DK LA VERSION EX GÉNÉRAL

v^nt consoillc d'inlroiluiio la uiain , q'ui , jilaccc en demi-pronation, aura la face palmaire tournée vers le plan antérieur de l'enfant , et les doigts vers les membre.'^ pelviens ; mais cette règle est trop vague et souffre trop d'exceptions pour qu'on puisse eu faire usage dans la pratique : elle n'est parfaitement exacte ni pour les positions du pelvis , ni pour celles du dos , ni pour celles de l'épaule, et dans celles de la tête et da sternum elle n'est juste que pour le premier temps de Topéralion.

Ceux qui ont recommandé de porter la main qui se trouve naturellement tournée du côté du bassin où sont placés les pieds, n'ont pas fait attention que le plus souvent, même dans les présentations de !'<-' paule , les pieds restent vers le fond de la matrice sans être sensiblement inclinés plus d'un côté que de l'autre; ils n'ont pas remarqué non plus qu'on suit précisément la règle contraire quand le pelvis s'est présenté d'abord.

En disant que la main droite est de nécessité dans toutes les positions où les pieds doivent être ramenés €n première, et la main gauche dans celles qu'on doit terminer en seconde , M. Gardien est approché plus près de la vérité, quoique son assertion ne soit exacte non plus que pour les positions de la tête et du tronc; mais il a plutôt exprimé un fait que cherché à poser une règle, qui découle d'ailleurs tout naturellement des principes que j'ai indiqués plus haut.

Le docteur Breen a donné le conseil d'emplover toujours la main gauche , attendu , dit-il , que la main droite est infiniment plus commode pour aider l'action de la première en agissant sur l'hypogaslrc.

■^•02 V'T. J.\ VKr.SIf)X.

M. Major veut, lui, qu'avec la mémo main on puisse manœuvrer toutes les positions, tout en se conformant à la règle générale mentionnée plus haut. Pour cela , il suffit de varier la position de la femme, de la placer sur l'un ou l'autre côté , sur le dos ou sur le ventre, selon que le plan abdominal du fœtus, par exemple, regarde à droite, à gauche, en avant ou en arrière ; mais je ne vois pas quel avantage une pareille conduite peut avoir sur celle que nous suivons généralement en France ?

gBi. La main €st choisie ; maintenant , pour favoriser son glissement, rendre son introduction moins douloureuse et se mettre en garde contre l'infection des maladies contagieuses^ il faut l'enduire d'un corps gras ou mucilagineux. On peut l'immerger dans de l'huile ou du mucilage, la graisser avec du beurre, du saindoux, du blanc d'œuf , elc. : que l'on se serve de l'une ou de l'autre de ces substances, il me paraît toujours bon de suivre le précepte de Rœderer , c'està-dire de n'enduire que la face dorsale des doigts et de la main, la seule qui doive exercer des froltemens contre les parties de la femme , attendu que l'autre face portera sur des organes qui ne sont déjà que trop glissans. L'avanl-bras doit être aussi graissé jusqu à sa partie supérieure : si le point de l'enfant sur lequel on veut faire des tractions était à la vulve ou à peu <ie profondeur dans le vagin , cette précaution serait plutôt nuisible qu'utile , et la main devrait elre appliquée à sec.

DE LA. VEf.SIOX PAr> LA TETE. ^Ovi

Section 11.

î)€ la Version par la tête.

^82. Long-temps imbus de l'idée que les positions ^le la tête étaient les seules qui permissent un accouchement heureux , les médecins ne songèrent d'abord qu'à ramener l'enfant sur cette partie quand il se présentait autrement : on suivait le précepte d'Hippocrate, et l'on allait chercher la tête non-seulement dans les positions de l'épaule et des autres régions du tronc, mais encore dans les positions du siège, des genoux et des pieds eux-mêmes, qu'on regardait alors comme très-dàngereuses. Celse fit bien voir que le fœtus pouvait sortir par les membres pelviens, mais la version par la tête n'en fut pas moins regardée comme la plus sûre et presque la seule praticable, jusqu'au temps de Franco et d'A. Paré. Depuis Guillemeau , au contraire , on l'a presque totalement abandonnée , et maintenant les auteurs classiques n'en font guère mention que pour la blâmer. Malgré ce qu'en ont pu dire quelques auteurs modernes , personne n'a cru devoir la mettre en usage en France. On a objecté la difficulté de son exécution , le peu de prise qu'offre la tête à la main qui cherche à la saisir , et l'impossibilité de la ramener au détroit toutes les fois que la matrice est lant soit peu resserrée sur le fœtus ; que , dans les cas même les plus heureux, une fois la version opérée, la main ne peut j)lus aider l'accouchement, qu'on est obligé d'abandonner alors aux ressources de l'organisme, à moins d'avoir recours au forceps; tandis qu'en agissant sur

-04 ^^ l'A VERSION,

los pieds, il est très-facile d'extraire le fcrîiis Snris employer d'autre insTî'umcnt que la main qui est alh'^' les chercher. Enfiu, que l'accouchement par l'extré- Tnité pelvienne étant presque aussi naturel que 1 accouchement par la têle , la version par les pieds est évidemment préférable; qu'elle est la seule qu'on doive tenter, quand il devient utile de changer la position de l'enfant.

