DES LACS ET DES FILETS

1094- Les lacs sont des pièces de toile, de fil ou de soie, de laine, de cuir, de coton, rendues quelquefois plus fortes par l'addition de joncs, de baleines, de fds d'archal ou de lames de fer ou d'acier, diverse" ment entrelacées et travaillées, qu'on appliquait autrefois sur différentes parties du fœtus pour en opérer l'extraction. L'emploi de ces moyens est très-ancien et remonte sans aucun doute jusqu'à Hippocrate. Avant la découverte du forceps et du levier, les lacs et les filets étaient les seulsinstrumensqu'onappliquat sur l'enfant pour l'extraire , quand on avait quelque

DES LAîCS ET DES FILETS. ^qS

espoir de le conserver k la vie. Avicenne conseille de les porter sur le tronc ; mais c'est particulièrement dans le but de les placer sur la tête, que Mauriceau, Pugh, Smellie, Burton et d'autres imaginèrent des espèces de bourses, de gaines ou de coiffes, de frondes et de bandelettes maintenant entièrement oubliées. Si le forceps rend inutiles tous les filets qu'on appliquait jadis sur la tête, la version par les pieds, mieux connue et surtout mieux exécutée qu'elle ne l'était avant le dernier siècle, rend superflue, de son côté, tous les liens que certains accoucheurs portaient sur le Ironc pour l'entraîner artificiellement ; de façon qu'aujourd'hui le lacs est tout simplement un ruban de fil, de soie ou de laine , long d'une aune environ et large d'un pouce , à l'aide duquel on s'assure d'un membre déjà sorti, pendant qu'on va chercher l'autre ou le reste du fœtus. Quelques personnes s'en servent encore, cependant, pour exercerdes tractions sur le jarret, l'aine ou l'aisselle j mais comme les crochets mousses ou les doigts offrent toujours plus d'avantages, ils ne deviennent réellement utiles que sur le poignet ou au-dessus de la malléole, dans les présentations du bras ou quand on fait la version des pieds.

1095. Pour le placer, on rnet d'abord le ruban en double ; puis on fait un nœud coulant, qu'on tient écarté avec l'extrémité du pouce et de deux ou trois doigts d'une main, qui saisit la main ouïe pied de l'enfant; après quoi on fait glisser et on fixe, avecrautrc main , l'anneau du lacs au--dessus de l'articulation du tarse ou du carpe ; on l'abandonne ensuite à un aide, qui doit le maintenir sans tirer, pendant que l'opérateur va chercher les autres parties qu'il veut amener

;^9'| 1>I^ L'j'.rsr.LWEMÉNT.

rtii détroit inférieur. Quand on est parvenu à faire» descendre les deux membr<îs abdominaux, on un plus besoin du lacs, si c'est sur la jambe qu'il avait été placé; sur le poignet, on peut s'en servir encore pour forcer le bras à se maintenir allongé le long du Ironc, et pour favoriser en conséquence la sortie de l'épaule correspondante. Au total, le lacs est un secours dont l'application est actuellement renfermée dansdeglimiles extrêment restreintes, et dont le mécanisme est trop facile à concevoir pour que j'entre à ce sujet dans de plus longs détails.

Article V.

DE L'E^CLAVEME^Ï.

1096*. Selon Pen, qui en a paHéle premier, la fêleest enclavée dans le passage, lorsqu'elle y est étroitement prise entre l'os pubis et le sacrum, sans avancer r)i reculer, et sans qu'on puisse presque y porter d'instrument. Dans l'enclavement, d'après De la Motte, la tête se trouve serrée entre les os du bassin , comme la clef entre les voussoirs d'une voûte. Rœderer eti donne une autre idée : il veut, pour qu'il y ait enclavement, que la tête soit tellement embrassée dans le détr«»ît, ou l'excavation, par tous les points de sa circonférence , qu'une lame métallique , ou le plus mince stylet, ne puisse pas être portée entre elle et les organes de la femme. Baudelocque dit que lu tête est enclavée , quand elle est fixée au détroit su* périeur par les dent extrémités d'un de ses diamètres, de manière qu'elle ne puisse ni avancer sous l'influence dos forces naturelles, ai être refoulée par

DK t.'knclavkmknt. '^p5

la main de raccouclKMir. La (h'Tiiiition d<' Baiidt^locque, adoptée par tous les accoucheurs luoderues, et légèrement luodifiée par M. DesormeauK, est sans contredit la plus exacte, et peut être ainsi rendue : l^a tête est enclavée toutes les fois r[ue, pincée dana le bassin par deux points diamétralement opposés de Ron contour, il lui est impossible de descendre sous l'influence des seuls eflbrts expulsifs, et qu'on ne peut la faire remonter qu'avec les plus grandes diilicultés. L'enclavement à la manière de Rœderer, ou la paragomphose, n'est pas possible. M"'% La Chapelle n'e« admet même d'aucune espèce, et pense que tout ce qu'on a décrit sous ce titre doit être rapporté aux vices du bassin, aux mauvaises positions de la tête, ou bien à des contractions fortes et permanentes do l'utérus.

1097. Quoi qu'il en soit, l'enclavement est devenu tiès-rare de nos jours, et de Bruyn, qui prétend l'a- V>4nv renconiré huit cents fois dans l'espace de qua-» rante ans , Eerkman et Titsing qui en citent deux cent soixante-deux cas pour dix-neuf années de pratique , devaient en avoir une autre idée que nous. Il me parait évident, d'après les détails donnés par (Camper à ce sujet, que les accoucheurs hollandais appelaient enclavement tous les cas dans les(picls la tête, arrêtée d'une manière quelconque dans le bassiu> semblait i-éclamer l'emploi du levier de Uoonhuy* sen ; de sorte qu(i ce qu'ils ont dit de la lêle enclavée n'a pres([ue aucun rapport avec ce qu'on a dé*crit depuis lîaudelocque sous ce nom. M. Dewees , qui parle de reuclaveuient d'après les idées cL\ Baude'locque, est étonné de ne le rencontrer prc^^|\lojamuis

796 DE L ENCLAVEMENT.

et pense que cela lient à ce que les Américaines ont le bassin généralement mieux conformé que les femmes d'Europe; mais il tiendrait probablement un autre langage, s'il savait que M""'. Lachapelle ne l'a point observé du tout, et qu'à peine en a-t-on quelques exemples à Paris chaque année.

1098. D'abord, il ne faut pas confondre avec l'enclavement les cas où la tête est simplement fixée au détroit supérieur, parce que la matrice, débarrassée du liquide amniotique, est depuis long-temps comme collée sur le fœtus , ni ceux dans lesquels on la voit s'arrêter dans l'excavation, entre deux détroits fortement resserrés, et après avoir péniblement franchi le cercle pelvien supérieur , ni ceux où sa sortie n'est empêchée que par la résistance du périnée ou le rétrécissement du détroit inférieur.

1099. La tête ne peut guère s'enclaver qu'au'détroit abdominal, entre le pubis et le sacrum ; encore, pour que la chose arrive , faut-il la réunion d'un grand nombre de conditions : 1°. qu'elle se présente directement; 2°. si le bassin est bien conformé, qu'elle ait un volume énorme ; 5°. que le resserrement de la cavité pelvienne ne soit pas porté trop loin ; qu'il y ait entre le sacium et le pubis deux pouces et demi pour une position antéro-postérieure, ou trois pouces pour une position transversale; attendu que l'enclavement n'existe qu'autant que la tête a pu descendre jusqu'au niveau de sa plus grande épaisseur ; 4"- 9["® les contractions utérines aient été énergiques.

