DU DIAGNOSTIC

et des maladies ant(^cédentes ; après quoi, il est permis de songer à raccouchemenl propremenl dit.

§. I. Du Diagnostic.

700. Aux yeux des gens du monde rien n'est plus facile que de dire si une femme est en travail ou non ; il n'en est pas de même aux yeux du mi^decin instruit. Les primipares , manquant de terme de comparaison , se trompent très-souvent sur ce qu'elles éprouvent ; celles qui en sont à leur deuxième , troisième ou quiatrième grossesse, s'y méprennent elles-mêmes quelquefois. Combien de fois n'a-t-on pas vu des commères, les parens, la sage-femme ou l'accoucheuF lui-môme, disposer, mettre en ordre tout ce qu'il est nécessaire de préparer pour la naissance de l'enfant, et le prétendu travail cesser pour un mois ou six semaines, au moment où le lit de douleur était prêt à recevoir la femme , où les langes , la ligature du cordon, les ciseaux, les béguins et autres pièces du maillot n'attendaient plus que la sortie du nouvel être pour lui être appliqués ! Combien de fois des erreurs plus grossières encore n'ont-elles pas été commises ! Qui ne sait que des malheureuses ont été tenues plusieurs jours de suite sur le lit de l'enfantement, même par des médecins, et se sont aperçues à la fin que leur grossesse était encore à plusieurs mo-is de son terme , ou qu'elles n'étaient pas même enceintes î Une jeune femme , enceinte pour la neuvième fois, ressent des douleurs, se croit à terme ; plu.sieurs accoucheurs sont successivement appelés. L'un dit que la poche des eaux est formée ; l'autre que la tète s'ca-

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gage ; un troisième, qu'il no trouve pas le col ; un quatrième, qu'il faudra faire l'application du forceps. Celle malheureuse, désespérée, me fait appeler le quinzième jour; je trouvai le col comme à sept mois de grossesse; il existait une inclinaison utérine antérieure ; j'affirmai que le travail n'était pas commencé , qu'il n'aurait pas lieu de plus d'un mois, et fis appliquer une large ceinture autour de l'abdomen. Au bout du mois , un étudiant qui restait près d'eHe vint me dire que le col était dilaté et que l'accouchement allait se faire. Je m'y rendis , ne trouvai aucune annonce de travail , et la parturition ne s'est en effet opérée qu'un mois plus tard encore !

Que des personnes étrangères à la médecine se trompent de celle manière , ie public ne fait qu'en rire ; mais quelle confiance peut inspirer un accoucheur qui commet de pareilles balourdises? 11 importe donc de se tenir en garde contre les causes d'erreurs , et la chose est facile pour celui qui a quelques notions positives en tokologie.

800. Les douleurs de l'accouchement, les vraies douleurs y sont intermittentes, séparées par des intervalles de plus en plus courts , progressives , reviennent à des temps réguliers , ne sont point accompagnées de sensibilité à l'abdomen , ni de chaleur à la peau , ni de fièvre; elles partent des environs de l'om- Lilic et vont se terminer dans le bassin ou les flancs.

Les douleurs étrangères à la parturition, les fausfics douleurs^ au contraire, sont vagues, irrégulières, tantôt plus , tantôt moins aiguës, ne cessenl pas Gomplèlemcnt , augmentent sous la pression, sont le

DU DIjU.AOsTIC. 5.)J

\>h\s souvciil acconipagnocs de fièvre ou d'un Irouble Itmctionnol ([uolconque ; elles annoncent «ne lésion lie l'eslomac , des intestins , du foie , des reins , de la vessie ou de quelque autre organe contenu dans l'abdomen , et ont été appelées /amss^s , parce qu'elles sont entièrement étrangères à l'accouchement , se manifestent chez les femmes enceintes comme chez celles qui ne le sont pas, comme chez les individus de l'autre sexe eux-mêmes. 11 n'y a donc que la plus grande irréflexion qui puisse les faire confondre avec les douleurs vraies, celles qui dépendent des contractions utérines.

So I . Je ne dois pas omettre , cependant , de parler d'un état qui pourrait rendre cette distinction assez ,<liflicile , et en même temps la méprise fort dange- K'use : qu'il se développe un point inflammatoire aux environs de la matrice , dans cet organe lui-même, tlans la vessie , le rectum , etc. , au moment où le Iravail se déclare , les douleurs de l'enfantement mar- <:hei'out en uiênic temps que celles de la maladie , et les plus habiles pourraient être induits en cireur, s'il i lîiait, de toute nécessité, porter un jugement d'après !»' témoignage des seules douleurs. Mais la science possède d'autres moyens de s'assurer de l'existence du travail. Si, pendant que les souffrances sont le plus vives, la main appliquée sur llîypogasli'e Sent l'ulérus se durcir, se resserrer , s'arrondir, il est décidé que l'accouchement va se faire , et , dans ce cas, la douleur vraie peut exister seule, comme elle peut aussi se rencontrer avec la douleur fausse. Si la main trouve la matrice immobile, sans action et san<î liaison avec les cris que jelle In nialade, on peut ,

55G CE LEtTOCIE.

jusqu'à un ccrlain point, affirmer que le travail n'esl pas commencé.

