A LA DIGESTION

Les maladies de cet appareil sont nombreuses, et pour la plupart très fréquentes. Sous ce double rapport elles réclament notre attention d’une manière toute particulière. Nous allons tracer l’esquisse des affections du canal alimentaire d’abord ; en second lieu de celles des organes accessoires de la digestion , tels que le foie , la rate , le pancréas , les reins, la vessie, le péritoine , en un mot de tous les organes renfermés dans l’abdomen.

Pour n’omettre aucune maladie , il faut avoir sans cesse présent à la pensée que les organes sont susceptibles d’altérations diverses ; qu’ils peuvent être dans un état d’hypersthénie, d’hyposthénie, d’anémie, depolyæmie, de congestion, de scorbut, d’inflammation simple, spécifique aiguë ou chronique, d’hémorrhagie, de névrose, d’atrophie , d’hypertrophie , de ramollissement, d’en-

DES MALADIES Dü CANAL ALIMENTAIRE. 4^5

durcissement , d’emphysème , d’œdème j de polysarcie , de concrétions gypseuses, plâtrées, cal- CLileuses, osseuses, de cartilage, de tissu fongueux, érectile, corné, fibreux, de tubercules, de granulations , de mélanose, de cancer, d’encépbaloïde, de cirrhose, contenir des vers de plusieurs espèces, sans compter les déplacements qu’ils présentent quelquefois.

Il conviendrait d’examiner successivement chacune de ces altérations tour à tour dans tous les viscères, et d’en exposer les signes caractéristiques; mais beaucoup de ces altérations, ou n’atteignent pas tous les organes, ou les affectent très rarement, ou sont entièrement inconnues dans leurs expressions fonctionnelles. Ainsi nous ne ferons mention que des altérations morbides les plus fréquentes et les mieux connues ; nous passerons sous silence les autres , ou nous signalerons les lacunes que nous rencontrerons, afin d’exciter les médecins laborieux à de nouvelles investigations.

Diagnostic des maladies du canal alimentaire.

Nous allons passer en revue les caractères dis-» tinctifs des diverses altérations du canal alimentaire. Nous rapprocherons les unes des autres les phlegmasies aiguës, simples et spécifiques, les maladies' chroniques , simples ou spécifiques , telles que la gastrite ou gastro-entérite simple , la fièvre

420 DIACNOSTIG SPÉCIAt ET ÜIFFERENTIEE

dite entéro-mésentérique , la dothinentérite de M. Bretonneau ; la gastrite chronique , la gastroentérite chronique , le cancer de Testomac et des intestins, etc. Quant aux autres altérations organiques, elles sont très rares et peu connues. Les vers intestinaux, les coliques nerveuses, les coliques des plombiers , nous occuperont ensuite ; en un mot , nous examinerons toutes les affections qu’il importe de différencier:

Angines,

îl est sans doute très important de distinguer les unes des autres les maladies qui présentent des différences qui exigent des modifications dans le traitement; mais ne s’expose-t-on pas à tomber dans des subtilités superflues et puériles lorsqu’on cherche à établir des divisions sur les apparences les plus 1 égèresPSi tout confondre est dangereux, l’estil moins de tout séparer ? Dans le sujet qui va nous occuper on a beaucoup multiplié les espèces; mais si toutes ne sont pas d’une égale importance , on doit avouer que beaucoup offrent une utilité réelle.

Angines simples,

La nature produit peu de maladies parfaitement isolées et circonscrites, et lorsqu’une inflammation commence par un point, elle s’étend ordinairement aux parties voisines. C’est ainsi que l’inflammation du palais se propage au pharynx , et que celle-ci

DES MALADIES Dü CANAL ALIMENTAIRE. 4^7

s’étend fréquemment dans les voies aériennes. Il est par conséquent très difficile de traiter de chacune de ces maladies d’une manière particulière, et nous pouvons ajouter qu’il est peu conforme à la nature de le faire. Ainsi Boerliaave a fait un abus condamnable de l’analyse lorsqu’il a , non seulement distingué les espèces de pblegmasies dont nous parlons , mais lorsqu’il a cbercbé des différences de siège plus* minutieuses encore. Dans un traité de diagnostic surtout , il serait peu raisonnable d’exposer dans des lieux séparés les signes d’affections qui ont entre elles tant de connexions et tant de rapports; aussi allons-nous décrire ici l’inflammation de toutes les parties qui forment l’entrée des voies digestives et des voies aériennes. C’est la réunion de ces inflammations que M. Bretonneau, médecin distingué de Tours, désigne sous le nom de dipbthérite, de membrane, lors¬

qu’elles sont accompagnées de quelques circonstances particulières que nous ferons connaître.

Dans le plus grand nombre des cas l’inflammation de ces parties est simple ; elle survient à la suite d’une multitude de causes excitantes, qui, directement ou indirectement , portent leur action sur ces organes. Dans certaines circonstances, des causes particulières, dont quelques unes sont vraiment spécifiques 3 déterminent l’inflammation de ces régions en leur imprimant des caractères propres qui se reproduisent constamment sous Fin-

428 DIAGNOSTIC SPÉCIAÏ. ET DÎFFÉRENTIEÏ.

fluence de ces mêmes causes. Ainsi le virus syphilitique, la scarlatine , la rougeole, la variole , et quelques autres dont nous allons parler bientôt , produisent des angines spécifiques*

D’après les principes qui nous dirigent, on doit bien penser que ces maladies doivent avoir entre elles un grand nombre de signes communs : l’altération des fonctions que ces parties sont chargées d’exécuter, et auxquelles elles concourent d’une manière plus ou moins immédiate. Ainsi la déglutition, la voix , la parole, la respiration, doivent être plus ou moins gênées ; de plus , des phénomènes locaux 5 communs à toutes ces altérations , doivent exister aussi. Ainsi de la douleur , de la chaleur, du gonflement, et souvent même la rougeur , doivent se trouver dans toutes ces inflammations; mais ces phénomènes, diversement modifiés , et accompagnés de circonstances particulières , font distinguer les espèces les unes des autres.

Dans l’angine simple , les phénomènes locaux fonctionnels varient suivant le siège qu’occupe l’inflammation. Lorsqu’elle affecte particulièrement les voies digestives , la déglutition est surtout altérée ; lorsque les voies aériennes sont affectées, c’est principalement la respiration qui est compromise. Cette distinction doit être conservée relativement au pronostic et au traitement.

Lorsque l’angine a son siège à fisthrae du gosieiv

le malade y éprouve une douleur d'abord peu marquée , de la gêne dans la déglutition ; la voix est altérée , nasonnée ; une chaleur vive , accompagnée de sécheresse , s y fait sentir ; en examinant ces parties on voit qu’elles sont rouges ^ luisantes, et quelquefois tuméfiées ; la rougeur est surtout sensible au voile du palais, à ses piliers, à la luette ; ce dernier organe se gonfle plus facilement que les autres parties , tombe sur la base de la langue , produit la sensation désagréable d’un corps étranger toujours présent , une titillation pénible , et excite des mouvements de déglutition fatigants , et parfois provoque des nausées. Lorsque ces symptômes sont prononcés , les boissons remontent souvent par les narines. A la sécheresse des membranes succède bientôt une exhalation abondante d’un mucus filant , diaphane , adhérant aux parties, s’en détachant avec difficulté? plus tard cette matière exhalée prend de la consistance , devient opaque, grisâtre , jaunâtre, et peut en imposer pour des aphthes , des fausses membranes , des eschares , etc. , erreurs qu’il est en général facile d’éviter avec un peu d’attention. Il est vraisemblable que cette inflammation peut se propager jusqu’à la partie postérieure des fosses nasales, puisque dans certains cas , non seulement la voix est nasonnée , mais que la respiration par le nez est tout-à-fait impossible, et que vers la fin des flocons de mucosités endurcis, quelquefois sanguinolents,

sont rejetés par les malades. Cette maladie est en général légère , courte , et se termine par résolution. Elle peut néanmoins se terminer par suppuration ; l’abcès se forme alors , ou dans le voile du palais , ou dans la luette. Cette phlegmasie peut passera l’état chronique, lequel est caractérisé par un degré moindre d’intensité dans tous les accidents et par leur persévérance.

L’angine simple peut être annoncée par des phénomènes précurseurs communs à toutes les phlegmasies, et accompagnée de symptômes généraux proportionnés à sa violence. Cette maladie revient fréquemment , et semble se montrer d’une manière pour ainsi dire périodique.

Lorsqu’elle affecte les amygdales , elle présente quelques particularités : l’inflammation peut attaquer les deux tonsilles , ou simplement l’une des deux. Ce dernier cas est moins grave que l’autre, et produit des symptômes moins alarmants.

Les signes de l’amygdalite sont fort analogues à ceux de la variété précédente , et cela se conçoit aisément , puisque ces organes concourent aux mêmes fonctions. Toutefois la déglutition est plus difficile, plus douloureuse , souvent impossible, et la respiration peut être gênée au point de faire craindre la suffocation , ce qui cependant est rare. Le désir de cracher ou d’avaler tourmente le malade, et donne lieu à des efforts pénibles et doulou-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. /i5l

reux ; la voix est altérée ^ larticulation des sons presque impossible. Les amygdales sont gonflées, rouges , volumineuses ; elles repoussent en avant le pilier antérieur du voile du palais , font saillie dans l’isthme du gosier, laissent entre elles un très petit espace, et même peuvent se toucher. Leur apparence extérieure est la même que celle des autres parties enflammées ; leur surface rouge , sèche , luisante , peut se recouvrir d’exsudations albumineuses , sébacées , etc. ; rinflammation se propage fréquemment dans la trompe d’Eustaehi, ce qui occasionedes bruissements dans les oreilles et de la surdité , à cause de l’épaississement de la membrane qui tapisse ce conduit , etc. Lorsque l’amygdalife est très douloureuse , le malade ne peut ouvrir la bouche , et l’examen des parties ne peut être fait qu’avec le doigt.

Lorsque cette phlegmasie est violente , elle est accompagnée de phénomènes de réaction très prononcés; il n’est pas rare que les méninges et le cerveau participent à l’inflammation. Sa durée est variable. On peut lui distinguer, comme dans toutes les inflammations et même dans toutes les maladies aiguës, trois périodes, l’une d’accroissement, la seconde d’état, et la troisième de décroissement; la première comprend ordinairement les deux tiers de son cours. Lorsque cette phlegmasie se termine par résolution, les phénomènes diminuent par degrés, et quelquefois d’une manière très rapide. La

45^ DIAGNOSTIC SPÈCIAL Bï DIFFÉRENTIEL

suppuration est une terminaison très fréquente de cette maladie : la douleur devient gravative , la fluctuation s’établit , ce qu’on reconnaît à l’aide du doigt, et bientôt, dans un effort de toux ou de crachement, l’abcès se rompt, et il s’écoule en quantité plus ou moins considérable un pus d’une fétidité insupportable. Rarement l’abcès s’ouvre au dehors. L’amygdalite se reproduit fréquemment ; elle détermine alors l’augmentation de volume persistante , et souvent l’induration des tonsilles ; ce qui exige leur excision , à cause de la gêne habituelle de la déglutition, de la respiration, et de l’altération de la voix qu’elles déterminent. Cette inflammation, ainsi que la précédente, peut passer à l’état chronique.

Si le pharynx est le siège de l’inflammation , la difficulté de la déglutition est moindre ; elle se fait sentir au-dessous de l’isthme du gosier : îe bol alimentaire semble s’arrêter dans cet endroit. Les efforts de déglutition, les mouvements du larynx, la distension opérée par le bol alimentaire ou la contraction nécessitée par la déglutition des liquides, la pression exercée sur les côtés du cou, augmentent la douleur. On aperçoit de la rougeur, de la sécheresse , un léger gonflement, enfin les signes locaux que nous avons attribués à l’angine gutturale, sur la paroi postérieure du pharynx. Lorsque l’inflammation a son siège au-dessous de

DES MALADIES Dü CANAL ALIMENTAIRE. 4^'^

cette région , les phénomènes locaux se dérobent à nos recherches. Dans cette variété d’angine, la respiration, la voix ne sont nullement altérées, ou le sont très légèrement.

Dans l’angine des voies aériennes, au contraire, la voix et la respiration offrent les premières modifications morbides. Un sentiment pénible de titillation se fait sentir dans le larynx ou la trachéeartère, et force le malade à tousser pour rejeter au dehors un corps qu’il croit arrêté dans le conduit aérien, et qui gêne le passage de l’air. Cette toux est sèche, comme elle doit l’être en effet, puisque dans la première période des inflammations les sécrétions sont généralement suspendues ; la voix est rauque, altérée ; la respiration n’est cependant pas très gênée. La douleur devient plus vive et plus intense; elle est accompagnée d’une chaleur brûlante; elle augniente parla pression intérieure ou extérieure ; la voix est très altérée et souvent presque éteinte* lorsque le larynx est le siège de l’inflammation; cette altération est moins prononcée lorsqu’elle occupe la trachée. L’introduction de l’air est pénible, la suffocation est imminente ; alors le malade fait de vains efforts pour respirer ; les actes respiratoires se succèdent avec rapidité, les côtes s’élèvent ainsi que les épaules ; 'la face devient rouge, vultueuse, violette, les veines temporales s’engorgent, l’air produit un bruit, un sif-

"flement fâcheux, lorsqu’il franchit la glotte. La toux est rauque , souvent aiguë et sifflante ; au bout de quelque temps elle cesse d’être sèche, et l’expectoration rejette au dehors des matières d’abord glaireuses, filantes, écumeuses, transparentes , plus tard opaques , blanches , verdâtres ; enfin, dans une période encore plus avancée, ces matières r.eprennent de la transparence, et bientôt toutes leurs qualités physiologiques. La déglutition est libre, et l’inspection de la gorge ne laisse apercevoir aucune rougeur, aucun gonflement.

' La marche de cette maladie est continue; sa durée est variable et proportionnée à son intensité ; la terminaison la plus ordinaire est la résolution ; quelquefois cependant la suppuration a lieu , ce qu’il est difficile de reconnaître dans le vivant. Lorsque la maladie est intense , elle peut occasionev la mort par suffocation.

Cette phlegmasie lorsqu’elle est légère survient sans signes précurseurs ; à un degré plus intense, €lle peut être précédée du prodrome ordinaire aux phlegmasies ; elle est accompagnée de phénomènes généraux proportionnés à son intensité.

Altérations organiques, O v\ trouve après la mort des malades, dans l’angine simple des voies aériennes, la membrane qui les tapisse rouge, boursouflée, diminuant et obstruant d’une manière presque complète l’ouverture de la glotte ; cette membrane est souvent recouverte d’une véritable

suppuration; dans quelques circonstances le pus est réuni en petits abcès entre les cartilages et la membrane muqueuse; ces abcès souvient dans Tintérieur de la trachée, et les cartilages se trouvent dénudés ; leur tissu paraît quelquefois altéré, ce qui semble tenir alors à une disposition particulière. On rencontre aussi des eschares gangréneuses, petites, circonscrites, grisâtres, occupant toute l’épaisseur de la membrane trachéale.

Nous nous sommes abstenu à dessein , dans la description précédente , de faire mention de la terminaison de l’angine par gangrène, del’œdéme de la glotte , et des productions pseudo-membra*^ lieuses, etc., pareeque ces sujets méritent d’être traités à part avec quelques détails.

L’inflammation simple peut attaquer simultanément la bouche, le voile du palais, les amygdales, le pharynx, le larynx et la trachée-artère. Si l’une de ces maladies est déjà grave par elle-même, à plus forte raison leur réunion sera-t-elle dangereuse. La complication dont nous parlons est loin d’être rare, et le diagnostic n’en est pas difficile. Il suffit de réunir par la pensée les expressions fonctionnelles morbides que nous avons attribuées aux variétés précédentes pour avoir un tableau exact de cette phlcgmasie. Les symptômes de congestion cérébrale, les accidents de suffocation, les phéno*^

mènes généraux de réaction , sont ordinairement portés à un plus haut degré de violence.

Angine diphthérique, faussement appelée gangréneuse.

M. Bretonneau appelle de ce nom une espèce d’angine qui donne lieu à la production d’une fausse membrane. D’après ses recherches, l’angine gangréneuse des anciens n’est autre chose que l’angine commune, et ce qu’ils prenaient pour des eschares gangréneuses n’est qu’une fausse membrane plus ou moins adhérente aux parties sous-jacentes, mais qui n’altère nullement leur tissu. Les membranes muqueuses qu’elles recouvrent sont seulement plus rouges, plus vermeilles, après la chute de ces productions albumineuses ; mais leur texture est saine. D’après ces considérations , ce médecin est conduit à reconnaître que cette angine est la même que l’angine gangréneuse de Marteau de Granvilliers et d’autres auteurs. Il est conduit à reconnaître aussi que la maladie découverte par François Home n’est que la même affection , et que le seul nom de croup qu’il lui donna put en imposer au point de la faire prendre pour une maladie nouvelle. En consultant les auteurs depuis la plus haute antiquité jusqu’à nos jours, il prouve que cette maladie a été connue de tout temps , et désignée par différents noms , mais qu’on peut la reconnaître très bien aux descriptions que les anciens auteurs nous ont laissées. Ainsi la gangrène

scorbutique, l’angine maligne ou mal de gorge gangréneux, et le croup, ne sont, suivant le médecin que nous venons de citer , qu’une seule et même affection, laquelle varie seulement suivant le siège qu’elle occupe et l’âge des malades.

.Voici, suivant cet habile observateur, quels sont les caractères distinctifs de cette maladie :

Phénomènes morbides locaux. Le début de cette maladie se fait ordinairement sans phénomènes précurseurs et sous des apparences insidieuses. Le malade éprouve seulement un torticolis incommode, de la chaleur et de la douleur dans la gorge ; le cou est gonflé , les ganglions cervicaux et sousmaxîllaires sont tuméfiés, la face est bouffie, les yeux larmoyants ; les phénomènes généraux sont peu prononcés ; on observe quelquefois des vomissements. La rougeur de la membrane qui doit être le siège de l’affection est peu prononcée , à moins qu’il n’existe en même temps une inflammation morbilleuse ou scarlatineuse. On aperçoit dès le principe de la maladie une rougeur circonscrite qui se couvre de mucus coagulé demi-transparent. Cette couche, molle et fongueuse, est quelquefois soulevée par du mucus non altéré, et présente l’aspect de véritable^ vésicules. Ces taches se propagent avec plus ou moins de rapidité par continuité ou par contact, à la manière d’un fluide qui se répand. La croûte albumineuse devient épaisse dense, opaque, blanche; elle est encore peu adhé^

rente ; elle tient à la membrane sous-jacente au moyen de petits prolongements qui pénètrent dans les conduits des glandes mucipares ; la surface ^correspondante de la membrane est rouge, pointillée , comme parsemée d'une multitude de petites ecchymoses ; les bords sont quelquefois rouges , boursouflés, saillants; d’autres fois sans changement de couleur, sans tuméfaction, ce qui rend plus facile la propagation de la fausse membrane. Si cette production se détache , la membrane muqueuse s’anime , et laisse suinter des gouttelettes sanglantes ; après quoi la concrétion se renouvelle, s’épaissit , devient plus adhérente ; elle acquiert plusieurs lignes d’épaisseur, devient jaune , grisâtre, noire; le sang s’exhale avec plus de facilité. Des parcelles de mucus concret semblent inflitrées dans la substance même du tissu muqueux ; des ecchymoses , des excoriations superficielles se laissent apercevoir sur les endroits d’où l’on a arraché la fausse membrane. L’haleine exhale une odeur infecte, analogue à celle de la carie des dents ; ce que M. Bretonneau attribue à la putréfaction de la fausse membrane. Les bords des concrétions sont tellement saillants , qu’on pourrait croire à l’existence d’un ulcère profond ; si ces concrétions sont placées sur un plan uni , elles se détachent en partie, et simulent des lambeaux sphacelés ; mais lorsqu’on a l’occasion d’examiner les parties après la mort , ce qui n’arrive que trop sou-

ven 1 5 on peut s’assurer que ce n’estlà qu’une illusion, en comparant avec les partiesles plus anciennement affectées celles qui viennent de l’être. On peut suivre alors le mode de développement que nous venons d’indiquer, et reconnaître d’ailleurs l’état sain des parties sous-jacentes. Il est rare qu’il existe véritablement des points gangréneux ; cela peut cependant se rencontrer comme dans les autres inflammations, mais cela n’est pas nécessaire à la nature de cette maladie.

L’inflammation diphtliérique occupe de préférence les tonsilles , les gencives ; elle s’étend delà aux autres parties des voies digestives et respiratoires ; la peau paraît en être quelquefois le siège#

La marche de cette maladie est aiguë, rapide, croissante ; cependant au bout de quelques jours elle se ralentit. Lorsqu’elle se propage dans les voies aériennes, ce qu’on doit craindre lorsqu’elle affecte les amygdales, elle est on ne peut pas plus redoutable ; elle entraîne presque constamment la mort des malades.

Lorsque l’angine diphtliérique n’occupe que les amygdales et le pharynx , c’est-à-dire lorsqu’elle ne s’est pas propagée dans les voies aériennes , elle peut se terminer par la guérison. Alors toutes les parties du pharynx s’humectent, et sont abreuvées d’un mucus écumeux, limpide , d’une salive parfois sanguinolente ; cette excrétion prend bientôt l’aspect du mucus catarrhal. Dans quelques cas les

44o DIAGNOSTIC SPÉCIAI. ET DiFFÉRENTIEE

fausses membranes se détachent, et sont expulsées par lambeaux par la toux ou par le vomissement ; d'autres fois la membrane, fortement adhérente, semble s'user ; elle s’amincit, devient blanche , nacrée , transparente ; elle permet de voir la membrane muqueuse. Le cerclé inflammatoire s’agrandit, les parties sous-jacentes sont d’un rouge assez vif, bientôt toute la fausse membrane disparaît , et les organes reprennent à peu près leur aspect naturel : la luette, les amygdales, semblent rétractées et diminuées de volume.

Cette inflammation paraît à M. Bretonneau de nature spécifique , et pouvoir se communiquer par contagion.

Les pliénomhies fonctionnels varient suivant le siège de l’altération locale , et sont les mêmes que ceux que nous avons exposés précédemment en parlant des autres angines. Quant aux phénomènes généraux y ils varient suivant l'intensité de l’inflammation et suivant la disposition individuelle.

Les lésions organiques ne sont autres que celles dont nous venons de tracer les principaux caractères. La fausse membrane peut être bornée aux parois du pharynx , à l’épiglotte , à la glotte , au voile du palais, aux amygdales ; elle peut remonter derrière le voile du palais , pénétrer dans les fosses nasales, dans les sinus frontaux , peut-être même dans les sinus maxillaires ; elle peut occuper la Gonque de roreiile ; elle descend dans l’œsophage,

s’interrompt au milieu, reparaît au cardia, et même dans l’estomac ; elle pénètre dans les voies aériennes jusque dans la division des bronches. Elle est ordinairement peu adhérente à la trachée; quelquefois elle peut communiquer avec elle par de petits vaisseaux organisés.

Sous le nom A' angine pultacée oii a décrit une espèce d’angine qui offre des différences assez tranchées avec celles dont nous venons de parler; nous ne savons pas si cette distinction mérite d’être conservée, et si la production d’une sécrétion de matière caséiforme est une base assez solide pour fonder une espèce ou même un genre de maladie, surtout lorsque cette espèce ne réclame pas de moyens thérapeutiques particuliers.

Quoi qu’il en soit, les caractères fonctionnels locaux sont les mêmes que ceux de l’angine simple ; mais l’inspection des parties fait reconnaître sur le voile du palais, le pharynx et les amygdales, des flocons de matière pultacée, grise, jaunâtre, blanche , caséeuse ; ils se prennent en masses irrégulières, molles, qu’on peut facilement sillonner avec un corps dur, s’enlevant avec le doigt, se reproduisant avec assez de promptitude du jour au lendemain. Cette exsudation s’étend dans le pharynx; on l’a peu rencontrée dans le larynx. Ces concrétions , simplement superposées sur la membrane muqueuse, n’en altèrent nullement le tissu ; elles

pénètrent quelquefois dans les inégalités des tonsilles boursouflées , et pourraient en imposer pour des escbarçs , ou des ulcères syphilitiques et autres ; mais en détachant cette concrétion pultacée on voit qu elle n’adhère pas et qu’elle laisse sain le tissu sous-jacent. D’après Fothergill, Huxham, et Planchon, qui ont décrit cette espèce d’angine avec quelques légères différences, on voit qu’elle accompagnait constamment la scarlatine.

Angine gangréneuse.

L’angine gangréneuse qui a été décrite par les auteurs, d’après les observations de M. Bretonneau, n’aurait donc été qu’une angine membraneuse telle qu’il l’a observée récemment à Tours, et cette maladie elle-même ne serait que le croup, dont on s’est tant occupé dans ces derniers temps.

Quoi qu’il en soit, les angines tonsillaire, palatine et pharyngienne sont susceptibles de se terminer par la gangrène. M. Guersent pense que

cette terminaison est rare ; il ne l’a observée que deux fois. Les amygdales et les parties environnantes prennent un aspect livide, et répandent l’odeur spécifique de la gangrène; les malades expectorent des crachats couleur lie de vin ; à la mort les amygdales et les parties voisines sont d’un noir grisâtre, se réduisent en bouillie, et répandent une odeur gangréneuse.

Cette terminaison de la gangrène annonce une

altération profonde de l’organisme. Il est à présumer que ce n’est point une inflammation locale , simple, bornée à ces parties , mais que d’autres organes importants à la vie sont entrepris en même temps.

TSous nous abstenons à dessein de décrire en détail les phénomènes locaux fonctionnels de cette maladie, puisqu’ils sont les mêmes que ceux que nous avons précédemment exposés, toutefois avec quelque différence dans l’intensité. Il arrive souvent que l’angine qui doit se terminer par gangrène ne donne pas lieu à des phénomènes très graves, de manière qu’une maladie légère en apparence cause une mort d’autant plus terrible qu’elle est plus inattendue.