Parmi ces conditions, il en est une sur laquelle je dois revenir un instant. J'ai peine à concevoir que le diamètre occipito-frontal puisse réellement

DE L ENCLAVEMENT. 79^

se prendre ainsi dans le diamètre sacro-pubien. Les branches du levier qu'il représente sont trop inégales pour que sa portion occipitale manque de s'abaisser la première, surtout lorsque les efforts de la femme réagissent violemment sur lui par l'intermède de la colonne vertébrale ; il me semble donc probable que c'est bien plutôt le diamètre occipito-bregmatiquo qui s'enclave, et que la Icte peut être retenue entre le sacrum et le pubis, aussi bien par tous les autres diamètres de la circonférence occipito-bregmatique que par le seul diamètre bi-pariétal.

On peut encore admettre, avec M. Desormeaux, que l'enclavement est susceptible de s'effectuer quelquefois dans l'excavation, lorsque le sacrum , plane ou presque plane , fait que la tête passe dans un canal de moins en moins large, à mesure qu'elle descend, et qu'elle finit par ne plus pouvoir tourner sur son axe, ni avancer, ni même être refoulée, au-delà de qeulques lignes vers le détroit supérieur.

1 100. On adonné comme signe de l'enclavement le boursouflement des lèvres du col et des parties génitales externes , un gonflement extrême du cuir chevelu et le chevauchement des os du crâne ; mais la plupart de ces phénomènes peuvent se manifester sans qu'il y ait enclavement et sont insuffisans, par cela seul , pour fonder un diagnostic certain.

Le signe pathognomonique , en pareil cas, se tire de la fixité de la tête , qui , malgré l'énergie des douleurs, ne fait aucun progrès pendant plusieurs heures. Au moment de la contraction il semble bien qu'elle avance un peu: mais aussitôt après, elle re-

^1)8 ni: i.'i.Nr.LAVK'^rENT.

monte au même point qu'elle occupait nuparavant ; si raccoucheur cherche à la repousser avec la main , H la trouve immobile , et ne parvient à l'ébranler qu'avec les plus grandes difficultés. Il faut aussi savoir qu'en s'allongeont , elle peut sembler descendre , se rapprocher de la vulve , quoique dans le fait sa position ne varie pas. C'est même ce qui a dû trooa-» per souvent les praticiens , en leur faisant croire que le détroit supérieur était complètement franchi , dans une foule de cas où la circonférence occipito-breg* matique n'y était pas encore engagée. On louche 5 le sommet se trouve à quelques lignes de la vulve et l'on en conclut que la tête est descendue dans l'excavation : pour éviter l'erreur et la concevoir, il faut se rappeler 1°. que la symphyse des pubis n'a que dix-huit à vingt-quatre lignes de hauteur, et que , par conséquent, la tumeur des légumens crâniens peut facilement aiHeurer le sommet de la vulve, quoique lesbosses pariétales soient encore au détroit supérieur; 2*. que c'est en arrière surtout, et non pas simplement en avant, qu'on doit porter le doigt, quand il s'agit de reconnaître les points du bassin occupés par la tête} et 5°. que l'enclavement peut avoir lieu au-dessous du détroit abdominal.

1101. Celte cause de dystocie offre divers degrés : tantôt la disproportion entre la tête et le bassin est fii peu «considérable , qu'il n'en résulte qu'un peu plu» de lenteur dans le travail et de fatigue pour la femme; d'autres fois , elle est assez marquée pour rendre l'accoucheraent excessivement difficile , mais non pas toul-à-fait impossible sans secours, si les contractions

nr: î, r.\r,i,\vF.Mi;Nr. 79()

se soulioiHicnl; laiilot, eiilin , cile est lelicmenl j>riintle , que la nature est toul-à-fait impuissante pour tMi triompher, et que les ressources de l'art deviennent indispensables.

Dans le premier cas, l'enclavement est peu dangereux, et n'entraîne ordinairement à sa suite qu'un peu plus d'irritation ou de disposition aux inflammations.

Dans le second et le troisième, il forme un accident grave et pour la mère et pour le fœtus. Les <louleurs se succédant en pure perte, avec lorce et rapidité, finissent par amener l'épuisement général et l'inertie, s'il n'en résulte pas même une phlegmasie de la matrice ou du péritoine, une perte ou des convulsions. La vessie, le rectum, le vagin, l'urèthre et autres parties molles de l'excavation, longuement et vivement comprimés, peuvent secontondre, s'ulcérer , se gangrener par plaques, et devenir le siège de fistules trop souvent incurables, ou de quelqu'autre altération non moins redoutable. La compres-^ sion des nerfs, et des vaisseaux en particulier, peut donner lieu à la paralysie, au gonflement, à l'infiltration des membres pelvienset de la vulve; les symphyses, violemment distendues , courent elles-mêmes quelquefois des risques, quand les efforts expulsifs sont énergiquement soutenus.

La longueur du travail , après l'écoulement des eaux, l'action directe des contraction» sur le tronc de l'enfant, l'exposent d'abord aux mêmes accid<enK qw« tous les accouchenieug longs et difficiles, c'esl-rà-dire à l'asphyxie et à la mort. Knsutte, la tête, sinloul quand le bassin est mal conformé , quand

8 00 DB i'enclatement.

l'ansle sacro-vertébral est très-saillant . ne se moule point dans les détroits ou l'excavation , comme dans une filière, sans que le cerveau ne subisse lui-même une compression souvent dangereuse et quelquefois mortelle. Il peut en résulter, en outre , des fractures , des épanchemens externes ou internes , des lacéralions , etc.

1 102. Il est clair que pour éviter tant de dangers, l'homme de l'art doit promptement venir au secours de l'organisme impuissant ; mais , en se pressant trop d'agir, on courtle risque d'opérer sans nécessité ;àforce d'attendre, on perd le moment opportun; comment donc éviter ces deux extrêmes? L'homme instruit y parviendra généralement sans peine, en se gardant bien de poser en principe, comme on l'a récemment écrit , par mégarde sans doute , dans plusieurs journaux de médecine , qu'il faut se hâter d'extraire la tête avec le forceps , qu'il y ait enclavement ou non , dès qu'elle est restée une ou deux heures dans l'excavation ; ce n'est qu'après avoir acquis la certitude que la tête ne franchira pas Jes passages spontanément ou que l'accouchement ne se fera point sans exposer auxaccidenssus-indiqués, qu'on se permettra d'aider la femme.

iio3. Par cela seul que la tête est véritablement enclavée , la version sur les pieds recommandée par les anciens , ne peut pas être employée ; les frondes , les bandelettes et les fdets seraient tout-à-fait insuffisans, et ne sont plus conseillés maintenrnt par personne. Le levier, la spatule , les branches séparées du forceps , tant vantés par les accoucheurs du dernier siècle , n'ont eu du succès entre les mains de

DE l'enclavement. 8o 1

Bruyn el autres, que parce qu'on les employait dans des cas très-différens de ce qu'on entend aujourd'hui par enclavement; l'instrument deRoonhuysen est évidemment incapable d'obliger la tête à descendre, s'il y a disproportion entr'elle et les détroits; il pourrait tout au plus servir à la déplacer, à lui donner une meilleure position, et , dans ce cas, elle ne serait pas positivement enclavée.