So2. En définitive, c'est à l'aide du toucher qu'il est permis de résoudre la question sans crainte de se tromper. Tant que le col n'est pas effacé , qu'il conserve encore quelques lignes de longueur comme canal , on peut prononcer, en général, que ta femme n'est pas à ferme; seulement il faut éviter de prendre les lèvres du museau de tanche pour le col lui-même, et se souvenir que chez les personnes qui ont eu déjà plusieurs couches , il est parfois d'une mollesse extrême et très-large, plusieurs jours, plusieurs semaines même avant la fin de la grossesse , et que, chez ces femmes, l'orifice forme fréquemment un bourrelet ou un bord, épais de plusieurs lignes au eom-j niencement du travail. Lorsque c'est le premier accouchement, le col ne s'entr'ouvre point avant l'apparilion des vraies douleurs , et s'il se présente sous la forme d'un tubercule percé dans son centre, on peut assurer qu'il n'y a point encore eu de contractions utérines; quand il est mince, au contraire, comme un cercle tranchant , la gestation est nécessairement à son terme, et si la parturition n'est pas commencée, il est à-peu-près certain que le travail ne tardera pas, au-delà de quelques jours, à se manifester.

Pour avoir une preuve décisive sur ce point, au surplus, on n'a qu'à toucher pendant la douleur; si le doigt reconnaît, à n'en pas doutt^r, que les membranes se tendent , qu'elles cherchent à s'engager dans le col, qui s'amincit sensiblement, se resserre ou s'entr'ouvre, pour reprendre immédiatement après leur état prlmilif, il n'en faut pas davantage , le travail est déclaré; si rien de tout cela ne s'observe, on

DU DIAGÀ-OSnC. 557

peut rester tranquille , le moment de raccouclicment n'est point encore arrivé.

So5. Toutefois, je ne puis quitter cet article sans appeler l'attention des jeunes praticiens sur une particularité de diagnostic qui n'est pas suffisamment connue , et qui pourrait les entraîner à se méprendre, d'après ce qui vient d'être dit. Les accoucheurs modernes ont rejeté d'un commun accord, parmi les faits apocryphes ou mal observés , les observations assez nombreuses qui tendent à prouver que le travail peut commencer, les coniractions de la matrice être mises en jeu d'une manière évidente , et qu'après avoir existé pendant plusieurs heures, le travail peut se suspendre , au point que l'accouchement ne se termine dans le fait qu'un mois ou deux après. C'est principalement à l'occasion des naissances retardées, et comme preuves de superfétalion , que des anomalies de ce genre ont été invoquées; on a prétendu que ces efforts impuissans avaient masqué le terme naturel de la gestation, et que le temps écoulé entre leur cessation et le travail véritable était en plus des nenf mois. Or, j'ai acquis la conviction que ce travail incouiplct, ce faux travail , comme l'appelle Levret, n'est point une chimère. Je fus appelé, au mois de mars 1824, rue d'Orléans, près d'une dame, enceinte pour la deuxième fois, et qui souffrait depuis environ quatre heures; les douleurs étaient régulières, faibles, et séparées par des intervalles assez longs; le col, très-mou, assez large pour permettre l'introduction de trois doigts, n'était pas complètement effacé ; déjà le sommet de l'œuf commençait à s'y engager, et, lors de la douleur, les membranes aiUeuraient le haut

558 DL LtUTOCiE.

du vaj^iiJ , devonaiont lisses et tendues, |^>ciidanl ([uc d'un autre côté je sentais l'orifice et le corps de l'uté-

I usse durcir et se contracter avec une certaine énergie.