983. A cela je réponds : i". qu'il n'est pas toujours fort difficile d'embrasser la tête dans la matrice et d'exercer sur elle des efforts considérables si la chose est nécessaire ; 2°. qu'à moins que les eaux ne soient écoulées depuis long-temps j on parvient souvent, sans trop de peine, à saisir l'occiput et à le ramener au centre de l'orifice , quelque éloigné qu'il en fut d'abord; 5°. qu'en général, il s'agit bien moins, dans cette opération, d'accrocher la tête que de la forcer à descendre en repoussant la partie qui s'est engagée à sa place ; 4"' ^I^e , loin d'être simple et à désirer , l'accouchement par le pelvis fait , au contraire , courir les plus grands risques à l'enfant , tandis que ])ar le verte.x, mêtne avec le forceps, il est rarement dangereux. M. Flamant paraît être le premier qui l'ait reproduite de nos jours, quoi qu'en dise Osiander , qui de son côté s'est eilorcé de la généraliser. Vm effet, le professeur allemand ne l'a décrite qu'en '799' t-'îïïtiJs qu'elle était déjà enseignée à Strasbourg en 1790; depuis lors, on s'en est beaucoup occupé dans le nord, et jMM. Labbé , Eckard , W'igand , Schnaubert , Siebold , d'Outrepont , Ch. Wenzel , Busch . Carus, llllgen* Schweighaeuser. Toussaint , Vallée , Déroche, Libersant, se sont éleu-

DE LA VF.nsrON DE LA TÊTE. yo5

dus plus OU moins longuement sur la version de la tête , en essayant de faire adopter les principes du professeur Flamant.

La version cépfialiqiie peut donc être tentée, 1°. lorsque le bassin est bien conformé, qu'aucun autie accident n'est venu s'adjoindre à la position vicieuse du fœtus, et que la tête se trouve aux environs du détroit en position inclinée. 2°. Dans les présentations de l'épaule , du dos ou de la partie antérieure du thorax , si le bras lui-même n'est pas sorti, et si l'utérus n'est pas trop fortement contracté. En somme, il parait prudent de l'essayer toutes les fois que les pieds sont plus éloignés du détroit que le sommet , et que la tête semble devoir permettre à la parturitioii de se terminer ensuite spontanément. D'ailleurs, après l'avoir inutilement tentée , rien n'empêche d'aller chercher les pieds , qui n'en sont pas pour cela plus difficiles à atteindre : si la tête semble disposée à s'abaisser, on va la chercher; sinon, il n'y a qu'à diriger la main immédiatement vers les membres pelviens. Je ne pense pas cependant que cette version doive être préférée dans les positions inclinées du pelvis, ni , à plus forte raison , quand le siège se présente en plein. MM. Flamant et Schweighaeuscr veulent qu'on la préfère dans tous les cas, même quand il y a des accidens du côté de la mère , attendu qu'une fois ramenée à l'oriGce, la tête peut être saisie avec le forceps. Peut-être pourrait-on les imiter avec avantage dans quelques cas, lorsque le fœtus est trèsmobile dans l'utérus; mais je doute qu'il en puisse être de même quand les eaux sont écoulées et que la matrice est fortement contractée.

-OG I>E r,.\ VERSION.

C)8^|. Ainsi , la fouiuio clanl placée comme il a élé dit, on iafrodiiit la main gauche, quandla tète est tournée à droite ; la main droite, an coiilraire, dans les positions opposées , et l'une ou l'autre presqu'indifleremment si le verlex est renversé en avant ou directement en arrière.

D'abord, on refoule la partie qui s'est engagée ; on tâche de l'éloigner du détroit et de la porter vers la fosse iliaque, opposée à celle qu'occupe le vertex ; de cette manière, on met la matrice en état de reporter son action sur la tête et de la ramener au centre du bassin. Après avoir ainsi relevé l'épaule, si la tête ne descend pas, la main va la chercher, l'embrasse avec tous les doigts, l'entraîne comme avec un crochet, et doit, en même temps, s'eflbrcer de lui faire prendre de préférence une des positions occipilo-anlérieures. Une fois au centre du cercle pelvien , la tête est abandonnée, et l'accouchement n'exige plus aucun secours, si toutefois il n'existe pas d'autre accident; dans le cas contraire , le forceps doit aussitôt rcmpla- <:er la main.

En parlant de la version céphalique , W'igiuid dit qu'on parvient souvent à l'opéier sans porter la main dans les organes génitaux ; il veut qu'en agissant sur l'utérus à travers les parois abdonnnales et en s'aidant de la position de la femme , on puisse , le plus so«venl s ramener la lêle au détroit supérieur. Avant de connaître la doctrine du professeur allemand, j'avais déjà suivi ce précepte, et j'ai reconnu qu'en s'y conformant, il est quelquefois possible , en effet, de redonner au, verlex sa position naturelle ; mais je un pense pas que celle manœuvre soit jamais <Vun grand

DF. LA Vr.RSION r.\R LES TJKDS. -07

secours , quand les oaux sont ocoulces depuis longtemps et la matrice fortement resserrée sur l'enfant.

Section HT.

De la Version par les pieds ou le pelvis.

La manœuvre dans la version podaiiquc se compose de trois temps principaux. Il faut: i°. introduire la main ; 2°. changer la position de l'enfant; 3". aider à l'expulsion de l'œuf.

Ces trois temps ne se trouvent pas réunis dans la version céphalique, où, comme on l'a vu, l'action de la main n'est plus d'aucun secours dès que la tête est replacée convenablement au détroit supérieur; dans quelques positions des pieds la manœuvre est presque entièrement réduite au temps iVextraction.