1 104. Il en est autrement du forceps, qui permet de joindre les efforts de l'accoucheur à ceux de la matrice et des muscles abdominaux. Cependant, comme on ne peut en porter les cuillers que sur les côtés du bassin , quelques praticiens ont objecté qu'en comprimant la tête de droite à gauche, cet instrument devait augmenter la pression qu'elle éprouve d'avant en arrière, au lieu de la diminuer ; qu'il était plus propre à faire naître l'enclavement qu'à le détruire; plus dangereux qu'utile par conséquent ; mais ces craintes, inspirées par la théorie, tombent devant les faits; d'ailleurs, il n'est pas exact de dire que les diamètres de la tête gagnent d'un côté ce qu'ils perdent de l'autre, quand on la comprime; et, dans l'enclavement , c'est bien plus , je le répète , en la forçant à traverser un cercle qui agit sur elle à la manière d'un anneau, qu'en la réduisant par une pression directe, que le forceps parvient à l'entraîner.

S'il ne réussissait pas, et que l'enfant fût mort , on aurait recours à la céphaiotomie, puis aux crochets; mais la symphyséotomie serait indiquée si le foetus vivait encore , et devrait être préférée à l'opération césarienne, qui ne peut jamais être ici de nécessité.

802 A^'GUSTIE PELVIENNE.

Article VI.

DES MOYENS NÉCESSITÉS PAR L'ANGUSTIE PELVIENNE.

Quand le bassin est vicié de manière à rendre l'accouchement impossible, même à 1 aide des divers moyens que Je viens de passer en revue, il ne reste plus que trois genres de ressource pour délivrer la femme : i°. agir sur le fœtus pour en diminuer le volume; 2°. agrandir le bassin; 3°. extraire l'enfant par une voie artificielle. (lomme ces trois modes d'accouchement sont excessivement dangereux , soit pour la mère, soit pour son fruit, il faut, avant de les mettre en usage , déterminer dans quels cas "ils sont réellement indispensables.

iio5. Pour arriver à ce but, l'accoucheur aurait besoin de connaître les dimensions exactes de la tête et du bassin , dans les diamètres qui doivent se correspondre aux dififérens temps du travail ; de savoir aussi de combien la tête est susceptible de se réduire , quel degré d'énergie et de courage va présenter la femme ; mais on ne peut acquérir ces notions que d'une manière très-approximative. Malgré les nombreux céphalomètres proposés par divers auteurs , et malgré les moyens récemment indiqués par M. Fouilhoux, c'est encore le doigt qui donne les résultats les plus siirs en semblables circonstances : or , à l'exception de M. Flamant, quel est le praticien assez hardi pour oser affirmer, à deux ou trois lignes près, que la tête qu'il vient d'explorer a précisément telle ou telle dimension? Le degré de

ANGUSTIE PELVIENNE. 8o3

solidité du bassin , la forme du détroit resserré , la direction de ses axes , méritent aussi la plus sérieuse attention : par exemple , les symphyses peuvent être ramollies au point de permettre aux os de glisser les uns sur les autres, à l'un des pubis de se porter en avant, tandis que le coxal opposé se déjète en arrière, ce qui allongerait d'autant le diamètre oblique correspondant. D'après Deventer et M'"^ Lachapelle, les deux os des hanches peuvent même être entraînés ensemble en avant par l'enfoncement du sacrum entr'eux , et faire naître ainsi une ampliation inattendue du diamètre sacro-pubien. Si le détroit supérieur est en 8 de chiffre, ou si le resserrement porte d'un seul côté, la tête se plaçant en travers, l'occiput, tourné vers le côté le plus large du bassin, pourra quelquefois traverser ce canal , quoiqu'il y ait un rétrécissement considérable.

Que l'axe du détroit se rapproche de l'axe du rachis , les deux extrémités du diamètre bi-pariétal ou du diamètre occipito-bregmatique seront forcées de s'engager ensemble et nécessiteront un espace d'environ trois pouces. Qu'il soit, au contraire, trèsincliné en avant , l'une des bosses pariétales pourra s'engager avant l'autre , de manière à gagner trois ou quatre lignes en franchissant le cercle pelvien.

D'un autre côté , une tête très-flexible , énergiquement poussée par les contractions utérines et musculaires d'une femme vigoureuse, peut s'allonger et se mouler sur les passages comme à travers une filière , se réduire considérablement ( au tiers de son volume primitif, selon Denman), acquérir jusqu'à huit pouces de long en s'amincissant proportionnellement d'après

$ctf^ lisr.rsrrK iM-.».vfE>i\E,

]{a«(ielocque ; s'aplatir assez pour ri*anehir un fh'^rorl de deux pouces et deftii et reprendre son volume ordinaire dans l'excavation , si on en croit Boer; et, dans tous les cas, permettre au fœfus de venir vivant. Enfut, combien de femmes ont élé a^^sez heareuses pour accoucher sans aucun secours , quand , dans leurs couches précédentes, elles n'avaient pu être délivrées que par la symphyséotomie , l'opération césarienne ou le morcellement de l'enfant ! C'est donc ici que le pr;tlicien a besoin de toute l'intégrité d'un bon jugement, de conseils prudens et sages, qu'il doit avoir égard à mille circonstances diverses , et ne procéder qu'avec one extrême réserve , s'il ne veut compromettre la dignité de son art ou le salut de deux êtres qui attendent de lui la conservation de leur existence.

1 106. Au lieu de s'accommoder à la forme des o<ivertures du bassin , la tête peut se fracturer , le cerveau être mortellement comprimé. La pression longtemps continuée du fœtus, du cordon ombilical surtout, qui trouve le plus souvent moyen de s'engager dans l'excavation f lui permet rarement de soreTr vivant; la femme elle-même s'épuise bientôt; laive.ssio et les autres parties molles contre lesquelles la làïe frotte avec violence , peuvent s'enflammer, être Ulcérées, perforées; la matrice , vivement irritée p»r ses contractions redoublées, peut se déchirei< et l» mort survenir* Le ramollissement, l'allongement des symphyses laissent souvent à leur suite une mobilité, une claudication au moinsfort gênantes, et, quai»d U? délabrement est porté plus loin , sont suivis dô' batte ; d'abcès, qui: finissent tôt ou tard par amener la mort. Il y a donc deux écueils qu'il importe égalem^ui

A^NGUSTIÏ PELVIENSE. .^8o5

d'evit«r , uo juste milieu qu'il faut iâcliler de saisir. 1107. Je suppose que l'applicalion du forceps et la version aient été vainement tentées, oiique le bassin soit tellement vicié qu'il »'y ait pas plus k compter sut: l'emploi de ces moyens que sur les eflbrts de la femme , une question se présente : sur lequel- , de la mère ou de l'enfant, doit-on porler les ins- ♦rumens ? Quand ou a la certitude que le hassin €st rétréci de manière à rendre dangereux ou im*» possible par les voies naturelles , l'accouchemeut d'un^ enfant à terme et bien développé^ est -il permis de provoquer l'avorleroent, soit.à une époque peu avancée de la grossesse, soit seulement entre sept et huit mois? Ne peut-on pas, à l'aide du régime ou d'un traitement débilitant, s'opposer ^ jusqu'à un certain point , au développement du fœtus , et faire qu'a t«rme it n'offre qu'un très-petit volume ?

Section Première.

£>u Régime, comme moyen de permettre aux femmes enceintes d'accoucher, sans opération ^ dam les cas de resserremem du bassin.

