PRÉSlîNTATIOr«î DES PIEDS

1°. POSITIO» CALCAItÉO-AlfTfiRrCnni!.

( 547 sur 57,895 , M""'. Lachapelle. )

i\. Première Fœriété. Lombes en avant et à gaucho (1" position , Ban- (lolocque, Gardien, Maygrier , Capuron , M'" Boiviu, M. Dt'sormeaux. )

77g. Dans la première position des pieds, le plan antérieur du fœtus regarde en arrière el à droite de la matrice; la hanche droite est tournée vers la symphyse sacro-iliaque gauche , et la hanche gauche du côté de la cavité cotyloïde droite ; d'où il suit que si la présence du rectum était la cause principale de la grande fréquence proportionnelle de la première ptvsition du vertex, la première des pieds devrait être plus rare que la seconde; cependant c'est le contraire qu'on observe; car, au dire de M""* Boivin, sur un total de 234 accouchemens par les pieds, la position calcanéo-cotyloidienne gauche , seule , s'est présentée 1 35 fois.

•780. Plus ou moins rapprochés des tubérosités de l'ischion jusqu'à la rupture des membranes, les talons ne s'engagent positivement dans le col qu'à l'instant où les eaux s'écoulent, et quelquefois même beaucoup plus tard. Si la poche amniotique ne se roujpt qu'après avoir dilaté convenablement l'orifice , les jambes et les cuisses suivent immédiatement les pieds, et les hanches, qui traversent diagonalement le détroit supérieur , arrivent bientôt à la vulve. Dans le cas contraire, toutes ces parties ne descendent qu'avec lenteur et par degrés , à mesure que les douleurs wviennent. Ordinairement le bassin du fietus, avant de s'engager dans le détroit inférieur, exécute un mouve-

DF: l'eUTOCIE. 5i5

ment de rotation sur les plans inclinés antérieur droit et postérieur gauche de l'excavation ; la hanche gauche vient remplir l'arcade des pubis , pendant que la hanche droite va se placer dans la courbure du sacrum. Tout l'enfant se courbe sur son côté antérieur ou srauche ; le ventre traverse le col utérin à son tour ; les coudes , pressés contre les côtés ou un peu en avant de la poitrine , cèdent aux conlractions de l'organe gestateur, et se portent, avec le thorax, dans l'excavation. Les épaules suivent la poitrine à travers l'ouverture abdominale du bassin, où elles restent placéesdans la même direction qu'elles affectaient au commencement du travail, c'est-à-dire diagonalement , la droite devant la symphyse sacro-iliaque gauche , et la gauche derrière la cavité cotyloïde droite. Au-dessous du détroit elles sont soumises au même mouvement de pivot que les hanches , et se placent bientôt , comme l'ont fait ces dernières, dans le sens antéropostérieur. La tête, fortement fléchie, suit le haut de la poitrine ; l'ovoïde qu'elle représente s'engage , la pointe la première ; son diamètre occipito-raentonnier se met en rapport avec l'axe du détroit, dont le plan est bientôt parallèle à la circonférence occipito-bregmatique ; les diamètres bi-pariétal et occipito-bregmatique mesurent les diamètres obliques; enfin les rapports de la tête avec le cercle pelvien supérieur sont absolument les mêmes que dans la première position du sommet : il y a seulement cette dillircnce , que c'est la petite, au lieu de la grosse extrémité du cône représiinlé par la tête, le menton, la face et la base du crâne , au lieu de l'ovale supé^'ieur et de l'occiput, qui s'avancent les premiers. ^,^

5iu rr.ÉfBxrATio:," de8 Pitns.

