent dans les secondes voies , et c'est là seulement qu'ils excitent les accidents d'une indigestion intestinale. Cette espèce d'indigestion est caractérisée par des coliques, des borborygmes, des flatuosités , des gaz intestinaux , l'excrétion de matières d'abord dures, puis liquides, acres, fétides , etc. ; enfin dans quelques circonstances il n'existe aucun trouble marqué dans la digestion stomacale ou intestinale, c'est-à-dire qu'il n'y a ni Yomissement ni défécation.

Lorsque l'estomac et les intestins sont débarrassés, le malade éprouve en général un grand soulagement ; tous les accidents locaux et généraux disparaissent; il reste seulement, pendant quelque temps, une fatigue'plus ou moins grande dans les organes digestifs.

Il s'agit maintenant de déterminer si l'indigestion est primitive ou si elle est consécutive. Elle est primitive, lorsqu'elle arrive surun individu bien portant, jouissant de la plénitude de ses fonctions digestives ; qu'elle est produite par une cause dont l'action ne s'est fait sentir qu'après l'ingestion des aliments ; une impression morale vive , un effort intellectuel, une chaleur intense , un froid vif, un exercice forcé , et que surtout elle est déterminée par une quantité trop grande d'aliments ou par des aliments difûcilement digestibles : dans tous ces cas on peut considérer l'indigestion comme primitive. Elle sera au contraire l'effet d'un état mor-

bide préexistant lorsqu'elle surviendra chez un individu dont la digestion aura été troublée depuis plusieurs jours; chez lequel il existera inappétence, dégoût des aliments; qui aura éprouvé une mala^ die antécédente ; qui se trouvera en convalescence, etc. , et chez lequel il. existera manifestement un appareil fébrile peu proportionné avec une simple indigestion : dans ces dernières circonstances le médecin ne saurait trop se tenir sur ses gardes.

Embarras gastrique.

On a beaucoup discuté récemment pour savoir si l'on devait reconnaître un embarras gastrique ; les médecins de la nouvelle école se sont fort élevés contre l'existence de cet état morbide ; ils l'ont considéré comme un reste des préjugés antiques, comme un vieux levain des anciennes traditions, un vestige impur de la médecine humorale. Plus tard enfm ils ont renoncé à leurs déclamations, et reconnu qu'il pouvait exister un état qui mérite ce nom.

On convient généralement aujourd'hui que des aliments peu digestibles par leur nature, ou devenus tels par une disposition de l'estomac, peuvent s'accumuler dans cet organe ; que des matières muqueuses sécrétées en plus grande abondance que dans l'état physiologique, que des matières bilieuses venant du duodénum, peuvent s'amasser dans le ventricule et occasioner les symptô-

mes désignés sIdus le nom d'embarras gastrique.

Nous n'ignorons pas qu'on a prétendu que cet état était toujours le résultat d'une irritation primitive ou consécutive, et partant devait être traité comme tel ; qu'on a dit que l'estomac ne sécrétait plus de mucus que parcequ'il était plus irrité ; que la bile n'y arrivait en plus grande abondance que parcequ'elle y était appelée par l'irritation, ^etc. : mais cela n'est pas démontré. D'abord l'ingestion de matières peu digestibles est une cause primitive indubitable; et si la présence de ces matières cause de l'irritation, cette irritation est purement consécutive, et disparaît avec la cause qui l'occasione. En second lieu, l'exhalation muqueuse peut être plus abondante sans irritation préalable, ainsi que nous l'avons prouvé précédemment , de même que les autres sécrétions. Il peut donc exister réellement un état morbide d'embarras gastrique primitif, susceptible de déterminer consécutivement les symptômes de l'irritation gastrique. Cet état se manifeste par un sentiment de gêne et de pesanteur dans la région épigastrique, une tension , un ballonnemept, quelquefois une chaleur sensible dans cette région , qui est en même temps le siège d'une exhalation gazeuse abondante, laquelle se déclare par des borborygmes et des renvois de gaz; ces gaz en remontant par l'œsophage font éprouver de la chaleur, et parfois l'acidité ; ils sont fétides ou inodores. Il existe des pulsations singu-

456 DIAGNOSTIC SPÉClAt ET DIFFÉRENTIEL

Hères, qui s'étendent jusque sous les fausses côtes; les douleurs se propagent aussi à droite et à gauche dans le dos, et remontent jusque dans les épaules; le malade a perdu l'appétit, il éprouve du dégoût, de la salivation, du crachotement, des vertiges; bientôt des nausées, le tremblement de la lèvre inférieure, des vomituritions, enfin le vomissement des matières contenues dans l'estomac.

Quelques phénomènes sympathiques se joignen à ces symptômes : la bouche est amère, pâteuse ou acide ; la langue blanche'ou jaunâtre ; il existe de l'appétence pour les boissons acides, de l'aversion pour les aliments animaux. Une douleur sus-orbitaire accompagne presque constamment cet état; la face est pâle, abattue ; le malade est triste, découragé ; il se plaint d'avoir les membres brisés ; le ■ sommeil est pénible, peu réparateur ; la respiration est gênée ; l'haleine est souvent fétide ; le pouls petit , peu développé ; la perspiration diminuée, etc

Cet état se termine ordinairement d'une manière favorable par le vomissement spontané ou 'provoqué par l'art, souvent aussi par l'abstinence et les boissons délayantes. Sa durée est ordinairement de peu de jours, ce qui combat l'opinion des médecins qui en ont fait une variété de la gastrite chronique.

Les symptômes que nous avons exposés sont bien certainement ceux qui appartiennent à un certain degré de l'irritation gastrique; mais com-

ment pourrait-il en être autrement puisque la maladie a le même siège, l'estomac, et qu'elle peut occasioner secondairement cette irritation? Le seul moyen de les distinguer l'une de l'autre, c'est la présence ou l'absence des phénomènes fébriles ; il paraît même»que ce signe n'avait pas échappé à Hippocrate, lorsqu'il avait dit qu'il fallait faire vomir celui qui était sans fièvre, etc.

Ce passage est trop digne d'attention pour ne pas être cité :

xal çoaa £/,xixpoi)[j!.evov , *vco ^ap[j-ax£i-/iç ^eiaGai c-/i[;.aiv£i. Et remarquez.-quc le mot âTCupÉTto est placé le premier, comme celui qui, d'après les constructions antiques, mérite le plus d'attention. L'embarras gastrique simple sera dqnc principalement caractérisé par l'absence de la fièvre.

Gastrite.

La gastrite a singulièrement attiré l'attention des médecins dans ces derniers temps, et peu s'en est fallu qu'elle n'usurpât une domination universelle sur toutes les autres maladies. Le réformateur de la médecine en avait fait l'unique objet de -ses méditations ; c'était de la gastrite que procédaient toutes les maladies ; c'était à la gastrite que toutes elles aboutissaient. Nous avons déjà dit qu'il n'en était plus ainsi aujourd'hui , et que bien que la gastrite conservât encore une certaine pré-

éminence , elle souffrait cependant des rivales.

Les fonctions de l'estomac étant bien connues , il devient facile d'apprécier les signes de son inflammation, dont le premier effet est de déranger ces fonctions. Ces dérangements fonctionnels offrent des différences importantes à signaler, suivant que la gastrite est aiguë ou chronique, légère ou intense.

La gastrite aiguë, lorsqu'elle est légère, trouble peu les fonctions digestives , et ne produit, pour ainsi dire, aucun accident de réaction. Le malade éprouve une douleur sourde dans la région épigastrique ; cette douleur n'augmente que par une pression un peu forte ;.elle augmente aussi par l'ingestion des aliments , par les secousses de l'exercice à pied, à cheval, etc.; elle est quelquefois passagère , ordinairement continue , mais plus forte dans certains moments; il ressent en même temps de la tension , des battements incommodes dans cette région. L'appétit est diminué, quelquefois augmenté ; les digestions sont fatigantes , accompagnées de malaise et de pesanteur , souvent de toux sèche et revenant par quintes ; il y a soif , sécheresse de la bouche , ardeur de la gorge , rougeur de la langue , et, dans quelques circonstances , vomissement des aliments.

En même temps des alternatives de chaleur et de frisson , de la chaleur et de l'aridité vers la région épigastrique , de la céphalalgie , de la fréquence

dans le pouls , et autres phénomènes généraux , se manifestent, mais à un faible degré; ils peuvent même ne pas exister.

Cette phlegmasie peut s'étendre aux intestii;3 igrêles , et succéder à l'angine pharyngienne. Elle est en général de courte durée, .et se termina par résolution; elle peut cependant passer à l'état chronique. On a même remarqué qu'elle prenait plus facilement cette marche que la gastrite intense , =sans doute parcequ'étant légère , elle ne réclame , pas impérieusement le traitement qui lui convient, iet les malades continuant leur régime habituel, 1 perpétuent cette phlegmasie par l'action non inter- 1 rompue des causes qui l'ont occasionée. Cette mailadie ne se terminant jamais par la mort, on n'a [pu jusqu'à présent reconnaître les lésions organiiques qui existent ; on est réduit à supposer, d'aiprès l'expression fonctionnelle , que ces altérations •sont simplement un moindre degré de celles que l'on rencontre dans la gastrite intense.

Lorsque la gastrite est violente, on observe un : appareil de symptômes bien autrement graves.

Après des phénomènes précurseurs très prononleés, tels qu'e douleurs vives des membres , bâillements, pandiculations, vertiges, brisement général , morosité , etc. ; et à la suite d'un frisson vioilent et de-longue durée, d'une chaleur intense ou de syncopes répétées , il se déclare une douleur épigastrique intolérable, qui s'étend au dos, à l'om-

46o DIAGNOSTIC SPECIAL ET DIFFÉRENTIEL

bilic, aux hypocliondres , remonte en suivant le trajet de l'œsophage, se fait sentir entre les épaules. Cette douleur augmente par la pression la plus légère , au point que le poids des couvertures est souvent insupportable ; elle augmente aussi par la contraction des muscles abdominaux , par l'abaissement du diaphragme, ce qui rend l'inspiration pénible et douloureuse , mais surtout par les efforts de vomissement et par l'ingestion des boissons. Le malade éprouve, dans la région épigastrique, une chaleur brûlante, de la tuméfaction sensible pour le médecin , une espèce de contraction permanente des muscles droits de l'abdomen. Des nausées, des vomituritions sans cesse renouvelées, de vains efforts de vomissement, tourmentent le malade. Ces vomissements entraînent des boissons, des mucosités, de la bile , du sang, et , loin de les soulager, sont suivis de l'exaspération des accidents. Une soif vive, inextinguible , se fait sentir ; le malade désire les boissons froides et acidulés ; les boissons. douces et chaudes lui inspirent de la répugnance ; l'estomac se révolte contre toute espèce de liquides , les rejette aussitôt qu'ils sont introduits, et ces vomissements sont si douloureux, que le malade est comme suspendu entre le désir irrésistible de boire et la crainte de vomir. Lorsqu'un poison ou une substance acre, corrosive, a produit la gastrite , des vestiges de son action se font reiïiarquer dans la bouche et le pharynx, qui

sont le siège d'eschares plus ou moins profondes.

Les phénomènes généraux qui accompagnent cette inflammation sont proportionnés à son intensité. La face est altérée, décomposée, pâle, ou abattue, ou rouge et vultueuse, suivant les moments où on l'observe ; les yeux sont ternes ou brillants ; la peau est froide ou chaude , acre , sèche, ou couverte d'une sueur visqueuse; le pouls est en général petit , concentré , fréquent ; toute position est insupportable , le malade s'agite sans cesse, se plaint d'une voix faible et presque éteinte , etc.

Cette maladie marche rapidement, et se termine souvent par la mort, ce qui peut avoir lieu dans deux ou trois jours, ou dans quelques heures, suivant la violence de la cause et des accidents. Lorsque la gastrite est spontanée,- c'est-à-dire produite par une cause mal appréciée , elle peut se terminer dans le premier septénaire, dans le second, et quelquefois même vers la fin du troisième.

Lorsque la guérison a lieu, et qu'il a existé des eschares gangréneuses, la convalescence est d'une lenteur extrême. Lorsque les eschares se détachent, c'est-à-dire au bout de deux ou trois semaines , il survient des hémorrhagies qui compromettent l'existence du malade et l'affaiblissent toujours beaucoup : ce n'est que très tard que l'estomac recouvre sa force première.

Lorsque les malades succombent , ce peut être

dans la violence de l'inflammation , dans la suppuration de l'organe , ou pendant sa désorganisation gangréneuse ; la résolution peut aussi terminer cette maladie.

Lésions organiques. Pour bien apprêter les altérations pathologiques que la gastrite laisse après elle , il faut connaître d'une manière précise l'état naturel de la membrane muqueuse gastrique , les divers changements que déterminent une multitude de circonstances physiologiques, et aussi quelques états pathologiques qui ne sont point des gastrites. L'ouvrage que M. Billard a publié sur ce sujet ne saurait être lu avec trop d'attention ; on y puisera toutes les notions nécessaires à l'examen de l'état pathologique des organes dont nous parlons.

Dans les cas les plus ordinaires, la membrane muqueuse est rouge, et paraît tuméfiée, boursouflée ; mais les degrés de cette rougeur et de cette tuméfaction sont infinis. Depuis quelques années les médecins ont tellement fixé leiir attention sur ce point de pathologie , qu'ils ont trouvé et décrit avec une exactitude minutieuse une multitude de nuances de ces sortes d'altérations organiques. La rougeur peut occuper la région cardiaque, le basfond de l'estomac, sa petite extrémité ; elle peut être générale, uniforme ou inégale; elle peut être simplement rosée , mais sa couleur être tellement fondue qu'on ne reconnaisse nullement les vais-

seaux capillaires ; elle peut ressembler à une véritable arborisation ; elle peut être rouge foncée , par place , par stries, par points ; violacée , brune etf noire. Ces dernières couleurs sont plutôt le résultat de l'injection mécanique qui accompagne le troisième degré des maladies du cœur que celui de la phlegmasie. Les parois de l'estomac sont souvent épaissies , ce qui arrive principalement dans les gastrites chroniques ; l'estomac paraît en dehors comme étranglé ; à l'intérieur de ces espèces de rétrécissements on reconnaît un nombre considérable de plis longitudinaux. Une cliose digne de remarque, que j'ai observée en faisant l'ouverture d'une épileptique qui avait succombé à un véritable empoisonnement par le nitrate d'argent, c'est que la rougeur est surtout sensible sur la partie saillante convexe de ces plis, et nullement dans leur enfoncement ; ce qui n'aurait sans doute pas eu lieu si le médicament ou le poison eût été sous forme liquide. Ce fait peut fort bien n'être pas sans utilité dans les recherches médico-légales. La membrane muqueuse est souvent parsemée de mamelons analogues aux bourgeons charnus d'une plaie.

Il est indubitable que la gastrite ne puisse terminer par suppuration ; mais cette suppuration a lieu comme pour les bronches : c'est une véritable exsudation purulente. On voit souvent dans l'intérieur de l'estomac un mucus épais, opaque, jau-

nâtre , grisâtre, pultacé ; la membrane qu'il- recouvre est rouge , et sensiblement épaissie. Je ne doute nullement que ce ne soit là la terminaison par suppuration de la gastrite. On n'a pas encore constaté la présence du pus dans la tunique même dç l'estomac , mais personne ne révoque en doute qu'il ne puisse se former de la suppuration dans une partie voisine de cet organe, et que le pus ne puisse se faire jour dans sa cavité ou dans le mésentère , dans les épiploons , ou même dans la grande cavité péritonéale.

