C. Présentations du Dos

102G. Posiliçn céphalo-iliaque droite. Si la têle est à droite, en avant ou en arrière, dans les positions du dos , on emploie la main droite comme dans celles du sternum et d'après les mêmes règles. En conséquence , on la dirige en demi-pronalion , en supination , ou en pronation plus ou moins complète , selon que la tête regarde à droite , en avant ou en arrière; mais de façon que le pouce aille toujours passer, audevant de l'épaule droite et de la poitrinp , pendant que les doigts restent sur le plan dorsal. Il s'agit d'abord d'abaisser cette épaule pour faire remonter l'autre , ensuite de la repousser elle-même , en s'^eu servant comme de la branche puissante d'un levier que tend à mouvoir le pouce, et d'obliger le fœtus à rouler sur son grand axe , jusqu'à ce que la position du dos soit transformée en position correspondante, ou dorso sacrée, de l'épaule droite.

PRKSKNtATIOXS Dl DOS. n'^ç^

Ce mouvement diemahde beaucoup de ménagemens; car si la tête ne suit pas celui qu'on imprime au tronc, la moelle cervicale court le plus grand risque d'être déchirée ou violemment tordue dans le second temps de l'opération : on évite autant que possible ce danger, en refoulant la poitrine très-loin en arrière et en haut, de manière à donner une grande profondeur à la courbure du plan antérieur du fœtus; ou bien, s'il le fallait absolument, en saisissant la tête ellemême pour forcer la face à se tourner en avant et en bas.

1027; Position céphalo- iliaque gauche. La main gauche va Saisir l'exti-émité gauche du diamètre bisacromial , les doigts sur le dos , le pouce au-devant de l'épaule gauche ou du sternum , et le bord cubital tourné du côté de l'occiput; pendant qu'on fait tourner le tronc sur son axé occipito-coccygien , on essaie d'entraîner la tête dans le même mouvement et de la rapprocher de la fosse iliaque s'il est nécessaire. En un mot la main gauche agit ici comme la main droite dans les positions opposées; des positions du dos elle fait des positions du côté gauche , qu'elle termine ensuite en seconde position des pieds.

Section III.

De la MancÉuvrè dans la présentation du Pelhisi

La manœuvre, dans les positions du pelvis, se réduit, en quelque sorte, au dernier temps, au temps d'extraction , de celle des positions de la tête ou du tronc ; il me suffira donc d'ajouter quelques mots à

- jO I>r. TA VERSION.

ce que jVn ai dit plus haut, pour compJi'îrer ce qui la concerne. ,. .

1028. Bien qu'à la rigueuf on puisse aisément, sef servir de la main droite pour toutes les positions qu'il convient de terminer en première des pieds, et n'employer la gauche que dans les positions opposées , il est cependant mieux de faire tout le contraire. Avec la main droite , on peut, dans toutes les positions dorso-pelviennes droites , repousser une fesse, ou même les deux, vers la fosse iliaque droite, ramener les positions inclinées aux positions centrales, et saisir les membres par leur région antérieure sans être obligé de prendre une attitude embarrassante ; tandis qu'avec la main gauche on ne soulèverait que difficilement le siège, et il serait moins facile encore d'atteindre les pieds, pour peu qu'ils fussent éloignés de l'orifice. Enfin , en se servant de la main correspondante au côté du bassin de la mère, vers lequel doivent être tournés les talons de l'enfant pendant qu'ils descendent , la demi-pronation met naturellement la face palmaire des doigts en avant et de coté; on se trouve , par conséquent , dans les condition.s les plus favorables possibles pour s'opposer à ce que le dos du fœtus se porte du côté de la symphyse sacroiliaque , et l'obliger, au contraire, à se tourner vers les cavités cotyloides ; on peut aussi tirer avec toute la force que pourront réclamer les circonstances, avantages qu'on n'obtiendrait pas en adoptant un ordre inverse pour l'applicalion des mains.

Toutes les fois donc qu'on voudra terminer en prçlisière des pieds, c'esl-à-dire , quand le plan dorsal de l'enfant regardera plus ou moins à gauche du ba&sin,

POSITIONS DES PIEDS. 74 l

OU iTi<>me directement vers ie pubis ou ie sacrum, on iulroduira la main gauche, et h\ main droite, au contraire , dans les autres cas.

A. Positions des Pieds.

1029. Avant la rupture des membranes, les positions des pieds se distinguant à peine des positions du siège , il ne peut guère eu être question qu'après cette rupture. Alors, raccouclieur peut être appelé dans deux circonstances qu'il importe de ne pas confondre : ou bien les pieds n'ont point encore l'ranchî la vulve, ou bien le tronc est déjà plus ou moins complètement scvrtî.

