SOINS OLE RÉCLAME LX FE.MME EN TRAVAIL. J

avec les doigts gros comme une aveline de cette poaimade Jusqu'au col, qui en est bientôt graissé dans toute sa circonférence. La belladone agit ici comme sur l'iris, quand on l'applique entre les paupières quelques heures avant de pratiquer l'opération de la cataracte , et souvent avec une promptitude vraiment surprenante.

Au printemps de i825, une jeune femme, bien constituée, est prise pour la première fois des douleurs de l'enfantement le soir à cinq heures ; le travail marche régulièrement toute la nuit. Le lendemain malin , à six heures, le col est large comme une pièce de trois livres , au moins $ dès-lors la dilatation se fait avec lenteur, quoique la force des douleurs ne diminue pas; on ouvre la veine du bras; l'agitation ne fait qu'augmenter et l'orifice reste à-peu-près dans le même état. M. Ribail , qui soignait la femme , la fit venir à l'hôpital , où je la vis à six heures et demie du soir : le col était un peu moins large qu'une pièce de cinq francs et formait un cercle mince, comme tranchant, chaud, extrêmement sensible; les douleurs s'étaient maintenues ; on appliqua la pommade à sept heures, et huit heures n'étaient pas encore sonnées que l'accouchement était déjà terminé.

Tout concluant que fût ce résultat, il me parut difiicile néanmoins de le rapporter en entier à l'action de la pommade ; mais, depuis lors, j'en ai fait usage dans cinq cas différens, et, dans tous, l'efTet a été , sinon loutà-fait aussi prompt , du moins également incontestable.

S/J9. J'ai dit ailleurs de quelle manière la rupture prématurée et l'intégrité trop long-temps couscr-

nSC i>E l'eutocie.

vée de la poche des eaux pouvaient ralentir le tra«' viii! ou le rendre fâcheux. Dans le premier cas, oti doit tout faire pour favoriser la dilatation de l'orifice siins augmenter l'^Bergie des contractions utérines, car il importe de soustrî^ire le fœtus le plus prômp- Icment possible à la pression dangereuse qu'il éprouve ; ]>our remplir cette indication, il me paraît convenable de faire marcher la femme, d'humecter les parties d'une manière quelconque , et surtout d'avoir recours à la pommade dont je pariais tout-à-l'heure*

Dans le second, c'est-à-dire quand le sommet de l'œuf tarde trop à se rompre, il faut le déchirer. Pour être pratiquée sans inconvénient, cette petite opéralion exige la réunion des conditions suivantes : i°. que la dilatation soit au moins très-avancée ; 2°. que les vlouleurs se maintiennent et qu'il n'y ait pas menace «l'inertie ; 5°. que l'enfant soit en bonne position; et 4°. qu'il n'y ait point d'autre obstacle à l'accouchement.

S5o. Si le col n'était pas largeuient dilaté, on "l'exposerait aux inconvéniens attachés à la déchirure anticipée des membranes; si la matrice ne se contractait plus ou ne se contractait qu'avec lenteur , on pourrait faire naître l'inertie complète et toutes tes suites; si Je fœtus était mal placé, on augmenîerait les dangers de la présentation, et l'application des ressources de l'art serait beaucoup moins facile si elle devenait nécessaire. Bien entendu, touiefois, que ces règles générales ne sont point à l'abri d'exceptions: par exemple , si le fluide renfermé dans i'amnios est en surabondance , on |>ent lui donner is- Mte , quoique l'ouverture du col soit encore peuconsidciable; il en est de môme quand la [position de l'eu-

SOINS Ql'B lîÉCLAME LA FEMME EX TRAVAIL. SS^

fant n'est pas lîxe, quiiiid on voit les hanches, l'épaule, la tête ou toute autre partie se présenter tour-à-tour au centre du détroit. Dans ce cas , on choisit le moment où la tête est bien placée pour rompre la poche, parce que cette rupture, abandonnée à Ja nature , pourrait tout aussi bien se faire lorsque la position est désavantageuse que quand elle est le plus favorable. Si la poche des eaux ne conserve pas la forme d'un segment de sphère , est très-allongée ou pyriforme , sa présence n'étant d'aucun secours pour le progrès de la dilatalion , il faut la rompre sans trop faire attention au degré d'ouverture de l'orifice. On se conduit d'après les mêmes principes, eu égard à la force des douleurs; leur absence ne doit pas toujours arrêter, car la déchirure des menibranes est souvent le meilleur et même quelquefois l'unique moven de les rappeler.

85 1. Pour elfectuer celle rupture il existe mille procédés divers: la pointe d'un bistouri, de petits ciseaux, d'une aiguille à tricoter, d'une aiguilk à coudre, d'une épingle, dirigée par la pulpe de l'indicateur, a bien des fois suffi et peut être effeclivement employée avec avantage ; car il faudrait être bien maladr«>it ou bien inattentif, pour blesser gravement le fœtus ou la mère avec l'un ou l'autre de ces corps. Cependant , on procède généralement aujourd'hui d'une autre manière : on gratte les membranes avec l'ongle , pendant qu'elles sont le plus fortement tendues; ou bien on cherche à les déchirer avec l'ex-» trémité du doigt en déprimant brusquement la luineiu' de son sommet vers sa base; et si la première tçulalive ne réussit pas, on eii fait un,e seconde, uno

58îJ DE L'jiUTOClE.

troisième y. etc. , toujours dans le fort de la douleur; ou bien, et ce moyen est le plus sur, on en pince solidement un repli pendant l'état de relâchement, et de telle sorte que la première contraction de l'utérus ne manque pas de les déchirer elle-même en, essayant de reproduire la poche.

Lorsque les membranes se sont rompues spontanément, très-haut, au-dessus du col, et que la tumeur qui s'était engagée- dans le vagin ne disparaît pas, qu'elle semble gêner la marche des phénomènes naturels du Irarail, on doit assez souvent en pratiquer la perforation, comme si la nature ne l'avait point encore opérée. Enfin , lorsque le sac membraneux ne permet la sortie du liquide amniotique qu'assez longtemps après la dilatation de l'orifice , comme il est d'observation qu'alors le reste du travail marche avec une très-grande célérité , il convient habfluellement d'obliger la femme à garder la position horizontale à dater de cette rupture.

852. Une dernière cause qui fait que l'accouchement traîne en longueur, est la faiblesse, soit absolue , soit relative , des contractions utérines ; c'est presque toujours cette cause que les auteurs de remèdes oxytociques ont eu en vue ; cependant elle est loin d'être la plus commune, et, comme les moyens propres à la détruire sont le plus souvent nuisibles dans les autres cas , il devient facile d'expliquer la discordance qu'on rencontre dans tes ouvrages , sur les effets des substances employées pour accélérer la parlurilion.

Quand l'inaction de la matrice est évidente et ne tient ni à la falij^ue générale, ni à la faliguc locale,.

■SOINS QUE aÉr.T.AilE TA FEMME EX TRAVAIL. 58^

qu'elle seule empêche raccouchcment de marcher, et que les soins et le régime dont j'ai parlé au coramencement de cet article ont été vainement tentés , quand elle augmente surtout au lieu de diminuer à mesure que les heures s'écoulent, on peut essayer les substances qui paraissent avoir une action spéciale sur l'organe gcslateur. C'est alors que les demi-laveraens de séné sont indiqués; que les excitans en général ont pu être suivis de quelque succès; que le borate de soude, préconisé par les anciens, par Homberg entr'autres, et de nos jours par M. Lobstein, pourrait être administré; maison connaît actuellement un moyen qui paraît mériter la préférence sur tous les autres , et dont je vais parler avec plus de détails.

855. Le seigle ergoté , clavus secalinus ^ secale luxurianSjCalcar^ s: cale mater (blé farouche, blé noir, blé cornu, blé ivre , ergot, seigle éperoné, clou de seigle , seigle de matrice ) , semble avoir été mis en usage de temps immémorial , par les commères et quelques sages-femmes de campagne , pour hâter l'accouchement ; il en est déjà fait mention dans les Ac' tes des Curieux de la Nature pour i Q<o^ , et le nom de seigle de matrice, adopté par les Allemands, annonce assez qu'une pareille idée n'était pas nouvelle. Ces traditions vulgaires ont enfin fixé l'attention des gens de l'art, et M. Desgranges publia ses premières rejherches sur les propriétés oxytociques du seigle ergoté dans la Gazette de Santé pour l'année 1777. Depuis cette époque, de nombi-euses observations ont été recueillies et consignées dans les journaux américains, anglais et français. MM. Stearns ,

•5'C)0 br: 1,'Kurocit:.

Prcscot, Chapina» , Eonlot. Goupil , Chovrciil, Le'gras, Bigesclii , Gendriti , et surtout M. Viilerieuve< ont rasseuiblé une infinité de faits qui prouvent d'une manière décisive que l'ergot de seigle est capable de rappeler les contractions de la matrice pendant le travail. Cependant MM. Desormeaux et Gardien ne paraissent pas lui accorder une grande confiance» et M*"" Lachapelle a publié une longue série d'ex* périences desquelles il résulterait qu'il ne jouit d'aucune propriété sous ce rapport, soit qu'on le donne ert poudre fine ou grossière, en infusion, en décoction* en extrait , ou en sirop. Depuis quatre ans, je l'ai employé plus de vingt fois ; M. Delanglar et M. Terreux y ont eu recours plusieurs fois à ma sollicitation, et* dans tous ces cas , son action m'a paru évidente, incontestable. C'est au bout de quelques minutes, d'un quart-d'beure, de vingt minutes au plus tard, qu'il force l'utérus à se contracter. Tout récemment encore , lo 7 janvier 1828, j'ai eu la preuve la plus convaincante de son eificacité : cbez une jeune dame, qui était en travail depuis vingt-quatre heures, j'en ai donné trois doses dans l'espace de quarante minutes ; cinq minutes après la première, les douleurs, très-faibles et très-lentes depuis plusieurs heures , devinrent tout-à-coup fortes et rapprochées, mais ne tardèrent pas à se ralentir de nouveau; la deuxième les rappela de la même manière; elles diminuèrent une seconde fois, et c'est après la troisième dose seulement qu'elles se maintinrent jusqu'à l'expulsion complète du fœtus, qui ne se fit pas long-temps attendre.

Je le prescris à la quantité de quinze ou vingt grains dans une cuillerée ou un demi-vcrrc d'eau su-

SOIKS OLE RÉr.LAMi: LA FEMi^ EN TRAVAIL. \^Ç)\

<"cée , et je renoiivciie coftc dose deux on trois fois, à quinze ou vingt minutes d'intervalle. Peut-être serait-il permis d'en donner davantage sans inconvt'nienl : Parmenlier en a pris un demi-gros, M. Cordicr jusqu'à deux gros, ^IM. Lripre et Campernon, nu gros, un gros et demi, pendant plusieurs jours, sans en éprouver d'accidens sensibles ; il faudrait donc , ])our faire craindre l'ergolisme, en continuer longtemps l'usage et à des doses considérables.

854- l^es chimistes ne tarderont pas , il faut l'espérer, à séparer de cette substance le principe essentiellement actif; déjà MM. Desgrauges et Lapre ont observé que quatre à cinq grains de l'écorce produisent plus d'effet que douze à quinze grains de la graine entière. Je ne doute pas que d'ici à peu de temps on n'ait trouvé une préparation dont l'énergie soit constamment la même; mais en attendant, ia poudre fine de tout l'ergot me paraît préférable aux ilécoclions , aux extraits, etc.

855. Pour que le seigle ergoté puisse être donné avec quelque chance de succès et sans danger, il laut , 1°. qu'il n'y ait pas de tendance manifeste à l'hémorrhagie par excès d'irritation ; 2°. que l'accouchement soit possible par les voies naturelles; 5°.- que l'enfant soit en bonne position; 4°- fl"e le col soit souple et dilatable ; 5°. que l'irritabilité générale ne soit pas très-grande ; 6°. que les organes digestiis soient en bon état; et 'j". que le peu d'action de la matrice tienne à son manque d'excitabilité. M. Lcgras vent encore qu'on le donne pour fixer la tête au détroit supérieur avant d'appliquer le forceps.

l')92 DE LA DYSTOCIE.

Article III.

DELA DYSTOCIE,

Ou DE l'Accocchemejtt difficile [Accouc/iement contre nature, laborieux, viécani^uc, manuel, artificiel, elc.)

856. L'accouchement cesse de mériter le titre de spontané dès qu'on l'abandonnant à la nature il menace de devenir dangereux, soit pour la mère, soit pour l'enfant. Long-temps on a désigné ces sortes d'accoucbemens par l'épithèle simple de contre nature, ou de laborieux; mais l'acception distincte qu'on a tenté de donner à chacune de ces deux qualiBcations étant tout-à-fait arbitraire, il en est résulté trop de confusion dans les auteurs qui les ont adoptées pour qu'on ne cherche pas à les remplacer par d'autres. Le nom de dystocie (i), employé par Hippocrate , Sauvages et M. Desormeaux, exprimant l'ensemble des cas qui exigent les secours de l'art , me paraît plus convenable et sera sans aucun doute préféré un jour comme terme générique.

85". Quant aux subdivisions à établir, il est trop contraire aux règles du raisonnement de les fonder sur la nature des moyens qu'on emploie quand l'organisme est impuissant, pour se conformer plus long- temps aux principes professés par Solayrès, Baudelocque, etc. Les vices d'une pareille méthode sont trop sensibles pour qu'il soit» nécessaire de les

( 0 De Aùç , particule inscp arable qui marque cliffculté , peine , mat- Juiir, el de tokoc > accouchement.

DE i.\ DYSTor.ir.. 595

^«nlinicror; il doit siilTin? do rappeler qu'en la suivanl , la mr-mc cause de dystocie , le même accident, une liémonliagie, par exemple, peut faire ranger lour-à-tour le même fait dans la classe des accouchemens contre nature , laborieux , mécaniques , mixtes, manuels, etc., selon l'habileté ou le bon plaisir de l'accoucheur.

Il est donc infiniment mieux de les baser sur la nature des causes qui peuvent rendre l'accouchement difficile. Adoptée par Merriman et M. Desormeaux, celle marche offre des avantages réels et incontestables ; elle s'applique sans effort à tous les cas possibles, permet de réduire ou de muiliplier les genres ou les espèces , sans nuire en aucune manière à la classification générale, et peut , en outre, se combiner avec toutes les méthodes imaginées par les auteurs. Après tout, l'accouchement difficile est caractérisé par l'accident qiii le complique, et non pas par ie genre de secours qu'il exige.

