II. i

pas ici dans les discussions qui se sont élevées relativement au véritable auteur d’uno invention si utile ; quel qu’il soit, quelque pays qui l’ait vu naître , il a droit à notre éternelle reconnaissance. Jenner doit être considéré comme le véritable inventeur de la vaccine , puisque sans lui l’humanité ne jouirait pas de ses bienfaits.

Chargé des vaccinations des enfants d’un quartier populeux (Saint-Marcel), en qualité "de médecin des indigents du douzième arrondissement, j’ai eu de nombreuses occasions d’observer la vaccine dans toutes ses formes ; et je me suis convaincu que l’on pouvait ici, comme dans tous les sujets sur lesquels on fixe spécialement son attention , écrire des volumes sur les variétés innombrables de cette éruption ; mais l’amour de ces détails surabondants n’est que le partage des petits esprits ; l’homme qui cultive la science avec quelque philosophie ne doit tenir compte que des différences qui peuvent offrir quelque utilité. Sous ce rapport, la distinction la plus importante est celle de la vaccine en préservatrice et non préservatrice, en vraie ou en fausse^ comme on le dit dans le langage de l’école, épithète au moins ridicule , parcequ’une vaccine , une pneumonie , etc. , ne peuvent ' pas être fausses ; elles sont ou ne sont pas:, et voilà tout. Lorsqu’une maladie en simule une autre, il faut chercher à la distinguer, lui appliquer un autre nom, et ne pas lui donner l’épithète de fausse,

parceque cette épithète ne peut rien signifier.

La vaccine régulière, normale, préservatrice, se présente avec les caractères suivants ; immédiatement après l’insertion du virus vaccin, il survient une rougeur irrégulière de quelques lignes d’étendue, telle que serait celle que produit un frottement un peu fort; en môme temps la partie se tuméfie légèrement. Ces phénomènes sont instantanés ; ils disparaissent après quelques minutes. Pendant trois jours on n’aperçoit que les traces d’une piqûre légère , sans la moindre apparence d’inflammation ; mais, à la fin du troisième jour^ quelquefois seulement au quatrième , on reconnaît une petite éminence rouge, de la grosseur d’une pointe d’épingle, et qui occupe précisément le lieu de la piqûre. Petit à petit ce bouton se développe, devient sensible à la vue et au toucher; son sommet est pointu, et vers le cinquième jour il prend de la transparence; le sixième jour on peut apercevoir assez facilement un liquide séreux , diaphane, légèrement jaunâtre ; le septième et le huitième jour ce bouton s’élargit , s’aplatit légèrement â son sommet, s’entoure d’une aréole rouge de quelques lignes de diamètre, enfin revêt toute l’apparence d’une pustule. Dès lors on peut faire usage du fluide qu’il renferme pour ino- ' culer la vaccine. Ce fluide paraît contenu dans de petites aréoles réunies. Le neuvième jour le liquide commence à se troubler légèrement; l’aréole s’é--

largît encore. Le dixième et le onzième jour, le liquide se trouble tout - à - fait, se convertit en pus , et n’est plus propre à transmettre une vaccine régulière. L’aréole diminue déjà vers le douzième jour , en même temps que le centre de la pustule brunit et commence à se dessécher. Cette dessiccation dure jusqu’au vingtième jour; enfin , du vingt-cinquième, au trentième, les croûtes se détachent, et laissent à leur place une cicatrice analogue à celle des pustules varioliques, mais plus large. Telle est la marche de la vaccine régulière.

Il est cependant quelques vaccines irrégulières qui peuvent préserver de la variole. C’est ainsi que j’ai vu les boutons n’apparaître que le dix -huitième jour, et cependant produire une bonne vaccine.

Pour peu qu’on ait observé ou, ce qui vaut mieux , pratiqué la vaccine , il est très facile de reconnaître l’espèce préservatrice de celle qui ne l’est point. Dans celle-ci , les boutons naissent quelquefois dès le second jour, atteignent promptement tout leur développement , eroissent, se dessèchent et tombent avant le neuvième jour.

Willan, cité parBateman, a décrit plusieurs variétés de vaccine irrégulière : les boutons présentent une forme différente ; ils manquent souvent d’aréole , ou bien sont entourés d’une aréole écarlate ; dans quelques cas , il ne se manifeste

qu’une ulcération au lieu de pustules , etc. : on devra toujours se défier d’une vaccine qui ne présentera pas les caractères que nous venons d’attribuer à l’espèce préservatrice.