986. Introduction de la main. Beaucoup d'auteurs conseillent de pénétrer dans le vagin au moment même d'une forte contraction utérine ; alors, disentils , la douleur produite par l'opération se confond avec la douleur de la contraction, et la femme ne les distingue pus l'une de l'autre; alors, aussi, le vagin s'élargit et se raccourcit en même temps , par l'abaissement momentané de la matrice , qui vient en quelque sorte d'elle-même au-devant de la main. Ces assertions peuvent être fort exactes en théorie; mais, en pratique, elles n'autorisent certainement pas le précepte qu'on a voulu en faire découler , et , comme M. Desormeaux , je pense , d'après ma propre expérience , que la main doit le plus souvent traverser la vulve dans l'intervalle des douleurs.

"-oS I>E lA VERSIOIT.

A qnolquo ifli'e que l'on s'arrele sous ce rapport, il faut que les doigts, rapprochés, soient d'abord introduits à plat dans le sens du grand diamètre de la vulve ; après quoi on les réunit de manière que leur face palmaire représente une gouttière où le pouce vient se loger, et que le tout puisse former un coiie très-allongé , dont la base se trouve au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes. La main arrive ainsi dans la cavité vaginale, en suivant la direcliorî de l'axe du détroit inférieur.

986. Pour pénétrer à travers le col, il est indispensable de choisir l'instant où la contraction n'a pas lieu, tellement même que personne n'a jamais osé prescrire le contraire. Autrement, en effet, il serait souvent impossible d'arriver jusque dans la matrice ; on s'exposerait à déchirer l'oriûce ; ce serait enfin se créer volontairement mifle difficultés et faire courir à la femme de nombreux dangers.

Si la dilatation est très-avancée, les doigts , d'abord réunis, doivent presqu'aussitôt être plus ou moins écartés, pour s'accommoder à la forme de la partie qui est au centre, et glisser convenablement entr'elle et les parois de l'utérus. Dans le cas contraire, on les fait pénétrer l'un après l'autre , et le cône que formait leur réunion se trouve bientôt reproduit. Ensuite, on les pousse doucement, en ayant soin de s'arrêter à chaque douleur, et d'agir toujours dans le sens de l'axe du détroit supérieur. C'est ici, surtout, qui! importe de ne rien brusquer; que les mouvemens et les efforts réclament la plus grande douceur; qu'au lieu de pousser pour dilater le col, il est quelquefois

DK LA VERSION PAR LLS PIEDS. "og

uiieux d'écarter raodércmeat et par degrés la base des doigts ou de la portion de cône déjà introduite dans l'orifice. La main qui reste à l'extérieur pendant cette manœuvre doit être appliquée sur l'hypogastre, dans le but de soutenir la matrice , et de l'incliner en arrière ou de côté, s'il est nécessaire. Aussitôt que la F.icine des doigts a franchi le col , la main tout entière eutre sans difficulté dans la cavité utérine, et dès-lors la période d'intromission est effectuée.

987. Période d'exploration. Avant d'aller plus loin, il faut déterminer l'état des choses, s'assurer qu'on ne s'est pas trompé sur la position du fœtus, ne pas confondre les bras avec les jambes , voir si aucune partie n'est conlournée sur elle-même, et tâcher de savoir où sont les pieds ou le siège, quand on a reconnu la tête. Ensuite , pour saisir l'enfant, dansllntention de l'extraire ou d'en changer la position, il est essentiel de remarquer que plusieurs points de son corps ne supporteraient pas sans danger le degré de pressio^i qu'il est quelquefois nécessaire d'employer. Par exemple, on doit éviter de porter l'extrémité des doigts sur Us sutures, les fontanelles, l'abdomen et les côtés du thorax; c'est sur le front, l'occiput, les tempes, les pariétaux, les épaules, le rachis , le sternum, les hanches et les membres seulement , qu'il est permis d'appliquer la main pour refouler, retourner ou extraire le fœtus.

988. Mutation. Après avoir reconnu la partie qui se présente , on la refoule pour débarrasser le détroit supérieur, en ayant soin d'appliquer les doigts sur une surface aussi étendue que possible ; puis on va à la recherche des membres , que l'on s lisil pour les

"'lO DE LA VLIiSlOX.

ramener à l'oriûce. Jamais on ne doit entraîner le fœtus autrement que dans le sens de sa flexion naturelle; c'est-à-dire qu'il faut le pelotonner, le faire rouler sur son plan antérieur. En le renversant sur la région dorsale , ou sur le côté , on le porterait nécessairement dans l'extension ; il ne tarderait pas à former une tige , ou un arc de cercle inflexible , ce qui rendrait le plus souvent le reste de l'opération impossible ; la cavité utérine ne serait plus assez spacieuse pour en permettre l'évolution , et les moindres efforts exposeraient à luxer ou fracturer les membres, à rompre la moelle épinière, feraient naître des douleurs extrêmement vives du côté de la femme, et peut-être môme des déchirures de la matrice.

Pendant qu'on explore et qu'on cherche à retourner l'enfant, il n'est pas moins essentiel de soutenir l'utérus à l'extérieur que lors du temps d'intromission. La main qu'on tient appliquée sur l'hypogastre aide encore, par des pressions convenablement ménagées, à faire descendre ou la tête, ou l'épaule , ou les membres, et rend de toute manière la version et plus fa-, cile et plus sûre; sans cette précaution l'accoucheur s'exposerait, quand il est obligé d'agir avec une certaine force, et en particulier quand le liquide amniotique est écoulé depuis long-temps , à produire des tiraillemens dangereux, à séparer le col utérin de l'extrémité supérieure du vagin , à rompre la matrice elle-même dans ses points les |)ÎU5 faibles , ou dans ceux qui se sont le plus fortement contractés sur les parties saillantes et solides du fœtus.