^80. D^' jà la racine du coidon ombilical , l'abdomen et une poilion delà poihine sont an-dehors; le coude gauclie paraît au sommet de l'arcade pubienne ; le coude, le bras et l'épaule droite glissent pcu-à peu sur le sacrum , le péiinée et se montrent successivement au-devant de la commissure postérieure de la vulve , (pil relève avec force le tronc du fœtus vers le mont de Yénus; en sorte que , le plus ordinairement, l'épaule antérieure ne se dégage coraplèfemcnt que la dernière , bien que le coude correspondant se soit montré le premier à l'extérieur. Aussitôt apiès, s'il n'est soutenu , l'enfant, entraîné par son poids, retombe en arrière , en appuyant sur le bord antérieur du périnée; une sorte de mouvement de restitution, qui reporte l'épaule gauche à droite et ré[)aule droite à gauche , ne tarde pas à s'opérer, et le diamètre bis-acromial croise de nouveau, à angle droit, le diamètre occipilo-bregmatique.

■[^Si. Une fois dans l'excavation, la tète roule sur l'axe occipilo-mentonnier pour conduire la face directement en ariière, et la nuque, ainsi que l'occipu!, directement en avant; les deux extrémités du diamètre occipito-bregmatique glissent, de droite à gauclie et d'avant en arrière sur le plan incliné postérieur droit , de gauche à droite et d'arrière en avant sur le plan incliné antérieur gauche , comme dans la première position du sommet , afin de se placer paial- IMeujent au diamètre coccy-pubien. Alors la matrice no peut plus agir immédiatement sur la tête , qui est en tout ou en partie dans le vagin ; mais les épreinies, produites par l'état de pression où se trouvent îe nclu:n et la vessie, forcent bientôt la femme à rassembler

Dli LE(TOCÎE. Jl~

toutes ses forces , à redoul)!er do courage , et les con- Iraclions des muscles du ventre ne tardent pas à venir au secours de la matrice impuissante, dont elles remjîlacent les efforts. A dater de là , l'occîpnt reçoit tout !e poids de la puissance expulsive. Pour se mettre en rapport avec l'axe du détroit périnéâl , le diamètre occipito-mentonnier exécute graduellement un mouvement de bascule , qui rapproche la fontanelle antérieure de la face concave du sacrum , et fait que le menton repousse la poitrine vers la symphyse pu-' bienne. Enfin la nuque , appuyée sur le son^met de l'arc de, comme sur un axe fixe, permet h la tête de parcourir un arc de cercle , dont les rayons sem-' blent avoir le bord inférieur de l'arliculation pour' centre et etr« formés par les axes occipito-mentonnier, occipito-fronlal , occipito-bregniatique et vertical; de manière qu'on voit paraître, l'une après l'autre et d'avant en arrière, a la vulve, le menton, le front et la fontanelle antérieure, après quoi l'occiput s'échappe de haut en bas et sort ainsi du bassin pour terminer l'accouchement.

B. Deuxième P'ariétd. Lonihcs on avant cl à droite (2* position, Baud., MM. Gard., Capuron , Majg. , Dcsonncanx , Dngi's; 8() fois, sur 234 positions des pieds, M"" Boivin; 175, sur 57,5yr> accouchev mens, M""" Lacbapclle )

Dans la position calcanéo-cotyloidienne dinile , la plante des pieds , le devant des jambes et tout le plan antérieur du fœtus regardent à gauche et en arrière ; le côté droit est en avant et à gauche.

Comme d ins la posilion précédente , les pieds «l les jambes ne sont mécjni^piement élendus, ne sont

5l8 VRK6E?«TATlO:^ DES PIE&S.

véritablement poussés dans l'orifice qu'après la perforation de la poche des eaux. Les hanches , les bras et les épaules traversent les détroits , et se présentent à la vulve de la même manière ; c'est-à-dire diagonaleraent au détroit supérieur , et d'avant en arrière au détroit inférieur ; seulement le mouvement de rotation se fait de gauche à droite au lieu de se faire de droite à gauche ; c'est la hanche ainsi que l'épaule droites, et non plus les parties correspondantes du côté gauche qui viennent se loger dans l'arcade des pubis; le plan abdominal se tourne à gauche, et prend ainsi la place du plan postérieur, qui de son côté regarde la fosse iliaque droite ; les diamètres occipito -mentonnier et bipariélal , le diamètre et Ja circonférence occipito-bregmatiques , conservent les mômes rapports avec l'axe , les diamètres obliques et le plan du détroit supérieur, avec l'axe, les diamètres coccy-pubien et biscialique du détroit inférieur ; mais la face et le front sont obligés de descendre sur le devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, et le mouvement de pivot se fait aux dépens des plans inchnés antérieur droit et postérieur gauches ; en un mot , la deuxième position ne ditTère pas plus de la première que la main gauche ne diffère de la main droite , et le mécanisme de l'une est tetlement semblable à celui de l'autre , qu'il serait réellement fastidieux d'entrer dans de plus longs détails à ce sujet.

