POSITIONS DU SIEGE

qu'ils se présentent, il vaut toujours mieux les faire descendre tous les deux , qu'un seul à-la-fois ; cependant , quand on éprouve trop de difficultés, il serait imprudent de s'obstiner à vouloir les faire venir simultanément. Si déjà il y en avait un de sorti , l'antérieur, par exemple, et qu'il fût impossible d'avoir l'autre , dans la plupart des cas l'accouchement n'en serait pas rendu beaucoup plus difficile : on s'en servirait pour exercer des tractions pendant que l'indicateur et le médius ou un crochet seraient portés sur l'aine postérieure , comme il a été dit tout-à-l'heure. Si le membre antérieur, au contraire, se trouve seul retenu au-dessus du détroit , il est plus important encore que dans le cas opposé , de l'attirer auprès de l'autre, parce qu'ici on n'arrive pas aussi facilemeat sur l'aine, et surtout parce que l'action du crochet n'a plus le même avantage.

1059. Remarques. En finissant cet article, je me permettrai de rappeler aux élèves et aux jeunes accoucheurs, que sij en pratiquant la version par les pieds, ils ne veulent s'exposer à devenir fréquemment les meurtriers du fœtus, ils ne doivent jamais perdre de vue que la tête ne peut parcourir qu'un quart d€ cercle dans son mouvement de rotation sur le rachis , sans se luxer ou tirailler la moelle d'une manière très-dangereuse ; qu'en général , elle ne suit point le tronc à l'aide duquel on essaye de la faire tourner; qu'on ne peut, dans aucun cas, affirmer qu'elle a roulé sur son axe , par cela seul que le dos, par exemple, qui était d'abord en arrière, a été ramené en avant; que, par conséquent, dans quelque espèce de manœuvre que ce soit , on corn-

•j43 T)E L:V VEnsiOX.

mellrait réellement uno faute des plus graves , sf Ton faisait exécuter au coips de l'enfant un mouvement de pivot porté au-delà d'un quart de cercle, avant de s'être assuré que k tête en a fait autant.

1040. Je ne puis pas, non plus, abandonner ce sujet, sans revenir un moment sur celte manœuvre, conseillée par Baudelocque dans le but de ramener on devant le dos du fœtus, et donè il a été parlé quelques pages plus haut. On aurait tort, à mon avis, de compter beaucoup sur de pareilles tentatives. Si la matrice n'est que lé-^èrement resserrée, il est inutile d'agir de la sorte; quand, au contraire, le fœtus esfe forbement comprimé, les efforts qu'on exerce sur lui, de bas en haut, n'arrivent que rarement jusqu'à la iète , et , même alors , ils ne changent certainement pas assez la disposition générale de l'utyrus, pour que la mobilité de l'enfant on soit sensibhement augmentée. Ce n'est pas tou-t : s'il n't>\st pas sûr qu'on puisse, par ce moyen, rendre la rolation de l'occiput plus facile, il me paraît éviden^t que l'abdomen, la poitrine, et même la portion cervicale du rachis, ne supporteraient pas toujours, sans dangers, les diverses sortes de pressions et de torsions auxquelles ils seront nécessairement soumis ; enfin , pour découvrir ma pensée tout entière , je dirai que ce précepte de Baudelocque me semble être le fruit de l'esprit , bien plus que de l'observation, efc que les modernes auraient au moins dû , avant de le reproduire , chercher à s'en tendre compte et le soumettre à un nouvel examen.

JPRÉSliJSTATIOX m CiUS. 7^)9

Section IV.

Présentation du Bras.

"I04v. La sortie du membre thoracique ne constilue point , par elle-même , une position , et ne forme qu'une complication des autres présentations, de celle de l'épaule, en particulier. On a vu, mais rarement ^ les deux bras se présenter ensemble à la vulve , h moins qu'ils n'y eussent été amenés par des manœuvres inconsidérées, ils ne pourraient ainsi descendre tous les deux que dans quelques positions du dos ou du sternum. On prétend les avoir sentis à l'oriGce eit même temps que les pieds , et il est au moins certain qu'ils peuvent précéder la tête au détroit inférieur; de façon donc que si l'existence du bras ou de la main indique, en général, une position de l'épaule, elle peut bien n'être non plus qu'une complication des positions de la tête ou du pelvis.

1042. Jusqu'au dernier siècle rien ne paraissait plus effrayant que l'apparition du bras dans le cours du travail ; de nos jours, les gens du monde la croyent encore extrêmement dangereuse. Ces craintes s'expliquent, au reste, en remarquant que jusqu'au temps de Levret on ne pensait pas qu'il fût possible de pétnétrer dans l'utérus sans avoir, an préalable, fait remonter le bras. Quand on réfléchit aux dangers que devaient entraîner les moyens ridicules ou barbares usités contre cet accident , croirait-on que des médecins aient sérieusement conseillé de mettre de la glace dans la main de l'enfant, de le pincer, de lui donner des chiquenaudes pour l'obliger à retirer son uieni-

.^5o DE LA VEnSIOX.