"' 1 108. S'il était vrai que la force du foetus renfermé dafts ses enveloppes fût toujours en rapport, avec la force de sa mère, rien ne serait plus naturel ni mieux indiqué que d'affaiblir les femmes mal conformées , pendant le cours de la grossesse. Mais comme les plus robustes ne metteijt pas au monde des enfans toujours vigoureux ; comme celles qui sont naturellement dé-

8o6 ANGUSTIE PELVitNNIi.

biles et malades en produisent souvent de très-forls et de très-volumineux , il est à craindre que la diète la plus sévère , les évacuations sanguines les plus abondantes ne servent, en pareil cas, qu'à mettre la femme dans l'impossibilité de supporter les opérations qu'on n'en serait pas moins obligé de pratiquer sur elle, lors du terme de l'accouchement. J'en connais une qui , déjà accouchée deux fois au moyen des secours de l'art , fut saignée dix fois et tenue au régime végétal pendant sa troisième grossesse , dans le but de borner le développement de son enfant; cette dame en fut excessivement affaiblie, à la vérité , mais le fœtus n'a pas paru en souffrir et la parturition exigea les mêmes secours qu'à l'ordinaire. Une autre femme ayant eu deux grossesses trèsfatigantes, et qu'on ne délivra chaque fois qu'après trois jours du travail le plus pénible et au moyen du forceps , devint enceinte aussi pour la troisième fois, se trQuva moins incommodée que de coutume , et accoucha cependant, sans secours et sans difficulté , d'un enfant sensiblement moins fort que les deux précédens. Je sais bien que des praticiens dignes de foi affirment avoir oblenu des résultats tout opposés et je conçois parfaitement que , règle générale , en épuisant la femme on doit entraver le développement de son fruit. Mais il y a tant d'exceptions à cette règle , et ce que l'on gagne d'une part me paraît si désavantageusement compensé par les ressources dont on se prive de l'autre , que je n'oserais guère conseiller un pareil moyen qu'aux personnes affectées d'un resserrement très-léger et chez lesquelles l'accouche-

DE l'AVORTEMENT. 807

ment peut , à la rigueur , s'effectuer spontanément si la tête du fœtus n'est pas trop volumineuse.

Section II.

De l' Avortement provoqué dans le but de rendre inu^ tile la symphyséotomie ou l'opération césarienne.

1 1 09. C'est vers le milieu du dernier siècle que les médecins les plus renommés de Londres décidèrent que, chez les femmes dont le bassin est vicié, il est permis de solliciter l'accouchement , dès que la viabilité de l'enfant est bien établie ; Macaulay fut le premier, au dire de Kelly, qui eut recours à cette opération , et elle eut dans ses mains une issue heureuse : depuis, le docteur Barlow a publié un mémoire dans lequel il s'eflbrce de démontrer que l'avorlcment artificiel doit être subslitué]jaux opérations sigaultienne cl césarienne, dans tous les cas. Ramsbotham dit avoir fait avorter trois fois avec succès une femme chez laquelle on avait jugé la perforation du crâne nécessaire, dansune grossesse précédente; D. Davis, Clough, Wigand et, tout récemment, Bang et le docteur Bluudell se sont efforcés de faire prévaloir la doctrine professée par Barlow. M. Costa a même demandé s'il ne serait pas permis d'y avoir recours chez les femmes affectées d'anévrysme au cœur.

1110. En France, on a considéré cette question sous un point de vue qui n'a pas permis d'en discuter la valeur. Nul, a-t-on dit, n'a le droit de détruire un fœtus vivant, même dans les premiers mois de son existence. Or, l'accouchement provoqué avant le seplièmc mois le tue inévitablement, cl manque rare-

8o6 .4»i(jijJsiiM. pj&i.yi^.\^^.

jiient de le iaire fiioqrir dans le septième et ie hui~ ticine. D'ailleurs, si tant est qu'il doive être sacrifié, pourquoi ne pas attendre le ternie du travail; on ne détruira pas du moins le petit nombre de chances que l'on a de voir l'accoucbemcnt se terminer heureusement.

Pour moi , j'avoue qu'H m'est impossible de mettre en balance la vie précaire d'un fœtus de trois, quatre, cinq ou .^ix mois, d'un être qui jusque-là diflère à peine de la plante, qui ne tient encore par aucun lien au monde extérieur, avec celle d'une lemme adulte que mille rapports sopiaux npus engagent à co-uî server; en sorte que dans le cas de resserrement extrême, s'il était mathématiquement démontré que l'accduchëment à terme fût impossible , je n'hésiterais pas à conseiller l'avortementdès les premiers mois de la gestation ^,.,^^:,^ ,;,,;,

Mais il en est autrement toutes les fois qu il reste au moins deux pouces et demi entre le sacrum et le pubis ; comme aWrs on a vu quelquefois l'expulsion de l'œuf s'effectuer sans secours, et le fœtus naître vivant, l'honneur de l'art et l'humanité se réunissent pour défendre de porter sur l'enfant aucun instrument meurtrier, ni de rien tenter qui puisse Iç fi»ire périr.

1111. L'accouchement provoqué à sept mois sersut particulièrement appUcable quand le bassin a deux pouces et d^mi au moins, et trois pouces moins un quart au plus, parce qu'il est clair , d'après les mesures prises par M"** Lachapelle , qu'à sept piois le Uiantètr^ bipariétal n'offre pas plus de trois pot^ces d'étendue, et qu'il peut en présenter beaucoup uj^in'^; c*? qui fait qu'on les mômes chaa<ïe§ que si l'acçoaçheuieiït

DE LAVOKTJiMENT. 8l^9

s'opérait à terme, à tnivers un diamètre «le trois pouces et quelques lignes. Mais comment savoir au juste sî le fœtus est viable? Si, pour plus de certitude, ou opère quinze jours plus tard, qui donnera l'assurance que la tête n'est pas déjà trop grosse pour franchir les détroits? Et si , à près de huit mois , elle peut les traverser, n'est -il pas probable qu'elle y parviendrait également à la fin du neuvième?

Je suis loin de croire que la difficulté consiste à pénétrer jusqu'aux membranes pour les perforer ; cependant les blessures de l'utérus sont tellement redoutables, que l'on doit toujours être effrayé dç porter quelque instrument dans son intérieur ; oi) s'abuserait étrangement ensuite, eu s'imaginant que l'avortement ainsi provoqué n'est pas plus dangereux, toutes choses égales d'ailleurs, qu'un accouchement à terme : sans parler des hémorrhagies, des convul-r sions , des péritonites qui en sont trop souvent l'effet , ou doit encore s'attendre à voir le fœtus succomber avant de naître ou immédiatement après, dans la grande majorité des cas. A peine viable, il est trop faible pour supporter les contractions utérines. Si, après que les membranes sont percées, la matrice entre; quelquefois assez promptement en action, il arrire aussi qu'elle reste un, deux, trois, et même parfois quinze jours avant de réagir sur le produit de la conception ; encore ses contractions sont-elles le plu^ ordinairement lentes, faibles et trop éloignées les» unes des autres pour le chasser quand il est un peu volumineux.

A moins d'attacher peu de prix à la vie du. fœtus, c^Ue ressouice est. donc d'un très-faible avantage; au

8lO ANGI'STIE PELVIENNE.

moins, avant d'en faire un précepte général, mérilet-elle d'être mûrement examinée par des hommes dépourvus de prévention et d'une manière plus philosophique qu'on ne paraît l'avoir fait jusqu'à présent en Angleterre et en Allemagne.

1112. Signes qui annoncent la mort du fœtus. Nul doute que le fœtus ne soit encore vivant , s'il remue, ou si l'auscultation permet d'entendre les mouveinens de son cœur; nul doute aussi qu'il ne soit mort, s'il s'en échappe des lambeaux putréfiés et reconnaissablés; mais, à l'exception de ces cas, qui ne laissent pas la moindre incertitude , la question de la vie ou de la mort est ici une des plus délicates de la physiologie , des plus difficiles à résoudre qu'il y ait en tokologie. Il en est de la mort de l'enfant comme de la grossesse; elle s'annonce par des signes nombreux, mais extrêmement variables et jamais certains. Comment en serait-il autrement, puisqu'il est quelquefois impossible de se prononcer sur l'état d'un fœtus qui vient de naîlre et qu'on a sous les yeux?

