POSITIONS DÉVIÉES DK LA TÊTE

.§. [. Positions déviées tic la tête.

Je comprends soiis ce titre les positions des côtés de la tête, des oreilles ou des tempes, admises par Mauriceaii , Deventer, de La Motte, Baiidelocqiie , et celles de l'occiput, en tant qu'elles existent réellement comme l'avait entendu ce dernier auteur; qilant aux positions du Iront et de la face, comme elles n empochent pas, en général, l'accoucliemeiit de se terminer sans secours, je n'ai rien ci en dire ici.

950. Les positions de l'occiput ou de la partie supérieure de la nuque sont rares et n'ont guère lieu que dans les cas d'inclinaison antérieure très-prononcée de la matrice. Alors le vertex peut être tourné vers l'un des points de la circonierence du bassin , au lieu de correspondre au centre du dé- Iroit ; s'il ne suffisait pas de renverser l'utérus en arrière, d'obliger la femme à rester sur le dos, ou st les eilorts seuls de l'organisme n'étaient pas assez pnisSans pour rétablir la position naturelle, il faudrait, avec les doigts, le levier, ou l'une des cuillers du forceps, aller accrocher la partie supérieure du crâne et l'abaisser vers la partie centrale de l'excavation, après quoil'accouchement rentrerait dans l'ordre normal.

951. lies positions lalcrates de la tête n'étant antres que des positions légèrement modifiées du soiumet, sont en même noml)re que ces dernières; ou les reconnaît à la présence de l'oreille, ^c l'angle de la mâchoire ou de la bosse pariétale: on les dislingue les unes des autres, en considérant le point du détroit vers lequel le bord postépicHr et le lobule

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du pavillon auriculaire se trouvent tournés ; elles soiil rares, d'ailleurs, et finissent le plus souvent par se transformer, d'elles-mêmes , en positions correspondantes du verlex ou de l'épaule.

On doit, en conséquence, s'en rapporter aux efforts de la matrice, tant que le col n'est pas encore suffisamment dilaté; ensuite, si elles persistent, il faut, comme dans les positions de l'occiput, essayer de ramener le vertex au centre , à l'aide des doigts , du levier, ou d'une branche de forceps, ou faire la version quand c'est l'épaule qui s'est trop avancée»

§. II. Positions déTiées du siège.

{)52. Comme le sommet, le pelvis peut s'incliner plus ou moins, soit dans un sens, soit dans l'autre, et donner naissance à ce que les auteurs ont décris sous le titre de position des hanches, du sacrum, du devant des cuisses et des parties génitales. Produites , tantôt par l'inclinaison de l'enfant, qui n'est plus en rapport avec l'axe vertical de la matrice, tantôt, ce qui est plus ordinaire, par les obliquités utéiines, les positions déviées du siège ne sont pas toujours un obstacle insurmontable à l'accouchement spoulané. Souvent la nature parvient seule à les transformer ea position directe , de façon que si le travail marche d'ailleurs régulièrement, les secours de l'art sont assez rarement indispensables.

Toutefois, il ne faudrait pas, dans la crainte d'agir sans néj^sité, rester inactif en présence d'accidens ou de souffrances qu'il serait facile de prévenir ou d'alléger par une manœuvre bien entendue. Tant que la poche des eaux n'est pas rompue, on doit se con-

^oslT{0^.s du iou.-^e. G79

tenter de rapprocher, autant qno possible, !a matrice tle sa position naturelle, soit en la repoussant avec les mains dans l'axe du détroit, soit en obligeant la femme à garder telle situation plutôt que telle autre. Mais si , les membranes étant déchirées, le col, quoique mou, ne se dilatait qu'avec une extrême lenteur, si les douleurs portaient avec beaucoup de force dans les reins , si les forces menaçaient de s'épuiser, si un accident quelconque, enfin, se manifestait, l'accoucheur ne devrait pas attendre davantage : alors on tente d'atteindre la partie déviée avec les doigts ou même avec le levier, si c'est la hanche ou le sacrum, et de la ramener au centre du bassin ; ou bien on va de suite à la recherche des pieds ou des genoux.

§. m. Positions du torse.