La gangrène de l'estomac n'a guère lieu dans les gastrites spontanées ; du moins ne l'avons-nous jamais observée, quoique les auteurs anciens en fassent souvent mention. Il est plus que probable qu'ils auront pris pour de la gangrène la couleur bleuâtre, noire de la membrane muqueuse dans la dernière période des maladies du cœur. Mais cette altération se rencontre fréquemment lorsque la gastrite est le résultat d'un empoisonnement. La grandeur, l'épaisseur, la forme, la couleur, l'odeur des eschares, varient singulièrement : elles peuvent occuper tout le bas-fond de l'estomac ( il est rare qu'il en existe sur la petite courbure), intéresser jusqu'au péritoine. Elles sont ordinairement d'un blanc jaunâtre , grisâtre, ardoisées et même noires. La membrane muqueuse, qui n'est pas gangrenée, est rouge, livide, brune; elle est parsemée de taches, d'ecchymoses irrégulièrement ar-

rondies , longitudinales , etc., souvent entourées d'un cercle inflammatoire qui les déborde , ou bien plus saillantes que les parties voisines, à moitié détachées , etc. Des eschares semblables se rencontrent dans l'œsophage, dans le pharynx et dans la bouche. •

Les tuniques de l'estomac ont été trouvées ulcérées ; mais cette altération est rare : elle doit principalement succéder à la gastrite chronique. Elles sont aussi tapissées d'une exsudation membraniforme.

Les altérations dont nous venons déparier sont produites par la gastrite simple ; mais tout porte à croire que les inflammations de la membrane muqueuse gastro-intestinale sont susceptibles des mêmes inflammations spécifiques que la peau ; aussi trouve-t-on sur cette membrane des espèces d'éruptions dont nous parlerons en traitant de l'entérite.

Gastrite chronique.

La gastrite chronique, soit q#elle succède à la gastrite aiguë , soit qu'elle ait revêtu le caractère de chronicité de prime abord, s'annonce par d'autres phénomènes fonctionnels morbides, locaux et généraux , et par d'autres phénomènes organiques.

Les symptômes sont de la même nature, puisqu'ils dépendent de la maladie d'un même organe; mais ils éprouvent des modifications, parceque

466 DIAGNOSTIC SPÉClAt ET DIFFÉRENTIEL

l'altération organique dont ils sont l'expression n'est pas précisément la même que les précéilentcs. Ici, comme partout, nous devons trouver un rapport constant entre la lésion organique et les phénomènes fonctionnels. Les cas rares où ce rapport paraît ne pas exister ne sont que des cas d'exception qui doivent être placés parmi les inconnus. Ici, comme dans les maladies précédentes, c'est IVstomac qui est malade; nous aurons donc pour symptômes les dérangements des fonctions de cet organe. La lésion s'opère lentement, d'une manière obscure ; le trouble fonctionnel sera lent et peu prononcé; la résolution sera difficile, les symptômes présenteront la même persistance , la même opiniâtreté.

" On a distingué un grand nombre de formes de gastrites chroniques; on en a fait une de rembarras gastrique. Cette affection, n'ayant ordinairement qu'une durée très limitée, ne nous paraît pas être une inflammation chronique.

' C'est avec plus*(ie vraisemblance qu'on a rattaché la dyspepsie à la gastrite chronique. M. Georget revendique pourtanj cette altération pour les hênoseé , et nous croyons en effet que , jusqu'à èê que l'anatomie pathologique, cette source de toute lumière en médecine, ait fait reconnaître les traces organiques de la gastrite chronique dans la dyspepsie, on n'aura aucune bonne raisen à lui opposer. Cette espèce de maladie est principale-

ment caractérisée par une douleur épigastrique analog-ie à celle que produit la faim ; l'ingestion des aliments la soulage , au moins momentanément , et au bout de deux heures environ elle ne tarde pas à reparaître avec une nouvelle violence, accompagnée de gonflement, de battements à la région épigastrique, de soif, de rapports, de céphalalgie, de chaleur générale, de lassitude, etc., tous symptômes qui décèlent la fatigue de l'estomac.

On a admis des variétés de gastrite chronique, d'après le siège de la phlegmasie ; on a admis une gastrite chronique du cardia , une autre du corps de l'estomac , une autre de l'extrémité pylorique : nous n'avons pas reconnu l'extrême nécessité do ces divisions.

Le cancer de l'estomac a surtout été regardé comme une gastrite chronique. Ce que nous avons dit dans nos généralités, et aussi en parlant des maladies de l'encéphale, nous dispense d'entrei: ici dans de nouvelles discussions. L'on sait maîrt-itenant que' si l'inflammation opiniâtre favorise la production du cancer , cette maladie ne saurait se manifester sans une cause particulière. Nous en" traiterons séparément.

L'hypochondric a été regardée aussi par ces médecins comme une gastrite chronique ; mais nous croyons devoir nous ranger du côté de M. Geo.rget, qui en fait une maladie du système nerveux. A défaut tJe signes organique^, les lésions fonclion-

468 DlAGiNOSTlC SPÉCIAL ET DIFFERENTIEL

iielles nous paraissent fortement militer pour cette dernière opinion.

Enfin le pica, le malacia, la boulimie, la chlorose ou pâles couleurs, et autres maladies des jeunes filles hystériques ou aménorrhoïques, me paraissent bien plutôt des dérangements du système nerveux que le résultat de la phlegmasie chronique du ventricule. Sans doute il serait plus satisfaisant pour l'esprit que l'altération organique de ces désordres fonctionnels fût connue , mais il est plus dangereux de la supposer que d'avouer son ignorance.

Phénomènes morbides locaux et fonctionnels. Ce n'est plus une douleur déchirante que le malade éprouve dans la région épigastrique, c'est le sentiment d'un corps dur , d'une boule , d'une barre placée quelquefois derrière le sternum. Cette sensation est constante, continuelle, fatigante; l'appétit est languissant , la bouche fade , pâteuse , amcre , la langue habituellement sale , mais surtout le matin à jeun ; la digestion est laborieuse, accompagnée de flatuosités , de nausées et même de vomissements ; les selles sont ordinairement rares. Ces phénomènes locaux persistent longtemps sans occasioner de trouble de fonctions plus éloignées; cependant au bout d'un certain temps la réparation de l'individu étant attaquée par sa base , la succession de digestions imparfaites fait sentir ses effets dans towt l'organisme : la nutrition

DES MALADiès DU CANAL ALIMENTAIRE. 4^9

cesse de s'opérer coirvenablement ; l'individu maigrit , pâlit d'une manière sensible ; la face est abattue, fatiguée ; les pommettes deviennent saillantes , les yeux ternes et enfoncés ; l'expression du visage est celle de la tristesse et de la douleur ; les forces abandonnent le malade ; toutes les fonctions organiques et encéphaliques traînent et languissent ; le dévoiement colliquatif et le marasme se manifestent dans la dernière période , et terminent une scène de douleurs.

La marche de celte maladie est lente, sa durée illimitée. Elle peut se terminer par résolution lorsqu'on peut soustraire le malade à la cause qui a déterminé et qui entretient son affection . Le retour à la santé se fait ordinairement d'une manière insensible.

Lorsque la gastrite chronique se termine par la mort , on observe des lésions organiques différentes de celles que nous avons décrites.

Lésions organiques. La couleur rouge de la membrane muqueuse est ordinairement moins foncée; cette membrane peut même offrir une pâleur, une blancheur insolites, et qui sont bien certainement l'effet d'un état pathologique. Elle est quelquefois d'une couleur gris d'ardoise , et parfois d'un gris vcrdâtre. Les tuniques de l'estomac et des intostms sont souvent d'une transparence remarquable; dans certains cas il existe un amincissement très sensible de ces tuniques ; des vaisseaux bleus, va-

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DltTÉRENTIEL

riqueux, sillonnent ces parofs , qui sont ordinairement d'un blanc sale et d'une grande ténuité. J'ai observé ces dispositions organiques chez des individus qui, pendant leur vie , n'avaient éprouvé aucun symptôme de gastrite aiguë ou chronique. Cet amincissement est presque toujours accompagné de la dilatation de l'estomac ; c'est un véritable anévrysme de cet organe. L'épaississement delà înembrane muqueuse dont nous avons parlé tout à l'heure se rencontre fréquemment aussi dans la gastrite chronique : cette dernière lésion coïncide ordinairement avec le rétrécissement de sa ca-? "Vite.

Des ulcérations, rares à la vérité, la plupart du temps uniques, ou du moins en petit nombre, se renconlrent quelquefois dans l'estomac, tllps sont le résultat de la chute d'une cschare, du ramollissement partiel, de l'ouverture d'une pustule, etc. Leur aspect est très variable; elles sont souvent entourées d'un cercle inflammatoire , petites, larges, superficielles, profondes, pâles, rouges, saignantes ; enfin le tissu sous-muqueux peut être emphysémateux, œdémateux, etc.

L'estomac peut contenir des fluides très variables par leurs qualités chimiques et physiques, par leur quantité, etc. : ce sont des aliments, des médicaments, des poisons, des fluides sécrétés par la membrane muqueuse ou par les organes voisins. Il €st très important d'examiner ces fluides, surtout

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. t\']l

dans quelques cas de médecine légale. Un des corps que l'on rencontre le plus souvent dans l'estomac, ce sont des vers, dont ignore la formation, mais qu'on a regardés à tort comme la production de l'inflammation chronique.

Ramollissement de la membrane muqueuse de l'estofnac.

îVous avions observé depuis long-temps le ramollissement de la membrane muqueuse de l'estomac, et sa destruction complète , cette altération étant ' très fréquente chez nos vieillards , sdns ajouter à cette maladie toute l'attention qu'elle méritait ; il était réservé à M. Louis (i) de la faire connaître de la manière la plus exacte , sous le double rapport des lésions fonctionnelles et des lésions organi*ques.

Quels sont les symptômes qui accompagnent le ramollissement de l'estomac? Dans la plupart de» cas dont M. Louis a rapporté l'exemple, les fonctions digestivcs étaient altérées depuis un temps plus ou moins long, depuis plusieurs armées, ou au moins depuis plusieurs mois. Au début delà ma-!ladie, ou du moins au moment qu'on pouv.ùt considérer comme tel, perle complète d'appétit, épigas-

(i) m ('moire sur l'amincissement et le ramollissement de la membrane muqueuse de l'estomac ( Arclii\>es gc'ne/ales de médecine, mai 1824 ) ; et dans les Mémoires ou Reclierches analomico-pathologiques, Taris, 182U, page 1".

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIPFÉREKTIEt

îralgie, frissons entremêlés de chaleur, nausées, vomissements ; ou bien anorexie, soif, fièvre, et plus tard douleurs épigastriques ; dans deux cas ces symptômes se sont montrés simultanément. Ces phénomènes persistent jusqu'à la mort, d'une manière continue, ou avec des rémitiences diverses; ils varient d'ailleurs d'intensité, et se montrent avec des nuances différentes, et quelquefois sont si obscurs qu'on ne peut les reconnaître.

Cette maladie se termine ordinairement par la mort; cependant le médecin que nous venons de citer , d'après des observations ultérieures , croit pouvoir affirmer que cette altération morbide est susceptible de guérison ; elle ne produit presque jamais de phénomènes généraux.

On peut reconnaître cette affection lorsque'les fonctions digestives ont été altérées depuis longtemps; lorsqu'on observe au début fièvre, nausées, "vomissements, anorexie, épigastralgie constante ; lorsque ces accidents persistent jusqu'à la mort d'une manière continue ou avec quelqubs rémissions; lorsqu'ils surviennent dans le cours d'une maladie chronique , et particulièrement de la phthisie ; lorsque les accidents ont duré vingt jours, six semaines, deux mois; lorsqu'il n'existe pas de tumeur épigastrique , ni les signes du cancer de l'estomac.

Lésions organiques. On trouve, dans une étendue variable , la membrane muqueuse ramollie ,

réduite en bouillie ; en passant le dos du scalpel ou un corps obtus, on l'enlève avec facilité; les parois du ventricule sont ordinairement amincies vers l'endroit correspondant. A l'extérieur , l'estomac paraît affaissé, déprimé, vers la région malade; il offre aussi un changement de couleur dans cette région. Dans l'intérieur on observe une couleur d'un blanc bleuâtre, continue , disposée par plaques très rapprochées , assez arrondies, ou par bandes longues et étroites ; l'endroit affecté est sensiblement aminci ; il existe une différence notable de niveau avec la portion saine , mais le passage de l'une à l'autre est ordinairement graduel , et ne présente pas de circonscriptioa tranchée et déterminée , ce qui fait différer cet état de la véritable ulcération, dont les bords sont en général tranchés. La membrane muqueuse est pâle, convertie en mucus glaireux , demi-transparent , réduite à une extrême ténuité , et quelquefois entièrement détruite. Les vaisseaux sous-muqueux sônt très apparents , larges et vides. Lorsque la membrane est détruite , il n'existe pas de mucosités sur cet endroit. La couleur n'est pas toujours d'un blanc bleuâtre; elle peut être opaque, rose, grise, parsemée de taches rougeâtres, noirâtres, etc. Cette lésion occupe de préférence le cardia et le pylore, le bas-fond de l'estomac ; clic peut être répartie sur la totalité de ce viscère.

Le tissu sous-muqueux est en général saib , ra-

rement plus dense ; dans certains cas plus mou que dans l'état physiologique. M. Louis a vu la destruction de tous les tissus, excepté celle de la tunique péritonéale. L'œsophage, les autres intestins, présentent souvent des altérations notables.

Cette maladie a été regardée comme étant d'une nature particulière , et nullement Une des formes de la gastrite chronique. D'autres auteurs, en plus grand nombre , la reconnaissent comme une variété de cette dernière affection; nous croyons devoir nous ranger à leur avis.

Cancer de l'estomac.

La dégénérescence cancéreuse de l'estomac est sans contredit l'une des plus fréquentes; c'est aussi la maladie que les jeunes médecins reconnaissent avec le plus de facilité. Cependant le diagnostic n'est pas sans difficulté, surtout dans le principe de celte affection. Les signes qu'elle présente alors sont tellement semblables à ceux de la gastrite chronique, qu'on a voulu en inférer que ce n'était que la même maladie; mais si l'on fait attention qu'affectant le même organe, elle se développe avec la même lenteur, ne sera-t-on pas convaincu que cette ressemblance était nécessaire , inévitable , quoique la nature de l'affection ne fût pas la même.^ Attaquant les mêmes organes, le même dérangement fonctionnel n'était-il pas nécessaire ? L'attaquant de la même manière , lenle-

ment, ce dérangement ne devait-il pas présenter le même mode de développement ? Etait-ce une raison suffisante pour conclure à l'identité de la nature de ces deux affections? INousnelepensons pas.

Les signes de la première période étant absolument les mêmes que ceux que nous avons exposés précédemment en traitant de la gastrite chronique, nous n'y reviendrons pas ; ce n'est que dans une période plus avancée, après plusieurs intermittences successives, lorsque les accidents deviennent constants et se prononcent davantage, qu'on peut acquérir quelque certitude. C'est toujours dans les desordres fouctionnels locaux qu'il faut chercher les signes caractéristiques des maladies.

. Les dérangements qui surviennent daiis les fonctions digeslives et dans le ventricule lui-même de- Tront donc conduire à la connaissance de la maladie : douleur dans l'estomac, chaleur brûlante», àcrelé ; éructations acides, corrosives, fétides'; vomissements de matières d'abord glaireuses, limpides, filantes , acides ou amères, à jeun ou apwès les repas, et sans mélange d'aliments ; ensuite, de matières alimentaires, mais seulement celles d'une nature particulière, que l'estomac semble choisir pour rejeter ; plus tard encore , vomissement dè toutes les substances ingérées dans le ventricule , et même des boissons les plus douces; tuméfaction d'abord obscure, vague, de l'épigastre ; enfin tumeur dure, adhérente, circonscrite, sensible à la

pression, lancinante ; vomissement de sang ou de matières noires, fuligineuses; constipation; enfin marasme , mort. Lorsque tous ces symptômes existent , il est difficile de méconnaître cette maladie, qui se présente d'ailleurs avec ces caractères dans la majorité des cas. On peut joindre à ces traits les phénomènes généraux des affections cancéreuses, la couleur paille de la peau, lage du malade, etc., et cette somme de probabilités ne contribuera pas peu à faire reconnaître la maladie qui nous occupe.

