C. Troisième Fariété

Frortopubiek:^e.

(6' posUiou, Bcauclelocque , MM. Gardien, Dubois , Dfisormeaajs , M""" Boiviii ; occipilo-sacn^c, MM. Flamant, liebrelon ; n'est pas adnoise par MM. Maygrier, Capuron , M"" Lachapelle, M. Dugès.)

753. Toutes les raisons apportées par les auteurs contre la possibilité de la troisième position de Baudelocqi»e sont également applicables à la sixième. Si le front ne peut pas appuyer sur l'angle vertébral, l'occiput, beaucoup moins*large , ne pourra pas, à plus forte raison , s'y maintenir sans se dévier à droite ou à gauche. Mais l'impossibilité de }a position occipito-pubienne n'étant rien moins que démontrée, il doit en être de même pour la position diaméiralement opposée. On n'a [)oint assez tenu compte du peu de saillie que fait quelquefois le promontoire chez la iemme vivante, et c'est une erreur manifeste que do raisonner comme si la tête n'était pas déjà Héchie sur la poitrine avant le commencement du travail, comme si c'était le diamètre occîpîto-frontal , et non pas le diamètre occipito-bregmatique , qui se trouve , dès le principe, en rapport avec le diamètre antéro-postérieur du détroit.

755. S'il est vrai , comme le toucher l'apprend dans jios amphithéâtres, que la partie la plus saillante de la tète soit facile ù sentir dans le centre du bassin.

49^ PRÉSEXTATiON NAlbllELLE.

bien au-dessous de son ouverture abdominale, clu'z un assez grand nombre de femmes, long-temps avant le temps de l'accouchement ^ je ne vois pas en quoi l'angle sacro-vertébral peut être un obstacle insurmontable à la sixième position. Elle doit donc être admise, au moins comme nuance possible, si ce n'est comme une variété réelle.

754. Son mécanisme , d'ailleurs, s'éloigne à peine de celui des deux variétés obliques; le plan postérieur du fœtus et l'occiput étant tournés directement en arrière dès l'origine , la tète n'a pas besoin d'exécuter son mouvement de pivot dans l'excavation pour s'engager au détroit inférieur; les épaules traversant le détroit supérieur, parallèlement au diamètre bisiliaque, il n'y a pas plus de mouvement de restitution au-dehors , que de rotatît)n au-dedans du bassin , et , si la face finit par se tourner vers une cuisse et l'occiput vers l'autre, c'est que le tronc, qui roule sur son axe vertical pour placer les épaules d'avant en arrière, entraîne nécessairement le diamètre bi- pariétal dans la même direction.

Elle n'est moins favorable que les positions obliques correspondantes, qu'en ce qu'elle expose davantage le front et la face à se renverser en bas , et les grands diamètres de la tête à se mettre en rapport avec les plus petits du bassin. En attribuant les diûicultés qu'elle présente au frottement de la face derrière les pubis, les accoucheurs des siècles passés n'avaient pas réfléchi sans doute à l'état de flexion où se trouve la tète; car il leur eût été facile de voir que c'est l'extrémité antérieure du diamètre occipito-bregmatique , et non pas celle du diamètre occipito-frontal , qui doit

DE l'i-.utocte /|93

nppnyer contre la parlio poslcrieurc de l'arliculalion pubienne.