Quoi qu'il en soit, les signes de mort peuvent être divisés en deux classes, en rationnels et en sensibles , comme ceux de la gestation. Les signes rationnels s'observent avant ou pendant le travail.

1 1 15. Avant terme, la femme a fait une chuté, de grands mouvemens , un effort ; s'est heurté l'abdomen contre un corps solide ; elle a usé avec trop d'ardeur du coït; s'est abandonnée sans réserve à de vives impressions morales, à des mouvemens inaccoutumés ; elle a fait une maladie grave, pris des médicamens très-actifs , enfin elle s'est exposée à quelques-unes des causes qui peuvent produire l'avortemcnt ; alors

DE l'avortement. 8i 1

on a quelque raison de présumer que l'enfant est mort; si, peu de temps après l'accident, elle a ressenti des frissons , des nausées , une pesanteur vers le bassin , du dégoût , des horripilations , du froid au ventre; si les seins se sont gonflés, remplis de lait, puis affaissés; si la matrice suit le point le plus déclive du corps, et se porte à droite, à gauche ou en avant , comme le ferait un corps inerte ; si le fœtus a cessé d'exécuter des mouvemens actifs; si dès lors le volume du ventre ne change plus , si la bouche exhale une odeur putrescente , s'il y a un malaise général ou un état fébrile continuel , la mort de l'enfant est extrêmement probable.

1114. Au moment du travail, la mort est annoncée par la sortie du méconium, par l'absence complète de mouvement, par une odeur infecte qui s'échappe du vagin ou plutôt de l'utérus avec les eaux , par le ralentissement des douleurs, et par la plupart des phénomènes que je mentionnais tout-à-l'heurc. On a lieu de la craindre , surtout , quand le hquide amniotique s'est écoulé prématurément , ou du moins depuis longtemps, et que la position est mauvaise, ou que d'une manière quelconque les contractions utérines ont dû porter avec force sur le fœtus lui-même.

Les signes sensibles ne sont appréciables qu'à dater du moment où il est possible de toucher immédiatement quelque partie de l'œuf. Parmi eux on range la sortie du cordon ombilical et l'absence de ses baltemens, l'impossibilité d'obliger l'enfant à se mouvoir, bien qu'on le soulève dans la matrice , les lambeaux d'épiderme qui s'enlèvent, le défaut de tumeur rénittente et un peu molle de la tète, lu mobilité des os du

8f3 AfGLSTiE P1!LTlE?«r»K.

ci'ârie, Je peu de résislance que le thorax ou toiitie autre partie oflVe à la pression, l'abseuce dés batle-t. Hkîns du cœur , etc.

Mais, il faut Tavouer^ peut-être n'est-il pas un delcos symptôraes,. qi^i, pris isolément, suffise à l'homuie j>rudent pour l'autopiser à prononcer sans hjésiter <fue le fœtus est mort; il en est même très-peu qiii iiiérilent réellement qu'on s'y arrêto. C'est de leur réunion seulement, de leur ensemble , qu'if est parfols permis de tirer des conclusions plus ou moins ligouréuses : le gonflement des seias, puis leur alfa is- >;e»jent, peuvent se rencontrer, quoique l'enfant continue de vivre; mais ce signe n'en, aura pas nioin^:UiïP îit'ande vateur, s'il couicide avec la [)lupart des autres lignes rationnels, parce que, dit M. Dubois, lorsque le fœtus est mort , l'accouçheprient , considéré cpmijae terme du grand acte de la reproduction^ est «•n quelque sorte fait pour l'organisme, etia révolution. 1 liteuse tend à s'opérer de la même manière que si l'œuf était expulsé. On peut en dire autant de ce poids incommode que sent la femme dans tous ses mouvemens, de ce sentiment de pesanteur qu'elle éprouv,e dans le fond du bassin, j

Les eaux peuvent être écoulées depuis trois i,qoa-^ tre,. dii, quinze, trente, et même cinquante-sept jouiis, selon Bauhin, Boer et M. Morlanne, sai\ç qup le fœlus ait nécessairement cessé de vivre ; m^is )p *:onlraire est cependant beàucoiip phis ordinaire. 3i le méconiu m s'échappe et que le pelyis ne soit f>as h partie qui se présente , les craintes doivent être aussi très-grandes, bien qu'on ait vu plus d'une fois , t» pareil cas, le fœtus ne sortir qu'au bout de pluî-

BK I.'a VO RXr.MF. NT». S I 3

slouvs lieurcs el naître robuste et bien portant : quand le siège descend le premier, la sortie du uiéconiura n'a rien que de très-naturel, c'est la pression que subit le bas-ventre en traversant rorifice o« les détroits , qui la déterminent ; elle est toute mécanique. Quand c'est la tête , au contraire , la même cause n'existe plus , et, en général, les intestins ne se vident pas à. moins que les sphincters, affaiblis comme tous les autres muscles , ne se relâchent au point dfe ne plus offrir aucune résistance à l'action de la matrice ; ce qui n'a guère lieu qu'au moment où l'enfant est près de succomber. Du reste, il ne faudrait pas s'en laisser imposer à ce sujet par l'aspect bourbeux ou la couleur verdâtre des eaux j car c'est un caractère qu'elles offrent assez souvent sans que le méco^ niuin y soit poiur rien.

Iii5. Un fcptus vivant cesse quelquefois tout-àcoup ses actions musculaires et peut rester plusieurs jours, plusieurs semaines, jusqu'à son expulsion complète enfin , sans se mouvoir , et n'avoir cependant couru aucun danger; d'un autre côté , la femme croit assez souvent le sentir remuer, quand il est réellement mort depuis, long-temps , ainsi qu'il me serait facile d'ett relitter de nombreux exemples , et que je l'ai vu encore tout récemment avec le docteur Leseble, cbez une jeune dame qui est accouchée d'un enfant , mort depuis quatre ou cinq jours au moins, bie» qu'une heure auparavant elle nous soutînt encore qu'eHe le sentait femueir» Cela n'em[>éche pas ce signe d'avoii^uifïe grande valeur- pour les praticiens qui savent l*apprl^cier, et on a de bonnes raisons de s'effrayer quand, datts le cours d'un Itavail pénible, ou s'aperçoit quô

Sl4 ANGLSTIE PELVIENNE.

le fœtus cesse tout-à-coup de se mouvoir, après s'être agile avec plus ou moins de violence , et comme convulsivement.

Des lambeaux d'épiderme et des cheveux pourraient, il est vrai , se détacher de quelque point enflammé , gangrené ou ulcéré , sans que l'enfant fût mort : dans tous les cas , il faudrait , pour rencontrer ce signe , s'il dépendait de la putréfaction , que la vie eût cessé depuis long-temps; du reste, j'ai peine à croire qu'on puisse s'y tromper en examinant les choses avec quelque attention.

1116. L'odeur qui s'échappe du vagin m'a toujours paru fort insignifiante tant que la poche des eaux n'est pas déchirée ; mais , plus tard , je la regarde comme un des signes les plus certains; elle dépend incontestablement de ce que l'air, en pénétrant dans la cavité utérine fortement échauffée par ses contractions , a favorisé d'une manière très-active la putréfaction de ce qui reste de liquide dans les membranes ; cette odeur se manifeste parfois très-rapidement et peut devenir presqu'insupportable dans l'espace de quelques heures. Il serait difficile de la confondre avec une autre, avec celle qui s'exhale d'une ulcération , d'une suppuration quelconque , et jusqu'à présent je ne l'ai jamais rencontrée , que l'enfant ne soit venu mort.

