C. Position meato-sacrée, ( 1'", Bauddocque

766. La troisième position est extrêmement rare, 1°. parce i^ue la position occipito-pubioniio , qui doit

DE LtLTOCIi:. 5o,.>

lui donner naissance, est loin d'ôlre elle-même trèseommuae ; 2\ parce que , s'il est vrai qu'elle existe quelquefois ou même assez souvent dès les premiers instans du travail , les contractions de l'utérus la transforment bientôt en position diagonale ou transversale; 5°. parce que, si elle se maintenait plus long-temps, Je menton, trop aigu pour ne pas arc-bouter contre l'angle sacro-vertébral, forcerait l'occiput à s'abaisser, à basculer vers le centre du bassin , à se placer enfin en troisième position du vertex ; 4°. parce qu'il est évidemment impossible que le menton , qui doit toujours paraître le premier à la vulve, descende dans cet état jusqu'au bord antérieur du périnée , à moins eouime le remarque M. Desormeaux, que le fœl ne soit un avorton, car alors la poitrine serait tout entière dans le bassin en même ten^ips que la tête , et Stein aurait de justes motifs pour soutenir, avec les anciens, que les accouchemens par la face ne peuvent pas être abandonnés sans danger aux seules ressources de la nature.

Au demeurant, toutes les positions de la face se réduisent à, une seule espèce fondamentale , espèce qui renferme deux ou trois ou cinq variétés ( mentoiliaques, droite et gauche, mento-pubienne, et <leux diagonales si l'on veut ) , lesquelles ont toutes pour résultat définitif de ramener le menton sous la symphyse des pubis, afin de permettre à la tête de traverser le détroit inférieur, sans obliger la poitrine et les épaules à descendre préalablement dans le bas de l'excavation.

-^67. Remarques. On rencontre encore, dans la pratique, des positions qui n'appartiennent ni à celles

5o4 RE LKUroCIE NOX NATLIlELLE,

de l'occiput, ni à celles de la face proprement dite. La tête descend quelquefois à demi renversée j de sorte que ce n'est ni le diamètre occipito-bregraalique , ni le diamètre fronto-mentonnier, mais bien le diamètre occipito-fronlal et sa circonférence , ou même , dans quelques cas rares, le diamètre occipitomentonnier, qui correspondent aux diamètres des détroits; tantôt, au contraire, la tête, trop fortement fléchie, fait qu'une partie de la nuque se présente en même temps que l'occiput. Assez souvent aussi, c'est l'un des pariétaux, l'oreille, la tempe, plus ou moins rapprochés du plan horizontal du bassin, qui s'engagent les premiers. Enfin, il y a , st)us ce rapport, une infinité de nuances dont je n'ai pas cru' devoir parler plus au long , parce qu'il suffit de les indiquer pour faire voir qu'elles se rattachent toutes à l'une des positions franches du vertex ou de la face , ou parce qu'elles deviennent le plus souvent des causes de dystocie.

Section II. »

De i'Eutocle non naturelle. (Présentations du Pelvis.)

( 61 1 sur 2o,5i7 , M°" Boivin ; 1,390 sur 07,895 , M"' Lachapelle ; 65 sur 1,800 , Alerriman ; 54 sur 1,897 , Bland ; 194 sur 6,555, Boer-, 61 sur 1,296, Nœgèle.)

-^Q^. L'extrémité pelvienne de l'ovoide fœtal comprend les pieds , les genoux et le siège; quand elle se présente la première aux détroits du bassin , l'accouchement peut le plus souvent se faire seul , ainsi que l'ont oljservé les accoucheurs de tous les temps; mais

DE l'eltocie. 5o5

ceia n'autorise pas à dire avec les modernes que ces présentations sont naturelles. Sans prétendre , avec les anciens, que l'accouchement par les pieds est toujours dangereux , qu'on doit tout faire pour ramener la tête au détroit , plutôt que de laisser sortir les pieds les premiers; sans invoquer avec Avicenne les exemples d'Agrippa, de Néron, de Richard d'Angleterre, etc., pour prouver que les enfans ainsi nés deyiennent nécessairement des tyrans, des criminels, ou des malheureuxdisgraciésde la nature, je pense qu'on sera forcé de convenir au moins, avec Gelse, Moschion, Paré, de Saint -Germain, etc., que cet accouchement est moins favorable que celui qui se fait par l'autre extrémité du diamètre occipito-coccygien. Ce serait surtout une doctrine fort erronée et en même temps fort dangereuse, de soutenir avec Rhodion , Dionis , A. Petit et Bounder, que la parturition est plus facile par les pieds que par la tête.