DE LliUTOCIE. 5 19

C. Trolxlétmi Variété. Lombus tttreclemeut eu avant (3' posit. , Baiul.. Al M. Gard., Mayg. , Capuroi», Desormeaux, etc. j 7 sur %i>!\ , ' M"» tioivin ; 6 sur 235 , M"* Lachapelle>.

^^2. On trouve bien dans Mauricenu , Soiellio ,. Levret , etc. , des exemples certains de troisième position ; mais comme ces auteurs , ainsi que de La Motte, Deleurye, Asdrubali, ne l'ont pas distinguée des deux précédentes , on ne peut pas dire dans- «juelle proportion ils l'ont rencontrée. Quoi qu'il ou soit, on ne voit pas que la forme du détroit puisse contrarier en rien celte présentation ; le bassin est assez large on avant pour que les hanches|'s'y engagent en travers ; l'angle sacro-vertébrale peut trèsbien se loger en Ire les cuisses ou les Jambes fléchies ou étendues de l'enfant; le ventre et la poitrine sont Irop faciles à déprimer j)our apporter le moindre obstacle sous ce rapport; les épaules elles-mêmes Ira-» verseraient aussi facilement que les hanches le détroit parallèlement à son diamètre transversa!. Quant à la tète, quoiqu'elle n'éprouve pas plus et même un peu moins de difficultés à pénétrer dans l'excavation que si le verlex se présentait en troisième position, elle manque rarement, néanmoins, de se dévier à droite ou à gauche du promontoire. A cet égard, il est facile de s'apercevoir qu'on a bien plus disputé sur les mots que sur les choses. En effet, si les accoucheurs qui rejettent la troisième position des pieds n'admellent sous ce titre que celle où la ligne médiane du plan postérieur de l'enfant glisse jusqu'à la fin derrière la synqdijse du pubis, nui doute qu'ils n'aient en grande partie raison, et qu'un pareil accou-

;)20 fKÉ5ENTATI0N DES PIEDS.

chement ne soit extrômeaieot rare ; mais s'il sufllt , au contraire, pour la constituer, que le fœtus descende ainsi placé jusqu'à l'arrivée de la tête seulement, il n'est pas permis d'en méconnaître non pas simplement la possibilité , mais encore la très-grande fréquence. Pendant la marche du travail , cette troisième position se transforme donc presque toujours, un peu plus tôt ou un peu plus lard, en première ou deuxième ; tantôt elle n'existe que jusqu'à l'arrivée des hanches au détroit supérieur; tantôt elle se maintient jusqu'à ce que les épaules s'engagent ; quelquefois elle ne se convertit eu position diagonale qu'au moment où la poitrine est tout-à-fait descendue dans l'excavation ; enfin il peut arriver qu elle ne S2 transforme pas du tout, et aloiÀ on observe de deux choses l'une : on bien les hanches , les épaules et la tête ne tournent sur leur axe , ni au détroit abdominal , ni dans l'cxcavatioa , ni au déUoit inférieur, et au-dehors comme au-dedans du bassin , le dos du fœtus regarde toujours en avant, il n'y a ni mouvement de pivot à l'intérieur, ni mouvement de restitution , ni mouvement de rotation à l'extérieur; ou bien les hanches et les épaules, qui s'étaient engagées transversalement au détroit marginal, se placent d'avant, en arrière pour traverser la vulve , et , dans ce cas , la tôle est la seule partie qui ne tourne point sur sou axe.

a". Position calca.néo-posxéiuelhe.