Un exanthème aigu naissant , des maladies chroniques de la peau, les affections herpétiques, les teignes , les croûtes laiteuses , etc. , peuvent entraver, suspendre, empêcher le développement de la vaccine , et détruire son effet préservateur ; un virus vaccin trop vieux ou mal conservé, des instruments rouillés , enfin une multitude de circon-

stances peuvent exercer une influence neutralisante, et même produire divers accidents.

Petite-vérole volante , varicelle, vérole tte, vérette.

Il n’est pas certain que cette maladie légère se développe sous l’influence d’un principe contagieux: cependant elle paraît n’affecter qu’une fois le même individu pendant le cours de sa vie.

C’est principalement sous le rapport de sa ressemblance avec la variole que nous en parlons ici. Cette ressemblance a quelquefois fait croire que la même personne avait eu deux fois la petitevérole.

Les phénomènes précurseurs sont nuis ou très légers , et les phénomènes de réaction sont à peine prononcés. L’éruption est ordinairement disséminée, rare; les pustules sont éparses sur toute la surface du corps. Elles atteignent très prompte-

ment, dès le^deuxième jour, leur plus haut degré de développement , elles se dessèchent , et tombent trois ou quatre jours après leur apparition ; les traces qu’elles laissent sont légères et fugaces ; j’ai cependant vu chez une jeune dame des vestiges de varicelle qui ressemblaient beaucoup à ceux de la variole. La vaccine, que je lui pratiquai, ôta tous les doutes, en se développant de la manière la plus régulière. Le fluide contenu dans les pustules de la varicelle n’acquiert jamais la consistance ni l’opacité du pus. Tels sont les caractères que Cuîlen attribué à cette éruption innocente.

Zona P zoster, etc»

Le zona est une éruption qui m’a toujours étonné par sa singularité. Il est en effet bien extraordinaire, et en quelque sorte merveilleux, qu’une éruption n’occupe précisément que la moitié de la ceinture ; à quoi peut tenir une sembla-; ble disposition?

J.-P. Franck prétend que cette maladie est assez rare, et qu’il ne l’a observée que quatre fois. Elle est très commune à l’hospice de la Salpêtrière, où nous avons de fréquentes occasions de voir les maladies de la peau sous toutes leurs formes.

Les caractères locaux du zona sont : un sentiment d’ardeur, de démangeaison, de douleur vive, de chaleur âcre et brûlante dans la partie que me-

nace l’éruption ; bientôt une rougeur légère surmontée d’une multitude de petites vésicules pointues, transparentes, d’abord discrètes, puis confluentes. Le zona commence tantôt vers la partie voisine de la colonne vertébrale et se propage de proche en proche jusque vers la région moyenne antérieure du tronc ; tantôt il suit une marche inverse ; enfin il peut commencer par le flanc. Dans tous ces cas il se développe de manière que dans la partie qui a d’abord été le siège de l’éruption elle est presque terminée, tandis que dans la dernière atteinte elle est encore à ses premiers rudiments. Les vésicules, d’abord discrètes, transparentes, deviennent confluentes, bleuâtres, noirâtres, ou flavescentes, opaques, elles s’affaissent vers le milieu ; elles paraissent sous formes irrégulières, en grappes, etc.; leur base est entourée d’un cercle rougeâtre qui s’étend assez loin ; au bout de quelques jours les boutons se dessèchent, forment des croûtes, et tombent ; mais ordinairement la douleur vive persiste avec beaucoup d’opiniâtreté.

Si le siège le plus ordinaire du zona est l’une des deux moitiés du tronc, je l’ai cependant observé à la face, au cou, sur les extrémités supérieures et inférieures. Je l’ai vu naître à la partie supérieure du sternum, gagner l’épaule, et parvenir, par la partie antérieure du bras, jusqu’à l’extrémité des doigts ? où il expirait ; d’autres fois

202 DIAGNOSTIC SPÉCIAI ET DIFFERENTIEL

revenir par la partie postérieure de l’extrémité thoracique et se terminer à la partie moyenne du dos, etc. Cette éruption est très facile à reconnaître ; elle n’est nullement contagieuse , non plus que des phlegmasies aiguës dont nous allons parler.

Miliaire, millet, mïllot, suette, pourpre hlanc, etc.