C'est toujours entre les douleur.^ que ces n)anœuvres doivent être exécutées; pendant les conliaclions elles

DE LA VERSION JWK LES PIEDS. Jl l

siraient excessivement dangereuses, et produiraient le plus souvent des déchirures mortelles ; alors, au siir-^* plus , il est bien impossible de faire mouvoir l'enfant ;' la main ne tarde pas à être tellement serrée, qu'elle finit bientôt par s'engourdir , par perdre complètement sa sensibilité et là faculté d'agir ; ainsi, dès qu'une douleur se manifeste, onsuj^pend toute espèce d'effort; pour recommencer, on attend que la contraction ait cessé, à moins pourtant qu'un accident grave ne nécessite une terminaison très-prompte de l'accouchement.

Je dois aussi prévenir les jeunes praticiens que pour arriver au fond de l'utérus il faut porter l'avantbras beaucoup plus profondément qu'on ne le croirait au premier abord, et que, pour se mettre en rapport avec l'axe du détroit supérieur, la main a besoin d'être bien plus fortement inclinée en avant qu'on ne' pourrait se l'imaginer d'après l'examen d'un, Dassin sec.

La plupart des accoucheurs ont conseillé et conseillent encore de saisir les pieds, et non pas une autre partie des membres ; les pieds, enfin , sont la seule partie sur laquelle on reconmiande de tirer dans la version dont il s'agit. Cependant il est possible, il est même avantageux, dans beaucoup de cas, de suivre le conseil donné d'abord par Burton, reproduit ensuite par M. Delpech, et tout récemment par M. lîiecii, c'est-à-dire de saisir lés genoux ou les jarrets plulol que les pieds.

989. ExlracUon. Une fois la mutation opéréo,une fois que l'enfant est ramené à l'une des positions des extré-.

"l '2 lit: LA \Jir.SIO,X.

ipilt's tle son grantl diamètre, oii peut s'en tenir là> si le bassin est bien conformé et si la matrice conserve assez d'énergie pour lerrainer le reste de l'accouchement. C'est mêmeamsi qu'on est obligé de se comporter dans tous les cas de version par la tête ,. à moins qu'on ne juge convenable d'appliquer le forceps; mais quand on ramène les pieds, doit-on aussi les abandonner après les avoir placés dans une position qui ne s'oppose plus à la terminaison spontanée de raccouchement? Pour te conseiller , on a supposé : 1°. que les tractions exercées sur le fœtus doivent toujours être évitées quand elles ne sont pas. nécessaires ; 2°. que ces tractions forcent les bras à se relever sur les côtés de la tête , ce qui gêne le glissement de cette dernière, et qu'elles mettent presque toujours les diamètres occipito-frontal ou oceipitomentonnier à la place du diamètre occipito-bregmatique ; 5*. qu'en traversant avec rapidité le cercle utérin , le ventre et la poitrine du fœtus éprouvent une pression trop brusque ; 4°- enûn que la matrice ^ trop promptement débarrassée, peut se renverser, rester dans l'inertie , et faire naître une hémorrhagie , etc. Tous ces inconvéniens sont réels , et rien ne serait facile comme d'en grossir encore la liste; mais, d'un autre cî>té , on ne doit pas perdre de vue que la femme ive s'est soumise à l'opération que dans l'espérance d'être promptement délivrée ; que sa famille , les assistans, ne peuvent être rassurés qu'après l'extrac-tion complète de l'enfant ; qœ dans le cas de perte ab^-)ndante, de syncopes, de lipothymies, de convulsious, de sortie prématurée du cordon, depuise~

ni: LA vEiisioN v\\\ m:s vif.ds. 71»

ment, il n'est pas permis d'ulteiidre ; que l'inertie doit être rare en pareils cas , attendu que la manœuvre est plus propre à y remédier qu'à la faire naître; que la compression du ventre , quand on a préalablement porté la main dans la cavité de la matrice, ne doit pas inspirer de grandes craintes; que du moins elle n'est guère plus à redouter quand on tire sur le fœtus que s'il était simplement poussé par les efforts de la mère ; enfin, qu'il est possible d'éviter un extrême sans se jeter dans l'autre , et qu'en obstétrique il est aussi dangereux de ne pas agir à propos que d'agir sans nécessité.

L'homme instruit et prudent saura donc se tenir dans un juste milieu , et mettre la manœuvre en rapport avec les circonstances de chaque cas particulier. Si rien de grave ne presse , il attendra , en les sollicitant, les contractions utérines pour tirer sur l'enfant , et les tractions devront être combinées de telle sorte avec les efforts de la femme, que ces deux actions n'en fassent pour ainsi dire qu'une; à chaque douleur, l'utérus doit commencer avant la main et finir après. En suivant cette marche, on simule l'accouchement spontané ; les bras descendent quelquefois avant la, tête, qui reste fléchie sur la poitrine, et le diamètreoccipito-bregmatique ne perd point ses rapports naturels avec les détroits du bassin ; dans aucun cas, il n'est indispensable de tirer assez fort pour rompre hv moelle ou détronquer le fœtus. S'il n'y avait d'autrechance de salut , au contraire , soit pour la mère , soit pour l'enfant, que dans une prompte délivrance, et si les contractions utérines étaient trop lentes et trop

ri^ DE LA VEI'.SION.

l'yiblos pour qu'il fût permis do compter sur elles, les tractions de l'accoiicheiir ne devraient plus seulement aider, mais bien remplacer, plus ou moins complètement, les efforts de la femme : il n'y a plus à balancer alors; de deux maux inévitables il faut choisir le moindre. Je n'ai pas besoin de rappeler d'ailleurs que dans le premier comme dans le second cas les tractions doivent être faites avec les plus grands niénagemens, jamais par saccades , et toujours dans l'axe des détroits.