769. De l'aveu de tous les accoucheurs, l'enfant vient bien plus souvent mort né , dans l'accouchement parle pelvis que dans l'accouchement par le sommet. A la Maternité de Paris, sur huit cent quatre enfans expulsés de cette manière, cinq cent quatre-vingt-un seulement sont nés bien portans; tandis que sur un total de vingt mille six cent quatre-vingt-dix-huit positions du vertex, il n'y a eu que six cent soixantehuit mort-nés.

770. Après la rupture des membranes, l'extrémité pelvienne du fœtus n'offre jamais la même régularité , la même résistance , la même forme arrondie que la tête aux ouvertures du bassin ; elle agit par conséquent avec beaucoup moins d'avantage sur le col pour en

5o6 L>Ë LELIOCIE N<):< ^iAlLllELLE.

terminer la dilafation. Quand la tèle se présente , les coutractions utérines agissent sur elle par l'intermède de la colonne vertébrale , corame sur un corps solide ; l'extrémité pelvienne, molle , souple, flexible, cède an contraire , s'écrase en quelque sorte sur ellemême. C'est la partie la plus volumineuse et la mieux disposée pour supporter toute espèce de pression , qui s'échappe la première dans les positions dusommet. Dans Tes positions'd* l'extrémité pelvienne, au contraire, c'est la pointe du cône qui s'avanced'abord, et de telle sorte que le fœUis descend avec d'autant pins de lenteur que le travail est plus avancé. Dans le premier cas, le reste de l'enfant sort immédii^iement après la tète, et la poitrine, non plus que^ l'abdomen , n'ont à redouter aucurie compression fâcheuse; dans le second, le ventre et le ihornx, obligés de vaincre la résistance du col, ne supportent que rarement celte compression au-delà de quelques momens sans les plus graves dangers; le foie et les autres viscères abdominaux doivent réagir sur les gros vaisseaux; la circulation du cordon, pressé contre la poitrine, et les mouvemcns du cœur, ne peuvent manquer d'être fortement gênés, sinon tout-à-fait suspendus. Dans l'acconcheraent par la tête , le rachis représente uue longue branche de levier sur laquelle la matrice s'applique avec force jusqu'à la fin du travail ; dans les présentations de l'extrémité pelvienne , la tête n'a pas encore traversé le détroit supérieur qu'elle est déjà en grande partie soustraite aux contractions de l'utérus; c'est à l'instant où la matrice a besoin de toutes ses forces qu'elle perd tous ses avantages. En lin , la pression successive qu'éprouvent les

parties de bas en haut , refoule nécessairemenl le sang vers la tête , et détermine cel état de congestion qu'on rencontre si souvent chez les enians qui viennent par les pieds, et qu'Osiander et M. Flamant ont tort d'attribuer à l'action de l'air froid qui frappe le tronc du fœtus avant la sorlie de la tête.

Ces inconvénlens sont incontestables et ne peuvent être Ignorés de tout accoucheur instruit: toutefois on aurait tort d'en conclure que l'art doit toujours venir au secours de la nature, par cela seul que l'enfant présente l'extrémité pelvienne; je pense, au contraire, qu'alors on doit toujours abandonner l'accouchement aux ressources de l'organisme, à moins que des circonstances particulières ne réclament impérieusement une conduite opposée. Si la poche des eaux ne se déchire qu'après la dilatation complète du col, si la position est franche et les coulraclions soutenues, le fœtus sortira effeclivemenl presque avec autant de facihté et sans courir beaucoup plus ae danger que s'il descendait par la tête ; mais si le§ raembranes se rompent dès le principe , si l'on exercé la moindre traction (i] , sous le prétexte d'accélérer l'accouchement, il est certain que les diiTicultés se multiplient souvent à l'inQni, et que la vie de l'enfant sera dès-lors gravement compromise. C'est là ce que les élèves , aussi bien que les praticiens , ne doivent jamais perdre de vue. C'est aussi l'un dos molifs qui m'ont déterminé à m'écarter, dans mes leçons et diuis cet ouvrage , des idées généralement admises

(i) Comme le conseille encore M. Cliovroul , cl rommc vient de le iccouia)i.ii(Jtr, dans une fonillc p<rlodi(jue , un mi'diciii fjui s"ii;lilnlc prolWscur daccouchfmenl.

.5o8 m: l'eltocie kon naturelle.

parmi nous sur l'accpuchement par le pelvis du fœtus,

771. Avant que De La Motte, PelltetBaudeJocque eussent démontré que le mouvement de culbute , décrit par leurs prédécesseurs, n'était qu'une chimère; tant qu'on a cru que le fœlus restait naturellement accroupi sur l'angle sacro-vertébral jusqu'à la fin da septième mois de la grossesse, les positions du siège, des genoux ou des pieds n'avaient rien de bien difficile à comprendre; pour les expliquer, il suffisait de dire qu'un obstacle quelconque avait empêché la culbute; que l'enfant, soit par oublia soit par faiblesse, soit autrement , avait laissé passer le moment opportun sans faire ce joli tour de force ; mais actuellement qu'il n'est plus permis d'avoir recours à ce subterfuge, on est bien forcé d'avouer que les causes de l'accouchement par le pelvis sont encore à peu près inconnues.