Malgré les écrits d’un grand nombre d’auteurs, ou peut-être même à cause de ces écrits, on est loin d’être d’accord sur le sujet qui nous occupe. La miliaire est-elle un exanthème, une phlegmasie idiopathique de la peau, ou bien n’est-elle qu’un symptôme comme les pétéchies dans le typhus ? Cette éruption peut -elle survenir dans une multitude de maladies, ou n’est-elle que le symptôme d’une maladie spéciale ? A-t-on toujours décrit la même éruption sous le nom de miliaire ?

De Haën , Cullen, et Bosquillon qui partage leur avis, regardent l’éruption dont nous parlons comme un simple phénomène symptomatique. Les [médecins de nos jours ayant eu occasion de voir des éruptions de cette forme dans presque toutes les maladies ont adopté l’opinion qu’elles n’étaient que symptomatiques et qu’elles méritaient peu d’importance. Nous pensons que ce qui donne lieu à la diversité de sentiments à ce sujet , c’est que la maladie peut être idiopathique, c’est-à-dire une phleg masie particulière de la peau dont l’éruption

est le pliénomène principal , et plus souvent un exanthème accidentel qui se montre dans beaucoup de maladies. Nous pensons aussi que les auteurs sont loin d’avoir décrit sous le nom de miliaire la même affection, ce qui jette encore beaucoup d’obscurité sur son histoire.

Bateman pense que cette éruption n’est point analogue à la rougeole, à la variole, etc., mais qu’elle n’est que symptomatique. M. Chomel déclare positivement qu’il n’existe pas de maladie qui doive porter le nom de fièvre miliaire : quoi qu’il en soit, voici quels sont les caractères de cette éruption.

Dans le principe on observe des vésicules très petites, transparentes, remplies d’une sérosité limpide, diaphane, quelquefois rouges comme leur base enflammée. J’en ai vu dont la base n’était nullement colorée, les boutons ressemblaient parfaitement à de petites gouttelettes de sueur : c’est le sudamina des auteurs. En peu de temps elles acquièrent une opacité laiteuse, opaline ; ces vésicules sont arrondies , de la grosseur d’un grain de millet ; l’éruption est plus prononcée au cou, à la poitrine et au dos, que partout ailleurs. Elle est précédée de phénomènes fébriles, d’un grand abattement, d’une sueur aigrelette très abondante, et accompagnée d’une démangeaison assez vive.

' La marche de. la miliaire est irrégulière, elle

254 DIAGNOSTIC srfCIAfi ET DIEE^^RENTïEE

peut paraître et disparaître plusieurs fois, sa durée est variable; elle peut durer depuis sept jusqu’à dix jours. Des espèces d'aplithes se développent quelquefois sur la langue et dans rarrière-bouche. Elle se termine par une espèce de dessiccation et d’efflorescence.

Cette maladie, au rapport de Willan. a presque entièrement disparu depuis que les méthodes excitantes ne sont plus en usage. Sydenham professa cette opinion, qui fut adoptée par De Haën , White

de Manchester, et d’autres médecins que nous avons cités ; mais cette assertion est loin d’être confirmée par les faits. Les plus récents, et qui doivent avoir d’autant plus de poids qu’ils ont été recueillis par M. Bayer, militent contre cette manière de voir. Tous les malades de ce médecin avaient été traités par les antiphlogistiques, et cependant la miliaire ne s’est pas moins manifestée. Au reste cette espèce d’épiphénomène est si peu grave qu’il mérite à peine de fixer notre attention.

Urticaire»

L’urticaire est une des éruptions les plus légères qui affectent l’espèce humaine, et l’une des plus aiguës. Elle ne dure souvent que quelques heures, et rarement dépasse-t-elle le troisième jour. Elle peut donner lieu cependant à des phénomènes

de réaction assez prononcés. Le peu d’importance

de cette éruption n’a pas empêché Bateman d en admettre six espèces d’après Willan : febrilis, eva^ nida, perstans , conferta, siibcuianea , iuberosaé J. -P. Franck en reconnaît trois : la macule use ^ la vésiculaire y la tuberculeuse; \\ y comprend Vessère des auteurs.

Dans son plus grand état de simplicité j’ai vu les papules de l’éruption ortiée, c’est-à-dire le développement de tumeurs semblables à celles que font naî?* tre les piqûres d’orlies, dures, blanches, jaunâtres, de la largeur de l’ongle, plus ou moins saillantes, irrégulières, entourées à leur base d’une bande rosée, s’effectuer instantanément, en plongeant les bras dans de l’eau froide, et disparaître peu de temps après qu’on avait essuyé ces parties , et qu’elles avaient repris leur température naturelle. Il n’y avait alors aucun symptôme général, et même la démangeaison était à peine prononcée ; maisFurticaire est rarement aussi aiguë.