858. Las causes qui rendent l'accouchement dilTicile se rapportent à la femme ou à l'enfant. Les unes sont imprévues , n'arrivent qu'au moment du part ; on peut leur conserver le titre d'accidentelles. Les autres existent d'avance, font que le travail doit être néccsairement difficile; elles mérilent le nom de préexistantes.

Les causes accident elle a ou imprévues sont : une maladie grave, telle que l'inllammalion de l'encéphale ou de ses enveloppes, du poumon ou des plèvres, du péritoine ou de l'ùlérus , î;lc. , qui se déclare pendant le travail ; une hémorrhagie quelconque, assez abondanlc pour cfîmpromctiie l'existence de la mère ou de

59 1 DE L\ DYSTOCIE.

son friiil; des convulsions, des syncopes, une déchirure de la matrice, la sortie prématurée du cordon, une hernie, un anévrysme , l'asthme, une grande faiblesse, etc., et quelques positions qui ne deviennent vicieuses qu'après les premières douleurs.

Les causes préexistâmes sont : les vices du bassin, les défauts de conformation ou quelque maladie des organes de la génération, l'existence de la pierre dans la vessie, de tumeurs fibreuses ou autres dans l'excavation, les difformités de la taille, les positions transversales du fœtus, ses monstruosités et ses maladies.

Ces différentes causes n'étant en réalité que des complications de l'accouchement , il en résulte que la dystocie comprend tous les accouchemens compliqués , comme l'eutocie tous les accouchemens simples.

Section Première.

Dystocie accidentelle.

§. I. De la Dyslocie hémorrhagiquc.

Que l'hémorrhagie soit une épistaxis, une hémoptysie, une hémétamèse, une hématurie ou une métrorrhagicj tout le monde conçoit que les efforts de l'enfantement doivent en augmenter considérablement le danger. Dans les cinq premiers cas, on se comporte d'abord comme poirf toutes les hémorrhagies en général ; et si le sang conlinue de couler eosuite, on doit songer à terminer raccouchement le plus promptement possible ; le sixième, la perte utérine, se rencontre si fréquemment, forme un accident si grave , qu'il devient nécessaire de l'examiner ici, non

DE LA DYSTOCIE MÉMORRHAGIQCE. 5()5

seulement comme complication du travail, mais encore comme maladie essentielle et distincte des femmes grosses.

Sôg. Cette hémorrhagie prend le nom à'inteme^ d'hémorrïiagie latente ou cachée j, quand le sang qui s'écoule des vaisseaux est retenu dans la matrice et ne s'échappe point au dehors ; on l'appelle externe ou ■apparente s au contraire , quand le fluide sanguin sort des parties génitales au fur et à mesure qu'il y est versé par les bouches vasculaires. Elle reconnaît deux genres de causes : des causes efficientes et des causes occasionolles ou déterminantes.

S6o. Depuis Puzos, les accoucheurs ont généralement placé la came efficiente principale dos pertes dans le décollement du placenta; ils ont dit : le placenta se sépare de la face interne de l'utérus , et dès-lors le sang coule en abondance par les vaisseaux aussi larges que nombreux qui s'y ouvrent ; cette opinion me paraît mal fondée; Puzos et ses partisans ont pris l'effet pour la cause. Ce n'est pas le décollement du placenta qui produit l'hémorrhagie, mais bien l'hémorrhagie , au contraire, qui décolle le placenta; les coups, les chutes, les grandes secousses, peuventbien ébranler la matrice et son contenu ; mais comme l'œuf forme une vessie pleine, en contact immédiat avec toute l'étendue de la cavité de l'organe qui le renferme, les plus violentes commotions ne suffiraient pas pour le décoller.. Tant que les membranes ne sont pas rompues , on ne conçoit pas que les adhérences du . placenta puissent être détruites autrement que par Tefiort d'un fiuide qui cherche à s'épanchera l'iulé-

iiQl

T>V. LA DYSTOCTE.

rieur de la malrico. 1! est élonnant qii'nno pareille doctrine ail élé soutenue si long-temps par tant d'hommes célèbres; car, même en admettant le décollement préalable du placenta , on n'aurait point encore donné l'explication des pertes utérines. En eÛ'et , tous les jours ce décollement a lieu en tout ou en partie dès le milieu de l'accouchement le plus naturel , et pourtant il n'y a point d'hémorrhagie. D'ailleurs, on s'appuie sur une disposition analomique qui n'existe pas ; l'œuf est tout simplement /7/rtf/«e, et non point uni d'une manière intime à la surface delà matrice; le placenta et l'organe geslaleur ne communiquent l'un avec l'autre qu'au moyen de porosités, et non point par de grosses bouches vasculaircs.

861. La cause efficiente des pertes me paraît être analogue à celles de toutes les autres hémorrhagies , à celle de l'épislaxis, par exemple. L'exhalation sanguine se fait dans la matrice, comme dans le nez, sous l'influence d'une congeslion locale, d'un affiux , d'un état d'irritation particulier, du moUmcn linnorrhagicum dont Stahl a tant parlé. Lorsque cet afflux, ou ce îïiolimcn , est arrivé à un certain degré, le sang transsude avec plus ou moins de force, et ])ar une surface plus ou moins étendue, comme dans le moment des règles; seulement, il a besoin d'une impulsion plus grande, parce que, pendant la crossesse , l'œuf qu'il est forcé de décoller pour se frayer un passage, lui oppose nécessairement une certaine résistance; du reste, il me semble que, dans son mécanisme intime, l'hémorrbagie utérine, qui ne dépend d'aucune lésion traumalique, est toujours la

UE LA mSTOClE UÉ >10K1\U.;G1QIIE. 5f)7

uièiiie , à quelque époque et dans quelque condilion qu'on l'observe , hors clo la gestattoa , comme pendant et après l'accouchement.

L'idée que j'émets ici , à-peu-prcs semblable à celle qu'ont déjà professée Costa, M. Desormeaux, M"°LachnpelleetM. Dugès, mérite la plus sérieuse attention, doit avoir une grande influence sur la thérapeutique des pertes et sur quelques autres points de la science lokologique.

Les causes déterminantes sont aussi nombreuses que variées ; on peut les rapporter à l'étal général de la femme , à l'élat particulier des organes sexuels et aux accidens externes.

862. Elat gcncral. Sloll , Finke et d'autres observateurs ont remarqué que , dans certaines éj)idémics, loules les afTections bilieuses étaient accompagnées de méirorrhagie; on a menlionné les maladies vermineuses , diverses lésions du tube digeslif , cl tontes les indispositions qui s'accompagnent de réactions sympathiques sur l'utérus , comme pouvant aussi la produire. La fatigue, la fréquentation des bals , des spectacles, les nuits passées sans sommeil, un régime excitant, l'usage des liqueurs échauffantes, des purgatifs, dos bains tièdes, des substances abortives , les commotions morales, enfin tout ce qui peut rendre le flux menstruel plus abondant et plus précoce est aussi capable de faire naître l'hémorrhagie ; de même qu'un ulcère , un polype au col , des tumeurs fibreuses ou autres dans l'épaisseur des parois ou dans les environs de la surface externe de l'utérus, des manœuvres criminelles , et tout ce qui peut attirer les lluides vers le bassin, Ics grands mouvemcns, le caholcmcnl d'une

598 DE LA DYSTOCIE

voilure mal suspendue, l'exercice à clicv;;! , les eflurfs pour porter ou soulever un fardeau, la toux, le vomissement , des secousses imprimées au tronc par ime chute. sur les pi-ds, les genoux ou le siège, des coups portés sur l'abdomen ou le bassin^ les maladies du rectum et de la vessie; en un mot, toutes les conditions , soit de tempérament , soit de maladies , toutes les circonstances, soit naturelles, soit éventuelles, qui sont susceptibles d'amener une cong'istion sanguine, un raptus vers les vaisseaux delà matrice, toutes les causes d'avortement ; en sorte que la grossesse et l'accouchement en forment déjà par eux-mêmes une des causes les plus puissantes.

863. Dans quelques cas particuliers , une cause toute spéciale d'hémorrhagie vient s'adjoindre aux précédentes, et peut, même à elle seule, produire la perte; je veux parler de l'implantation du placenta sur le col.

Que ce soit par son centre ou par un point plus ou uaoîas rapproché de sa circonférence, que le gâteau placentaire corresponde à l'orifice, il n'en résulte pas moins une hémorrhagie , qui oflre pour caractère distinctif de ne se manifester que dans tes derniers mois de la gestation , qu'à dater du moment où le col commence à se dilater de haut en bas. En l'attribuant à la rupture des vaisseaux utéro-placentaires , les auteurs ont certainement été trompés par des préventions théoriques ou de fausses apparences anatomiques. Voici ce que plusieurs observations recueillies avec tout le soin possible me permettent d'avancer: Lorsque le placenta est inséré sur le col, ces deux parties se développent ensemble jusque vers le cin-

DE LA DYSTOCLE IlI'MORRHAGIQl E. SpQ

quième , le sixième , le septième , et même parfois jusque vers le huitième mois et demi ; maïs à partir tle là, les environs de l'orifice s'éloignent du centre avec une telle rapidité, qu'une portion de l'œuf de plus en plus considérable reste nécessairement sans adhérence aucune avec l'utérns , et celle portion , molle, vasculeuse, continuellement tiraillée, peut se gercer, se déchirer même et donner ainsi naissance à une hémorrhagie qui fait courir bien plus de risques à l'enfant qu'à la mère. D'un autre côté , ce déplacement ne s'opère point, en général, sans que la partie inférieure de la matrice n'en soit plu& ou moins irritée , sans qu'elle ne devienne bientôt le siège d'un afflux, d'une- congestion plus ou moins prononcés , et dès - lors la cause efficiente générale des pertes s'ajoute à la cause^ particulière, constituée par la présence du placenta sur le col. Est- il besoin de faire remarquer que ces deux causes, la rupture de quelques vaisseaux du parenchyme placentaire, et l'état de congestion de l'utérus, peuvent exister isolément; que si la première amène presque toujours la seconde , il n'est pas impossible cependant qu'elle reste seule, et que celle-ci préexiste, persiste même au point de faire naître le danger le plus imminent, sans se combiner nécessairement avec l'autre? On sait d'ailleurs que les coups , les secousses, les émotions vives et toutes les autres causes do l'hémorrhagie utérine ordinaire, sont également propres à la produire, dans le cas d'insertion du délivre sur l'orifice; il suit donc que ces deux espèces de perles reconnaissent la même cause prochaine, le molimen héniorrhr.i^iquc cl les mcmes causes occasionellcs ;

GOO Dli LA DYSTOCIE.

mais que la présence du placenta sur le col forme une cause déterminante particulière, qui manque rarement d'être assez puissante à elle seule pour les produire.

864. Vaisseaux du cordon. On croit assez généralement aujourd'hui que les canaux vasculaires du cordon ombilical peuvent se rompre pendant le travail et donner lieu à une hémorrhagie des plus graves. Il ne seraitpas sage sans doute de nier la possibilité d'un pareil accident; mais les observations sur lesquelles on se fonde pour l'admettre ne sont , on doit l'avouer, rien moins que concluantes. Celle que mentionne de La Moite n'est évidemment qu'un cas de perte ordinaire : avant lu rupture des membranes le sang coulait déjà; la femme s'affaiblit très-rapidement, et l'auieur croit que riiémorrhagie s'effectua par le cordon , parce qu'il trouva l'un des vaisseaux de cette tige comme erodé, au point de permettre la transsudation du sang. L'observation de Levret, analysée avec soin, ne prouve pas davantage en faveur de l'opinion du chirurgien de Valogne, et celle de Baudelocque , qui avait d'abord refusé de se ranger à l'avis de Levret , n'aurait certainementpasdûle portera changer demanière de voir. Si la rupture du cordon evit été la cause de l'hémorrhagie , le fœtus ne serait pas venu vivant dans les cas rapportés par de La Moite et Eaudelocque. Dans l'observalîon citée par Levret, le fœlus était luort , il est vrai ; mais on avait employé le forceps, et 1 > nîéconium s'écoulait lorsque le sang Huait encore. Enfin, dans les trois cas, la mère s'est tellement aHaiblic que l'accoucheur a dû en concevoir des craintes sérieuses; ce quidémonlrcévidemmenl, il me semble,

DE LA DYSTOCir. liÉMOURIlAGIOUE. Go 1

que le saiîi; venait do la n^alricc,ct non de l'enfant. Si la nature de cet ouvrage le permettait, il me serait facile de faire vt)ir qu'aucune dos raisons invoquées par ces auteurs n'est propre à domontror l'exactitude de l'opinion qu'ils ont voulu soutenir : qu'il me suffise de dire que, dans l'état actuel de nos connaissances, on peut admettre seulement comme possible, et non pas comme prouvée, l'iiéinorrljagie du cordon comme l'ont entendu de La Motte, Levret et IJaudelocque. En cela, d'ailleurs, je suis complètement d'accord avec M""* Boivin et Lachapeile.

865. Les vaisseaux ombilicaux et leurs branches épanouies sur la face fœtale du placenta se déchirent cependant quelquefois , et J'en possède plusieurs exemples; mais c'est parce qu'ils étaient préalablement malades , et généralement dans les premiers temps de la grossesse. Alors le fœtus nîourt promplement, l'avortement s'effectue, et ce n'est qu'en examinant l'œuf qu'on s'aperçoit de l'hémorrha^ie. J'ai trouvé très-souvent des embrj-ons de six semaines, deux mois, etc., encore enveloppés dans la coque membraneuse, séparés en tout ou en partie de leur cordon, tout près duquel on voyait un ou plusieurs petits caillots sanguins; d'autres fois on observe do petites poches anévrysmales ou variqueust^s , tantôt sur le cordon , plus souvent sur les divisions secondaires de ses vaisseaux, poches à parois excessivement minces et que le moindre effort peut rompre. J'ai vu de ces dilalalions déchirées sur un délivre h lerme et communiquant avec un caillot volumineux qui couvrait une pirlie du placenta , et qui n'avait jias rompu l'amnios ; mai.s il est facile de voir que ce genre d'accideiis ne

Go-Î DE EA DYSTOCIE.

ressemble que très-indirectement à celui dont les aii-tcurs ont voulu parler.