Le cancer peut occuper îe cardia, le pylore, un des points du corps de l'estomac , ou même sa totalité.

On peut fixer le siège de la maladie au cardia lorsque le malade éprouve de la gêne , de la douleur, au moment que le bol alimentaire arrive dans oette région et franchit cette ouverture ; lorsque le vomissement arrive immédiatement après l'ingestion des aliments , et qu'il est accompagné d'une guande quantité de matières filantes et glaireuses ; enfin lorsque la tumeur est située vers les fausses côtes gauches.

On pensera qu'il occupe le pylore, lorsque la tumeur occupera l'hypochondre droit, que les vomissements se feront long-temps attendre , que l'estomac se distendra beaucoup pendant la digestion.

Pans les cas où le cancer occupe le corps de l'es-

tomac, c'est en général la petite courbure qui est le siège de la maladie. Il est diiïicile à reconnaître , mais que l'erreur est légère! Quand la totalité de l'estomac est envahie, il n'existe pas de vomisse-r ment ; le ventricule est alors incompressible et in?contractile.

D'après ce que nous venons de voir, la douleur, le vomissement et la tumeur forment, nous ne disons pas les signes pathognomoniques, maisleâ principaux caractères de cette maladie. Ces signes peuvent cependant exister, et la maladie n'exister pas , et vice versâ , c'est-à-dire les signes ne pas exister , et la maladie exister cependant.

Et d'abord , la douleur appartient à toutes les maladies de l'estomac , et ne saurait être regardée comme un signe spécial de celle qui nous occupe; il faut en dire autant du vomissement ; enfin la tumeur peut appartenir à une multitude de lésions diverses. L'engorgement du foie, de la rate, du pancréas ; l'accumulation de matières fécales dans l'arc du colon, la dilatation anévrysmale de l'aorte, et autres tumeurs accidentelles, peuvent d'autant plus en imposer que la plupart d'entre elles occasionent du trouble dans les fonctions digestives.

En second lieu, In douleui^peut ne pas exister; c'est ce qui arrive dans les cancers indolents , qui , comme on sait, ne sont pas rares. Le vomissement peut aussi n'avoir pas lieu, i° lorsque le pylore est libre ; 2° lorsqu'il est largement ulcéré ; 3" lorsque;

DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DlFI-ÉRENTlEt

l'estomac est entièrement envahi par la désorganisation. La tumeur peut n'être pas sensible , ce qui est pour le diagnostic comme si elle n'existait pas , 1» lorsque les fausses côtes et le sternum deseendent fort bas et la recouvrent ; 2° lorsque le bord libre du foie est superposé ; 5° lorsque l'embonpoint est considérable ; 4° lorsque les muscles abdominaux se contractent , etc.

Malp:ré ces difficultés, il est cependant' ordinaire d'arriver à un diagnostic précis, parcequ'il est rare qu'il s'en trouve un assez grand nombre pour masquer la maladie.

Lésions organiques. Quels que soient l'étendue de l'allération et le lieu qu'elle occupe, ses caractères physiques sont toujours les mêmes. Le point affecté est épaissi, endurci ; en le divisant, il crie sous le scalpel; il est blanc, grisâtre, nacré, opalin, demi-transparent, ou opaque et Jaunâtre. Les membranes qu'elle envahit ne conservent plus au* cune trace d'organisation ; le péritoine cependant reste sain jusqu'au dernier moment. La consistance de la tumeur est plus prononcée à la circonférence; elle diminue vers le centre, où le ramollissement présente l'aspect de l'encéphaloïde. Son épaisseur varie depuis deux oujrois lignes jusqu'à un pouce et plus. L'intérieur est souvent ulcéré ; alors leî^ bords en sont élevés , irréguliers ; la surface de l'ulcération cât mamelonnée , grise, noirâtre; elle exhale une odeur repoussante. L'intérieur de l'es-

tomac est parsemé de végétations rouges, polypeuses. L'estomac est quelquefois rétréci ; alors ses parois paraissent plus épaisses. Il est daais certains cas singulièrement distendu ; ses membranes paraissent saines ; enfin ses fibres musculeuses paraissent hypertrophiées, ce qui a fourni à M. Louis le sujet d'un mémoire publié dans la Revue médicale en ami 182^. Ces différences dans l'état de l'estomac correspondent aux hypertrophies et aux anévrysmes du cœur, et sont produites, selon la belle remarque de Corvisart, par des causes analogues, un obstacle au cobrs des matières sur lesquelles ces organes agissent.

Le cancer ne se borne pas toujours à l'estomac : il envahit les organes voisins, les englobe, pouf ainsi dire, fait corps avec eux, et produit ainsi une tumeur énorme. Les glandes mésentériques s'engorgent, des tubercules se développent dans le foie, etc. Il survient aussi fréquemment vers la fin de cette maladie des inflammations dans les organes voisins , et surtout au péritoine.

Perforation de l'estomac, rupture.

L'observation a prouvé que l'estomac pouvait se déchirer, se rompre, et les matières alimentaires et autres qù'il contient s'épancher dans la cavité péritonéale,dans celle des épiploons, dans la poitrine, dans un autre intestin, au dehors, ou même ne pas s'épancher du tout , suivant que la perfo-

480 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DlFFÉRENTIEi

ration correspond au péritoine, à l'espace qui sépare les feuillets de lepiploon-; qu'elle communique dan^la poitrine parle diaphragme, dans le colon ou un autre intestin; qu'elle adhère aux parois abdominales, ou que le foie, la rate, le pancréas, exactement appliqués sur l'ouverture, empêchent l'issue des matières.

Cette perforation est dans la plupart des cas la suite d'une ulcération ; on croit pourtant qu'elle a pu avoir lieu sans inflam'mation préalable. La lésion anatomique ressemble quelquefois parfaitement à une perte de substance produite par un emporte^pièce. Dans la majorité des cas il est facile de reconnaître une dégénérescence ancienne, souvent squirrheuse, etc.

Ses symptômes sont une douleur atroce survenant tout-à-eoup à l'épigastre, une chaleur brûlante, insolite, qui se répand dans tout l'abdomen; le malade tombe, se replie sur lui-même, perd connaissance, fait de vains efforts de vomissement, ne rejette presque rien ; sa face est altérée, profondément décomposée; le pouls dur, petit, fréquent; la peau froide ; la respiration anxieuse , etc. Les douleurs continuent avec la même violence ; le ventre se météorise ; le malade a la conscience de sa destruction prochaine. 11 succombe ordinairement au bout de quelques heures.

On conçoit que ces accidents doivent varier suivant les dispositions anatomiques que nous venons

d'indiquer. Lorsque le malade ne meurt pas promptement on voit apparaître tous les symptômes d'une violente péritonite. Dans ces derniers temps le savant professeur Cliaussier et M. Gérard ont fixé Tattenlion des médecins sur ce terrible accident.

Gastralgie, gastrodynie , cardialgie, etc.

Par une contradiction singulière, mais qui d'ailleurs ne doit pas surprendre, les mêmes auteurs qui rejettent jusqu'à l'expression de névralgie, qui n'admettent que des inflammations des nerfs, reconnaissent des névroses de l'estomac, qu'ils désignent sous le nom de gastralgie, cardialgie, etc. Tandis qu'ils refusent de reconnaître qu'une douleur vive, subite, de peu de durée, qui se montre sur le trajet d'un nerf de la face ou des membres, n'est qu'une névralgie et point une névrite, ils confessent qu'une douleur de cette nature qui se manifeste dans l'estomac n'est point une gastrite chronique, et qu'ils n'y voient qu'une névrose de l'estomac ! A la bonne heure, et habemus confitenîem reum.

La gastralgie est caractérisée par une douleur vive, lancinante, déchirante, parvenant presque tout-à-coup à son plus haut degré de violence, qui est souvent atroce, insupportable. Cette douleur, accompagnée ou non de vomissement, occupe la région épigastrique, et paraît correspondre à quelque point de l'estomac ; elle n'augmente pas par

la pression, et semble plutôt soulagée et calmée par elle ; l'ingestion d'aliments pris en quantité considérable, et d'une nature indigeste , la fait cesser an lieu de l'exaspérer ; la digestion est généralement prompte et facile; cette douleur peut durer plus ou moins long-temps, c'est-à-dire dix, quinze ou vingt ans, et plus, sans altérer en rien le reste de l'organisme ; elle n'est que peu soulagée et jamais complètement guérie par les antiphlogistiques.

Dans la gastrite chronique, à laquelle on a voulu attribuer la gastralgie, les phénomènes présentent un caractère opposé : c'est-à-dire que la douleur est obscure , qu'elle arrive lentement, qu'elle augmente par une forte pression, par l'ingestion des aliments, lesquels se digèrent avec une peine extrême, et sont souvent rendus par le vomissement; que des phénomènes généraux sympathiques ne tardent pas à se manifester; que toutes les fonctions organiques languissent, et que l'individu meurt inévitablement dans l'épuisement et le marasme, etc. Ce sont là des différences capitales , fort bien exposées par' M. Georget, et qui ne permettent pas de confondre ces deux maladies.

La gastralgie cesse aussi brusquement qu'elle apparaît ; elle présente des retours fréquents , quelquefois fixes , périodiques. On observe quelques nuances dans les symptômes de cette affection. Certains malades éprouvent des besoins,

qu'ils apaisent momentanément par Tingestion d'aliments ou par des boissons excitantes ; d'autres ressentent une chaleur brûlante, qui paraît remonter le long de l'œsophage ; chez d'autres ce sont des pesanteurs, du gonflement à l'épigastre, etc.; enfin le pica, la dyspepsie, la boulimie, etc., accompagnent souvent la gastralgie. Cette maladie guérit quelquefois tout-à-coup ; elle n'offre jamais de danger, et ne laisse aucune trace après elle.

Pyrosis.

Nous pensons que c'est à tort qu'on a décrit la pyrosis cômme une simple névrose. Nous avons eu de fréquentes occasions de l'observer , et cela constamment dans des gastrites chroniques ou dans des cancers de l'estomac. Le principal symptôme , celui qui a fait donner son nom à la maladie, c'est le sentiment d'une chaleur brûlante , d'une véritable ustion qui a son siège dans l'estomac, et qui remonte souvent dans le trajet de l'œsophage. On remarque d'ailleurs les autres phénomènes qui annoncent le dérangement des fonctions du ventricule, et que nous avons indiqués précédemment.

Vomissement nerveux.

Nous avons démontré dans notre premier volume que le vomissement était un acte cérébral;

il doit donc survenir fréquemment , sans altération sensible du ventricule.

J'ai vu un grand nombre de fois , et même récemment, sur plusieurs jeunes filles, une espèce de vomissement qu'on ne peut guère regarder que comme nerveux. Tous les jours ces jeunes filles vomissaient leurs aliments, leurs boissons , des matières glaireuses, etc.; il n'existait aucun signe local ou général d'inflammation , nulle douleur épigastrique , nulle tumeur, nulle chaleur ; point de soif, de fréquence de pouls , point de changement de couleur à la langue, etc. ; peau fraîche , couleur rosée naturelle des joues, appétit , embonpoint. Quoiqu'elles n'eussent aucun intérêt à tromper, je me défiai de quelque supercherie; je les mis à une diète sévère ; mais pensant qu'elles pouvaient se procurer des aliments , j'ordonnai des moyens douloureux , des sangsues , des saignées, des vésicatoires : elles se laissèrent faire toutes ces applications sans murmurer. Parmi ces filles, l'une était aveugle depuis peu de temps, et tuberculeuse ; je soupçonnai un ou plusieurs tubercules du cerveau; d'autres étaient aménorrhoïques, d'autres évidemment hystériques ; chez toutes l'estomac paraissait vomir par habitude.

On a décrit des vomissements nerveux sympathiques; il faut beaucoup se défier de ces histoires. On doit considérer comme nerveux les vomissements qui ont lieu par la vue ou le souvenir d'un

objet dégoûtant, par le roulis d'un vaisseau , l'action de tourner sur soi-même, le mouvement de l'escarpolette, la titillation de la luette, etc.

Gastrorrhée, ou catarrhe stomacal.

Quelques auteurs pensent que la membrane muqueuse de l'estomac, comme celle des bronches, et même généralement comme toutes les membranes de la même nature, est susceptible d'exhaler une grande quantité de matières muqueuses blanches, filantes comme du blanc d'oeuf, que les malades rejettent soit à jeun, soit après les repas, et cela sans mélange de matières alimentaires. Ces malades n'éprouvent aucun des signes de l'inflam-^ mation aiguë ou chronique de l'estomac. Il n'est pas impossible que les choses se passent quelquefois ainsi. Dans les maladies du cœur, par exemple, toutes les exhalations muqueuses peuvent être augmentées vers leur dernière période ; mais nous croyons qu'en général ces exhalations sont des effets de l'inflammation chronique, du cancer commençant de l'estomac, oy symptomatiques d'une affection plus éloignée, et très rarement idiopathiques.

Hémorriuigies gastriques, gastrorrhagie, hdmate'rnèse,

viélœna.

Il nous reste peu de chose à exposer ici touchant ces hémorrhagies. Ce que nous avons dit de l'hématémèse dans notre premier volume, et

486 DIAGNOSTIC SPÉCIAl ET DIFFÉRENTIEL

des liémorrhagies en général dans celui-ci, doit suffire pour l'histoire de cette maladie.

Nous nous bornerons à dire qu'après avoir éprouvé un frisson plus ou moins violent» un sentiment de chaleur, de bouillonnement dans l'épigastre, la face devient pâle, jaunâtre , les extrémités se refroidissent; le malade perd quelquefois connaissance : tous phénomènes qui indiquent la concentration des forces vers un point de l'organisme, mais qui ne caractérisent pas l'hémorrhagie d'une manière positive. L'épigastre se tuméfie, une pesanteur s'y fait sentir; une saveur douceâtre, avant'coureur du vomissement, se manifeste dans la bouche ; les nausées et les autres symptômes précurseurs du vomissement se déclarent, etbientôt le sang est rejeté par la bouche en quantité ordinairement considérable, sans toux préalable. Ce sang est en général noir, à cause de son séjour plus ou moins prolongé dans l'estomac, et peut-être aussi à cause de l'action chimique des substances que ce viscère contient ; il est souvent réuni en caillots fibrineux, plus fréquemment liquide. Il est mêlé de matières alimentaires, de mucosités, de bile, etc. Il est dans certaines circonstances rejeté par l'anus ; il peut sortir par les narines, s'introduire dans le larynx , et provoquer la toux , etc. L'hématémèse peut être unique, multiple, périodique. Ses terminaisons sont variables, suivant l'altération organique qui la produit

En effet le vomissement de sang est , ainsi que nous l'avons dit souvent, et. que nous devons le dire pour toutes les hémorrliagies, presque toujours un simple symptôme. L'hématémèse la plus ordinaire est celle qui survient dans les cancers ulcérés; j'ai eu occasion de reconnaître dansxe cas l'orifice béant de l'artère qui l'avait produite. Elle peut dépendre de l'ulcération qui suit la chute des eschares gangréneuses ; elle peut être consécutive à une affection du cœur : c'est encore un des cas les plus communs. Elle peut arriver dans le troisième degré du scorbut ; elle peut être supplémentaire des règles ou d'une autre hémorrhagie, e^. Tous ces cas sont faciles à distinguer par les signes qui leur sont propres ; mais l'on conçoit que la marche de l'hématémèse, sa durée et sa terminaison ne sauraient être les mêmes dans tous ces cas; que dans tous par conséquent le pronostic et le traitement ne sauraient être les mêmes, ainsi que les phénomènes généraux, qui doivent varier suivant les circonstances que nous venons d'exposer.