( 4' posit. , Baudelocque, MM. Gardien, Dcsormcaux , etc. ; lo sur 558 , M°" Lacliajiuiic ; 6 sur 234 , M"* Boivin. )

785. Sous le lilre de quatrième position, Baudelocque a compris tous les cas dans lesquels la face

DE LliUTOGIE. ^2 1

dorsale du fœl us regarde un poinl quelconque do la moillé postérieure du délroit supérieur, cl non point seulement ceux où il est tourné directement en arrière , comme on serait tenté de le croire d'après îa lecture d'un grand nombre d'ouvrages modernes. Eu cela il n'a fait qu'imiter Mauriceau , Dionis , de La Motte, Portai, Levret, Smcllie , Asdriibali, etc.

Dans l'état de pclotonnement où se trouve habituellement le fœtus, la plante des pieds, le devant des jambes , le front et le plan abdominal du tronc sont dirigés en avant. Plus ou moins rapidement étendus et allongés par les contractions utérines, les membres inférieurs traversent le vagin et arriventà la vulve; les hanches suivent bientôt , franchissent parfois le détroit supérieur dans le sens du diamètre bis-i iaque, plus souvent dans la direction d'un des diamètres obliques, ou du moins, après s'être incliné légèrement, l'une en atant et l'autre en arrière, si elles étaient auparavant tout-à-fait en travers. Dans l'excavation , on les voit s'engager au détroit périnéal, tantôt dans la direction de la ligne bi-sciatique, d'autres fois, en suivant le diamètre oblique, et plus fréquemment après s'être placées, l'une en arrière de la symphyse pubienne , et l'autre sur le devant du sacrum.

■yS/j. Les bras et les épaules se présentent à leur tour, et se comportent comme les hanche» , à cela près , qu'ils manquent plus rarement d'exécuter le mouvement de pivot avant de traverser la vulve, quand même ils eussent d'abord aflecté la position transversale; repoussées par le bord antérieur du périnée, au fur et mesure qu'elles sortent, ces diverses parties lie relèvent du côté du mont de Vénus; pour s'ac-

53 2 PRIvSEàNTATION YM.è PIKDS.

couimoder à la courbure du bassin el des parties gc^ nitales, le fœtus se plie en arc de cercle , très-allongé, convexe en arrière et concave en avant , comme dans la position antérieure. Le coude sous- pubien se jnonlre d'abord à la partie supérieure de la vulve; jnais le bras et l'épaule opposés , plus particulièreiiieut poussés par les efforts de la matrice , marchent (le derrière en devant sur la ligne médiane postérieure , et s'écliappcnt réellement les premiers du. bassin; {aussitôt après, le bord du périnée se retire sur le cou, comme pour permettre ou tronc de retomber vers l'anus, et à l'autre épaule de se dégager <le dessous les pubis; ensuite le dos se retourne de nouveau en arrière comme par une sorte de mouvement de restitution, ce qui replace les épaules , l'une à uauche et l'autre à droite , soit directement, soit (liagonalement. La lùte ne peut s'engager sans êtreiortement fléchie ; d'une part, l'occiput se dévie presque constamment vers l'une des symphyses sacroiliaques ; de l'autre, le diamètre occipito - frontal ,. ou même la tête en totalité représente un levier du premier genre, dont l'extrémité antérieure supporte plus spécialement l'action des puissances expultrices;; le menton, bien que plus ou moins empêché par la poitrine, Unit par s'abaisser cependant , et le diamètre occipito- mentonnier par se trouver presque parallèle à l'axe du détroit; le front et la fontanelle antérieure viennent, l'un après l'autre, se cacher derrière les pubis, et dès-lors la circonférence occipito-bregmatique est en rapport avec le plan de la marge pelvienne , comme dans toutes les positions antérieures.