755. Remarques. Outre ces six variétés, il en existerait une foule d'intermédiaires, s'il fallait que , dans cliacune d'elles, l'occiput correspondît exactement aux points indiqués du cercle pelvien : en effet , s'il en est qu'on puisse mettre en rapport avec les extrémités des quatre diamètres principaux du détroit , on ne ?oit pas pourquoi huit autres ne viendraient pas se placer dans rintervalle des premières; et, ce nombre une fois convenu , îl n'y a pas de raison de ne pas y en ajouter encore «eize , et ainsi de suite à l'infini. Mais c'est déjà bien assez de faire une position particulière de tous les cas dans lesquels l'occiput regarde un point quelconque du quart de cercle antérieur gauche, une autre semblable pour le quart de cercle antérieur droit, une troisième et une quatrième pour la moitié postérieure du bassin, puisque ces variétés , plus différentes en apparence qu'en réalité, ne doivent être considérées , en dernière analyse, que comme des nuances qui se réduisent constamment en position occipito-anlérieure ou occipito-postérieurc, avant la terminaison de l'accouchement; qn sorte qu'au fond les quatre positions diagonales du détroit supérieur , réduites aux deux positions antéro-postérieures du détroit inférieur, renferment, en définitive, toutes celles qu'il importe réellement d'étudier; sans qu'on puisse nier [our cela l'existence des positions antérieures et transversales directes, établies par Bandclocque, iM. Flamant et M"" Lacliapelle.

756. Si j'ai traité en particulier des positions occipilo-pubienne et sacrée plutôt que des positions ceci-

4^4 PRÉSENTATION NATrr.KLLK.

pito-iliaques, c'est que leur mécanisme oÛTre quoique^ particularités qu'il est bon de ne pas ignorer, et que la doctrine de Baudelocque étant très-répandue , il ne serait peul-ôtre pas sans inconvénient de taire des positions , rares h la vérité, mais qui s'observent , admises par cet anteur, pour les remplacer par d'autres, également rares, et qui, de plus, se confondent bientôt avec l'une ou l'autre des positions obliques.

757. Quand M"". Lacbapelle dit que les positions occipito- iliaques sont plus fréquentes que les positions fronto-cotyloidiennes , (juelqu'idée préconçue lui en iajpose assurément. Avant que la léte ne soit arrivée dans l'excavation , il est souvent dilïicile de dire si l'occiput regarde Justement l'une desextréjuilésdu diamètre transversal plutôt que quelques ligues en avant ou en arrière , de savoir s'il est situé de manière à constituer une position transversale [)lutôt qu'une position oblique très-inclinée ; en outre , puisque, de l'aveu môme de l'auteui', la tête ne reste que très-peu de temps ainsi dirigée vers les fosses iliaques, l'occiput ou le front ne lardent pas à se dévier en devant pour gagner l'arcade pubienne , et la position occipito-iliaque gauche est plus fréquente que celle du côté opposé ; il est évident que les positions transversales rentrent en entier dans les positions obliques correspondantes , et qu'elles ne méritent pas de description spéciale.

708. Anomalies. Dans quelques positions du vertex les mouvemens de la tète semblent se soustraire à la marche ordinaire de l'accouchement ; par exemple, il peut arriver, et il arrive en effet assez souvent, qu'après avoir traversé obliq^icmenl le détroit su[)é-

m: h'Ei/Tocrr;. 40-'

rieur, elle se piace en travers dans l'excavalion , où elle reste plus ou moins loni;-temps avant d'exécutev son mouvement de pivot ; d'antres fois ce nvouveraent ne s'eûectue pas du tout, ou ne s'effectue qu'incomj)lètement; alors la tête franchit diagonalement \c détroit inférieur comme le détroit abdominal , ou s'en échappe même tont-à-fait en travers en mettant le diamètre occipifo-bre^'matique en rapport avec le diamètre bi-sciatique. Dans quelques autres cas, l'occiput^ sortant de la vulve, se tourne dans un sens entièrement opposé à celui qu'il devrait suivre , si le mouvement de restitution étnit régulier; c'est ainsi que Solayrès, Baudelocque , etc., ont vu , que j'ai vu moimôme , dans la position occipito-cotyloïdienne gauche, la face se porter vers la cuisse gauche, comme dans la seconde position, et réciproquement; en sorte que le fœtus fait, depuis le commencement )Uj([u'à la fin du t"avail , environ un demi-tour de spirale, d'arrière en avant, et de gauche h droite, ou de droite à gauche , selon la position. Baudelocque s'est trompé en attribuant cette irrégularité au peu de volume de l'enfant, ou bien à l'excès d'amplitude du bassin; je l'ai observée chez des femmes dont l'accouchement avait été fort lent, et dont le bassin n'avait pas plus de capacité qu'il n'en faut pour le passage du fœtus. Dépendrait-elle de quelques dispositions spéciales du détroit inférieur ou de l'excavation, de quelque anomalie dans les contractions utérines , ou plutôt de l'impulsion communiquée d'abord au- frx'tus, impulsion qui , après avoir produit le mouvement de rotation ordinaire , serait assez forte pour faire parcourir un demieérclc tout entier à la fête et aux (?paule8? L'étal ac-

