II

aréoles du pus qu on fait sortir par la pression. Ces petits abcès peuvent être très nombreux ; les veines de l’utérus contiennent alors une certaine quantité de pus. Les ovaires peuvent présenter des altérations analogues. Enfin, si la gangrène générale • delà matrice est justement révoquée en doute, il existe des exemples incontestables de gangrène partielle de cet organe.

Si l’inflammation est bornée au col de la matrice, les symptômes sont moins violents, moins étendus. La malade éprouve de la douleur dans le fond du vagin, delà chaleur, et le toucher fait reconnaître la tuméfaction et la mollesse de cette partie, quelquefois de véritables déchirements. Si l’application du spéculum était moins douloureuse , il est très vraisemblable qu’on reconnaîtrait dans le vivant aussi la rougeur que l’on trouve à la nécropsîe. Un mucus sanguinolent, ou du sang pur, s’écoule par le vagin. Les parties malades sont très sensibles au moindre contact. Cette affection, beaucoup moins grave que la précédente, se termine en général par la guérison au bout de quelques jours ou quelques semaines; elle peut passer à l’état chronique, mais elle cause rarement la mort. La métrite, générale même, se termine quelquefois par la guérison ; alors les symptômes s’amendent avec plus ou moins de rapidité, et les actes fonctionnels reprennent leur cours physiologique.

DES MALADIES DE l'üTÉRUS,

Métrite chronique.

Un degré de moins dans l’intensité des symptômes qui accompagnent la métrite aiguë, l’absence de l’appareil fébrile et une durée illimitée , doivent faire reconnaître la métrite chronique. La douleur que ressentent les malades est plus profonde, plus obscure ; elle est gravative. Elle se communique aussi aux organes voisins, à la vessie, au rectum, aux aines, etc. ; elle augmente par la station prolongée, par la marche, par le coït. Le volume de l’organe est généralement augmenté. On perçoit quelquefois une tumeur dans la région hypogastrique ; on reconnaît que cette tumeur est formée par la matrice, -au moyen du ballottement qu’on lui imprime en pressant sur l’hypogastre et sur le col alternativement. Le col de l’utérus est lisse, mou, sensible et volumineux ; il a présenté à quelques observateurs une forme conique ; en même temps il s’échappe par le vagin un mucus épais, opaque i en général sans odeur, et, dans quelques cas, une quantité de sang plus ou moins considérable. Il n’existe pas de signes de réaction. Les règles peu*^ vent continuer à couler, mais elles apparaissent péniblement et disparaissent de même. La conception peut aussi avoir lieu pendant une métrite chronique. Cette maladie se prolonge souvent pendant plusieurs années, après quoi les accidents cessent plus ou moins complètement ; il ne reste plus

58o hiAcmmîîc spécial et bîfféeentïel

qu\me gêne vague , une légère pesanteur dans la région hypogastrique.

Il est une multitude de maladies qu'on peut confondre avec la métrite chronique : les principales sont le cancer et les polypes utérins; mais dans le cancer le col de Tutérus est dur, irrégulier; il est le siège de douleurs lancinantes. 11 existe un écoulement de matières épaisses, opaques, jaunes verdâtres d’une insupportable fétidité; et souvent il survient des pertes de sang; la teinte paille delà peau et tous les signes de l’infection cancéreuse finissent par se manifester. Ces phénomènes diffèrent essentiellement des précédents. Le polype est facile à reconnaître par le toucher, lorsqu’il a franchi le col de l’utérus; lorsqu’il est encore contenu dans la cavité de cet organe, il produit les douleurs de l’enfantement , et donne lieu à des hémorrhagies très abondantes et très fréquentes, et quelquefois à l’expulsion de parcelles charnues.

On distingue la métrite des autres maladies qui peuvent la simuler, à la sensibilité, à la mollesse du col , à la chaleur dans l’utérus , à la tumeur contenue dans le petit bassin , au dérangement des fonctions de cet organe ; lorsqu’il existe une péritonite concomitante , elle est presque toujours consécutive.