DE LliLTOCIK. .}20

785. Dans l'excavation , la tt^te rouie sur les plans inclinés , se replace d'avant en arrière à l'aide du nioiivement de pivot;, et glisse ensuite avec beaucoup plus de difficulté que quand l'occiput est en avant; la poitrine , qui se trouve en arrière, s'oppose à l'abaissement du menton ; le diamètre occipito-bregmatique, long de trois pouces et demi , ne pouvant plus se mettre en rapport avec les diamètres antéro-postérieurs de l'excavation et du sommet du bassin, se trouve remplacé par le diamètre occipito-frontal, qui offre au moins quatre pouces d'étendue. La face, et surtout le front, sont trop larges et trop mal disposés pour s'accommoder aussi exactement que la nuque et l'occiput à la forme de l'arcade pubienne; enfin , les épaules ne sont pas encore entièrement sorties que déjà le nienlun se présente à la vulve.

Toutefois , immédiatement après l'expulsion du thorax et des membres supérieurs, la partie postérieure et supérieure du cou roule d'avant en arrière sur le bord antérieur du périnée , comme sur un axe , et le nez , le front ^ la fontanelle antérieure et le reste de la tôle , se dégagent successivement en repoussant la poitrine en arrière.

786. Remarques, Le mécanisme de cette position est, comme ou le voit, très-défavorable et beaucoup plus difficile que celui des présentations calcanéo-antérieures; si le menton ou le front arc-boutent contre le bord supérieur des pubis, le mouvement de flexion de la lête est empêché ou détruit , et le diamètre occipito-mentonnier, ou le diamètre occipito-frontal et sa circonférence, prennent la place du diamètre cl de la circoiiféreuce occipilo-bregtnaliques ; alors

524 PlllisENTATJO.N Di;s PIEDS.

raccoiichement ne peut se terminer sans secours.

On aurait tort ntîanuioins de conclure que l'art doit nécessairement aider l'organisme dans lonles les positions postérieures des pieds ; les eflbrts pour les changer favoriseraient le renversement de la lêle et, le plus souvent, produiraient justement ce qu'on cherche le plus à éviter. D'ailleurs la nature, a])andonnée à elle-même, réussit mieux, en général, qu'aucune puissance étrangère, à fléchir la tête et la placer diagonaleraent au détroit supérieur. Dans la très -grande majorité des caa , cette position se transforme d'elle-même en position antérieure, soit tout-à-coîip lorsque la tête arrive dons l'excavation , soit, au contraire , par degrés à mesure que les hanches, les épaules et la tête elle-même se présentent.

78^. J'ai vu, dans un cas de ce genre, les hanches sortir en travers de la vulve , se tourner dans la direction du diamètre oblique, qui va d'avant en arrière et de droite à gauche, puis se pi icer dans le sens antéro-postérieur au moment ou les épaules se sont engagées, continuer ensuite leur mouvement de rotation, après la sortie de ces dernières, se tourner , enfin , tout-à-fait en travers avec le dos en avant, et la tête sortir comme dans la position antérieure directe. Or, c'est là ce qui arrive presque toujours, si l'accoucheur est assez instruit pour ne rien faire , pour se bornera soutenir le fœtus à mesure qu'il franchit la vulve, sans exercer la moindre traction.

7S8. Si les lombes sont quelquefois tournées directement à gauche ou à droite, ce dont on ne j)Out douter , puisque M"'°. Lachapelle assure l'avoir observé, il est au moins p-rmi-; do penser que, dun? ce

DE L liUTOC;E. 32D

sons , on a souvent ôtc trompé j)ar !a position oblique qui s'en rapproche !c plus. Sans cela , la céîèLro sagefeaimc n'aurait pas dit que sur mille trente-huit accouchemenspar-les pieds, il s'est trouve trois cent ipiarnnlc-scpl positions iliaques gauches et cent soixantequinze posiiions iliaques droites ; au surplus, de l'aveu d«î M'"° Lachapelle elle-même , les positions franchement latérales se convertissent presque toujours en positions antérieures ou postérieures, diagonales ou directes.