Au bout de quelques jours d’un état fébrile, après quelques phénomènes précurseurs, l’éruption que nous venons de décrire se manifeste ; elle est accompagnée d’une démangeaison, d’un prurit insupportable. Un des phénomènes les plus singuliers de cette maladie , c’est qu’elle augmente avec le froid et diminue avec la chaleur : « illud enim singulare habent, qubd in frigido magis emer^ gant, et in calido evanescant,^^ Yogel., etc.

Cette éruption couvre toute la surface du corps,

mais d’une manière irrégulière. Elle est excitée par le frottement ; dans le jour elle est moins active que le soir, où il existe un léger paroxysme. Les symptômes fébriles, la chaleur, la démangeaison et l’insomnie peuvent durer environ huit jours ; quelquefois on aperçoit une légère desquamation.

Des différences dans la durée, dans la fréquence des récidives, dans le nombre des boutons, dans leur saillie plus ou moins prononcée, leur volume plus ou moins fort, etc., ont seules servi de bases à la distinction des espèces ; nous ne les jugeons pas assez importantes pour les exposer ici.

Pemphigus,

Cullen, Franck, Willan et Bateman s’accordent pour rayer le pemphigus du nombre des éruptions idiopathiques accompagnées d’un appareil fébrile; le dernier rapporte cette maladie au genre pompholix, dont il admet trois espèces, d’après son maître et son ami Willan', sous le nom de pompliolix benignus^ diutinus, solîtarius.

Le premier est caractérisé par l’apparition successive de bulles transparentes, de la grosseur d’un pois, ou quelquefois d’une noisette, contenant un liquide séreux, limpide, jaunâtre, semblables à de véritables ampoules, sans aucune inflammation ambiante, qui se rompent au bout de trois ou quatre jours, laissent échapper la sérosité qu’elles con-

tiennent, et guérissent bientôt. La face, le cou et les membres en sont particulièrement le siège.

Je puis affirmer ici que j'ai vu cet été plusieurs cas de pemphigus, c'est-à-dire de bulles, dont la base était enflammée, élevée et dure, elle était entourée d'une véritable aréole. Ces vésicules ressemblaient assez bien à la piqûre de certains insectes. Elles étaient rares et disséminées ; lorsque la vésicule était rompue, la partie sous-jacente restait encore tuméfiée pendant quelques jours; c’est bien là le pemphigus décrit par Sauvages et révoqué en doute par Cullen. Lepompholix diutinus paraît s’en rapprocher beaucoup, mais est en même temps bien plus grave.

Nous terminerons ici le diagnostic des maladies aiguës de la peau. Nous avons donné les caractères distinctifs des plus importantes d’entre elles ; celles qui nous resteraient à décrire, ou sont très raresl ou si légères qu’elles ne doivent pas entrer dans un ouvrage élémentaire. Nous renvoyons le lecteur aux ouvrages écrits ex professo sur cette matière, et aux leçons de notre savant collègue le docteur Biett.

Nous parlerons bientôt des phlegmasies qui s'étendent jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané.

§ II. Phlegmasies chroniques de la peau.

Ainsi que nous yenons de le faire pour les phleg-

masies aiguës de la peau, dous allons nous borner à tracer les signes caractéristiques des principales maladies chroniques. Celles qui réclament plus fréquemment nos soins dans la pratique sont les dartres, les teignes, la gale, le prurigo, etc.

Nous passerons sous silence les taches, les éphélides , réléphantiasis , la plique, l’ichthyose , la lèpre, etc., maladies plus curieuses que vraiment utiles à connaître, puisqu'elles sont ou au-dessus de nos moyens^ ou très rares, ou même incertaines.

(xüïc.

La gale est une éruption éminemment contagieuse ; elle apparaît le plus ordinairement sous forme de petites vésicules légèrement élevées audessus du niveau de la peau, transparentes, contenant un liquide séreux, visqueux, jaunâtre, déterminant un prurit très vif, et se montrant surtout dans le pli des articulations.