Dans le premier cas, si les deux pieds se présentent ensemble à l'orifice ou dans le vagin, il sutVit de les saisir et de les entraîner pour que les jambes et les cuisses s'étendent à l'instant , et que les hanches arrivent promptement au détroit inférieur; si on n'en trouve qu'un , on fait d'abord quelques tentatives po^ir atteindre l'autre, ce qui n'est que rarement difficile ; si pourtant on n'y parvenait pas , il faurkait abaisser le premier, le tixer au moyen d'un lacs, et se servir de son côté interne pour aller à la rechercht« du second, qui peut se Iroiiver renversé vers le siège, fortement porté dans l'abduction, ou replié sur le ventre avec h jambe et la cuisse , elc.

Dans le second cas, la présence des pieds n'offre aucune indication particulière ; il n'y a plus qu'à tirer, comme il a été dit en parlant de la version des positions de la tête , sur les diverses pailies qui sont encore renfermées dans le sein i\e la mère.

Hue précaution essentielle quand ou entraîne l'en-

-^ '. o , DE LA vi:r.sioN

faut piii' les pieds , est de s'y prendre de telle sorte qu'à l'instant où la tête traverse les détroits, l'occiput puisse regarder un point de la demi-circonférence pelvienne antérieure. La chose est facile , et jamais le praticien habile n'y manquera, s'il va lui-même chercher les pieds pour une présentation de la tête ou du tronc. Mais il n'en est plus de même lorsque le pelvis se présente spontanément au détroit supérieur; des tractions intempestives ou maladroites peuvent avoir été tentées en son absence, quand il arrive près de la femme, les hanches être déjà au dehors et la face tournée en avant.

1 o3o. La position des pieds, quand le plan dorsal du fœtus est dirigé en arrière, peut donner lieu à trois cas particuliers : i°. les pieds sont encore au détroit supérieur ou dans le vagin ; 2°. l'accouchement abandonné à lui-même, ne se complique d'accidens , ou ue donne la certitude qu'il faut l'aider de la main, que lorsque les membres pelviens et même les hanches sont déjà sortis; .1°. on a tenté la version pour une position quelconque de la tête et du tronc, les pieds ont été amenés, mais on a manqué de faire rouler l'occiput en avant.

io3i. Je suppose la première hypothèse : on doit, après avoir saisi les jambes suivant les règles mentionnées ci-dessus, essayer de diriger le dos , d'abord vers la symphyse sacro-iliaque ou la fosse iliaque, puis vers la cavité cotyloide ; à chaque traction que l'on exerce, quand les hanches approchent du détroit périnéal , on les embrasse avec les mains , allongées d'ailleurs sur la face externe des cuisses, et entre deux douleurs, ou refoule tout le tronc comme si on voulait le faire

POSITIONS DKS PIEDS. ^/p

remonter au-dessus du détroit supérieur; aussitôt que la matrice , qui s'est ainsi trouvée momentanément distendue, menace de se contracter, on tire subitement sur le bassin, en même temps qu'on tente de faire exécuter au reste du corps de l'enfant un mouvement de rotation sur son axe ; de cette manière, dit Baudelocque , on agrandit d'abord l'utérus, et , comme on cherche à le vider ensuite avec une £;rande rapidité, cet organe est en quelque sorte surpris, et ne peut pas revenir assez promptement sur lui-même pour empêcher la tête de suivre la rotation qu'on imprime au reste du tronc. On renouvelle ces tentatives une, deux , trois , dix ou quinze fois , selon le besoin, c'est-à-dire jusqu'à ce que la position antérieure ait reiliplacé la position postérieure, ou qu'on ait reconnu l'impossibilité d'opérer un pareil changement ; quand on réussit , il n'y a plus de difficultés particulières, et, dès-lors , la manœuvre est la même que celle des pieds en général.

Quand on a perdu tout espoir de succès, il faut bien se résigner à laisser venir la face en-dessus ; alors il faut redoubler de précautions pour empêcher le menton de s'écarter de la poitrine; les bras doivent être dégagés, le postérieur le premier, en les'tir'ant d'arrière en avant et de la tête vers le thorax ; aussitôt après, deux ou trois doigJs de chaque main seront portés vers les deux extrémités du diamètre occipitomentonnier ; on tâchera de refouler la tête , de la soulever pour lui donner plus de liberté , et , enfin , de lui faire exécuter un mouvemenl de pivot, qui porle peu-à-peu la^ face en arrière.

' ' DL LA VlillSlOX.