1117. Quant à la tumeur du cuir chevelu, puisqu'elle est produite par l'accumulation des fluides , au-dessous du point de la tête, qu'étrangle avec plus ou moins de force et plus ou moins long-temps le col de la matrice ou le détroit du bassin , il est évident qu'elle ne se formera pas si la vie cesse avant la rup-

DE LAVORTKMENT. 8l5

lure des membranes; mais si l'enfant ne périssail qu'après, sa formation, elle pourrait persister ensuite, comme si la mort n'avait pas lieu; je ne parie point du chevauchement ni de la mobilité des os du crâne , parce qu'il est trop facile de s'y méprendre et parce que ces deux phénomènes peuvent tenir à des causes trop diverses.

Quand il est possible d'atteindre le cordon ombilical, on constate aisément s'il est encore le siège de quelques batlemens , et je ne vois pas comment ce signe pourrait tromper un homme instruit, sur l'état réel de l'enfant ; les vaisseaux de cette tige peuvent suspendre leurs battemens, je le sais, dans le moment de chaque effort que fait ou la matrice ou la femme , sans que , pour cela , le fœtus coure réellement de grands risques; mais ce n'est pas pour avoir exploré le cordon pendant une contraction, ni parce qu'on a cessé momentanément de sentir ses pulsations, qu'on décidera que l'enfant est mort. C'est après s'être assuré que les battemens y sont tout-à-fait anéantis , depuis plusieurs minutes, pendant comme dans l'absence des contractions utérines, au-dessous comme au-dessus de la tête, soit qu'il se trouve libre ou qu'il soit comprimé, que l'accoucheur peut se prononcer sans crainte sur l'état du fœtus. Pour plus de certitude encore, si la tête n'avait pas franchi le détroit supérieur , je ne vois pas pourquoi la main ne serait pas glissée plus ou moins profondément dans la matrice , à l'effet de savoir si les mouvemens du cœ.ur persistent, et de toucher la tige omphalo-placentaire , plus près de sa racine ou dans- un lieu qui soit à l'abri de toute compression.

8lG AiVOUSTIIi: PEtVIKNPfE.

I I i8. Si donc la réunion de ces signes ou des prîn* cipaux d'entr'eux se rencontrait toujours qutiùd l'enfant a cessé de vivre , on serait rarement embarrassé pour porter son jugement; mais ils manquent si souvent, quand il est indispensable d'agir, quand il n'est plus permis de temporiser, que l'on conçoit facilement comment on a pu pratiquer des opérations grp^es , mortelles même , sur la femme , quoique ^'enfant fût mort, et que d'autres fois on ait morcelé le fœtus encore plein de vie. Jusqu'ici les médecins n'ont fait que des etforts inutiles pour sortir d'une position- aussi pénible, et Dieu veuille que le moyen récemment proposé par MM. Bermond, Baudelocque neveu et Toirac , ne trompe pas l'attente de ses inventeurs. Ces trois médecins semblent avoir imaginé en même temps et à l'insçu l'un dé Tautre qu'en poî* tant ies deux extrémités d'un cercle électrique dans la matrice , sur une partie donnée de l'enfant , ou même tout simplement sur le ventre , on mettrait nécessairement en jeu ses contractions musculaire^ , s'il n était pas mort. 11 est de fait que le raiisonnement et l'analogie sont en faveur de cette idée ; mais sur un sujet aussi épineux et si grave, on doit attendre qu'une plus longue expérience ait parlé et ne pas se prononcer légèrement.

1 1 19. Le fœtus est vivant, et, pour le conserver tel . il faut agrandir les ouvertures qu'il doit traverser oil lui en pratiquer de nouvelles : au commencement dU dernier siècle encore , lorsque les accoucheurs Éé trouvaient en présence d'un bassin vicié au point dé rendre l'accouchement impossible, ils aimaient mieiJx sacrifier l'enfant que de pratiquer aucune opération

DE I,A SYMPHYSKOTOMIE. 3ti

Sur la mère. Soiis ce rapport , les uns, plus hardis, avec Manriceau, avaient recours de suite à l'embryotoiiîie, ou pour le moins à la céphalotomie, tandis qile d'autres , avec De la Motte , plus timides , plus humains en apparence , mais encore plus barbares en réalité, attendaient patiemment la mort de l'enfant pour le morceler; aujourd'hui que la symphyséotomie et l'opération césarienne ont été mises en usao^e un grand nombre de fois avec succès , l'embryotoinie n'est plus admise que dans les cas où tout annonce que le fœtus est mort ou ne peut pas vivre.

Section III.

De la Symphyséoiomie.

1120. Historique. Persuadés que les articulations, que les os même du bassin étaient susceptibles de se ramollir pendant la grossesse, Fetnél , S. Pineau et plusieurs autres auteurs anciens , imaginèrent qu'il serait bon d'en favoriser le ramollissement dans les cas d'angustie pelvienne , et qu on y parviendrait peutêtre au moyen d'embrocations , de cataplasmes et de bains locaux ou généraux ; fondés sur ces traditions vulgaires dont parlent Pviolan et Paré, et qui font croire au peuple que dans divers pays on brise les os pubis, aux petites filles, dès leur naissance / ^our rendre, chez elles , la parlurition plus facile , sur ce que Galien a dit en parlant du bassin, non tantiim dilatari, sed et secari tuib possunt, ut internis succurratur , quelques modernes ont pensé que la symphyséotomie avait élé' entrevue dès la plus haute anli-

èijS ANGUSTIE PELVIEKNE.

qiiité ; il est vrai que Cl. Delacoiirvée (i) fait mention d'une femme contrefaite qui mourut avant d'être délivrée , sur le cadavre de laquelle il divisa la symphyse des pubis pour agrandir le bassin ; Plenk s'est comporté de la même manière en 1766, sur un autre sujet; mais il est juste d'avouer aussi que personne n'avait formellement songé à proposer cette opération sur la femme vivante, dans le but de faciliter l'accouchement , lorsque Sigault , encore élève en médecine , en fil le sujet d'un mémoire qu'il présenta en 1768 à l'Académie de Chirurgie.

1121. C'est donc à ce chirurgien qu'est réellement due l'idée de la symphyséotomie ; l'Académie voulut à peine en écouter la première proposition, et Louis, qui en fit part à (Camper, la traita comme un projet ridicule, sorti d'une jeune tête encore incapable de réflexion ; mais le célèbre hollandais n'en jugea pas de même , et , après plusieurs essais sur le cadavre , répondit au secrétaire de l'Académie qu'un jour à venir il ne serait pas impossible d'^en tirer un grand parti. Sigault, de son côté, ne se déconcerta point et reproduisit la même idée dans sa thèse aux écoles d'Angers en 1775. Quatre ans après il pratiqua son opération en présence de A. Leroy, sur la femme Supiot, et fut assez heureux pour sauver la mère et l'enfant. Ce succès causa un enthousiasme extraordinaire; les cent voix de la renommée parurent insuffisantes pour célébrer la gloire de l'auteur d'une si belle découverte. La faculté de médecine de Paris

(1) De Nutr. Fœtus in uiero paradoxa. Dantisoi , i655.