Les symptômes généraux peuvent être très alarmants. Cette phlegmasie arrivant rarement seule, des signes de gastro-entérite grave, portant le caractère adynamique, se font remarquer des le début de la maladie ; d’autres fois le cerveau et les méninges participent à cette affection, et les symptômes qu’ils présentent portent aussi le caractère le plus funeste.

Le pouls est petit, misérable ; la peau livide, pâle, froide; la face altérée, décomposée; l’haleine fétide, etc.

La gangrène n’est pas toujours bornée à l’entrée des voies digestives, les poumons et les intestins peuvent en être frappés simultanément.

444 DIAGNOSTIC SPÉCIAi ET DIFFERENTIEL

Maïs ce n’est nullement là l’épidémie décrite par Fothergill, ni Fesquinancie gangréneuse d’Huxliam et autres ; ces auteurs n’ont observé, ainsi que l’a démontré M. Bretonneau, que l’angine cüuenneuse et l’angine pultacée : cependant quelques unes de leurs observations tendraient à prouver qu’ils ont aussi observé concurremment l’angine dont nous parlons.

Cancer du pharynx.

Phénomènes locaux. Cette maladie commence par une douleur d’abord légère, une simple titillation de la gorge ; cette douleur augmente , prend le caractère lancinant ; la déglutition devient de jour en jour plus difficile ; on aperçoit à la partie postérieure du pharynx une tumeur étendue, sans changement notable de couleur dans les premiers temps ; plus tard une ulcération irrégulière, fongueuse, se laisse apercevoir lorsque la maladie n’est pas située trop profondément ; le col se tuméfie , devient légèrement sensible à la pression extérieure. L’haleine est fétide ; le malade crache des matières glaireuses, filantes ou opaques, sanieuses, puriformes, d’une odeur repoussante. Lorsque le gonflement s’étend aux parties voisines, la voix s’altère, devient rauque; la compression du larynx et de la trachée-artère peut rendre la voix sifflante, discordante, et faire craindre la suffocation.

On peut confondre avec le cancer du pharynx

les ulcères syphilitiques, les tumeurs scropliuleiises, la carie des vertèbres avec engorgement des parties voisines, etc.; mais ces maladies ont leurs signes caractéristiques, propres à les faire distinguer.

La circonstance commémorative d'une infection vénérienne fera reconnaître cette maladie; la disposition vscrophuleuse sera non moins reconnaissable , etc.; le caractère de la douleur, la couleur particulière de la peau, seront aussi très propres à déceler la nature de la maladie.

La marche de cette affection est essentiellement lente et toujours croissante ; elle offre souVent des exacerbations ; elle n'est soulagée par aucun traitement, et tôt ou tard le malade succombe à la douleur, et à l’inanition, l’obstacle à l’ingestion de toute matière alimentaire finissant par être invincible.

Signes généraux. Il n’en existe aucun dans les premiers temps *de la maladie, mais vers la fin on observe tous ceux des maladies organiques parvenues à leur troisième degré. L’altération de tous les viscères, l’infiltration , le marasme, la fièvre hectique, etc.

Lésions organiques. Les parois du pharynx sont épaisses, dures, grisâtres, opalines, laiteuses, jaunâtres, semi-transparentes, criant sous l’instrument qui les coupe , molles, irrégulières, mamelonnées vers leur intérieur, se détachant facilement

en matière pultacée; adhérentes aux parties environnantes, avec lesquelles elles sont souvent confondues d une manière inextricable. Les parties voisines offrent souvent de petites excroissances fongueuses, polypeuses, rouges, dont le centre et la base sont consistants et blanchâtres. Souvent, cette dégénérescence a commencé par les parties extérieures; parles glandes, par le tissu cellulaire engorgés consécutivement à un cancer de la mamelle communiquant l’infection de proche en proche jusqu’à l’organe dont nous parlons. Ces

exemples sont assez communs.

Spasme du pharynx.

Le spasme du pharynx consiste dans une contraction subite des muscles qui le* composent , contraction qui s’oppose d’une manière invincible à l’introduction des aliments ou des boissons ; lorsqu’on veut forcer le malade à boire, les liquides sont quelquefois rejetés à une grande distance par cette contraction spasmodique. J’ai été témoin de ce phénomène chez un homme atteint de la rage, et que je forçai de boire; à peine le liquide fut-il introduit dans l’arrière-bouche, qu’il fut projeté à plusieurs pieds de distance. Ce spasme est causé par des affections morales vives, par la tristesse, les chagrins cuisants. Il y a absence complète de signes d’inflammation ou de toute autre altération locale de cet organe.

La paralysie du pharynx n’étant qu’un symptôme d’une affection cérébrale, ou d’une maladie parvenue à sa dernière période, il serait superflu d’en parler en ce moment.

OEsophagite.

L’inflammation de l’œsophage est une maladie assez rare et le plus souvent légère. Elle est caractérisée pendant la vie par la douleur locale, la gêne de la déglutition; le bol alimentaire, parvenu vers le lieu où siège l’inflammation, s’arrête , occasione des efforts de déglutition, et une douleur d’autant plus vive qu’il est plus volumineux, plus dur, plus inégal. La douleur se fait sentir, soit au-devant des vertèbres cervicales , soit sous le sternum , entre les épaules, soit vers le cardia , sous l’appendice xiphoïde , suivant la hauteur que l’inflammation occupe. La résolution est la terminaison ordinaire de l’œsophagite , ce qui n’a pas permis jusqu’à ce jour de trouver des traces organiques qu’elle peut laisser après elle , bien entendu que nous faisons abstraction du cancer de l’œsophage. Cette maladie ne donne jamais lieu à des phénomènes généraux. Si pourtant elle occupait tout l’œsophage, qu’elle fût intense et déterminée par une cause grave, on conçoit sans peine que des signes de réaction pourraient se manifester.

445 DIAGNOSTIC SPÉCÎAt ET DIFFÉRENTIEL

Cancer de V œsophage .

Un sentiment d’ardeur, d’érosion, dans un point de l’œsopîiage; une douleur lancinante, une dysphagie persistante, le vomissement prompt des matières alimentaires, le poids incommode que leur séjour fait sentir au-dessus d’un obstacle perçu par le malade, une teînte jaune- paille de la peau , sont les caractères qui doivent faire reconnaître le cancer de l’œsophage. Si la maladie occupe la portion cervicale de ce conduit, on pourra reconnaître une tumeur dure, circonscrite, adhérente ou mobile, située entre le larynx, la trachée et les vertèbres cervicales. Située plus bas , la tumeur se dérobe à notre investigation.

Les signes que nous venons de donner sont communs à plusieurs maladies ; mais on peut reconnaître assez facilement à laquelle ils appartiennent. Je ne pense pas qu’ils puissent être produits par l’œsophagite chronique, parceque l’œsophagite est une maladie légère qui se termine toujours par résolution, et ne passe pas à l’état chronique. Lorsque le sentiment d’ardeur, d’âcreté, d’érosion, dépend d’une maladie de l’estomac, la coexistence de cette dernière empêche l’erreur. Lorsque la dj^sphagîe est spasmodique, elle est passagère; lorsqu’elle est produite par la compression d’un anévrysme, on reconnaît cette affection à ses signes propres; par celle de tubercules , etc. , on la distingue de la

même manière 5 etc. D’ailleurs les caractères généraux du cancer ajoutent encore un degré de plus de probabilité aux signes locaux qui sont particuliers au cancer de rœsophage.

Lésion organique. Dans une étendue plus ou moins considérable, et à une hauteur variable, les parois de l’œsophage sont épaissies, lardacées, grises , opalines, demi-transparentes, criant sous le scalpel, ramollies en encéphaloïdes , inégales vers l’intérieur; l’aire du conduit est diminuée dans cet endroit, tandis qu’immédiatement au-dessus elle présente une distension considérable. J’ai vu quelquefois le cancer de rœsophage, ainsi que celui du pharynx, consécutif à l’engorgement cancéreux de glandes lymphatiques ou de tissu cellulaire environnants, chez des femmes qui avaient subi l’amputation du sein pour une affection de cette nature.

Il peut arriver que l’œsophage se rompe , soit qu’il existe un rétrécissement qui a occasioné la dilatation de ce conduit et l’affaiblissement de ses parois, soit que l’ulcération les ait perforées après les avoir détruites ; alors il survient des accidents très graves et promptement mortels. Les matières s’épanchent dans le médiastin et même dans la poitrine , lorsque la plèvre a été elle-même altérée et déchirée. Boerhaave a cité un fait de ce genre très extraordinaire, dont l’amiral Jean, baron de Wassenaer, est le sujet , fait que Zimmermann a cru devoir recueillir dans son philosophique ou-

IK

45o DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

vrage sur lexpérience (i). Ces exemples sont rares, et ne permettent pas de s’élever à une descrip^ tion générale.

Dysphagie, spasme de Vœsophage,

Si la dysphagie est le symptôme commun à toutes les maladies dont nous venons de parler, elle peut dépendre aussi d’une affection cérébrale , et n’être alors qu’un symptôme de cette affection. L’expérience prouve en effet qu’elle peut être l’effet de la plupart des altérations encéphaliques ; mais elle peut être aussi purement nerveuse , c’est-àdire ne dépendre d’aucune lésion apparente de l’organe lui-même , ni de la portion du cerveau qui préside au mouvement et au sentiment de ce conduit,

Une constrictîon subite, sans signes antécédents, survenant pour l’ordinaire à’ la suite d’une affection morale vive, s’opposant à l’introduction de tout aliment ou de toute boisson dans le ventricule, produisant quelquefois une violente contraction des parois de l’œsophage, et faisant rejeter ainsi les matières ingérées : tels sont les principaux caractères de cette singulière maladie, qui ne donne lieu à aucun phénomène de réaction , et se termine le plus ordinairement tout-à-coup, après que la cause a cessé d’agir, sans laisser de traces après elle.

(i) Traité de Vexpérience en général, première partie, livre III, chap. iv, pag. i55, édit. 1817.

Les autres altérations de Tœsophage ont été jusqu a ce jour peu observées.

Indigestion.

Le diagnostic de l’indigestion est plus souvent utile qu’on ne pense communément. L’indigestion simple est une maladie légère, qui mérite même à peine ce nom, et n’exige presque aucun traitement. Lorsqu’elle est symptomatique au contraire , elle peut dépendre d’une multitude de maladies graves, et. elle réclame des moyens prompts, énergiques et variés. }

Nous avons dit que l’estomac partageait la souffrance de tous les organes, et que lorsque la nature procédait au travail d’une maladie , le ventricule suspendait ses fonctions, qu’il survenait de l’inappétence, et souvent des vomissements, et que par là elle semblait nous dicter la conduite à tenir, c’est-à-dire nous inviter à cesser toute alimentation , à ne plus introduire dans le ventricule de nouveaux moyens de réparation et d’irritation. L’invasion de la plupart des maladies est en effet marquée par la perte de l’appétit , le dégoût , et souvent le vomissement. Lorsque l’estomac contient des aliments , ils sont rejetés par cet acte morbide ; on observe , en un mot , tous les phénomènes de l’indigestion que nous allons tracer. Pour ne pas commettre d’erreur de pronostic et de traitement en rassurant mal à propos le malade ou

ses parents sur son état, et en s’abstenant de prescrire les remèdes convenables, il importe de distinguer si l’indigestion est l’effet d’une maladie qui se déclare , ou si elle est simplement la cause des accidents que l’on observe.

Dans ce dernier cas elle est légère et mérite peu d’attention ; dans l’autre, elle ne peut êtrje regardée comme un phénomène indifférent.

Dans l’un et l’autre cas le malade éprouve un malaise général, une anxiété, une plénitude , un poids considérable dans la région épigastrique ; il existe des renvois aigres et fétides, précurseurs des vomissements; des nausées, des hoquets, des borborygmes les annoncent d’une manière plus immédiate ; et bientôt, en effet, le malade vomit, en plus ou moins grande abondance, des matières alimentaires mal élaborées, mal digérées, aigres, fades, nauséeuses, et dont l’aspect et l’odeur varient suivant les aliments précédemment ingérés. Le vomissement peut être précédé et suivi de mouvements nerveux, de syncopes, chez les personnes ordinairement irritables ; des coliques, des bdrborygmes, des gaz intestinaux fétides, des déjections de matières mal digérées , à demi liquides, accompagnent souvent les premiers symptômes. Une céphalalgie violente, un brisement général et d’autres phénomènes sympathiques existent en même temps.

Dans quelques indigestions l’estomac est peu affecté ; il n’y a ni nausées ni vomissements ; les

DES MALADIES Dü CANAL ALIMENTAIRE. 4^^

aliments passent dans les secondes voies , et c’est là seulement qu’ils excitent les accidents d’une indigestion intestinale. Cette espèce d’indigestion est caractérisée par des coliques, des borborygnies, des flatuosités , des gaz intestinaux , l’excrétion de matières d’abord dures, puis liquides, âcres, fétides , etc. ; enfin dans quelques circonstances il n’existe aucun trouble marqué dans la digestion stomacale ou intestinale, c’est-à-dire qu’il n’y a ni vomissement ni défécation.

Lorsque l’estomac et les intestins sont débarrassés, le malade éprouve en général un grand soulagement ; tous les accidents locaux et généraux disparaissent; il reste seulement, pendant quelque temps, une fatigue plus ou moins grande dans les organes digestifs.

Il s’agit maintenant de déterminer si l’indigestion est primitive ou si elle est consécutive. Elle est primitive, lorsqu’elle arrive sur un individu bien portant, jouissant de la plénitude de ses fonctions digestives ; qu’elle est produite par une cause dont l’action ne s’est fait sentir qu’après l’ingestion des aliments ; une impression morale vive , un effort intellectuel 5 une chaleur intense , un froid vif, un exercice forcé , et que surtout elle est déterminée par une quantité trop grande d’aliments ou par des aliments difficilement digestibles : dans tous ces - cas on peut considérer l’indigestion comme primitive. Elle sera au contraire l’effet d’un état mor-

bide préexistant lorsqu'elle surviendra chez un individu dont la digestion aura été troublée depuis plusieurs jours; chez lequel il existera inappétence j dégoût des aliments; qui aura éprouvé une maladie antécédente ; qui se trouvera en convalescence, etc. , et chez lequel il existera manifestement un appareil fébrile peu proportionné avec une simple indigestion : dans ces dernières circonstances le médecin ne saurait trop se tenir sur ses gardes.

Embarras gastrique.

On a beaucoup discuté récemment pour savoir si Ton devait reconnaître un embarras gastrique ; les médecins de la nouvelle école se sont fort élevés contre Texistence de cet état morbide ; ils Font considéré comme un reste des préjugés antiques , comme un vieux levain des anciennes traditions, un vestige impur de la médecine humorale. Plus tard enfin ils ont renoncé à leurs déclamations, et reconnu qu’il pouvait exister un état qui mérite ce nom. *

On convient généralement aujourd’hui que des aliments peu digestibles par leur nature, ou devenus tels par une disposition de l’estomac, peuvent s’accumuler dans cet organe ; que des matières muqueuses sécrétées en plus grande abondance que dans l’état* physiologique, que des matières bilieuses venant du duodénum, peuvent s’amasser dans le ventricule et occasioner les symptô-

mes désignés sous le nom d’embarras gastrique.

Nous n’ignorons pas qu’on a prétendu que cet état était toujours le résultat d’une irritation primitive ou consécutive, et partant devait être traité comme tel ; qu’on a dit que l’estomac ne sécrétait plus de mucus que parcequ’il était plus irrité ; que la bile n’y arrivait en plus grande abondance que parcequ’elle y était appelée par l’irritation, etc. : mais cela n’est pas démontré. D’abord l’ingestion de matières peu digestibles est une cause primitive indubitable; et si la présence de ces matières cause de l’irritation, cette irritation est purement consécutive, et disparaît avec la cause qui l’occasione. En second lieu, l’exbalation muqueuse peut être plus abondante sans irritation préalable, ainsi que nous l’avons prouvé précédemment, de même que les autres sécrétions. Il peut donc exister réellement un état morbide d’embarras gastrique primitif, susceptible de déterminer consécutivement les symptômes de l’irritation gastrique. Cet état se manifeste par un sentiment de gêne et de pesanteur dans la région épigastrique, une tension , un ballonnement, quelquefois une chaleur sensible dans cette région , qui est en même temps le siège d’une exhalation gazeuse abondante, laquelle se déclare par des borborygmes et des renvois de gaz; ces gaz en remontant par l’œsophage font éprouver de la chaleur, et parfois l’acidité ; ils sont fétides ou inodores. Il <ixiste des pulsations singu-

Hères, qui s’étendent jusque sous les fausses côtes; les douleurs se propagent aussi à droite et à gauche dans le dos, et remontent jusque dans les épaules; le malade a perdu l’appétit, il éprouve du dégoût, de la salivation , du crachotement , des vertiges ; bientôt des nausées, le tremblement de la lèvre inférieure , des vomituritions, enfin le vomissement des matières contenues dans l’estomac.

Quelques phénomènes sympathiques se joignent à ces symptômes : la bouche est amère, pâteuse ou acide ; la langue blanclie'ou jaunâtre ; il existe de l’appétence pour les boissons acides , de l’aversion pour les aliments animaux. Une douleur sus-orbitaire accompagne presque constamment cet état; la face est pâle, abattue ; le malade est triste, découragé ; il se plaint d’avoir les membres brisés ; le sommeil est pénible, peu réparateur ; la respiration est gênée ; l’haleine est souvent fétide ; le pouls petit , peu développé ; la perspiration diminuée, etc

Cet état se termine ordinairement d’une manière favorable par le vomissement spontané ou provoqué par l’art, souvent aussi par l’abstinence et les boissons délayantes. Sa durée est ordinairement de peu de jours, ce qui combat l’opinion des médecins qui en ont fait une variété de la gastrite chronique.

Les symptômes que nous avons exposés sont bien certainement ceux qui appartiennent à un certain degré de rirritation gastrique; mais corn-

^ment pourrait-iî en être autrement puisque la maladie- a le même siège, Testomac, et quelle peut occasioner secondairement cette irritation? Le seul moyen de les distinguer l’une de l’autre, c’est la présence ou l’absence des phénomènes fébriles ; il paraît même que ce signe n’avait pas échappé à Hippocrate, lorsqu’il avait dit qu’il fallait faire vomir celui qui était sans fièvre, etc.

Ce passage est trop digne d’attention pour ne pas être cité :

À7i:ijp£Tco sovTî. aTTOCiTL*/] , 'ÂOLi zap^tcoy[jLo;. , x.al ç6^.cc £>CT:LX,pou[X£vov , avco (pap[xa'/.£'//i; ^£t.crOaL GTj[xatv£u Et remarquez que le mot àT:up£Tw est placé le premier, comme celui qui, d’après les constructions antiques, mérite le plus d’attention. L’embarras gastrique simple sera donc principalement caractérisé par l’absence de la fièvre.

Gastrite.

La gastrite a singulièrement attiré l’attention des médecins dans ces derniers temps, et peu s’en est fallu qu'elle n’üsurpât une domination universelle sur toutes les autres maladies. Le réformateur de la médecine en avait fait l’unique objet de ses méditations ; c’était de la gastrite que procédaient toutes les maladies ; c’était à la gastrite que toutes elles aboutissaient. Nous avons déjà dit qu’il n’en était plus ainsi aujourd’hui , et que bien que la gastrite conservât encore une certaine pré-

éminence > elle souffrait cependant des rivales.

Les fonctions de l’estomac étant bien connues , il devient facile d’apprécier les signes de son inflammation, dont le premier effet est de déranger ces fonctions. Ces dérangements fonctionnels offrent des différences importantes à signaler, suivant que la gastrite est aiguë ou chronique, légère ou intense.

La gastrite aiguë, lorsqu’elle est légère, trouble peu les fonctions digestives , et ne produit , pour ainsi dire, aucun accident de réaction. Le malade éprouve une douleur sourde dans la région épigastrique ; cette douleur n’augmente que par une pression un peu forte ; elle augmente aussi par l’ingestion des aliments , par les secousses de l’exercice à pied, à cheval, etc.; elle est quelquefois passagère , ordinairement continue , mais plus forte dans certains moments; il ressent en même temps de la tension, des battements incommodes dans cette région. L’appétit est diminué, quelquefois augmenté ; les digestions sont fatigantes , accompagnées de malaise et de pesanteur , souvent de toux sèche et revenant par quintes ; il y a soif, sécheresse de la bouche , ardeur de la gorge , rougeur de la langue , et, dans quelques circonstances , vomissement des aliments.

En même temps des alternatives de chaleur et de frisson , de la chaleur et de l’aridité vers la région épigastrique , de la céphalalgie , de la fréquence

dans le pouls , et autres phénomènes généraux 9 se manifestent, mais à un faible degré; ils peuvent même ne pas exister.

Cette phlegmasie peut s'étendre aux intestins grêles , et succéder à Tangine pharyngienne. Elle est en général de courte durée, et se termine par résolution; elle peut cependant passer à l’état chronique. On a même remarqué qu’elle prenait plus facilement cette marche que la gastrite intense, sans doute parcequ 'étant légère , elle ne réclame pas impérieusement le traitement qui lui convient, et les malades continuant leur régime habituel, perpétuent cette phlegmasie par l’action non interrompue des causes qui l’ont occasionée. Cette maladie ne se terminant jamais par la mort , on n’a pu jusqu’à présent reconnaître les lésions organiques qui existent ; on est réduit à supposer, d’après l’expression fonctionnelle , que ces altérations sont simplement un moindre degré de celles que l’on rencontre dans la gastrite intense.

Lorsque la gastrite est violente, on observe un appareil de symptômes bien autrement graves.

Après des phénomènes précurseurs très prononcés, tels que douleurs vives des membres , bâillements, pandiculations, vertiges, brisement général , morosité , etc. ; et à la suite d’un frisson violent et de longue durée, d’une chaleur intense ou de syncopes répétées , il se déclare une douleur épigastrique intolérable, qui s’étend au dos, à l’om-

46o DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET- DIFFÉRENTIEL

bilic , aux bypochondres , remonte en suivant le trajet de l’oesophage, se fait sentir entre les épaules. Cette douleur augmente par la pression la plus légère 5 au poiiit que le poids des couvertures est souvent insupportable ; elle augmente aussi par la contraction des muscles abdominaux, par l’abaissement du diaphragme, ce qui rend l’inspiration pénible et douloureuse , mais surtout par les efforts de vomissement et par l’ingestion des boissons. Le malade éprouve, dans la région épigastrique, une chaleur brûlante,, çle la tuméfaction sensible pour le médecin , une espèce de contraction permanente des muscles droits de l’abdomen. Des nausées, des vomituritions sans cesse renouvelées, de vains^ efîorts de vomissement, tourmentent- le malade. Ces vomissements entraînent des boissons, des mucosités, de la bile, du sang, et , loin de les soulager, sont suivis de l’exaspération des accidents. Une soif vive, inextinguible , se fait sentir ; le malade désire les boissons froides et acidulés ; les boissons douces et chaudes lui inspirent de la répugnance ; l’estomac se révolte contre toute espèce de liquides , les rejette aussitôt qu’ils sont introduits, et ces vomissements sont si douloureux, que le malade est comme suspendu entre le désir irrésistible de boire et la crainte de vomir. Lorsqu’un poison ou une substance âcre, corrosive, a produit la gastrite , des vestiges de son action se font remarquer dans la bouche et le pharynx, qui

DES MALADIES DU GaNAL xiLIMENTAIRE. 4^1

'sont le siège d’eschares plus ou moins profondes.

Les phénomènes généraux qui accompagnent cette inflammation sont proportionnés à son intensité. La face est altérée , décomposée, pâle, ou abattue, ou rouge et vultueuse, suivant les moments où on l’observe ; les yeux sont ternes ou brillants ; la peau est froide ou chaude , âcre , sèche, ou couverte d’une sueur visqueuse; le pouls est en général petit , concentré , fréquent ; toute position est insupportable, le malade s’agite sans cesse, se plaint d’une voix faible et presque éteinte , etc.

Cette maladie marche rapidement, et se termine souvent par la mort, ce qui peut avoir lieu dans deux ou trois jours, ou dans quelques heures, suivant la violence de la cause et des accidents. Lorsque l’a gastrite est spontanée, c’est-à-dire produite par une cause mal appréciée , elle peut se terminer dans le premier septénaire, dans le second, et quelquefois, même vers la fin du troisième.

Lorsque la guérison a lieu, et qu’il a existé des eschares gangréneuses, la convalescence est d’une lenteur extrême. Lorsque les eschares se détachent, c'est-à-dire au bout de deux ou trois semaines , il survient des hémorrhagies qui compromettent l’existence du malade et l’affaiblissent toujours beaucoup : ce n’est que très tard que l’estomac recouvre sa force première.

Lorsque les malades succombent , ce peut être

dans la violence de linflammation , dans la sup~ puration de lorgane , ou pendant sa désorganisation gangréneuse ; la résolution peut aussi terminer cette maladie.

Lésions organiques. Pour bien apprécier les altérations pathologiques que la gastrite laisse après elle 5 il faut connaître d’une manière précise letat naturel de la membrane muqueuse gastrique , les divers changements, que déterminent une multitude de circonstances physiologiques , et aussi quelques états pathologiques qui ne sont point des gastrites. L’ouvrage que M. Billard a publié sur ce sujet ne saurait être lu avec trop d’attention ; on y puisera toutes les notions nécessaires à l’examen de l’état pathologique des organes dont nous parlons.