866. Diagnostic. Les pertes utérines ont des symptômes communs et des signes particuliers; parmi les signes généraux , il en est qui annoncent l'hémorrliagie, et d'autres qui l'accompagnent ou la suivenl.

867. Signes précurseurs. Bien que, chez quelques, femmes, la perle se manifesta tout-à-coup, sans symp- ' tome avant-coureur , il n'en faut pas moins convenir que presque toujours eut accident est précédé d'un dérangement plus ou moins marqué d'une ou de plusieurs fonctions. Ainsi, une ou plusieurs heures, un ou plusieurs jours même avant l'apparition du sang, la personne éprouve du malaise, des inquiétudes daos les: membres^ de la pesanteur, de l'engourdissement dans, le bassin , de la chaleur et des frissons alternatifs dans tout le corps, un peu plus de soif et moins d'appétit qu'à l'ordinaire ; des bouffées de chaleur lui montent à la tête; elle a des étourdissemens et devient beaucotip plus rouge ou plus pale que dans son élat habituel ; le pouls acquiert de la force , de la fréquence et de la vitesse; assez ordinairement il exisle un véritable mouvement fébrile.

868. Signes qui annoncent l'existence de la perle. Lorsqu'il s'est écoulé, une assez grande quantité de sang pour inspirer des craintes, le pouls perd de sa force et de sa dureté , devient bientôt irrégulier, tremblotant; la face pâlit, la peau se refroidit; des éblouissemens, des tintemens d'oreilles, des fuiblesses d'estomac , qui portent les femmes à demander des alimens , des bâilieuîens , des pandiculalions , des nausées, des lipothymies, des syncopes et même des

DE LA DYSTOCIK H'iMORRIlAGlQLE. (iu3

mouvemens convulsifs se montrent successivement el quelquefois avec une'rapidité effrayante.

Aux signes précurseurs s,uccède l'écoulement du sangau-dehors, dans la perle externe , et ce caractère est trop évident pour qu'il soit nécessaire d'en indiquer d'autres ; cependant il a paru difficile à quelques-uns de ne pas confondre parfois une perte véritable avec une simple ménorrhagie. Baudelocque a lait tous ses efforts pour éclairer ce point de diagnostic: à l'en croire, la menstruation, pendant la grosse:^.se , diflère d'une métrorrhagie proprement dite, en ce qu'elle se fait sans douleur , sans effort , sans dérangement notable de la santé , sans molimen préalable ; on ce que le fluide qui s'échappe est séreux , trèspeu coloré , et ne se coagule point; en ce qu'elle est peu abondante, se termine au bout de deux, trois ou quatre jours, se manifeste aux époques ordinaires du flux menstruel, et que, loin d'afiaiblir, elle est au contraire suivie d'un bien-être général , et de plus de liberté dans l'exercice des fonctions, tandis qu'on remarque tout l'opposé dans l'hémoirhagie véritable. M;iis, en y regardant de près , on voit bientôt que ces caractères sont pour la plupart tout-à-fait illusoires: d';ibord il est constant que, chez plusieurs femmes, les lègles sont souvent précédées des mêmes symptômes que les pertes les plus dangereuses, et que le sang des menstrues, loin d'être très-fluide et incolore, dans tous les cas, est, au contraire, quelquefois chargé de cruor et très-coagulable ; ensuite, la perte n'est pas toujours accompagnée ou annoncée parles signes généraux mentionnés précédemment; elle peut êlre très-modérée dans le [)rincipe , formée par liu sang

Go4 . Dî' LA nVSTOClE

si'rcux ou chargé de fiurinc , cL coïncider avec une époque calainéniale; an fond, le mécanisme de la menslrualion étant le même que celui de la métrorrliagie, je ne vois pas qu'il soit possible de distinguer ces deux phénomènes l'un de rauî'rc par des sigjies spéciaux. Au surplus, ce diagnostic diflerenliel ne conduirait à rien ; tant que la perte est légère, les précautions que l'art prescrit sont incapables de nuire à la fonction inenslruelle; et dès que le sang s'échappe eu quantité suffisante pour réclamer des soins plus aclifs , il serait presque ridicule de cherclier encore à séparer la ménorrhagie de la mélrorrliagie.

869. Dans la perle interne^ admise par Mauriccau ^ de La Motte, Levret , Baudelocque, Merriman', qui en ont rapporté des exemples, le sang s'accumulerait entre le pi icenta ou les membranes cl la partie correspondante de la matrice ; un coaguium lenticulaire se formerait avec une rapidité variable, en déprimant l'œuf d'une manière excentrique, et d'autre part en forçant l'utérus à se distendre mécaniquement pour recevoir le fluide qui s'épanche: je sais qu'en présence des f.iits le raisonnement doit se taire ; mais alors il faut que ces faits soient incontestables, aient été bien observés et convenablement interprétés; or, peut-on reconnaître ces conditions dans la plupart de ceux qui ont été meutionnés en faveur des liémorrhagies internes? Est-il bien sûr que le sang trouvé dans quelques cas entre le placenta et la m;i- Irice s'y fut accumulé pendant la vie plutôt qu'immédiatement après la mort; que celui qui s'est écoulé à (lots au moment de la rupture des membranes , ne fùl pus épanché d'avance dans l'intérieur de l'aranîos?

BF. T.A nYSTOCIE IlÉMOr.?.!! ACIQUlî. 6'o5

Commcnl concevoir, on ciror,qiie lo sang qui sort (les vaisseaux utérins en quantité un peu considérable puisse dilater outre mesure et presque subitement !a matrice, déjà si exactement remplie par l'œuf, plutôt que de glisser entre l'organe gestateur et son contenu pour s'échapper à l'extérieur , ou de déchirer les membranes pour s'épancher dans leur cavité ? Comment admettre que les adhérences habitaelleu:ient sî faibles du placenta résistent davantage à l'efl'ort du sang qui cherche à se faire une cavité, que l'utérus qui ne cède qu'avec tant de difficulté?

En attendant que ces diverses questions soient résolues d'une manière rigoureuse, Je dirai, avec IM""'*. Boivin et Lachapelle, qu'on ne doit admettre la perle interne, telle qu'on l'entend généralement fiujourd'hui , pendant la grossesse ou lors de l'accouchement, qu'avec d'assez nombreuses restrictions, et que ce qu'on en a dit mérite confirmation.

En tous cas, elle serait accompagiiée des mêmes symptômes que l'hémorihagie externe , dont elle ne se distinguerait que par l'absence du sang à l'extérieur, ou par le développement anormal de la matrice et de l'abdomen.

8;jo. Perte avec implantation du placenta aur le col. D'après Kigby, l'hémorrhagie produite par l'altache du placenta aux environs de l'orifice serait extrêmement fréquente; car, sur cent six cas, il l'aurait observée quarante-trois fois, et M""-\ Lachapelle, va jusqu'à dire que l'hémorrhagie utérine qui survient dans les trois derniers mois de la gestation ne reconnaît presque pas d'autre cause. Quoi (ju'il en soit, celte perte se di>liiigue des autres en ce qu'elle ne se

GoG DE LA DYSTOCIE,

manifcsle point avant le cinquième mois ; que le sang coule d'abord en petite quantité, et s'arrête de lui - même , pour reparaître avec plus d'abondance au bout d'une semaine ou deux; en ce qu'elle survient assez souvent sans cause appréciable, sans .signes avant-coureurs; en ce qu'elle revient à des époques d'autant plus rapprochées et est d'autant plus abondante , que le terme de la grossesse est plus avancé; en ce que, lors du travail , le sang sort surtout pendant les contractions, et non pas dans l'intervalle comme dans les autres espèces. Quand elle commence de bonne heure, le sang ne coulant qu'en petite quantité, la femme ne s'épuise qu'avec lenteur, les muscles s'œdématient , il. survient de la bouffissure au visage , les lèvres palissent, et la peau est bientôt d'un jaune blafard, couleur de cire, dans toute son étendue. Cependant ce ne sont-là que des signes rationrtels , qui même peuvent ne pas se rencontrer dès l'origine de la perle ; toutes fois donc qu'il importe de lever tous les doutes, on est obligé d'avoir recours au toucher, l^'orifice est ordinairement très-mou , plus ou moins dilaté; à la place des membranes on sent un corps spongieux, engagé comiiie le serait la pointe d'un cône à large base, dans la partie supérieure du col ; mais il faut éviter de prendre un caillot sanguin pour le placenta, et se souvenir, afin de ne point la pratiquer sans nécessité , que celte exploration est susceptible de rappeler l'hémorrhagie en détruisant les concrétions à l'aide desquelles l'organisme était parvenu à la suspendre.

871. Au lieu#de suivre la marche que je viens d'indiquer comme la plus générale , l'hémorrhagie s'en

D1-: L<\ DYSTOCIE IlÉMORRH AGIQUE. G0.7

^'cartc quelquefois considérablrraent. M. Duparcque l'a vue survenir des le sixième mois, cesser d'elle-même et ne plus revenir qu'au moment du travail. M. Desoruieaux l'a rencontrée une fois dès le cincj[uièm3 mois, et dans le courant du sixième, elle devint tellement abondante qu'on fut obligé de forcer l'accouchement. Je l'ai vue ne se manifester qu'à la fin du neuvième mois, chez une femme près de laquelle me fit appeler M. le docteur Baroiihet , et ne devenir véritablement grave qu'aux approches de l'accouchement, quoique le placenta fût fixé par son centre sur Torifice. Dans d'autres cas, surtout lors de la première grossesse, et quand l'utérus est fortement incliné en avant, le col est parfois si peu ouvert, et tellement élevé, que le sang peut s'accumuler au-dessous en certaine quantité, et produire en quelque sorte une hémorrhagie interne. Si la perte dépendait de la rupture de quelques vaisseaux du placenta ou du cordon, elle devrait avoir pour caractère de faire périr promptementle fœtus , et de n'affaiblir que secondairement la mère. Du reste, elle produirait sans doute, comme dans les cas où le sang s'est épanché dans l'intérieur des membranes, de la pesanteur dans le bassin et l'hypogastre, des tiraillemens dans les lombes, les aines, et vers l'estomac.

872. Pronostic. Les dangers qu'entraîne l'hémorrhagie utérine varient nécessairement selon une foule de circonstances, selon l'âge et la force du sujet, selon l'espèce et l'abondance dffla perte , selon l'époque de la grossesse et selon l'habileté de la personne qui prescrit les secours. Dans les premiers temps de la gestation il est rare qu'on ne par-

Co8 I)E LA DY.STOCIli.

vienne pas h sauver la fjmme; mais c'est aux dépens du fœtus, car l'avortement en est une suite apcu-près const.mle. Dans les trois derniers mois, ail contraire , la vie de l'enlant est assez souvent conservée , tandis que celle de la mère court beaucoup pins de risques. A ce sujet , on peut établir en règle g 'uérale , que, pour la femme, le danger est d'autant plus grand que la grossesse est plus avancée, et que c'est l'inverse pour le fœlus. L'hémorrhagie externe est toujours moins redoutable que l'interne, parce que dans celle-ci, le mal est souvent au-dessus <Ies ressources de l'art quand on s'en aperçoit, tandis que Taufre est facile à reconnaître dès le principe. La vie du fœtus est plus fortement menacée que celle de la mère, dans le cas de perle j)ar le cordon ou le placenta, et vice vcrsd [)0\\r la perte utérine proprement dite.

Ce n'est pas par la quantité du sang qui s'écoule qu'on doit mesurer le danger, mais bien par l'eftet qui en résulte sur l'économie en général. II est des femmes qui, toutes choses égales d ailleurs, sont conduites au bord de la tombe par la perte d'une livre ou deux de ce fluide, tandis que d'autres en perdent ime quantité double ou triple, sans en être sérieusement incommodées, et je n'ai pas besoin de dire que celles qui sont fortes , siuiguines et robustes ; en souffrant moins que les personnes lymphatiques, faibles et anémiques.

8-.!. Quand même on serait assez heureux pour conjurer l'orage , pour prévenir la mort, dans un cas d'Iiémorrhagie abondante , il reste du moins à craindre des rechutes de plus en plus dangereuses, des in-

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fiitralions générales ou locales , des inflammations lentes de la malrice , du péritoine, des plèvres , dn péricarde , et des maux de nerfs de toute espèce ; quant aux dangers du moment , on en juge par la gravité des symptômes qui s'observent. Tant que la faiblesse n'est pas grande , que le pouls conserve de la force ou de la dureté, que la coloration de la peau et les traits de la figure se maintiennent sans altération trop manifeste , la perte ne doit pas donner d'inquiétude; au contraire, il n'y a pas un moment à perdre dès que la face pâlit, que les extrémités se refroidissent, que la vue se trouble, que le pouls faiblit, devient tremblotant et irrégulier; enfin, il reste bien peu d'espoir lorsque les lipothymies, les syncopes et les convulsions arrivent.

874* Bien que la mort du fœtus soit une des suites ordinaires de l'hémorrhagie des quatre ou cinq premiers mois de la grossesse, et que plus tard il faille le plus souvent vider la matrice, on aurait tort néanmoins d'en conclure qu'il n'est jamais possible d'obtenir une terminaison plus heureuse.

Tous les observateurs ont effectivement remarqué que les pertes légères, surtout celles des premiers temps de la gestation, arrêtées de bonne heure par une pratique bien entendue, permettent quelquefois à l'œuf de continuer son évolution , au fœtus de vivre et de se développer jusqu'à son terme naturel ; on a vu même le sang couler au point d'inspirer des craintes pour la vie de la femme, et l'avortement ne pas avoir lieu {f\6o) ; j'ai soigné une jeune dame qui fut prise d'une hémorrhagie abondante au troisième mois de sa seconde grossesse, perdit

^lO DE LA DYSÏOCIE.

plus de deux livres de sang dans l'espace de trentesix heures et n'avorta cependant point ; M. Desormeaux en cite une autre, chez laquelle le sang coulait avec tant de force , qu'on fut obligé d'avoir recours au tampon, et qui n'en conduisit pas moins sa grossesse jusqu'à terme.