Ce qu'il importe le plus d'établir ici, c'est la différence du vomissement de sang d'avec l'hémoptysie : or, dans l'hématémèse, la douleur, le bouillonnement, la pesanteur, se font sèntir dans l'épigastre ; le malade ne tousse pas, n'éprouve aucun accident vers le thorax; le sang est abondant, noir, non écumeux, mêlé à des matières alimen-

taires. Dans l'hémoptysie, la chaleur, le bouillonnement, se font sentir dans le thorax, sous le sternum en général; il existe de la toux, des accidents thorachiques ; le sang est rouge, vermeil, écumeux; il ne contient point de matières alimentaires: voilà pour les cas les plus simples. Mais le diagnostic peut être rendu difficile par quelques circonstances: ainsi l'hématémèse peut arriver sur un individu qui est affecté de quelque maladie des organes respiratoires, qui tousse ordinairement; le sang, en s'introduisant dans le larynx, peut provoquer la toux ; il peut être écumeux, et ne pas contenir de matières alimentaires ; enfin celui qui vient des bronches ou des poumons peut, en titiyant la luette, provoquer en même temps le vomissement, etc. On sent que dans tous ces cas le diagnostic doit présenter beaucoup de difficultés; mais il reste, en général, un assez grand nombre de signes pour prononcer avec certitude ; il est rare que plusieurs causes d'erreur se trouvent réunies au point d'en imposer au médecin attentif.

Duodénile.

Nous pensons que multiplier les divisions auxquelles d'ailleurs la nature s'astreint fort peu, c'est embarrasser l'art de difficultés superflues : aussi ne ferons-nous pas de description particulière de la duodénite. On a prétendu que le gonflement inflammatoire de la membrane muqueuse pouvait

rétrécir, oblitérer le conduit cholédoque, empêcher répanchemeiit de' la bile dans le duodénum, donner lieu à l'ictère, à la blancheur des matières alvines, etc. L'anatomie pathologique n'a pas encore confirmé cette hypothèse ingénieuse.

Entente.

L'inflammation des petits intestins peut exister indépendamment de celles de l'estomac et^du colon. Tout porte à croire que cette phlegmasie est souvent spécifique, et même que cette spécificité n'est pas unique ; que, comme cela a lieu pour la peau, la membrane muqueuse intestinale peut être le siège d'une très grande variété de phlegmasies, qu'on peut reconnaître à des caractères aiiatomiques constants ; ce qui explique très bien pourquoi le traitement antiphlogistique simple ne suffit pas toujours pour guérir, et ce qui doit conduire par des recherches ultérieures à la découverte des moyens véritablement efficaces. Déjà l'analogie de structure et de fonctions entre la peau et la membrane muqueuse , l'insuccès du traitement antiphlogistique dans une multitude de cas, le succès de méthodes opposées, etc., m'avait fait reconnaître des maladies spécifiques. Dans le premier volume de cet ouvrage, prenant pour exemple les TTialadics de la peau qui tombent sous les sens, j'avais établi leur nature spécifique contestée dans ces derniers temps, et j'avais avancé que les affec-

490 DIAGNOSTIC SPÉCIAt ET DÏFFÉRENTIEt

twns cutanées, ainsi que beaucoup d'autres, reconnaissaient une spécificité incontestable. M. Bretonneau , pénétré des mêmes principes , travaillait alors à ses recherches sur la diphthérite et sur la dothinentérite , par lesquelles il prouve la vérité de ces assertions. En effet, si la peau peut être le siège de pWegmasies spécifiques, pourquoi les membranes muqueuses seraient-elles à l'abri de semblables affections? «

Entérite simple.

On a distingué plusieurs variétés d'entérites simples , mais ces variétés ne sont à proprement parler que des degrés de la même maladie. On a admis une entérite superficielle, érythémateuse, ou diarrhée, une entérite plus profonde qui s'étend jusqu'à la membrane musculeuse ou dysenterie; enfin une entérite phlegmoneuse, occupant toutes les membranes, y compris la membrane péritonéale. On aurait pu tout aussi bien distinguer l'entérite suivant l'espace intestinal qu'elle affecte. Nous pensons qu'il suffit de distinguer cette phlegmasie en légère ou profonde.

Lorsque l'entérite est légère, elle peut arriver sans phénomènes précurseurs. Le malade éprouve une douleur profonde et obscure dans la région iliaque droite ; cette douleur s'étend jusqu'à l'ombilic, et quelquefois irradie dans tout l'abdomen. Celui-ci augmente de volume, des borborygmes se font en-

tendre; enfin, bien qu'on ait avancé que dans cette inflanimation il n'y avait pas de diarrhée, cependant, après quelque temps de constipation, il survient en général du dévoiement , quoique cet accident ne soit pas un signe nécessaire de l'entérite, et qu'il puisse avoir lieu sans inflammation préalable. Les matières alvines sont liquides, muqueuses, quelquefois écumeuses, jaunes, verdâtres, -fétides, plus ou moins abondantes. Le nombre des selles varie singulièrement: elles peuvent être d'une très grande fréquence, moins cependant que dans une variété plus intense. Il est bien rare que l'estomac ne participe pas à l'état des autres intestins, et le trouble de ses fonctions manifeste cette participation.

A ce degré les phénomènes généraux sont peu prononcés : la langue est à peine rouge, sale vers la base ; la soif est peu vive, l'appétit est diminué. Dans certains cas les malades continuent à prendre des aliments; ils perpétuent leur maladie par cette imprudence, ou lui font prendre un plus haut degré d'intensité. Lorsqu'ils ne commettent aucun écart de régime, et que les causes ont cessé d'agir, cette maladie se termine par résolution. Sa marche est continue, sa durée est ordinairement courte.

Mais il s'en faut que l'entérite soit toujours aussi légère. Lorsqu'elle occupe une grande portion du canal alimentaire, ou qu'elle attaque fortement et

profondément les membres des intestins, elle s'annonce ordinairement par des phénomènes précurseurs. Les frissons entremêlés de chaleur, les lassitudes spontanées, les douleurs des membres, les syncopes, etc., précèdent cette variété de l'entérite. La douleur, qui a d'ailleurs le même siège, est moins obscure, moins profonde ; elle est plus vive, elle augmente par la pression , elle est accompagnée d'une chaleur brûlante ; une tumeur, ou plutôt une tuméfaction vague, se fait sentir dans la région douloureuse ; les intestins, comme agglomérés, paraissent se réunir entre eux ; dans certains cas on peut les circonscrire , et reconnaître une tumeur du volume des deux poings ; mais cette tumeur est rénitente, elle n'est pas réellement dure. Bientôt le volume du ventre augmente ; on ne sent plus la tumeur ; la douleur s'étend, sans rien perdre de son intensité. En même temns des

déjections de matières muqueuses, bilieuses, écumeuses, sanguinolentes, sont rendues parles selles, et avec douleurs, causées par la compression des muscles abdominaux, mais sans épreintes. Il existe dans certains cas une constipation invincible ; ou observe aussi des nausées, des vomissements de matières bilieuses, muqueuses, et quelquefois ces vomissements sont douloureux. La langue est rouge sur sa pointe , blanche ou sale vers la base ; la soif est vive, la peau chaude, l'urine peu abondante et rouge ; la respiration est fréquente et gênée,

DES MALADIES DU CANAL ALlMliNTAIRlî. 49^

elle s'opère ordinairement par les côtes , l'abaissement du diaphragme augmentant beaucoup la douleur; le pouls est en général petit et fréquent.

Cette inflammation peut se terminer par résolution ou parla mort. Dans le premier cas, au bout de douze, quinze ou vingt jours, les symptômes diminuent graduellement d'intensité , et tout reprend, le type normal.

Dans le deuxième cas, la douleur cesse quelque temps avant la mort, mais la figure pâlit, s'altère, se décompose. Le collapsus se peint sur les traits de la face ; la peau devient froide, ou se cou^^re d'une sueur visqueuse ; le malade perd connais-, sance, ou tombe dans le délire; il rend sans en avoir la conscience les urines et les matières fécales, et meurt.

L'intestin présente à quelques nuances près les mêmes altérations que nous avons décrites en parlant des traces que la gastrite laisse après elle.

Il est encore un degré plus violent de l'entérite, caractérisé par l'exaspération de tous les phénomènes fonctionnels , et par l'inflammation de toutes les tuniques intestinales , jusques et y compris le péritoine. Dans ce cas la douleur est intolérable ; le malade se couche sur le ventre , se replie, se roule, s'agite, change à chaque instant de position. L'abdornën paraît se rétracter ; il est dur, retiré vers la colonne vertébrale. Le malade est quelquefois sur son séant , la tête penchée en avant.

pour vomir avec plus de facilité. Les selles sont suspendues , ou bien les matières sont sanglantes, écumeuses ; leur excrétion est douloureuse; dans quelques circonstances le ventre se tuméfie avec une extrême rapidité ; il est tendu, ballonné, douloureux à la pression et par l'inspiration. Des efforts réitérés de vomissement fatiguent le malade, ainsi que des hoquets fréquemment répétési

La face est* altérée profondément, et décèle une maladie grave ; elle exprime la crainte , la terreur d'une fm prochaine; la peau est souvent pâle et froide, excepté sur la partie correspondante à l'organe affecté ; le pouls est petit , concentré , fréquent.

Lorsque cette espèce d'entérite est occasionée par un étranglement intérieur, on doit ajouter à.ccs symptômes les vomissements de matières fécales et la suppression des selles.

Cette inflammation se termine le plus ordinairement d'une manière funeste. Le terme fatal arrive au bout d'un temps plus ou moins rapide, suivant l'intensité de l'affection et la cause qui l'a produite.

Après la mort, les intestins sont ordinairement aggl^omérés , réunis, adhérents, couverts de concrétions pseudo-membraneuses, rouges, violacés, distendus par des gaz. La membrane interne est ordinairement d'un rouge intense, épaissie, couverte de mucosités sanguinolentes ; elle offre des

taches grises , noirâtres , évidemment gangreneuses, etc. , enfin tous les désordres organiques déjà signalés.

L'entérite est susceptible de passer à l'état chronique. Les phénomènes morbides auxquels elle donne lieu offrent la plus grande analogie avec ceux que nous venons de décrire ; mais comme cela a lieu pour toutes les phlegmasies chroniques , ces symptômes sont beaucoup moins intenses. L'entérite chronique succède bien plus souvent à l'entérite légère qu'à l'entérite phlegmoneuse ; quelquefois elle prend le caractère chronique , sans période d'acuité. La douleur abdominale est plus sourde , plus profonde ; elle n'augmente que par une pression un peu forte. Il existe des borborygmes, des tiraillements, de la distensioir dans l'abdomen, principalement quelques heures après les repas. Les selles sont rares , ou au contraire fréquentes et liquides , mais non sanguinolentes ; non purulentes, mais bilieuses, formées d'aliments non digérés. Les parois de l'abdomen se rétractent lorsqu'elles ne sont pas distendues par des gaz. La peau devient sèche , rude , écailleuse , pulvérulente ; la face est terne et sale ; la soif assez vive ; l'amaigrissement lent , mais sensible ; la faiblesse augmente de jour en jour. Le malade peut succomber dans le marasme , ou revenir à la santé au bout d'un temps illimité.

DIAGNOSTIC SPÉCIAL LT DlFrÉRIÎNTlEL

Nous pensons avec quelques auteurs modernes que l'entérite chronique produit consécutivement, dans certaines circonstances , l'engorgement, des ganglions mésentériques ; mais nous ne pensons pas que cette inflammation soit toujours la cause des tuberculesimésentériques désignés sous le nom trivial de carreau. Nous pensons que, dans ce dernier cas , une disposition particulière est nécessaire à la production de cette maladie , et qu'une inflammation préalable n'est pas toujours indispensable à son développement. Nous consacrerons à cette affection un article séparé.

On a aussi pensé que les fièvres lentes étaient le résultat de l'entérite chronique. Nous partageons entièrement cette opinion ; mais nous devons ajouter que ces fièvres lentes, que nous croyons toujours symptomatiques , n'accompagnent pas exclusivement l'entérite chronique, mais la plupart des phlegaïasies qui présentent ce caractère, quel que soit l'organe affecté.

Les altérations organiques que l'on trouve après la mort sont la rougeur plus ou moins vive, violacée, brune, de la membrane muqueuse; son épaississement , le rétrécissement du conduit ahmentaire , quelquefois l'amincissement de ses parois , et plus fréquemment leur ulcération. Les ulcères occupent ordinairement la fin de l'iléon ; leurs bords sont perpendiculaires ; la membrane musculaire est détruite, le péritoine en forme le

fond , et cette membrane se rompt assez souvent.

Entérite avec éruption furonculeuse , ou dothinentérite.

Nous avons dit que l'entérite offrait quelquefois un caractère de spécificité. Il est très vraisemblable que les entérites qui se déclarent pendant la scarlatine, la rougeole, la variole et autres phlegmasies spécifiques, portent le même caractère que ces inflammations ; mais indépendamment de ces entérites , il en est une qui a fixé l'attention de M. le docteur Bretonneau , qui â promis de faire bientôt connaître le résultat de ses observations. M. Trousseau, l'un de ses élèves, en a donné quelques exemples dans les Archives d.e médecine.

Le siège de cette inflammation semble être exclusivement dans les glandes de Peyer et de Brunner, que l'on rencontre dans le jéjunum , l'iléoil et le gros intestin. L'aspect que ces parties présentent a été décrit jour par jour par M. Trousseau , en commençant par le cinquième jour, M. Bretonneau n'ayant pas eu occasion dé faire d'auvertures avant cette époque. Les glandes dont nous venons de parler augmentent successivement de volume jusqu'au septième jour, époque à laquelle toutes celles qui doivent être affectées sont tuméfiées. Les ganglions mésentériques ont alors la grosseur d'un œuf de moineau , et sont rosés à l'intérieur. Le volume des glandes s'accroît de jour en jour ; au dixième la surface des glandes de Peyer est

/JgS DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

bosselée , rugueuse ; le tissu ou la masse folliculaire est rouge, épais, carnifié. Les glandes de Brunner offrent le même aspect ; les unes se résolvent, et les autres augmentent. Les ganglions mésentériques commencent à diminuer de volume. Les jours suivants la tuméfaction augmente encore; on aperçoit des espèces de fongosités coniques , rouges, légèrement ulcérées à leur sommet; les ganglions diminuent de volume, deviennent mous et violacés. Au quatorzième jour la tuméfaction est plus grande encore ; la base des tubercules s'élargit ; leur sommet est teint de bile , d'une couleur jaune, safranée,que nous avons notée dans notre premier volume comme le signe d'une haute inflammation. Le centre des fongosités est converti en escliare gangréneuse, imbibée de bile. Le quinzième jour ce bourbillon se détache , et l'on voit une large et profonde ulcération, dont les bords se renversent ; le bourbillon tient encore par sa base; une aréole inflammatoire entoure la partie ulcérée. Le lendemain l'eschare tombe complètement, et laisse voir la membrane musculeuse, laquelle est quelquefois détruite ainsi que la péritonéale , ce qui produit des perforations très communes. Les ganglions mésentériques sont très mous et violacés. Les vaisseaux mésentériques peuvent être rompus , et donner lieu à des hémorrhagies mortelles. Toutes les glandes engorgées ne parviennent pas à suppuration et à la gangrène ; un grand

nombre se terminent par une résolution plus ou moins lente. Vers le dix- huitième jour les bords de rulcération s'affaissent ; l'ulcère est par conséquent moins profond. Au vingt-unième jour les glandes de Peyer çnt presque repris leur volume ; elles sont encore molles et rouges ; les ulcérations s'effacent, le cercle inflammatoire a disparu. Au vingt-cinquième jour les glandes de Peyer et de Brunner sont entièrement affaissées ; on les distingue encore par leur couleur rosée, grisâtre, ou par des cicatrices récentes. Les ganglions ont pris leur volume naturel , mais quelques uns ont suppuré ; ils contiennent une matière semblable à du pus mêlé de sang. Du trentième au quarantième jour les ulcérations disparaissent complètement ; il est rare qu'il en subsiste encore passé celte époque. Le lieu que l'éruption occupe de préférence est la fin de l'iléon et le commencement du cascum. Les perforations n'ont jamais lieu qu'au centre d'un crypte de Brunner ou d'une glande de Peyer ulcérés. L'estomac, le duodénum, le jéjunum, le colon, ne sont presque jamais affectés de cette éruption.