bre! D'autres ont imaginé des espèces de fourches , de béquilles, etc., pour le remonter en agissant sur la poitrine; les plus timides le repoussaient dans le haut du vagin et parvenaient quelquefois à le faire rentrer dans la cavité utérine ; mais le plus souvent leurs efforts étaient inutiles, et le bras, plus ou moins tuméûé, leur paraissait former un obstacle insurmontable à l'introduction de la main dans l'orifice. Alors, pour sauver au moins la mère , des matrones et même des médecins ne trouvaient rien de mieux à faire que de tirer sur le bras jusqu'à ce que l'enfant eût cédé au point de venir en double , ou que le membre fût arraché. Paré veut qu'on incise d'abord circulairement les parties molles au-dessous de l'épaule et qu'on ait recours ensuite à des tenailles incisives pour faire la section de l'os; De la Motte conseille de' tordre les bras comme une branche d'arbre qu'on veut extraire du sol; enfin les moins hardis se contentaient de faire des scarifications profondes sur la partie gonflée afin d'en diminuer le volume.

Heureusement qu'à l'époque où nous vivons une aussi funeste doctrine n'est plus professée par personne. Baudelocque et ses successeurs en ont dès long-temps fait justice , et maintenant ce n'est pas sans en être en quelque sorte indigné, qu'on entend encore dire de temps en temps que quelques accoucheurs n'ont pas craint de s'y conformer. Je n'insisterais même pas sur ce point , si on n'avait eu l'inconcevable courage de renouveler cette révoltante pratique en Bretagne, en Normandie, en Champagne et même aux environs de Montpellier, presqu'en même temps , dans ces dernières années ; si , surtout , elle

PRÉSENTATIONS DU BUAS, ^51

n'avait pas trouvé quelques défenseurs dans la capitale; si on n'avait point osé publier en 1826, 1827 et 1828, diverses brochures pour justifier une conduite aussi éloignée des saines doctrines tokologiques , et si on n'avait invoqué de nouveau l'autorité de A. Paré, Mauriceau , Deventer, De la Motte, Puzos, Mesnard, Levret, etc., comme si les accoucheurs modernes n'avaient pas détruit , sans restriction, toutes les raisons de leurs devanciers en faveur de l'amputation ou de l'arrachement des bras !

1 043. Je ne veux pas nier qu'il n'ait jamais été nécessaire de séparer du tronc un membre qui s'est échappé prématurément, aûn de pénétrer plus facilement dans la matrice; j'avouerai seulement que je ne conçois pas cette ijécessité; qu'il est impossible de l'admettre, à moins que l'enfant ne soit mort; que quolqu 'infiltré ou gonflé que soit le bras, un accoucheur habile finira toujours par arriver dans l'utérus sans rien mutiler; enfin que sans pouvoir dire jusqu'à quql point le chirurgien normand s'est écarté desi sages préceptes, on doit au moins admettre que' M. Le Roux a appelé pour l'excuser des raisons et des preuves qu'il serait dangereux de prendre à la lettre.

io44« Pour que l'accouchement se fasse, il faut que la tète du fœtus traverse l'orifice : or la main du médecin et le bras de l'enfant ne formeront jamais un volume égal à celui de la tête. Donc la présence du membre thoracique est incapable d'empêcher la main de pénétrer dans l'utérus, quand même il y aurait infiltration et boursoufflement des grandes lèvres; et

-52 lie LA VÉUSIOiN.

dos-lots il devient complètement inutile de rcpofus^er le bras avant d'aller chercher les pieds.

Ainsi, quand on voit inu; main arriver à la vulve et qu'il est impossible de s'assurer que l'épauie correspondante est au détroit supérieur, loin de s'en ef- IVaver et de la refouler, on la fixe au contraire avec un lacs; le lacs placé , on repousse l'épaule et l'on va à la recherche des pieds comme s'il n'y avait point eu de complication. A mesure qu'on tiré sur les membres pelviens, le bras remonte et le lacs sert à l'en-r traîner en même temps que les pieds, lorsque la ier sion est opérée;

1045. Bien que le bras avec la tête ne soit pais une cause grave de dvstocie, il est cependant des cas où hi marche de l'accouchement eh est réellement entravée. En conséquence on doit, quand on le peut , farré disparaître celte complication. Quand on est appelé avant que le détroit supérieur n'ait été franchi, on pariient sans peme à reporter la main de l'enfant jusque dans la matrice et à l'y maintenir à l'aide de quelques doigts pendant que la tête s'engage. Plus tard, on éprouve parfois de grandes difficultés', dans quelques cas la chose est même tout-à-fait impossible; alors oif tâche de faire glisser le membre engagé du côté du front vers la .symphyse sacro-iliaque , ou la fossé obturatrice interne la moins comprimée; mais s'U survenait quelque difficulté nouvelle qui rendît urgente la terminaison de l'accouchement, on appliquerait le forceps sans égard à la présence du bras.

Dans la supposition (|ue les maitisvinssenl.se présenter simultanément avec les pieds, elles ne s'y main-

PREsEMATIOlVS du lîRAS. ^J.)

tiendraient sans doute pas long-teoips , les contractions utéiines les forceraient bientôt à se relever en faisant descendre le siège. Au surplus, il suffirait de ne pas les confondre avec les membres pelviens et de tirer sur ceux-ci jusqu'à ce que les hanches fussent abaissées, pour n'avoir plus rien à craindre.