Dans les cas les plus ordinaires, la membrane muqueuse est rouge , et paraît tuméfiée, boursouflée ; mais les degrés de cette rougeur et de celte tuméfaction sont infinis. Depuis quelques années les médecins ont tellement fixé leur attention sur ce point de pathologie , qu’ils ont trouvé et décrit avec une exactitude minutieuse une multitude de nuances de ces sortes d’altérations organiques. La rougeur peut occuper la région cardiaque, le basfond de l’estomac, sa petite extrémité ; elle peut être générale, uniforme ou inégale; elle peut être simplement rosée , mais sa couleur être tellement fondue qu’on ne reconnaisse nullement les vais-

seaux capillaires ; elle peut ressembler à une véritable arborisation ; elle peut être rouge foncée , par place 9 par stries , par points ; violacée , brune et noire. Ces dernières couleurs sont plutôt le résultat de Tinjection mécanique qui accompagne le troisième degré des maladies du cœur que celui de la phlegmasie. Les parois de l’estomac sont souvent épaissies , ce qui arj^ire principalement dans les gastrites chroniques ; l’estomac paraît en dehors comme étranglé ; à l’intérieur de ces espèces de rétrécissements on reconnaît un nombre considérable de plis longitudinaux. Une chose digne de remarque , que j’ai observée en faisant l’ouverture d’une épileptique qui avait succombé à un véritable empoisonnement par le nitrate d’argent, c’est que la rougeur est surtout sensible sur la partie saillante convexe de ces plis, et nullement dans leur enfoncement ; ce qui n’aurait sans doute pas eu lieu si le médicament ou le poison eût été sous forme liquide. Ce fait peut fort bien n’être pas sans utilité dans les recherches médico-légales, La membrane muqueuse est souvent parsemée de mamelons analogues aux bourgeons charnus d’une plaie.

Il est indubitable que la gastrite ne puisse terminer par suppuration ; mais cette suppuration a lieu comme pour les bronches : c’est une véritable exsudation purulente. On voit souvent dans l’intérieur de l’estomac un mucus épais, opaque, jau-

nâtre , grisâtre , pultacé ; la membrane qu’il recouvre est rouge , et sensiblement épaissie. Je ne doute niiilement que ce ne soit là la terminaison par suppuration de la gastrite. On n’a pas encore constaté la présence du pus dans la tunique même de l’estomac , mais personne ne révoque en doute, qu’il ne puisse se forrner de la suppuration dans une partie voisine ^làe cet organe, et que le pus ne puisse se faire jour dans sa cavité ou dans le mésentère , dans les épiploons , ou même dans la grande cavité péritonéale.

La gangrène de l’estomac n’a guère lieu dans les gastrites spontanées ; du moins ne l’avons-nous jamais observée, quoique les auteurs anciens en fas-’ sent souvent mention. Il est plus que probable qu’ils auront pris pour de la gangrène la couleur bleuâtre, noire de la membrane muqueuse dans la dernière période des maladies du cœur. Mais cette altération se rencontre fréquemment lorsque la gastrite est le résultat d’un empoisonnement. La grandeur, l’épaisseur, la forme, la couleur, Fodeiir des eschares, varient singulièrement : elles peuvent occuper tout le bas-fond de l’estomac ( il est rare qu’il en existe sur la‘ petite courbure), intéresser jusqu’au péritoine. Elles sont ordinairement d’un blanc jaunâtre, grisâtre, ardoisées et même noires. La membrane muqueuse, qui n’est pas gangrenée, est rouge, livide, brune; elle est parsemée de taches, d’ecchymoses irrégulièrement ar-

rondies , longitudinales , etc. , souvent entourées d’un cercle inllammatoire qui les déborde , ou bien plus saillantes que les parties voisines, à moitié détachées , etc. Des eschares semblables se rencontrent dans l’œsophage, dans le pharynx et dans la bouche.

Les tuniques de l’estomac ont été trouvées ulcérées ; mais cette altération est rare : elle doit principalement succéder à la gastrite chronique. Elles sont aussi tapissées d’une exsudation membraniforme.

Les altérations dont nous venons de parler sont produites par la gastrite simple ; mais tout porte à croire que les inflammations de la membrane muqueuse gastro-intestinale sont susceptibles des mêmes inflammations spécifiques que la peau : aussi trouve-t-on sur cette membrane des espèces d’éruptions dont nous parlerons en traitant de l’entérite-

Gastrite chronique.

Lù gastrite chronique, soit qu’elle succède à la gastritxe aiguë , soit qu’elle ait revêtu le caractère de chronicité de prime abord, s’annonce par d’autres phénomènes fonctionnels morbides, locaux et généraux , et par d’autres phénomènes organiques.

Les symptômes sont de la même nature, puisqu’ils dépendent de la maladie d’un même organe; mais ils éprouvent des modifications , parceque îi. 3ô

réitération organique dont ils sont l’expression n’est pas précisément la même que les précédentes. Ici, comme partout, nous devons trouver un rapport constant entre la lésion organique et les phénomènes fonctionnels. Les cas rares où ce rapport paraît ne pas exister ne sont que des cas d’exception qui doivent être placés parmi les inconnus. Ici, comme dans les maladies précédentes, c’est l’estomac qui est malade; nous aurons donc pour symptômes les dérangements des fonctions de cet organe. La lésion s’opère lentement, d’une manière obscure ; le trouble fonctionnel sera lent et peu prononcé ; la résolution sera difficile , les symptômes présenteront la même persistance , la même opiniâtreté.

On a distingué un grand nombre de formes de gastrites chroniques; on en a fait une de l’embarras gastrique. Cette affection , n’ayant ordinairement qu’une durée très limitée, ne nous paraît pas être une inflammation chronique.

C’est avec plus de vraisemblance qu’on a r?<ttaché la dyspepsie à la gastrite chronique. M. Georget revendique pourtant cette altération pour les névroses , et nous croyons en effet que , jusqu’à çe que l’anatomie pathologique, cette source de toute lumière en médecine, ait fait reconnaître les traces organiques de la gastrite chronique dans la dyspepsie, on n’aura aucune bonne raison à lui opposer. Cette espèce de maladie est principale-

ment caractérisée par une douleur épigastrique analogue à celle que produit la faim ; l’ingestion des aliments la soulage , au moins uiomenlanément , et au bout de deux heures environ elle ne tarde pas à reparaître avec une nouvelle violence, accompagnée de gonflement, de battements à la région épigastrique, de s(»if, de rapports, de céphalalgie, de chaleur générale, de lassitude, etc., tous symptômes qui décèlent la fatigue de l’estomac.

On a admis des variétés de gastrite chronique, d’après le siège de la phlegmasie ; on a admis une gastrite chronique du cardia , une autre du corps de l’estomac , une autre de l’extrémité pylorique : nous n’avons pas reconnu l’extrême nécessité de ces divisions.

Le cancer de l’estomac a surtout été regardé comme une gastrite chronique. Ce que nous avons dit dans nos généralités, et aussi en parlant des maladies de l’encéphale, nous dispense d’entrer ici dans de nouvelles discussions. L’on sait maintenant que si l’inflammation opiniâtre favorise la production du cancer , cette maladie ne saurait se manifester sans une cause particulière. Nous en traiterons séparément.

L’hypochondrie a été regardée aussi par ces médecins comme une gastrite chronique ; mais nous croyons devoir nous ranger du côté de M. Georget, qui en fait une maladie du système nerveux. A défaut de signes organiques , les lésions fonction-

nelles nous paraissent fortement militer pour cette dernière opinion.

. Enfin le pica, le malacia, la boulimie, la chlorose ou pâles couleurs, et autres maladies des jeunes filles hystériques ou amënorrlioïques, me paraissent bien plutôt des dérangements du système nerveux que le résultat de la phlegmasie chronique du ventricule. Sans doute il serait plus satisfaisant pour l’esprit que l’altération organique de ces désordres fonctionnels fût connue , mais il est plus dangereux de la supposer que d’avouer son ignorance.

Phénomènes morbides locaux et fonctionnels* Ce n’est plus une douleur déchirante que le malade éprouve dans la région épigastrique, c’est le sentiment d’un corps dur , d’une boule , d’une barre placée quelquefois derrière le sternum. Cette sensation est constante, continuelle, fatigante; l’appétit est languissant , la bouche fade , pâteuse , amère , la langue habituellement sale , mais surtout le matin à jeun ; la digestion est laborieuse , accompagnée de llatuosités , cîe nausées et même de vomissements ; les selles sont ordinairement rares. Ces phénomènes locaux persistent longtemps sans occasioner de trouble de fonctions plus éloignées; cependant au bout d’un certain tenips la réparation de l’individu étant attaquée par sa base , la succession de digestions imparfaites fait sentir ses effets dans tout l’organisme : la nutrition

cesse de s’opérer convenablement ; l’individu maigrit, pâlit d’une manière sensible ; la face est abattue, fatiguée ; les pommettes deviennent saillantes , les yeux ternes et enfoncés ; l’expression du visage est celle de la tristesse et de la douleur ; les forces abandonnent le malade ; toutes les fonctions organiques et encéphaliques traînent et languissent ; le dévoiement colliquatif et le marasme se manifestent dans la dernière période , et terminent une scène de douleurs.

La marche de celte maladie est lente, sa durée illimitée. Elle peut se terminer par résolution lorsqu’on peut soustraire le malade à la cause qui a déterminé et qui entretient son affection . Le retour à la santé se fait ordinairement d’une manière insensible.

Lorsque la gastrite chronique se termine par la mort , on observe des lésions organiques différentes de celles que nous avons décrites.

Lésions organiques. La couleur rouge de la membrane muqueuse est ordinairement moins foncée; cette membrane peut même offrir une pâleur, une blancheur insolites, et qui sont bien certainement l’effet d’un état pathologique. Elle est quelquefois d’une couleur gris d’ardoise , et parfois d’un gris verdâtre. Les tuniques de l’estomac et des intestins sont souvent d’une transparence remarquable; dans certains cas il existe un amincissement très sensible de ces tuniques ; des vaisseaux bleus , va-

riqueux, sillonnent ces parois, qui sont ordinairement d’un blanc sale et d’une grande ténuité. J’ai observé ces dispositions organiques chez des individus qui, pendant leur vie , n’avaient éprouvé aucun S3miptôme de gastrite aiguë ou chronique. Cet amincissement est presque toujours accompagné de la dilatation de l’estomac ; c’est un véritable anévrysme de cet organe. L’épaississement delà membrane muqueuse dont nous avons parlé tout à l’heure se rencontre fréquemment aussi dans la gastrite chronique : cette dernière lésion coïncide ordinairement avec le rétrécissement de sa cavité.

Des ulcérations, rares à la vérité, la plupart du temps uniques, ou du moins en petit nombre, se rencontrent quelquefois dans l’estomac. Elles sont le résultat de la chute d’une eschare, du ramollissement partiel, de l’ouverture d’une pustule, etc. Leur aspect est très variable; elles sont souvent entourées d’un cercle inflammatoire , petites, larges, superficielles, profondes, pâles, rouges, sai- "^nantes ; enfin le tissu sous-muqueux peut être emphysémateux, œdémateux, etc.

L’estomac peut contenir des fluides très variables par leurs qualités chimiques et physiques, par leur quantité, etc. : ce sont des aliments, des médicaments, des poisons, des fluides sécrétés par la membrane muqueuse ou par les organes voisins. Il est très important d’examiner ces fluides, surtout

DES MAIADIES DU CANAL ALIMENTATRE. 4?!

dans quelques cas de médecine légale. Un des corps que l’on rencontre le plus souvent dans l’estomac, ce sont des vers, dont ignore la formation, mais qu’on a regardés à tort comme la production de l’inflammation chronique.

Ramollissement de la membrane muqueuse de Vestomac^

INous avions observé depuis long-temps le ramollissement delà membrane muqueuse de l’estomac, et sa destruction complète , cette altération étant très fréquente chez nos vieillards , sans ajouter à cette maladie toute l’attention qu’elle méritait ; il était réservé à M. Louis (i) de la faire connaître de la manière la plus exacte , sous le double rapport des lésions fonctionnelles et des lésions organiques.

Quels sont les symptômes qui accompagnent le ramollissement de l’estomac? Dans la plupart des cas dont M. Louis a rapporté l’exemple, les fonctions digestives étaient altérées depuis un temps plus ou moins long, depuis plusieurs années, ou au moins depuis plusieurs mois. Au début delà maladie, ou du moins au moment qu’on pouvait considérer comme tel, perte complète d’appétit, épigas-

(0 emoire sur Famincissemejit et le ramollissement de la membrane muqueuse de V estomac Archives ^ènét aies de médecine^ mai 1824 ) ; et dans les Mémoires ou Reeherches anatomico-pathologiques^ Paris, 1826, page

tralgie, frissons entremêlés de chaleur, nausées, vomissements ; ou bien anorexie, soif, fièvre, et plus tard douleurs épigastriques ; dans deux cas ces symptômes se sont montrés simultanément. Ces phénomènes persistent jusqu’à la mort, d’une manière continue, ou avec des rémittences diverses ; ils varient d’ailleurs d’intensité, et se montrent avec des nuances différentes, et quelquefois sont si obscurs qu’on ne peut les reconnaître.

Cette maladie se termine ordinairement par la mort; cependant le médecin que nous venons de citer , d’après des observations ultérieures , croit pouvoir affirmer que cette altération morbide est susceptible de guérison ; elle ne produit presque jamais de phénomènes généraux.

On peut reconnaître cette affection lorsque les fonctions digestives ont été altérées depuis longtemps; lorsqu’on observe au début fièvre, nausées, vomissements, anorexie, épigastralgie constante ; lorsque ces accidents persistent jusqu’à la mort d’une manière continue ou avec quelques rémissions; lorsqu’ils surviennent dans le cours d’une maladie chronique , et particulièrement de la phthisie ; lorsque les accidents ont duré vingt jours, six semaines, deux mois; lorsqu’il n’existe pas de tumeur épigastrique , ni les signes du cancer de l’estomac.

Lésions organiques. On trouve, dans une étendue variable , la membrane muqueuse ramollie ,

réduite en bouillie ; en passant le dos du scalpel ou -un corps obtus, on Tenlève avec facilité; les parois du ventricule sont ordinairement amincies vers l’endroit correspondant. A l’extérieur , l’estomac paraît affaissé, déprimé, vers la région malade; il offre aussi un changement de couleur dans celte région. Dans l’intérieur on observe une couleur d’un blanc bleuâtre, continue, disposée par plaques très rapprochées , assez arrondies, ou par bandes longues et étroites ; l’endroit affecté est sensiblement aminci ; il existe une différence notable de niveau avec la portion saine , mais le passage de l’une à l’autre est ordinairement graduel, et ne présente pas de circonscription tranchée et déterminée , ce qui fait différer cet état de la véritable ulcération, dont les bords sont en général tranchés. La membrane muqueuse est pâle, convertie en mucus glaireux, demi-transparent, réduite à une extrême ténuité, et quelquefois entièrement détruite. Les vaisseaux sous-muqueux sont très apparents , larges et vides. Lorsque la membrane est détruite , il n’existe pas de mucosités sur cetendroit. La couleurn’est pastoujours d’un blanc bleuâtre; elle peut être opaque, rose, grise, parsemée de taches rougeâtres, noirâtres, etc. Cette lésion occupe de préférence le cardia et le pylore, le bas-fond de l’estomac ; elle peut être répartie sur la totalité de ce* viscère.

Le tissu sous-muqueux est en général sain , ra-

rement plus dense ; dans certains cas plus mou que dans l’état physiologique. M. Louis a vu la destruction de tous les tissus, excepté celle delà tunique péritonéale. L’œsophage, les autres intestins, présentent souvent des altérations notables.

Cette maladie a été regardée comme étant d’une nature particulière , et nullement une des formes de la gastrite chronique. D’autres auteurs, en plus grand nombre , la reconnaissent comme une variété de cette dernière affection; nous croyons devoir nous ranger à leur avis.

Cancer de Veslomac,

La dégénérescence cancéreuse de l’estomac est sans contredit l’une des plus fréquentes; c’est aussi la maladie que les jeunes médecins reconnaissent avec le plus de facilité. Cependant le diagnostic n’est pas sans difficulté, surtout dans le principe de cette affection. Les signes qu’elle présente alors sont tellement semblables à ceux de la gastrite chronique, qu’on a voulu en inférer que ce n’était que la même maladie; mais si l’on fait attention qu’affectant le même organe, elle se dévelo[)pe avec la même lenteur, ne sera-t-on pas convaincu que celte ressemblance était nécessaire , inévitable, quoique la nature de l’affection ne fut pas la même.^ Attaquant les mêmes organes, le même dérangement fonctionnel n’était-il pas nécessaire ? L’attaquant de la même manière , lente-

ment, ce dérangement ne devait-il pas présenter le

même mode de développement ? Etait-ce une raison suffisante pour conclure à l’identité de la nature de ces deux affections? Mous ne le pensons pas.

Les signes de la première période étant absolument les mêmes que ceux que nous avons exposés précédemment en traitant de la gastrite chronique, nous n’y reviendrons pas ; ce n’est que dans une période plus avancée, après plusieurs intermittences successives, lorsque les accidents deviennent constants et se prononcent davantage, qu’on peut acquérir quelque certitude.* C’est toujours dans les desordres fonctionnels locaux qu’il faut chercher les signes caractéristiques des maladies.

Les dérangements qui surviennent dans les fonctions digestives et dansde ventricule lui-même devront donc conduire à la connaissance de la maladie : douleur dans l’estomac, chaleur brillante , àcreté ; éructations acides, corrosives, fétides; vomissements de matières d’abord glaireuses, limpides, filantes , acides ou amères, à jeun ou après les repas, et sans mélange d’aliments ; ensuite, de matières alimentaires, mais seulement celles d’une nature particulière, que l’estomac semble choisir pour rejeter ; plus tard encore, vomissement de toutes les substances ingérées dans le ventricule , et même des boissons les plus douces ; tuméfaction d’abord obscure, vague, de l’épigastre ; enfin tumeur dure, adhérente, circonscrite, sensible à la

476 DIAGNOSTIC SPÉClAt ET DIFFÉRENTIEL

pression, lancinante ; vomissement de sang ou de matières noires , fuligineuses'; constipation; enfin marasme , mort. Lorsque tous ces symptômes existent, il est difficile de méconnaître cette maladie, qui se présente d’ailleurs avec ces caractères dans la majorité des cas. On peut joindre à ces traits les phénomènes généraux des affections cancéreuses, la couleur paille de la peau, l’àge du malade, etc,, et cette somme de- probabilités ne contribuera pas peu à faire reconnaître la maladie qui nous occupe.

Le cancer peut occuper le cardia, le pylore, un des points du corps de Festomac , ou même sa totalité.

On peut fixer le siège de la maladie au cardia lorsque le malade éprouve de la gêne , de la douleur, au moment que le bol alimentaire arrive dans cette région et franchit cette ouverture ; lorsque le vomissement arrive immédiatement après l’ingestion des aliments , et qu’il est accompagné d’une grande quantité de matières filantes et glaireuses; enfin lorsque la tumeur est située vers les fausses côtes gauches.

On pensera qu’il occupe le pylore, lorsque la tumeur occupera l’hypochondre droit , que les vomissements se feront long-temps attendre , que l’estomac se distendra beaucoup pendant la digestion.

Dans les cas où le cancer occupe le corps de l’es-

DES MALADIES DU CxANAL ALIMENTAIRE. 477

tomac, c’est en général la petite courbure qui est le Siège de la maladie. Il est difficile à reconnaître , mais que l’erreur est légère! Quand la totalité de l’estomac est envahie, il n’existe pas de vomissement ; le ventricule est alors incompressible et incontractile.

D’après ce que nous venons de voir, la douleur, le vomissement et la tumeur forment, nous ne disons pas les signes pathognomoniques, mais les principaux caractères de cette maladie. Ces signes peuvent cependant exister, et la maladie n’exister pas, et vice versa, c’est-à-dire les signes ne pas exister , et la maladie exister cependant.

Et d’abord , la douleur appartient à toutes les maladies de l’estomac , et ne saurait être regardée comme un signe spécial de celle qui nous occupe; il faut en dire autant du vomissement ; enfin la tumeur peut appartenir à une multitude de lésions diverses. L’engorgement du foie, de la rate, du pancréas ; l’accumulation de matières fécales dans l’arc du colon, la dilatation anévrysmale de l’aorte, et autres tumeurs accidentelles, peuvent d’autant plus en imposer que la plupart d’entre elles occasionent du trouble dans les fonctions digestives.

En second lieu, la douleur peut ne pas exister; c’est ce qui arrive dans les cancers indolents , qui, comme on sait , ne sont pas rares. Le vomissement peut aussi n’avoir pas lieu, i” lorsque le pylore est libre ; 2® lorsqu’il est largement ulcéré ; 3® lorsque

Festomac est entièrement envahi par la désorp^ani-

saîion. La tumeur peut n etre pas sensible , ce qui est pour le diagnostic comme si elle n’existait pas , 1® lorsque les fausses côtes et le sternum descendent fort bas et la recouvrent ; 2° lorsque le bord libre du foie est superposé ; 5" lorsque l’embonpoint est considérable ; Iç lorsque les muscles abdominaux se contractent , etc.

Malgré ces difficultés, il est cependant ordinaire d’arriver à un diagnostic précis, parcequ’il est rare qu’il s’en trouve un assez grand nombre pour masquer la. maladie.

Lésions organiques. Quels que soient l’étendue de l’altération et le lieu qu’elle occupe, ses caractères physiques sont toujours les mêmes. Le point affecté est épaissi, endurci ; en le divisant, il crie sous le scalpel; il est blanc, grisâtre, nacré, opalin, demi-transparent, ou opaque et jaunâtre. Les membranes qu’elle envahit ne conservent plus aucune trace d’organisation; le péritoine cependant reste sain jusqu’au dernier moment. La consistance de la tumeur est plus prononcée à la circonférence; elle diminue vers le centre, où le ramollissement présente l’aspect de l’encéphaloïde. Son épaisseur varie depuis deux ou trois lignes jusqu’à un pouce et plus. L’intérieur est souvent ulcéré ; alors les bords en sont élevés , irréguliers ; la surface de l’ulcération est mamelonnée , grise, noirâtre ; elle exhale une odeur repoussante. L’intérieur de l’es-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIllE.

tomac est parsemé de végétations rouges, polypeuses. L’estomac est quelquefois rétréci ; alors ses parois paraissent plus épaisses. Il est dans certains cas singulièrement distendu ; ses membranes paraissent saines ; enfin ses fibres musculeuses paraissent hypertrophiées, ce qui a fourni à M. Louis le sujet d’un mémoire publié dans la Revue médicale en avril Ces différences dans l’état de l’esto¬

mac correspondent aux hypertrophies et aux anévrysmes du cœur, et sont produites, selon la belle remarque de Corvisart, par des causes analogues, un obstacle au cours des matières sur lesquelles ces organes agissent.

Le cancer ne se borne pas toujours à l’estomac : il envahit les organes voisins , les englobe , pour ainsi dire, fait corps avec eux, et produit ainsi une tumeur énorme. Les glandes mésentériques s’engorgent , des tubercules se développent dans le foie, etc. Il survient aussi fréquemment vers la fin de cette maladie des inflammations dans les organes voisins , et surtout au péritoine.

Perforation de V estomac ^ rupture.

L’observation a prouvé que l’estomac pouvait se déchirer, se rompre, et les matières alimentaires et autres qu’il contient s’épancher dans la cavité péritonéale, dans celle des épiploons, dans la poitrine, dans un autre intestin, au dehors, ou même ne pas s’épancher du tout , suivant que la perfo-

4S0 DIAGNOSTIC SPÉCIAL Eï DIFFERENTIEL

ration correspond au péritoine , à l’espace qui sépare les feuillets de l’épiploon ; qu’elle communique dans la poitrine par le diaphragme, dans le colon ou un autre intestin; qu’elle adhère aux pa-^ rois abdominales, ou que le foie, la rate, le pancréas, exactement appliqués sur l’ouverture, empêchent l’issue des matières.

Cette perforation est dans la plupart des cas la suite d’une ulcération ; on croit pourtant qu’elle a pu avoir lieu sans inflammation préalable. La lésion anatomique ressemble quelquefois parfaitement à une perte de substance produite par un emporte-piècee Dans la majorité des cas il est facile de reconnaître une dégénérescence ancienne, souvent squirrheuse, etc.

Ses symptômes sont une douleur atroce survenant tout-à-coup à l’épigastre, une chaleur brûlante, insolite, qui se répand dans tout l’abdomen; le malade tombe, se replie sur lui-même, perd connaissance, fait de vains efforts de vomissement, ne rejette presque rien ; sa face est altérée, profondément décomposée; le pouls dur, petit, fréquent; la peau froide; la respiration anxieuse, etc. Les douleurs continuent avec la même violence ; le ventre se météorise ; le malade a la conscience de sa destruction prochaine. 11 succombe ordinairement au bout de quelques heures.

On conçoit que ces accidents doivent varier sui¬

vant les dispositions anatomiques que nous venons

DES MALADIES DU CAî\ÂL ALIMENTAIRE. I

d’indiquer. Lorsque le malade ne meurt pas promptement on voit apparaître tous les symptômes d’une violente péritonite. Dans ces derniers temps le savant professeur Chaussier et M. Gérard ont fixé l’attention des médecins sur ce terrible accident.

Gastralgie, gastrodynie , cardialgie, etc,

Par une contradiction singulière, mais qui d’aiD leurs ne doit pas surprendre, les mêmes auteurs qui rejettent jusqu’à l’expression de névralgie, qui n’admettent que des inflammations des nerfs, reconnaissent des névroses de l’estomac, qu’ils désignent sous le nom de gastralgie, cardialgie, etc. Tandis qu’ils refusent de reconnaître qu’une douleur vive, subite, de peu de durée, qui se montre sur le trajet d’un nerf de la face ou des membres, n’est qu’une névralgie et point une névrite, ils confessent qu’une douleur de cette nature qui se manifeste dans l’estomac n’est point une gastrite chronique, et qu’ils n’y voient qu’une névrose de l’estomac ! A la bonne heure, et kabemus confiten^ tein reuin.