Dans le plus grand nombre des cas, l'éruption, parvenue au dixième jour, se termine par résolution, et va en diminuant jusqu'au quatorzième, époque à laquelle . les glandes sont encore légèrementtuméfiées, rougeâtres et comme réticulées.Au vingtième jour il ne reste presque plus aucune trace de la phlegmasie.

500 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉnENTIEL

Les signes fonctionnels caractéristiques de cette affection sont loin d'être aussi positifs , aussi bien déterminés que ses lésions organiques. D'après les observations que nous avons citées, ce sont les mêmes symptômes qu'on attribuait autrefois aux fièvres muqueuses, adynamiques et ataxiques, suivant que cette entérite est légère ou grave ; mais je pense que, lorsqu'elle donne lieu à des symptômes ataxiques, c'est que le cerveau est affecté d'une manière consécutive , sympathique , etc.

Ce qui a dû en imposer autrefois sur cette affection , et la faire prendre pour une maladie essentielle, générale , etc. , c'est que les phénomènes locaux sont souvent peu prononcés ; les malades ressententquelques coliques vagues, qu'ils accusent à peine.

Lorsque la maladie est légère , le malade éprouve ordinairement, dans le principe, des alternatives de frisson et de chaleur, de l'inappétence et de la constipation, et souvent nulle douleur ne se fait sentir dans l'abdomen, même à la pression ; la langue est humide, rouge à sa pointe, sale et chargée à sa base ; le pouls est distinct, légèrement fréquent ; la respiration libre, la peau halitueuse, la coloration naturelle, les yeux brillants, les pupilles dilatées. Ces symptômes, assez vagues, au gmentent pendant quelques jours, après quoi ils diminuent et disparaissent.

Ce sont là les cas les plus légers. On voit qu'ils offrent peu de signes caractéristiques : la consti-

DES MAIADIES DU CANAt ALlMENTAir^E. Goi

pation, l'anorexie, l'état de la langue, avec les signes négatifs des autres maladies, constituent les seules probabilités de l'existence de l'entérite pustuleuse. A ces symptômes se joignent quelquefois delà soif, de la toux, un léger mal de gorge, quelques douleurs en urinant , ce qui achève la ressemblance avec la fièvre muqueuse légère.

Dans les cas plus graves, après un prodrome plus prononcé , un dérangement notable dans les fonctions digestives, de la diarrhée, des coliques, un appareil fébrile bien caractérisé, etc., phénomènes qu'on pourrait déjà regarder comme le commencement de la maladie , le malade éprouve des douleurs vagues dans l'abdomen , principalement vers la fosse iliaque droite , augmentant peu par la pression ; un dévoiement assez abondant et opiniâtre ; la langue est sale à sa base , rouge à sa pointe ; la soif assez vive ; il existe une toux grasse; l'expectoration est rare , peu abondante ; le pouls est onduleux ; la face est pâle , altérée, porte l'empreinte de la douleur ; les yeux sont ternes ; au bout de quelques jours, stupeur, prostration très prononcée, décubitus sur le dos.

La face s'altère de plus en plus; les yeux sont ternes, chassieux, pulvérulents ; les sourcils sont rapprochés ; le malade tombe dans une espèce de somnolence; la peau est sèche, écailleuse ; la faiblesse est telle que le malade peut à peine se mouvoir ; pouls petit, irrégulier, vacillant; respiration

502 PIAGNOSTIG SPÉCIAI ET DIFFÉRENTIEL

à peine sensible : après des alternatives de mieux et de pire, le malade succombe souvent d'une manière inopinée. Ces caractères rapprochent beaucoup cette maladie de la fièvre adynamique et du typhus.

Les symptômes peuvent encore varier. Le malade peut éprouver de l'agitation , de la soif, avoir les yeux brillants, étonnés, du délire, etc. ; des soubresauts des tendons , de la carphologie ; la langue peut être nette et sèche, ou brune et noire. Cet état d'excitation , qui doit faire reconnaître que. le cerveau participe à l'affection abdominale, est remplacé par la prostration et la stupeur ; la somnolence succède à l'insomnie.

Lorsque l'aiîection est légère , c'est ordinairement vers le deuxième septénaire que la convalescence se prononce ; ce n'est qu'à la fm du troisième, du quatrième, et même plus tard , qu'elle arrive dans les cas graves. Cette maladie se termine aussi fréquemment par la mort, ce qui a lieu à des époques indéterminées.

Perforation des intestins.

M. Louis a fixé l'attention des médecins sur l'accident grave dont nous parlons. Il résulte de ses observations « que si dans une maladie aiguë et daps des" circonstances inattendues il survenait tout-à-coup une violente douleur de ventre , si cette douleur était exaspérée par la pression^ accom-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. 5o5

pagnée de la prompte décomposition des traits, et plus ou moins promptement de nausées et de vomissements, on devrait croire à l'existence d'une perforation de l'intestin. » L'exaspération de la douleur par la pression est un caractère d'une haute importance, sans lequel il est impossible de reconnaître cet accident et de prononcer avec certitude sur son existence. Cette douleur doit aussi s'étendre avec promptitude dans tout l'abdomen ; elle diminue quelquefois au point d'ôter aux malades toute espèce de crainte; mais le médecin ne doit pas partager cette sécurité tant que les traits de la face restent grippés. Les nausées , les vomissements continuent ; la figure est pâle ou violacée; les malades éprouvent un frisson continuel qu'ils ne peuvent faire cesser. Le point de départ de la douleur, vers la région du caecum, pourrait ajouter encore une certaine probabilité au diagnostic de cet accident. Quelques uns de ces symptômes peuvent manquer , ce qui rend ce diagnostic très obscur. La maladie dure depuis vingt j usqu'à cinquante-quatre heures ; mais quelquefois elle se prolonge plus long-temps , ce qui est rare.'

C'est principalement vers les douze derniers pouces de l'iléon que la perforation arrive. Elle est unique ou multiple ; elle a constamment lieu au centre d'une ulcération. En observant la membrane muqueuse du duodénum au cœcum , on aperçoit des plaques ovalaires plus ou moins sail-

5o4 DIAGNOSTIC SPECIAL ET DIFFÉRENTIEL

lantes, des ulcérations plus ou moins larges et profondes, perforées ou imperforées. Les plaques sont formées par la tunique muqueuse, ou par la réunion de cryptes muqucux ; elles ont une demiligne d'épaisseur; elles sont d'une couleur grisâtre, tachetées de bleu. Le tissu sous-muqueux et même la tunique musculeuse sont quelquefois altérés. On remarque sur ces plaques tous les degrés de l'ulcération. Les bords de l'ulcère sont tranchés, coupés net , comme par un emporte-pièce. On n'y trouve jamais ni l'odeur ni l'aspect gangreneux , ce qui fait penser que ces ulcérations sont produites par l'absorption ; mais cette altération paraît être presque toujours consécutive à l'inflammation de la membrane muqueuse, et principalement à celle des glandes de Peyer.

On trouve d'ailleurs en même temps les vestiges de la péritonite produite par l'épanchement des matières contenues dans l'intestin grêle. Le péritoine est d'un rouge plus foncé que dans les inflammations ordinaires. On peut en général le détacher avec facilité , et le liquide qu'il contient :^i'est pas seulement séroso-purulent , mais il est mêlé avec une certaine quantité de matières intestinales, alimentaires, médicamenteuses ou autres.

Cancer des intestins.

L'expression fonctionnelle du cancer des intestins ne diffère que peu de celle de l'entérite chro-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. 5o5

nique ; et cela doit être, puisque le même organe est malade , et que la marche de la maladie est la même. Cependant les renvois sont plus fétides, les selles offrent une odeur repoussante; vers un point de l'abdomen on perçoit une tumeur dure , fixe , douloureuse à la pression, lancinante, non pulsative ; les phénomènes généraux de la diathèse cancéreuse se manifestent, et ces caractères ne permettent pas de méconnaître le cancer des intestins. Les altérations organiques qu'on rencontre sont tout-àfait analogues à celles que nous avons déjà décrites.

Le commencement de cette maladie est souvent obscur, insensible même pour le malade: des digestions pénibles semblent seules l'annoncer; on n'observe aucun des symptômes qui accompagnent les phlegmasies. Les progrès de cette affection sont lents et gradués ; ce n'est qu'au bout d'un temps quelquefois considérable qu'on peut reconnaître cette terrible maladie.

Etranglement des intestins.

Les étranglements des intestins sont rares: j'en ai cependant observé plusieurs. Leurs signes sont ceux des entérites les plus violentes, auxquels on doit ajouter le vomissement des matières fécales, et la suppression complète des selles; enfin tous les signes des hernies étranglées.

Leurs caractères organiques sont très variables, ce sont presque toujours des adhérences périîo-

5o6 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFERENTIEL

néales qui leur donnent lieu de mille manières différentes. J'ai vu le corps frangé de l'ovaire droit contracter des adhérences avec le rectum, la masse intestinale passer dans l'espace compris entre cette bride et le sacrum, remonter par la partie antérieure, c'est-à-dire par l'espace compris entre le pubis et cette même bride, retomber encore dans le prerriier espace, et se trouver ainsi comprise dans une espèce de nœud coulant. J'ai vu un fait tout-à-fait analogue, produit par l'adhérence de l'extrémité libre de l'appendice vermiculaire du caecum ; cette espèce de lien comprenait une portion de la masse intestinale qui s'était repliée deux fois sur elle. Des sacs herniaires, réduits avec le paquet des intestins, peuvent causer les accidents de l'étranglement. On prétend que l'invagination d'une portion d'intestin peut occasioner des accidents semblables, et souvent même la mort. Des ouvertures nombreuses d'individus morts de maladies du cœur, des poumons ou du cerveau, m'ont prouvé que cette disposition existait dans un très grand nombre de cas sans déterminer la plus légère altération fonctionnelle.

Le resserrement des intestins, produit par l'inflammation chronique de leurs parois, par leur dégénérescence squirrheuse, etc., donne lieu aussi à des phénomènes fonctionnels analogues à ceux de l'étranglement, mais ne peut être regardé cependant comme identique. On peut reconnaître

]a cause organique de ces désordres fonctionnels aux signes qui caractérisent les inflammations chroniques, les cancers, etc.

Lorsque les intestins ont été étranglés, ils présentent l'aspect que nous avons décrit en parlant de l'entérite violente ; ils sont ordinairement distendus au-dessus de l'étranglement, et plus rouges, plus violacés ; cette couleur cesse ordinairement un peu au-dessous de l'obstacle.

Dysenterie, colite.

C'est avec raison, selon nous, qu'on a réuni ces deux affections. La dysenterie nous paraît bien être une inflammation des gros intestins, inflammation qui s'étend quelquefois aux intestins grêles, et même jusqu'à l'estomac; mais nous ne croyons pas que la dysenterie soit toujours une inflammation simple : nous pensons au contraire que dans bien des cas elle est d'une nature spécifique ; qu'elle est susceptible de se transmettre par contagion , et que son traitement doit être modifié et ne pas consister exclusivement dans les moyens antipblogistiques.. ÎS'ous avons admis des angines spécifiques , des entérites spécifiques : nous ne voyons pas pour quelle raison on rejetterait la colite spécifique,. lorsque tous les faits concourent à prouver que cette affection peut se transmettre par contagion , et que tous les bons observateurs fourmillent d'exemples qui prouvent que le traite-

5o8 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

ment autiphlogistique a été infructueux, et que des traitements empiriques ont obtenu les plus grands succès.

Colite simple.

Elle s'annonce par des douleurs d'abord sourdes, profondes, irrégulières, peu prononcées, dans l'arc du colon, entre l'ombilic et l'épigastre; ces douleurs descendent jusque vers le rectum , la pression semble les soulager. Bientôt des envies d'aller à la garde-robe, précédées de borborygmes, se manifestent; le malade peut d'abord les satisfaire, et l'évacuation abondante de matières fécales naturelles le soulagent considérablement ; mais ce soulagement n'est que momentané , bientôt de nouvelles envies se déclarent, et sont suivies de l'expulsion de matières liquides, acres, fétides, qui produisent un sentiment d'ardeur et de cuisson au rectum. Ces matières cessent de contenir des résidus alimentaires ; elles sont simplement muqueuses, bilieuses, écumeuses, sanguinolentes. Les envies d'aller à la selle se répètent à chaque instant , et sont suivies de .tentatives vaines ; quelquefois les malades excrètent des espèces de fausses membranes. La bile, le mucus, le sang pur ou mêlé à ces matières, continuent à être excrétés pendant un temps plus ou moins long, et finissent par être remplacés par une matière pultacée, gri- ScUre, puriforme. Il n'est pas rare de voir la consti-

pation succéder à ces accidents; le malade ne rend plus que des matières très dures, enveloppées de mucosités, teintes de sang. Lorsque cette maladie se termine par résolution, tous les phénomènes di- . minuent graduellement d'intensité : dans le cas contraire, les coliques, les épreintes, le ténesme, persistent ; les traits de la face s'altèrent profondément ; le malade tombe dans un collapsus, une prostration extrême des forces, et meurt.

Cette affection est ordinairement annoncée par les phénomènes précurseurs des phlegmasies ; elle est aussi accompagnée des mêmes phénomènes généraux : cependant on l'observe fréquemiîient sans appareil fébrile, et dans certains cas le pouls est petit, concentré, fréquent.

La durée et la marche de la dysenterie simplaj sporadique, n'ont rien de fixe et de déterminé ; elle ne se prolonge guère au-delà dù troisième septénaire. Après la mort on trouve dans le gros intestin des altérations analogues à celles que nous avons décrites, c'est-à-dire rougeur, tuméfaction de la membrane muqueuse; exsudation puriforme , ulcération qui s'étend quelquefois jusqu'au péritoine, épaississement des membranes, rétrécissement de l'intestin , ou au contraire amincissement et dilatation , plaques gangréneuses, etc.

Colite spéciCque.

C'est principalement à cette affection que con-

vient la description que les auteurs nous ont donnée de la dysenterie : elle paraît occasionée par infection , et pouvoir se transmettre par contagion. Jusqu'ici les ouvertures de corps n'ont pas encore reconnu de différences anatomiques dans le siège de cette maladie ; mais il est possible, il est même vraisemblable, que, comme la dothinentérite, elle affecte quelque partie d'une manière spéciale ; c'est ce que démontreront sans doute des observations ultérieures.

Quoi qu'il en soit, dans cette affection, les symptômes précédents sont portés à un bien plus haut degré d'intensité : douleurs intolérables , envies non interrompues d'aller à la garde-robe ; selles liquides, séreuses, sanglantes, purulentes, noires, (|^ne insupportable fétidité ; accablement physique et moral; pouls petit, insensible; soif vive ; peau sèche, aride; face altérée, terreuse ; hoquet, pouls misérable, météorisme du ventre; froid général, insensibilité, mort.

Il ne faut pas croire que la colite soit bornée au colon , elle envahit bien souvent les autres portions des intestins ; elle peut s'étendre jusqu'à l'estomac. En général les trois membranes s'enflamment dans cette dernière espèce de phlegmasie. Bien plus, l'inflammation peut se propager à tous les viscères abdominaux, au foie, à la ra^, aux reins, à la vessie, etc., et même à tous les organes de l'économie animale, aux poumons, au larynx,

DES MAIADIES DO CANAL AtlMENTAIUE. 5 1 1

au pharynx, au cœur, et principalement au cerveau et à ses enveloppes. De là cette multitude de symptômes qu'elle peut offrir dans une épidémie ; de là ces espèces, ces variétés sarîs fin , ces innombrables complications admises par les auteurs, et qui, chez les mouographes, rendent cette maladie si difficile à étudier.

