POSITION OCCIPITO-ILIAQLE DROITE

tête , il s'en joint quelquefois un autre qui ne laisse pas que d'être embarrassant; au lieu de regarder en arrière et à gauche, ou à gauche directement , la face peut s'être tournée plus ou moins en avant, ou bien tout-à-fait en arrière , et le cou se trouve tordu sur lui-même. Dans cet état, toute traction sur le troijc serait dangereuse. Avant d'en exercer aucune, il faut, entre deux douleurs, refouler la poitrine, et, avec les doigts de la main droite , saisir le menton , le décrocher et le diriger vers la symphyse sacro-ili;,que, pendant que la main gauche , appuyée sur l'hypogastre , favorise la rotation , puis la flexion de la tête tout entière; ensuite on se comporte comme précédemment.

B. Position occipilG-iiiaquc droite.

1007. Dans la troisième et la sixième position de Baudelocque, on pourrait, à la rigueur, employer la main gauche avec la même facilité que la droite ; ruais on préfère cette dernière, parce qu'elle oblige à terminer l'accouchement en première position des pieds, qui paraît être un peu plus avantageuse que la seconde , et parce qu'en général on manœuvre plus facilement avec elle qu'avec l'autre.

1008. Que l'occiput donc soit en rapport avec le pubis , le sacrum , la cavité cotyloïde ou la symphyse sacro-iliaque droites, on se servira toujours de la main droite, portée en supination dans le premier cas, en pronation dans le second, en demi-supination dans le troisième, et en demi -pronation dans le quatrième. En plaçant le pouce sur la tempe gauche, et les doigts sur la face et la tempe opposée , celte main

^a8 Dt LA VERSION.

^MTihrassc la lêle, la soulève dans l'axe du détroit siipéiic iir, la repousse vers la fosse iliaque droite , gagne ensuite l'oreille du même côté, pour se placer eB»*supination, et pour que le pouce étant ramené près du bord radial de l'indicateur , elle puisse glisser à plat tout le long du côté droit de l'enfant , saisir les pieds en se retournant en pronation, et agir en tout de la même manière que la main gauche dans la position occipito-iliaque gauche.

1009. Quand la face se présente la première, la manœuvre ne diffère pas sensiblement de celle qu'on met en usage pour les positions du sommet. On introduit la main droite toutes les fois que le menton est tourné à gauche, en avant ou en arrière, ou, pour parler d'une manière plus générale et peut-être plus exacte en même temps, on porte la main droite toutes les fois qu'il paraît plus facile de refouler le front vers la fosse iliaque droite que dans le sens opposé, et la main gauche dans tous les cas contraires.

1010. Les autres positions inclinées, c'est-à-dire relies des tempes et de la partie postérieure de l'occiput , quand elles ne peuvent être d'abord ramenées aux positions correspondantes du vertex, rentrent dans les positions du tronc, d'où il résulte évidemment que, pour la version des pieds, il n'y a que deux positions de la tète; ensuite, comme ces deux positions elles-mêiues ne diffèrent, quant aux indications pratiques, qu'en ce que l'une réclame plus particulièrement la main droite et l'autre la main gauche ; comme il suffit de transporter à la main droile les règles qu'on a établies pour ia main gauche, il est clair qu'en déliuilivc toutes U^ siianauvres de la

préselNTAtions du TuoiNr.. ^29

tète se réduisent naturellement à une seule, et qu'en les multipliant davantage, on s'engage nécessairement dans des redites fastidieuses, manifestement inutiles, et qui ne sont propres qu'à surcharger la mémoire des élèves.

§. II, DE LA VI'.nSIOK PAR LES PIEDS DA^S LES PRÉSENTATIONS DU TKONC.

1011. S'il n'est pas sûr qu'on ait jamais vu ^ dans un bassin bien conformé, le tronc du fœtus placé de manière que la tête fût tournée directement en arrière ; s'il est difficile de concevoir un pareil phénomène, on a eu tort de soutenir qu'il en est de même pour la partie antérieure du cercle pelvien. Les pubis plos abaissés que l'angle sacro-vertébral, les parois molles de l'abdomen faciles à distendre , la concavité postérieure de la symphyse ne repoussent point, comme la saillie rachidienne , la tête sur les côtés de la ligne médiane , et lui permettent de se Cxer directement en avant.

1012. Cetle dernière position a d'ailleurs été plusieurs fois observée. Aux preuves que la science en possède déjà, j'en pourrais ajouter plusieurs; mais je me contenterai d'une seule : Une femme, enceinte pour la quatrième fois, et dont les trois premiers accouchemens n'avaientrien offert de particulier, est restée plusieurs jours en travail à mon amphithéâtre ; les élèves l'ont suivie avec soin, et chacun d'eux a pu se convaincre que l'épaule droite était à l'orifice , en même temps qu'à travers les parois très-amincies de l'abdomen on sentait la tête ^ presqu'à nu, audessus et en avant de la symphyse du pubis. Toute-

^JO Dii LA NEUSIO.X.

fois, comme ces positions sont rares et ne changent rien aux règles fondamentales de la manœuvre, je rapporterai, comme je l'ai fait pour la tête , toutes les présentations du tronc à deux principales : une latérale gauche, comprenant la première et la quatiième de MM. Maygrier, Capuron , Dugès et de .M"" Lachapelle ; et une latérale droite , à laquelle il faut réduire la deuxième et la troisième des mêmes auteurs.