49^ rnKSENTATlOîf DE LA FACE,

luel de la science lokologiqnc ne peruict pas de répondre encore à celte question.

§. II. PnÉSEATATIO.N DE LA FACE.

(4 sur 1800, Merriman ; 5 sur 1897, Dlauil ; 74 sur 20,517, M"' Bon liai io3 sur 23,243, M"" Lachapello: 58 sur 6,555 , Boer. )

■-59. Jusqu'à ces derniers lenips il n'était venn h l'idée de personne d'abandonner raccouchcmenl aux seules ressources de la femme, lorsque l'eniant se présente par la face aux détroits du bassin ; on trouve bien dans Mauriceau, de La Motte, Smellie,de5 exemples de terminaisons spontanées d'accouchement par la face ; P. Portai et Deleurye ont bien avancé que . ces positions sont généralement peu dangereuses ; Rœderer et Petit accordent môme que quelques-unes d'entre elles peuvent se terminer sans secours ; mais Jîaudelocque et Slein ayant professé que leur terminaison spontanée n'est possible que dans les cas où le fœtus est très-petit, ou le bassin très-grand , il en est résulté que MM. Maygrier, Gardien, Capuron , etc., ont continué de les ranger parmi les accouchemens contre nature.

■^60. Les choses en étalent là , lorsque M"^ Lachapelle posa en principe que cette sorte d'accouchement est presqu'aussi facile , aussi naturelle , que celui qui se fait par le sommet, et affirma que sur soixante-douze cas de ce genre, quarante -deux s'étaient terminés sans danger , ni pour la mère , ni pour l'enfant. M. Desormeaux s'est rangé à l'opinion de la sage* femme en chef de la Maternité , et les mêmes idées se trouvent dans l'ouvrage de Boër, qui , après

DE LEtTOCIE. 497

avoir dit que l'accouchement par la face est fort simple et fort naturel , en décrit ainsi le mécanisme : Captit fœtus ^ ex quo supra in margine pubis hœret, per illam Jta transmoveturj, ut frons sensim in incurvaturam ossis sacri vergat. Utque faciès aperturœ infra appropinquatj mentum propemodo adnititur sub pube , simttl atque frons cum vertice supra perinœum oblique protruditur. En facialis omnis partâs exordium , progresms ac finis 1

M. Chevreul s'exprime à-peu-près de la même manière : Depuis 1792 , je puis compter dix -huit occoucliemens^ dit-il , tant dans ma pratique particulière qu'à l'hospice de la Maternité d' Angers ^ où les en fans prè^ sentaient la face , et qui se sont terminés naturellement. Tous ces enfuns étaient d'une grosseur ordinaire ; quinze sont nés vivans; trois étaient morts ^ mais paraissaient l'être avant le travail.

Cependant un professeur distingué , M. Capuron, s'est élevé tout récemment avec force contre cette doctrine, en s'efl'orçant de démontrer, par des principes de géométrie , que l'accouchement par la face, d'après le mécanisme qu'indique Boer, est généralement impossible , si l'art ne vient au secours de !a femme. Mais il n'y a pas de géométrie qui tienne ; lorsque des faits nombreux existent, ils sont évidemment possibles. J'ai moi-même observé sept fois l'accouchement par la face ; les enfans sont venus vivans et forts; j'ai laissé faire la nature ,. et le travail ne m'a point oûert de difficultés particulières.