La médecine organique, apprenant à rapporter chaque altération fonctionnelle à l'organe chargé 1 de la fonction affectée, apprend à distinguer de la : manière la plus facile ét la plus simple toutes ces ' complications, bien propres à égarer ceux que sa lumière n'éclaire pas.

Ce serait vouloir tomber gratuitement dans des redites continuelles que de répéter la description ' des altérations que cette maladie laisse après elle. •Couleur rose, rouge, livide, violette, par plaque , i stries, etc.; épaississement de la membrane mutqueuse, musculeuse, et souvent inflammation du 1 péritoine; ecchymoses, fausses membranes, ul- ( cérations , étranglements , compressions ; gan- ! grène, etc. : telles sont les dégénérescences les plus fréquentes que la dysenterie laisse après elle.

Colite chronique.

La maladie dont nous parlons est susceptible de passer à l'état chronique, mais alors la douleur ) est moins vive ; elle a toujours le même siège, mais elle augmentepeu par la pression. Les matières ex-

Si 2 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

crétées varient singulièrement : elles sont blanches, grisâtres, pultacées, puriformes; elles ne contiennent plus de sang ; elles sont quelquefois séreuses, liquides, très abondantes ; les selles sont fréquentes ; il n'existe plus de ténesme ou d'épreintes ; des borbôrygmes , des douleurs obscures , précèdent chaque évacuation intestinale ; celle-ci est souvent involontaire.

La face est pâle , altérée , terreuse ; la faiblesse considérable, le pouls petit, la peau froide; le malade éprouve de fréquent* syncopes , etc. On a distingué plusieurs degrés de colites chroniques , suivant leur intensité ; mais ces distinctions s'établissent d'elles-mêmes au lit du malade.

C'est à la maladie dont nous parlons qu'on a plus particulièrement donné le nom de diarrhée; mais ce symptôme peut appartenir à l'entérite chronique , et aussi n'être produite que par une simple augmentation d'exhalation , ainsi que nous l'avons vu.

La colite chronique peut durer un temps illimité; sa résolution est difficile. Lorsqu'elle se termine par la mort, on trouve en général les parois intestinales épaissies, mollasses, quelquefois ulcérées. Je ne sais si l'on doit rapporter à l'effet de l'inflammation chronique une allératiog que j'ai déjà décrite dans cet ouvrage : les parois de l'intestin sont diaphanes , elles paraissent amincies ; la membrane muqueuse est lâche, boursouflée, in-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. 5l3

filtrée d'une grande quantité de sérosité. Cette infiltration séreuse , véritable œdème , très fréquent chez les vieillards, est souvent la suite de maladies du cœur ou d'autres affections éloignées , et dans ce cas cette altération ne me paraît nullement inflammatoire , non plus que la diarrhée qui en résulte.

Cancer du colon.

Aux symptômes que nous venons de décrire pour les affections précédentes, si l'on ajoute une tumeur circonscrite , plus ou moins dure , fixe et en général adhérente, douloureuse à la pression , lancinante, non pulsative, dans le trajet du colon ; la persistance des accidents , la couleur jaune paille de la peau, etc., on devra reconnaître la dégénérescence cancéreuse de cet intestin. Les altérations organiques sont d'ailleurs les mêmes qae nous avons déjà signalées.

Diarrhée.

L'augmentation de l'exhalation muqueuse intestinale est bien , dans la très grande majorité des cas, un phénomène purement symptomatique. II indique une irritation légère , ou une inflammation profonde des intestins , une altération chronique de divers organes, etc. ; mais de même qiie l'augmentation de l'exhalation cutanée peut avoir lieu sans travail inflammatoire et sans lésions éloignées, de même il me semble que l'exhalation

5l4 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

intestinale peut survenir sans ces causes. L'ingestion de substances qu'on nomme relâchantes , laxatives , peut procurer une abondante exhalation muqueuse sans déterminer d'irritation , comme l'impression d'une atmosphère chaude et humide détermine la sueur sans causer d'inflammation à la peau , etc.

La diarrhée non inflammatoire et non symptoinatique d'une lésion d'organe plus ou moins éloignée se reconnaîtra à l'absence de la douleur, de la chaleur, de la soif, de la fièvre, etc. Elle constituera plutôt une indisposition passagère qu'une véritable maladie , mais il ne faut pas oublier qu'elle est presque toujours symptomatique.

Castro - entérite.

Jl est assez, rare que l'inflammation se borne d'une manière exclusive à une seule portion du conduit intestinal. Bien plus souvent elle envahit à la fois l'estomac et une étendue variable des intestins grêles, ou bien une partie de ceux-ci et le gros intestin ; de manière que les symptômes que nous avons attribués à chaque partie supposée enflammée seule, se présentent assez rarement dans l'état d'isolement que nous avons admis. Mais cette méthode d'analyse est très propre à faire reconnaître quelles sont les diverses parties malades et l'étendue de la maladie.

Maintenant, pour avoir une idée de la gastro-

DES MALADIES DD CAiNAL ALIMENTAIRE. 5l5

entérite, il suffit de rapprocher, par le souvenir, les phénomènes fonctionnels morbides auxquels donne lieu les diverses inflammations partielles que nous avons décrites , et les altérations morbides que l'on trouve après la morl. En réunissant ainsi les signes de la gastrite, ceux de la duodénite, de l'entérite, de la colite, on aura le tableau complet de la maladie dont nous parlons; mais s'il est rare que ces diverses inflammations soient isolées, il n'est pas plus commun de les rencontrer toutes réunies. Pour éviter des répétitions superflues nous nous abstiendrons d'une description nouvelle de ces maladies.

Gomme ces diverses phlegmasies partielles , la gastro-entérite peut être simple et aiguë. C'est sans contredit sa manière d'être la plus ordinaire. Comme elles,, elle peut aussi être spécifique; enfin elle peut prendre comme elles la marche chronique.

Nous voici' parvenus à l'une des questions les plus importantes qui aient été agitées dans ces derniers temps. On a prétendu que les différentes espèces de fièvres continues n'étaient autre chose que des gastro- entérites variant par quelques nuances purement symptomatiques , par quelques dispositions individuelles, et par l'influence de certaines circonstances au milieu desquelles elles prenaient naissance. On a dit , par exemple, que la fièvre inflammatoire était une gas-

5l6 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

tro-entérite légère survenant chez un sujet pléthorique ; que la fièvre gastrique était une gastro-duodéniie survenant chez un sujet d'une constitution bilieuse, se montrant principalement dans les saisons et les climats chauds; que la fièvre muqueuse était une gastro-entéro-colite, et même bronchite, survenant dans les temps et les pays humides et froids, et chez les sujets lymphatiques ; que la fièvre adynamique était une gastro-entérite grave, ainsi que la fièvre ataxique; que dans celle-ci les phénomènes cérébraux étaient purement sympathiques ; enfin que le typhus^ la fièvre jaune et la peste n'étaient que des gastro - entérites modifiées par les localités, la chaleur, l'humidité, etc. Si ces assertions étaient parfaitement exactes, rien ne serait plus satisfaisant puisqu'on serait parvenu à la connaissance précise des altérations organiques , à celle de la nature de la maladie, et par suite à un traitement rationnel. Malheureusement il n'en est pas tout-à-fait ainsi. Voici notre manière de voir à cet égard.

Nous avons déclaré que, ne croyant pas qu'un désordre fonctionnel quelconque pût arriver sans altération d'organe, nous ne croyions pas qu'il pût exister de fièvres sans siège. Nous avons dit aussi que nous croyions à l'existence de maladies spécifiques et d'altérations des fluides; nous croyons même avoir démontré ces propositions fondamentales de notre système médical. Eh bien, nous

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. Sl'j

croyons que les fièvres dites inflammatoires sont bien réellement le résultat d'une irritation intestinale ou autre survenant chez un sujet pléthorique; que la fièvre bilieuse continue est une gastro-duodénite ; que la fièvre muqueuse est aussi une inflammation des membranes muqueuses ; mais que bien souvent elle offre un caractère de spécificité, ainsi que l'a observé M. Bretonneau dans la dothinentérite ; que la fièvre adynamique se manifeste chez des sujets affectés d'inflammations gastro-intestinales ou autres, non pas seulement par l'intensité de "t 'inflammation , comme on l'a prétendu d'une manière exclusive , mais par une faiblesse directe du sujet, par un abus du traitement antiphlogistique, et peut-être aussi par une cause infectante, miasmatique, qui peut avoir altéré les fluides de l'organisme. Nous croyons que la fièvre ataxique n'est pas seulement une gastro-entérite avec phénomènes sympathiques cérébraux , mais bien plus* souvent une méningite ou une encéphalite, simple dans la majorité des cas , et, dans quelques circonstances d'épidémies ou autres, occasionées par un poison miasmatique.

Enfin nous croyons que le typhus , la fièvre jaune et la peste peuvent aussi être de véritables gastro-entérites ; mais pour ces dernières nous croyons que la cause miasmatique constitue le phénomène principal de la maladie; que cette cause porte son action sur les fluides de l'éconamie, les.

5l8 DIAGNOSTIC SPÉCIAI ET DIFFERENTIEL

altère, les décompose; et qu'ensuite, lorsqu'il se manifeste desphlegmasies, ces plilegmasies ne sont que des phénomènes consécutifs secondaires d'une moindre importance.

Il y a dans le typhus, dans la fièvre jaune, dans la peste, autre chose que la gastro-entérite. Ce qui le prouve, c'est que dans nos hôpitaux nous avons des gastro-entérites à tous les degrés, et nous n'avons ni typhus, ni fièvre jaune, ni peste. Ce qui le prouve, c'est que pour développer ces maladies il faut la circonstance d'une cause particulière. Dans le typhus, c'est un grand encombrement d'individus malades ; dans ce cas le miasme est une exhalation animale qui a subi une certaine altération, et qui a contracté la funeste propriété de développer et de transmettre par infection ou par contagion une maladie qui offre les mêmes traits , le même caractère. Dans la fièvre jaune, ce sont des matières animales et végétales en décomposition par le retrait des eaux, dans des lieux marécageux, une forte chaleur, etc., causes qui développent et propagent par contagion ou par infection une maladie aussi d'une nature particulière. Dans la peste, ce sera de même une cause spécifique analogue, moins connue dans sa nature, mais malheureusement rendue aussi certaine par ses effets terribles, par ses affreux ravages. C'est donc cette cause spécifique qui s'introduit dans l'organisme, principalement par l'ab-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. SlQ

sorption pulmonaire, qui constitue la circonstance importante, capitale, de ces maladies, dont la gastro-entérite, qui existe bien réellement, dans le plus grand nombre de cas, n'est qu'un phénomène secondaire.

Mais cette gastro-entérite même n'existe pas toujours, ce qui n'empêche pas" le caractère de la maladie. J'ai vu des individus atteints de typhus qui étaient affectés de pneumonies, de catarrhes, d'encéphalites, et qui n'avaient pas çle gastro-entérites f ce qui prouve encore que cette affection gît dans l'altération des fluides de l'économie, ainsi que la fièvre jaune et la peste , et non dans l'inflammation viscérale développée sous l'influence de ces causes.

jXous croyons donc que les inflammations qui existent , intestinales ou autres , ne sont nullement propres à faire connaître le caractère de ces maladies ; que le médecin doit surtout faire attention à la cause miasmatique ; que c'est là le point le plus intéressant ; qu'on se tromperait lourdement, et d'une manière bien funeste à l'humanité, si l'on croyait que les phlegmasies nées sous ces influences dussent être traitées comme des phlegmasies simples ; enfin que la cause toxique doit fournir les principales indications, sans égard poulies phlegmasies secondaires. Ces conclusions sont un peu différentes de celles de la doctrine dite physiologique.

En résumé nous ne nions pas l'existence de lésions locales dans les fièvres continues ; nous les croyons même nécessaires , parceque sans elles il ne pourrait y avoir d'altérations fonctionnelles ; mais nous pensons que ces phlegmasies sont la plupart du temps spécifiques , et même secondaires.

La gastro-entérite simple est susceptible de se compliquer avec la plupart des phlegmasies ; ce qui donne lieu à des groupe* de symptôaies très variés, qui, mal appréciés par les auteurs , ont été décrits sous une multitude de noms particuliers.

Ainsi il n'est pas rare de rencontrer, concurremment avec la gastro-entérite, l'inflammation de la bouche, du pharynx, de l'œsophage ; l'inflammation des glandes lymphatiques du mésentère, celle des organes de la respiration : mais les plus fréquentes, peut-être, <le ces comphcations , ce sont les phlegmasies de la peau. L'encéphalite, la méningite , sont fréquemment accompagnées de gastroentérite , ou bien se développent sous l'influence de cette dernière. Enfin l'hépatite, la néphrite, la cystite, etc. , peuvent exister avec la gastro-entérite. Mais qu'on ne croie pas pour cela , ainsi qu'on l'a affirmé dans ces derniers temps, que la gastroentérite soit le point de départ de toutes ces phlegmasies, ou leur aboutissant nécessaire, chaque or-

DES MALADIES DU CANAL ALlMENTAIIli:. 521

gane ayant ses excitants propres , ayant une existence jusqu'à un certain point indépendante , ayant son mode particulier d'organisation , peut être , comme il l'est effectivement , altéré d'une manière primitive et isolée.

Pour avoir le tableau des diverses complications que nous venons de signaler, il suffit de réunir à la gastro-entérite les caractères fonctionnels et organiques de chacune de ces maladies. On s'exposerait à reproduire toute la nosographie à la description de chaque maladie , si l'on voulait décrire en détail toutes les complications ; c'est ce que certains auteurs ne craignent pas de faire. Nous sommes plus avares du temps et de la patience des élèves, et nous avons plus de confiance dans leur intelligence. .

Péritonite.

De toutes les maladies qui peuvent être le plus facilement confondues les unes avec les autres, il n'en est sans doute pas de plus difficiles à distinguer que la gastro-entérite et la péritonite ; bien que l'erreur ne fût pas extrêmement grave, puis» que ce sont deux maladies de la même nature, nous allons nous efforcer d'en faire sentir les différences.

On distingue plusieurs espèces de péritonites : la péritonite aiguë , la péritonite chronique. Elles sont l'une et l'autre générales ou partielles; enfin,

d'après la cause qui la produit, on a admis une péritonite puerpérale.

Ordinairement, après un frisson d'une durée et d'une intensité variables, une douleur vive, pongitive , brûlante , circonscrite ou étendue , fixe ou mobile, se fait sentir dans l'abdomen ; elle est en général superficielle, principalement lorsque la péritonite occupe les parois de l'abdomen. La moindre pression est intolérable; le poids le plus léger, celui des couvertures, devient insupportable. Les parois abdominales sont dures, tendues et comme lig-neuses ; lorsque la pression est possible, elles ne fléchissent pas dans un point, mais dans une étendue plus ou moins considérable; le ventre se tuméfie. A ces signes locaux se joint le trouble des fonctions intestinales ; des nausées, des borborygmcs, des vomituritions, des vomissements de matières alimentaires, de mucus, de bile, et souvent même de matières stercorales , lorsqu'un étranglement intérieur est la cause de l'inflammation. Le dévoiement accompagne ordinairement cette phlegmasie; en même temps la bouche est amère, sèche, la langue rouge ou sale, la soifplus ou moins ardente; la respiration est gênée , et principalement l'inspiration, à cause de la compression exercée par le diaphragme et le foie sur le péritoine enflammé. On a pensé dans ces derniers temps, ainsi que nous allons le voir tout à l'heure , que le diaphragme lui-même était douloureux. Le pouls

est petit, concentré ; la peau chaude et sèche ; l'urine rouge et rare ; la face est altérée , les traits sont concentrés. Le décubitus a lieu sur le dos ; cependant si le plan était horizontal, le malade ne pourrait pas conserver cette position : il faut que la tête soit un peu élevée , et les cuisses fléchies sur le bassin.