Qu'importe, en efifet, à la main qui manœuvre, que dans les présentations du côté , par exemple , la tête se rapproche un peu plus ou un peu moins de la ligne médiane antérieure ou de la ligne médiane postérieure du bassin? si on veut saisir l'enfant par le plan postérieur de ses membres pelviens, il n'en faudra pas. moins ramener en première position des pieds avec la main droite et en seconde avec la main fauche; comme il faut toujours reporter l'enfant le plus près possible de la position transversale, on éprouvera un peu plus de difficulté dans les cas où il s'en éloigne le plus, et un peu moins dans ceux où il s'en rapproche davantage; mais rien n'est changé d'ailleurs, et certes , il n'y a pas là de quoi justifier l'importance qu'ont mise les modernes à discuter la question de savoir s'il fallait ou s'il ne fallait pas admettre les positions céphalo-antérieures du tronc.

1 0 1 3. J'ai indiqué plus haut les raisons qui me font admettre, comme possibles au moins, les présentations des plans antérieur et postérieur du fœtus : quoiqu'un fond elles exigent la même manœuvre que celles des régions latérales, j'en dirai quelques mots cependant, et je passerai successivement eu revue les positions du

POSITIONS DE l'Épaule eï du côté. yji

côl(5, du plan postérieur et du plan antérieur, en ayant soin , toutefois , de n'insister que sur celles auxquelles on doit ramener la plupart des autres. ^

A, Positions de l'épaule et du côté.

ioi4. En suivant l'ordre numérique pour indiquer les positions, on est tombé dans une telle confusion , qu'il est presqu'impossible aux élèves de s'entendre entr'eux, s'il arrive qu'ils n'aient pas étudié le même ouvrage. Ainsi, pour ne pas sortir des positions du tronc, dans la première deBaudelocque, la tête se trouve en devant, en devant et à gauche d'après M. Maygrier, et à gauche directement selon M. Gardien : or, comme cette manière de procéder est entièrement arbitraire, et que rien ne peut empêcher un accoucheur d'appeler première position, s'il le trouve plus commode, ce qu'un autre nommera la troisième, j'ai pensé pouvoir ranger toutes les présentations de l'épaule sous le titre de positions dorso- pubienne , dorso- sacrée et dorso-iliaques gauche ou droite. C'est le moyen d'éviter toute espèce d'ambiguité et de réduire à leur juste valeur les nombreuses classifications qui se sont succédé en France depuis Salayrès.

1". Fosidons de l'épaule gauche.

101 5. Position dorso-sacrée (5' de Baudel.). Dans cette position, la tête, placée à gauche, peut être arrêtée au-dessus du trou sous-pubien, de la symphyse sacro-iliaque ou de la fosse iliaque elle-même ; se rapportant aux variétés correspondantes des positions du sommet, ses différentes nuances doivent être manœuvrées comme la position occipilo-iiiaquc gau-

^32 DE LA VERSIOIV.

che. Seulement, au lieu de la lôte c'est l'épaule qu'on repousse , et au lieu de placer le pouce et les doigts sur les tempes, c'est sur le dos et le devant de la poitrine qu'on les applique ; en réalité , la version ne diffère ici de celle des positions du vertex qu'en ce que la tête est déjà relevée ou renversée, et que le premier temps de l'opération se trouve naturellement effectué.

1016. On introduit la main gauche \ le pouce prend un point d'appui sur la face antérieure du moignon de l'épaule ou du sternum ; les autres doigts glissent derrière le scapulutn ou la poitrine, et le petit doigt reste tourné vers l'occiput de l'enfant.

Pour se conformer à celte règle, oh devra porter la main en demi-supination , en supination ou bien en pronation plus ou moins complète, suivant que le vertex est plus ou moins rapproché de la symphvse pubienne, de l'angle sacro-vertébral ou de la fosse iliaque ; après avoir soulevé l'épaule, en ayant soin de la repousser en même temps en arrière pour que le plan antérieur du fœtus regarde un peu en bas , on lâche de refouler la tête vers le milieu de la fosse iliaque , si elle en était trop éloignée d'abord ; ce qui exige souvent une combinaison habile des efforts de la main qui presse l'hypogaslre avec ceux de la main qui manœuvre dans la matrice. Ensuite le pouce abandonne le sternum , va se placer à côté de Tindicaleur, et, pour le reste, on se conduit comme il a été dit en parlant de la position occipito-iliaque gauche.

1017. Lorsque la tèle est tout-à-fait en avant (position dorso- iliaque gauche), ou même qu'elle se rapproche plus ou moins de la cavité cotyloido droite.

toslTiox DE l'Épaule gauche. 70!»

on peut encore agir comme précédemment; seulement il faut que, pour embrasser l'épaule, la main se tourne en supination forcée, et qu'après l'avoir soulevée, on reporte la tête, de droite à gauche, autant qu'on le peut , vers la fosse iliaque, en agissant principalement avec le pouce, exactement appliqué sur le sternum.