La gastralgie est caractérisée par une douleur vive, lancinante, déchirante, parvenant presque tout-à-coup à son plus haut degré de violence, qui est souvent atroce, insupportable. Cette douleur, accompagnée ou non de vomissement, occupe la région épigastrique, et paraît correspondre à quelque point de l’estomac ; elle n’augmente pas par

la pression, et semble plutôt soulagée et calmée par elle ; ^l’ingestion d’aliments pris en quantité considérable, et d’une nature indigeste , la fait cesser au lieu de l’exaspérer; la digestion est généralement prompte et facile; cette douleur peut durer plus ou moins long-temps, c’est-à-dire dix, quinze ou vingt ans, et plus, sans altérer en rien le reste de l’organisme ; elle n’est que peu soulagée et jamais complètement guérie par les antiphlogistiques.

Dans la gastrite chronique, à laquelle on a voulu attribuer la gastralgie, les phénomènes présentent un caractère opposé : c’est-à-dire que la douleur est obscure , qu’elle arrive lentement, qu’elle augmente par une forte pression, par l’ingestion des aliments, lesquels se digèrent avec une peine extrême, et sont souvent rendus par le vomissement; que des phénomènes généraux sympathiques ne tardent pas à se manifester; que toutes les fonctions organiques languissent , et que l’individu meurt inévitablement dans l’épuisement et le marasme, etc. Ce sont là des différences capitales , fort bien exposées par M. Georget , et qui ne permettent pas de confondre ces deux maladies.

La gastralgi^cesse aussi brusquement qu’elle apparaît; elle "présente des retours fréquents,

quelquefois fixes , périodiques. On observe quelques nuances dans les symptômes de cette atîection. Certains malades éprouvent des besoins,

qu’ils apaisent momentanément par l'ingestion d’aliments ou par des boissons excitantes ; d’autres ressentent une chaleur brûlante, qui paraît remonter le long de l’œsophage ; chez d’autres ce sont des pesanteurs, du gonflement à l’épigastre, etc.; enfin le pica, la dyspepsie, la boulimie, etc., accompagnent souvent la gastralgie. Cette maladie guérit quelquefois tout-à-coup ; elle n’offre jamais de danger, et ne laisse aucune trace après elle.

Pyrosis.

Nous pensons que c’est à tort qu’on a décrit la pyrosis comme une simple névrose. Nous avons eu de fréquentes occasions de l’observer, et cela constamment dans des gastrites chroniques ou dans des cancers de l’estomac. Le principal symptôme , celui qui a fait donner son nom à la maladie , c’est le sentiment d’une chaleur brûlante , «

d’une véritable ustion qui a son siège dans l’estomac , et qui remonte souvent dans le trajet de l’œsophage. On remarque d’ailleurs les autres phénomènes qui annoncent le dérangement des fonctions du ventricule, et que nous avons indiqués précédemment.

Vomissement nerveux.

Nous avons démontré dans notre premier volume que le vomissement était un acte cérébral ;

il doit doBc survenir liéquemment , sans altération sensible du ventricule.

J’ai vu un grand nombre de fois 5 et même récemment, sur plusieurs jeunes filles, une espèce de vomissement qu’on ne peut guère regarder que comme nerveux. Tous les jours ces jeunes filles vomissaient leurs aliments, leurs boissons , des matières glaireuses, etc.; il n’existait aucun signe local ou général d’inflammation , nulle douleur épigastrique , nulle tumeur, nulle chaleur; point de soif, de fréquence de pouls , point de changement de couleur à la langue, etc. ; peau fraîche, couleur rosée naturelle des joues, appétit , embonpoint. Quoiqu’elles n’eussent aucun intérêt à tromper, je me défiai de quelque supercherie; je les mis à une diète sévère ; mais pensant qu’elles pouvaient se procurer des aliments , j’ordonnai des moyens douloureux , des sangsues , des saignées, des vésicatoires : elles se laissèrent faire toutes ces applications sans murmurer. Parmi ces filles, l’une était aveugle depuis peu de temps, et tuberculeuse ; je soupçonnai un ou plusieurs tubercules du cerveau; d’autres étaient aménorrhoïques, d’autres évidemment hystériques ; chez toutes l’estomac paraissait vomir par habitude. '

On a décrit des vomissements nerveux sympathiques ; il faut beaucoup se défier de ces histoires. On doit considérer comme nerveux les vomissements qui ont lieu par la vue ou le souvenir d’un

objet dégoûtant, par le roulis d’un vaisseau, l’action de tourner sur soi-même, le mouvement de l’escarpolette, la titillation de la luette, etc.

GastrorrhéCy ou catarrhe stomacal»

Quelques auteurs pensent que la membrane muqueuse de l’estomac, comme celle des bronches, et même généralement comme toutes les membranes de la même nature, est susceptible d’exhaler une grande quantité de matières muqueuses blanches, fdantes comme du blanc d’œuf, que les malades rejettent soit à jeun, soit après les repas, et cela sans mélange de matières alimentaires. Ces malades n’éprouvent aucun des signes de l’infïammation aiguë ou chronique de l’estomac. Il n’est pas impossible que les choses se passent quelquefois ainsi. Dans les maladies du cœur, par exemple, toutes les exhalations muqueuses peuvent être augmentées vers leur dernière période ; ^mais nous croyons qu’en général ces exhalations sont des effets de l’inflammation chronique, du cancer corhmençant de l’estomac, ou symptomatiques d’une affection plus éloignée, et très rarement idiopathiques.

Hémorrhagies gastriques, gastrorrhagie, hématémèse,

mélœna.

Il nous reste peu de chose à exposer ici tou- •chant ces hémorrhagies. Ce que nous avons dit de l’hématémèse dans notre premier volume, et

des hémorrhagies en général dans celui-ci, doit suffire pour l’histoire de cette maladie.

Nous nous bornerons à dire qu’après avoir éprouvé un frisson plus ou moins violent, un sentiment de chaleur, de bouillonnement dans l’épigastre, la face devient pâle, jaunâtre , les extrémités se refroidissent; le malade perd quelquefois connaissance : tous phénomènes qui indiquent la concentration des forces vers un point de l’organisme, mais qui ne caractérisent pas l’hémorrhagie d’une manière positive. L’épigastre se tuméfie, une pesanteur s’y fait sentir; une saveur douceâtre, avant-coureur du vomissement, se manifeste dans la bouche ; les nausées et les autres symptômes précurseurs du vomissement se déclarent, et bientôt le sang est rejeté par la bouche en quantité ordinairement considérable, sans toux préalable. Ce sang est en général noir, à cause de son séjour plus ou moins prolongé dans l’estomac, et peut-être aussi à cause de l’action’chimiquc des substances que ce viscère contient ; il est souvent réuni en caillots fibrineux, plus fréquemment liquide. Il est mêlé de matières alimentaires, dé mucosités, de hile, etc. Il est dans certaines circonstances rejeté par l’anus ; il peut sortir par les narines, s’introduire dans le larynx , et provoquer la toux , etc. L’hématémèse peut être unique, multiple, périodique. Ses terminaisons sont- variables, suivant l’altération organique qui la produit.

En effet le vomissement de sang est , ainsi que nous Tavons dit souvent, et que nous devons le dire pour toutes les hémorrhagies, presque toujours un simple symptôme. L’hématemèse la plus ordinaire est celle qui survient dans les cancers ulcérés; j’ai eu occasion de reconnaître dans ce cas l’orifice béant de l’artère qui l’avait produite. Elle peut dépendre de l’ulcération qui suit la chute des eschares gangréneuses ; elle peut être consécutive à une affection du cœur : c’est encore un des cas les plus communs. Elle peut arriver dans le troisième degré du scorbut ; elle peut être supplémentaire des règles ou d’une autre hémorrhagie, etc. Tous ces cas sont faciles à distinguer par les signes qui leur sont propres; mais l’on conçoit que la marche de l’hématémèse , sa durée et sa terminaison ne sauraient être les mêmes dans tous ces cas ; que dans tous par conséquent le pronostic et le traitement ne sauraient être les mêmes,

ainsi que les phénomènes généraux, qui doivent varier suivant les circonstances que nous venons d’exposer.

Ce qu’il importe le plusM’établir ici, c’est la différence du vomissement de sang d’avec Tliémoptysie : or, dans l’hématémèse, la douleur, le bouillonnement, la pesanteur, se font sentir dans l’épigastre ; le malade ne tousse pas, n’éprouve aucun accident vers le thorax; le sang est abondant, noir, non écumeux, mêlé à des matières alimen-

488 DIAGNOSTIC SP:éCIAL ET DIFFÉRENTIEL

taires. Dans l’hémoptysie, la chaleur, le bouillonnement, se font sentir dans le thorax, sous le sternum en général; il existe de la toux, des accidents thorachiques ; le sang est rouge, vermeil, écumeux; il ne contient point de matières alimentaires : voilà pour les cas les plus simples. Mais le diagnostic peut être rendu difficile par quelques circonstances: ainsi l’hématémèse peut arriver sur un individu qui est affecté de quelque maladie des organes respiratoires, qui tousse ordinairement; le sang, en s’introduisant dans le larynx, peut provoquer la toux ; il peut être écumeux, et ne pas contenir de matières alimentaires ; enfin celui qui vient des bronches ou des poumons peut, en titillant la luette, provoquer en même temps le vomissement, etc. On sent que dans tous ces cas le diagnostic doit présenter beaucoup de difficultés; mais il reste, en général, un assez grand nombre de signes pour prononcer avec certitude ; il est rare que plusieurs causes d’erreur se trouvent réunies au point d’en imposer au médecin attentif.

Duodénite.

Nous pensons que multiplier les divisions auxquelles d’ailleurs la nature s’astreint fort peu, c’est embarrasser l’art de difficultés superflues : aussi ne ferons-nous pas de description particulière de la duodénite. On a prétendu que le gonflement inflammatoire de la membrane muqueuse pouvait

rétrécir, oblitérer le conduit cholédoque, empêcher répanchement de la bile dans le duodénum, donner lieu à Tictère, à la blancheur des matières alvines, etc. L’anatomie pathologique ii’a pas encore confirmé cette hypothèse ingénieuse.

Enlcrite.

L’inflammation des petits intestins peut exister indépendamment de celles de l’estomac et du colon. Tout porte à croire que cette phlegrnasic est souvent spécifique, et même que cette spécificité n’est pas unique ; que, comme cela a lieu pour la peau, la membrane muqueuse intestinale peut être le siège d’une très grande variété de phlegmasies, qu’on peut reconnaître à des caractères anatomiques constants ; ce qui explique très bien pourquoi le traitement antiphlogistique simple ne suffit pas toujours pour guérir, et ce qui doit conduire par des recherches ultérieures à la découverte des moyens véritablement efficaces. Déjà l’analogie de structure et de fonctions entre la peau et la membrane muqueuse , l’insuccès du traitement antiphlogistique dans une multitude de cas, le succès de méthodes opposées, etc., m’avait fait reconnaître des maladies spécifiques. Dans le premier volume de cet ouvrage, prenant pour exemple les maladies de la peau qui tombent sous les sens , j’avais établi leur nature spécifique contestée dans ces derniers temps, et j’avais avancé que les affec-

lions cutanées y ainsi que beaucoup d' autres ^ recon-^ naissaient une spécificité incontestable. M. Bretonneau 5 pénétré des mêmes principes , travaillait alors à ses recherches sur la diphthérite et sur la dothinentérite , par lesquelles il prouve la vérité de ces assertions. En effet, si la peau peut être le siège de phlegmasies spécifiques, pourquoi les membranes muqueuses seraient-elles à Eabri de semblables affections?

Entérite simple.

On a distingué plusieurs variétés d’entérites simples, mais ces variétés ne sont à proprement parler que des degrés de la même maladie. On a admis une entérite superficielle, érythémateuse, ou diarrhée, une entérite plus profonde qui s’étend jusqu’à la membrane musculeuse ou dysenterie ; enfin une entérite phlegmoneuse, occupant toutes les membranes, y compris la membrane péritonéale. On aurait pu tout aussi bien distinguer l’entérite suivant l’espace intestinal qu’elle affecte. Nous pensons qu’il suffit de distinguer cette phlegmasie en légère ou profonde.

Lorsque l’entérite est légère, elle peut arriver sans phénomènes précurseurs. Le malade éprouve une douleur profonde et obscure dans la région iliaque droite; cette douleur s’étend jusqu'à l’ombilic, et quelquefois irradie dans tout l’abdomen. Celui-ci augmente de volume, des borborygmes se font en-

tendre; enfin, bien qu’on ait avancé que dans cette inflammation il n’y avait pas de diarrhée, cependant, après quelque temps de constipation, il survient en général du dévoiement , quoique cet accident ne soit pas un signe nécessaire de l’entérite, et qu’il puisse avoir lieu sans inflammation préalable. Les matières alvines sont liquides, muqueuses, quelquefois écumeuses, jaunes, verdâtres, fétides, plus ou moins abondantes. Le nombre des selles varie singulièrement: elles peuvent être d’une très grande fréquence, moins cependant que dans une variété plus intense. Il est bien rare que l’estomac ne participe pas à l’état des autres intestins, et le trouble de ses fonctions manifeste cette participation.

A ce degré les phénomènes généraux sont peu prononcés : la langue est à peine rouge, sale vers la base ; la soif est peu vive, l’appétit est diminué. Dans certains cas les malades continuent à prendre des aliments; ils perpétuent leur maladie par cette imprudence, ou lui font prendre un plus haut degré d’intensité. Lorsqu’ils ne commettent aucun écart de régime, et que les causes ont cessé d’agir, cette maladie se termine par résolution. Sa marche est continue, sa durée est ordinairement courte.

Mais il s’en faut que l’entérite soit toujours aussi légère. Lorsqu’elle occupe une grande portion du canal alimentaire, ou qu’elle attaque fortement et

profondément les membres des intestins, elle s’annonce ordinairement par des phénomènes précurseurs. Les frissons entremêlés de chaleur, les lassitudes spontanées, les douleurs des membres, les syncopes, etc., précèdent cette variété de l’entérite. La douleur, qui a d’ailleurs le même siège, est moins obscure, moins profonde ; elle est plus vive, elle augmente par la pression , elle est accompagnée d’une chaleur brûlante ; une tumeur, ou plutôt une tuméfaction vague, se fait sentir dans la région douloureuse ; les intestins, comme agglomérés, paraissent se réunir entre eux ; dans certains cas on peut les circonscrire , et reconnaître une tumeur du volume des deux poings ; mais cette tumeur est rénitente, elle n’est pas réellement dure. Bientôt le volume du ventre augmente ; on ne sent plus la tumeur ; la douleur s’étend, sans rien perdre de son intensité. En même temps des déjections de matières muqueuses, bilieuses, écumeuses, sanguinolentes, sont rendues paries selles, et avec douleurs, causées par la compression des muscles abdominaux, mais sans épreintes. Il existe dans certains cas une constipation invincible ; on observe aussi des nausées, des vomissements de matières bilieuses, muqueuses, et quelquefois ces vomissements sont douloureux. La langue est rouge sur sa pointe, blanche ou sale vers la base ; la soif est vive, la peau chaude, l’urine peu abondante et rouge; la respiration est fréquente et gênée,

die s’opère ordinairement par les côtes , l’abaissement du diaphragme augmentant beaucoup la douleur; le pouls .est en général petit et fréquent.

Cette inflammation peut se^ terminer par résolution ou parla mort. Dans le premier cas, au bout de douze, quinze ou vingt jours, les symptômes diminuent graduellement d’intensité , et tout re-

prend le type normal.

Dans le deuxième cas, la douleur cesse quelque temps avant la mort, mais la figure pâlit, s’altère, se décompose. Le collapsus se peint sur les traits de la face ; la peau devient froide, ou se couvre d’une sueur visqueuse ; le malade perd connaissance , ou tombe dans le délire; il rend sans en avoir la conscience les urines et les matières fécales, et meurt.

L’intestin présente à quelques nuances près les mêmes altérations que nous avons décrites en parlant des traces que la gastrite laisse après elle.

Il est encore un degré plus violent de l’entérite, caractérisé par l’exaspération de tous les phénomènes fonctionnels , et par l’inflammation de toutes les tuniques intestinales , jusques et y compris le péritoine. Dans ce cas la douleur est intolérable ; le malade se couche sur le ventre, se replie, se roule, s’agite, change à chaque instant de position. L’abdomen paraît se rétracter ; il est dur, retiré vers la colonne vertébrale. Le malade est quel- *

quefois sur son séant , la tête penchée en avant,

pour vomir avec plus de facilité. Les selles sont suspendues , ou bien les matières sont sanglantes, écumeuses ; leur excrétion est douloureuse; dans quelques circonstances le ventre se tuméfie avec une extrême rapidité ; il est tendu, ballonné, douloureux à la pression et par l’inspiration. Des efforts réitérés de vomissement fatiguent le malade, ainsi que des hoquets fréquemment répétés.

La face est altérée profondément, et décèle une maladie grave ; elle exprime la crainte , la terreur d’une fin prochaine; la peau est souvent pâle et froide, excepté sur la partie correspondante à l’organe affecté ; le pouls est petit , concentré , fréquent.

Lorsque cette espèce d’entérite est occasionée par un étranglement intérieur, on doit ajouter à ces symptômes les vomissements de matières fécales et la suppression des selles.

Cette inflammation se termine le plus ordinairement d’une manière funeste. Le terme fatal arrive au bout d’un temps plus ou moins rapide, suivant l’intensité de l’affection et la cause qui l’a . produite.

Après la mort, les intestins sont ordinairement agglomérés, réunis, adhérents, couverts de concrétions pseudo-membraneuses*, rouges, violacés, distendus par des gaz. La membrane interne est ordinairement d’un rouge intense, épaissie, couverte de mucosités sanguinolentes ; elle offre des

taches grises , noirâtres , évidemment gangréneuses, etc. , enfin tous les désordres organiques déjà signalés.

L’entérite est susceptible de passer à l’état chronique. Les phénomènes morbides auxquels elle donne lieu offrent la plus grande analogie avec ceux que nous venons de décrire ; mais comme cela a lieu pour toutes les phlegmasies chroniques , ces symptômes sont beaucoup moins intenses. L’entérite chronique succède bien plus souvent à l’entérite légère qu’à l’entérite phlegmoneuse ; quelquefois elle prend le caractère chronique , sans période d’acuité. La douleur abdominale est plus sourde , plus profonde ; elle n’augmente que par une pression un peu forte. Il existe des borborygmes, des tiraillements, de la distension dans l’abdomen, principalement quelques heures après les repas. Les selles sont rares , ou au contraire fréquentes et liquides , mais non sanguinolentes ; non purulentes, mais bilieuses, formées d’aliments non digérés. Les parois de l’abdomen se rétractent lorsqu’elles ne sont pas distendues par des gaz. La peau devient sèche , rude , écailleuse , pulvérulente ; la face est terne et sale ; la soif assez vive ; l’amaigrissement lent , mais sensible ; la faiblesse augmente de jour en jour. Le malade peut succomber dans le marasme , ou revenir à la santé au bout d’un temps illimité.

Nous pensons avec quelques auteurs modernes que l’entérite chronique produit consécutivement, dans certaines circonstances , Fengorgement des ganglions mésentériques ; mais nous ne pensons pas que cette inflammation soit toujours la cause des tubercules mésentériques désignés sous le nom trivial de carreau. Nous pensons que, dans ce dernier cas 5 une disposition particulière est nécessaire à la production de cette maladie , et qu’une inflammation préalable n’est pas toujours indispensable à son développement. Nous consacrerons à cette affection un article séparé.

On a aussi pensé que les lièvres lentes étaient le résultat de l’entérite chronique. Nous partageons entièrement cette opinion ; mais nous devons ajouter que ces fièvres lentes, que nous croyons toujours symptomatiques , n’accompagnent pas exclusivement l’enterite chronique , mais la plupart des phlegmasies qui présentent ce caractère, quel que soit l’organe alïecté.

Les altérations organiques que l’on trouve après la mort sont la rougeur plus ou moins vive, violacée, brune, de la membrane muqueuse; son épaississement , le rétrécissement du conduit alimentaire , quelquefois l’amincissement de ses parois , et plus fréquemment leur ulcération. Les ulcères occupent ordinairement la fin de l’iléon ; leurs bords sont perpendiculaires ; la membrane musculaire est détruite , le péritoine en forme le

fond , et cette membrane se rompt assez, souvent/

Entérite avec éruption furonculeuse , ou dothinentérite.

Nous avons dit que l’entérite offrait quelquefois un caractère de spécificité. Il est très vraisemblable que les entérites qui se déclarent pendant la scarlatine, la rougeole, la variole et autres phlegmasies spécifiques, portent le même caractère que ces inflammations ; mais indépendamment de ces entérites, il en est une qui a fixé l’attention de M. le docteur Bretonneau , qui a promis de faire bientôt connaître le résultat de ses observations. M. Trousseau, l’un de ses élèves, en a donné quelques exemples dans les Archives de médecine.

Le siège de cette inflammation semble être exclusivement dans les glandes de Peyer et de Brunner , que l’on rencontre dans le jéjunum , l’iléon et le gros intestin. L’aspect que ces parties présentent a été décrit jour par jour par M. Trousseau, en commençant par le cinquième jour, M. Bretonneau n’ayant pas eu occasion dé faire d’ouvertures avant cette époque. Les glandes dont nous venons de parler augmentent successivement de volume jusqu’au septième jour , époque à laquelle toutes celles qui doivent être affectées sont tuméfiées. Les ganglions mésentériques ont alors la grosseur d’un œuf de moineau, et sont rosés à l’intérieur. Le volume des glandes s’accroît de jour en jour ; au dixième la surface des glandes de Peyer est

bosselée , rugueuse ; le tissu ou la masse folliculaire est rouge, épais, carnifié. Les glandes de Brunner offrent le même aspect ; les unes se résolvent, et les autres augnientent. Les ganglions mésentériques commencent à diminuer de volume. Les jours suivants la tuméfaction augmente encore; on aperçoit des espèces de fongosités coniques , rouges, légèrement ulcérées à leur sommet; les ganglions diminuent de volume, deviennent mous et violacés. Au quatorzième jour la tuméfaction est plus grande encore ; la base des tubercules s’élargit ; leur sommet est teint de bile , d’une couleur jaune, safranée,que nous avons notée dans notre premier volume comme le signe d’une haute inflammation. Le centre des fongosités est converti en eschare gangréneuse, imbibée de bile. Le quinzième jour ce bourbillon se détache , et l’on voit une large et profonde ulcération, dont les bords se renversent; le bourbillon tient encore par sa base; une aréole inflammatoire entoure la partie ulcérée. Le lendemain l’eschare tombe complètement, et laisse voir la membrane musculeuse, laquelle est quelquefois détruite ainsi que la péritonéale , ce qui produit des perforations très communes. Les ganglions mésentériques sont très moüs et violacés. Les vaisseaux mésentériques peuvent être rompus , et donner lieu à des hémorrhagies mortelles. Toutes les glandes engorgées ne parviennent pas à suppuration et à la gangrène ; un grand

nombre se terminent par une résolution plus ou moins lente. Vers le dix- huitième jour les bords de rulcération s’affaissent ; Tulcère est par conséquent moins profond. Au vingt-unième jour les glandes de Peyer ont presque repris leur volume ; elles sont encore molles et rouges ; les ulcérations s’effacent, le cercle inflammatoire a disparu. Au vingt-cinquième jour les glandes de Peyer et de Brunner sont entièrement affaissées ; on les dis^ tingue encore par leur couleur rosée, grisâti;’e, ou par des cicatrices récentes. Les ganglions ont pris leur volume naturel , mais quelques uns ont suppuré ; ils contiennent une matière semblable à du pus mêlé de sang. Du trentième au quarantième jour les ulcérations disparaissent complètement ; il est rare qu’il en subsiste encore passé cette époque. Le lieu que l’éruption occupe de préférence est la fin de l’iléon et le commencement du cæcum. Les perforations n’ont jamais lieu qu’au centre d’un crypte de Brunner ou d’une glande de Peyer ulcérés. L’estomac, le duodénum, le jéjunum, le colon, ne sont presque jamais affectés de cette éruption.

Dans le plus grand nombre des cas, l’éruption, parvenue au dixième jour, se termine par résolution, et va en diminuant jusqu’au quatorzième, époque à laquelle les glandes sont encore légère-ment tuméfiées, rougeâtres et comme réticulées. Au vingtième jour il ne reste presque plus aucune trace de la phlegmasie.

Les signes fonctionnels caractéristiques de cette affection sont loin d etre aussi positifs , aussi bien déterminés que ses lésions organiques. D’après les observations que nous avons citées, ce sont les mêmes symptômes qu’on attribuait autrefois aux fièvres muqueuses, adynamiques et ataxiques, suivant que cette entérite est légère ou grave ; mais je pense que, lorsqu’elle donne lieu à des symptômes ataxiques, c’est que le cerveau est affecté d’une manière consécutive , sympathique , etc.

Ce qui a dû en imposer autrefois sur cette affection , et la faire prendre pour une maladie essentielle , générale , etc. , c’est que les phénomènes locaux sont souvent peu prononcés ; les malades ressentent quelques coliques vagues, qu’ils accusent à. peine.

Lorsque la maladie est légère , le malade éprouve ordinairement, dans le principe, des alternatives de frisson et de chaleur, de V inappétence et de la constipation, et souvent nulle douleur ne se fait sentir dans rabdomen^ même à la pression ; la langue est humide, rouge à sa pointe, sale et chargée à sa base ; le pouls est distinct, légèrement fréquent ; la respiration libre, la peau halitueuse, la coloration naturelle , les yeux brillants, les pupilles dilatées. "^Ges symptômes,assezvagues, augmentent pendant quelques jours, après quoi ils diminuent et disparaissent.