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE. 8»9

ne crut pas trop le récompenser en rendant un décret solennel, et en faisant graver une médaille en son honneur; de façon que ce même Sigault, que l'Académie de Chirurgie n'avait pas daigné entendre quelques années auparavant , fut bientôt proclamé le premier bienfaiteur de l'humanité et presque l'égal des Dieux. Une pareille exagération ne tarda pas à rencontrer une vive opposition parmi les chirurgiens, et devint le signal d'un combat , auquel un trèsgrand nombre de médecins de difFérens pays de l'Europe crurent devoir prendre part. L'Académie de Médecine soutint avec chaleur les idées de Sigault ; l'Académie de Chirurgie , autant peut-être par dépit de ne pas les avoir retenues dans son sein , que par conviction , continua à les repousser avec non moins d'ardeur. De part et d'autre on fut injuste : la dispute devint scandaleuse ; on publia des libelles ; les personnalités ne furent point épargnées, et, divisés en sympliysiens et en césariens^ comme on les appelait alors, les accoucheurs, acharnés les uns contre les autres, n'eurent pas honte d'alimenler cette controverse, bizarre autant qu'extraordinaire , jusqu'au commencement du siècle actuel , sans pouvoir s'entendre. Plenck , Siebold , A. Leroy , Baudelocque , Saccombe , Giraud , Ansiaux descendirent dans l'arène , mais sans s'apercevoir que la question avait été mal posée. Sigault , en effet, eut tort de donner la symphyséotomie comme devant remplacer l'opération césarienne ; tous les suffrages se seraient tournés de son côté s'il ne l'eût proposée que comme une nouvelle ressource propre à enrichir l'art , comme une opération qui devait avoir

§20 ANGUSTIE PELVIENNE.

SCS applications, ses avantages et ses dangers parti-' culiers , et finir par rendre la céphalotomie et l'opération césarienne plus rarement indispensables. Weideman. Desgranges, l'envisagèrent des premiers sous ce dernier point de vue , et, en les imitant , Thourct et M. Gardien ont enfin mis un terme à celte polémique dégoûtante , qui servit de prétexte et de voile à la jalousie , à l'envieuse rivalité de toutes les médiocrités de l'époque, pour dénigrer une foule d'hommef^ recomm andables.

Mais aujourd'hui que toutes les passions soulevées à l'occasion de cette querelle sont éteintes, il est facile d'apprécier la symphyséotomie à sa juste valeur.

1122. Mécanisme. Quand on divise le fibro-cartilage inter-pubien , soit après la mort , soit pendant la vie , les os s'écartent, en général , d'environ un pouce spontanément, et cet écartement pourrait, à la rigueur , être porté jusqu'à trois pouces artificiellement, sans désorganiser les articulations postérieures : quand le cartilage est divisé, l'os coxal repi'ésente en quelque sorte un levier du premier genre; le centre de mouvement se trouve à la partie postérieure de la facette articulaire du sacrum ; la branche postérieure de ce levier, très-courte, et formée par la tubérosité de l'ilium^ est entraînée en arrière et vers la ligne médiane par les ligamens sacro-iliaques postérieurs; sa branche antérieure , fortement coudée , s'écarte en proportion de son excès de longueur sur la branche puissante; le devant des symphyses postérieures s'entr'ouvre ; la toile fibreuse qui les recouvre cède, s'allonge , se redresse , se décolle ; le coussinet élastique, qui est en arrière , s'affaisse, et le sacrum, comprimé

DE LA SYMPllYSÉOTOMll!:. 8 J 1

<VaiTière en avant , tend à s'échapper vers l'intérieur tlu bassin. Quand le chirurgien ajoute encore à l'écartement des pubis en pressant sur les crêtes ilia- <]ues, la puissance est transportée sur la branche antérieure du levier, et l'on sent dès -lors qu'il ne faudrait pas un bien violent effort pour déchirer tous les liens des articulations postérieures. C'est dans ce cas, surtout, qu'au dire de certains accoucheurs, le déplacement du sacrum en avant doit faire disparaître l'agrandissement du diamètre antéro-^30Stérieur à mesure qu'il s'effectue. Sur le bassin vide et sur des pièces de carton, il en est réellement ainsi; mais sur la femme vivante , en môme temps que les pubis s'éloignent, la tùte repousse le sacrum en arrière, au-delà de ses limites naturelles, bien plutôt qu'elle ne lui permet de s'avancer dans l'excavation. Cependant il serait dangereux, pour la plupart des femmes, d'éloigner les os pubis l'un de l'autre de plus d'un à deux pouces : on ne pourrait aller au-delà, sans déchirer le tissu cellulaire lâche et abondant de l'excavation , les ligamens sacro-iliaques antérieurs et une partie des postérieurs, sans donner lieu aux douleurs les plus violentes , et sans faire naître les inflammations les plus redoutables, à moins que les symphyses ne fussent déjà fortement ramollies d'avance, et, dans ce dernier cas, il n'est pas probable que la symphyséotomie soit jamais nécessaire. Puisque vous convenez , disent les antagonistes de l'opération , d'une part , qu'il n'est pas prudent de tenter un écartement de plus de deux pouces ou de deux pouces et demi ; de l'autre, que le diamètre antéro-postérieur n'est agrandi que de deux lignes pour un pouce , de quatre lignes pour deux

022 ANGUSTIE PELVIENNE.

pouces, de six à huit lignes pour trois pouces (i), il est évident que vous ne pouvez compter que sur trois à quatre ligues d'ainpliation : or, est-il permis, pour ne gagner que trois lignes, ou deux, peut-être, de pratiquer une opération aussi grave ? Cet argument a paru presque sans réplique d'abord ; ensuite on a répondu : sans doute nous n'obtenons que trois lignes d'allongement du diamètre antéro-postérieur, mais en s'engageant dans le vide inter-pubien, la bosse pariétale ou la saillie de l'occiput ôle au moins trois ou quatre lignes à l'un des diamètres de la tête ; en sorte que nous gagnons pour le moins un demipouce. En parlant ainsi , on n'a pas fait attention que c'est ordinairement derrière le corps du pubis ou la cavité cotyloïde, et non à la lace postérieure de la symphyse , que se trouve l'occiput ou la bosse pariétale. Mais aussi cette dernière disposition donne à son tour un très-grand avantage à l'opération , et je suis étonné que les auteurs en aient à peine parlé. Je veux dire que si le diamètre antéro-postérieur n'est agrandi que de deux à trois hgnes, les obliques le seront au moins de cinq à six; el , comme ce n'est pas directement d'avant en arrière, mais bien obliquement, que sont dirigés les axes occipito-frontal , bregmalique et bi-pariétal , il en résulte qu'au fond la section du pubis semble être moins limitée dans ses applications qu'on ne l'admet généralement. Les recherches de M. Desgranges prouvent qu'elle permet d'agrandir de près d'un pouce les diamètres oblique

(.0 Boei- prétend même que , poussé à rexlréine , cet écarlcment ne peut jamais donner plus de trois lignes d'ampliation au diamètre antéropostérieur.

DE L\ SYMPIIVSKOTOMIE. 820

vl Iransvcrse du bassin; qu'au détroit inférieur, surlout , elle procurerait une amplialion considérable , et que, sous ce rapport, il y aurait encore, je crois, quelques expériences à tenter.

1 1 23. Avantages et inconvéniens. La symphyséotomie paraît donc applicable toutes les fois que quatre, cinq ou six lignes de plus permettraient à la tête de passer, toutes les fois, par exemple, que le forceps est insuffisant , et que cependant le plus petit diamètre du bassin offre plus de deux pouces et demi d'étendue. Mais comme il est rarement possible de constater sur la femme vivante jusqu'à quel point la tête est susceptible de se laisser réduire par la pression , et si le détroit a plutôt deux pouces huit lignes que deux pouces et demi , il s'en est suivi qu'embarrassés pour marquer le point où la section pubienne commence à devenir indispensable , et celui où elle n'est plus suffisante , l«s accoucheurs se décident plus volontiers pour l'opération césarienne , une fois qu'ils ont reconnu l'absolue nécessité de sauver la vie de l'enfant. Quant à ses dangers, il me paraît difficile de les prévenir, dès que le volume de la tête exige un écartement un peu considérable , et toutes les fois que les articulations pelviennes sont peu relâchées naturellement. Quand même on se dispenserait d'agir sur les hanches ou les cuisses pour écarter les pubis, il n'en faudra pas moins que l'enfant sorte, et, soit qu'on l'entraîne avec le forceps, parla version, ou que les contractions suffisent pour la chasser, rien ne me paraît capable d'empêcher la tête, en traversant le détroit resserré, de distendre avec violence les articulations postérieures, de let»

8a4 ANGUSTIE PELVIENNE.

déchirer meuie , pour peu que ses dimensions dépassent celles du cercle quelle doit franchir.