Leucorrhée P jïueurs blanches , catarrhe utérin^ métrorrhée»

Je pense que, dans le plus grand nombre des

DES MALADIES DE l'iITÉRDS. 58 ï

cas , récouleiïient muqueux de Tutérus est du à la phlogose de la membrane qui le tapisse ainsi que le vagin ; mais il n’est pas déraisonnable de croire que dans des circonstances très fréquentes aussi ^ la ' leucorrhée n’est produite que par une espèce d’exhalation morbide mécanique, passive, telle que nous l’avons signalée déjà pour d’autres parties. La leucorrhée peut aussi n’être que symptomatique d’une affection utérine, ou même d’une maladie éloignée. On a distingué plusieurs espèces de leucorrhées : la leucorrhée constitutionnelle, acquise oudiéréditaire ; la leucorrhée par irritation locale ; la leucorrhée sympathique; la leucorrhée par l’usage de certains aliments ou médicaments ; la leucorrhée métastatique; la leucorrhée critique; la leucorrhée syphilitique. Ces distinctions ne sont pas sans importance pour le traitement, et doivent être prises en considération. Les moyens de les établir se tirent des circonstances commémoratives , dont le médecin doit s’enquérir avec soin.

Comme son nom l’indique , le principal phénomène de cette maladie c’est l’écoulement par la vulve d’un fluide muqueux plus ou moins abondant. Ce Iluide est d’abord clair , transparent , légèrement visqueux , d’une odeur fade. L’apparition de cet écoulement se fait ordinairement après quelques jours de prodrome : la malade a éprouvé des pesanteurs dans îliypogastre , dans les lombes , de k fatigue, et souvent de la titillatioii dans

58â DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEE

les organes génitaux. L’écoulement muqueux augmente, il perd de sa transparence, revêt plus de consistance ; il devient même quelquefois opaque , blanc 5 jaunâtre , verdâtre , noirâtre ; il conserve toujours une odeur fade et nauséabonde. L’humidité, le froid, les aliments relâchants, les passions tristes, etc. , augmentent l’abondance de î’écoulement. Une douleur obscure, gravative , se communique aux aines, aux cuisses, aux lombes 5 au rectum , à la vessie, se joint aux autres symptômes. La vulve est tuméfiée, mais blanche, blafarde et comme macérée , continuellement lubrifiée par ce mucus, qui tache le linge des malades. Le col de l’utérus est aussi mou et gonflé ; le méat utérin est béant; la malade est indifférente pour le rapprochement des sexes , quelquefois au contraire très ardente; elle est souvent inapte à la conception , ou n’enfante que des êtres imparfaits. Ces symptômes locaux et fonctionnels ne sont pas les seuls que produisent les flueurs blanches. L’estomac ne tarde pas à ressentir leur fâcheuse influence, et par suite la nutrition et toutes les autres fonctions. On observe des tiraillements, des pesanteurs dans l’estomac, et quelquefois même des vomissements ; la pâleur de la face, la flaccidité des chairs, la maigreur générale ; de la faiblesse au nioiiadre exercice, l’extrême sensibilité à l’impression du froid, la tristesse Iiabituelle et profonde, l’œdématie des membres pelviens , des pe-

DES MAEADIES DE l’üTiERÜS. 583

sauteurs, des lourdeurs de tête, des éblouissements, des syncopes ; la petitesse du pouls; la gêne de la respiration ; la sécheresse et la froideur de la peau ; les urines pâles et abondantes, etc.

Tels sont les principaux caractères de la leucorrhée, caractères suffisants pour la faire distinguer du cancer utérin, et des autres maladies que nous venons de décrire. Mais elle ne peut être distinguée de la métrite chronique, avec laquelle il n'y a d’ailleurs aucun inconvénient de la confondre, que lorsque la métrite aiguë a précédé celle-ci. Quelques auteurs ont décrit une leucorrhée aiguë ; mais ce n’est là qu’une métrite légère, superficielle : cette maladie , que nous croyons inutile d’exposer en détail, ne diffère de celle-ci que par un peu plus d’intensité et une durée plus courte, et de la méîrite générale et profonde que par un degré moindre de violence. '

La durée de la leucorrhée est presque illimitée, mais cette maladie entraine peu de dangers. A l’ouverture des corps on ne trouve aucune altération bien prononcée; la membrane muqueuse vagino-utérine est pâle , blafarde ou violacée, imbibée de mucosités ; des veines dilatées se dessinent sur sa surface; les cryptes muqueux paraissent augmenter de volume, en les comprimant on en fait sortir un fluide semblable à ceiui qui s écoulait pendani lu vie. Quelques auteurs ont, disent-ils, trouvé des tubercules dans ces organes,

584 BÏÂGHOSTiC SPÉCIAL ET WFFÉEENTIEI

des ulcérations, des plaques gangréneuses même ; mais il est évident que dans ces cas il avait existé une autre affection que la leucorrhée.