Après un temps d’incubation plus ou moins long et qui varie suivant les âges, les sexes , les constitutions, les saisons, etc., depuis cinq ou six jours jusqu’à plusieurs semaines, il se manifeste sur le point qui a été soumis à la contagion, une rougeur faible, de la chaleur, de la démangeaison. En regardant avec attention on aperçoit de légères, saillies, surmontées de petites vésicules transparentes. Le prurit augmente par toutes les caüses

DES MALADIES DE LA PEAU# sSg

qui excitent la circulation, et principalement par la chaieur du lit. Les boutons ou plutôt leur base est rosée, et d’autres fois sans changements de couleur à la peau. Peu à peu l’éruption gagne les parties voisines , les boutons sont plus prononcés , plus volumineux ; on reconnaît distinctement la petite vésicule qui les surmonte. Ils se propagent, s’étendent , se rapprochent au point que la partie de la peau qui les sépare participe à l’inflammation. Le prurit augmente et devient insupportable, les malades ne peuvent résister au désir de se gratter, ils déchirent avec leurs ongles les vésicules dont le fluide s’échappe , se dessèche et forme des croûtes légères et peu adhérentes. Cette éruption occupe surtout l’intervalle des doigts , le pli du poignet , et généralement toutes les parties du corps où la peau est fine et délicate, et plus particulièrement le pli des articulations ; il n’est pas rare de la voir envahir toute la surface du corps lorsqu’elle n’est soumise à aucun traitement. Les boutons peuvent quelquefois acquérir le volume et le caractère de pustules, chez quelques individus où les systèmes circulatoire et respiratoire prédominent.

Cette maladie marche avec d’autant plus d’énergie et de rapidité que les sujets qu’elle affecte sont plus forts, plus jeunes, mieux constitués ; elle parcourt ses périodes avec d’autant plus de lenteur qu’ils sont plus vieux et plus débiles. On ob-

24o diagnostic spécial et différentiel

serve des différences analogues pour les climats et les saisons.

On a beaucoup exagéré les accidents occasionés par la gale. Il paraît à peu près prouvé que les altérations d’organes concomitantes que Ton a décrites comme produites par elle, étaient en général antécédentes ou purement accidentelles.

On a regardé la gale comme produite par un insecte particulier auquel on a donné le nom dV carus scabiei. Un grand nombre d’auteurs du plus grand mérite affirment l’avoir vu , et quelques uns l’ont décrit avec exactitude. Ingrassias et Joubert en avaient soupçonné l’existence ; Moufet en parla d’une manière plus positive ; Morgagni affirma l’avoir vu ; François Redi , Linnée , de Geer, Fabricius, Latreille, cherchèrent à en fixer les caractères ; M. Galès assure l’avoir trouvé toutes les fois qu’il l’a cherché , et cependant les recherches deM. Alibert, et principalement celles de M. Biett^i suivies avec la plus grande persévérance, faites avec les précautions les plus attentives, n’ont jamais pu faire reconnaître cet insecte.

J. -P. Franck, rejetant avec raison toutes les distinctions minutieuses, n’admet qu’une espèce de gale, et il est suivi en cela par M. Biett. Cette manière de procéder nous paraît bien plus philosophique que celles des auteurs qui cherchent à multiplier les distinctions minutieuses.

La gale est en générale facile à reconnaître.

mais il est pourtant un assez grand nombre d'éruptions avec lesquelles on peut la confondre.

Les principales maladies qui peuvent être prises pour la gale sont le lichen simplex et urticatus , le prurigo^ Veczema rubrum et impetiginodes^ et Vecthyma. Nous nous serions abstenu de parler de ces éruptions sans cette circonstance, qui nous détermine à en donner les principaux caractères.

Prurigo,

Le prurigo est une éruption non contagieuse, très commune chez les vieillards , et que nous avons de fréquentes occasions d’observer à la Salpêtrière. Elle diffère de la gale par deux caractères principaux , sa non-contagion et son siège qui, comme nous le dirons, occupe les membres et le tronc, et non l’intervalle des doigts et les plis des articulations. Les boutons du prurigo ont d’ailleurs la plus grande analogie avec ceux de la gale. Cependant Willan, et après lui Bateman, le range dans son ordre des papules , tandis qu’il place la gale dans son ordre Y des pustules ; il en admet trois espèces, qu’il appelle mitisj formicans^ senilis.

Le prurigo consiste donc dans de petits boutons, pleins, durs, légèrement saillants , qu’on aperçoit difficilement dans les premiers jours de l’invasion, parcequ’ils conservent la couleur de la peau , mais qu’on ne tarde pas à voir distinctement , parceque le prurit qu’ils occasionent force le