En supposant qu'il ne soit pas possible de retourner ainsi l'occiput, on tirerait sur les épaules et la poitrine, eii les renversant plutôt en arrière qu'en avant , et de iuanière à faire sortir le menton , le froqt et Is fontanelle autériqure avant l'occiput; si ces tractions étaient inutiles, on aurait recours à l'application du forceps.

io32. Dans le second cas, pourvu que la tête ne soit pas encore arrivée aux détroits, on doit se comporter comme dans le premier, c'est-à-dire qu'il faut refouler le fuptus chaque fois que l'on veut essayer de lui imprimer un niQuvemenit de rotation ; seulement on doit s'attendre à réussir plus rareu^ent encore. .,, io55, Dans le troisième, cps essais nç servent à rien; on peut les néglige^, et dégager immédiatement les t)ras, s'ils ne le sont déjà; ensuite , pour la tête, on sie conforuie auiç préceptes établis plus haut : on porte quelques doigts vers le menton, qu'on tâche de faire tourner à droile ou à gauche , pendant qu'avec l'autre main on fait des eiforts sur l'une des épaules ou i'oc^ ciput, pour favoriser la rotation complète de la t^t.e et du tronc, et ainsi de suite.

B. Hoiilionn du S tige.

io3/|. Comme la présence des genoux n'apporte aucune difficulté pat elle-même à l'aGCouchenienl ; comm«- elle ne change lien aux principes, ni menu? aux détails pialiques de la manœuvre ; comme il suKit d'un ou de quelques doigts pour les dégager ou leui' donner une position régulière quand ils sont dans le vagin; comme enfin, lorsque cette présentation nt? ventre pas dans celle du siège, il est toujours facile

POSITIONS liU SIÈGE. ^4-^

cje la riimeiier aux positions des pieils . je ne lui consacrerai pas d'article particulier, et je passe iuiniédiatenient à celles des fesses.

io3p. C'est la main gauche qui doit être préférée dans les positions du siège , de môme que pour celles des pieds , toutes les fois que le dos est plus ou moins tourné à gauche, et vice versât pour la main droite. L'enfant étant en double, les cuisses et les jambes relevéçs contre Tabdonitin , si les hanches ont franchi l'orifice, et qu'elles soient descendues dans Vex-r cavation , ou bien au détroit inférieur, on accroche l'aine qui regarde en arrière avec un ou deux doigts, pendant que le pouce de la même main s'applique sur la face externe de la hanche antérieure. Si on ^jprouve de la résistance, il y a quelque avantage à remplacer le pouce par un ou deux doigts de l'autre main, et si cela ne suffit pas encore, les crochets mousses sont alors indiqués. Aussitôt que les hanches ont traversé la vulve , il est en général très- facile d'allonger les meiTihres , et pour la suite ce n'est plus qu'un accouchement par les pieds.

1 q36. Avant la déchirure des membranes, et lorsque le siège n'est pas encore assez fortement engagé pour qu'il soît impossible de le repousser au-dessus du détroit supérieur, que le fœtus soit en double, ou simplement comme accroupi , on doit toujours tenter de saisir les pieds.

105^. Pour refouler les fesses, la main est poHéc au-dessous d'elles el sur la face postérieure des cuisses; le pouce se place sur la hanche antérieure, et les doigts sur la hanche <)p()oséc;ou bien, quand le fcEtus est encore très-mobile et Irès-élcYé , o,u sy

^46 — ne LA VERSION.

contente d'appliquer le pouce sous un iscbion, et lé bout des doigts au-dessous de l'autre ; on pousse ensuite le pelvis vers la fosse iliaque correspondante à la main qui manœuvre ; puis, en glissant sur le côté externe du membre pelvien , qui regarde le sacrum , on va saisir les pieds, qu'on abaisse , pour embrasser la région antérieure des jambes , et terminer comme dans une position correspondante des pieds ; c'est-àdire en première, si la main gauche a été préférée , et en seconde , si c'est la main droite.

io38. Au résumé j la manœuvre du pelvis n'offre que deux indications particulières : i°. l'entraîner avec les doigts ou des crochets , quand il est trop descendu pour pouvoir être refoulé; 2'. le déplacer, toutes les fois que la chose est possible, afin de faire passer les pieds les premiers. Dans les deux cas , quand on n'agit qu'avec une seule main , dont la paume est tournée comme pour glisser sur l'abdomen et la poitrine de l'enfant, l'accoucheur n'a besoin, pour se diriger sûrement , que de la règle suivante : que les doigts aillent toujours se placer sur l'ischion ou la hanche opposée, et le pouce sur les mêmes parties correspondant à la main qui manœuvre. Si les membres étaient renversés sur le plan dorsal , au lieu d'être tournés vers l'abdomen , on devrait agir sur les cuisses comme on le fait sur les bras quand on les dégage au détroit inférieur; le pouce , fixé dans l'aine , servirait de point d'appui; les doigts, conduits vers le jarret, représenteraient la puissance, et le genou serait oblige de s'abaisser en entraînant la jambe. Les deux membres devraient être ainsi ramenés ensemble ou successivement à leur po.«^ition nalurclle. De quelque manière