Ce genre d'accouchement est donc non-seulement possible, mais encore le plus souvent très- facile. Si M. Capuron et tant d'autres ont prétendu le con-

49^ l'HÉSKTSTATION DE LA FACE.

traire, c'est qu'ils n'en ont pas parfaitement compris le mécanisme , ont été trompés par l'idée qu'alors la poitrine devait nécessairement traverser les détroits en même temps que la tôle, ce qui est tout-à-fiiit inexact. Au détroit supériem-, quand la face se présente , le menton vers les pubis et le front du côté du sacrum, il est clair que le diamètre fronto-meatonnier, qui n'a que trois pouces, ou trois pouces et demi si on le prolonge jusqu'à la fontanelle antérieure, mesure le diamètre sacro-pubien, qui a quatre pouces, et qu'il tient la place qu'occupe l'un des diamètres d€ la circonférence occipilo-bregmatiquedans les positions du sommet. Jusque-là aucun désavantage pour la face. Plus tard, lorsque la tête descend, le menton arrive au-dessous des pubis avant que l'occiput ne soit dans l'excavation , et la poitrine est encore au détroit supérier r au moment où la face s'engage dans le cercle pelvien inférieur;. ensuite le devant du cou, arrêté par le Ivoid inférieur de la symphyse, force la colonne vertébrale à réagir sur la portion postérieure de la tête, qu'elle pousse, d'arrière en avant, pour l'obliger à franchir la vulve, en présentant à cette ouverture une série de cercles dont le diamètre vertical mesure la corde principale. Les lois de la mécanique s'accordent donc avec l'observation pour placer l'accouchement par la face au nombre des accouchemens spontanés.

761. Selon Devcnter, les cause^ de cet accouchement doivent être recherchées dans les obliquités de l'utérus, qui, lors des premiers efforts, fait arcbouter le haut de l'occiput contre un des points du détroit, et force ainsi la face à s'abaisser la preûiière.

Di: LF.CTociE. qgc^

D'après M. Gardien , c'est dans i inclinaison ou Tobliquité du fœtus lui-même, bien plus que dans celle de l'organe qui le renferme. M*"* Lacliapelle, qui rejette ces deux hypothèses, parce qu'elle a vu la face à l'ouverture pelvienne chez deux femmes mortes avant l'accouchement, l'attribue à ce que l'obliquité utérine antérieure étant très-commune, la pesanteur de l'occiput doit empêcher le menton de rester appliqué contre le sternum et mettre le diamètre mentobregmatique en rapport avec le diamètre sacro-pubien, avant le commencement du travail. Pour moi, il me semble que toutes ces^opinions sont , en partie, fondées, mais qu'aucune d'elles ne suffit pour expliquer tous les faits, et qu'assez souvent il est impossible de dire pourquoi la face se présente plutôt que l'occiput.

'j62. Les positions de la face n'étant au fond que des positions renversées dii vertex, il est évident qu'on peut en admettre le même nombre d'espèces et de variétés. Cependant les auteurs n'en ont généralement décrit que quatre ; encore ne se sont-ils que rarement accordés sur la manière de les placer. Les uns les font correspondre aux quatre positions obliques du sommet; d'autres, avec Smellie, Stein, Baudelocque, MM. Gardien, Desormeaux, les disposent transversalement et d'avant en arrière, admettent une position rnento-iliaque droite et une position viento- iliaque gauche , une position mento -pubienne et une position mcnto sacrée.

Peut*êlre y a-t-il quelque avantage, pour l'étude, à suivre celte dernière classification ; mais il importe, pour la pratique, de savoir i°. que les positions an-

nOO PRÉSENTATION DE LA FACH.

téro-postérieures sont rares, tellement que M*"' Lachapelle ne les a pas observées une seule fois , bien que Rœderer , Deleurye , Stein, etc. , les aient admises comme très-communes et comme les plus faciles; 2". que, si elles ont lieu quelquefois dans le principe, comme j'en ai rencontré un exemple, elles se transformentpromptementen position latérale; 3°. que la position mento- sacrale , que Stein donne comme la plus heureuse , et dont Smellie rapporte une observation, est tout-à -fait impossible sans celte transformation ; et 4°. que, dans les positions iliaques, le diamètre fronto-mentonnier^st plus souvent dirigé un peu obliquement que transversalement.