Au total, l'extraction peut être considérée sous deux points de vue principaux : i°. comme simple puissance accessoire qui s'adjoint à la matrice et hâte la terminaison d'une fonction pénible ; 2°. comme ressource principale, ou môme unique, quand l'organisme est impuissant, ou quand il importe de vider l'utérus en peu de minutes. Cette distinction une fois établie , je ne vois pas qu'il puisse s'élever de discussion ensuite à l'effet de savoir s'il convient ou non de tirer sur l'enfant, lorsque la version est efl«ctuée. Tant qu'on se contentera de faire jouer aux tractions le prem'er rôle indiqué, il est évident qu'elles ne peuvent être qu'avantageuses, et jamais un homme habile n'en fera usage de l'autre manière sans une nécessité bien reconnue.

§. I. DE LA VLCSIO?." PODALIQUE QUAND LA TÉXli EST A l'oRIFJCE.

llelalivemenl à la version sur les pieds, les positions de la tête doivent êlre réduites à deux ; l'occijtilo-iliaquc gauche , à laquelle on ramène la première et la cinquième de Baudelocque ; l'occipilo-

POSITION ILIAOLtl-GALCllE. ^13

iliar|Lie droite, qui comprend la deuxième ef. la qua- Ij-ièrnc du même auteui- , à laquelle on réduirait encore , si on les rencontrait, les positions occipito et fronlo-pubiennes.

990. La première exige la main gauche , et la main droite est préférable pour la seconde.

A. Positions occipilo-Ulaqucs (gauches.

991. La main gauche entre en pronation' dans le vagin, glisse sur la lace antérieure du sacrum, pénètre dans l'orilice, reste en demi-pronation si l'occiput est tourné directement à gauche, se rapproche de la supination si le sommet se trouve en première position, se met en pronation tout-à-fait si le vertex est en arrière et à gauche, etc. On embrasse la tête exactement , on t'empoigne à pleine main , et non pas seulement du bout des doigts. Le pouce se place sur la tempe ou la bosse pariétale droite , et les autres doigts, plus ou moins écartés , s'appliquent sur la face et la teujpe du côté opposé.

On refoule d'abord cette partie dans l'axe du détroit, c'est-cà-dire en haut et en avant; ensuite on la rejette vers la fosse iliaque gauche, en ayant soin de favoriser ce mouvement avec la main droite, qui, placée sur l'hypogastre, soutient le fond de l'utérus et l'incline plus ou moins en arrière et à droite.

99^. Actu(>llement, il faut aller chercher les pieds; pour cela , on peut glisser sur le plan antérieur de l'enfant et arriver directement aux genoux ou bien à la racine des cuisses ; c'est le chemin le plus court ; mais, eu le suivant, on s'expose à diverses méprises, à prendre le coude pour le genou , le pied pour la main , les

"l6 DE LA VERSION.

membres thoraciques pour les membres pelviens, en, un mot , et le plus sûr paraît être de se comporter de la manière suivante : on commence par étendre tous les doigts et le pouce lui-même du côté de l'oreille gauche ; ils doivent être placés à côté les uns des autres et allongés pour occuper moins de place ; on leur fiiit parcourir tout le plan latéral gauche en les obligeant à glisser derrière le cou , l'épaule , la poitrine , le flanc et la hanche; pendant ce temps la face antérieure du poignet soutient le front et l'empêche de redescendre dans le détroit; l'autre main renverse, autant que cela paraît nécessaire ou possible , la matrice en arrière et cherche à rapprocher des doigts , qui les cherchent, les parties qu'on a l'intention d'accrocher.

993. Si les membres pelviens sont dans leur état de flexion naturelle , on tâche de faire passer la main tout entière et à plat , au-dessus et en arrière du siège en la tournant de plus en plus en pronation; s'ils sont , au contraire , renversés ou déplacés d'une manière quelconque, s'il paraît trop difficile d'envelopper ainsi leur face postérieure avec la paume de la main, on les saisit tous les deux, s'il est possible , ou du moins celui qui est le plus rapproché du plan postérieur de lamatrice, en embrassant leur racine avec le pouce qu'on fixe dans l'aine, et les doigts qu'on maintient sur la face postérieure des cuisses. S'ils étaient contournés, diversement entrecroisés ; si l'iuv d'eux était fléchi et l'autre étendu ; si enQn on av;tit vainement tenté de les embrasser ensemble, et qu'on fiU obligé de les amener l'un après l'autre, il faudrait au moins s'attacher d'une manière toute spéciale h

POSITION lUAQl'E-r.ALCHE. T I -

■faire descendre le membre postérieur le premier, quand même il serait le plus éloigné de l'orifice.

994. Dans le premier cas^ pour continuer l'opération , la main n'a qu'à glisser sur le derrière des cuisses et des jambes, qu'elle pousse devant elle en les étendant à mesure qu'elle descend; de cette manière les pieds ne peuvent ni échapper, ni se dévier, et sont conduits sans peine au détroit supérieur.