•J89. Dans toutes les positions des pieds, les hanches et les épaules exécutent ordinairement un mouvement de rotation avant de s'engager au détroit inférieur; selon Baudelocque , ce mouvement peut ne pas avoir lieu , ccj)endant, et ces parties j-ester parallèles au diamètre bi-sciatique ; d'après la plupart des accoucheurs modernes , au contraire , les hanches et les épnules ne franchissent presque jamais la vulve autrement que dans le sens du diamètre coccy-pubien. Pour rapprocher ces deux extrêmes, il restait une opinion intermédiaire , et i\I'"^ Lachapelle l'a embrassée , en soutenant que c'est dans la direction ol)lique ou diagonale, et non tont-à-fait en travers ni dans le sens antéro-postérieur proprement dit , que le bassia et la partie supérieure du thorax traversent le détroit inférieur. Pour moi , si j'en puis croire mes veux, la raif^on se trouve des trois côtés j et l'erreur n'existe que dans l'exclusion dont chaque hypothèse veut frnpper les auteurs.

790. Tous les accoucheur.?, tant anciens que mo- • dernes, ont avancé que les bras, dans l'accouchement p;u les pieds, se relèvent sur les côtés du cou cl de

526 PRÉSENTATIO?? DKS PIEDS.

la l(^le, Weidemann s'est c'Icvé l'un des premiers contre cette doctrine, et prétend qu'ils restent toujours appliqués contre la poitrine , si des tractions d'aucune espèce ne sont exercées sur le fœtus. M. Desormeaux et M™' Lachapelle se sont rangés à cet avis. Dans les accouchemens par les pieds que j'ai vus , les avant-bras et les coudes n'ont point abandonné la poitrine , et sont sortis avant les épaules toutes les fois qu'on a laissé la femme se débarrasser elle-même , et qu'on s'est contenté de soutenir, sans tirer, le tronc du fœtus jusqu'à l'expulsion de la tête.

791. Si tant d'auteurs ont professé l'opinion opposée qui règne encore généralement , cela lient uniquement à ce que les personnes qui assistent les femmes en travail consentent rarement à rester inactives lors d'un accouchement parles pieds; on saisit les membres qui se présentent d'eux-mêmes, le désir, si naturel et si louable d'ailleurs, de mettre fin aux souffrances de la mère, fait qu'on tire avec plus ou moins de force sur l'enfant , et l'on prend facilement alors pour un phénomène naturel ce qui n'est qu'un produit de l'art. Lorsque la matrice, aidée des contractions musculaires de l'abdomen, est seule chargée d'expulser l'œuf, toutes les parties de l'enfant sont poussées simultanément en bas, et tellement pelotonnées, tellement pressées les unes contre les autres, qu'il est bien difficile à l'une d'elles de se relever, quand les autres descendent; l'utérus ne se contractant pas de son fond vers son col seulement , mais encore circulairemeut, de haut en bas, comme par une sorte de mouvement vermiculaire ou péristaltique , les coudes ou les bras ne courent aucun ris-

DE l'EUTOCîE. 527

que d'arc-bouter contre le l)ord supérieur du bassin.

792. Si le fœtus est extrait au contraire , et non simplement expulsé^ les tractions ne pouvant porter, en définitive , que sur la poitrine et la lôte , il en résulte que ces parties sont seules entraînées, pendant que les bras, maintenus par la matrice, restent où ils étaient , ne peuvent descendre que de l'épaule vers leur extrémité libre.

Cependant je ne crois pas qu'il soit permis de nier, avec M""' Lachapelle , la possibilité du phénomène admis par les accoucheurs anciens, dans tout accouchement spontané. On conçoit qu'une fois arrivés dans le vagin avec les épaules, les bras, n'étant plus poussés directement par les efforts ulérins, puissent se relever en glissant sur les côtés et la face antérieure de la poitrine, ou plutôt, que la tête supportant seule, à dater de ce moment , toute l'action des puissances expullrices , puisse faire descendre la poitrine et !;i face dans le détroit inférieur , sans y conduire nécessairement les coudes. Il faut bien qu'il en soit ainsi, d'ailleurs, puisque M. Gardien affirme que, dans plusieurs accouchemens terminés par les pieds sans aucun secours, il a vu les bras se relever sur les côtés du cou el de la tête , et puisque M. Deneux m'a dit avoir observé la même chose.

§. II. Présentation des Genoux.

(4 sur 20,517, M""' Boivin; 9sur22,a45, M°" Lachapelle. )