6;5. L'hémorrhagie utérine se guérit de trois manières.

i". Le sang qui s'échappe au dehors devient quelquefois lui-même le remède du mal qu'il constitue , dégorge l'utérus, détruit le mollmejijïiiit cesser la congestion , et l'équilibre se rétablit naturellement; alors le flux peut s'être effectué aux dépens du col , du vagin, ou bien de la partie inférieure de la matrice, et n'avoir pas détruit les adhérences principales de l'œuf, qui reste intact, et n'est ainsi que légèrement entravé dans son développement; «u bien le placenta, quoique décollé en partie par le sang qui suinte à sa surface externe, résiste néanmoins, l'hémorrhagie s'arrête, et, comme dans l'autre cas, la vie de l'enfant est conservée.

2". D'autres fois, la perte cesse après avoir duré plus ou moins long-temps; l'œuf, quoique détaché, plus ou moins altéré, n'est point expulsé, et reste dans l'ulérus pendant un temps variable.

o'*. Le plus souvent les contractions de la matrice sont mises en jeu, et, dans ce cas , c'est seulement sur l'avorlement, l'accouchement , la version, ou l'application du forceps, que l'on peut compter pour sauver la malade du danger qui la menace.

Puzos a soutenu que, la perte une fois arrêtée, les parties pouvaient contracter de nouvelles adhérences t

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une observalion recueillie par Noorlbwyck , sur sa propre épouse, a paru confirmer celle opinion ; mais en y réfléchissant avec soin , des doules nombreux ne tardent pas à naître dans l'esprit de tout homme impartial et non prévenu, sur la valeur de ce fail.

Selon Pasta , toules les fois que l'union de l'œuf àvc6 la matrice a été délriiite par le flux sanguin , il lui est toul-à-f;.it impossible de se rétablir, et quand .l'avortement ou l'accouchement, ou^lout au moins la mort du fœtus , ne suit pas la perte , c'est que l'excitation bémorrhagique s'est opérée hors des limites du placenla.

S~6. Voici ce que l'observation démontre : pendant que le sang s'eflbrce de glisser vers le col, un point plus ou moins étendu de la masse placentaire ou de la membrane anhiste s'en imbibe; un premier caillot se forme, puis un second, puis un troisième-, et ces diverses couches , plus ou moins épaisses , sont bientôt assez nombreuses, si l'énergie delà fluxion hémorrhagique se ralentit, pour exercer une pression qui aide à retenir le sang dans ses propres vaisseaux; ce n'est point en bouchant de larges ouvertures, en remplissant de gros troncs vasculaires^ mais en se plaquant contre les porosités de la matrice, que les. caillots suspendent l'hémorrhagie, par le même mécanisme qu'ils arrêtent l'épistaxis quand ils s'accumulent dans le nez.

877. S'ils n'occupent pas un espace très-étendu, l'œuf continue de vivre , comme un arbre auquel on vient d'enlever une ou plusieurs racines; l'imbibition en fait disparaître la partie fluide, et dos cou-

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ches fibrincuses, de plus en plus sèches, de moins en moins évidentes, persistent jusqu'à ce que l'accouchement ait lieu, sans que pour cela le poir\t qui les supporte se soit véritablement recollé. J'ai observé , à la Maternité de Tours, une jeune femme qui fut prise trois fois d'une bémorrhagie légère , à quinze jours d'intervalle , dans les deux derniers mots de sa première grossesse. L'accouchement n'offrit rien de particulier; mais il y avait à la surface du placenta trois plaques distinctes, de la largeur d'une pièce de trois livres environ ; l'une de ces plaques , très rapprochée du bord placentaire , était formée par un caillot encore rouge, lenticulaire, et qu'il fut difficile de séparer du délivre ; la seconde était constituée par une concrétion fibrineuse, beaucoup plus ferme et à peine colorée ; la troisième ressemblait plutôt à une sorte de cicatrice. JN'est-il pasévident que ces trois points correspondaient au siège des trois hémorrhagies qui avaient eu lieu avant le travail?

878. Traitement. On peut le dire avec vérité , les hémorrhagies utérines des femmes enceintes sont les maladies qui exigent le plus de sang-froid , le plus de connaissances et le plus d'habileté ; en présence de semblables accidens , en effet , quelques secondes de plus ou de moins décident souvent de la vie ou de la mort de deux êtres également chers; c'est là qu'il importe de savoir choisir le remède et l'appliquer à propos, qu'une timidité craintive peut devenir funeste , aussi bien que l'imprudence et la témérité.

Les moyens auxquels on peut avoir recours sont extrêmement nombreux ; il en est qu'on applique en

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quelque sorte à tous les cas indistinctement, et d'autres qui ne doivent être employés que dans quelques circonstances particulières.

8-9, Le repos, la diète, la position horizontale sur un lit de crin plutôt que sur un lit de plume , dans une chambre obscure plutôt que vivement éclairée, calme et non bruyante, fraîche, bien aérée, plutôt que chaude et renfermée, des boissons délayantes ou acidulées froides, suffisent assez souvent quand on y a recours dès le principe, et que l'hémorrhagie est modérée : si la femme est forte ou sanguine, si, surtout, les symptômes précurseurs ont existé, s'il y a des frissons, et que l'état du pouls le permette, on pratique une saignée du bras de six à huit onces. Quand ces légers secours ne réussissent pas tout d'abord, quand il n'y a point eu de molimcn avant-coureur, et que la femme est nalurelleaient faible, on s'adresse aux révulsifs et aux réfrigérans externes. On prescrit des maaulaves simples ou sinapisés, des friclions sèches sur les membres thoraciques, la poitrine et le long du rachis ; on applique de larges ventouses sur les seins ; on fait des aspersions d'eau froide, pure, vinaigrée, éthérée ou ammoniacée, etc., sur l'abdotnen, la partie interne des cuisses; on peut y appliquer aussi des compresses imbibées des mômes liquides ou d'eau à la glace. Burns vante beaucoup l'alun ; Duncan et Rigby paraissentavoir retiré de grands avantages de l'opium , et le sucre de saturne (acétate de plomb), déjà conseillé par Etmulier, etc., est fréquemment employé par Dewees; la digitale est aussi préconisée par plusieurs médecins anglais ; mais «es divers uiovens sont rarement usités en France.

Cl 4 DE L\ Dli-iTCCI'.:.

Rîjodion , Hamilton et quelques autres oui couseilie de placer des ligatures Ibrtemeut serrées sur les Diembres. Un moyen qui me paraît mcriter l'altenlion des praticiens est rapplrcalion d'un sinapisme entre les épaules-; j'en ai fait usage un assez grand nombre de fois, et dans des cas assez variés , pour affirmer que c'est un des révulsifs les plus pui-ssans et les plus utiles que l'on puisse recommander. MM. Trastour, Laroche, Nivert et plusieurs jeunes médecins qui rae Tout vu essayer, ou l'ont mis eux-mêmes en pratique, en ont déjà fait mention dans leur thèse. J'ai dit ailleurs d'après quelles considérations anatomiques et physiologiques j'avais été conduit à l'employer. J'y ai eu recours dans les premiers mois de la grossesse et pendant le travail, comme dans l'intervalle de ces deux époques , et toujours l'effet en a été extrêmement prompt. Une jeune femme, de dix-neuf ans, fut amenée à la clinique externe de l'Ecole de Médecine, vers la fin de 182D; enceinte d'environ trois mois, elle était dans le sang depuis douze heures^ nous tentâmes les secours indiqués plus haut -, la perte n'en continua pas moins d'augmenter jusqu'au soir; c'est alors qu'effrayé par la faiblesse extrême et les menaces de syncope, je fis placer un cataplasme de moutarde dans le dos ; un quart-d'heure après, la diminution de l'hémorrhagie était déjà sensible; elle se réduisit bientôt à un simple suintement , qui persista jusqu'au lendemain, époque à laquelle l'œuf fut expulsé.

Un pareil résultat n'a d'ailleurs rien qui doive surprendre, quand on se rappelle avec quelle facilité les gens de la campagne arrêtent quelquefois l'épis-

DE LA DYSrOClE IlÉMORRHAGIQUE. Gl5

taxrs, en plaçant une clef, des linges ou tout aulrc corps mouillé d'eau froide, entre les épaules, et avec quelle rapidité la moutarde met en jeu les irradiations sympathiques. Toutefois, il serait déraisonnable de penser que ce médicament est infaillible , et qu'il faille l'employer dans tous les cas* Le raisonnement indique qu'il serait plutôt nuisible qu'utile, lorsque la perte est accompagnée de réaction générale , et que les symptômes du molimen hémorrhagique sont encore dans toute leur force; pendant la grossesse et le travail, lorsque l'œuf est en grande partie décollé et que son expulsion est décidée, il pourra diminuer l'impétuosité de l'afflux , mais il serait peu sage dç' compter sur lui pour faire cesser en entier une hémorrÈagie déjà grave et inquiétante.

880. Le tampon. Une des premières idées qui dut se présentera l'esprit, en*voyant le sang couler de la matrice, fut sans doute de boucher l'orifice de cet organe; cependant, quoi qu'en dise Pasta, il n'a guère été fait mention du tamponnement dans les annales de la science, que depuis M""^ Bourgeois, P. Portai, F. Hoffmann, Smellie. Si on en croit Leroux, le tampon est un remède héroïque , presque constamment suivi de succès ; selon les classiques modernes, au contraire, c'est un moyen rarement utrle, et le plus souvent dangereux, qu'il faut proscrire de la saine pratique. M. Demangeon, entr'autres, avantageusement combattu par M. Gardien, s'est élevé avec force contre l'usage du tampon, qui, d'après lui , ne peut qu'augmenter les dangers de la maladie. Rigby, Merriman en parlent à peine. Des argujnens spécieux , des prévtMilions théoriques, des cas

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exceptionnels généralisés, el de faux raisonuemens , sont, néanmoins, à-peu-près tout ce qu'on a pu opposer aux faits sans nombre rapportés par une infinité d'auteurs : en effet , il est impossible de partager les craintes que cherchent à faire naître les antagonistes du tampon , quand on a lu l'ouvrage de Leroux , et de ne pas le regarder avec Burns , M™" Boivin , M""" Lachapelle , Dewees, comme un des plus puissans moyens de soustraire les femmes aux dangers d'une perte grave.

88 1 . Ce n'est pas à dire , pour cela , qu'il ne puisse jamais nuire. Le tampon , comme toutes les ressources thérapeutiques importantes , est une arme tutélaire dans les mains d'un homme habile , mais il peut devenir un instrument meurtrier dans celles d'un ignorant. Par exemple, il serait imprudent d'en faire usage dans le commencement d'une perte, lorsque les symptômes de pléthore ne sont pas encore dissipés , ou que le sang s'épanche dans l'intérieur des membranes et que l'utérns est dans l'inertie ; parce qu'alors il ne manquerait pas d'augmenter l'excitatyon , ou bien , en retenant le fluide sanguin à l'intérieur , de favoriser la disiension indéfinie des parois de la matrice. Cependant il n'est pas encore bien positivement démontré qu'alors même il ne soit pas plus souvent utile que nuisible; le raisonnement, d'accord avec un assez grand nombre de faits, me porte à croire, avec M. Chevreul , que c'est peut-être un des moyens les plus sûrs d'obliger l'utérus à se rétracter, à sortir de son engourdissement ; c'est même par suite de cette propriété qu'il est redoulabk*, quand on craint de faciliter l'expulsion de

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l'œuf, et qu'on ne doit en faire usage qu'après avoir conslaté rinsuflisance des autres modes de traitement. 882, On le fabrique de manières assez diverses: beaucoup de personnes se contentent de remplir le vagin avec de 1 eloupe, de la char|)ie, de vieux linge, de l'éponge, etc. Dewecs dit qu'il n'est jamais nécessaire de porter le tampon jusque dans le col. D'autres roulent une ou plusieurs compresses en cylindres, qu'on introduit jusque dans l'orifice; il en est qui préfèrent un sachet ou une sorte de bourse remplie de substances astringentes ; mais la méthode la plus simple, celle aussi qu'adopte M. Desormeaux, consiste à faire une espèce de chemise avec un linge fin enduit de cérat , chemise qu'on introduit vide jusque dans le sommet de l'utérus, qu'on remplit ensuite de boulettes de charpie ou de filasse , ou de tout autre corps analogue , et qu'on fixe à l'aide d'un bandage en T. L'huile dans laquelle Burns veut qu'on immerge le tampon ne me paraît guère propre qu'à en favoriser l'introduction. Le vinaigre et l'oxicrat , conseillés par d'autres , sont moins à dédaigner, quoique leur action slyptique soit promplemenl anéantie par les caillots et la sortie du sang; au surplus, c'est une digue mécanique et non une substance pharmaceutique cju'on oppose à l'hémorrhagie. C'est un véritable bouchon, qui , fermant le passage au sang, le force à se coaguler de proche eu proche , h comprimer en se concrétanl , à fermer les bouches exhalantes qui le fournissent; d'un autre côté , en sa qualité de corps étranger, il agace le col , change la vitalité de l'utérus, dont il réveille la cou-

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tractilité, dont il appelle la réaction, au point de déterminer bientôt l'expulsion de l'œuf.

S'il doit réussir , le sang cesse de couler par la vulve , les symptômes généraux se calment peu-à-peu , l'hypogastre devient plus ferme sans augmenter de volume, et, si la déplétion de l'utérus ne doit pas s'ensuivre , la femme éprouve seulement quelques ténesmes , des épreinles , de la pesanteur dans le bassin et parfois des coliques légères; tandis que , dans le cas contraire, des douleurs assez vives, de véritables contractions utérines se manifeslent, et font que les caillots, le tampon et le produit de la conception finissent par être chassés l'un après l'autre ou tous ensemble, hors des organes génitaux.

Chez quelques femmes il en résulte une telle gène , bien qu'il n'y ait nulle apparence de contraction:» utérines, qu'elles demandent avec instance qu'on les en débarrasse ; en général , il faut résister à leurs prières, tant qu'il n'y a point de signes de perle interne , à moins que les douleurs ne soient assez aiguës pour faire naître des accidens nerveux, des convulsions; leurs plaintes, dans ce cas ^ sont plutôt à désirer qu'à craindre. Au bout de quelque temps on voit l'ordre se rétablir dans les fonctions ; et , pour ne pas s'exposer à renouveler l'hémorrhagie , on laisse le tampon en place !e plus long-temps possible , au moins plusieurs heures, une journée même; puis, quand on ne le croit plus indispensable, il suffit d'ôter le bandage en ï, parce que n'étant plus maintenu dans les organes par une force extérieure , il s'en échappe spontanément et avec lenteur.