Il est incontestable que le tronc se présente quelquefois au détroit supérieur autrement que par la tète ou le pelvis ; de tout temps les praticiens l'ont admis et l'observr.tion l'a mille fois prouvé; mais est-il vrai que ces présentations offrent des nuances aussi diverses, aussi multipliées que les auteurs l'ont avancé? D'abord est-il possible que les positions franchement transversales aient lieu, soit avant, soit après l'écoulement du liquide amniotique , quand le fœtus est à terme et bien développé? Pour cila il faudrait que les diamètres horizontaux de la matrice l'emportassent 5ur le diamètre perpendiculaire ; quand même cette disposition existerait avant le commencement du travail, conçoit-on qu'elle pût se maintenir pendant les contractions de l'organe gestateur? Ces contractions ne forceraient-elles pas nécessairement la

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l('l(.' ou le siège de l'eziiant à descendre vers 'e col uté-. liîi ? Matiriceau , Deventer, Smellie , Rœderer, elc. , oui donné de» dessins qui représentent de semblables positions, il est vrai, mais anciui d'eux n'a dit les avoir pris d'après nature , et un simple coup-d'œil siilFit pour convaincre qu'ils sont tous d'imagination. Si de nos jours les idées de ces auteurs ont été re-^ produites avec de nouveaux développemens, n'est-ce pas plutôt pour se conformer à ce qu'avaient dit les aîiciens, aue d'après l'observation directe? Solayrès et Baudelocque pouvaient-ils juger une question que personne n'avait encore agitée, quand, surtout, ils avaient tant besoin de la maintenir comme elle avait été posée, pour rehausser l'impo-rtance d'une classification qui iit en grande partie leur réputation et leur gloire?

Je désire qu'ici , comme dans les articles qui vont suivre , ou ne se trompe pas sur mes intentions , qu'où ne m'accuse pasd'irrévéïence envers tant de noms fameux ; j'émets des doutes et ne porte aucun jugement; mais , s'il fallait combattre l'opinion et les raisons des accoucheurs anciens ou modernes, qui ont admis les positions transversales , par des autorités non moins respectables, je rappellerais, sans parler de l'expérience qui m'est propre , que sur plus de quarante mille faits observés par M""' Lachapelle , que sur vingt mille cas mentionnés par Merriman , on n'a pas vu une seule de ces présentations; enfin que M. Dubois et M. Dugès les rejètent comme chimériques ou superflues.

950. Ensuite, est-il démontré que l'enfant puisse présenter également ses trois plans principaux i\

POSITIONS î)L toiîm:. 68 I

l'entrée (lnl)assin, qu'on n'ait pis pris dos posilions inclini'es du coté pour des positions du plan dorsal ou »!u plan abdominal? On trouve dans les livres une foule d'obscfvations qui porteraient , si on les prenait à la lettre, à répondre affirmativement à ces questions; mais en les analysant avec quelque soin, on ne tarde pas à voir qu'elles sont accompagnées de détails trop mal circonstanciés pour servir de preuve irrécusable à ce que leurs auteurs ont aflirmé. D'après M'^^ Lachajjelle, les positions des régions an-» lérieure et postérieure n'ont Jamais lieu , et celles du côté sont les seules que l'on conçoive, si ce n'est chez quelques avortons; elle soutient que les positions de la face dorsale ne manqueraient pas de se transfoiv mer, sous l'influence des contractions utérines, en positions de l'épaule , si elles ne finissaient pas par se réduire à quelques positions de la tête ou du pclvis; que celles de la face abdominale exigeraient un renversement de l'occiput, des membres pelviens et du rachis, incompatible avec la vie du fœtus. Pour moi, je pense que le dos et le plan antérieur de l'enfant peuvent se présenter au détroit supérieur; que ces posi^ tions ont été observées , qu'on en trouve la preuve dans les œuvres de Deventer , de De la Motte , etc. , mai» qu'elles sont rares, et qu'elles ditfèrent asse^ peu des positions du côté pour n'obliger qu'à de très.-. légères modifications dans la manœuvre propre à cesi dernières.