772. Ce qu'il y a de probable, à ce sujet, c'est que, vers l'époque où le diamètre occipito-coccygien commence à l'emporter sur les diamètres transverses ou horizontaux de l'utérus, il peut arriver au fœtus , dont la tête a été reportée en haut par un mouvement brusque, par le décubitus de la femme, ou par une autre cause, de ne plus pouvoir reprendre sa position primitive. Une remarque faite à la Maison d'accouchemens de Paris, et que j'ai faite aussi de mon côté, savoir, que la présentation de l'extrémité pelvienne est beaucoup plus fréquente dans les avortemens et les grossesses de jumeaux , que dans l'accouchement à terme et simple , viendrait peut-être à l'appui de cette explication; mais comment rapporter au fœlus, ou bien à de simples particularités d'atti-

DE LELTOCIE. 609

lude de la feinine , la cause de cette anomalie , dans les cas assez nombreux où toutes les couches d'une même personne se terminent de cette manière, et quand il est bien reconnu qu'on a de fortes raisons de craindre un accouchement par les pieds ou le siège, par cela seul qu'on l'a déjà remarqué chez la même femme? N'est-ce pas plutôt dans la conformation de la matrice ou du bassin qu'il serait alors rationnel d'aller chercher celte cause?

773. Les positions de l'extrémité pelvienne peuvent être distinguées, comme celles de la tête, en positions franches et en positions irrcgulières ou déviées. Dans les premières, les cuisses sont appliquées contre l'abdomen, les jambes fléchies contre les cuisses, les fesses et les pieds se présentent ensemble au détroit supérieur, et le grand axe occipito-coccygien est parallèle à l'axe du cercle pelvien. Dans les secondes, le fœtus est plusou moinsincliné adroite, à gauche, en avant ou en arrière ; c'est la face postérieure du coccyx , ou l'une des tubérosités ischiatiques, ou le devant des jambes et les organes sexuels qui correspondent au centre du bassin-, le plus ordinairement, cellrs-ci se réduisent à celles-là^ dès que les eaux sont écoulées; d'autres fois, elles se maintiennent beaucoup plus long-temps, ralentissent le travail, et s'opposent même tout-à'fait, dans certains cas, à ce que l'accouchement puisse se terminer spontanément.

774. Les positions franches peuvent aussi devenir irrégulières, surtout après la rupture de la poche des eaux, soit parce que les pieds continuent de descendre appuyés contre les fesses, soit parce que l'une des jambes se relève sur le plan antérieur du tronc , en

f) i O I)K l'I'I TOriE NON NATLUliLl.E.

même temps qae l'autre s'allonge et descend la première; soit que l'une d'elles se mette en travers et de manière que le genou et le talon portent chacun sur un point opposé du détroit ; soit que l'un des genoux, descendu r.vecun piedou avec unefesse, que l'undesmemi>res abdominaux se trouve reversé en avant, en tout ou en partie, pendant qae l'autre est en arrière; soit enl.Hi que ce dernier état se rencontre avec un genou, un pied seul, ou avec un pied et une fesse tout-à-lafois, etc. ', maisj en général, elles restent franches jusqu'à la fin du travail. Alors les deux jan)bes et les cuisses s'étendent, et les pieds sortent les premiers. Tantôt, an contraire, les membres se relèvent, et renfaril vient en double ou par les fesses proprement dites. D'autres fois . les 2;enoux seuls s'abaissent ensemble, pendant quv" les pitMls restent appliqués contre les ischions, ce qui constitue la présentation des genoux : d'où i! suit qu'il n'y a réellement pas di.' positions primitives des pieds, ni des genoux, qu'il n'y a que des positions du siège jusqu'à la déchirure de la poche amniotique.

Aussi ces diverses sortes de positions ne doiventelles être considérées que comme- des nuances d'une seule et même espèce fondamentale, la présentation de l'extrcmité pctrlenne du fœtus.

• — 5. Au lieu de six positions , Baudelocque n'en propose que quatre pour le siège , les pieds , les genoux ; le dos regarde en avant et à gauche dans la ])remière , en avant et à droite dans la seconde, directement en ;ivant dans la troisième , et directement eu arrière dans la quatrième. MM. Maygrier et Ca^ puron ont rejeté ces deux dernières, et les ont rem-

DU l'eltocie. 5l 1

placées par deux posilions diagonales postérieures; ce qui rend leur classification de l'extréuiité pelvienne en tout semblable à celle qu'ils ont cru devoir établir pour la tête. M'°% Lachapelle s'est comportée d'une autre manière; elle conserve la troisième et la quatrième de Baudelocque ; mais, à la place de la première et de Id seconde , elle en admet deux autres, dans lesquelles le dos regarde lout-à-fait à gauche ou à droite.

