ANGLSTIK PELVIENNE

au cartilage qui reste à couper : « Sans s'iiiquiéler im- • cunement du sang qui sort des petits vaisseaux hon- » teux externes, on fait cette section, dit-i!, avec beaii- » coup de lenteur et en tâtonnant le cartilage. »

D'autres ont pensé atteindre plus sûrement encore le même but eu ne divisant la peau qu'au-dessus et au-dessous de la symphyse ou bien seulement dans l'étendue de quelques lignes vis-à-vis de sa partie moyenne , ce qui devait très-certainement rendre fort difficile la section du ligament ; mais aujourd'hui ou est revenu Je ces craintes mal fondées : tout le monde sait que les accidens qui suivent trop souvent la symphyséotomie sont étrangers à l'action de l'air sur le cartilage, et qu'au surplus les modifications dans le procédé opératoire ne la préviendraient en aucune manière.

1129. Avant de commencer, il importe de s'assurer du lieu qu'occupe l'articulation ; car lorsque le bassin est vicié , il n'est pas rare de la trouver assez fortement déviée à droite ou à gauche , pour que plus d'une fois on soit tombé sur le corps des os au lieu de mettre le cartilage à découvert.

S'il arrivait que la symphyse fût ossifiée, comme dans les bassins cités par Wiedemann , Lauverjat , et comme Boer et M""' Lachapelle disent qu'on le rencontre assez souvent , il y aurait si peu de chances d'obtenir un agrandissement uu peu considérable, qu'au lieu de scier l'articulation , comme l'a fait Siebold, j'aimerais mieux avoir recours à l'opération césarienne. En portant la scie en dehors de la symphyse, sur le corps même de i'os, d'après le conseil de M. Desgranges, l'opération ne serait ni plui

DE f.A SYMPHYSÉOTOMIE. S'JC)

ni moins dangereuse; car ici c'est en arrière, dans les articulations sacro-iliaques, et non pas en avant, que se trouve la difficulté.

1100. Aussitôt après la section du cartilage, la branche postérieure du levier coudé, que forme l'os coxal, entraînée par l'élasticité des ligamens sacroiliaques postérieurs, produit un écarlouienl de six h douze lignes entre les pubis. Cet écartement doit nécessairement varier, selon le degré d'élroltesse dit bassin et selon le degré de consistance et de ramol-^ lissemenl des symphyses : s'il s'opère parfois par portions égales aux dépens des deux os, il doit aussi portef d'autres fois beaucoup plus sur l'un qtie sur l'autre. Quoi qu'il en soit, j'ai peine à comprendre qu'il puisse aller de lui-môme assez loin pour devenir dangeretix et, pour qu'il soit utile de le borner, comme on l'a recommandé, en fixant les hnnches avant la fin de l'opération. Au contraire, on est presque toujours forcé, pour le porter au point convenable^ de presser d'avant en arrière et de dedans en dehors avec lenteur et modération sur les épines iliaques, ou d'écarter avec ménagement les cuisses de la femme.

ii5i. Malheureusement, quand l'opération est terminée, l'accouchement est loin d'être effectué. Si les contractions sont énergiques et bien soutenues , on l'abandonne aux ressources de la nature, à laquelle il serait sans doute mieux aussi de s'en remettre du soin d'amener au degré convenable l'écartement des os; mais si la matrice ne réagit pas, si le travail languit ou s'il survient quelque accident qui réclame l'extraction prompte de l'enfant, on est bien obligé d'appliquer le forceps ou de pra-

850 ANGUSTIE PELVIENNE.

tiquer la version , en se. conformant du reste aux préceptes qui ont été posés plus haut; en se souvenant, en outre , que la version fait courir les plus grands risques au fœtus , et que c'est pour lui con^rver la vie qu'on a soumis sa mère à la section des pubis.

Je craindrais tellement d'être obligé de ramener les pieds en pareil cas , à moins qu'ils ne se fussent présentés d'avance, que je donnerais, sans hésiter, le seigle ergoté pour exciter les contractions utérines, et que je tenterais l'emploi du forceps, même dans les cas oîi la tête, encore engagée dans le détroit supérieur, se trouverait placée transversalement. C'est pendant cette partie du travail qu'il serait probablement nécessaire de soutenir les hanches ou la totalité du bassin, soit avec les mains, soit avec un bandage approprié , pour empêcher les articulations d'être trop profondément déchirées par la pression excentrique de la tête ou les efforts de l'accoucheur.

11 32. Pansement. Une fois la parlurition opérée, on nettoie la femme; on rapproche les pubis l'un de l'autre ; de la charpie enduite de cérat et des compresses sont placées sur la plaie; un bandage de corps, passé autour du bassin , maintient le tout et doit être assez serré pour s'opposer , au moins jusqu'à un certain point, à un nouvel écartement des os ; la malade, reportée dans son lit, doit y rester couchée sur le dos, et garder le repos le plus complet ; ses cuisses, surtout, ne doivent exécuter aucun mouvement pendant six semaines ou deux mois , temps indispensable pour la consolidation des symphyses ; on la tient d'ailleurs au régime des opérations graves , et l'on

DE L\ SYMPIIYSÉOTOMTE. 8!îl

combat les accidens avec énergie, s'il en survient.