DE LA DYSTOCIIi IlÉMORllIlACilQlE. G U)

885. Dilatation du col et déchirure des membrane . Avant d'arriver à l'accouchement forcé, Puzos veut qu'on tente une pratique qui lui semble beaucoup plus simple et surtout beaucoup plus conforme au vœu de l'organisme : Portez , dit-il , un doigt , puis deux, puis trois, elc. , dans l'orifice , que vous titillerez, que vous irriterez avec douceur; et souvent vous verrez que c'en est assez pour faire cesser l'h/niorrhagie, pour engager l'utérus à se resserrer. Si cela ne suffit pas, commencez à dilater le col, élargissez-le avec tous les ménagemens et toute la lenteur que la gravité des accidens vouspcrmettra d'y mettre, et, si vous ne réussissez pas encore, perforez les meuîbranes, et le vide qui s'opérera dans l'œuf miuiquera rarement d'être suivi des contractions èxpulsives de la matrice. Vous aurez, il est vrai, un accoucliemeut avant terme, mais qui sera moins dangereux pour la inère et pour son fruit que si l'homme de l'art se fut chargé d'extraire le fœtus.

884. Celte conduite convient principalement lorsque rhémorrhagie arrive pendant le cours du travail, ou lorsque la grossesse est très-avancée et que le placenta n'est point attaché aux environs du col. Toutelois , il est clair qu'à l'exception de la rupture des membranes, le tampon remplit à-peu-près les mêmes indications, et que si la perte était violente, on aurait tort d'agir avec cette réserve et de ne pas terminer l'accouchement aussi vite que possible.

5\ L'accouchement forcé. Quand le travail marche avec une certaine régulari té , nonobstan 1 1 'hémorrhagie , et que les forces ne s'épuisent pas avec trop de rapidité, il suffi', ordinairement d'accélérer les coutrac-

6aO 1>E LA DYSTOCIE.

lions , comme il vient d'être dit , et d'engager la femme à redoubler de courage , à faire valoir ses efforts pour que la matrice seule réussisse à se débarrasser de son contenu, ainsi qu'à suspendre la perte. Dans le cas, au contraire, où la rareté des douleurs ne permet pas de s'en rapporter aux ressources de l'organisme, l'accoucheur doit se hâter d'aller chercher le fœtus. Si déjà la tête était engagée au détroit supérieur, et que le col fût suffisamment ouvert , si, à plus forte raison, elle était arrivée dans l'excavation , c'est avec le forceps qu'il conviendrait de la saisir; autrement on fait la version; mais pour porter la main dans l'utérus , il faut que l'orifice ait un certain degré de dilatation, ou qu'il soit au moins très-dilatable. Ce n'est donc que dans «les derniers temps de la grossesse, et lorsque la nature ou les moyens précédemment indiqués ont déjà forcé le travail à commencer, qu'on peut avoir recours à cette dernière ressource , qui est surtout applicable aux hémorrhagies par implantation du placenta sur le col. Heureusement que l'ouverture en est ordinairement très-molle et se laisse facilement traverser quand il y a perle. Au surplus, il est évident que, le danger pressant, il vaudrait encore mieux vaincre avec quelque violence la résistance de l'oriGce, que d'abandonnerla femme aux chances si souvent funestes d'une |)erte foudroyante.

885. Sous aucun prétexte on ne doit laisser à la nature le soin de terminer seule l'accouchement, lorsque le délivre, attaché sur l'orifice même, est la ( ause inconlcstable de l'hémorrhagie.

Dans ce cas particulier, divers praticiens ont donné

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l'avis de chercher , quand les doigts sont arrives dans le col, le point de la circonférence du placenta qui en est le plus rapproché, afin de faire pénétrer la main dans cette direction; d'autres ont pensé que dans les cas embarrassans, ou qui ne permettent pas de temporiser, il serait mieux de négliger cette recherche minutieuse, et de perforer^ de déchirer le point de l'œuf qui correspond à l'orifice, pour saisir à l'instant les pieds de l'enfant. La première de ces deux pratiques conduirait à des longueurs nuisibles; la seconde ne Uîanquerait pas d'augmenter singulièrement la violence de l'hémorrhagie , et de compromettre gravement la vie du fœtus, pour peu que son extraction fût rendue longue ou difficile. En outre, on serait obligé d'entraîner l'enfant à travers l'ouverture du délivre, qui, poussé parles épaules ou la tête, apporterait nécessairement d'assez grands obstacles au reste de l'opération.

La méthode suivie par P. Portai, M. Dubois , etc. , est préférable sous tous les rapports. Sans égard pour la circonférence du placenta, la main, une fois dans le col, se porte en avant d'abord, puis à droite de la femme, si c'est la main gauche, à gauche, au contraire, si c'est la main droite , et en moins d'une seconde on arrive à la partie membraneuse de l'œuf, que l'on perfore ; on saisit prompteraent les pieds , et le fœtus peut sortir avant le délivre.

S()6. Dans les autres espèces d'hémorrhagies, lorsque la vçrsioa est opérée , et que les hanches sont à la vulve, si l'utérus n'est pas resté dans l'inertie, il paraît très-sage d'abandonner la fin de l'accoi^chcment à la nature, tandis que , pour l'implantation sur le col , l'opération

(323 I>2 LAl DYSTOÇTE.

une fois commencée ne saurait cfro terminée trop vile. La raison de celte différence saute aux yeux : dans le premier cas, la circulation omplialo-placentaire continuant de se faire, la vie de l'enfant n'est pas compromise, et celle de la mère n'est plus en dnngerdès que le sang cesse de couler ; dans le second , les fonclioAsdu placenta ne pouvant plus être remplies, quelques instans de retard pourraient amener la mort du fœtus.

Ai-je besoin d'avertir, en terminant, que c'est aux articles de l'avortenicnt et de la délivrance que le lecteur devra chercher les détails que je n'ai pas cru devoir consigner ici?

§. II. De la Dyslocie convulsive.

L'agitation , les angoisses d'une femme en travail , au moment des plus violentes douleurs, sont quelquefois portées si loin , qu'il suffit d'en avoir été té- » inoin pour sentir qu'un pareil état touche de près aux affections convulsives , pour être convaincu que Jes convulsions doivent se rencontrer fréquemment chez les femmes en couche.

Les convulsions des femmes grosses , comme celles des antres femmes , peuvent être générales ou locales, n'affecter qu'un membre , ou que les membres, la face, ou quelqu'autre partie que ce soit, isolément, ou bien mettre en jeu simultanément tous les muscles de la vie de relation ; le plus souvent elles n'envahissent que les muscles quisonthabituellement soumis à la volonté ; mais dans certains cas les viscères où la nature a fait entrer une membrane charnue eu sont également pris. C'est ainsi que le pharynx, l'œso-

DE LA DTSTOCIF. COXVrLSnE. Ci.")

phage , î'esîomac , les inlestins , la vessie, l'ulérus lui-même, le cœur, et surtout le diaphragme, en sont parfois violemment tourmentés.

L'hystérie, l'épilepsie , la catalepsie, et les convulsions produites par une lésion matérielle , telle qu'une phlegmasie y ou une maladie quelconque de l'encéphale ou des méninges, du système nerveux en général, se montrent assez fréquemment et s'aggravent quelquefois pendant le cours de la grossesse; maïs il est à remarquer que les trois premières se manifestent rarement au moment du travail. Au surplus, dans ces cas, ce serait l'état de gestation qui viendrait compliquer la maladie, et ce n'est pas là ce qu'on entend généralement par convulsions des femmes enceintes.

887. Les convulsions puerpérales, encore appelées convulsions apoplectiques j apoplexie hystérique, apoplexie laiteuse , sympathique, eclampsie de l'accouchement , diffèrent des autres maladies convulsives , en ce qu'elles sont évidemment attachées à l'état de grossesse qu'elles compliquent.

888. Leur eause prochaine est toujours dans le cerveau , et je ne vois pas , par conséquent, qu'il soit utile de les diviser en convulsions sympathiques et en convulsions idiopathiques. Cette cause prochaine est sans aucun doute une irritation, un stimulus, qui réagit sur tout le système nerveux , mais dont la nature paraît être extrêmement variable : tantôt c'est un point préalablement irrité du cerveau, qui appelle les fluide"^ dans cet organe et qui devient ainsi un centre de fluxion; tantôt, au contraire , ce sont les fluides qui, se portant vers l'encéphale en trop grande quantité , y déterminent une congestion et par suite la réaction

624 ni^ l'A DYSTOCIE.

convulsive. Dans un cas commo dans l'autre, ses causes l'iolgnccs sont Irès-mulliplices. Il en est de prédisposantes et de déterminantes. Bien qu'on observe l'éclampsle dans toutes les saisons, à tout âge, dans toutes les classes de la société , sous toutes les températures , il est cependant vrai de dire que les personnes fortes . pléthoriques , qui ont la fibre sèche , la face trèsanimée , le cou court, qui sont abondamment et fréquemment réglées, nerveuses, délicates, irritables, sujettes aux maux de nerfs ^ que les femmes jeunes ou qui se trouvent enceintes pour la première fois y sont plus exposées que les autres.

Un air impur, chargé d'odeurs, trop rarement renouvelé; les chaleurs de l'été, une température artificielle trop élevée, la colère, la tristesse, les chagrins, une nouvelle inattendue, la joie et toutes les émotions vives ; le défaut de sommeil , la fréquentation des bals, des spectacles; le travail de la nuit; l'abus des bains, des boissons chaudes, du café, du thé, des liqueurs vSpiritueuses, des mets épicés ou de haut goût ; un régime succulent , et tout ce qui augmente l'afflux du sang vers la tête; la présence d'une. grande quantité d'eau dans les membranes, de plusieurs enfans dans la matrice; la rigidité, ou l'extrême sensibilité des fibres de cet organe ; la dureté, le resserrement spasmodique de son col ; la compression qu'il exerce sur les nerfs et les vaisseaux environnans; le refoulement de l'estomac; le coït; la suppression d'un cautère, d'un écoulement habituel quelconque ; l'usage des corsets , des vêtemens trop serrés; le manque d'exercice, etc., ont été rangés parmi les causes de l'éclampsie. On y a

DE LA DYSTOCH' CONVLLSIVE. ()m5

joint aussi l'infillralion des membres ou la leucophlegmatie, l'hiibitation des pays chauds, le sommeil trop long-temp^ prolongé, l'oisiveté, l'usage des élixirs , des teintures alcooliques; l'habitude de rester au lit trop long-temps ; les variations atmosphériques, et presque toutes ces causes banales q.ue les auteurs ne manquent jamais de rappeler à l'occasion de chaque maladie qu'ils décrivent , de ces causes qui semblent produire tous les maux, parce qu'elles n'en font naître nécessairement aucun.

889. Personne ne peut nier que de lelles circonstances n'aient quelquefois déterminé l'éclampsie ; mais il est incontestable aussi qu'elle survient souvent sans qu'il soit possible d'en donner une raison satisfaisante. C'est vers la fin de la grossesse que lesconvulsions apparaissent le plus ordinairement, et c'est le travail qui en est la cause occasionelle la plus commune ; alors elles peuvent dépendre d'un obstacle qui, ens'opposantà la sortie facile du fœtus, produit bientôt un ébranlement général; ou bien d'un simple agacement qui réagit sur toute l'économie ; ou , encore , d'un refoulement des fluides à l'intérieur , par suite des efforts auxquels la femme est obligée de se livrer. Elles peuvent également être la suite d'une hémorrhagie ou de l'épuisement , le symptôme de quelque rupture, etc. Beaucoup de praticiens, M. Desormeaux et M'"". Lachapelle, entr'autres , ont observé que l'éclampsie règne quelquefois presque épidémiqueir.enl. 0 Quand une de nos femmes était prise de convulsions, nous manquions rarement, dit M'"'. Lachapelle, d'en avoir, bientôt après, plusieurs autres dans le même état. » La tendance à l'imitation ici serait

62(5 DE LA DYSTOCIE.

insuflisanle pour rendre compte du fait, et, d'ailleurs, elle ne serait plus d'aucun secours liorS des établisseinens publics, dans la pratique purement ci\iIe,oii ces singulières épidémies ont été souvent remarquées. 890. Signes. L'accès d eclampsie est annoncé, chez quelques femmes , par divers symptômes avant-coureurs , tels que des bouffées de chaleur à la tête, des étourdissemens , du trouble dans les idées , des hallucinations, de la gêne dans les mouveraens , des inquiétudes dans les membres, un air d'hébélude, un regard effrayé 5 de la rougeur à la conjonctive , à la face tout entière , un certain degré de gonflement du cou et du visage, de la céphalalgie, des vertiges, de l'embarras dans la parole, un éclat vif des yeux, de l'irrégularité dans le pouls, de légers mouvemens convulsifs des muscles de la figure, des soubresauts dans les tendons des membres ; mais on le voit bien souvent aussi paraître d'une manière brusque et inotoinée, et débuter tout-à-coup par les symptômes les plus alarmans. La femme tombe subitement sans connaissance, et semble ne se réveiller un instant que pour entrer dans la plus violente agitation ; les membres se tordent, se contractent , se fléchissent et s'étendent avec une rapidité , avec une force étonnante ; le tronc se renverse sur son plan postérieur , comme pour rapprocher l'occiput des talons ; les mains se portent avec énergie vers la poitrine ou l'épigastre , qu'elles frappent et semblent parfois déchirer avec colère; les traits de la face se décomposent, se convulsent; les lèvres, tiraillées en sens divers, se meuvent de la manière la plus bizarre ; les yeux rpulent, s'agitent, se renversent dans les orbites; les

DK LA DYSTOCIE CONVULSIVE. G27

batlemens îles carotides et des artères temporales se volent à travers la peau; les jugulaires se gonflent; le cou et le visage se tuméfient, se colorent au point de devenir pourpres; il semble que les yeux vont sortir de la tète; la bouche se remplit d'eau, qu'elle Jance quelquefois au loin sur les assistans; la langue , irrégulièrement agitée, est souvent pincée et même violemment mordue , par suite des grinceniens de dents et des mouvemensspasmodiques des mâchoires. Dans CCS momens terribles , la femme est véritablement un être effrayant et bien digne de pitié ; le diaphragme, par ses contractions précipitées, amène les sanglots, les menaces de suffocation, et chasse hors de la bouche et du nez les matières qui s'y étaient accumulées; l'estomac et les intestins, la vessie et l'utérus lui-même, quand ils deviennent le siège de pareils mouvemens , produisent les vomissemens, l'exj)ulsion involontaire des matières fécales, des urines, et parfois celle de l'œuf, avec une promptitude extrême; enfin, on dirait que tous les viscères participent aux mouvemens désordonnés des membres. D'autres fois j la face elle reste du corps passent, pour ainsi dire, avec la rapidité de l'éclair, de cet état d'agitalion et de vive coloration , au calme le plus absolu , et tombent dans une pâleur mortelle; à la fin, et plus ou moins promplement , la congestion cérébrale amène le coma, qui succède en général aux syncopes et à la perle de connaissance.