Quand elle est très-rapprochée de la ligne médiane postérieure (position dorso-iliaque droite) , on ne pourrait que difficilement la ramener sur l'extrémité gauche du grand diamètre pelvien , parce qu'alors c'est la poitrine seule qui cède , tandis que la tête reste dans sa position primitive. Pour vaincre cette difficulté, il faut, pendant que le pouce et l'indicateur maintiennent la partie supérieure du thorax, étendre les autres doigts jusqu'à l'occiput et s'en servir pour repousser la tête, d'arrière en avant et de droite à gauche, comme si on voulait la faire basculer de l'occiput vers le menton.

1018. Position dorso-pubienne (4' de Baudel.). La manœuvre est en général beaucoup plus difficile dans celte position que dans la précédente, car on ne peut guère la terminer, à moins d'en faire auparavant une position céphalo-iliaque gauche , ou bien de la transformer en position du côté droit. Or, dans l'un de ces cas comme dans l'autre , on est forcé d'imprimer au fœtus des mouvomens tellement étendus que, pour peu qu'il soit comprimé dans la matrice, sa vie se trouve fort souvent exposée aux plus graves dangers. C'est certainement ici qu'il conviendrait de ramener la tête à l'orifice pour appliquer ensuite le forceps , plutôt que de faire la version par les pieds.

^54 DE LA VERSIO?».

1019. Ouoi qu'il en soit, s'il n'y a que peu de temps que les eaux se soient écoulées, si même la poche n'est pas rompue, si enfin l'enfant jouit encore d'une certaine mobilité , le mieux est de le ramener à la position dorso-sacrée ou dorso-iliaque gauche : on peut y parvenir de deux manières différentes.

A moins que la tète ne se trouve plus près de la symphyse sacro-iliaque que de la cavité cotyloide droite , on peut, en tournant très-fortement la main en supination, embrasser l'épaule comme dans les cas cidessus, c'est-à-dire de manière que le pouce tende à gagner le sternum, pendant que les doigts restent derrière le thorax, le petit doigt vers la tête; alors on repousse, en le S'oulevant peu-à-peu, le vertèx en avant ; ensuite la main se rapproche d'autant plus de la pronation dans le cours de l'opération, que rocci])Ut se porte davantage du côté de la fosse iliaque gauche/

1 020, S'il était trop difficile de faire parcourir ainsi , de droite à gauche , la plus grande étendue du demicercle antérieur du bassin , à l'extrémité céphalique du fœtus, on pourrait, après avoir soulevé l'épaule et la tête au-dessus des pubis, aller immédiatement accrocher les pieds ou les genoux, en suivant le côté gauche. Les membres pelviens une fois saisis , le pelotonnement forcerait la tête , déjà repoussée d'ailleurs par l'avant-bras qui est dans l'utérus , à se relever, à gagner le fond de l'organe gestateur. Mais dans ce cas, il faudrait redoubler de soins pour que le plan dorsal du fœtus ne vînt pas se mettre en l'apport avec le plan postérieur de la matrice.

Si l'épaule était tellement disposée que la tête fût au-dessus de la symphyse sacro-iliaque droite , c'est-

rOSlTION DE l'ÉPAILE GAUCHE. "-55

à-rdire clans la troisième posilion de M. Maygrier, ou plus rapprochée encore de l'angle sacro-vertébral , la main gauche, introduite en pronation forcée, pourrait tenter de soulever l'épaule et de faire passer la lôte de la symphyse sacro-iliaque droite au-dessus de la symphyse sacro-iliaque gauche; mais, si cette manœuvre oflre quelquefois un peu plus de facilité que la précédente, il faut dire aussi qu'elle est peut-être plus dangereuse , attendu que si les deux ou trois derniers doigts n'agissent pas avec force sur l'occiput , pendant que le pouce et l'indicateur refoulent le haut de la poitrine , on court le risque de n'opérer que le renversement de la tête sur le dos en cherchant à la déplacer.

Si les membranes sont rompues depuis long-temps, si la matrice est fortement rétractée et qu'on ne puisse que très-difficilement faire mouvoir le foetus , il est une troisième manœuvre qu'on doit préfcier alors et qu'il serait peut-être bon de mettre en ussktq aussi dans les autres cas ; elle consiste à refouler l'épaule avec la main droite, d'arrière en avant comme pour faire rouler le rachis sur son axe , à tenter ensuite de gagner le côté droit en glissant sur le devant de la poitrine, pendant qu'avec la main gauche on renverse fortement l'utérus en arrière ; enfin , à saisir les pieds, le droit le premier, pour les ramener en première position.

1021. En résumé j toutes les positions du côté fauche peuvent être manœuvrées avec la main gaucho. En ne perdant point de vue que le pouce doit toujours correspondre au plan sternal , les doigts au plan dorsal , et le bord cubital de la main à la tête de l'enfanf ;