Métrorrhagie,

. Lliémorrhagie utérine offre les mêmes diffé» rences que les autres hémorrhagies en général , mais elle est plus souvent que les autres l’effet d’une simple exhalation. On a surtout établi une distinction capitale entre l’hémorrhagie qui arrive dans l’état ordinaire de vacuité de l’utérus, et celle qui survient pendant la grossesse, l’accouchement ou peu de temps après. C’est de la première que nous devons principalement nous occuper.

La métrorrhagie n’est souvent que la menstruation portée au-delà des bornes physiologiques, tant par sa durée que par la quantité de sang épanché; alors elle mérite plus particulièrement le nom de ménorrhagie. Il est assez difficile de déterminer le point où commence et où finit la menstruation physiologique. On ne doit considérer les règles comme ayant le caractère morbide, que lorsqu’elles ont porté atteinte à l’état général de la malade, lorsque les fonctions organiques et animales sont manifestement altérées, les forces abattues, etc. ^Le nom de métrorrhagie est plus particulièrement appli<iable à l’hémorrhagie qui survient entre les époques menstru^îlca, et pendant 1 état de grossesse. Le pnAcipal symptôme de cette mala»

des' MALADIES DE l/üTÉRÜS. 585.

die est l’issue par le vagin d’une certaine quantité de sang. Ce flux sanguin peut arriver sans signes précurseurs, lorsque la cause qui l’a déterminé a été violente, ou être précédé d’un écoulement muqueux , de lassitudes , de pesanteurs dans les lombes et le dos , dans i’hypogastre , d’horripilation, de malaise, de gonflement dans la région utérine, de tuméfaction, des liémorrhoïdes, de constipation, de ténesme, d’ardeur et de prurit vers les parties génitales , enfin de tous les signes qui annoncent, une congestion vers l’utérus. Le sang ne tarde pas à paraître, et lorsque l’hémorrhagie n’est pas très abondante, elle semble produire du soulagement. A un plus haut degré , elle occasione la faiblesse générale, de la pâleur et quelques syncopes. Mais si la quantité de sang est considérable, elle peut mettre en danger les jours des malades, et cela d’une manière plus ou moins rapide; elles peuvent succomber exsangues au bout de quelques heures ou de quelques jours. Les lèvres, et le reste de la face et même de l’individu, pâlissent; les yeux sont ternes, à demi fermés, la vue s’obscurcit ; il survient des tintements d’oreilles, des vertiges, des défaillances, des syncopes; le pouls est petit, concentré, mou, insensible; la respiration pénible et gênée, embarrassée, stertoreuse ; la peau froide ; des convulsions se manifestcT^t, et la malade meurt daoa fancixiic. A uii degre moyen oii observe raffaiblissemeiit général de toutes les

fonctions, et si l’hémorrhagie persiste, la malade succombe au bout d’un temps plus ou moins long dans un état d’infiltration générale.

Le sang peut être rendu en très grande abondance, clair, rutilant, ou noir et coagulé; il peut couler continuellement et pour ainsi dire goutte à goutte. Le sang s’accumule quelquefois dans la cavité de l’utérus ; le diagnostic de l’hémorrhagie est alors plus difficile. Aux symptômes locaux que nous avons décrits, il faut ajouter dans ce cas l’augmentation plus ou moins rapide du volume de la matrice ; des douleurs semblables à celles de l’enfantement; enfin, au bout d’un certain temps, en général l’expulsion d’une certaine quantité d’un sang coagulé.