Dans le second, on éprouve ordinairement plus de difficultés; il faut quelquefois agir successivement sur la cuisse et sur la jambe comme sur des leviers du premier genre ; pendant qu'on cherche un pied l'autre échappe, et toujours il est difficile de les entraîner tous les deux à-la-fois , à moins qu'on n'ait pu embrasser dès le principe les deux jarrets en même temps, avec les doigts et le pouce.

Dans le troisième cas , c'est-à-dire quand les membres sont très-éloignés de leur attitude naturelle, et toutes les fois qu'on est obligé de les faire descendre l'un après l'autre, on se conduit comme on peut; seulement on doit avoir pour but , en tirant sur le pied saisi, de tendre à le rapprocher toujours du membre opposé; en le portant dans l'abduction, mouvement naturellement très-borné, qui exposerait aux luxations et aux fractures, on aurait encore l'inconvénient de fatiguer l'utérus bien plus qu'en suivant l'adduction; attendu que pour être librement exécuté , ce dernier mouvement exige beaucoup moins d'espace que l'autre.

995. Quoi qu'il en soit, lorsqu'un des pieds est arrivé dans le vagin ou à la vulve, on doit le fixer

"JltS V)E LA VLr.SlON.

au moyen d'un lacs avant d'aller clicrcher l'aulrc; non pas dans l'inlenllon de l'ctnpecher de remonter comme l'avaient imagine quelques auteurs anciens, mais bien pour être sûr de le retrouver au besoin. Celte précaution prise , on reporte la main gauche dans la matrice , et , pour arriver plus aisément à l'autre pied, on suit la parlie interne et postérieure de celui qui supporte le lacs; en se conformant à cetle règle on rencontre nécessairement la rainure des fesses et les organes sexuels ; la cuisse que l'on veut atteindre ne peut plus être méconnue et l'on évite ainsi des tâtonnemens plus ou moins nombreux et fatigans. C'est aussi dans l'adduction et en suivant le plan antérieur du fœtus, bien entendu, que ce pied doit être ramené à côté de l'autre.

Lorsque , d'une manière ou d'une autre , on est parvenu à étendre les membres pelviens et à les abaisser dans l'excavation, on place l'indicateur entr'eux, audes.>^us des malléoles internes, tandis que le pouce et les autres doigts embrassent leur face externe, et de telle sorte que les talons soient logés dans la paume de la main. Si la tête , pressée par la matrice , ou mal soutenue par le poignet , s'était trop rapprochée de rorificc, on devrait , avant de lirer sur les pieds et sans les abandonner, la repousser vers la fosse iliaque avec l'éminence thénar.

996. Les tractions que l'on exerce ensuite ont d'abord pour but de faire basculer l'enfant; d'obliger la tête à se porter vers le fond de la matrice pendant que le pelvis est cnîraîné dans le détroif supérieur, et de transformer une des positions gauches du sommet

r<^SITION lUVClE-r.AlClIE. •-IÇ)

€11 nno dos positions droites des pieds ; pour que celle inutalion oiïre tous les avantages qu'il est permis d'en attendre, il faut que le dos du fœtus se tourne toujours à droite, puis un peu en avant, et jamais en arrière. En conséquence, l'opérateur évilera soigneusement d'incliner la main en supination une fois qu'il aura commencé de tirer sur les jambes; c'est en demi-pronation qu'il la maintiendra pour ramener en seconde position de Baudelocque ; et même, si cela ne suffisait pas, il faudrait tacher d'atteindre le pied droit, qui est en avant, avec la main droite, et de tirer uniquement ou presqu'uniquement sur lui , jusqu'à ce que la tendance du dos à se diriger en arrière eût été vaincue.

99". Aussitôt que les deux pieds sont sortis de la vulve, on les enveloppe d'un linge sec afin de les tenir plus solidement. Les hanches ne tardent pas à traverser l'orifice, à se présenter au détroit inférieur. A mesure que les membres sortent, les mains tournées, la droite en avant, la gauche en arrière, doivent s'allongersur eux vers la vulve, afin de les tenir par une surface aussi étendue que possible ; on place donc les pouces en arrière , les deux derniers doigts sur la face antérieure, et l'indicateur et le médius étendus sur le côté externe de chaque jambe ou de chaque cuisse , jusqu'à ce que les hanches soient au dehors.

998. Avant d'aller plus loin, il convient de s'occuper du cordon ombilical , de vo'^r s'il n'est pas tiraillé, en portant l'indicateur et le pruice ou deux autres doigts de la main droite vers son insertion au ventre de l'enfant. Si on le trouve tendu, on en fait •descendre une anse sulfisamuicnt longue en tirant sur

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sa portion placentaire et jamais sur son extrémité abdouiinale; s'il ne souffre aucune traction vers l'ombilic on peut le laisser en place ; si du ventre il passait entre les cuisses pour remonter sur le plan postérieur du fœtus, et que la circulation parût en souffrir, il faudrait le dégager, se décider à le couper même si le danger était pressant, et s'il n'était pas possible autrement d'en dépêtrer les membres; mais alors il importerait de terminer l'accouchement en très-peu de minutes.