763. Il faut encore savoir que la face ne se présente pas toujours en plein ; qu'assez fréquemment le front s'abaisse plus que le menton ; que d'autres fois c'est le contraire; que, dans quelques cas aussi, elle descend par l'une ou l'autre joue, etc., et que ce sont ces anomalies qui constituent les variétés indiquées par M"^ Lachapelle ; lesquelles peuvent être primitives, c'est-à-dire exister dès le commencement du trayail, ou secondaires, c'est-à-dire ne se manifester qu'après les premiers efforts et même qu'à une époque fort avancée de la parturition ; qu'on devra regarder ce dernier cas comme possible , par exemple , dans les positions du vertex l'occiput étant tourné en arrière , quand le bassin est très-large ou lorsque le sacrum est trop concave.

DK i/eUTOCIE. 5oI

A. Position mento-iliaque droite.

(5'. Baudtlocque , M. Gardien, M""" Boiviii; 58 sur i23,24^y M"" Lachapelle. )

764. Dans la position mento-iliaque droite, qui est évidemment une déviation de la première ou de la cinquième du sommet , qui doit être, par conséquent, et qui est, en effet, la plus ordinaire (4i contre 5i; 58 contre 4^)? ^^ ^'^^^ arrive transversalement dans l'excavation; mais comme la longueur du cou ne permettrait pas au menton de se porter jusqu'au niveau de la tubérosité de l'ischion , sans entraîner le haut du thorax au-dessous du détroit supérieur, sans renverser avec force l'occiput en arrière sur la poitrine, sans mettre toute la longueur du diamètre vertical de la tête, prolongé jusqu'à la face antérieure de la poignée du sternum, à la place du diamètre fronlo-menlonnier, un mouvement de rotation ne tarde pas à • changer les rapports de toutes ces parties : le aienton et le devant du cou glissent d'arrière en avant sur le plan incliné antérieur droit, et viennent se placer dans le sommet de l'arcade des pubis, pendant que le bregma roule en sens inverse sur le plan incliné postérieur gauche , et va gagner la face antérieure du sacrum. Alors le front, suivi par la suture sagittale et l'occiput, parcourt peu à peu le plan que lui offre la face antérieure du coccyx et du périnée , au-devant duquel toutes ces parties se dégagent successivement. En .sortant de la vulve, le menlon se relève, par degrés, vers le mont de Vénus , la région hyoïdienne, ou l'extrémité iufrrieurc du diamètre ver-

503 PKÉSF.iNTATrOA DE LA FACE.

lical forme réellement le centre du deinl-corcio (|ae trace la tête en franchissant le détroit, et le reste de l'accouchement se termine comme dans les positions correspondantes du vertex.

B. PoSITlOiN MEATOILIAQCE GACCUE,

(A*. Baudelocquc, M. Gardien, M"" Boiviu et LacLapellc , etc.; 3i: 4i. 45: 58.)

765. Lorsque le menton regarde la fosse iliaque gauche, la position de la face est en rapport avec la deuxième ou la quatrième du sommet. Un peu moins fréquente que la précédente, elle n'en diffère, d'ans son mécanisme , qu'en ce que le menton tourne sur le plan incliné antérieur-gauche et le bregma sur le plan postérieur droit, pour se placer d'avant en arrière et franchir le cercle périnéal; en ce que le mouvement de rotation doit être un peu plus facile, s'il est vrai ,. comme on le prétend, que la présence du rectum puisse gêner celui des positions oceipito et fronto-cotyioïdiennes droites du sommet.

On dit avoir vu, mais très-rarement, la tête ne point exécuter ce mouvement de pivot, s'échapper de la vulve diagonaleraent et même transversalement; mais il ne me paraît pas certain que, dans ces cas, les observateurs n'aient point été trompés par un commencement de mouvement de restitution.