On ne peut guère confondre la métrorrhagie qu’avec l’hématurie ; mais cette dernière hémorrhagie est très rare relativement à la première ; le sang est alors plus intimement mêlé aux urines, qui sortent noirâtres et imprégnées de ce fluide ; il pourrait se faire aussi qu’un caillot de sang fût engagé dans le méat urinaire, ce qui favoriserait le diagnostic. Il existe d’ailleurs d’autres signes des maladies des voies urinaires ou des organes génitaux.

Les altérations organiques^ lorsque la métrorrhagie est iflro]^^iique, se bornent à la rougeur plus ou moins intense de la mmrtferanc utérine, et à l’état exsangue des autres viscères.

DES MAIADÎES DE t’üTÉRtJS. 687

Lorsque la métrorrhagie est symptomatique on la reconnaît aux signes des maladies qui la produisent ; ainsi dans le cancer, dans le polype de Tutérus et autres dégénérescences, on peut reconnaître ces affections aux signes qui leur sont propres. Si la métrorrhagie est consécutive d’une affection du cœur, les caractères de celle-ci ne permettent pas de la méconnaître ; si elle arrive chez un sujet scorbutique ou pléthorique, la distinction n’est pas plus difficile ; si elle succède à une autre hémorrhagie, on peut facilement s’en apercevoir; si elle juge une maladie aiguë, elle est aussi facile à caractériser, etc. La métrorrhagie peut être continue, intermittente, périodique, interne, externe, etc.; différences qu’il est à peine nécessaire de mentionner.

Ce serait peut-être ici le cas de parler de l’aménorrhée ou de la suppression des règles ; mais cet^ état n’est qu’un symptôme, qu’un épiphénomène dans toutes les maladies en général, et ne peut être considéré comme une maladie spéciale. Que cette suppression soit produite, en effet , par l’apparition d’une maladie quelconque, qu’elle soit déterminée par une cause directe, qu’elle accompagne un état de débilité générale, d’anémie, ou de faiblesse des organes génitaux, elle fournit sans doute des indications thérapeutiques de la plus haute importance, mais ce n’est pas sur elle que le médecin doit fixer

588 DIAGNOSTIC SPÉCÏAt TT BIFFÉRËNTIEL

particulièrement son attention , c’est sur la cause qui la détermine, sur les circonstances qui Taccompagnent ; au reste elle est caractérisée par la suspension graduelle ou subite de l’écoulement menstruel , et accompagnée de troubles très variés de toutes les fonctions, comme on peut bien le présumer d’après ce que nous venons de dire.

Cancer de Vutérus.

Les premiers symptômes du cancer utérin sont enveloppés d’obscurité. Ce ne sont d’abord que des dérangements dans la menstruation ; ces dérangements portent sur la quantité de sang évacué qui est plus ou moins considérable qu’elle ne devrait être 5 et aussi dans les époques qui sont éloignées ou rapprochées. Un écoulement de matière d’une consistance et d’une couleur variables , tantôt séreuse et sanguinolente, tantôt épaisse, opaque, jaune, verdâtre, et toujours fétide, a lieu par le vagin. Une certaine pesanteur se fait sentir dans la région hypogastrique ; la malade éprouve quelques douleurs lancinantes; d’abord éloignées, elles se propagent aux parties voisines. Déjà le museau de tanche est dur sur quelques points, augmenté de volume, et douloureux à la pression, laquelle provoque quelquefois le suintement d’une légère quantité «i^ sang; l’orifice de l’utérus est souvent df laté.Il n’existe encore aucrtoa ajaiptôirjes généraux; la malade conserve son embonpoint, ses forces et