09g. Ensuite , on continue les tractions obliquement en bas et en arrière, c'est-à-dire dans l'axe du détroit supérieur. Les hanches dégagées , on les saisit à leur tour, la gauche ou postérieure avec la main gauche, la droite ou antérieure avec la main droite, et de manière que les doigts ne remontent pas audessus des crêtes iliaques , afin d'éviter toute pression des viscères abdominaux. Le ventre et la poitrine .«uivent bientôt; c'est à partir de ce moment que les bras se relèvent , que les épaules s'engagent, et qu'il est surtout essentiel de bien combiner les efforts de l'accoucheur avec ceux de la femme, si l'on veut éviter le renversement de la tête. Quelque résistance qu'on éprouve pour engager les épaules dans l'excavation, on ne doit jamais imiter ces praticiens routiniers qui n'imaginent rien de mieux, en tirant sur le fœtus, que de le rouler sur son axe, ou de faire exécuter un molivement plus ou moins étendu de circumduction à tout son corps; on ne doit pas non plr.sle porter alternativement de la face interne d'une cuisse à l'autre , ni le soulever pour l'abaisser ensuite directement d'avant en arrière ; de pareilles manœu-

POSITION ILIAQLE-CAITHE. ^2 1

vres ne procureraient aucun avantage, et transporteraient sur les parties cervicale ou dorsale du rachis de trop dangereux tiraillemens ; il est tout au plus permis de tenter, quand il ne suffît pas d'agir régulièrement dans l'axe supérieur, ce que l'on pourrait appeler des tractions diagonales ^ c'est-à-dire des tractions dirigées dans le sens du diamètre oblique qui est en rapport, au détroit supérieur, avec le plus grand diamètre des épaules. On soulève d'abord, en tirant avec lenteur, le bassin de l'enfant , comme si on voulait le porter dans le pli de l'aine gauche de la mère ; ensuite on l'abaisse , en le portant vers la i-ainure sous -ischialique droite; puis on le relève de nouveau pour l'abaisser encore, et ainsi de suite jusqu'à ce que les épaules, qui, de celte manière, s'engagent l'une après l'autre et reçoivent la plus grande partie des efforts que l'on exerce , soient assez près du détroit inférieur pour pouvoir être facilement saisies ; arrivé à ce point, il faut songer à l'extraction des bras.

1000. Lorsque l'enfant est peu volumineux ou le bassin très-large, la présence des membres thoraciques n'apporte qu'un très-faible obstable à la sortie de la tète , et l'on pourrait à la rigueur s'abstenir de les dégager ; mais , dans tous les autres cas , ils ne laisseraient pas de gêner fortement le reste de l'opération, et la prudence, si ce n'est une indispensable nécessité, veut qu'on les abaisse. Quelques auteurs ont avancé, qu'appliqués sur les côtés du cou , ils favorisaient le glissement de la tcte, la dilatalion de la vulve, qu'ils s'opposaient au resserrement du cercle utérin, à ce que le fœtus pût ôlre étranglé , et qu'ib n'étaient

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jamais assez voluujincux pour empêcher l'acconchement de se terminer; mais ne s étant appuyés sur aucune raison plausible , ils ne méritent pas la peine d'être combattus , et personne actuell-ement ne suit leurs conseils.

C'est toujours le membre qui se trouve vers le sacrum, qu'il faut extraire le premier; en commençant par l'autre on éprouverait de trop grandes difficultés, et , après avoir réussi , celui qui est en arrière n'en serait pas devenu sensiblement plus libre.

looi. Le tronc, toujours enveloppé d'un linge, est soulevé par la main droite , comme dans les traclions obliques. On porte le pouce de la main gauche, tenue en pronation, dans le creux de l'aisselle correspondante, pendant que l'indicateur et le médius s'appliquent sur les faces externe et antérieure du bras, jusqu'au pli du coude , comme pour former une attelle à l'humérus. Alors , on agit sur la totalité du membre comme sur un levier coudé du troisième genre ; le pouce représente le point d'appui, les doigts la puissance, et la résistance se trouve dans Tavantbras du fœtus. Pendant qu'on fait ainsi basculer le bras, il faut le porter dans l'adduction, et de manière qu'en s'abaissant il glisse sur la face antérieure de la poitrine. Si on se contentait de l'accrocher avec un ou deux doigts, on courrait le risque de le fracturer, ou Lien de n'exercer des tractions que sur son articulation avec le scapulum. Lorsque toute l'épaule est fortement relevée , il est quelquefois utile de suivre le précepte de Baudelocque , reproduit par presque tous les accoucheurs de nos jours , c'est-à-dire de diviser cette petite opération en deux temps , de

POSITION ILIAQUE-GAI CIllî. -^25

motlro d'abord la main en supiatîtîon, afin que le pouce puisse prendre un instant la place des autres doigts et enrayer l'abaissement total du membre , en commençant par celui de sa racine ; mais le plus souvent cette précaution est inutile, et je n'ai point eu à me repentir de l'avoir généralement négligée.

Le bras étant sorti, on l'étend le long du thorax; la main droite dépose le tronc de l'enfant sur la main gauche, et va dégager ensuite le membre antérieur ou sous-pubien en suivant les règles indiquées ci-dessus.

iao2; Au lieu de suivre leur pente naturelle à 'se relever sur les côtés de la tête , les bras se contournent parfois en arrière, et cela de deux manières fort différentes : i".- l'un d'eux, ou tous les deux, mais plus souvent-un seul , et en particulier celui qui doit se trouver en avant, vient -se placer en travers derrière le cou, comme pouT arrêter la marche de l'occiput; 2". avant' de se Telever ou même en se relevant, ils se portent en arrière et vont se croiser sur le dos au-dessous des épaules , ce qui peut en produire la luxation ou k fracture, et augmenter singulièrement les difficultés de la manœuvre si on n'y remédie pas à temps. ^iij'/dujtiM)

Dans le premier cas, on commence par dégager le bras non dévié ; ensuite, on refoule un peu le tronc, pour obliger la tête à remonter, et diminuer, autant que possible, la pression que supporte l'auti'e bras; après quoi, les doigts et k pouce doivent être appliqués comme il a été dit plus haut, et agir d'après les mêmes principes, mais avec un peu plus de lenteur.