Ce sont là les cas les plus légers. On voit qu’ils offrent peu de signes caractéristiques : la consti-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAÎEE. ^0 i

pation, l’anorexie, l’état de la langue, avec les signes négatifs des autres maladies, constituent les seules probabilités de l’existence de l’entérite pustuleuse. A ces symptômes se joignent quelquefois de la soif , de la toux , un léger mal de gorge , quelques douleurs en urinant , ce qui achève la ressemblance avec la fièvre muqueuse légère.

Dans les cas plus graves , après un prodrome plus prononcé , un dérangement notable dans les fonctions digestives, de la diarrhée, des coliques, un appareil fébrile bien caractérisé, etc., phénomènes qu’on pourrait déjà regarder comme le commencement de la maladie , le malade éprouve des douleurs vagues dans l’abdomen , principalement vers la fosse iliaque droite , augmentant peu par la pression ; un dévoiement assez abondant et opiniâtre ; la langue est sale à sa base , rouge à sa pointe ; la soif assez vive ; il existe une toux grasse; l’expectoration est rare , peu abondante ; le pouls est onduleux ; la face est pâle , altérée, porte l’empreinte de la douleur ; les yeux sont ternes ; au bout de quelques jours, stupeur, prostration très prononcée , décubitus sur le dos.

La face s’altère de plus en plus ; les yeux sont ternes , chassieux , pulvérulents ; les sourcils sont rapprochés ; le malade tombe dans une espèce de somnolence; la peau est sèche, écailleuse ; la faiblesse est telle que le malade peut à peine se mouvoir ; pouls petit, irrégulier, vacillant ; respiration

5o2 diagnostic spécial et différentiel

à peine sensible : après des alternatives de mieux et de pire, le malade succombe souvent d’une manière inopinée. Ces caractères rapprochent beaucoup cette maladie de la fièvre adynamique et du typhus.

Les symptômes peuvent encore varier. Le malade peut éprouver de l’agitation , de la soif, avoir les yeux brillants, étonnés, du délire, etc. ; des soubresauts des tendons , de la carphologie ; la langue peut être nette et sèche, ou brune et noire. Cet état d’excitation, qui doit faire reconnaître que le cerveau participe a l’affection abdominale, est remplacé par la prostration et la stupeur ; la somnolence succède à l’insomnie.

Lorsque l’affection est légère , c’est ordinairement vers le deuxième septénaire que la convalescence se* prononce ; ce n’est qu’à la fin du troisième, du quatrième, et même plus tard , qu’elle arrive dans les cas graves. Celte maladie se termine aussi fréquemment par la mort, ce qui a lieu à des époques indéterminées.

Perforation des intestins.

M. Louis a fixé l’attention des médecins sur l’accident grave dont nous parlons. Il résulte de ses observations « que si dans une maladie aiguë et dans des circonstances inattendues il survenait tout-à-coup une violente douleur de ventre , si cette douleur était exaspérée par la pression;:, accom-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE, 5o5

pagnée de la prompte décomposition des traits , et plus ou moins promptement de nausées et de vomissements, on devrait croire à l’existence d’une perforation de l’intestin. » L’exaspération de la douleur par la pression est un caractère d’une haute importance, sans lequel il est impossible de reconnaître cet accident et de prononcer avec certitude sur son existence. Cette douleur doit aussi s’étendre avec promptitude dans tout l’abdomen ; elle diminue quelquefois au point d’ôter aux malades toute espèce de crainte ; mais le médecin ne doit pas partager cette sécurité tant que les traits de la face restent grippés. Les nausées, les vomissements continuent ; la figure est pâle ou violacée; les malades éprouvent un frisson continuel qu’ils ne peuvent faire cesser. Le point de départ de la douleur, vers la région du cæcum, pourrait ajouter encore une certaine probabilité au diagnostic de cet accident. Quelques uns de ces symptômes peuvent manquer, ce qui rend ce diagnostic très obscur. La maladie dure depuis vingt jusqu’à cinquante-quatre heures ; mais quelquefois elle SC prolonge plus long-temps , ce qui est rare. C’est principalement vers les douze dejniers pouces de l’iléon que la perforation arrive. Elle est unique ou multiple ; elle a constamment lieu au centre d’une ulcération. En observant la membrane muqueuse du duodénum au cæcum , on aperçoit des plaques ovalaires plus ou moins sail-

5o4 DIAGNOSTIC SPÉCIAIa EX DIFFÉRENTIEL

lantes, des ulcérations plus ou moins larges et profondes, perforées ou imperforées. Les plaques sont formées par la tunique muqueuse, ou par la réunion de cryptes muqueux ; elles ont une demiligne d’épaisseur; elles sont d’une couleur grisâtre, tachetées de bleu. Le tissu sous-muqueux et même la tunique musculeuse sont quelquefois altérés. Ou remarque sur ces plaques tous les" degrés de l’ulcération. Les bords de l’ulcère sont tranchés, coupés net 5 comme par un emporte-pièce. On n’y trouve jamais ni l’odeur ni l’aspect gangréneux , ce qui fait penser que ces ulcérations sont produites par l’absorption ; mais cette altération paraît être presque toujours consécutive à l’inflammation de la membrane muqueuse, et principalement à celle des glandes de Peyer.

On trouve d’ailleurs en même temps les vestiges de la péritonite produite par l’épanchement des matières contenues dans l’intestin grêle. Le péritoine est d’un rouge plus foncé que dans les inflammations ordinaires. On peut en général le dé- J:acber avec facilité , et le liquide qu’il contient n’est pas seulement séroso-purnlent , mais il est mêlé avec une certaine quantité de matières intestinales, alimentaires, médicamenteuses ou autres.

Cancer des intestins.

L’expression fonctionnelle du cancer des intestins ne diffère que peu de celle de l’entérite chro-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. 5o5

nique ; et cela doit être, puisque le même organe est malade , et que la marche de la maladie est la même. Cependant les renvois sont plus fétides, les selles offrent une odeur repoussante ; vers un point de Tabdomen on perçoit une tumeur dure , fixe , •douloureuse à la pression, lancinante, non pulsative ; les phénomènes généraux de la diathèse cancéreuse se manifestent, et ces caractères ne permettent pas de méconnaître le cancer des intestins. Les altérations organiques qu’on rencontre sonttout-àfait analogues à celles que nous avons déjà décrites.

Le commencement de cette maladie est souvent obscur, insensible même pour le malade : des digestions pénibles semblent seules Fannoncer ; on * n’observe aucun des symptômes qui accompagnent les phlegmasies. Les progrès de cette affection sont lents et gradués ; ce n’est qu’au bout d’un temps quelquefois considérable qu’on peut reconnaître cette terrible maladie.

Etranglement des intestins. . •

Les étranglements des intestins sont rares: j’en ai cependant observé plusieurs. Leurs signes sont ceux des entérites les plus violentes, auxquels on doit ajouter le vomissement des matières fécales, •et la suppression complète des selles; enfm'tous les signes des hernies étranglées.

Leurs caractères organiques sont très variables, cè sont presque toujours des adhérences périto-

5o6 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DlFFÉRENTIEt ^

néales qui leur donnent lieu de mille manières différentes. J’ai vu le corps frangé de l’ovaire droit contracter des adhérences avec le rectum, la masse intestinale passer dans l’espace compris entre cette bride et le sacrum, remonter par la partie antérieure, c’est-à-dire par l’espace compris entre le pubis et cette même bride, retomber encore dans le premier espace, et se trouver ainsi comprise dans une espèce de nœud coulant. J’ai vu un fait tout-à-fait analogue, produit par l’adhérence de l’extrémité libre de l’appendice vermiculaire du cæcum ; cette espèce de lien comprenait une portion de la masse intestinale qui s’était repliée deux fois sur elle. Des sacs herniaires, réduits avec le paquet des intestins, peuvent causer les accidents de l’étranglement. On prétend que l’invagination d’une portion d’intestin peut occasioner des accidents semblables, et souvent même la mort. Des ouvertures nombreuses d’individus morts de maladies du cœur, des poumons ou du cerveau, m’ont prouvé que cette disposition existait dans un très grand nombre de cas sans déterminer la plus légère altération fonctionnelle.

Le resserrement des intestins, produit par l’inflammation chronique de leurs parois, par leur dégénérescence squirrheuse, etc., donne lieu aussi à des phénomènes fonctionnels analogues à ceux de l’étranglement, mais ne peut être regardé cependant comme identique. On peut reconnaître

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. So^

la cause organique de ces désordres fonctionnels aux signes qui caractérisent les inflammations chroniques, les cancers, etc.

Lorsque les intestins ont été étranglés, ils présen- ' tent Taspect que nous avons décrit en parlant de l’entérite violente ; ils sont ordinairement distendus au-dessus de l’étranglement, et plus rouges, plus violacés ; cette couleur cesse ordinairement un peu au-dessous de Fobstacle.

Dysenterie J colite.

C’est avec raison, selon nous, qu’on a réuni ces deux affections. La dysenterie nous paraît bien être une inflammation des gros intestins, inflammation qui s’étend quelquefois aux intestins grêles,, et même jusqu’à l’estomac; mais nous ne croyons pas que la dysenterie soit toujours une inflammation simple : nous pensons au contraire que dans bien des cas elle est d’une nature spécifique ; qu’elle est susceptible de se transmettre par contagion , et que son traitement doit être modifié et ne pas consister exclusivement dans les moyens antiphlogistiques. Nous avons admis des angines spécifiques , des entérites spécifiques : nous ne voyons pas pour quelle raison on rejetterait la colite spécifique, lorsque tous les faits concourent à prouver que cette affection peut se transmettre par contagion , et que tous les bons observateurs fourmillent d’exemples qui prouvent que le traite-

5o8 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

ment antiphlogistique a été infructueux, et que des traitements empiriques ont obtenu les plus grands

succès.

Colite simple.

Elle s’annonce par des douleurs d’abord sourdes, profondes, irrégulières, peu prononcées, dans l’arc du colon, entre l’ombilic et l’épigastre; ces douleurs descendent jusque vers le rectum , la pression semble les soulager. Bientôt des envies d’aller à la garde-robe, précédées de borborygmes, se manifestent; le malade peut d’abord les satisfaire, et l’évacuation abondante de matières fécales naturelles le soulagent considérablement ; mais ce soulagement n’est que momentané , bientôt de nouvelles envies se déclarent, et sont suivies de l’expulsion de matières liquides , âcres , fétides , qui produisent un sentiment d’ardeur et de cuisson au rectum. Ces matières cessent de contenir des résidus alimentaires ; elles sont simplement muqueuses, bilieuses 5 écumeuses, sanguinolentes. Les envies d’aller à la selle se répètent à chaque instant , et sont suivies de tentatives vaines ; ‘quelquefois les malades excrètent des espèces de fausses membranes. La bile, le mucus, le sang pur ou mêlé à ces matières, continuent à être excrétés pendant un temps plus ou moins long, et finissent par être remplacés par une matière pultacée, gri- -sàtre, puriforme. Il n’est pas rare de voir la consti-

pation succéder à ces accidents; le malade ne rend plus que des matières très dures, enveloppées de mucosités, teintes de sang. Lorsque cette maladie se termine par résolution, tous les phénomènes diminuent graduellement d’intensité : dans le cas contraire, les coliques, les épreintes, le ténesme, persistent ; les traits de la face s’altèrent profondément ; le malade tombe dans un collapsus, une prostration extrême des forces, et meurt.

Cette affection est ordinairement annoncée par les phénomènes précurseurs des phlegmasies ; elle est aussi accompagnée des mêmes phénomènes généraux : cependant on l’observe fréquemment sans appareil fébrile, et dans certains cas le pouls est petit, concentré, fréquent.

La durée et la marche de la dysenterie simple, sporadique, n’ont rien de fixe et de déterminé ; elle ne se prolonge guère au-delà du troisième septénaire. Après la mort ^on trouve dans le gros intestin des altérations analogues à celles que nous avons décrites, c’est-à-dire rougeur, tuméfaction de la membrane muqueuse; exsudation puriforme , ulcération qui s’étend quelquefois jusqu’au péritoine, épaississement des membranes, rétrécissement de l’intestin , ou au contraire amincissement et dilatation , plaques gangréneuses, etc.

Colite spécifique.

C’est principalement à cette affection que con-

vient la description que les auteurs nous ont don- ^ née de la dysenterie : elle paraît occasionée par infection , et pouvoir se transmettre par contagion. Jusqu’ici les ouvertures de corps n’ont pas encore reconnu de différences anatomiques dans le siège de cette maladie ; mais il est possible, ii est même vraisemblable, que, comme la dothinentérite, elle affecte quelque partie d’une manière spéciale : c’est ce que démontreront sans doute des observations ultérieures.

Quoiqu’il en soit, dans cette affection, les symptômes précédents sont portés à un bien plus haut degré d’intensité : douleurs intolérables , envies non interrompues d’aller à la garde-robe ; selles liquides, séreuses, sanglantes, purulentes, noires, d’une insupportable fétidité ; accablement physique et moral ; pouls petit , insensible ; soif vive ; peau sèche, aride; face altérée, terreuse ; hoquet, pouls misérable, météorisme du ventre ; froid général, insensibilité, mort.

Il ne faut pas croire que la colite soit bornée au colon , elle envahit bien souvent les autres portions des intestins ; elle peut s’étendre jusqu’à l’estomac. En général les trois membranes s’enflamment dans cette dernière espèce de phlegmasie. Bien plus, l’inflammation peut se propager à tous les viscères abdominaux, au foie, à la rate, aux reins, à la vessie, etc., et même à tous les organes de l’économie animale, aux poumons, au larynx,

DES MAIADIES DD CANAL ALIMENTAIRE. 5ll

au pharynx, au cœur, et principalement au cerveau et à ses enveloppes. De là cette multitude de symptômes qu elle peut offrir dans une épidémie ; de là ces espèces, ces variétés sans fin , ces innombrables complications admises par les auteurs, et qui, chez les monographes, rendent cette' maladie si difficile à étudier.

La médecine organique, apprenant à rapporter chaque altération fonctionnelle à l’organe chargé de la fonction affectée, apprend à distinguer de la manière la plus facile et la plus simple toutes ces complications, bien propres à égarer ceux que sa lumière n’éclaire pas.

Ce serait vouloir tomber gratuitement dans des redites continuelles que de répéter la description des altérations que cette maladie laisse après elle. Couleur rose, rouge, livide, violette, par plaque , stries, etc.; épaississement de la membrane muqueuse, musculeuse, et souvent inflammation du péritoine ; ecchymoses, fausses membranes , ulcérations , étranglements , compressions ; gangrène, etc.: telles sont les dégénérescences les plus fréquentes que la dysenterie laisse après elle.

Colite chronique.

La maladie dont nous parlons est susceptible de passer à l’état cbronique, mais alors la douleur est moins vive ; elle a toujours le même siège, mais elle augmente peu par la pression. Les matières ex-

crétées varient singulièrement : elles sont blancheSj grisâtres, pultacées, puriformes ; elles ne contiennent plus de sang ; elles sont quelquefois séreuses, liquides, très abondantes ; les selles sont fréquentes ; il n’existe plus de ténesme ou d’épreintes ; des borborygmes , des douleurs obscures , précèdent chaque évacuation intestinale ; celle-ci est souvent involontaire.

La face est pâle , altérée , ferreuse ; la faiblesse considérable, le pouls petit, la peau froide; le malade éprouve de fréquentes syncopes, etc. On a distingué plusieurs degrés de colites chroniques , suivant leur intensité ; mais ces distinctions s’établissent d’eiles-mêmes au lit du malade.

C’est à la maladie dont nous parlons qu’on a plus particulièrement donné le nom de diarrhée; mais ce symptôme peut appartenir à l’entérite chronique, et aussi n’être produite que par une simple augmentation d’exhalation , ainsi que nous l’avons vu.

La colite chronique peut durer un temps illimité; sa résolution est difficile. Lorsqu’elle se termine par la mort, on trouve en général les parois intestinales épaissies, mollasses, quelquefois ulcérées. Je ne sais si l’on doit rapporter à l’effet de l’inflammation chronique une altération que j’ai ^ déjà décrite dans cet ouvrage ; les parois de l’intestin sont diaphanes , elles paraissent amincies ; la membrane muqueuse est lâche, boursouflée, in-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. 5l3

filtrée d’une grande quantité de sérosité. Cette infiltration séreuse , véritable œdème , très fréquent chez les vieillards, est souvent la suite de maladies du cœur ou d’autres affections éloignées , et dans ce cas cette altération ne me paraît nullement inflammatoire , non plus que la diarrhée qui en résulte.

Cancer du colon.

Aux symptômes que nous venons de décrire pour les affections précédentes, si l’on ajoute une tumeur circonscrite , plus ou moins dure , fixe et en général adhérente, douloureuse à la pression , lancinante, non pulsative, dans le trajet du colon; la persistance, des accidents , la couleur jaune paille de la peau, etc., on devra reconnaître la dégénérescence cancéreuse de cet intestin. Les altérations organiques sont d’ailleurs les mêmes que nous avons déjà signalées.

Diarrhée.

L’augmentation de l’exhalation muqueuse intestinale est bien , dans la très grande majorité des cas, un phénomène purement symptomatique. Il indique une irritation légère , ou une inflammation profonde des intestins , une altération chronique de divers organes, etc. ; mais de même que l’augmenlation de l’exhaKtion cutanée peut avoir lieu sans travail inflammatoire et sans lésions éloignées, de même il me semble que l’exhalation

5l4 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

intestinale peut survenir sans ces causes. L’ingestion de substances qu’on nomme relâchantes , laxatives , peut procurer une abondante exhalation muqueuse sans déterminer d’irritation , comme l’impression d’une atmosphère chaude et humide détermine la sueur sans causer d’inflammation à la peau , etc.

La diarrhée non inflammatoire et non symptomatique d’une lésion d’organe plus ou moins éloignée se reconnaîtra à l’absence de la douleur, de la chaleur, de la soif, de la fièvre, etc. Elle constituera plutôt une indisposition passagère qu’une véritable maladie , mais il ne faut pas oublier qu’elle est presque toujours symptomatique.

Gastro - entérite,

11 est assez rare que l’inflammation se borne d’une manière exclusive à une seule portion du conduit intestinal. Bien plus souvent elle envahit à la fois l’estomac et une étendue variable des intestins grêles, ou bien une partie de ceux-ci et le gros intestin ; de manière que les symptômes que nous avons attribués à chaque partie supposée enflammée seule, se présentent assez rarement dans l’état d’isolement que nous avons admis. Mais cette méthode d’analyse est très propre à faire reconnaître quelles sont les diverses parties malades et l’étendue de la maladie.

Maintenant, pour avoir une idée de la gastro-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. 5l5

entérite, il suffit de rapprocher, par le souvenir, les phénomènes fonctionnels morbides auxquels donne 'lieu les diverses inflammations partielles que nous avons décrites , et les altérations morbides que l’on trouve après la mort. En réunissant ainsi les signes de la gastrite, ceux de la duodénite, de l’entérite, de la colite, on aura le tableau complet de la maladie dont nous parlons; mais s’il est rare que ces- diverses inflammations soient isolées , il n’est pas plus com mun de les rencontrer toutes réunies. Pour éviter des répétitions superflues nous nous abstiendrons d’une description nouvelle de ces maladies.

Comme ces diverses phlegmasies partielles , la

gastro-entérite peut être simple et aiguë. C’est sans

contredit sa manière d’être la plus ordinaire.

Comme elles, elle peut aussi être spécifique; enfin

elle peut prendre comme elles la marche chronique.

Nous voici parvenus à l’une des questions les plus importantes qui aient été agitées dans ces derniers temps. On a prétendu que les différentes espèces de fièvres continues n’étaient autre chose que des gastro -.entérites variant par quelques nuances purement symptomatiques , par quelques dispositions individuelles , et par l’influence de certaines circonstances au, milieu desquelles elles prenaient naissance. On a dit , par exemple, que la fievre inflammatoire était une gas-

5l6 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

tro-entérite légère survenant chez un sujet pléthorique ; que la fièvre gastrique était une gastro-duo^ déniie survenant chez un sujet d’une constitution bilieuse, se montrant principalement dans les saisons et les climats chauds; que la fièvre muqueuse était une gasîro-entéro-colite, et même bronchite, survenant dans les temps et les pays humides et froids, et chez les sujets lymphatiques ; que la fièvre adynamique était une gastro-entérite grave , ainsi que la fièvre ataxique; que dans celle-ci les phénomènes cérébraux étaient purement sympathiques ; enlin que le typhus^ la fièvre jaune et la n’étaient que des gastro - entérites modifiées par les localités, la chaleur, l’humidité, etc. Si ces assertions étaient parfaitement exactes, rien ne serait plus satisfaisant puisqu’on serait parvenu à la connaissance précise des altérations organiques , à celle de la nature de la maladie, et par suite à un traitement rationnel. Malheureusement il n’en est pas tout-à-fait ainsi. Voici notre manière de voir à cet égard.

iNous avons déclaré que, ne croyant pas qu’un désordre fonctionnel quelconque pût arriver sans altération d’organe, nous ne croyions pas qu’il pût exister de fièvres sans siège. Nous avons dit aussi que nous croyions à l’existence de maladies spé-’ cifiques et d’altérations des fluides; nous croyons même avoir démontré ces propositions fondamentales de notre système médical. Eh bien, nous

DES MALADIES Dü CANAL ALIMENTAIRE. 617

croyons que les fièvres dites inflammatoires sont bien réellement le résliîtat d’une irritation intestinale ou autre survenant chez un sujet pléthorique; que la fièvre bilieuse continue est une gastro-duodénite ; que la fièvre muqueuse est aussi une inflammation des membranes muqueuses ; mais que bien souvent elle offre un caractère de spécificité, ainsi que l’a observé M. Bretonneau dans la dothinentérite ; que la fièvre adynamique se manifeste chez des sujets affectés d’inflammations gastro-intestinales ou autres, non pas seulement par fintensité de l’inflammation, comme on l’a prétendu d’une manière exclusive , mais par une faiblesse directe du sujet, par un abus du traitement antiphlogistique, et peut-être aussi par une cause infectante, miasmatique, qui peut avoir altéré les fluides de l’organisme. Nous croyons que la fièvre ataxique n’est pas seulement une gastro-entérite avec phénomènes sympathiques cérébraux , mais bien plus souvent une méningite ou une encéphalite, simple dans la majorité des cas, et, dans quelques circonstances d’épidémies ou autres, occasionées par un poison miasmatique.

Enfin nous croyons que le typhus , la fièvre jaune et la peste peuvent aussi être de véritables gastro-entérites ; mais pour ces dernières nous croyons que la cause miasmaliciae constitue le phénomène principal de la maladie; que cette cause porte son action sur les fluides de l’économie, les

5l8 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

altère, les décompose; et qii 'ensuite, lorsqu'il se manifeste desphlegmasies, ces phlegmasies ne sont que des phénomènes consécutifs secondaires d'une moindre importance.

Il y a dans le typhus, dans la fièvre jaune, dans la peste, autre chose que la gastro-entérite. Ce qui le prouve, c’est que dans nos hôpitaux nous avons des gastro-entérites à tous les degrés, et nous n’avons ni typhus, ni fièvre jaune, ni peste. Ce qui le prouve , c’est que pour développer ces maladies il faut la circonstance d’une cause particulière. DanS' le typhus, c’est un grand encombrement d’individus malades ; dans ce cas le miasme est une exhalation animale qui a subi une certaine altération, et qui a contracté la funeste propriété de développer et de transmettre par infection ou par contagion une maladie qui offre les mêmes traits , le même caractère. Dans la fièvre jaune, ce sont des matières animales et végétales en décomposition par le retrait des eaux, dans des lieux marécageux, une forte chaleur, Qtc., causes qui développent et propagent par contagion ou par infection une maladie aussi d’une nature particulière. Dans la peste, ce sera de même une cause spécifique analogue, moins connue dans sa nature, mais malheureusement rendue aussi, certaine par ses effets terribles , par ses affreux ravages. C’est donc cette cause spécifique qui s’introduit dans l’organisme, principalement par l’ab-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. SlQ

sorption pulmonaire, qui constitue la circonstance importante, capitale, de ces maladies, dont la gastro-entérite , qui existe bien réellement, dans le plus grand nombre de cas , n’est qu’un phénomène secondaire.

Mais cette gastro-entérite même n’existe pas toujours, ce qui n’empêche pas le caractère de la maladie. J’ai vu des individus atteints de typhus qui étaient affectés de pneumonies, de catarrhes, d’encéphalites, et qui n’avaient pas de gastro-e^itérites ; ce qui prouve encore que cette affection gît dans l’altération des fluides de l’économie, ainsi que *la lièvre jaune et la peste, et non dans l’inflammation viscérale développée sous l’influence de ces causes.

ÎNous croyons donc que les inflammations qui existent , intestinales ou autres , ne sont nulle- • ment propres à faire connaître le caractère de ces maladies ; que le médecin doit surtout faire attention à la cause miasmatique; que c’est là le point le plus intéressant ; qu’on se tromperait lourdement, et d’une manière bien funeste à l’humanité, si l’on croyait que les phlegmasies nées sous ces influences dussent être traitées comme des phlegmasies simples ; enfin que la cause toxique doit fournir les principales indications, sans égard pour les phlegmasies secondaires. Ces conclusions sont un peu différentes de celles de la doctrine dite physiologique.

En résumé nous ne nions pas l’existence de lésions locales dans les fièvres continues ; nous les croyons même nécessaires , parceque sans elles il ne pourrait y avoir d’altérations fonctionnelles ; mais nous pensons que ces phlegmasies sont la plupart du temps spécifiques , et même secondaires. '

La gastro-entérite simple est susceptible de se cpmpliquer avec la plupart des phlegmasies ; ce qui donne lieu à des groupes de symptômes très variés, qui, mal appréciés par les auteurs, ont \ été décrits sous une multitude de noms particuliers.