954. Baudelocque admet, en outre, que, dans I;î suriace postérieure, il faut distinguer l'occiput, h\ nuque, le dos , les lombes et la face postérieure du bassin; que |es plans antérieiir et latéraux exigent

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les Qièmes subdivisions. Mais, en accord.ml que le fœtus puisse efTectivement se présenter par ces fliiférens points, il n'en serait pas moins inutile d'adopter d'aussi nombreuses positions, car dllcs ne sont d'aucune application dans la pratique , surcharj^ent sans but la mémoire et ne servent qu'à décourager les élèves.

955. Le simple bon sens, les observations de Denman et de M""*. Lacbapelle prouvent que la nuque est incapable de se maintenir au détroit supérieur, qu'elle serait bientôt remplacée par la tête ou l'épaule, et que les positions de la hanche ou des lombes ne manqueraient pas de se transformer en position directe ou inclinée du siège. 11 est évident ensuite qu'on a souvent cru trouver une position de l'abdomen ,, quand il n'y avait en réalité qu'une position incline*; des fesses, des pieds ou des genoux, compliquée de celle des bras ou de la sortie prématurée du cordon. M""'. Lachapelle prétend que les contractions utérines ne permettraient pas au devant du cou de rester à l'orifice, et qu'elles y pousseraient bien plus facilement la face. Je n'ai point de faits à invoquer contre l'opinion de cet auteur, et je sais qu'à cet égard le toucher a pu tromper nombre de praticiens ; cependant je conçois que, l'occiput étant fortement renversé en arrière, le menton puisse arc -bouler contre \\\n des points du cercle pelvien et forcer la partie antérieure de la poitrine et du cou à se fixer sur l'orifice, pendant que le siège, tout en conservant ses rapports naturels avec les membres abdominaux, reste vers le fond de l'utérus. J'admettrai donc, au moins comme possibles , et pour ne pas mériter le reproche

rosnioNs du torsi:. G83

lie n'avoir abandonné un extrême qu'afin de me rejeter dans l'autre, les positions du dos et de la face antérieure du thorax.

056. Quant aux présentations du côté, elles se voient trop fréquemment pour que leur existence ait jamais fait le sujet d'un doute; mais la classification de Baudelocque , bien que reproduite récemment en Amérique par M. Dewees , l'un des accoucheurs les plus distingués du Nouveau Monde, réclame ici la même réforme que pour les surfaces antérieure et postérieure. Les côtés du cou forment une échancrure trop profonde entre les épaules et la tête pour ne pas céder le passage à l'une de ces deux parties ; le côté de la poitrine, moins arrondi et surtout moins glissant que le moignon de l'épaule , ne pourra point euipêcher celle-ci de s'engager dans le col ; enfin , les flancs amèneraient promptement une position de la hanche ou du siège.

96". Cames. Les inclinaisons de la matrice ou des détroits du bassin, les mouvemens brusques et désordonnés du fœtus, certaines attitudes longuement prolongées de la femme , telles sont les causes principales auxquelles on peut, dans l'état actuel de nos connaissances, attribuer les mauvaises positions du fœtus. 958. Hippocrate, l'un des premiers, a dit que l'enfant, dans la matrice , était en quelque sorte semblable à une olive, à un bouchon renfermé dans une bouteille à long col; que, pour sortir des organes génitaux, il fallait qu'il présentât l'une des extrémités de son grand diamètre ; que toute autre présentation était dangereuse, rendait l'accouchement impossible, et réclamait impérieusement les secours de l'art.

6t>4 ^^ ^-^ DYSTCCIE.

Celle doctrine , reproduite par tous les auteurs (juî oiit écrit après le pè^e de la médecine , et contre laquelle personne ne s'est élevé, môme de nos jours, n'est pourtant pas à l'abri de toute objection.

La comparaison établie par Hippocrate n'est exacte »|u'autant que le fœtus reste en position normale ; tians les autres cas l'entant ne représente plus ni un ovoïde, ni un cône, placé transversalement ou obliquement : pendant que la tête se reuverse de côté , ou arrière ou en avant, que l'épaule, la poitrine ou le dos tendent à s'ensa";er, le reste du tronc n'en occupe pas moins le fond et ne s'en trouve pas moins en rapport avec l'axe vertical de l'utérus, toutes les lois que les contraclions se font avec quelque énergie ; et, dès-lors, le fœtus n'est plus comparable au bouchon qui se présente en travers au goulot d'une pliiole.