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Si le bras résiste , on essaie de le faire remonler acïdessus de l'occiput, et le crochet mousse , proposé par M. Dubois, ne doit être employé qu'à la suite de toutes sortes de tentatives infructueuses.

Dans le second, quand même l'avant-bras serait entièrement passé du côté opposé, ainsi que M. Dugès semble l'avoir observé, et quand même il serait relové jusqu'à la nuque , on devrait toujours l'accrocher avec le médius et l'indicateur pour le faire glisser de haut en bas sur le dos de l'enfant et l'entraîner au-dehors; on réussit assez facilement , en général , mais quelquefois il faut refouler très-fortement la poitrine , ou imprimer un mouvement plus ou moins étendu de rotation à tout le tronc pour y parvenir.

ioo3. Si les contractions utédnes ont exactement secondé les efforts de l'accoucheur, la tête doit être descendue dans l'excavation , ou du moins fortement engagée au détroit supérieur y de manière que les diamètres occipito-bregmalique et bi-pariétal se trouvent en rapport avec les diamètres obliques du cercle pelvien.

Dans ce cas, la main droite, glissée sur le devant du thorax et du cou, pénètre à plat et en demi-supination jusque dans le vagin ; le pouce et les deux derniers doigts restent sur les côtés de la gorge ; l'indicateur et le médius doivent être portés sur le menton, ou dans la bouche, ou mieux encore sur les côtés du nez, afin de maintenir la tête dans son état de flexion naturelle , de rapprocher autant que possible du sternum l'extrémité faciale du diamètre occipito-mentonnier ; après avoir convenablement placé la main droite , on

POSITION ILIAQLE-GAl CH'\ -yi'S

couche le fœtus par son plan antérieur sur l'avant-bras correspondant , puis on l'abaisse fortement vers le périnée, saus tirer, toutefois, car, pour le moment, il s'agit tout simplement de dégager le sommet de l'arcade des pubis. Ensuite, les deux ou trois premiers doigts de la main gauche sont conduits sous l'occiput pour le soutenir et l'empêcher de s'engager avant le menton; le pouce, les autres doigts et le reste de la main de ce côté s'appliquent naturellement derrière le cou , et l'on tente alors de refouler la tête dans l'axe du détroit supérieur, afin de lui faire exécuter plus facilement son mouvement de pivot.

Quand on est parvenu à ramener la face dans la courbure du sacrum, et l'occiput derrière la symphyse, on attend une contraction ; on recommande à la femme de faire quelques efforts, et l'on commence aussitôt, les deux mains toujours fixées comme il a été dit, à faire des tractions sur la tête, que l'on entraîne graduellement dans l'axe des détroits, en même temps qu'on relève peu-à-peu le troue de l'enfant comme pour le renverser sur l'hypogaslre de sa mère.

1004. Quand les efforts de l'accoucheur n'ont pas été suffisamment soutenus par les contractions ut(5-* fines, ou que, pour une raison quelconque, après la sortie des épaules, la tête n'a point opéré son mouvement de flexion et se trouve arrêtée au détroit supérieur, il est quelquefois fort difficile de l'atteindre, et plus encore de l'abaisser; cependant, jusqu'à ce qu'on y soit parvenu, toutes tractious sur le tronc doivent être suspendues, car elles ne tendraient qu'à la reuverser davantage. Les mains, placées de la

raG 1)!- «-V vr.Rsio'.

même manière que prccédemmenl, doivent, être portées à une plus grande profondeur. C'est alors surtout qu'il serait utile d'appliquer ie médios et l'indicateur 3ur. le&. fosses canines ;.<ju'en tes appuyant sur. Iç, mentoa ou dans ia bouche , on court le risque de n'abaisser que la mâchoire inférieure , qu'on s'expose, en outre, à luxer, à tirailler dou-^ lonreusçnient ; mais c'est alors aussi qu'il est le plus difficile d'arriver sur ce point de. la face; et encore ,. il faut bien en convenir, quand on y est parvenu , pour peu qu'il faille employer de force , les doigts glissent et s'en éloignent avec une étonnante facilité ;. de façon que, le plus souvent, on se voit dans la nécessité de les fixer sur la partie la plus mobile de la face, et la moins propre à supporter la puissance (jtti doit faire basculer la tête.

1005. 11 est donc indispensable de solliciter l'aetion de la matrice ou celle des muscles abdominaux : comme les efforts, de la femme obligent la branche antérieure ou mentonnière de l'espèce de levier que représente la tête à descendre la première , les moindres tractions exercées sur la mâchoire , de haut en bas , deviennent alors très-e£G.caces ; ceux, au contraire , que l'accoucheur exerce sur le tronc, étant plus particulièrement Inmsmis du côté de l'occiput , tendent na-* turellcment à produire l'inverse de ce qu'on voudrait obtenir- Il est donc essentiel de ne tirer que sur la face, qu'il y ait, ou non, des contractions utérines, jusqu'à ce qu'on ait mis le diamètre cKîcipito-bregmatique de la tête e« rapport avec l'un des diamètres du bassin.

iOo6. A l'incouvénicut du renversenjent do la