891. La durée de l'accès n'est pas moins variable que son intensité ; elle est , dans quelques 6as , de dix minutes, d'un quart-d'heure ou d'une demi-heure seulement ; tandis que, dans d'autres, elle est d'une demi-

6 28 HE l.A DYSTOCIE.

journée, et même de vingt-quatre heures ; si le coma survient, il peut prolonger la perle de connaissance au-delà de plusieurs jours, et se terminer par un rétablissement complet et prompt de la santé ; mais on le voit aussi revêtir tous les caractères de l'apoplexie et déterminer la mort. Il arrive encore que cerlaines fonctions restent perverties après la disparition des accidens convulsifs ; tantôt, c'est la vision , ou l'audition, ou l'olfaction, ou quelques-unes des facultés intellectuelles, qui ont subi les plus graves atteintes ; tantôt, ce sont des déchirures internes, des épanchemens particuliers , qui éloignent l'organisme dé son état normal , etc.

Quand la femme revient à elle , fatiguée , abattue , les membres brisés , comme après un long et violent exercice, étonnée de l'état où elle se trouve elle ignore quelquefois tout ce qui vient de se passer, a de la peine à croire ce qu'on lui raconte , n'a nulle notion des mouvemens extraordinaires exécutés par toutes les parties de son corps , des cris violens qu'elle a proférés ; on en cite même qui sont accouchées sans s'en apercevoir, et qui, après l'accès, ne pouvaient comprendre qu'elles fussent réellement délivrées !

Des taches noires, de véritables contusions, des douleurs plus ou moins vives, se manifestent graduellement sur toutes les parties qui ont été frappées avec une certaine force.

Quand la connaissance revient dans l'intervalle dea accès, on a donné le titre à'épilepliformes aux convulsions : dans le cas contraire, et surtout lorsqu'il y a de la sterteur et du coma, on les a nommées apoplcctiformes ou éclampsiques. Cette division ne pourrait être

DE LA DISTOCIE CONVULSiVE. 629

«lllo qu'en ce que les premières, plus faciles à conl'oiidre ;!vec répilepsieouriiystérie, sont rarement aussi dangereuses que les secondes; mais, au fond, ce ne sont que des nuances diverses d'une même affection.

892, Après la mort , l'examen des cadavres est loin de donner toujours une explication salisfaisanfe de la gravité des symptômes. Une petite quantité de sérosité dans les ventricules du cerveau ; les veines et les sinus encéphaliques plus ou moins engorgés ; les méninges et la substance cérébrale un peu rouges ou dans l'état naturel ; quelquefois des traces évidentes de congestion , un léger épanchemenl sanguin ; plus souvent aucune lésion appréciable , voilà tout ce que l'observateur, non prévenu , rencontre dans le crâne. l^es autres cavités splanchniques n'ont Jamais odert , non plus, d'altération constante; le cœur flasque, presque vide; les poumons engoués ou pales; quelques onces de sérosité citrine ou rougeatrc dans les meu)branes séreuses, sont les traces principales que la maladie laisse dans le ventre et la poitrine.

Sans être rare, l'éclampsie n'est pas cependant une maladie très-commune, puisque M"" LaehapeLle ne l'a observée que soixante-cinq fois sur près de quarante mille femmes; le pronostic en est en général défavorable , car, de l'aveu de la sage-femme en chef de la Maternité, malgré le traitement le plus rationnel et le mieux entendu , la mort a eu lieu dans un tiers des cas. Plus fréquente dans le dernier tiers de la grossesse et pendant le travail que hors de ces deux époques, elle est aussi moins dangereuse après l'accouchement et jusqu'au sixième ou septième» mois de la gestation. .Yloins grave, tontes choses égales d'ail-

630 DE LA DYSîOCtK.

leurs, peiiduiit qu'avant le travail ^ elle l'est d'autant moins que la partnrition se trouve plus avancée au moment du premier accès. Comme la déplétion de l'utérus est souvent le seul moyen de faire cesser Ie& accidens , il est évident que le danger des convulsions sera , sous ce rapport , en raison directe des dangers et des difficultés attachés à cette déplétion ; si le col utérin et la tète du fœtus, par exemple, sont disposés de telle sorte qu'il soit facile d'extraire l'enfant, la maladie sera beaucoup moins inquiétante que si l'orifice est encore dur et non effacé. Celles qui se manifestent chez les femmes hystériques, épileptiques ou d'une grande susceptibilité nerveuse, ou qui se rapprochent le plus de ces deux affections par leur forme ; celles dont les accès sont courts, ou séparés par des intervalles bien tranchés de calme et le rétablissement de toutes les fonctions, sont toujoui's moins redoutables que celles qui n'ont aucune analogie avec l'état nerveux antérieur de la femme, qui sur^'iennent chez les personnes sanguines, pléthoriques, on dont tous les organes sont surchargés de sérosité; qui sont accompagnés de phénomènes apoplectiques, de coma, desterteur, ou de perte entière de connaissance dans l'intervalle des accès; que celles encore qui ne seraient que le symptôme d'une maladie organique plus ou moins ancienne du cerveau , du poumon , du cœur ou de quelqu'autre organe important, et que la grossesse aurait fortement aggravée.

893. L'entant ne court guère moins de danger que la mère ; d'abord il meurt souvent au milieu des mouvemens extraordinaires qui caractérisent cliaque accès; ensuite, toutes les fois que l'avorteineat ariive.

DE LA DTSTOCIE COiWULSlVE. 63 l

sa vie ne peut se maintenir ; il en est souvent de même lorsque l'accouchement prématuré ne peut pas être évité , et dans les accouchemans forcés , môme à terme, le fœtus succombe encore fréquemment; néanmoins il n'est pas exact de dire avec quelques auteurs que les convulsions un peu graves des femmes enceintes entraînent presque toujours la perte de l'enfiint. Mauriceau , De la Motte, Levret, Smclliey BaudeFocque , les faits rassemblés ou recueillis par MM. Bouteilloux, J. G. Baudelocque, M"" Lachapelle, etc., sont là pour démontrer le contraire.

894. Traitement. Une maladie qui se présente sou. «y des formes si diverses et à des degrés si variés, ne peut être guérie par une médication toujours semblable ;^ il n'est donc pas étonnant que tant de remèdes aient été vantés pour la comballre. Il est peu de substances^ parmi les antispasïnodiques, les caïmans, les narcotiques, les révulsifs et les anliphlogistiques, qui n'aient eu leur vogue ; mais comme on s'empresse toujours trop de généraliser, en thérapeutique aussi bien que dans les auJres branches de la médecine, on n'a pas manqué de faits pour prouver que tel ou tel remède, prôné sans mesure par quelques praticiens , était en réalité plutôt nuisible qu'utile dans l'éclampsie.

L'éther, l'eau de mélisse, de fleurs d'oranger, de menthe, mêlés en diverses proportions aux infusions de fleurs de tilleul, de coquelicot, de feuille d'oranger, à l'eau de laitue , etc., avec un sirop adoucissant, ne seront point à négliger dans nombre de cas où les convulsions ont plus d'analogie avec l'hystérie ou lëpilepsie qu'avec l'apoplexie, surtout si le sujet est

G':? DL LA DYSTOCIE.

ix'j votjx, lrè.s-:>xcitab!o oti lymphatique, plutôt que plctliorique ot sanguiu.

C'est alors encore que le sirop d œiMcl, le sirop de pavot blanc, le sirop diacode, les pilules de cvnoniosse , l'extrait, les teintures d'opium peuvent être utilement donnés, soit seuls, soit ajoutés aux véhicules précédens, soit sous quelqu'autre forme, et combinés de quelqu'autre manière.

8g5. La rigidité <la col , sa dureté squirrheuse et son resserrement spasmodique étant quelquefois l'unique ou du moins la principale cause des convulsions, on ne doit pas omettre de l'examiner avec attention. En cas qu'il paraisse être le point de départ du mal, on y portera du cérat opiacé, dont M. Schweighaeuser affirme avoir obtenu de très-bons résultats, ou mieux de la pommade belladonée. S'il était réellement trop dur pour céder aux efforts de la matrice , je ne vois pas qu'il soit possible de se dispenser alors d'en faire l'incision. A ce sujet, les craintes de M™* Lachapelle sont au moins exagérées; car je n'ai point appris que, dans aucun cas, le passage de la tête, après cette opération, ait agrandi la plaie au point de perforer le péritoine. Cependant, quoi qu'en dise M. Bodin , c'est une ressource qui n'est pas sans danger et à la- <[ueîle on ne doit , sous aucun prétexte, avoir recours sans une indispensable nécessité.

896. La saignée a de tout temps joui d'une grande faveurparml les accoucheurs ; Mauriceau, De la Motle, Puzos, etc., l'ont pratiquée 6, 8, 10, 17 et jusques à 86 fois pendant le cours d'une grossesse chez la même fen)me! Les émissions sanguines sont toujours utiles

DE LA DYSTOCIE COÎÇVILSIVE. 65.")

quand il y a des signes de coiigeslîon vers la tête , de la force dans le pouls, ou quelque symptôme de pléthore. Tantôt on tire du sang d'une veine superficielle, tantôt au moyen des sangsues ou des ventouses, tantôt de ces trois manières simultanément. A moins de conlr'indication particulière, on débute par une saignée générale de 6,8, lO ou même de 12 à i5 onces, selon la gravité du mal et la constitution de la femme. Après cette première phlébotoinie, si elle produit quelque amélioration , on en fait une seconde, une troisième et même une quatrième, à des dislances plus ou moins considérables , en se rappelant toutefois que de cette manière on épuise très- rapidement les forces de la malade. Lorsque la saignée générale ne peut plus être répétée avec espoir d'en obtenir des avantages marqués , on peut employer les sangsues, qu'on place au nombre de i5, 20, 3o, /[G ou 5o, derrière les oreilles ou sur le cou, ou même aux environs de la vulve, s'il paraissait y avoir une irritation ou une conj^eslion manifestes dans le bassin. Si le coma était profond et qu'il ne fût plus possible de tirer de sang, en quantité un peu notable, les ventouses scariliées à la nuque, sur les apophyses masloïdes, devraient être aussi tentées. Quant à l'arlériotoraie de la temporale ou même de la radiale proposée par quelques-uns, je ne pense pas qu'elle mérite aucune préférence sur l'ouverture des veines; mais quelle est la veine qu'il est le plus convenable d'ouvrir?

Dans la théorie actuelle des émissions sanguines, la saignée du pied passe pour être esseritiellrment révulsive, tandis que celle du cou est pliilùl (!éri-

654 ^^ ^^ DTSTOCIK.

vative, el que celle du bras est tout simplement déplétive; mais la pratique ne justifie guère ces dislinclions : Baudelocque a vu la :saign<ie de la saphène aggraver les accidens que l'ouverture d'une veine du bras diminuait toujours, et d'aulrespraliciens ont observé l'inverse. Dans l'éclampsie , on a pour but de dégorger le système vasculaire, et dès que la saignée est jugée nécessaire, il importe peu, je crois, qu'on la pratique sur une veine plutôt que sur une aulre. Si la congestion cérébrale était fixe et trop forte , s'il paraissait indiqué d'ouvrir les jugulaires, les sang^ sucs ou les ventouses devraient d'ailleurs obtenir la préférence, attendu que la phlébotomie du cou n'est pas toujours facile , ni même praticable, surtout chez une personne atteinte de convulsions.

Une raison du même genre suffira Icng-lemps encore pour rendre la saignée du bras beaucoup plus générale que celle du pied j il est constamment ou presque constamment possible, dans quelque agitation que soit la malade, d'ouvrir la veine au pli du coude , tandis qu'on ne peut pas en dire autant des veines de la jambe i par la saignée du bras on agit à l'instant, quand on veut, comme on veut, on tire du sang peu ou beaucoup, sans difficulté; par la saignée du pied, au contraire, on a besoin de préparatifs; il faut saisir un instant de calme, la veine est souvent trop petite ou trop profondément située, et fréquemment on n'obtient pas une assez grande quantité de sang.

897. Les bains /tèf/^s calment l'irritation , soit sympathiquemcnt par leur action adoucissante sur la' peau, soil en dimiuuant les qualités excitantes des

DE LA DTSTOCIii CONTL LslVli 635

fluides par l'eau qu'ils font passer dans le syslèuie circalatolre, soit en diminuant la force de rayonnement du calorique. On les administre avec succès quand les symptômes apoplectiques ne prédominent j)as; mais ils ne doivent être prescrits qu'après la saignée, si la malade est dans un état à pouvoir perdre du sang sans danger; autrement, ils pourraient favoriser l'afflux et la congestion vers l'encéphale ; on doit les rejeter quand les convulsions dépendent d'une perte, d'une pléthore séreuse, et quand il y a menace d'inertie; la femme peut y rester immergée une demi-heure, une heure et môme davantage, suivant le soulagement qu'elle en éprouve.

898. L'eau froide appliquée sur !e ventre, d'après le conseil de Sigaud, n'a pas en sa faveur un assez grcind nomhre de faits pour qu'on puisse la recommander, en thèse générale, sous celte forme. Les ablutions et IVau à la glace sur la tcte, soit seules, soit au moment même où le'Veste du corps est plongé dans un bain chaud, que Denman et la plupart des accouclicurs anglais, que M. A. C. Eaudelocque,M"'Lachapellc,etc., ont vantées, semblent , en effet, pouvoir être utilement combinées avec les autres moyens rationnels , lorsqu'on a lieu de craindre une vive réaction cérébrale ; néanmoins, leur emploi incp irait exiger beaucoup de prudence et une grande circonspection.