Ainsi il n’est pas rare de rencontrer, concurremment avec la gastro-entérite, rinflammation de la bouche, du pharynx, de l’œsophage; l’inflammation des glandes lymphatiques du mésentère , celle* des organes de la respiration : mais les plus fréquentes, peut-être, de ces complications, ce sont les phlegmasies de la peau. L’encéphalite, la méningite , sont fréquemment accompagnées de gastroentérite, ou bien se développent sous l’influence de ' cette dernière. Enfin l’hépatite, la néphrite, la cystite , etc. , peuvent exister avec la gastro-entérite. Mais qu’on ne croie pas pour cela , ainsi qu’on l’a affirmé Hans ces derniers temps, que la gastroentérite soit le point de départ de toutes ces phiegmasies, ou leur aboutissant nécessaire, chaque or-

gane ayant ses excitants propres , ayant une existence jusqu’à un certain point indépendante , ayant son mode particulier d’organisation , peut être, comme il l’est effectivement, altéré d’une manière primitive et isolée.

Pour avoir le tableau des diverses complications ■que nous venons de signaler, il suffit de réunir à la gastro-entérite les caractères fonctionnels et organiques de chacune de ces maladies. On s’exposerait à reproduire toute la nosographie à la description de chaque maladie, si l’on voulait de'crire en détail toutes les complications; c’est ce que certains auteurs ne craignent pas de faire. Nous sommes plus avares du temps et de la patience des élèves , et nous avons plus de confiance dans leur intelligence.

Péritonite.

De toutes les maladies qui peuvent être le plus facilement confondues les unes avec les autres, il n’en est sans doute pas de plus difficiles à distinguer que la gastro-entérite et la péritonite ; bien que l’erreur ne fût pas extrêmement grave, puisque ce sont deux maladies de la même nature.

rences.

On distingue plusieurs espèces de péritonites : la péritonite aiguë ^ la péritonite chronique. Elles sont l’une et l’autre générales ou partielles; enfin,

d’après la cause qui la produit, on a admis une pé-

rîtonite puerpérale.

Ordinairement, après un frisson d’une durée et d’une intensité variables, une douleur vive, pongitive , brûlante , circonscrite ou étendue , fixe ou mobile, se fait sentir dans l’abdomen ; elle est en général superficielle, principalement lorsque la péritonite occupe les parois de l’abdomen. La moindre pression est intolérable; le poids le plus léger, celui des couvertures, devient insupportable. Les parois abdominales sont dures, tendues et comme lig neuses ; lorsque la pression est possible , elles ne fléchissent pas dans un point, mais dans une étendue plus ou moins considérable; le ventre se tuméfie. A ces signes locaux se joint le trouble des fonctions intestinales ; des nausées, des borborygmes, des vomituritions, des vomissements de matières alimentaires, de mucus, de bile, et souvent même de matières stercorales , lorsqu’un étranglement intérieur est la cause de l’inflammation. Le dévoiement accompagne ordinairement cette phlegmasie; en même temps la bouche est amère, sèche, la langue ronge ou sale, la soif plus ou moins ardente ; la respiration est gênée , et principalement l’inspiration, à cause de la compression exercée par le diaphragme et le foie sur le péritoine enflammé. On a pensé dans ces derniers temps, ainsi que nous allons le voir tout à l’heure , que le diaphragme lui-même était douloureux. Le pouls

est petit, concentré ; la peau chaude et sèche ; Furine rouge et rare ; la face est altérée , les traits sont concentrés. Le décubitus a lieu sur le dos ; cependant si le plan était horizontal, le malade ne pourrait pas conserver cette position : il faut que la tête soit un peu élevée , et les cuisses fléchies sur le bassin.

La péritonite intense se termine en général d’une manière funeste au bout de peu de jours, quelquefois en vingt-quatre heures, rarement après le troisième septénaire. Lorsque la mort a lieu, les symptômes font des progrès alarmants ; les forces abandonnent le malade, le hoquet se manifeste , le pouls devient insensible, la peau froide, la face se décompose, le cortège des phénomènes nerveux se présente, et le malade succombe. Tels sont les signes qui précèdent la mort dans le cas d’inflammation très aiguë. Lorsque la marche est un peu moins rapide, on peut observer tous les phénomènes locaux et généraux d’une collection séro-purulente.

Dans quelques cas moins graves, lorsque la péritonite est locale , ce qui ne s’observe guère que dans les péritonites par cause mécanique, la résolution peut avoir lieu ; alors les symptômes diminuent insensiblement, ou d’une manière plus ou moins rapide. Lorsqu’il s’est formé un épanchement séreux, ou séroso-purulent , ou même purulent, la mort n’est pas toujours nécessaire. Cet

5^4 DIAGNOSTIC SPÉCiAI ET DIFFERENTJET

épanchement peut être résorbé ; il peut s’établir

une communication entre la cavité du péritoine et les intestins , etc. On reconnaît que l’épanchement se forme , à la diminution de la douleur , au gonflement, à l’empâtement du ventre, à l’infiltration des parois et des extrémités pelviennes ; enfin, et plus sûrement, à la fluctuation.

Lorsque la péritonite arrive à la suite de l’accouchement , le ventre , dont les parois ont subi une distension considérable , et qui n’a pas repris encore sa résistance naturelle , acquiert un volume plus grand que dans la péiltonite ordinaire ; les lochies sont supprimées , les mamelles affaissées , la sécrétion du lait suspendue , etc.

Si la péritonite est partielle, les phénomènes locaux, semblables à ceux que nous venons d’expo« ser , sont cireooscrits , et les pliénoniènes généraux moins prononcés.

Lorsque la péritonite s’est terminée par la mort, et d’une manière prompte , le péritoine est rouge , injecté, quelquefois violet , ordinairement sec. On trouve cependant les intestins distendus par des gaz agglutinés ensemble au moyen d’une exsudation albumineuse concrète ; lorsqu’on les sépare , leurs faces contiguës paraissent aplaties. Si la maladie a duré quelques jours , les intervalles des circonvolulions intestinales et la cavité du petit bassin coi\tiennent un fluide trouble , jaune , verdâtre, tenant en suspension ou laissant précipiter

des flocons albumineux , de véritables fragments de fausses membranes non organisées. De fausses membranes semblables tapissent quelques portions du péritoine et des intestins; ceux-ci offrent des plaques violettes, noires , et quelquefois de véritables eschares gangréneuses. Dans certains cas , de la bile , des matières alimentaires ou fécales sont mêlées au liquide séreux-purulent ; on découvre ordinairement alors l’ouverture qui a permis leur introduction dans la cavité péritonéale.

La péritonite peut passer à l’état chronique , ou se montrer d’abord avec ce caractère ; les symptômes sont alors moins prononcés ; la douleur abdominale est moins vive , plus obscure , et ne se découvre souvent que par la pression; mais on observe toujours cette tension, cette dureté du ventre caractéristique que nous avons signalée. L’empâtement est ici plus marqué , et la fluctuation ordinairement plus sensible que dans la variété précédente, parcequ’il est possible d’exercer la percussion : cependant cette percussion, ainsi que toutes les secousses imprimées , augmente en général la douleur. On a avancé que les malades éprouvaient le sentiment d’une boule qui roulait dans l’abdomen et tendait à remonter vers la gorge ; mais l’expérience n’a* pas confirmé cette proposition.

Le pouls est petit, plus fréquent, plus accéléré

le soir ; la respiration est gênée , surtout par l’accumulation de la sérosité. Il n’y a ni vomissement ni diarrhée ; l’appétit est même conservé. Il existe souvent de la constipation ; mais le malade maigrit, dépérit de jour en jour ; la face devient terreuse, les yeux sont brillants, et les pommettes colorées dans les paroxysmes ; enfin l’épanchement acquieTt un volume considérable , l’infiltration générale se déclare , et le malade succombe au bout d’un temps plus ou moins long, après être passé par tous les degrés du marasme et de la fièvre hectique.

Les altérations organicjues que l’on rencontre à la suite de la péritonite chronique sont à peu près les mêmes que celles de la péritonite aiguë ; seulement l’épanchement est ordinairement plus considérable. Le péritoine est souvent parsemé d’espèces de granulations transparentes, grises ou noirâtres, qui lui donnent un aspect chagriné. Dans certains cas il est comme diapré de linéaments , de plaques de couleur entièrement noire, et, suivant M. Andral, tout-à-fait mélaniques. Le péritoine est souvent épaissi , ou du moins a perdu sa transparence. Lorsqu’on trouve de véritables tubercules , ou une dégénérescence cancéreuse, il faut admettre , outre l’inflammation qui a favorisé leur développement, une disposition particulière. On peut aussi trouver Je péritoine couvert de plaques cartilagineuses, osseuses, etc. : il est douteux que ces pro-

ductions soient de véritables transformations de cette membrane.

M. Alphonse Devergie présenta, en 1823, à la faculté de médecine, une thèse ayant pour titre : Essai sur L'exploration de l' abdomen à l'aide de la vue et du toucher , envisagée sous le rapport du diagnostic des maladies qui sont du ressort de la pathologie interne. Entre autres considérations intéressantes , Fauteur y établit un signe au moyen duquel on peut reconnaître l’inflammation du péritoine. Ce signe lui ayant paru à peu près certain, il s’est déterminé à l’exposer plus tard dans un mémoire particulier.

M. Devergie pose en thèse générale , que toutes les fois qu’une phlegmasie affecte une membrane, soit séreuse , soit muqueuse , et que cette membrane est tapissée par un plan musculaire appartenant ou à la vie organique ou à la vie animale, elle communique à ce plan un degré d’irritation qui est en raison de l’intensité de la phlegmasie de la membrane elle-même; ce qui occasione une contraction organique des fibres musculaires , les rend plus denses, les raccourcit sensiblement , les empêche de s’étendre si elles sont disposées en plan, et produit le rétrécissement des canaux si elles sont circulaires. Si donc il existe une péritonite circonscrite, on observe, outre une légère augmentation du volume du ventre, une résistance très manifeste à la pression , qui ne permet pas aux

5â8 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

parois de céder localement, mais produit leur dépression, à la manière d’une toile tendue, dans un espaceplus ou moins grand. ïi est possible de reconnaître par ce moyen jusqu’à rétendue de l’inflammation ; la peau cède et glisse sur la portion ainsi contractée. Les muscles , dans ces cas, sont euxmêmes douloureux. D’où M. Devergie tire la conclusion que la respiration n’est gênée et douloureuse que dans l’inflammation du péritoine diaphragmatique; que la flexion en avant n’est douloureuse que par cette disposition dans la péritonite des parois abdominales, propositions qui paraîtront peut-être un peu hasardées.

D’après le principe émis précédemment , l’auteur pense que la forme du ventre doit servir à faire reconnaître la gastro-entérite intense. En effet , dans cette phlegmasie l’abdomen sera déprimé sur les côtés, et saillant vers l’ombilic où se seront ramassés les intestins contractés et agglomérés.

Cancer du rectum.

Les principes de cette affection sont obscurs. Les signes que l’on observe alors peuvent être facilement confondus avec ceux de plusieurs autres maladies. La pesanteur des lombes et du rectum, des épreintes, les efforts vains de défécation , l’issue d’une certaine quantité d’un liquide séreux , sanguinolent , la douleur que les matières alvines, surtout lorsqu’elles sont consistantes , font éprou-

DES MALADIES Dü CANAL ALIMENTAIRE. SîiQ

ver à leur passage , se rencontrent dans toutes les maladies du rectum : hémorrhoïdes , ulcères syphilitiques, dartreux ou simples, etc., toutes s’accompagnent de ces phénomènes. Mais à une époque plus avancée les altérations locales sont faciles à reconnaître. L’extrémité de l’intestin est consistante, dure, le canal est rétréci au point que l’excrétion des matières devient d’une extrême difficulté; elles ne sortent plus que très amincies, déformées , ou rendues liquides par les mucosités intestinales. Le doigt ne peut pénétrer dans le rectum , un bourrelet très résistant s’y oppose; quelquefois l’extérieur de l’anus est parsemé de pe tites tumeurs qu’on pourrait confondre avec les tumeurs hémorrhoïdales, syphilitiques , etc. ; mais elles sont en général bien plus consistantes. De pareilles tumeurs sont répandues sur la face interne de l’intestin ; des douleurs lancinantes, souvent insupportables , ont remplacé les simples pesanteurs lombaires; bientôt cette induration squirrheuse s’ulcère, et l’ouverture anale se trouvant accidentellement agrandie , les matières alvines sortent avec plus de facilité. Le médecin attentif, loin d’en concevoir quelque espérance décevante, ne reconnaîtra là que les progrès d’un mal incurable. Un fluide séreux , ichoreux , sanguinolent., d’une extrême fétidité , s’écoule des parties • ulcérées. Des douleurs atroces , des déchirements se font , sentir ; le malade éprouve .des borboryg-

mes, des gaz, des éructations fétides, et si Tocclusion est complète , des vomissements de matières fécales ; la nutrition cesse , l’individu dépérit ; la face est pâle et jaunâtre, le pouls petit , fréquent ; enfin tous les caractères de l’infection cancéreuse générale et de la fièvre hectique se déclarent, et le malade succombe au bout d’un temps plus ou moins long.

Quelquefois le cancer ne commence pas par un endurcissement squirrheux, mais par une ulcération primitive de la membrane muqueuse ; la marche de la maladie est alors plus rapide. A l’ouverture on trouve les altérations organiques que nous avons déjà décrites. La partie de l’intestin placée au-dessus de la tumeur , est ordinairement très dilatée ; il est même possible qu’elle se rompe en travers , et laisse épancher les matières dans l’abdomen.

Hémorrhoïdes.

Ce nom porte quelques acceptions différentes que nous allons faire connaître. 11 a été principalement affecté aux hémorrhagies qui ont lieu par le rectum , et par extension à des tumeurs qui ont leur siège sur cet intestin.

Comme toutes les hémorrhagies , celle du rectum peut être idiopathique , primitive, critique , acritique , supplémentaire , accidentelle , habituelle , symptomatique , consécutive , hypersthé-

nique, hypostliénique et neutre; de sorte que tout ce que nous avons dit des hémorrhagies en général est entièrement applicable à celle-ci. Relativement aux moyens thérapeutiques, il peut être important de distinguer à quelle espèce d’hémorrhagie on a affaire; et cette connaissance n’est pas non plus sans intérêt sous le rapport du pronostic. Le flux hémorrhoïdal peut donc dépendre de la simple exhalation sanguine de la membrane du rectum, et peut-être aussi du colon. Cette exhalation sanguine se distingue de l’hémorrhagie dépendante des tumeurs hémorrhoïdales par l’absence de ces tumeurs. Cette hémorrhagie s’annonce fréquemment par une chaleur, une douleur vers le fondement, un frisson général, le refroidissement des extrémités, la pesanteur des lombes. Bientôt le sang s’écoule en quantité variable , d’une manière continue; il est alors plus ou moins rouge ,Jvermeil et liquide: ou, par intervalle, et après avoir séjourné un certain temps dans le rectum ; il est alors noirâtre et réuni en caillots. La quantité de sang peut être telle que la mort peut promptement survenir : si l’hémorrhagie est long-temps prolongée , elle peut jeter le malade dans un profond affaiblissement , dans le marasme et causer la mort. Le flux hémorrhoïdal est accoDupagné de douleurs dans la vessie, l’utérus , le rectum, les lombes, etc. Les phénomènes généraux varient suivant une multitude de

532 DIAGNOSTIC SPECIAL ET DIFrÉRENTIEJ&

circonstances. Cette hémorrhagie se reproduit ordinairement d’une manière périodique.

On dit qu’elle est primitive ^ idiopathique ^ lorsqu’elle survient chez un sujet bien portant, qui n’éprouvait aucune autre affection ; qu’elle est criiiq lie ^lorsque ^ survenant dans le cours d’une maladie , elle est suivie du soulagement ou de la disparition des accidents ; acritique^ lorsque, dans les mêmes circonstances, elle ne soulage nullement le malade ; supplémentaire , lorsqu’elle succède à une autre hémorrhagie qui a subitement disparu ; accidentelle ^ lorsqu’elle semble arriver une fois et comme par hasard ; habituelle ou constitutionnelle^ lorsqu’elle semble être devenue , pour ainsi dire , physiologique, nécessaire; symptomatique, lorsqu’elle dépend d’une altération profonde de quelque organe, d’un cancer, par exemple; consécutive, lorsqu’elle vient à la suite d’une autre affection, comme d’un anévrysme; enfin hypersthénique^ hyposthéniqiie et neutre, suivant que les phénomènes généraux qui l’accompagnent appartiennent à l’un de ces trois états.

L’hémorrhagie dont nous parlons est plus ordinairement produite par l’exhalation ou la rupture de tumeurs qui occupent l’extrémité inférieure du rectum , et qu’on a nommées tumeurs hémorrhoidales. Ces tumeurs s’annoncent par des signes précurseurs analogues à c.eux que -nous venons d’exposer. Il survient à la marge de l’anus une ou

plusieurs tumeurs , ordinairement de la grosseur d’un pois, quelquefois atteignant le volume d’une noix , et même j’en ai vu , chez des femmes avancées en âge, de la grosseur du poing: elles sont .rondes ou irrégulières, lisses, rouges, brunes, violettes, élastiques , rénitentes , chaudes, douloureuses , lancinantes , pulsatives. Lorsqu’elles sont placées à une certaine hauteur, on ne peut les voir que lorsque le malade fait des efforts pour aller à la selle, ou même elles ne sont sensibles qu’au toucher. On dit alors qu’elles sont inlernes. Dans certains cas elles laissent échapper, soit par exhalation , soit par solution de continuité, une certaine quantité de sang; alors elles sont fluentes: on les dit non fluentes dans le cas contraire. Ces tumeurs sont tendues, dures, douloureuses, pulsatives pendant quelques jours , après quoi, naturellement ou par les moyens hygiéniques et théra- . peutiques, elles s’affaissent, se rident , pâlissent, reviennent sur elles-mêmes et disparaissent. Lorsque l’irritation est vive , elle se propage à la membrane du rectum , et détermine une exhalation muqueuse puriforme; l’inflammation peut gagner les parties environnantes, le tissu cellulaire , produire des abcès stercoraux, des fistules anales, des douleurs continuelles, vives, exacerbantes, qui obligent le malade à garder la position horizontale, et qui s’exaspèrent par le contact et surtout parles efforts de défécation. Des phénomènes géné-

534 DIAGNOSTIC SPBCÎAX ET DIFFERENTIEL

raiix de réaction plus ou moins prononcés accompagnent l’inflammation de ces tumeurs. La durée de ces accidents est variable ; mais lorsque les tumeurs ont été affaissées pendant un temps indéterminé 5 plusieurs mois ou même plusieurs années , ils peuvent se reproduire, et se montrent alors avec une plus grande intensité. On a vu quelquefois le cancer du rectum succéder aux hémorrhoïdes.

On pensait autrefois que ces tumeurs étaient des varices des veines liémorrboïdales : bien que cette opinion ne soit pas entièrement rejetée , et que , dans quelques cas , il en soit ainsi, cependant des dissections très attentives ont prouvé qu’elles étaient en général formées d’un tissu véritablement érectile, tel que nous l’avons décrit dans nos généralités.

Les tumeurs hémorrlioïdales ne peuvent être confondues avec le cancer, qui est plus dur , moins rouge, moins violet, moins élastique, plus lancinant, etc., ni avec les tumeurs syphilitiques, dont l’aspect n’est pas le même , qui sont de la couleur de la peau ou de la membrane muqueuse, et qui sont précédées d’une infection vénérienne , etc.

Hémorrhagie intestinale , mëlæna.

C’est multiplier en pure perte la distinction des maladies^ que d’admettre autant d’affections par-

DES MALADIES Dü CANAL ALIMENTAIRE* 535

ticuîières qu’il existe de modifications symptoma-^ tiques. Ce que nous avons dit des hémorrhagies en général , de l’hématémèse en particulier, nous dispense d’entrer ici dans de nouveaux détails. Quant au nom de mélæna donné au vomissement et aux. déjections d’un sang noir, il ne saurait être conservé, puisqu’il ne désigne qu^ine variété de couleur, qui paraît être produite par le séjour plus ou moins long que le sang a fait dans les intestins.

D’ailleurs le diagnostic de cette affection ne saurait être difficile lorsque le sang est rejeté au dehors.

Hydropisie abdominale -, ascite, hydropisie enkystée.

Ces deux maladies de d’abdomen, lorsqu’elles sont parvenues à un certain degré de développement , peuvent offrir entre elles de tels points de ressemblance que leur distinction devient très difficile. Nous étant assez longuement étendu sur leurs différences, dans la séméiologie diagnostique, p.492. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet.

Coliques,

On ne saurait douter que les douleurs abdominales ne soient, dans le plus grand nombre des cas, des symptômes des lésions nombreuses des organes contenus dans l’abdomen ; mais on ne peut se refuser à admettre aussi que ces douleurs ne se montrent indépendantes d’aucune altération sensi-

556 DIAGNOSTIC SJPÉCIAL ET DIEFÉRENTIEÏ.

ble. Les partisans les plus chauds de la nouvelle doctrine reconnaissent aujourd’hui des coliques qui ne sont pas le symptôme d’une phlegmasie ou d’une irritation, mais qui sont purement nerveuses.

Une douleur vive survient iout-à-coup sans phénomènes précurseurs dans un point de l’abdomen ; cette douleur, fixe ou mobile, atteint rapidement le plus haut degré de violence ; elle n’augmente pas par la pression , elle semble même diminuer par ce moyen ; elle diminue un instant pour reparaître bientôt avec plus d’intensité ; elle est accompagnée de la rétraction des parois abdominales, de borborygmes , de flatuosités, de constipation ; la face du malade est pâle, abattue, exprime la douleur; le pouls est petit, quelquefois irrégulier, insensible; la respiration précipitée , la peau froide, surtout aux extrémités ; quelquefois une sueur copieuse inonde le visage ; des syncopes^ des défaillances, viennent souvent augmenter le cortège des accidents graves. Bientôt, sans cause évidente, tous ces phénomènes se dissipent ; le malade revient promptement à son état ordinaire ; Il ne lui reste qu’un brisement des membres, une lassitude générale. Aucun prodrome de phfegmasie, aucun appareil fébrile, aucunes suites ordinaires à l’inflammation , ne s’observent dans cette maladie, qu’on ne saurait s’en^pêcher de considérer comme une véritable névropathie. Sa durée n’est ordinaire- -ment que de quelques heures.

Il n’est pas impossible que le vomissement nerveux se joigne à ces symptômes, et ne constitue la maladie désignée par les auteurs sous le nom d’iléus ; mais il faut bien se garder d’admettre légèrement l’existence de cette affection. Il est rare qu’on ne doive pas rapporter ces symptômes à quelques unes des lésions sensibles que nous avons 'décrites.

Tubercules mésentériques, carreau, etc.

Que les inflammations gastro-intestinales aiguës ou chroniques produisent l’accroissement et même -l’inflammation des ganglions mésentériques, et cela même#très fréquemment , c’est ce qu’il n’est pas permis de révoquer en doute ; et les médecins qui se livrent avec quelque suite à l’étude de l’anatomie pathologique ont eu de fréquentes occasions de vérifier ce fait ; qu’une inflammation même peu prononcée de la membrane muqueuse intestinale produise le même résultat, c’est ce que nous ne voulons nullement contester; qu’il puiss.e même -arriver que la pblegmasie de l’intestin a3^ant disparu , les glandes mésentériques soient restées engorgées , c’est ce qui est très admissible : mais s’appuyer sur ces faits pour conclure que les ganglions tuberculeux sont constamment l’effet d’une inflammation, et d’une inflammation simple, c’est ce que les meilleurs observateurs refusent d’admettre encore auiourd’bui.

Les concessions précédentes doivent nous garantir du reproche d opposition ; nous admettons les faits avancés par les auteurs modernes , mais nous ne pouvons les admettre sans restriction. INous pensons que les tubercules mésentériques, comme tous les autres tubercules, dépendent d’une disposition particulière qui préexiste à la cause occasionelle qui en favorise le développement. Cette cause occasionelle peut être souvent Finflammation des intestins; de sorte que cette inflammation développe simplement les ganglions lorsqu’elle est simple, ou des tubercules lorsque le germe en séjourne dans le mésentère. De là la facilité qu’ont eu les médecins dont nous parlons à persuader que l’inflammation suffisait pour développer les tubercules. D’autres fois l’affection tuberculeuse faisant des progrès 'peut faire naître l’entérite ; enfin rien n’empêche que ces deux affections ne marchent simultanément sans qu’il y ait dépendance mutuelle.

Mais il est prouvé par un grand nombre de faits que des tubercules crus, ou à divers degrés de développement, peuvent se rencontrer dans le fœtus, ou dans un âge très tendre, sans qu’il ait existé d’inflammation préalable. En outre, l’aspect d’un tubercule enkysté, ou simplement infiltré, diffère essentiellement de l’engorgement simple des glandes mésentériques. Ces considérations nous forcent de nous ranger de l’opinion de ceux qui recon-

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. SSg

naissent dans le carreau une cause particulière.

Lorsque le carreau est porté au point de produire quelques symptômes, ces symptômes, comme on peut bien le croire, ne peuvent être que ceux des inflammations intestinales chroniques. Il trouble d’abord les fonctions digestives, et cela ne saurait être autrement ; de ià de nouveaux arguments pour aflirmer que le carreau n’est qu’un effet de la gastro-entérite chronique.

Quoi qu’il en soit de ces discussions, le diagnostic de cette affection est on ne peut plus obscur. Cela se conçoit aisément, puisque les symptômes auxquels ils donnent lieu sont ceux de l’entérite chronique.