II était dix heures du soir; j'annonçai que le travail ne se lerininerait pas avant plusieurs heures. Je revins chez moi, après avoir recommandé de m'averlir dès <{ue les eaux seraient écoulées; n'ayant été prévenu uï le lendemain m le second jour , je crus qu'on avait eu recours aux conseils de quelque autre personne , et je n'y songeai plus. Six semaines après , je fus mandé de nouveau , et ce ne fut pas sans en être surpris, je l'avoue, car je croyais l'accouchement terminé depuis long-temps. Cette fois, les phénomènes persistèrent et la parturition s'effectua, M. Nivert a publié , dans la Clinique des hôpitaux jUwe observation du mOnie genre et qu'il e;vait recueillie à mon amphithéâtre. MM. Gerdy et Tanchou m'ont aflinné avoir été témoins de faits à-peu-près semblables , cl j'en ai rencontré moi-môme deux aulres depuis.

§. IL Délcroijuer l;i jiosiliou.

Dès que l'existence du travail n'est plus douteuse . il faut rechercher dans quelle position le fœtus se présente.

8o/|. Le verlcx est en général facile à rccounaîh\' . à sa forme arrondie , régulière , à la fontanelle postérieure et à la pointe occipitale, à la fontanelle antérieure, aux sutures sagittale , transversale et lambdoïde, el aux bosses pariétales ; toutefois , quand la tête est engagée depuis long-temps , les légumens forment parfois une luineur tellement volcnnineuse à sou sommet, elle est elle-même quelcjucfois telle-

DÉitr.Mi:MVTlO> DE LA l'OSITIO^f, j.î()

ment .illongée, qu'on u besoin d'une certaine habitude poui" ne pas la mcconnaîlre. Dans plusieurs cas, <'lle est assez mobile et surtoul assez élevée pour qu'on ail de la peine à la distinguer sûrement de toute autre partie. Tant que la poche des eaux n'est pas rompue, on ne doit d'ailleurs chercher à l'atteindre que dans l'intervalle des contractions ; autrement on s'exposerait à rompre les membranes prématurément. C'est donc à l'insUnt où les eaux viennent de s'écouler, qu'on peut le mieux juger de la présentation du fœtus : alors , l'ovale supérieur de la tête peut être touché dans toute son étendue; les tégumens ne sont point encore tuméfiés, et les os n'oni pas eu le temps de se croiser. Dans les trois variétés de la position occipito-antérieure, la fontanelle postérieure est plus ou moins rapprochée de la demi-circonférence pubienne du bassin , et se trouve derrière l'une des cavités colyloides ou la symphyse des pubis, tandis que la fontaneile frontale est plus ou moins relevée en arrière et regarde le point opposé de la cavité pelvienne ; dans les variétés de la position postérieure, les fontanelles sont disposées en sens inverse. Tout en se rapprochant beaucoup du centre des détroits, la fontanelle occipitale ne lui correspond presque Jamais exactement; dans les positions antérieures comme dans les positions postérieures, cette fontanelle est constamment placée sur un plan bien inférieur à celui qu'occupe la fonlanelle antérieure. Pour distinguer plus sûrement encore les diverses variétés du somuiot , on cherche à reconnaître les sutures ; en ajoutant leur direction , rn eilet, aux notions que donne la situation particuliè>(^ d^^'^ fonlauelh's . il est luibihicllemcnl facile (1<

54o Dii l'eutocif^

lie pas confondre les variétés antérieures avec les variétés postérieures, et de rattacher à chaque nuance d'une même position les caractères qui la séparent de toutes les autres.

8o5. La face est tellement distincte de toute autre partie , qu'au premier coup-d'œil il ne semble pas possible d'en méconnaîire la présentation: qu'on se désabuse ; la preuve du conîraire est consignée dans tous les recueils d'observations et se rencontre tous les jours dans la pratique ; le menton peut être pris pour le coude, l'épaule, le talon ou le genou ; la bouche pour l'anus, le nez pour les organes sexuels, et les pommettes pour les liibérosités de l'ischion. Si, pour démontrer la possibilité de pareilles erreurs, le témoisnase d'une infinité d'observateurs instruits ne suffisait pas, je relaierais l'anecdote bien connue d'un ancien professeur d'accouchemens de l'Ecole de Paris: un peu tranchant de son caractère, il venait de toucher une femme en travail, et, croyant avoir trouvé la face, il soutenait, en gesticulant avec feu, qu'une pareille position ne pouvait en aucun cas être confondue avec celle du siège , ne s'apercevant pas que son doigt , couvert de méconiura , était là pour le démentir aux yeux des élèves , qui ne purent s'empêcher ^e rire aux éclats 1

C'est principalement lorsque les parties molles du visage ont eu le temps de se tuméfier et de se boursouffler qu'il est facile de se tromper, surtout quand l'esprit, préoccupé de telle position plutôt que de telle autre, accueille avec une sorte d'avidité, coiuine preuve certaine de ce qu'on avait prédit, les signes les plus équivoques. Avec de l'attention, neau-