89g. Des lavcmcns liuilcux ou irrilans de toute espèce sont fréquemment usités en Angleterre, et non sans succès. En Fiance , on préfère les révulsifs externes , des sinapismes ou des cataplasmes sinapisés aux pieds, aux jambes, aux cuisses, un large véslcatoire à la nuque, des frictions sèclies le loiig du

G56 DI- LA DYSTOCIE.

lacliis et sur les membres. M""' Lachapelle , qui ne leur accorde pas une grande confiance , les redoute luème quand il y a menace d'innammation dans quelque organe, repousse aussi l'emploi de la digitale, du camphre, auxquels Hamillon attribue de très-grandes vertus, blâme la praticjue de nos voisins d'oulrciiior , qui consiste à recourir aux purgatifs et même aux vomitifs après la saignée. Sans me charger de défendre les idées des accoucheurs de la Grande- Brelagne, je ne puis omettre cependant de faire remarquer que sur vingt-deux femmes traitées par la siiignée , le calomel à dose purgative , les sels neutres par la bouche ou en lavement, et des lotions faites avec l'acétate d'ammoniaque liquide, l'esprit de romarin, sur la tète , Merriman n'en a perdu que six , tandis que malgré l'énergie du traitement mis en usage à la Maternité, on a presque autant de morts que de guérisons !

La digitale pourprée , conseillée par Hamillon , pourra être essayée dans les convulsions précédées d'œdème aux membres. Le séton à la nuque , recommandé par M. G. Baudelocque, ne doit être employé que dans le cas où les autres moyens ont été insuffisans; les moxas et les ventouses scarifiées n'offrent pas assez de chances de succès pour qu'on les jM-éfère à l'application des sangsues et aux révulsifs ordinaires.

(1)00. En résumé, la saignée du bras, du pied ou (!e la jugnhiire , est utile et souvent même indispensable, pendant la grossesse et l'accouchement, que les convulsions soient légères ou intenses , chez loul'js les femme.:; jeunes, fortes, bien constituées,

DÎ: la DYSTOClt CONVL'tSIVE. 63j

et qui ne sont poiat épuisées par des pertes aiiléiieures. î-a saignée locale est la seule qu'on puisse tenter quand les convulsions se nianlfeslent à la suite d'une hémorrhagie, chez des personnes adai- Llies d'une manière quelconque , douées d'une constitution lymphatique, etc. Alors, si c'est après l'accouchement , et que les lochies aient cessé de couler, on peut placer les sangsues près des grandes lèvres ou à l'aine, comme le veut M. (î. Baudelocque. autrement on les met aux apophyses mastoïdes, d'après le conseil de Chaussier.

Lorsqu'on a désempli le système vasculaire , si l'état de la malade le permet, on prescrit un bain tiède; si le col utérin , irrité ou resserré spasmodiquement, paraît être la cause des accidens, on peut porter sur lui de la pommade opiacée , ou du cérat de belladone. A la suite d'une perte, après la délivrance ou un travail pénible et fatigant , des bouillons analeptiques et quelques cuillerées de bon vin sont quelquefois les meilleurs moyens que l'on puisse mettre en usage. Quand la femme est délicate et nerveuse, on a recours aux infusions, aux eaux calmantes, aux préparations narcotiques, etc. Les sinapismes , les vésicatoires , les scarifications et les autres révulsifs sont particulièrement utiles dans les cas graves , comme accessoires des saignées , ou comme supplémentaires de ces évacuations , s'il n'est pas permis de les mettre en usage. Enfin, s'il y avait des symptômes évidens d'embarras de l'estomac ou des intestins, avec absence de signes d'irritation inflammatoire, je ne vois pas qu'il fût si téméraire de favoriser le vomissement ou les évacuations alvines.

GÔ8 DE LA DYSTOf.lE.

à l'aide d'cinélifjues ou de purgatifs doux; mais, au monienl du travail, le meilleur remède esl sans contredit la terminaison de raccoiichement.

901. Toutes les fois que la maladie survient avant la tin du sixième mois, on doit (ont faire pour en triompher sans solliciter l'expulsion du fœlus; pins lard la viabilité étant possible, on n'a plus besoin d'autant de précautions sous ce rapport.

Pour aller chercher l'enfant, soit avec la main, soit avec le forceps, il faut nécessairement que la dilatation du col soit déjà très-avancée, ou tout au moins que l'orifice soit assez souple pour permettre de pénétrer dans la matrice sariS beaucoup d'cflbrls. Cependant, si les pommades, les injections, les bains avaient été tentés inutilement, si la femme ou l'enfant étaient dans un danger i;nmi~ Ment , et que Taccouchement forcé fût la seule voie de salut; dans un cas où le cercle utérin aminci , mais dur et non dilatable, résisterait avec force aux contractions utérines, il ne faudrait pas balancer à suivre le conseil de M. Bodin , à pratiquer une ou plusieurs incisions sur sa concavité , à mettre en usage ce que, depuis Simson et Lauvergeat, on esl convenu d'appeler opération césarienne vaginale.

§. III. Dyslocîe cnubL^e par la ?orlie prématurée du Cordon ombilical.

902. Sans être rare, la procidence du cordon n'est pourtant pas très-fréquente , puisqu'elle n'a été obsoivée que quarante-une 'fois sur 1 5,652 accouclienieiis, à la Maternité de Paris; si dans la pratique

DE LA DTSTOCin CONVII.SÎVS. 6ôC)

parlîeiilièrc ou la rencontre plus souvent, cela paraît lenir bien plus aux manœuvres empressées des gens qui assistent les femmes qu'à toute autre cause; Black a même avancé, mais à tort évidemment, que la chute du cordon est toujours l'effet de tentatives faites dans le but de hâter la délivrance. Pendant que je faisais ma leçon , une femme fut amenée à mon amphithéâtre ; on la ûl attendre une demiheure chez le portier; personne ne la toucha, et quand elle fut montée à la salle, le cordon formait en dehors de la vulve une anse de plusieurs pouces, bien que le col ne fiit encore que très-peu dilaté. D'ailleurs, il est peu d'accoucheurs un peu répandus qui n'aient eu plusieurs fois l'occasion d'observer la même chose.

9o5. I^es causes de cet accident peuvent être rapportées, 1°. à la quantité trop considérable du liquide amniotique; 2". à la longueur trop grande de la tige omphalo-placentaire ; 5°. à la sortie trop brusque des eaux au moment où la poche se rompt.

904. La procidence du cordon a, de tout temps, été notée par les auteurs comme un accident dangereux. Ce n'est pas qu'elle rende l'accouchement plus difficile , ou fasse courir des risques à la femme , mais bien parce qu'elle expose le fœtus à périr avant de naître. La mort, dans ce cas, est incontestablement produite par la cessation du cours du sang clans les vaisseaux du cordon , et toutes les raisons rassemblées dans le mémoire de Thourct ne peuvent en aucune manière infirmer cette proposition ; mais l'obslacle à la circulation n'a pas été compris de la même manière par tous les accoucheurs.

Q:\0 Dli LA DYSTOCIE

Jusqu'à De la Motte , qui fit justice de cette idée, on avait généraleaient pensé que le sang, refroidi par la température extérieure, se coagulait, se concrélait dans l'anse pendante hors de la vulve.

De nos jours, c'est à la seule compression qu'on rapporte les accidens. En ('Cfct, dès que les eaux sont écoulées, si le cordon descend avant la tète, ou le siége,etc. , ses vaisseaux sont presque nécessairement aplatis pendant les efforts expulsils. Toutefois , si le bassin est large , le fœlus peu volumineux, s'ils sont placés vers l'une des échancrures sacro-iliaques, quand le front ou l'occiput est du coté opposé , la compression de ces vaisseaux peut être assez légère pour que le cours du sang n'en soit pas intercepté.

goS. La mort survient par excès de sang, par apoplexie , si on en croit M. Chambon ; pai; anémie , par syncope, selon Baudelocque , MM. Capuron, Dcneux, etc. ; par asphyxie, ou par défaut d'oxigénalion du sang, d'après Muller. Mais ces trois hypothèses ne sont exactes ni l'une ni l'autre. Il est impossible de soutenir avec Fréteaux, que la veine est moins comprimée que les artères, ou avec d'autres que c'est justement le contraire. La compression est égale pour les trois vaisseaux, et ce n'est pas dans la quantité, mais bien dans la qualité du sang que reçoit le fœtus qu'il convient de chercher les causes de sa mort.

906. Pronostic. Si le cordon est froid, sans battemens, flétri, verdâtré, la mort de l'enfant est indubitable; si le travail est encore loin de se terminer, si la tète est fortement engagée, et qu'il soit difficile d'en changer la position , le pronostic doit encore

SORTIE PRÉMATLRÉE DU CORDON OMBILICAL. G4 l

être tros-fàclieiiK. Au contraire, si les pulsations se maintiennent avec une certaine force, si l'accouchement marche avec rapidité , quand même le cordon serait grêle et flétri , sa sortie prématurée peut n'amener aucun jijconvénient.

907. Traitement. On remédie de différen.'.es manières à cette procidence. Si l'enfant se présente en travers, par l'épaule on la hanche , et que le col ne soit pas sufiisamment di-laté pour permettre de tenter la version, il faut s'efforcer de reporter dans l'utérus l'anse vasculaire échappée; si le travail est assez avancé, on va cherclier les pieds, et même il serait dangereuse d'attendre une dilatation entière pour agir, quand on s'aperçoit que les pulsations s'afifaiblissent sensiblement.

Si l'extrémité pelvienne vient la première, dès que les contractions ont assez de force , on eu favorise l'effet en tirant convenablement sur les membres abdominaux. Mais c'est surtout quand il sort au devant de la tête, que le cordon réclame de prompts secours.

En pareil cas, les anciens se bornaient à le repousser et le maintenir enveloppé d'un linge dans le vagin ; les chirurgiens actuels se servent tout simplement de leurs doigts , d'une tige de balt^ine surmontée d'une éponge ou d'un anneau. Ducamp a conseillé une espèce de pince renfermée dans une canule presqu'cn tout semblable au porte-nœud de Desault ; M. Dudan veut qu'on se contente d^une sonde de gomme élastique n". 9, garnie de son mandrin qui sert à fixer l'extrémité d'un ruban , pass,é

G'|2 nr. LA DYSTOr.IE.

par Tua des yeux de rinslrument. Avec ce rubart M. Dndan maintient le cordon au bout de la soiui", sans le comprimer, le reporte dans la cavité utérinf , où il l'abandonne ensuite , en retirant le mandrin d'abord, puis la sonde elle-même. La canule à charnière , proposée par Wellemberg, serait au fond plus dangereuse qu'utile, el je doute qu'aucun accoucheur soit jamais tenté d'en faire l'application. On a aussi recommandé d'introduire et de fixer des compresses graduées ou des morceaux d'épongés entre la tête du fioetus et les parties de la mère. Enfin, M. Croft trouve plus expéditif et plus sûr de porter la main toute entière dans la matrice , afin de pouvoir accrocher l'anse ombilicale sur l'un des membres du fœtus.

La plupart de ces moyens ont pu réussir sans doule ; mais il n'en est aucun qui doive être exclusivement adopté , car la conduite à tenir varie nécessairement suivant l'état des choses.

908. Si l'enfant est mort, la présence du cordon n'exige aucune manœuvre particulière. S'il est vivant, la tête peut être 1°. sur le point de franchir le détroit inférieur , et dans ce cas il sufiit d'engager la femiue à faire valoir ses douleurs avec force ; 2°. dans l'excavation , et le travail ne marcher qu'avec lenteur ; alors la réduction est souvent impossible , et si, après l'avoir tentée, on reconnaît que les pulsations perdent de leur force , il faut se hâter d'appliquer le forceps ; 5°. enfin, à peine engagée; ici, on saisit la tige vasculaire, on en fait un peloton, qu'on lâche de faire rentrer, de repousser sur les côtés ou même au-dessus de la tête, si la chose est possible, et, poia-

SORTIE PRÉMATURÉE DU CORDOiV OMBItlCAL. 643

peu qu'il ait de tendance à retomber, on Je maintient dans cette position, jusqu'à ce que les contractions aient solidement fixé le crâne dans le détroit. Si l'introduction des doigts présentait trop de difficultés, était insuffisante, il serait permis de tenter quelque moyen mécanique , tel que l'instrument de Ducamp ou celui de M. Dudan , ou mieux encore le porte -cordon «n forme de fourche imaginé par M. Guillon. Avant d'en venir à la version, on devrait même avoir recours à la manœuvre conseillée par M. Croft.

A cet égard, M°'^ Lachapelle dit, avec plusieurs modernes , que le précepte du chirurgien anglais ne doit pas être suivi, attendu que la main une fois arrivée dans l'utérus aura tout aussitôt fait d'entraîner immédiatement les pieds. Pour moi, je ne suis pas de cette opinion ; la vie de l'enfant est trop fortement compromise , dans l'accouchement forcé parle pelvis , pour ne pas préférer l'accouchement par la tête toutes les fois qu'il est possible.

Lorsqu'on est obligé d'extraire le fœtus avec la main ou le forceps, il importe de se conformer au précepte de Boer, c'est-à-dire qu'avant d'agir sur les pieds ou sur la tête , on n'en doit pas moins tâcher de faire rentrer le cordon, qui, sans cette précaution , ne manquerait pas le plus souvent d'être fortement comprimé, soit par la main de l'accoucheur, soit par les hanches, les épaules ou quelque autre partie solide de l'enfant.

544 ^^ ^^ DYgTOClE.

g. IV. Dyslocie par excès ou par défaut de longueur du Cordon.

99. Biiêveùé.iu&(\ukBsiuâe\ocqne an a cru que la so'ilk du fœlus pouvait être empêchée ou du moins assez long-temps rétardée par un cordon très-court. Quand le piaceata tient au fond de l'utérus , si le cordon a moins de six à huit pouces, dit De la Motle, la tête , poussée vers le détroit inférieur pendant les contractions, remonte dans l'intervalle des douleurs; on voit l'occiput s'engager dans la vulve, être sur le point de franchir le détroit à chaque effort que fait la femme, puis rentrer aussitôt après, et cela pendant plusieurs heures.

"Ce dernier fait est vrai , mais tout-à-fait étranger au cordon ombilical ; c'est chez les femmes jeunes, fortes et robustes , celles qui accouchent pour la ipre-r mière fois, qu'on l'observe principalement. II dépend de l'élasticité du périnée : ce plancher cède, pendant que la matrice , aidée des muscles du ventre, pousse la tête et la fait saillir au-dehors; mais aussitôt que la contraction a cessé , sa résistance naturelle reporte le vertex à l'intérieur du bassin.