Ce désaccord me paraît prouver une chose : c'est qu'à la rigueur on pourrait établir huit posilions du siège , comme l'a fait M. Flamant. Mais je répéterai à l'occasion de l'extrémité pelvienne, ce que j'ai dit de l'extrémité céphalicjue : on ne s'est pas entendu, parce qu'au lieu du nombre et de la nature des positions possibles, c'étaient les posilions utiles à étudier qu'il fallait rechercher.

7^6. En admettant qu'il ne soit pas parfaitement exact d'avancer avec j\Iauriceau,Dionis, De La Moite, Levret,que, dans les positions du siège, les lombes sont le plus souvent tournées en arrière, MxM Capnron, Maygrier, Dugès, etc., n.'en auraient pas moins tort de soutenir qu'elles sont purement hypothétiques , ainsi que les positions sacro-antérieure^: Asdrubali , qui lésa observées, partage l'opinion de IMauriceau (i) ou de Smellie , et les tableaux publiés par M"*. Lachapelle prouvent que, sur treize cent quatre-vingt-dix positions de l'extrémité pelvienne , il y en a eu treize antérieures et tingt-six poslériearcs.

(i Le po-iiz.îone pin IVcquenlI dollc aatiche ncUa pclvi sono duo ; o lrov;:zi il felo voltato col dorso alla parole aiitciiore délia m;!tru-o , oppurc col medesimo dorso a qucUa poslcriorc.

5l2 DE l'eUTOCIE NON NATURELLE-

• nn'j. Ainsi les positions directes sont possibles , comme les positions diagonales, soit antérieures', soit postérieures, et le siège peut se présenter d'autant de manières que la tête. Comme celles de la tête aussi, ces positions peuvent être réduites à deux principales : une sacro-antérieure ^ et l'autre sacro- postérieure. C'est ainsi que les ont entendues les anciens, et si Baudelocque a pu se contenter d'une seule position pour le demi-cercle postérieur du bassin, on ne voit pas pourquoi les trois positions du demi-cercle antérieur de cette cavité mériteraient davantage chacune une description particulière. Dans la première , la seconde et la troisième position de cet auteur, que les hanches s'engagent tout-à-fait en travers ou un peu obliquement , toujours est-il que l'une d'elles regarde à gauche et l'autre à droite, de même que dans les trois nuances postérieures. Dans le prea^âer cas, l'occiput finit constamment par se placer derrière les pubis ; dans le second, il va se loger sur la face antérieure du sacrum, comme on l'observe lors des positions correspondantes du sommet. La position antérieure diffère essentiellement de la position postérieure; mais ces deux-dernières étant admises , il est tout-à-fait inutile pour la pratique d'en établir d'autres, autrement qu'à titre de variétés. Toutefois, par respect pour les idées reçues , je n'en indiquerai pas moins le mécanisme de chacune de ces nuances en particulier, et, au lieu de réunir en un seul genre toutes les positions de l'extrémité pelvienne , je continuerai , par la même raison, d'examiner séparément celles des pieds, des genoux et dti siège.

DE L'EljTOCIiî. 5 I T)

%. I. Frkskntatjo?» ols PiEt».

( 538 Kur 57,895 M"" LacUa'irille; 23 »ur a,8ôo Merlin. -, 1^ sur 1 .897 Bland ; 68 sur 6,555 Bocr.)

'J']^. C*est surtout à la présentation des pieds qu.'^ s'applique rigoureusement ce que j'ai dit des dangers de J'accouchement par l'extréunlé pelvienne. C'est alors que l'enfant imite un cône ou un coin trèsaigu , qui descend de sa pointe vers sa base ; la poche des eaux, en général moins régulière, plus allongée que dans les autres positions , se déchirant presque toujours avant que la dilatation du col ait pu s'achever, il en résulte que la pressioa du fœtus augmente sans cesse, depuis la racine des membres abdominaux jusqu'à la partie supérieure de la poitrine ; que les viscères sont violemment refoulés de bas en haut ; en un mot, que ce sont les hanches, le ventre et le thorax qui dilatent les parties de la-fetiime et frayent le passage de la tête. Si les cavités abdominales et thoraciques étaient formées pan des os aussi solides, si leurs diamètres horizontaux avaient autant de longueur que ceux de la tête , elles supporteraient la compression du col utérin avec tout aussi peu d'inconvéniens , et l'enfant ne courrait pas beaucoup plus de dangers d'une manière que de l'autre ; mais il n'en est point ainsi, et je ne puis trop insister sur les désavantages de semblables présentations.