959. Nul doute que la main de l'accoucheur ne feoit souvent nécessaire et même indispensable lorsque ce n'est ni la tête, ni le pelvis , qui se présente; mais il est certain aussi que, dans beaucoup de cas , 1 organisme seul triompherait de cette difficulté si on abandonnait l'accouchement à lui-même. On a raîj^onné , en pratique , comme si les positions du tronc , une fois déterminées, ne devaient jamais changer. Or, l'observation prouve chaque jour que , pendant le travail, diflérens points du fœtus, quoique fort éloi- .Uiiés les uns des autres, peuvent s'offrir alternativeinenl à l'orifice ; que les positions du dos ou de l'épaule peuvent se Iransformer en positions de la tête ou du Mfge ; que les positions en apparence les plus désavantageuses, seraient quelquefois remplacées par des

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positions normales, si tous les accoucheurs étaient assez instruits pour savoir attendre.

960. Ces mouvemens passifs qu'exécute le fœtus dans la cavité utérine , que Denman a mentionnés sous le titre d'évolution spontanée j et que M. Murât appelle version spontanée ^ ont été bien observés par M'"\ Lachapelle , et notés par Gartbsbore , Martineau , etc. Les anciens ne les avaient pas tontà-fait méconnus non plus, puisqu'ils conseillent, poiu' ramener la tête au détroit supérieur, d'imprimer certaines secousses, ou de donner certaines positions à la femme, La plupart des auteurs modernes les ont également remarqués , puisqu'ils ont établi in principe que la position de l'enfant encore renfermé dans l'amnios est tellement variable , que , pour la fixer , il devient nécessaire de rompre les membranes , en ayant soin de choisir le moment où c'est la tête qui correspond au centre du bassin; mais il en est de ce point comme de tous les phénomènes qui n'ont pas] encore été l'objet d'une attention spéciale, on a peu songé aux conséquences pratiques qui pouvaient en résulter.

961. Bien que l'évolution spontanée ait plus souvent lieu quand l'eau de l'amnios surabonde , quand le fœtus est d'un volume peu considérable , quand la matrice est fortement inclinée, ou quand le bassin est mal conformé, elle s'observe néanmoiîis quelquefois dans des conditions entièrement opposées. Quoiqu'elle soit plus facile et plus fréquente avant, on la voit cependant aussi après la déchirure de la poche : une jeune fejnme , enceinte pour la seconde fois.

C8(i T)L LA DY.STOCIL.

entre à l'hôpital de l'Ecole de Médecine , au mois d'aoiil i8a5 , à dix heures du matin. Le col était encore peu dilaté; toutefois je pus reconnaître l'épaule gauche en seconde position. Les eaux ne s'écoulèrent qu'à trois heures de l'après-midi; quatre élèves, déjà instruits, exercèrent le toucher, et reconnurent, comme moi , la présence de l'épaule. Je ne voulus [K)int aller à la recherché des pieds; les douleurs n'étaient ni très-fortes, ni très -fréquentes, et je n'étais pas sans quelque confiance dans les assertions lie Deninan. A huit heures, l'épaule est sensiblement déjctée vers la fosse iliaque gauche , et je puis facilement sentir l'oreille à droite. A onze heures, la tempe est presque au centre de l'orifice ; l'énergia des contractions est augmentée, et le col complètement effacé. A minuit, l'occiput s'abaisse, la tête s'engage, et, dans l'espace d'une heure, l'enfant est expulsé en position occipito-cotyloïdienne droite.

962. L'explication de l'évolution spontanée me jvaraît facile à donner : la têle du fœtus, qui en est la partie la plus solide, la plus volumineuse, la plus régulièrement arrondie , et, par cela même, la plus glissante^ tend naturellement à se porter vers l'une des deux extrémités du grand diamètre de l'utérus, vers le vide du bassin ; si, sous l'influence d'une cause quelconque , elle a pris une autre position , il est tout simple que, pressée par l'organe qui la renferme, elle reprenne peu à peu et sans trop de difficulté la place qu'elle occupe dans l'état naturel. Quand la matrice se coniracte , si l'ovoïde fœtal est bien situé , iJ .^e trouve partout également comprimé ; mais s'il