La péritonite intense se termine en général d'une manière funeste au bout de peu de jours, quelquefois en vingt-quatre heures, rarement après le troisième septénaire. Lorsque la mort a lieu, les ; symptômes font des progrès alarmants ; les forces abandonnent le malade, le hoquet se manifeste , . le pouls devient insènsible, la peau froide, la face : se décompose, le cortège des phénomènes nerveux : se présente, et le mtalade succombe. Tels sont les signes qui précèdent la mort dans le cas d'inflammation très aiguë. Lorsque la marche est un peu moins rapide, on peut observer tous les phénomènes locaux et généraux d'une collection séro-purulente.

Dans quelques cas moins graves, lorsque la péritonite est locale , ce qui ne s'observe guère que dans les péritonites par cause mécanique, la résolution peut avoir lieu ; alors les symptômes diminuent insensiblement, ou d'une manière plus ou moins rapide. Lorsqu'il s'est formé un épanchement séreux, ou séroso-purulent , ou même purulent, la mort n'est pas toujours nécessaire. Cet

épanchement peut être résorbé; il peut s'établir une communication entre la cavité du péritoine et les intestins, etc. On reconnaît que lepancliement se forme , à la diminution de la douleur , au gonflement, à l'empâtement du ventre, à l'infiltration des parois et des extrémités pelviennes ; enfin, et plus sûrement, à la fluctuation.

Lorsque la péritonite arrive à la suite de l'accouchement, le ventre, dont les parois ont subi une distension considérable , et qui n'a pas repris encore sa résistance naturelle , acquiert un volume v^„plus grand que dans la péritonite ordinaire ; les lochies sont.supprimées , les mamelles affaissées, la sécrétion du lait suspendue , etc.

Si la péritonite est partielle, les phénomènes locaux, semblables à ceux que nous venons d'exposer , sont circonscrits , et les phénomènes généraux moins prononcés.

Lorsque la péritonite s'est terminée par la mort, et d'une manière prompte , le péritoine est rouge , injecté , quelquefois violet , ordinairement sec. On trouve cependant les intestins distendus par des gaz agglutinés ensemble au moyen d'une exsudation albumineuse concrète ; lorsqu'on les sépare , leurs faces contiguës paraissent aplaties. Si la maladie a duré quelques jours , les intervalles des circonvolutions intestinales et la cavité du petit bassin contiennent un fluide trouble, jaune , verdâtre, tenant en suspension ou laissant précipiter

DES MALADIES DU CANAL ALIMIÎNTAIIIE. SsS

des flocons albumineux , de véritables fragments I de fausses membranes non Organisées. De fausses I membranes semblables tapissent quelques portions du péritoine et des intestins; ceux-ci ofifrent des plaques violettes, noires, et quelquefois ' de véritables eschares gangréneuses. Dans ceritains cas, de la bile, des matières alimentaires lou fécales sont mêlées au liquide séreux-purullent ; on découvre ordinairement alors l'ouveriture qui a permis leur introduction dans la caivité péritonéale.

La péritonite peut passer à l'état chronique , ou :se montrer d'abord avec .ce caractère ; les symptôrmes sont alors moins prononcés ; la douleur abdo- :minale est moins vive , plus obscure , et ne se découvre souvent que par la pression ; mais on ob- •serve toujours cette tension, cette dureté du venttre caractéristique que nous avons signalée. L'em- :pâtement est ici plus marqué , et la fluctuation ordinairement plus sensible que dans la variété [précédente, parcequ'il est possible d'exercer la ;. percussion : cependant cette percussion, ainsi que I toutes les secousses imprimées , augmente en géméral la douleur. On a avancé que les malades éprouvaient le sentiment d'une boule qui roulait dans l'abdomen et tendait à remonter vers la • gorge; mais l'expérience n'a pas confirmé cette proposition.

Le pouls est petit, plus fréquent, plus accéléré

SaÔ DIAGNOSTIC SPECIAL ET DIFFÉRENTIEL

le soir ; ]a respiration est gênée , surtout par l'accumulation de la sérosité. Il n'y a ni vomissement ni diarrhée ; l'appétit est même conservé. Il existe souvent de la constipation ; mais le malade maigrit, dépérit de jour en jour ; la face devient terreuse, les yeux sont brillants, et les pommettes colorées dans les paroxysmes ; enfin l'épanchement acquiert un volume considérable , l'infiltration générale se déclare , et le malade succombe au bout d'un temps plus ou moins long, après être passé par tous les degrés du marasme et de la fièvre hec- ^ tique.

Les altérations organiques que l'on rencontre à la suite de la péritonite chronique sont à peu près les mêmes que celles de la péritonite aiguë ; seulement l'épanchement est ordinairement plus considérable. Le péritoine est souvent parsemé d'espèces de granulations transparentes, grises ou noirâtres, qui lui donnent un aspect chagriné. Dans certains cas il est comme diapré de linéaments , de plaques de couleur entièrement noire, et, suivant M. Andral, tout-à-fait mélaniques. Le péritoine est souvent épaissi , ou du moins a perdu sa transparence. Lorsqu'on trouve de véritables tubercules, ou une dégénérescence cancéreuse, il faut admettre, outre l'inflammation qui a favorisé leur développement , une disposition particulière. On peut aussi trouver le péritoine couvert de plaques cartilagineuses, osseuses, etc. : il est douteux quecespro-

ductions soient de véritables transformations de cette membrane.

M. Alphonse Devergie présenta, en 1825 , à la faculté de médecine, une thèse ayant pour titre : Essai sur l'exploration de l'abdomen à l'aide de la vue et du toucher , envisagée sous le rapport du diagnostic des maladies qui sont du ressort de la pathologie interne. Entre autres considérations intéressantes , l'auteur y établit un signe au moyen duquel on peut reconnaître l'inflammation du péritoine. Ce signe lui ayant paru à peu près certain, il s'est déterminé à l'exposer plus tard dans un mémoire particulier.

M. Devergie pose en thèse générale , que toutes les fois qu'une phlegmasie affecte une membrane, soit séreuse , soit muqueuse , et que cette membrane est tapissée par un plan musculaire appartenant ou à la vie organique ou à la vie animale, elle communique à ce plan un degré d'irritation qui est en raison de l'intensité de la phlegmasie de la membrane elle-même; ce qui occasione une contraction organique des ûbres musculaires , les rend plus denses, les raccourcit sensiblement , les empêche de s'étendre si elles sont disposées en plan, et produit le rétrécissement des canaux si elles sont circulaires. Si donc il existe une péritonite circonscrite, on observe, outre une légère augmentation du volume du ventre, une résistance très manifeste à la pression , qui ne permet pas aux

5fi8 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

parois de céder localement, mais produit leur dépression, à la manière d'une toile tendue, dans un espace plus ou moins grand. Il est possible de reconnaître par ce moyen jusqu'à 1 étendue de l'inflammation ; la peau cède et glisse sur la portion ainsi contractée. Les muscles , dans ces cas , sont euxmêmes douloureux. D'où M.Devergie tire la conclusion que la respiration n'est gênée et douloureuse que dans l'inflammation du péritoine diaphragmatique; que la flexion en avant n'est douloureuse que par cette disposition dans la péritonite des parois abdominales, propositions qui paraîtront peut-être un peu hasardées.

D'après le principe émis précédemment , l'auteur pense que la forme du ventre doit servir à faire reconnaître la gastro-entérite intense. En effet , dans cette phlcgmasie l'abdomen sera déprimé sur les côtés, et saillant vers l'ombilic tù se seront ra- , massés les intestins contractés et agglomérés.

Cancer du rectum.

Les principes de cette affection sont obscurs. Les signes que l'on observe alors peuvent être facilement confondus avec ceux de plusieurs autres maladies. La pesanteur des lombes et du rectum, des épreintes, les efforts vains de défécation, l'issue d'une certaine quantité d'un liquide séreux , sanguinolent , la douleur que les matières alvines, surtout lorsqu'elles sont consistantes , font éprou-

ver à leur passage , se rencontrent dans toutes les maladies du rectum : hémorrhoïdes , ulcères syphilitiques, dartreux ou simples, etc., toutes s'accompagnent de ces phénomènes. Mais à une époque plus avancée les altérations locales sont faciles à reconnaître. L'extrémité de l'intestin est consistante, dure, le canal est rétréci au point que l'excrétion des matières devient d'une extrême difficulté; elles ne sortent plus que très amincies, déformées , ou rendues liquides par les mucosités intestinales. Le doigt ne peut pénétrer dans le rectum , un bourrelet très résistant s'y oppose ; quelquefois l'extérieur de l'anus est parsemé de pe • tites tumeurs qu'on pourrait confondre avec les tumeurs hémorrhoïdales, syphihtiques , etc. ; mais elles sont en général bien plus consistantes. De pareilles tumeurs sont répandues sur la face in» terne de l'intestin ; des douleurs lancinantes, souvent insupportables , ont remplacé les simples pesanteurs lombaires; bientôt cette induration squirrheuse s'ulcère, et l'ouverture anale se trouvant accidentellement agrandie , les matières alvines sortent avec plus de facilité. Le médecin attentif, loin d'en concevoir quelque espérance décevante, ne reconnaîtra là que les progrès d'un mal incurable. Un fluide séreux, ic^ioreux, sanguinolent , d'une extrême fétidité , s'écoule des parties ulcérées. Des douleurs atroces , des déchirements se font sentir ; le malade éprouve des borboryg- II. 34

53o DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

mes, des gaz, des éructations fétides, et si l'occlusion est complète , "des vomissements de matières fécales ; la nutrition cesse , l'individu dépérit ; la face est pâle et jaunâtre, le pouls petit , fréquent ; enfin tous les caractères de l'infection cancéreuse générale et de la fièvre hectique se déclarent, et le malade succombe au bout d'un temps plus ou moins long.

Quelquefois le cancer ne commence pas par un endurcissement squirrheux, mais par une ulcération primitive de la membrane muqueuse ; la marche de la maladie est alors plus rapide. A l'ouverture on trouve les altérations organiques que nous avons déjà décrites. La partie de l'intestin placée au-dessus de la tumeur , est ordinairement très dilatée ; il est même possible qu'elle se rompe en travers , et laisse épancher les matières dans l'abdomen.

Hémorrhoides.

Ce nom porte quelques acceptions différentes que nous allons faire connaître. 11 a été principalement affecté aux hémorrhagies qui ont lieu par le rectum , et par extension à des tumeurs qui ont leur siège sur cet intestin.

Comme toutes les hémorrhagies , celle du rectum peut être idiopathique , primitive, critique, acritique , supplémentaire , accidentelle , habituelle , symptomatique , consécutive , hypersthé-

nique, hypostliénique et neutre; de sorte que tout ce que nous avons dit des hémorrhagies en général est entièrement applicable à celle-ci. Relativement aux moyens thérapeutiques, il peut être important de distinguer à quelle espèce d'hémorrhagie on a affaire; et cette connaissance n'est pas non plus sans intérêt sous le rapport du pronostic. Le flux hémorrhoïdal peut donc dépendre de la simple exhalation sanguine de la membrane du rectum, et peut-être aussi du colon. Cette exhalation sanguine se dislingue de l'hémorrhagie dépendante des tumeurs hémorrhoïdales par l'absence de ces tumeurs. Cette hémorrhagie s'annonce fréquemment par une chaleur, une douleur vers le fondement, un frisson général, le refroidissement des extrémités , la pesanteur des lombes. Bientôt le sang s'écoule en quantité variable, d'une manière continue; il est alors plus o.u moins rouge, 'vermeil et liquide: ou, par intervalle, et après avoir séjourné un certain temps dans le rectum ; il est alors noirâtre et réuni en caillots. La quantité de sang peut être telle que la mort peut promptement survenir : si l'hémorrhagie est long-temps prolongée , elle peiit jeter le malade dans un profond affaiblissement , dans le marasme et causer la mort. Le flux hémorrhoïdal est accompagné de douleurs dans la vessie, l'utérus, le rectum, los lombes, etc. Les phénomènes généraux varient suivant une multitude de

53â DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFrÉRENTIEl

circonstances. Cette liémorrhagie se reproduit ordinairement d'une manière périodique.

On dit qu'elle est primitive, idiopal/iique , lorsqu'elle survient chez un sujet bien portant, qui n'éprouvait aucune autre affection ; qu'elle est critique, lorsque ^ survenant dans le cours d'une maladie , elle est suivie du soulagement ou de la disparition des accidents ; acritique, lorsque, dans les mêmes circonstances, elle ne soulage nullement le malade ; supplémetitaire , lorsqu'elle succède à une autre liémorrhagie qui a subitement disparu ; accidenlelle y lorsqu'elle semble arriver une fois et comme par hasard ; habituelle ou constitutionnelle ^ lorsqu'elle semble être devenue , pour ainsi dire , physiologique, nécessaire ; symplomatique, lorsqu'elle dépend d'une altération profonde de quelque organe, d'un cancer , par exemple; conséçutive , lorsqu'elle vient à la suite d'une autre affection, comme d'un anévrysme; enfin hyperstliénique, hypostliénique et neutre, suivant que les phénomènes généraux qui l'accompagnent appartiennent à l'un de ces trois états.

L'hémorrhagie dont nous parlons est plus ordinairement produite par l'exhalation ou la rupture de tumeurs qui occupent l'extrémité inférieure du rectum , et qu'on a nommées tumeurs hémorrfioïdales. Ces tumeurs s'annoncent par des signes précurseurs analogues à ceux que nous venons d'exposer. Il survient à la marge de l'anus une ou

DES MAIADIES DU CANAI ALIMENTAIRE. 533

plusieurs tumeurs , ordinairement de la grosseur d'un pois, quelquefois atteignant le volume d'une noix , et même j'en ai vu , chez des femmes avancées en âge, de la grosseur du poing: elles sont rondes ou irrégulières, lisses, rouges, brunes, violettes , élastiques , rénitentes , chaudes , douloureuses , lancinantes , pulsatives. Lorsqu'elles sont placées à une certaine hauteur, on ne peut les voir que lorsque le malade fait des efforts pour aller à la selle, ou même elles ne sont sensibles qu'au toucher. On dit alors qu'elles sont internes. Dans certains cas. elles laissent échapper, soit par exhalation, soit par solution de continuité, une certaine quantité de sang ; alors elles sont fluentes ; on les dit non fluentes dans le cas contraire. Ces tumeurs sont tendues, dures , douloureuses, pulsatives pendant quelques jours , après quoi, naturellement ou par les moyens hygiéniques et thérapeutiques, elles s'affaissent, se rident , pâlissent-, reviennent sur elles-mêmes et disparaissent. Lorsque l'irritation est vive , elle se propage à la membrane du rectum, et détermine une exhalation muqueuse puriforme; l'inflammation peut gagner les parties environnantes, le tissu cellulaire, produire des abcès stercoraux, des fistules anales, des douleurs continuelles, vives, exacerbantes, qui obligent le malade à garder la position horizontale, et qui s'exaspèrent par le contact et surtout par les efforts de défécation. Des phénomènes gérié-

raux de réaction plus ou moins prononcés accompagnent l'inflammation de ces tumeurs. La durée de ces aecidents est variable ; mais lorsque les tumeurs ont été affaissées pendant un temps indéterminé , plusieurs mois ou même plusieurs années, ils peuvent se reproduire, et se montrent alors avec une plus grande intensité. On a vu quelquefois le cancer du rectum succéder aux hémorrhoïdes*

On pensait autrefois que ces tumeurs étaient des varices des veines hémorrhoïdales : bien que cette opinion ne soit pas entièrement rejetée , et que , dans quelques cas , il en soit ainsi , cependant des dissections très attentives ont prouvé qu'elles étaient en général formées d'un tissu véritablement érectile, tel que nous l'avons décrit dans nos généralités.