DES maeadïes de l’utérus. ' 089

même sa fraîcheur. A hne époque plus avancée, et toujours par une transition insensible et graduelle, ce qui ne permet pas de distinguer de périodes tranchées dans ces maladies , comme on le fait communément, les phénomènes que nous venons d’exposer sont plus prononcés ; les douleurs lancinantes sont plus vives et plus rapprochées, elles s’étendent aux lombes, aux cuisses, au rectum, à la vessie, à tout l’abdomen ; l’écoulement muqueux ou ichoreux, sanieux, devient plus fétide ; la défécation et la miction sont douloureuses ; le col de la matrice est dur, inégal, et le vagin lui-même participe à cet état; l’embonpoint se perd; les forces disparaissent, le moindre exercice est pénible ; la face est d’un jaune paille; les chairs sont molles et blafardes. Plus tard encore tous ces accidents s’aggravent, ils deviennent continus ou plus intenses. C’est ainsi que les douleurs lancir nantes ne laissent plus de rémission ; la sanie devient d’une insupportable fétidité , elle entraîne avec elle des détritus de cancer, des caillots de sang. Si l’on porte le doigt dans le vagin, on reconnaît les ravages les plus profonds, les plus étendus. L’ulcère cancéreux a dévoré le col de la matrice, qui est mou à l’extérieur, et dur plus profondément, irrégulier, bosselé; le vagin est très dur, très rétréci , ou bien détruit par les pro^^rès de l’ulceratioii , uue oommunîcation liorriblc s’établit avec la vessie, et les urines tombent dans le vagia,

BgO DIAGNOSTIC SPÊCIAt ET DIFFÉRENTIEL

OÙ elles se mêlent avec Tichor cancéreux, et produisent des douleurs atroces. Un accident encore plus redoutable et plus dégoûtant c’est la destruction de la cloison recto-vaginale, et l’irruption des matières fécales dans les organes de la génération. Enfin des hémorrhagies abondantes mettent quelquefois un terme des maux si affreux. La fièvre hectique, le marasme, terminent ordinairement l’existence de ces infortunées. Alors , face altérée , décomposée, triste, abattue, insomnie, convulsions, faiblesse extrême, sueurs nocturnes, infiltration , diarrhée , vomissement, pouls petit, misérable, eschares gangréneuses , mort.

La marche de cette terrible maladie est plus ou moins prompte ; il est à remarquer que cette rapidité est en raison inverse de l’âge, et en proportion assez rigoureuse avec lui : c’est-à-dire que le cancer marche avec une très grande promptitude chez les jeunes sujets, avec une promptitude moindre dans l’âge adulte, enfin avec plus ou moins de lenteur dans la vieillesse. Le cancer varie aussi sous le rapport de l’intensité de ses symptômes.

La maladie dont nous venons d’esquisser le tableau est facile à reconnaître lorsqu’elle est avancée ; mais il s’en faut que son diagnostic soit facile dans les premiers temps.

Les m^Wdi^s que l’on peut le plus facilement confondre avec le cancer FxitcTucr, sont les corps fibreux, les polypes, la métrite chronique, les ul-

DES MIEADIES DE l’UTÉRUS, Sgi

cères syphilitiques, etc. Les corps fibreux se reconnaissent à la lenteur de leur développement , à leur indolence, à Tintégrité du col , à la présence d\in corps arrondi, plus ou moins irrégulier dans le petit bassin, à Tabsence des douleurs lancinantes, des métro rrhagies, des écoulements ; enfin de la plupart des symptômes que nous avons décrits: les polypes utérins, et la métrite chronique, aux signes différentiels que nous avons exposés précédemment. Le traitement antisyphilitique, les progrès rétrogrades que feront les ulcères sous Tinfluence de ce traitement, l’absence des élancements, la circonstance d’une infection vénérienne antécédente, feront reconnaître les ulcères de cette nature, etc.

Lésions organiques. Elles sont très variées. On peut déjà s’en former une image d’après la description que nous venons de faire, et en se rappelant les désordres qu’occasione la dégénérescence cancéreuse. Le tissu cellulaire qui entoure le vagin, la vessie, l’utérus, le rectum, est dur et squirrheux, le vagin est lui-même endurci, carcinomateux, couvert de végétations polyposo-cancéreuses, d’ulcérations profondes, irrégulières ; ses parois sont détruites, et communiquent ou à la vessie ou au rectum ; des espèces de zones squirrheuses rétrécissent son diamètre. Le col de l’utérus est détruit par l’ulcéraxiuu , ot Tutérus lui-même est

tellement altéré qu’on a peine à le reconnaître ; il

Sg^ DIAGNOSTIC S^DÉCÏAt ET DIFFÉRENTIEL

paraît presque entièrement converti en matière encéplialoïde ; enfin tous les organes voisins participent plus ou moins à cette affreuse dégénérescence. Un putrilage épais, fétide, lie de vin, recouvre la surface de toutes les parties ulcérées.