Je suis loin de penser , cependant , avec Denman, Lauverjat , Hunter, Osborn, M. Dewees, qu'on doive la rejeter dans tons les cas ; je veux seulement faire sentir que ses partisans en ont Irop atténué les dangers et singulièrement exagéré les avantages.

C'est le seul moyen de salut qu'on puisse invo^ quer ; i°. lorsque la tête se trouve enclavée dans l'excavation, après avoir traversé un détroit supérieur très-resserré ; 2*. quand la tête a franchi l'orifice et qu'elle est arrêtée par l'angustie du détroit inférieur; 3". quand le tronc est dehors, la vie de l'enfant non douteuse, et la tête dans l'impossibilité de franchir les voies naturelles. Dans ces trois cas, elle est préférable à l'opération césarienne, même après la mort de la femme ; et cela , parce qu'il serait presque impossible de ne pas faire périr l'enfant en cherchant à l'extraire par l'ouverture abdominale.

1 124- En outre, elle offre des avantages incontes-tables toutes les fois que le resserrement porte sur les diamètres transversal et oblique; qu'il existe au détroit inférieur; qu'il dépend de la barrure , d'une exostose , d'une tumeur solide quelconque placée latéralement, d'une saillie de la cavité cotyloide ; il en est de même dans l'enclavement, soit que l'espèce de paragomphose décrite par Rœderer ait lieu, soit que la tête se trouve prise par les deux extré,mités de son diamètre bi-pa-r riétal ou occipito-frontal, ou de toute autre manière qui l'empêche de descendre et de pouvoir être facilement repoussée ; que cet enclavement enfin soit entendu à la manière de Baudelocquc . de M""* Lachapelle , ou

Î)E LA SYMPIIYStOTOMIE. Sj5

de M. Desonueaux, pourvu toulelois cjne le détroit inférieur ne soit pas rétréci à l'extrême; on voit, nu reste , que si l'allongement du diamètre sacro-pubien produit par la section des pubis doit être , dans certains cas , d'autant plus considérable que le resserrement du bassin était plus prononcé, ainsi que l'ont avancé Giraud et Ansiaux , il peut arriver aussi tout le contraire , comme l'ont très-bien remarqué Boer et M""=Lacbapelle.

1 125. Pour la pratiquer, il faut : T. que le fdHus soit vivant; car, quoi qu'en dise M. Gardien, quand la sympbyséotomie est indiquée , s'il était mort , la céphalotomie , toujours suffisante alors, devrait être préférée ; 2°. que la présentation soit naturelle et, autant que possible , qu'on ne soit pas obligé par lu suite d'entraîner l'enfant par les pieds, parce que la version le fait trop souvent périr; 5°. que le col utérin soit largement dilaté : car autrement on n'aurait pas la certitude que l'opération est indispensable , et de plus , après son exécution , on se trouverait dans l'impossibilité de terminer l'accouchement avec toute la promptitude nécessaire ; 4". que la femme soit assez Jeune pour qu'on n'ait pas à craindre l'ankylose du bassin.

1 126. Mode opératoire. La malade , placée sur une table à opération ou sur son lit, comme pour l'application du forceps , ayant les cuisses et les jambes légèrement fléchies et convenablement écartées , un aide lui soutient les épaules, deux autres s'emparent de ses genoux, un quatrième tend la peau du ventre , et un cinquième est chargé de donner à l'opérateur les instrumens dont il peut avoir besoin.

S26 ANGLSTIE PELVIENNE.

1127. Situé à droite ou entre les jambes de la femme, le chirurgien, armé d'un bistouri convexe et bien tranchant, fait une incision qui doit commencer un peu au-dessus de la symphyse et se prolonger tout auprès du cHtoris; cette incision comprend la peau, préalablement rasée, et toutes les parties molles qui constituent le mont de Vénus; parallèle à la ligne médiane , elle doit tomber , autant que possible , sur le milieu de l'articulation ; à sa partie intérieure, cependant, il est bon de l'incliner un peu de côté, entre le sommet de la grande et de la petite lèvre, de séparer même de la branche pubienne une des racines du clitoris, afin d'éviter plus tard des déchirures dangereuses. Il ne peut y avoir que de trèspetites artères à lier , à moins qu'on n'ait divisé la honteuse interne, en prolongeant avec trop peu de précaution la section des parties par en bas. Pour diviser le cartilage, les uns ont conseillé d'agir de bas en haut, d'autres de haut en bas, plusieurs d'arrière en avant ou de dedans en dehors, et le plus grand nombre d'avant en arrière. Il en est qui se sont servis d'un bistouri, d'une sorte de scalpel en rondache , du couteau pliant d'Aitken , du bistouri boutonné ou du bistouri ordinaire, dont M. Gardien recommande de couvrir la pointe avec l'ongle de l'indicateur gauche pour prévenir toute lésion des organes internes. En pareil cas, on ne peut contester à chacun le droit de choisir l'instrument qui lui plaît le mieux; pour moi, je pense qu'ici comme ailleurs, c'est bien plus à la main qui agit qu'à la forme du bistouri qu'il faut avoir égard, et que la seule qualité essentielle du couteau opérateur est qu'il soit solide et bien affilé. Le plus sûr

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE. 827

est de couper le cartilage de haut en bas et de la face cutanée vers la face pelvienne de la symphyse. En haut, l'incision doit se prolonger, dans l'étendue d'un demi-pouce ou même d'un pouce , sur la ligne blanche. Pour no pas s'exposer à blesser la vessie ou l'urèthre, comme il est arrivé à quelques chirurgiens qui sont allés du même coup jusqu'à la tête de l'enfant , à travers la poche urinaire et la matrice, il suffira toujours, je pense, de maintenir la lame du bistouri à quelque distance de sa pointe , avec le pouce et l'indicateur de la main gauche , pendant qu'on en fait agir le tranchant avec la main droite : dans le but d'éviter plus sûrement encore le réservoir de l'urine et son canal excréteur, on pratique le cathétérisme dès le principe ou du moins avant de commencer le second temps de l'opération. Par ce moyen on vide la vessie , et la sonde sert à rejeterl'urèthre un peu à droite, pendant qu'on incline légèrement à gauche l'incision du Hgament sous- pubien. Quand l'appareil ligamenteux est en grande partie traversé^ on redouble de précautions; on ne coupe plus qu'en traînant, en quelque sorte, la pointe de l'instrument , et l'on cesse de s'en servir dès qu'il ne rencontre plus rien d'élastique et de résistant à diviser.

1128. Effrayé des désordres imaginaires que 1 air devait produire en pénétrant dans l'articulation , A. Leroy conseilla de faire l'opération en deux temps : pour cela, M. Lescure, son élève, veut qu'on fasse d'abord une incision de neuf à dix lignes à la peau ; puis, qu'après avoir coupé le tiers du cartilage avec une extrême lenteur, on revienne prolonger la section des ligamens jusqu'au clitoris, pour retourner ensuite