Les tumeurs hémorrhoïdales ne peuvent être confondues avec le cancer, qui est plus dur , moins rouge, ipoins violet , moins élastique, plus lancinant, etc., ni avec les tumeurs syphiHtiques , dont l'aspect n'est pas le même , qui sont de la couleur de la peau ou de la membrane muqueuse, et qui sont précédées d'une infection vénérienne, etc.

Hémorrbagle intestinale , méisena.

C'est multiplier en pure perte la distinction des maladies, que d'admettre autant d'affections par-

ticulières qu'il existe de modifications symptomatiques. Ce que nous avons dit des hémorrhagies en général , de l'hématémèse en particulier, nous dispense d'entrer ici dans de nouveaux détails* Quant au nom de mélaBna donné au vomissement et aux déjections d'un sang noir, il ne saurait être conservé, puisqu'il ne désigne qu'une variété de couleur, qui paraît être produite par le séjour plus ou moins long que le sang a fait dans les intestins.

D'ailleurs le diagnostic de cette affection ne saurait être difficile lorsque le sang est rejeté au dehors.

Hydropisie abdominale^ ascite, hydropisie enkystée.

Ces deux maladies de l'abdomen, lorsqu'elles sont parvenues à un certain degré de développement , peuvent offrir entre elles de tels points de ressemblance que leur distinction devient très difficile. INous étant assez longuement étendu sur leurs différences, dans la séméiologie diagnostique, p. 492. INous ne reviendrons pas sur ce sujet.

Coliques.

On ne saurait douter que les douleurs abdominales ne soient, dans le plus grand nombre des cas, des symptômes des lésions nombreuses des organes contenus dans l'abdomen ; mais on ne peut se refuser à admettre aussi que ces douleurs ne se montrent indépendantes d'aucune altération sensi-

ble. Les partisans les plus chauds de la nouvelle doctrine reconnaissent aujourd'hui des coliques qui ne sont pas le symptôme d'une phlegmasie ou d'une irritation, mais qui sont purement nerveuses.

Une douleur vive survient tout-à-coup sans phénomènes précurseurs dans un point de l'abdomen ; cette douleur, fixe ou mobile, atteint rapidement le plus haut degré de violence ; elle n'augmente pas par la pression , elle semble même diminuer par ce moyen ; elle diminue un instant pour reparaître bientôt avec plus d'intensité ; elle est accompagnée de la rétraction des parois abdominales, de borborygmes , de flatuosités, de constipation ; la face du malade est pâle, abattue, exprime la douleur; le pouls est petite quelquefois irrégulier, insensible ; la respiration précipitée , la peau froide, surtout aux extrémités ; quelquefois une sueur copieuse inonde le visage ; des syncopes, des défaillances, viennent souvent augmenter le cortège des accidents graves. Bientôt, sans cause évidente, tous ces phénomènes se dissipent ; le malade revient promptemcnt à son état ordinaire ; il ne lui reste qu'un brisement des membres, une lassitude générale. Aucun prodrome de phlegmasie, aucun appareil fébrile, aucunes suites ordinaires à l'inflammation , ne s'observent dans cette maladie, qu'on ne saurait s'empêcher de considérer comme une véritable névropathie. Sa durée n'est ordinairement que de quelques heures.

Il n'est pas impossible que le vomissement nerveux-se ioiji;ne à ces S3'mptômes, et ne constitue la maladie désignée par les auteurs sous le nom d'iléus ; mais il faut bien se garder d'admettre légèrement l'existence de cette affection. Il est rare qu'on ne doive pas rapporter ces symptômes à quelques unes des lésions sensibles que nous avons décrites.

Tubercules mésenttriques, carreau, etc.

Que les inflammations gastro-intestinales aiguës ou chroniques produisent l'accroissement et même l'inflammation des ganglions mésentériques , et cela même très fréquemment , c'est ce qu'il n'est pas permis de révoquer en doute ; et les médecins qui se livrent avec quelque suite à l'étude de Fanatomie pathologique ont eu de fréquentes occasions de vérifier ce fait ; qu'une inflammation même peu prononcée de la membrane muqueuse. intestinale produise le même résultat, c'est ce que nous ne voulons nullement contester; qu'il puisse même arriver que la phlegmasie de l'intestin ayant disparu , les glandes mésentériques soient restées engorgées , c'est ce qui est très admissible : mais s'appuyer sur ces faits pour conclure que les ganglions tuberculeux sont constamment l'effet d'une inflammation, et d'une inflammation simple, c'est ce que les meilleurs observateurs refusent d'admettre encore aujourd'hui.

538 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEt

Les concessions précédentes doivent nous garantir du reproche d'opposition ; nous admettons les faits avancés par les auteurs modernes , mais nous ne pouvons les admettre sans restriction. Nous pensons que les tubercules mésentériques, comme tous les autres tubercules, dépendent d'une disposition particulière qui préexiste à la cause occasionelle qui en favorise le développement. Cette cause occasionelle peut être souvent l'inflammation des intestins; de sorte que cette inflammation développe simplement les ganglions lorsqu'elle est simple, ou des tubercules lorsque le germe en séjourne dans le mésentère. De là la facilité qu'ont eu les médecins dont nous parlons à persuader que l'inflammation suffisait pour développer les tubercules. D'autres fois l'affection tuberculeuse faisant des progrès peut faire naître l'entérite ; enfin rien n'empêche que ces deux affections ne marchent simultanément sans qu'il y ait dépendance mutuelle.

Mais il est prouvé par un grand nombre de faits que des tubercules crus, ou à divers degrés de développement, peuvent se rencontrer dans le fœtus, ou dans un âge très tendre , sans qu'il ait existé d'inflammation préalable. En outre, l'aspect d'un tubercule enkysté, ou simplement infiltré, diffère essentiellement de l'engorgement simple des glandes mésentériques. Ces considérations nous forcent de nous ranger de l'opinion de ceux qui recon-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. ÔSg

naissent dans le carreau une cause particulière.

Lorsque le carreau est porté au point de produire quelques symptômes, ces symptômes, comme on peut bien le croire, ne peuvent être que ceux des inflammations intestinales clirouiques. Il trouble d'abord les fonctions digestives, et cela ne saurait être autrement ; de là de nouveaux arguments pour affirmer que le carreau n'est qu'un effet de la gastro-entérite chronique.

Quoi qu'il en soit de ces discussions, le diagnostic de cette affection est on ne peut plus obscur. Cela se conçoit aisément, puisque les symptômes auxquels ils donnent lieu sont ceux de l'entérite chronique.

La tuméfaction du ventre, la diarrhée et la constipation alternatives, les vomissements glaireux , la dyspepsie; de l'irrégularité de l'appétit et de la digestion ; la couleur grise des fèces, l'urine lactescente, la pâleur de la faôe, l'abattement des yeux, la maigreur des extrémités contrastant avec le volume du \^ntre , l'odeur acide de la transpiration, etc. , la marche lente de la maladie, symptômes qui accompagnent le carreau , ne sauraient caractériser cette maladie d'une manière positive, puisque tous ils appartiennent à d'autres maladies abdominales. Cependant si l'exercice augmente la douleur abdominale et les autres accidents, tandis que la jjrésence des aliments n'ajoute rien à leur intensité ; si la douleur devient plus sensible par la

pression exercée d'arrière en avant sur les vertèbres lombaires, on pourra, d'après M. Guersent, fortement soupçonner l'existence des tubercules mésentériques. Enfin, vers la dernière période, il est un signe palhognomonique , mais malheureusement bien tardif, de cette maladie ; ce sont les inégalités dures, douloureuses à la pression , que font sentir les tubercules développés. Les matières fécales endurcies pourraient seulement en imposer ; mais elles ne sont jamais douloureuses, et ne persistent pas avec la même opiniâtreté.

Au reste M. Guersent pense que le carreau n'est presque jamais qu'un phénomène concomitant d'une autre affection ^ et non une maladie idiopathique ; il lui paraît être souvent la suite de la phlhisie tuberculeuse pulmonaire , parvenue à son dernier degré. Les tubercules mésentériques lui ont paru consécutifs de cette dernière maladie, cinq fois sur six. •

Les caractères génériques que nous avons attri-* bués aux tubercules en général s'appKquent, avec quelques légères modifications , à ceux qui nous occupent. L'aspect des ganglions varie suivant qu'ils sont plus ou moins avancés, et qu'ils sont enflammés ou non. Dans le premier cas le ganglion est rosé, rouge, "gorgé de sang, dur; la matière tuberculeuse est renfermée dans son tissu sous forme de petits grains ronds ou irréguliers, ou par stries et par plaques ; dans le second cas les ganglions

DES MALADIES DU CANAt, ALIMENTAIRE. 54 1

ne sont pas rouges ni durs ; ils sont quelquefois plus pâles que dans l'état naturel ; la matière tuberculeuse semble leur être accolée et non identifiée avec euxj le tissu ganglionnaire diminue en raison directe de V accroissement du tubercule. Ces tubercules-, comme tous les autres, sont infiltrés ou enkystés. Les ganglions, entièrement convertis en masse tuberculeuse, peuvent atteindre le volume d'un œuf ; quelquefois la matière s'infiltre dans les lames du mésentère, et y forme des plaques de diverse étendue. Lorsque les tubercules sont à l'état de crudité , ils sont durs , et souvent traversés de petits vaisseaux : ils passent d'ailleurs par toutes les périodes des autres tubercules. Ils finissent par se ramollir, et ressembler à de véritables abcès de mauvaise nature. Le péritoine qui les rec'ouvre est presque toujours sain;, dans quelques cas il s'enflamme , et contracte des adhérences avec les intestins. On peut rencontrer avec ces tubercules des indurations ganglionnaires non tuberculeuses, des squirrlies, des encéphaloïdes, etc. La membrane muqueuse peut être enflamm'iée , parsemée d'ulcérations vers la fin de l'iléon ; mais ces ulcéralioue ne sont pas nécessaires à l'existence des tubercu. les qu on observe indépendamment de ces lésions.

Vers inteslinaux.

De tous les symptômes qu'on a attribués aux entozoaires, il n'en est aucun qui puisse annoncer

542 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEt

d'une manière certaine la présence de ces animaux dans les intestins. Il n'y a que leur expulsion au dehors qui soit le signe pathognomonique de leur existence ; encore lorsque les symptômes observés persistent, n'est-il pas certain qu'il existe des vers, on ne peut avoir que des probabilités. Les troubles fonctionnels que produisent ces vers étant les mêmes que ceux de l'irritation intestinale, il est presque impossible de déterminer s'ils sont dus à la présence de ces animaux ou à une irritation primitive ou consécutive. Cette identité dans les symptômes de l'affection vermineuse avec la gastroentérite chronique a fait affirmer dans ces derniers temps que les vers eux-mêmes n'étaient que le résultat , que l'effet de cette inflammation , et par conséquent ne réclamait pas d'autre traitement. Cette conclusion erronée peut devenir trop funeste pour que la prémisse ne soit pas relevée ici. Dans cette circonstance, comme dans beaucoup d'autres , on a pris la cause pour l'effet. De ce que les vers sont toujours accompagnés d'irritation intestinale , on a afTirmé qu'ils en étaient la suite; mais la présence de ces corps ne doit-elle pas entraîner nécessairement les phénomènes de la gastro-entérite , puisqu'ils irritent inévitablement le canal alimentaire ? Les constitutions faibles , détériorées ; les enfants nourris de bouillie , d'aliments fades, qui ne boivent que de l'eau , sont les plus exposés aux vers ; ceux qui se nourrissent

d'aliments succulents, réparateurs, qui boivent du vin, en sont" exempts. Les remèdes les plus efficaces contre les vers sont des excitants ; les antiphlogistiques ne font que plonger le malade dans uii^e débilité incurable , et l'on veut que les vers soient le résultat d'une inflammation !

Les vers intestinaux produisent donc les phéno-

: mènes de la gastro-entérite. Le malade se plaint en outre d'un sentiment de piqûre ou de morsure dans les intestins; il éprouve souvent une faim insatia-

!ble ; un prurit incommode se fait sentir aux narines ; les pupilles se dilatent ; une sueur aigre se

(déclare; le ventre est comme empâté; mais,

; ainsi que nous l'avons dit , ces caractères sont

"équivoques, et la sortie des vers est le seul signe

i certain qu'il en ait existé.

Les signes locaux , bien que peu sûrs , varient cependant suivant le siège qu'occupent ces animaux et suivant leur espèce. S'ils séjournent dans

lie caecum, ainsi que le font ordinairement les trichocéphales, c'est dans la fosse iliaque et dans le flanc droit que le malade éprouvera les signes locaux; s'ils siègent dans l'estomac, ce sera dans l'épigastre ; enfin, s'ils occupent le rectum, ces phénomènes s'observeront dans cette région : ils pourront au reste ne pas exister du tout.

Maladie» du foie.

Malgré les recherches des modernes et les volu-

mineux ouvrages de quelques anciens sur les maladies du foie , elles sont encore loin d'être parfaitement connues. On sait que cet organe est le ,siége d'une grande diversité d'altérations morbides , et l'on est loin d'être d'accord sur les traces que l'hépatite même laisse après elle. On croit connaître les signes fonctionnels qui la caractérisent , et l'on ignore assez complètement ses signes organiques ; car je ne pense pas qu'on veuille nous faire admettre comme des vérités incontestables une foule de spéculations métaphysiques enfantées dans la fièvre des systèmes, et qui n'ont pas plus reçu la sanction d'une expérience ultérieure , qu'elles n'ont été inspirées par une expérience préalable. D'un autre côté, l'on connaît un assez grand nombre de lésions organiques dont l'expression fonctionnelle est ignorée. iNous allons tâcher de jeter quelque lumière sur ce sujet obscur.

Hépatite.

L'hépatite, maladie moins fréquente qu'on ne pense communément, se fait reconnaître aux signes que nous allons exposer, dont aucun, à la vérité, n'est pathognomonique,mais dont la réunion peut suûire pour constater l'existence de cette affection.

Après des phénomènes précurseurs variables, et surtout après un frisson , le malade éprouve une douleur fixe dans l'hypochondre droit. Cette douleur est plus ou moins vive , pongitive , sensible à

la pression ou obscure ou profonde ; elle est plus ou moins voisine de 1 epigastre , de riiypochondre gauche ; elle augmente plus ou moins par les actes de la respiration , etc. , suivant que la partie enflammée est superficielle ou profonde; que l'inflammation occupe la convexité, la concavité ou le centre de l'organe malade , son extrémité droite ou gauche, ou sa partie moyenne. Les auteurs ont prétendu que cette douleur pouvait s'étendre jusque vers l'épaule droite:, je n'ai jamais rien observé de pareil , et je pense que c'est là un de ces signes équivoques qui peuvent s'être présentés quelquefois, et qui ont été copiés aveuglément ensuite par la fuulc des écrivains. En même temps l'hypochondie paraît tuméfié , tendu. Les autres phénomènes de l'inflammation , la chaleur, la rougeur, ne peuvent être perçus dans le vivant ; il reste donc les modifications fonctionnelles à examiner. Les fonctions du foie étant totalement dérobées à nos regards , il est difficile de s'assurer de leurs dérangements autrement que par les résultats que nous offrent les matières alvines et la couleur de la peau. Or fréquemment, dans l'hépatite, la sécrétion bihaire étant suspendue , les matières fécales sont gris cendré , blanches , quelquefois supprimées; fréquemment aussi, dans ce cas , la peau présente une teinte jaune ictérique ; les urines sont jaunes et safranées; enfin le malade offre toutes les apparences de l'ictère.