La tuméfaction du ventre, la diarrhée et la constipation alternatives , les vomissements glaireux , la dyspepsie; de l’irrégularité de l’appétit et de la digestion ; la couleur grise des fèces, l’urine lactescente, la pâleur de la face, l’abattement des yeux, la maigreur des extrémités contrastant avec le volume du ventre , l’odeur acide de la transpiration, etc. , la marche lente de la maladie, symptômes qui accompagnent le carreau , ne sauraient caractériser cette maladie d’une manière positive , puisque tous ils appartiennent à d’autres maladies abdominales. Cependant si l’exercice augmente la douleur abdominale et les autres accidents, tandis que la présence des aliments n’ajoute rien à leur intensité ; si la douleur devient plus sensible par la

54o DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

pression exercée crarrière en avant sur les vertèbres lombaires, on pourra, d’après M. Guersent, forte- Tuent soupçonner l’existence des tubercules mésentériques. Enfin, vers la dernière période, il est un signe pathognomonique , mais malheureusement bien tardif, der^cette maladie ; ce sont les inégalités dures, douloureuses à la pression , que font sentir les tubercules développés. Les matières fécales endurcies pourraient seulement en imposer ; mais elles ne sont jamais douloureuses, et ne persistent pas avec la même opiniâtreté.

Au reste M. Guersent pense que le carreau n’est presque jamais qu’un phénomène concomitant d’une autre affection, et non une maladie idiopathique ; il lui paraît être souvent la suite de la phthisie tuberculeuse pulmonaire , parvenue à son dernier degré. Les tubercules mésentériques lui ont paru consécutifs de cette dernière maladie, cinq fois sur six.

Les caractères génériques que nous avons attribués aux tubercules en général s’appliquent, avec quelques légères modifications , à ceux qui nous occupent. L’aspect des ganglions varie suivant qu’ils sont plus ou moins avancés, et qu’ils sont enflammés ou non. Dans le premier cas le ganglion est rosé, rouge, gorgé de sang, dur; la matière tuberculeuse est renfermée dans son tissu sous forme de petits grains ronds ou irréguliers, ou par stries et par plaques ; dans le second cas les ganglions

DES MALADIES DU CANAL ALIMENTAIRE. B/jl

ne sont pas rouges ni durs ; ils sont quelquefois plus pâles que dans l’état naturel ; lamatiere tuberculeuse semble leur être accolée et non identifiée avec eux ; le tissu ganglionnaire diminue en raison directe de V accroisseynent du tubercule. Ces tubercules , comme tous les autres, sont infdtrés ou enkystés. Les ganglions, entièrement convertis en masse tuberculeuse, peuvent atteindre le volume d’un œuf; quelquefois la matière s’infdtre dans les lames du mésentère, et y forme des plaques de diverse étendue. Lorsque les tubercules sont à l’état de crudité , ils sont durs , et souvent traversés de petits vaisseaux : ils passent d’ailleurs par toutes les périodes des autres tubercules. Ils finissent par se ramollir, et ressembler â de véritables abcès de mauvaise nature. Le péritoine qui les recouvre est presque toujours sain; dans quelques cas il s’enflamme , et contracte des adhérences avec les intestins. On peut rencontrer avec ces tubercules des indurations ganglionnaires non tuberculeuses, des squirrhes , des encéphaîoïdes , etc. La membrane muqueuse peut être enflammiée , parsemée d’ulcérations vers la fin de l’iléon ; mais ces ulcéralione ne sont pas nécessaires à l’existence des tubercules qu’on observe indépendamment de ces lésions.

Fers intestinaur.

De tous les symptômes qu’on a attribués aux entozoaires, il n’en est aucun qui puisse annoncer

d*une manière certaine la présence de ces animaux dans les intestins. Il n y a que leur expulsion au dehors qui soit le signe pathognomonique de leur existence ; encore lorsque les symptômes observés persistent, n’est-il pas certain qu’il existe des vers, on ne peut avoir que des probabilités. Les troubles fonctionnels que produisent ces vers étant les mêmes que ceux de l’irritation intestinale, il est presque impossible de déterminer s’ils sont dus à la présence de ces animaux ou à une irritation primitive ou consécutive. Cette identité dans les symptômes de l’affection vermineuse avec la gastroentérite chronique a fait affirmer dans ces derniers temps que les vers eux-mêmes n’étaient que le résultat, que l’effet de cette inflammation , et par conséquent ne réclamait pas d’autre traitement. Cette conclusion erronée peut devenir trop funeste pour que la prémisse ne soit pas relevée ici. Dans cette circonstance, comme dans beau¬

coup d’autres , on a pris la cause pour l’effet. De ce que les vers sont toujours accompagnés d’irritation intestinale , on a affirmé qu’ils en étaient la suite; mais la présence de ces corps ne doit-elle pas entraîner nécessairement les phénomènes de la gastro-entérite , puisqu’ils irritent inévitablement le canal alimentaire? Les constitutions faibles , détériorées ; les enfants nourris de bouillie , d’aliments fades, qui ne boivent que de l’eau , sont les plus exposés aux vers ; ceux qui se nourrissent

d’aliments succulents, réparateurs, qui boivent du vin, en sont exempts. Les remèdes les plus efficaces contre les vers sont des excitants ; les antiphlogistiques ne font que plonger le malade dans uile débilité incurable , et l’on veut que les ver;S soient le résultat d’une inflammation ! ^ .

Les vers intestinaux produisent donc les phénomènes de la gastro-entérite. Le malade se plaint en outre d’un'sentiment de piqûre ou de morsure dans les intestins; il éprouve souvent une faim insatiable ; un prurit incommode se fait sentir aux narines ; les pupilles se dilatent ; une sueur aigre se déclare ; le ventre est comme empâté ; mais , ainsi que nous l’avons dit , ces caractères sont équivoques, et la sortie des vers est le seul signe certain qu’il en ait existé.

Les signes locaux , bien que peu sûrs , varient cependant suivant le siège qu’occupent ces animaux et suivant leur espèce. S’ils séjournent dans le cæcum, ainsi que le font ordinairement les trichocéphales, c’est dans la fosse iliaque et dans le flanc droit que le malade éprouvera les signes locaux; s’ils siègent dans l’estomac, ce sera dans l’épigastre; enfin, s’ils occupent le rectum, ces phénomènes s’observeront dans cette région : ils pourront au reste ne pas exister du tout.

Maladies du foie.

Malgré les recherches des modernes et les volu-

544 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFî'ÉrxENTIEL

mineux ouvrages de quelques anciens sur les maladies du foie , elles sont encore loin d’ctre parfaitement connues. On sait que cet organe est le siège d'une grande diversité d’altérations morbides , et l’on est loin d’être d’accord sur les traces que l’hépatite meme laisse après elle. On croit connaître les signes fonctionnels qui la caractérisent , et l’on ignore assez complètement ses signes organiques ; car je ne pense pas qu’on veuille nous faire admettre comme des vérités incontestables une foule de spéculations métaphysiques enfantées dans la fièvre des systèmes, et qui n’ont pas plus reçu la sanction d’une expérience ultérieure , qu’elles n’ont été inspirées par une expérience préalable. D’un autre côté, l’on connaît un assez grand nombre de lésions organiques dont l’expression fonctionnelle est ignorée. jNous allons tâcher de jeter quelque lumière sur ce sujet obscur.

Hépatite.

L’hépatite, maladie moins fréquente qu’on ne pense communément, se fait reconnaître aux signes que nous allons exposer, dont aucun , à la vérité, n’est pathognomonique, mais dont la réunion peut

sufhre pour constater l’existence de cette affection.

Après des phénomènes précurseurs variables, et surtout après un frisson , le malade éprouve une douleur fixe dans l’hypochondre droit. Cette douleur est plus ou moins vive , pongitivc, sensible à

la pression ou obscure ou profonde ; elle est plus ou moins voisine de Tépigastre , de riiypochondre gauche ; elle augmente plus ou moins par les actes de la respiration , etc. , suivant que la partie enflammée est superficielle ou profonde; que Tinflammation occupe la convexité, la concavité ou le centre de Torgane malade , son extrémité droite ou gauche, ou sa partie moyenne. Les auteurs ont prétendu que cette douleur pouvait s’étendre jusque vers Tépaule droite : je n’ai jamais rien observé de pareil, et je pense que c’est là un de ces signes équivoques qui peuvent s’être présentés quelquefois, et qui ont été copiés aveuglément ensuite par la foule des écrivains. En même temps l’hypochondre paraît tuméfié , tendu. Les autres phénomènes de rinflammation , la chaleur, la rougeur, ne peuvent être perçus dans le vivant ; il reste donc les modifications fonctionnelles à examiner. Les fonctions du foie étant totalement dérobées à nos regards , il est difficile de s’assurer de leurs dérangements autrement que par les résultats que nous offrent les matières alvines et la couleur de la peau. Or fréquemment, dans l’hépatite , la sécrétion biliaire étant suspendue , les matières fécales sont gris cendré , blanches , quelquefois supprimées ; fréquemment aussi, dans ce cas , la peau présente une teinte jaune ictérique ; les urines sont jaunes et safranées; enfin le malade offre toutes les apparences de l’ictère.

Il n’est pas rare que le duodénum et l’estomac participent à l’inflammation : alors on observe des nausées , des vomissements , de la tension et de la douleur à l’épigastre; la bouche est amère , la langue jaune, sale, la soif vive , etc.

Il peut y avoir de la difliculté à respirer , de la douleur dans les lombes , des hoquets , etc.

Avec ces symptômes on observe l’ensemble des phénomènes fébriles. Cette maladie croît pendant quelques jours, et au bout du premier au second septénaire , suivant son intensité , les symptômes diminuent graduellement , et elle se termine par résolution. Elle peut aussi offrir les autres modes de terminaison des phlegmasies.

Lorsque les signes que nous venons d’exposer se rencontrent ensemble, il estdiflicile de méconnaître l’hépatite : cependant on a voulu embarrasser le diagnostic de cette maladie , en disant que l’inflammation du péritoine qui recouvre le foie ou la face convexe du diaphragme, que la gastrite et la duodénite pouvaient en imposer pour l’hépatite au point d’empêcher de la reconnaître. Mais d’abord les inflammations partielles du péritoine sont un accident bien plus rare que ne l’ont cru les anciens ; en second lieu , à supposer que le péritoine qui recouvre le foie fût enflammé, est-il bien possible qu’adhérant au parenchyme d’une manière si intime , celui -ci ne participe pas à l’inflammation? Quant à la gastro-duodé-

nite, elle ne pourrait être confondue avec Thépatite qu’autant que les conduits biliaires participeraient à rinilainmation ; et dès lors l’erreur serait peu grave, puisqu’unepartie très essentielle du foie participerait à la maladie.

Dans l’hépatite spontanée, la terminaison par suppuration m’a toujours paru une chose fort rare; elle est plus commune dans l’hépatite traumatique. M. Louis a cependant eu quelques occasions d’observer cette terminaison. Mais est-il possible de reconnaître que l’hépatite se termine par

suppuration? les signes qu’on a attribués à ce

mode de terminaison sont-ils bien le résultat de l’observation, ou seulement celui de combinaisons arbitraires ? La jeunesse du sujet, la violence de l’inflammation , la douleur devenue gravative , pulsative , la soif, la sensation d’empâtement dans le flanc droit, et même la fluctuation, des sueurs et des horripilations alternatives, l’épanchement de sérosité dans l’abdomen , l’œdème des mem^ bres , sont-ils des signes caractéristiques des abcès au foie? Si on lit avec attention les faits rapportés parM. Louis, il n’en est pas ainsi : il est presque .impossible de soupçonner cette espèce de termi-liaison.

Quant à la terminaison par gangrène, nous avons de fortes raisons de la révoquer en doute; que dirons -nous des signes qui , à ce qu’on prétend , la font reconnaître pendant la vie ?

L’inflammation du foie est susceptible de passer k l’état chronique ; les symptômes diminuent d’intensité et se perpétuent indéfiniment.

Lésions organiques. Pour avoir une idée juste des traces d’une maladie dans un organe , il est indispensable de bien connaître cet organe dans l’état sain , sous peine de s’exposer à de graves et nombreuses erreurs.

Le foie présente, chez les gens qui ont succombé à des maladies qui lui sont étrangères, une grande variété d’aspects dans sa forme , son volume , sa couleur et sa consistance. Ces variétés, qu’on peut appeler physiologiques , ont été cause sans doute qu’on a mal apprécié jusqu’ici les traces organiques de l’hépatite. En effet, dans l’état de santé, le foie peut être d’un jaune clair, rouge, brun, noir; son enveloppe peut être bleue , verdâtre ; ces couleurs varient par places, ou occupent la totalité de l’organe. Il peut être injecté d’un sang noir, ou exsangue ; il crie sous le scalpel ; ses grains sont durs, inégaux, raboteux, entremêlés de brides blanchâtres ; il est mou , et se déchire avec facilité ; il est sec ou gras ; il occupe une partie du bas-ventre , ou est entièrement caché sous l’hypochondre droit et l’épigastre ; sa surface est empreinte de dépressions profondes , modelées sur les côtes, etc. Lorsque quelqu’une de ces altérations se rencontre après la mort d’individus qui ont succombé à l’hépatite , comment distinguer

si elle est le résultat de la plilegmasie ou une modification physiologique ? #

L’injection, la mollesse des organes étant ordinairement l’effet de leur inflammation , nous croyons que, lorsqu’on les rencontre après la mort d’individus qui ont éprouvé des symptômes de l’hépatite, ces phénomènes doivent en être considérés comme le résultat. Nous croyons aussi que plusieurs des modifications qu’on est habitué à regarder comme physiologiques sont l’effet d’hépatites chroniques ou latentes.

Il n’est pas rare de trouver des abcès à l’extérieur du foie ; les auteurs en citent des exemples assez nombreux. Quelques faits disséminés prouvaient aussi que le parenchyme du foie était susceptible de suppurer. M. Louis vient de publier cinq observations d’abcès dans ce viscère. Le pus de bonne nature était réuni en foyer , en général environné d’une membrane plus ou moins dense, suivant la rapidité du développement ; le parenchyme hépatique qui environnait l’abcès était plus rouge et plus mou que dans le reste du foie , rarement plus dur; le foyer était unique ou multiple; lorsqu’il avait une certaine étendue, on pouvait le considérer comme la réunion de plusieurs petits abcès.

Choléra morhiis.

Le choléra rnorbus a été regardé comme une des formes de la gastro-entérite; nous ne saurions

55o DIAGNOSTIC SPÉGIAt ET DIFFÉRENTIEL

partager enlièrement ce^tte manière de voir. Il est bien certain que dans quelques circonstances il peut exister des vomissements bilieux très abondants , des déjections alvines de la même nature, avec coliques violentes, sentiment d’ardeur intolérable, crampes, syncopes, etc. , dans les gastrites intenses , dans l’hépatite , dans divers empoisonnements , etc. 11 est bien certain aussi que, lorsque le véritable choléra idiopathique a duré quelques jours, on trouve souvent des traces d’inflammation ; mais tout cela prouve, selon nous, qu’il peut y avoir un choléra symptomatique d’une foule d’altérations organiques, et que dans le choléra proprement dit il peut survenir, à une certaine époque , des phénomènes inflammatoires ; mais lorsqu’à la suite d’une cause morale énergique il se sera manifesté des évacuations bilieuses abondantes par haut et par bas, etc., que ces symptômes auront disparu en quelques heures sans laisser de traces, ou que l’individu venant à succomber on n’aura trouvé aucun vestige d’inflammation, nous ne pourrons reconnaître là l’existence d’une phlegmasie gastro-enléro-colujue violente , comme on a voulu le faire croire dans ces derniers temps.

rsous ne voulons pas parler ici des symptômes du choléra morbus survenant dans une affection locale ; nous nous bornons à exposer ceux du choléra morbus idiopathique. L’individu qui en est affecté est frappé tout-à-coup ou par degrés. Après

un frisson plus ou moins fort , et quelques autres accidents , une douleur violente se fait sentir dans la région épigastrique et se répand dans tout Tabdomen ; le malade rejette parle vomissement des matières alimentaires d abord, bientôt des matières muqueuses, écumeuses, sans odeur, aigres ou aci-^ des ; des déjections alvines de matières stercoralesj puis de mucus, arrivent en même temps ou alternativement ; enfin de la bile jaune , verte, porra* cée , noirâtre, plus ou moins fétide, est rejetée par les mêmes voies. Ces vomissements et ces déjec-* tions alvines se succèdent presque sans interruption ; dans les intervalles le malade éprouve des nausées , des borborygmes , des épreintes ; une chaleur brûlante se fait sentir dans le trajet que les matières parcourent; une soif ardente dévore le malade , qui ne peut introduire la moindre quantité de liquide, si doux qu’il soit, sans le rejeter immédiatement. En quelques heures ces phénomènes locaux sont portés au dernier degré de violence ; la cafdialgie est insupportable , le ventre est contracté , Tanxiété est portée à son comble. La face, primitivement animée, est profondément décomposée , pâle , exprime la douleur ; une sueur froide Tinonde, ainsi que le reste du corps ; le pouls est petit, concentré, irrégulier, misérable; la respiration gênée ; des crampes ou des convulsions saisissent les membres; des lipothymies fréquente^ font redouter une issue promptement funeste

une prostration extrême se manifeste bientôt ; le hoquet, la suppression des urines, l’impossibilité de vomir et d’aller à la selle , l’extinction de la voix, annoncent la mort, et la précèdent d’une manière immédiate. Dans les cas moins graves, les accidents diminuent plus ou moins rapidement, et il ne reste au malade qu’une profonde lassitude.

Lorsqu’il succombe promptement , l’examen le plus attentif ne laisse apercevoir aucune trace d’altération ; mais lorsque la maladie a duré deux ou trois jours, on trouve des plaques rouges, brunes, noires, et même des points gangréneux dans quelques parties des intestins; le foie a été trouvé tuméfié et gorgé de sang.

On peut distinguer le choléra morbus des autres maladies qui lui ressemblent par des caractères assez tranchés. Aucune n’offre une marche aussi prompte, une invasion aussi brusque, des progrès aussi rapides, une terminaison aussi subite. La gastrite se développe avec plus de lenteur ; il est rare qu’elle soit accompagnée de déjections bilieuses. Dans la colique de plomb il existe ordinairement une constipation opiniâtre ; elle se développe sous l’influence de causes particulières. Les phénomènes morbides de quelques empoisonnements, qui offrent tant de ressemblance avec la maladie qui nous occupe, reconnaîtront pour cause ’*^*ngestion d’une substance toxique , etc. Quant à ^ritonite, l’extrême sensibilité du ventre , l’ap-

pareil fébrile et sa marche moins vive ? la feront distinguer du choléra , etc.

Les principales altérations du foie qu’il nous reste à examiner sont le cancer de cet organe , les tubercules, les hydatides et les calculs biliaires.

Cancer du foie.

La profondeur à laquelle le foie exerce ses fonctions, son rôle secondaire dans les actes de la vie, son peu de sensibilité, ainsi que nous l’avons dit déjà , sont cause de l’obscurité qui règne sur ses maladies, et en particulier sur le cancer qui l’affecte. Dans le principe de cette maladie , époque à laquelle il serait si intéressant de la reconnaître, on peut à peine en soupçonner l’existence. Une douleur sourde , profonde, dans la région qu’occupe cet organe, un léger trouble dans les fonctions digestives, et surtout dans la nutrition, sont les seuls signes qui annoncent cette altération ; ces symptômes sont si peu prononcés qu’ils éveillent à peine l’attention des malades. Plus tard la sécrétion biliaire, sans doute très nécessaire à l’entretien de la vie, étant entravée, la nutrition languit, le malade maigrit. Le ventre se météorise, une teinte jaunâtre colore la peau ; les selles ne sont plus naturelles, elles sont dures et rares ; elles finissent par être grises , cendrées vers la dernière période de la maladie , et lorsque l’ictère est tout-à-fait prononcé, A une époque plus avancée l’hypochon-

554 DIAGNOSTIC SfiClAt ÈT DiFFÉRENTIEt

dre droit se tuméfie^ et Ton peut reconnaître dans le foie une augmentation sensible de volume; enfin , plus tard encore, lorsque les tumeurs cancéreuses font saillie à la face convexe , on peut sentir des inégalités diverses, parsemées sur cette surface, et même des dépressions sur le centre de ces inégalités. L’ictère se prononce de jour en jour davantage, il devient vert et même noirâtre, et le malade finit par succomber dans le marasme. Il est rare que la douleur prenne le caractère lancinant ; et si l’on n’observe pas les phénomènes généraux du cancer, il est vraisemblable que c’est parcequ’ils sont masqués par l’ictère. Cette maladie présente une durée illimitée ; elle est très fréquente chez les vieillards ; mais dans le plus grand nombre des cas elle est consécutive au cancer de l’estomac.

A l’ouverture des corps, on trouve le foie parsemé de tumeurs qui varient depuis la grosseur d’un pois jusqu’à celle du poing ; elles sont jaunes, opaques, dures, présentent quelquefois des rayons convergents vers le centre, et d’autres fois des cercles concentriques ; le plus ordinairement nulle trace d’organisation ; elles crient sous l’instrument qui les divise. Elles sont souvent ramollies vers leur centre, réduites en bouillie, en lie de vin, en encéphaloïde ; le tissu environnant qui embrasse la tumeur est sain. Dans quelques cas le foie adhère à l’estomac, où l’on trouve un cancer ulcéré

DES MALADIES DU fOlE.

quî s’est communiqué au foie par contiguïté. Mais alors les phénomènes du cancer de l’estomac ont pu exister pendant la vie.

Tubercules du J'oie,

Les véritables tubercules du foie sont plus rares que le cancer de cet organe. Dans l’état actuel de la science, il est impossible de s’élever à une description générale de cette maladie.

La cyrrh ose , plus rare encore, ne s’annonce par aucun signe reconnaissable pendant la vie. On doit en dire autant de la mélanose, qu’on a rencontrée très rarement.

Uydatides,

De tous les organes où peuvent se développer les hydatides , il n’en est aucun qu’elles occupent plus fréquemment que le foie. L’amour aveugle des systèmes a fait avancer aussi que cette production était l’effet de l’inflammation ; mais cette proposition tombe d’elle -même devant les simples lumières du sens commun, et n’a pas besoin de réfutation.

Interposes dans les granulations du foie, sans en altérer la substance, comme de véritables corps étrangers; doués d’une organisation particulière, se développant avec beaucoup de lenteur, ces êtres énigmatique^^ ne donnent, dans les premiers temps du moins, aucun signe de leur présence. Ce n’est que lorsque leur volume et leur

nombre, en comprimant et atrophiant même une partie du foie, gênent les actes de ce viscère qu'on peut en soupçonner la présence. Alors les fonctions digestives sont plus ou moins dérangées ; l’hypochondre est tuméfié, les fausses côtes sont soulevées, on peut sentir une véritable fluctuation. Mais ces signes peuvent être confondus avec ceux du cancer et de l’abcès du foie. Cependant les liydatides acquièrent en général un volume considérable, que n’atteignent jamais les maladies précédentes. Enfin, il peut arriver que des hydatides engagées dans les conduits biliaires tombent dans le duodénum et soient rendues par les selles ; il peut se faire aussi que des adhérences contractées avec les intestins permettent, au moyen d’une perforation accidentelle, que ces corps s’échappent par la même voie, etc.: alors on ne saurait plus avoir de doute sur leur existence. Quelquefois ces hydatides s’épanchent dans l’abdomen , et y causent des accidents mortels. Nous avons pu observer tous ces cas, et un grand nombre d’autres encore.

Nous ne redirons pas ici ce que nous avons écrit sur les hvdatides dans le commencement de ce volume, relativement à leur organisation membraneuse, fibreuse, osseuse.

Calculs biliaires.

Beaucoup de personnes succombent ayant porté pendant leur vie des calculs dans la vésicule du

DES MALADIES DU FOIE. 55t

fiel , sans jamais en avoir éprouvé d accidents. Il est peu de nos vieilles femmes, douées d’embonpoint, qui n’en portent un eertain nombre. Nous pensons donc qu’on a ajouté à cette altération pathologique plus d’importance qu’elle ne mérite. Nous regardons comme de savantes puérilités ces innombrables écrits publiés sur les calculs biliaires. Leur forme, leur nombre, leur couleur, leur composition chimique, ont beaucoup occupé les médecins et les chimistes ; d’autres ont péniblement rassemblé tout ce qui avait été fait à ce sujet : nous croyons ces travaux peu utiles à l’humanitéj^ Qu’importe qu’il y ait cinquante , cent , ou mille calculs ? qu’ils soient triangulaires, polygones, etc.?

La substance même du foie, ses enveloppes, peuvent contenir des concrétions gypseuses, crétacées, de vrais calculs biliaires, dont la présence ne peut être soupçonnée pendant la vie.

Quant aux calculs biliaires proprement dits, lorsqu’ils obstruent le canal hépatique ou cholédoque, ils peuvent occasioner la résorption de la bile, l’ictère, des coliques hépatiques , et à la longue la désorganisation du foie et la mort. Lorsqu’ils obstruent la vésicule ou le canal cystique, ils peuvent produire des douleurs ; mais la bile continuant à couler par les autres conduits dans le duodénum, les accidents graves sont plus rares, plus lents , et souvent nuis.

On ne peut acquérir la certitude de la présence des calculs biliaires que lorsqu’on en a trouvé dans les matières stercorales, de quelque manière que ces calculs soient parvenus dans les intestins.

Indépendamment des altérations que nous venons de décrire ou simplement de signaler, le foie peut être le siège de diverses lésions plus ou moins rares, mais assez peu importantes à étudier, et qui ne sont pas reconnaissables pendant la vie: ce sont les épanchements de sang dans le parenchyme de l’organe; les collections séreuses, biliaires, dans les foyers particuliers; les cartilaginations , ossifications de quelques points de ce viscère ; son hypertrophie , son atrophie, son déplacement; son anémie, sa polyæmie, sa congestion sanguine, etc. ; toutes altérations notées par les auteurs, mais dont la description ne saurait entrer dans un ouvrage élémentaire , où Ton doit se borner à exposer les choses les plus utiles.

Maladies de la rate.