Cependant on aurait tort de soutenir, avec Baudelocque , qu'un cordon trop court ne peut jamais nuire à raccouchement ; le placenta est alors exposé à se déliiclierprématurément, ce qui peut favoriser le renvérseiï*ent de la matrice , faire naître une héraorrhagie, el*ïiîet*re l'enfant mvdanger de perdre la vie si le travail se prolonge; les liraillemens qui en résultent fy^ivent être cri::*Kbios de mleulir. d'arrêter mêuie , ou Lout au uivjiiis ue lioubier les contractions utérines et de suspendre le travail; mais, dans aucim cas,

EXCÈS OU DKFALT DE LOMGl !■ L!!l DU COl.DOX. 640

celle bricvelc n'empêchera mécaniquement l'expulsion du luetus.

910 Excès de longueur. Quand le cordon est trop long, au lieu d'être trop court, il en résulte ordinairement une grande tendance à la procidence, et surtout à la formation d'une ou plusieurs anses antour des membres ou du tronc de l'enfant. Ces circulaires se rencontrent très-fréquemment dans !a pratique , et plus souvent sur le cou que parloul aiilems; s'il en existe plusieurs, la portion du cordon qui reste libre peut être réellement trop courte , et dès-lors on doit craindre les mêmes accidens que dans le cas précédent. On a pensé qu'elles [pouvaient aussi gr'nerle cours du sang dans les jugulaires, agir à la manière des ligatures et produire l'asphyxie. J'ai vu bien des fois l'enfanl naître avec des anses vasculaires auloiir du cou, et jamais il ne m'a semblé qu'une pareille disposition lui eût fait éprouver le moindre danger. D'ailleurs , dans la strangulation , c'esl le défaut de respiralion qui fait périr; et , chez le fœlus, la mort ne peut pas arriver de celle manière : d'un autre côté, je ne comprends pas que le cordon puisse être serré au point d'oblitérer les jugulaires inlernes ou les carotides ; c'est donc tout au plus dans les vaisseaux: ombilicaux eux-mênies (jue la circulation pourrait alors être gênée, I! paraîtrait cependant que ces circulaires peuvent exisîer plusieurs mois avant le terme de l'accouchemenl, el devenir ainsi cause d'anomalies assez singulières, lin fiit récemment observé par M. Monod. inlerne à la Malernilé , prouve qu'elles peuvent agir a la manièred'unebia:u]i(» de lierre collée sur un arbre, laisser sur les membres des rainures exlrêmementpro-

(546 ^^ ^'^ DYSÏOiAL,

fondes, et produto'e des étranglemens, etc., auxquels les os eux-mêmes ne seraient pas étrangers. Au surplus, il est heureux que ces causes de dystocie n'existent pas ou que rarement , car il est impossible de les reconnaître tant que la tête n'a pas franchi le d-étroit inférieur; sauf quelques cas où l'extrémité pelvienne vient Igi première et dans lesquels on peut sentir le cordon fortement tendu , soit entre la racine des cuisses, soit autour d'un membre, soit tout simplement le long de l'abdomen, on ne peut en soupçonner l'existence qu'en s'appuyant sur des conjectures, trop vagues et trop, incertaines pour mériter la moin-, dre confiance,

911. Si cependant on parvenait à reconaîtrela briè-. veté du cordon, on devrait s'empresser de le couper, en cas que l'enfant fût réellement en danger, et le travail; encore loin de se terminer; on aurait soin, ensuite, de délivrer la femme le plus prx)mptement possible , soit avec la main soit avec le forceps. Quand on ne s'en aperçoit qu'au moment où la tête sort, il est eui général très-facije d'y remédier : s'il existe une anse très-lâche avec utie tige ombilicale très-longue, leplus souvent le fœtus n'eu sort pas moins bien , et il, n'y a rien à faire ; dans le cas contraire , on dégage ou bien on coupe cette anse, afin que la respiration ne. tarde pas plus long-temps •^^ s'établir (1).

(0 M. Smith , qni cite uii cas d'inversioii utérine , produite paria, brièveté du cordon, recommande avec raison, pour relâcher les cJr- <.ulaîr<.s de celte tige, de tirer d'abord sur sa portion placentaire, et, df la faire glisser ensuite du côté Je» épaules plutôt que par dessins la. tt-le.

DYSTQCIE A?iÉVI\YSAîALE. 647

§. V. Dystocie anévrjsmyle.

ç) I 2. Un gnévrysrne à l'intérieur des <^aviiié& splanch' Riiques ou mênie sur îes grosses artères externes, est toujours une maladie grave ; mais elle est renclue biea plus dangereuse encore par les eflbrts du Iravai,!, Les coatraclions ii^useulaires et le refoulement du saing qui en est la suite, détermineraient facilement une rupture de la tumeur sanguine, si on ne s*empres=r sait de vider la matrice. II fïnit donc , dans ces cas , engager la malade à n'aider ses douleurs que le moins possible, et, dès que le col est sufTisamment dilaté ou dilatable, extraire l'enfant avec la ijiain ou le for^tgps.

Ç. VI. Dystocie par suite d'asthme, dliydro-thorax, dç gibbositô , d'hydropisie , otc.

91 3. Toutes les maladies qui rendent !^ respirar iion difficile, peuvent obliger à ne pas abandonner l'accoucbement aux seules ressources de l'organisme. Tout le monde sait que les asthmatiques sont bientôt menacés de suffocation , dès qu'ils se livrent à quelque f^xercice un peu violent ; qu'il en eslde n^ème de ceu.x qui sont affectés d'un épauchement dans la poitrine ou chez lesquels la libre expansion des poumons est gênée par une déviation du rachis, etc. Aussi tous les praticiens sages ont-ils couseillé dans ces circonstiinces de ménager les eflbrts de la. femme et de la délivrer artificiellement aussitôt que l'ctutd^es parties permet d'aller saisir l'enfant, sans daoger.

914. Le même précepte a été donné lorsque l'acçpgchement est compliqué par la présence de quel?-.

()i^S DE LA DYSTOCIE.

'|iic tumeur volumineuse dans l'abtionien , ou d'une Iiydiopisic de celle cavilé ; cl cela parce cju'alors , couimo dans les cas précedeos, les eflbrts de la malade pourraient faire craindre l'asphyxie, ou seraient du moins le plus souvent suivis d'un colapsus dangereux.

91 5. Cependant je dois faire remarquer que pluisieurs femmes hydropiques accouchent presqu'aus>i facilement que <ïel1es qui jouissent de la meilleure sQùlé. J'iai vU-, à lliôpital de Perfectionnement, en i 8^4 , w'ne ascitique qui était à sa trente -sixième ponction et qui n'en accoucha pas moins très-natufellertiertt dfins l'espace de quelqiie^ heures. En i S26, il en vint une autre , dans le même établissement, qui était hydropique depuis quatre ans ^ et dont le travail ne dura que deux heures, bien que son ventre fût énorme et que pondant sa grossesse on lui eût lire plusieurs fois, par la paracenthese de l'abdomen, dix et quinze litres de liquide.

Toutefois, dans l'ascile, les muscles du ventre, en ■général très-afi'aiblis et séparés de la ifiatrice par une couche épaisse de liquide, n'ont plus qu'une action médiate très-peu /mergique , comme puissance expullrice.

§. vu. Djstocic herniaire.

916. Quand la hernie, n'importe de quelle espèce, est réductible, on h fail rentrer avant que les douleurs .soient Irès-fortes , et , lors de chaque cdntraction , on en prévient la sortie, en tenant le pouce, une pelote ou la main sur l'ouveiluie quilui avait livré passage. C'est l'accoucheur ou fout au juoinr mi aide sur l'in-

DYSTOCJE SYNCOPALE. 6/|9

leiligence duquel on puisse compter, et non la feniiuc, qui doit se charger de celte manœuvre. Quand elle est ancienne et irréductible, il faut se contenter de la soutenir exactement , afin d'empêcher son étranglement et que de nouvelles portions de viscères viennent s'ajouter à celles qui sont déjà dans la tumeur. Du reste, l'accouchenieiit ne réclame aucun secours particulier, et l'on doit se borner à diminuer la tendance qu'ont les femmes à faire valoir lenrs douleurs; néanmoins, si la violence des efforts était telle que rien ne put contenir la descente , que déjà SI y eût étranglement et que le travail fût avancé, il faudrait extraire l'enfant avec les précautions convenables, aussitôt qtie la dilatation du col le permettrait.

§. VIII. Dyslociejsyncopale.

917. 11 est des femmes tellement délicates ou tellement irritables et ùerveuses, qu'elles tombent en syncope aux moindres -dottleùi'S ; d'autre* fois les syncopes et les défaillances sont dues à la distension extrême de l'utérus , à la force des contractions , à l'inanition, à une hémorrhagie, etc. Chez une dame enceinte de deux enfans , M. Desormeaux les a vues durer pendant tout l'intervalle des contractions et la femme ne sortir d'un pareil état qu'au moment où la matrice réagissait avec violence sur son contenu. Les antispasmodiques, les opiacés, soit sur le col ulérin , soit h l'intérieur, par la bouche ou l'anus, les teintures cl autres médicamens cordiaux, quelques cuillerées de bon vin , de bouillon , des alimens légers, etc., pourront cire tentés tour-à-lour, ou successivemenl, selon les circonstances; mais, dit M. Desor-

6jO de la DÏSTtîGllS.

meaux^si la viede la femme est menacée on ne pcufi pas allendre l'eflet des remèdes , si bien chfwsis qu'iL-^, aient été; temporiser alors, serait une laute grave ; il faut s'empresser de tenu in ei- raccouçhemjeut pouft prévenir un épuisement fatal.

918. Il est ra»e que la faiWesse proprement dite rende l'accouchement difficile; tous les jours on ren,-» contre dans la pratique des femmes valétudinaires ^ phthisiques, qui ont peine à se soutenir, accoucher sans secours. 11 en est d'autres qu'un état léthargi-t que, d'asphyxie, etc. , n'empêche point de se déf livrer naturellement , et plus d'une fois on a vu Ja matrice conserver assez de contractilité chez^ des. ftîuimes mourantes ou qui venaient d'expiper, pouv déterminer l'expulsion de l'œuf. Deux raisons principales font que, dans ces cas, les secours sont le plus, souvent inutiles: 1°, si les muscles et l'utérus ont en grande partie perdu leur faculté contractile, les parlies molles du hassin et le périnée oifrent aussi beau-, coup moins de résistance ; 2°. les femmes les plu^ faibles , celles même dont la vie semble être sur le point de s'éteindre, retrouvent ordinairement en elles, un courage et une énergie qui contrastent d'une manière frappante avec leur épuisement extrême.

919. Cependant il n'est pas rare de voir ces eft'orts momentanés suivis d'un accablement, d'un alfaissement dont les femmes ne se relèvent qu'après avoir couru les plus grands dangers; plusieurs même sont à peine délivrées qu'elles tombent dans un cohipsus mortel, ou s'éteignent insensiblement au bout de quelques heures; comme si, en réagi.ssant avec ^jiielque violence , la nature n'avait eu pour but que

DYSÏOCIB EStiKNTIBÊLE. ()5 1

de teriiviner heureuseDieiit le grand acle de la repio-^ duclioii , au risque d'épuiser en un instant le peu de forces qui restaient encore dans les organes ! Une feune femme enc&inte de six mois, au treizième jour d'une phlébite et d'un état adynamique très-pro-> nonc^, est prise des douleurs de l'avortement à quatre heures du matin ; à dix heures, le col est souple et krge comme une pièce de trois livres; à chaque coatraction , les cris, le« angoisses et l'agitation ramènent des forces qu'on eût été loin de soupçonner quelques heures auparavant : on engagea cette malheureuse k redoubler d,e courage , à faire valoir ses efforts; l'enfant sortit en effet vers onze heures; mais une heure plus tard elle n'existait plus.

En conséquence , dès que le col est suffisammenfe dilaté, toutes les fois qu'en abandonnant la femme à ses propres ressources on a lieu de craindre un épui^ sèment trop considérable, la prudence exige qu'on ait recours à f'accouchemcnt forcé. Alors le forceps doit être préféré, si la version n'est pas rigoureusement indiquée j attendu, qu'il, en résulte moins de fatiguo ji>ouj la femme.

Section If.

I^ystocie es&entielle.

L'accouchement est essentiellement difficile, quond 1« passage du foetus , rendu impossible ou fortement gêné par un obstacle mécanique, réclame les ressources de l'art. De ces obstacles, les uns dépendenb de la femme ; les auties, au contraire, lienuent à li'wiîfenl lui-même.

()r)2 DE LA DYSTOCIE.

§. I. Dyslocic produite par l'état des organes de la Femme.

Les difficultés qui naissent des organes de la femme se rapportent tantôt aux parties molles, tantôt aux parties dures. Les premières seules nous occuperont ici, attendu que les secondes ont été exposées à l'article f^iccs du ba><sui.

920. Diverses tumeurs ont été observées dans Vcxcavalion pelvienne, et , plus d'une fois , il en est ré- .sûlté des difficultés très-grandes pour l'accouchement.

C'est assez souvent clans l'épaisseur du périnée ou de la cloison recto-vaginale, qu'elles se développent: variables pour leur volume , leur consistance , leur nature, etc. , elles sont loin de réclamer toujours les mêmes secours ; peu volumineuses , ou susceptibles li^tre aplaties par la pression , si tout est bien disposé d'ailleurs , elles n'empéclient pas toujours l'organisme de se suffire pour terminer le travail. Les masses squirrbeuses ou fibreuses de l'ovaire, des inîeslins ou des épiploons, assez mobiles }X>ur venir se loger entre l'utérus et les parois du bassin , présentent une indication particulière ; il faut les déplacer, les reporter au-dessus du détroit supérieur; pour cela onfail d'abord coucher la femme sur le dos ou le côté, de manière que le bassin soit plus élevé <];ie la poitrine, que tous les muscles se trouvent dans le relâchement; ensuite à l'aide de la main ou dos doigts, on tâche de repousser la tumeur hors du passage ; enfin , lorsque toutes les tentatives de réduction ont été inutiles, il peut être indispensable de l'extraire en pratiquant des incisions à tra-