Péan et Deleurye ont conseillé, lorsqu'un bras et l'épaule remplissent trop exactement l'orifice pour que la main puisse atteindre le pied, de commencer par faire descendre l'autre bras , afin de pénétrer ensuite plus facilement dans la matrice. Ce précepte a été l'objet de vives critiques; on a dit que les deux bras devaient nécessairement occuper plus d'espace qu'un seul; qu'en amenant le second à côté du premier, au lieu de vaincre les obstacles, on ne ferait que les augmenter, et que, si la main peut être portée jusqu'au bras qui n'est pas sorti, il n'y a pas de raison pour qu'elle n'atteigne pas jusqu'aux pieds.

Je n'ai point eu l'occasion d'essayer la pratique de Deleurye sous ce rapport; toutefois, il me semble qu'on l'a proscrite avant de l'avoir suffisamment examinée. Baudelocque se trompe, assurément, quand il soutient qu'il est toujours aussi facile de gagner les pieds que le bras encore retenu dans la matrice ; celuici peut être assez près de l'orifice pour qu'on puisse le saisir avec quelques doigts, tandis que ceux-là exigent constamment qu'on introduise la main tout entière , et le plus souvent même très-profondément. Quand on tire sur le second bras , on tend à faire remonter l'épaule engagée, à transformer une position du plan latéral en une position du plan slernal , ou du plan dorsal , et je conçois que dans certains cas il

no/f DE I.\ VERSION.

en puisse résulter quelque avantage pour le passage de la main et le reste de la manœuvre.

Mais que dirai-je du docteur Davis, qui veut que dans certains cas de présentation du bras on termine la délivrance au moyen de l'embryoloniie î de Douglas et de Sims qui professent la môme opinion , et surtout du docteur Lee , qui, pour ménager la mère, séjarc le bras du corps ^ perfore le thorax, fhc un crochet sur le bassin ou la partie inférieure de l'épine du fœtus j, et 3 à l'aide de tractions suffisantes, entraîne ainsi l'enfant ! comme si cette manœuvre n'élait pas cent fois plus dangereuse . même pour la femme, que la version la plus douloureuse et la plus copipliquée 1 Qui peut dire jusqu'où la témérité de quelques hommes est capable de s'étendre? Un chirurgien des colonies n'a-t-il pas eu tout récemment la hardiesse de pratiquer l'opération césarienne hypogas- Irique , par cela seul que la version lui parut difficile dans une présentation du bras, et, ce qui est plus étonnant encore , de vanter sa conduite, comme un modèle à suivre!.. Ce n'est qu'en se rappelant qu'il y a toujours dans les sciences des hommes assez vains et assez dangereux pour mettre sans cesse à la place des Hmites du possible, les limites de leur savoir ou de leur capacité , qu'on parvient à concevoir d'aussi ■scandaleuses pratiques.

Tant que l'accoucheur n'a pas de preuves certaines de la mort du fœtus, il ne lui est permis, sous aucun prétexte, de le mutiler, et si jamais la présence du bras pouvait réellement empêcher l'introduction de la main, il vaudrait encore mieux suivre le conseil de Bodin, pratiquer l'opération césarienne vaginale, que

RESUMK CE^EÎvAL T>V. TA ÀlA^OErvnE. ^bj

travcir recours ù l'embryolomie. Quand môme l'enfant serait mort, il faudrait encore se comporter de la môme manière, et, avant tout, mettre en usage les saignées, les bains, les injections, les pommades, jenfin toutes les espèces de relâchans et de caïmans.

Résume g/néral de la Manœuvre.

io'|G. Toutes les positions de la tête se réduisent à deuXy dans la manœuvre ; toutes les positions du côté appartiennent au second temps de la manœuvre des positions de la tête ; toutes les positions du dos et du sternum doivent être ramenées aux positions de l'épaule , et toutes les positions de l'épaule sont d'abord transformées en positions des pieds. Il n'y a donc en réalité, pour la version, que deux positions essentielles à bien étudier, et, par suite, que deux manœuvres qu'il soit indispensable de bien connaître : €n outre, comme ces deux manœuvres ne diffèrent que parce quelles exigent une main différente^ Xju'aa fond la Vnain droite ne manœuvre pas autrement que la main gauche, il en résulte qu'en définitive toute la manœuvre des accouchemens se réduit aux règles qui ont été établies en parlant de la version par les pieds dans les positions du sommet. Je sais bien qu'ainsi posée, la question ne sera pas toujours exactement comprise; mais aussi, je doute que ceux auxquels ces règles générales ne suffiront pas puissent tirer un grand parti des explications les plus étendues. Dans les applications détaillées, il existe une infinité de nuances que des mots ne peuvent pas peindre , mais que l'homme intelligent devine faci-

y56 DU FORCEPS.

leiuent, ou que la pratique seule peut apprendre à bien saisir.

Article II.

DU FORCEPS