Cet organe éminemment vasculaire , qui n’est selon les apparences qu’une espèce de diverticulum du sang, et peut-être destiné à lui faire subir quelque modification inconnue, est bien plus souvent malade que ne le pensent communément les médecins. Ceux qui se livrent avec quelque suite aux travaux de ramphithéâtre savent que ce viscère offre rarement le même aspect , et qu’en faisant

DES MALADIES DE LA RATE. SBg

la part des variétés qu’on peut nommer physiologiques , il reste encore des cas innombrables où le tissu de cet organe est visiblement altéré. La couleur, la consistance, le volume, la forme de la rate, présentent presque toujours quelque chose d’insolite qui atteste la souffrance de ce viscère pendant la vie. Elle se déchire souvent avec une surprenante facilité; elle est gorgée d’un sang noir, épais, lie de vin ; elle offre une consistance voisine de celle du foie. Lorsqu’on la coupe, les parois de la section sont nettes et tranchées, sa couleur est d’un rouge pâle ; elle peut n’avoir que le volume d’un œuf, ou peser plusieurs livres. Mais l’altération la plus fréquente et la plus digne de remarque est l’existence d’un cartilage quelquefois épais de plusieurs lignes qui entoure la rate en partie, sur sa face convexe ou dans sa totalité. Cette cartilagination est-elle due au péritoine ou à la membrane propre de la rate elle-même? Si elle est due au péritoine , pourquoi n’en trouve-t-on pas d’analogue sur le foie , et sur les autres organes que cette membrane recouvre ? Des tubercules , des hydatides , des concrétions osseuses , des dégénérescences squirrheuses, du pus réuni en plusieurs foyers ou formant un seul dépôt, etc., se rencontrent assez souvent dans ce viscère. Toutes ces altérations prouvent indubitablement que la rate est fréquemment malade : et cependant ses maladies sont ignorées ! Cette ignorance n’est-elle pas

un témoignage éclatant en faveur des principes que nous avons professés jusqu’à ce jour, qu’on ne connaît réellement que les maladies dont on peut fixer le siège? N’est-elle pas une preuve irrécusable delà supériorité de la médecine organique? Les fonctions de la rate nous sont inconnues , et partant il est impossible de reconnaître les modifications fonctionnelles auxquelles donnent lieu ces diverses altérations. On a soupçonné ces symptômes de la splénite plutôt qu’ils n’ont été véritablement fixés par l’observation ; à plus forte raison ignoret-on les signes caractéristiques de chacune des lésions dont nous avons parié. Ces lacunes fréquentes dans la pathologie nous font émettre le vœu qu’une société de médecins instruits, intelligents, amis de la vérité, et placés dans un vaste champ d’observation, dans les hôpitaux, se partagent entre eux les points obscurs de la science, de sorte qu’un seul soit chargé d’éclaircir un seul de ces points. Il recueillerait tout ce qui aurait rapport à l’altération de tissu et à l’expression fonctionnelle de l’organe dont il serait chargé, et les résultats d’ouvertures du corps seraient mis en rapport avec les phénomènes morbides observés pendant la vie. Nul doute qu’on ne parvînt promptement ainsi à dissiper les ténèbres qui couvrent encore tant de points de la science, et que nous sommes journellement réduits à déplorer. C’est, ainsi que nous concevons que les réunions appelées

académiques pourraieiit être réellement utiles.

Les signes qu’on a cru pouvoir attribuer à la splénite sont, une douleur plus ou moins vive dans la région de la rate , douleur profonde augmentant par la pression et s’irradiant quelquefois dans l’abdomen ; une espèce d’empâtement, de tuméfaction sous les fausses côtes gauches ; d’ailleurs, soif, tension épigastrique, nausées, vomissements, coliques, ictère; dysurie; force, fréquence du pouls, chaleur générale ; difficulté de respirer, etc. Mais qui ne voit que la plupart de ees signes sont généraux, qu’ils peuvent être produits par la phlegmasie de la plupart des viscères abdominaux? Quant à ceux qui sont locaux, ne peuvent-ils pas appartenir au péritoine, au rein, à la portion descendante du colon , etc. ? Ainsi tout est vague, tout est indéterminé, parcequ’on ne connaît pas les fonctions de la rate !

Maladies du pancréas.

Ce que nous venons de dire de la rate , redisons-le pour le pancréas. Organe obscur, profondément situé , n’ayant que des fonctions subalternes , aucun excitant direct n’agit sur lui ; destiné à favoriser la digestion en versant dans les intestins un fluide salivaire , il doit être rarement malade, peut-être ne l’est-il jamais seul , et s’il présente des phénomènes morbides , ils doivent être ceux des autres organes digestifs.

ïi.

J’ai trouvé le pancréas volunaineux, dur, rouge, d’autres fois petit, mou, pâle, squirrheux , grenu , criant sous le scalpel, etc. , contenant des portions osseuses, des kystes , etc. : mais presque toujours ces altérations étaient secondaires ; l’estomac ou le foie avaient été primitivement affectés , et leur maladie s’était propagée jusqu’à cette glande.

Maladies des reins.

Les maladies des reins sont^plus connues que celles des organes précédents. Destinés à remplir des fonctions bien déterminées, et dont les résultats peuvent être offerts à notre exploration , il est eii général facile de reconnaître les modifications que leur impriment les diverses lésions organiques auxquelles leur tissu est exposé. Cependant , les reins étant doubles , l’un des deux pouvant suppléer l’autre, il peut arriver ( et je l’ai plusieurs fois observé) qu’il ne se manifeste aucun trouble dans la sécrétion urinaire , et par conséquent que la plus grande obscurité règne dans le diagnostic de ces maladies. Cela^arrive lorsque l’uretère d’un côté est complètement oblitéré.

Les maladies des reins sont nombreuses. Les plus fréquentes sont la néphrite et ses diverses terminaisons ; les calculs, la gravelle, le cancer, les bydatides , le diabétès.

Néphrite.

L’inllammation du rein se fait reconnaître à des

DES MALADIES DES REiJNS. 563

phénomènes locaux organiques et fonctionnels, à des phénomènes sympathiques et généraux. Une douleur aiguë 5 pongitive, quelquefois dilacérante, avec sentiment d’une chaleur vive , se fait ressen-^ tir dans la région des reins , c’est-à-dire vers les lombes ; d’un seul côté , ou des deux à^la fois. Tous les efforts de respiration , les secousses , la pression , augmentent cette douleur, qui se propage aux uretères , à la vessie, au testicule du côté malade, et souvent à l’aine et à la cuisse du même côté, où elle produit un sentiment de stupeur, un tremblement singulier. Les urines sont rares , et rouges dans les premiers jours ; elles peuvent être entièrement supprimées. Le malade fait de vains efforts pour uriner ; au bout de quelque temps elles deviennent abondantes , claires , aqueuses ou troubles. D’ailleurs , anxiété très grande , faiblesse, dccubitus sur le dos; soif vive, nausées, éructations fréquentes, vomissements; pouls petit, accéléré , peau chaude , sèche ou humide , froide pendant que la douleur s’exaspère.

Lorsqu’un calcul produit la néphrite , ce qui est très fréquent , du sable , du gravier se déposent au fond des urines ; de plus , une sensation de déchirement se manifeste sur le trajet des uretères; cette sensation survient tout-à-coup, et peut cesser de la même manière. Certaines positions du corps la réveillent , d’autres l’apaisent. L’urine se supprime et reparaît aussi tout-à-coup. Lorsque les aspéri-

AD/,f

tés du calcul déchirent le rein ou les parois de Turetère , la douleur est souvent intolérable ; l’urine est alors sanglante , l’inflammation acquiert une extrême intensité, et l’on observe souvent des accidents cérébraux , tels que les convulsions et le délire. '

La néphrite peut passer à l’état chronique : les signes locaux sont les mêmes , seulement ils sont plus obscurs, moins vifs, les phénomènes généraux sont moins prononcés ; mais les modifications fonctionnelles sont peut-être plus remarquables : l’urine est opaque, purulente, brune noire, mêlée de caroncules charnues, qui ne sont vraisemblablement que du sang coagulé. Il est très fréquent que les urines déposent alors du gravier.

La néphrite aiguë , lorsqu’elle est traitée convenablement , se termine par résolution au bout de quelques jours ou de deux ou trois semaines.

Elle peut se terminer par suppuration : alors la douleur devient gravative, une pesanteur se fait sentir aux lombes , où l’on observe un empâtement remarquable; le pouls est plus plein , plus élevé ; des horripilations fréquentes alternent avec la chaleur, etc. Le pus peut s’épancher dans l’abdomen , se faire jour dans un intestin , fuser le long du tissu cellulaire , ou être excrété par les urines. On dit aussi avoir vu la gangrène terminer la néphrite.

L’inflammation du muscle psoas peut simuler

la néphrite; mais ici la douleur augmente principalement parla flexion de la cuisse sur le bassin j et les désordres dans la sécrétion urinaire sont loin d’être les mêmes.

A Fouverture des corps on trouve tous les caractères anatomiques que les phlegmasies laissent après elles. Le rein est plus vohimineux que dans îetat naturel, ou d’un moindre volume ; il est rouge, violacé, gorgé de sang, ou pâle et exsangue, plus mou ou plus dur que dans l’état sain ; il contient des foyers purulents, il est en partie détruit par des ulcérations et par la gangrène, etc.

Calcul rénal, gravelle.

.Ces maladies sont quelquefois latentes, d’autres fois produisent des accidents ; alors ce sont ceux de la néphrite aiguë ou chronique : le signe pathognomonique des calculs ou de la gravelle , c’est l’excrétion de quelques parcelles calculeuses. La néphrite peut être la cause de la gravelle et du calcul; la suppuration, ou un caillot de sang, peut devenir le noyau d’une pierre; mais je crois que , dans bien des cas , un vice de sécrétion , occasioné par la nature de l’alimenlation ou par toute autre cause, peut produire primitivement la gravelle ou le calcul du rein , qui à leur tour déterminent la néphrite.

Cancer du rein.

Le cancer du rein est enveloppé pendant la vie

d’une grande obscurité. Il ne produit guère que les signes de la néphrite chronique ; on pourrait le soupçonner à la disposition générale du malade , aux caractères de l’infection cance'reuse, à la nature des douleurs, à l’absence du sable et du gravier dans les urines, etc. ; mais tous ces signes sont fort insuffisants.

Les reins sont encore exposés à plusieurs altérations qui ne produisent aucun symptôme pendant la vie; ce sont des bydatides, des kystes séreux développés dans leur tissu , le décolement de leur membrane propre par une infiltration séreuse, la production de cartilages, de plaques osseuses à leur surface , etc.

DiabëtèSé

Le diagnostic du diabétès ne présente pas de grandes difficultés. Ses caractères principaux sont la sécrétion abondante et viciée de l’urine , qui contient un principe sucré , et le dépérissement graduel du malade.

Le diabètes survient îout-à-coup ou d’une manière progressive ; l’évacuation abondante de l’urine est précédée d’une douleur dans les lombes et dans le trajet des voies urinaires , souvent d’une simple sensation de froid. La quantité des urines surpasse de beaucoup celle des boissons , même lorsque celle-ci a été considérable. Elle est de quinze

à vingt livres parvingt-quatre heures, elle peut s’élever à quarante livres et même au-delà. Le fluide ex^ ^ crété est pâle, décoloré ou jaunâtre citrin , inodore, douceâtre et même sucré. Il est dépourvu d’azote, partant ne contient ni urée, ni acide urique; le principe sucré qu’il renferme en quantité variable est susceptible de fermenter; il peut être converti en alcool et en acide acétique. La miction est fréquente et souvent involontaire , principalement pendant le sommeil , et souvent pendant la veille ; si le malade veut retenir ses urines , l’abdomen peut acquérir un volume considérable. Les digestions laruguissent , bientôt le malade maigrit; la face est pâle et abattue , la faiblesse fait tous les jours des progrès rapides; les jambes s’infiltrent ; la soif est vive, inextinguible, la peau sèche et aride ; le pouls est faible et lent, plus tard il s’accélère. Enfin les facultés intellectuelles et sensoriales s’obscurcissent de jour en jour ; le sommeil est interrompu par les besoins d’uriner et de boire. Ces phénomènes font des progrès plus ou moins réguliers et rapides ; ils s’accompagnent d’une multitude d’accidents accessoires, tels que constriction de la gorge, ardeur d’urine, salive épaisse , visqueuse , rapports acides , borborygmes , pesanteurs de l’estomac, anorexie, appétit vorace , hydrophobie , dévoiement, constipation. Le marasme finit par s’emparer du malade , et la mort arrive après des périodes régulièrement crois-

568 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DiFFÉRENTlEL

santés , ou après des alternatives variables. La durée de cette maladie funeste , heureusement très rare , est de plusieurs mois , et quelquefois même de plusieurs années. La guérison n’arrive pas souvent, quelle que soit la méthode de traitement mise en usage. On a prétendu que le diabétès pouvait être insipide, mais ce n’est plus alors qu’une simple augmentation de la sécrétion urinaire ; qu’il pouvait être latent, lorsque la quantité de l’urine n’était guère plus considérable que dans l’état de , santé. Quant au diabétès chyleux, c’est à peine si l’on doit en faire mention ; il ne peut y avoir qu’une observation superficielle qui ait pu le faire admettre.

L’ouverture des corps n’a fait découvrir aucune altération constante dans les reins. Ils ont été trouvés mous , durs , pâles ou colorés , hypertrophiés, etc. Mais ces modifications organiques sont trop variables pour servir à dévoiler la nature de cette singulière maladie.

Maladies de la vessie.

La chirurgie réclame la plupart des maladies de la vessie. Nous allons exposer simplement l’inflammation , le catarrhe, le cancer, la paralysie de cet organe, l’hématurie, etc.

Cystite,

Comme toutes les inflammations, celle de la vessie présente des degrés divers ; mais au lieu d’en

faire des variétés particulières, et de répéter à chacune la fastidieuse énumération des symptômes organiques et fonctionnels, il est plus philosophique de laisser au lecteur le soin de diminuer ou d'augmenter par la pensée l’intensité des phénomènes et de se faire ainsi l’image de ces divers degrés.

Après l’application des causes nombreuses qui portent leur action sur la vessie d’une manière chimique ou mécanique, et souvent après des phénomènes précurseurs variables, une douleur plus ou moins forte se fait sentir à la région hypogastrique; cette douleur augmente par la pression, par les mouvements, les secousses, les contractions abdominales, la toux, l’éternuement, la défécation, la miction, etc., de la tension et de la douleur l’accompagnent ; le malade éprouve de fréquentes envies d’uriner, qu’il a une peine extrême à satisfaire ; ce n’est qu’avec douleur et avec effort qu’il parvient à rendre quelques gouttes d’urine, qui lui font éprouver une chaleur brûlante ; l’excrétion de ce fluide est même quelquefois entièrement impossible. Au bout de peu de temps la vessie se distend, la douleur se propage aux reins, au pubis, au périnée, au rectum, enfin dans tout l’abdomen. L’urine est peu abondante, claire, incolore les premiers jours, et dépourvue de mucosités pareeque la membrane vésicale est sèche et que son exhalation est suspendue ; plus tard elle devient

plus foncée, et laisse déposer un mucus glaireux et filant semblable à du blanc d’œuf. Lorsque la maladie est légère ces symptômes sont peu prononcés ; quelques signes généraux de réaction se font remarquer, et bientôt l’organe malade et ses fonctions reprennent leur type normal. Lorsque la maladie attaque profondément toutes les parois de la vessie, on observe de la chaleur à la peau, sa sécheresse, ou, dans quelques circonstances, des sueurs avec odeur urineuse, dit -on; de la sécheresse de la bouche, des nausées, des vomissements; le pouls est fréquent et dur, il devient ensuite petit et concentré ; plus tard, le hoquet, l’agitation, le délire, l’assoupissement, etc., peuvent précéder la mort.

Lorsque l’inflammation est général, la douleur occupe tout le petit bassin, et les accidents locaux et généraux sont portés au dernier degré de violence ; mais la cystite peut n’occuper qu’un point de la vessie. Si elle siège à la partie antérieure, la pression la plus superficielle sera douloureuse; si elle affecte la partie postérieure, l’utérus ou le rectum peuvent participer à l’inflammation ; si elle occupe le col, la douleur répond au périnée, et la miction est alors très douloureuse, et souvent impossible, etc.

La cystite intense peut se terminer, quoique rarement, par résolution, etpar suppuration; dans ce cas, le pus formé dans ses parois peut se faire jour dans

DÈS MALADIES DE LA VESSIE. 5yi

le petit bassin, et causer une péritonite mortelle ; pénétrer clans le rectum, Tutérus ou les intestins; enlin, ce qui est plus heureux, s’ouvrir un chemin dans la vessie et s’échapper au dehors ; enfin la gangrène peut terminer cette phiegmasie ; quant à Pinduration squirrheuse , nous pensons qu’une cause particulière est nécessaire à cette dégénérescence.

La cystite passe fréquemment à l’état chronique ; alors les symptômes diminuent graduellement, et s’arrêtent à un certain degré d’intensité; ils sont d’ailleurs les mêmes que dans l’état aigu. Mais l’urine contient une quantité plus ou moins considérable de mucus incolore, limpide, ou opaque, jaunâire, grisâtre, etc., et exhale une odeur insupportable ; la miction est pénible, douloureuse, et souvent la défécation. Cette maladie peut avoir une durée très longue, elle finit presque constamment par occasioner le marasme et la mort.

A l’ouverture des corps, lorsque la cystite était aiguë, les parois de la vessie sont rouges, épaissies, couvertes de mucosités , ou bien elles présentent les traces de la suppuration, qui a produit divers ravages ; enfin des plaques gangréneuses plus ou moins étendues et plus ou moins profondes en altèrent les parois. Dans la cystite chronique , la vessie est rouge, épaissie, fongueuse, violette, les parois en sont endurcies, sa capacité est diminuée, presque oblitérée ; la membrane muqueuse peut

5^2 DIAGNOSTIC SPECIAL ET DlFrÉRENTIEL

être ramollie ; elle est parsemée de vaisseaux variqueux, quelquefois de tumeurs fougueuses ; elle est irrégulière, bosselée, les colonnes en sont prononcées, etc., le liquide contenu est purulent et d’une extrême fétidité.

Cystirrhée J catarrhe vésical^ etc.

Le catarrhe vésical n’est autre chose que la cystite légère, aiguë ou chronique ; il est caractérisé par l’excrétion plus ou moins grande de mucus, qui se précipite et adhère plus ou moins au fond du vase ; cette exhalation peut être aussi consecutive d’une maladie des reins , de la prostate ou de quelques organes éloignés , de la présence d’un calcul , etc. Il doit être extrêmement rare qu’elle soit due à la' simple exhalation morbide de la membrane muqueuse de la vessie.

Cancer de la vessie.

Aux symptômes de la cystite chronique, si l’on joint la présence d’une tumeur dure, lancinante dans l’hypogastre, l’issue d’un fluide purulent, brun, noir, contenant des fragments de chairs altérées, de la fibrine, exhalant une odeur plus repoussante encore que dans cette maladie , et de plus les signes de l’infection cancéreuse, on pourra reconnaître le cancer de la vessie. C’est ainsi que nous avons pu quelquefois l’annoncer pendant la vie. Après la mort on reconnaît les altérations or-

ganiques ordinairement occasionées par cette maladie , et que nous avons exposées plusieurs fois, présentant de légères modifications.

Paralysie de la vessie.

Cette maladie n’est en général qu’un symptôme d’une altération des organes de l’innervation, et principalement de ceux que contient la moelle épinière. Les maladies du cerveau peuvent cependant la produire , parceque cet organe tient sous sa dépendance le reste de l’innervation. La cornpression de la moelle épinière, sa destruction, son inflammation « quelles que soient leurs causes , déterminent le plus fréquemment la paralysie de la vessie. Il est cependant des cas où l’on ne peut accuser ces organes de produire cet accident ; lorsque la vessie a été long-temps distendue, elle perd la faculté de se contracter. Chez les vieillards, l’usure de l’organisme, si l’on peut s’exprimer ainsi, produit l’effet dont nous parlons; mais il ne faut pas oublier que chez eux le système nerveux s’altère d’une manière générale , ce qui est manifeste par la diminution de la sensibilité et de la contractilité , par la dureté de l’oreille, la diminution de la vue, de l’odorat, du toucher , par les tremblements généraux , et , mieux que tout cela, par les changements visibles dans la couleur, la consistance et le volume de Tencéphaîe et des nerfs. La paralysie de la vessie tient souvent à cette

cause organique, cause méconnue par ies auteurs, ou du moins non mentionnée par eux. L'incontinence de i’urine, la miction involontaire, ou la rétention de ce fluide ; par suite la distension de la vessie, et plus tard tous les signes du catarrhe vésical, sont les caractères de la paralysie de la vessie. Cette paraÎ3^sie peut être complète, incomplète, générale et partielle. iNous avons remarqué quelque différence dans les symptômes , dans ces derniers cas. Lorsque la paralysie occupe le col de la vessie et non le corps, celui-ci se contracte, le sphincter est dans le relâchement, il y a incontinence d'urine ; si le sphincter est contractile et le corps paralysé au contraire, il y a rétention d’urine , impossibilité d’excréter ce fluide.

L’examen anatomique ne fait découvrir aucune altération dans la vessie , à moins qu’il n’existe quelque maladie concomitante; mais on trouve souvent la cause de cet accident dans l’altération de la colonne vertébrale , de la moelle épinière ou du cerveau , etc.

Hématurie.

L’hématurie est presque toujours un symptôme, et très rarement une simple exhalation , même eonsécutive. Les calculs des reins , des uretères , de la vessie ; le cancer de ces organes , les varices de la vessie , etc. , sont les maladies qui la produisent le plus ordinairement. Voy. tom. L% pag. /j55.

DES MALADIES DE l’etÉRUS.

Maladies de l’atérus.

Ce viscère important, d’une sensibilité exquise, d’une organisation complexe, chargé des fonctions intéressantes de la génération, exposé à l’action d’agents directs et multipliés , est nécessairement sujet à une multitude de maladies. L’inflammation aiguë et chronique et ses terminaisons, la métrorrhagie , la métrorrhée, le cancer, les pol}q3es, les hydropisies, les tympanites, les déplacements, les hernies, les chutes, les ruptures, les corps fibreux, les kystes , tous les accidents de la grossesse et de l’accouchement, l’aménorrhée, la dysménorrhée ; les productions accidentelles de toute espèce , osseuses , cartilagineuses ; celles des ovaires , et bien d’autres encore, composent la funeste série des maladies dont l’utérus est le siège. Nous allons nous borner à tracer les principaux signes de la rnétrite, de la métrorrhée, de la métrorrhagîe , du cancer de l’utérus, comme étant les maladies les plus fréquentes, et par conséquent celles pour lesquelles on'réclame le plus souvent les secours de l’art.

Métrite.

L’inflammation de l’utérus , le plus ordinairement produite par une cause directe , est générale ou locale , légère ou profonde , aiguë ou chronique.

Lorsque rinflarnmation est générale, qu’elle at-

576 DÎAGÎ^OSÏIC tiPÉClAL ET BlFFÊRElNTiEL

taque non seulement la membrane muqueuse , mais le corps de la matrice , et même le péritoine qui recouvre une partie de cet organe, les symptômes sont alors dans leur plus haut degré de développement ; ils ne sont pas bornés à Torgane malade, mais s’étendent à tout l’organisme. Après le prodrome ordinaire aux phlegmasies intenses , une douleur profonde se fait sentir à l’hypogastre ; cette douleur, ordinairement violente, se propage aux lombes, au rectum, à la vessie , aux aines, aux cuisses , et fréquemment dans tout i’abdomen , surtout lorsque le péritoine participe à l’inflammation. La pression, la toux, l’éternuement, le hoquet, tous les efforts de respiration ; la contraction des muscles abdominaux dans le vomissement, la défécation ou la miction , augmentent cette douleur ; la malade éprouve en même temps de la chaleur , de la pesanteur , de la tension dans la région hypogastrique ; le toucher fait reconnaître la mollesse, l’augmentation de volume et la chaleur du col de la matrice ; ce toucher , ainsi que tout autre contact, est extrêmement pénible et douloureux ; le vagin participe souvent à l’état inflammatoire. Dans certains cas on reconnaît dans le petit bassin la présence d’une tumeur dure , plus ou moins circonscrite , récente , formée par l’utérus. En même temps tout écoulement est suspendu , au moins dans les premiers jours. Ainsi , lorsque la malade est à l’époque du flux menstruel , le sang

DES MALADIES DE L’üTÉRUS.

est supprimé ; il en est de même des lochies : ces exhalations sanguines reparaissent lorsque Firritation vient à cesser, ce qui cependant n’a pas toujours lieu. La sécrétion du lait, ou ne s’établit pas , ou

cesse si elle a commencé ; les mamelles tombent

et s’affaissent ; au bout de quelques jours il survient un écoulement de mucus purulent ou sanguinolent très fétide ; le ténesme, les épremtes, les douleurs du rectum, celles de la vessie, la difficulté d’uriner, annoncent que les organes voisins participent à l’inflammation.

La face est pâle, altérée, inquiète; la malade s’agite , et tombe bientôt dans une prostration profonde. Elle éprouve des nausées, des vomissements, des hoquets ; le ventre se météorise ; l’urine est rare et rouge ; le pouls est petit et fréquent ; la respiration gênée, haletante ; la peau froide, surtout aux extrémités ; le délire se déclare , et alterne avec des syncopes fréquentes, et la malade succombe, ou très rapidement, quelquefois dès le second jour, ou bien après huit, quinze, vingt et même trente jours et plus.

A l’ouverture des corps il n’est pas toujours facile de distinguer les traces de l’inflammation d’avec celles de l’accouchement lorsqu’il a eu lieu depuis peu. Les lésions que l’on observe le plus ordinairement sont l’injection , le gonflement , l’augmentation de volume de l’utcrus, quelquefois sa mollesse. Son parenchyme contient dans ses