II faut soigner l'écoulement des lochies, faire des injections émollientcs ou déterslves dans le vagin , s'il menace de cesser avant le temps ordinaire, conseiller à la femme de nourrir son enfant, s'il est possible , et veiller à ce que les lèvres de la plaie restent constamment en contact. Onand le terme de la <ruérison approche, on ne doit permettre les mouvemens, et surtout la marche , qu'avec une grande réserve. Pour peu qu'il y ait encore de mobilité et de douleur dans le bassin^ on en revient au repos pour un temps plus ou moins long , et souvent ce n'est qu'au bout de trois ou quatre mois que la station et la progression sont possibles sans danger. Rien n'est plus à dc'sirer, sans doute, que la consolidation de la symphyse divisée ; mais on a vu des femmes chez lesquelles on ne l'avait pas obtenue, et qui ont cependant pu marcher, se tenir debout et même sauter , sans en être sensible ment incommodées, disposition qu'on explique par la grande solidité qu'avaient acquise les symphyses postérieures. MM. Mansuy et Dubois ont relaté chacun une observation de ce genre. A. Leroy et M. Lescure vont même jusqu'à dire qu'on doit la favoriser, en n'appliquant point de bandage autour du bassin; ils prétendent, et peut-être n'ont-ils pas entièrement tort, que le vide de la symphyse se remplit de tissu cellulofibreux , qui n'empêche pas la solidité des articles , et qui fait que , par la suite, la femme accouche avec beaucoup plus de facilité.

1 1 35. Résultat. Au total , quand on considère que sur quarante-trois femmes qui ont subi la symphyséotomie , il en est mort quatorze ; que plusieurs sont

832 ANGl'STlK PELVIENNE.

restLCS infirmes pour toute leur vie , notamment les deux dont parle M'"\ Lachapellc , et qui furent opérées à la Maternité ; que chez un certain nombre l'opéralion n'était pas indispensable, puisque, comme on peut le voir dans l'ouvrage de Baudelocque , elles sont accouchées plus tard sans secours et sans difficulté; que le plus souvent l'enfant n!a pas survécu , et qu'il doit succomber, en effets dans la plupart des cas , à cause de la version ou de l'application du forceps qu'on est presque toujours obligé de tenter; enfin, comme le dit Lauverjat, que sur dix-huit opérations , vingt-un individus , mères ou enfans, sont morts; qu'il a fallu recourir deux fois à l'opération césarienne ; que cinq ont été suivies d'incontinence d'urine et une de claudication ; que sur les trente-quatre cas dont parle Baudelocque, on ne sauva que onze enfans; quand on considère, dis-je, tous ces dangers, et qu'on les met en balance avec les avantages qu'on en retire dans les cas les plus heureux, il est difficile de ne pas convenir^ avec M. Desormeaux, qu'au fond la section des pubis n'est guères moins grave que l'opération césarienne , et que son usage doit se renfermer dans des limites assez ^étroites.

1 134- Procédé de M. CaioUca. Si j'ai bien compris ce que m'en a dit le professeur Vulpès , il paraîtrait que le docteur Catolica, de iXaples, remplace la syiuphyséotomie par une autre opération, qui ne serait, à proprement parler, qu'une modification de ce qu'avait déjà proposé Desgranges, de Lyon. Au lieu de diviser le cartilage , il veut qu'on fasse , des deux cc)lés, la section du corps et de la branche des pubis, entre les deux Irons sous-pubiens , comme l'avait déjà

DE ï/OPÉUATIOiV CÉsAlULNNE. 835

conseillé Aitken. De celte manière, les symphyses sacro-iliaques restent intactes; on ne court aucun ï-isque de blesser In vessie ni Ttirèthre ; le tisisu cellulaire du bassin est à peine tiraillé^ la consolidation est facile à obtenir; point d'abcès, point de catie , point de fistule , ni de claudication , ni de péritonite à redouter, et l'on obtient une ampliation considérable du diamètre sacro-pubien. Je ne connais pas assez les raisons dé l'auteilr pour me permettre de le combattre ou de l'approuver, et, en attendant un plus ample informé j je me contenterai du peu que je viens de dire.

Section iV.

De r Opération césarienne (hyslerotomie , hysteroto-

motokie , enfanlcment césar ien , gastro-hyslcrotomie. )

On donne le nom de section césarienne à l'ouverture qu'on l'ait au ventre et à la matrice pour extraire l'enfant, quand il ne peut sortir par les voies naturelles; par extension, on le donne aussi, depuis Simon , à l'incision ou aux incisions qu'il est quelquefois nécessaire de pratiquer sur le col utérin, dans le but de favoriser le passage de la tête.

1 1 35. Historique. Comme perdue dans la nuit des temps, l'origine de celle opération n'a pu jusqu'ici être précisée par personne. Dans les siècles fabuleux, les uns ont dit qu'un fœtus , fils de Jupiter, fut retiré du ventre de Sémélé par Mercure. Les Romains ont avancé la même chose d'Esculape , qui fat extrait du ventre de 6a mère par Apollon, lorsqu'elle

854 AXGUSTIE PELVIENNE.

clait déjà sur le bûcher cjui devait bientôt la consumer. Virgile dit aussi que Lycus vint au monde de cette manière. Ces traditions vagues, un passage de Pline et de quelques lois romaines portent à croire que l'opération césarienne était en usage dans les temps les plus reculés. M. Mansfeld, dans un travail dont le Bulletin des Sciences métUcales renferme un extrait, cherche même à prouver qu'elle était pratiquée chez les jui£s. 11 est dit, dans le Talmoud et le Mischajoth , que l'enfant né par la section du ventre n'a pas le droit de primogéniture. Jaschi l'a décrite dans son commentaire sur le Nidda, et dit que les femmes qui l'ont subie ne sont point obligées aux quarante joins de purification. Rien ne prouve cependant d'une manière authentique qu'elle ait été pratiquée sur la femme vivante avant 1620 , à moins qu'on n'admette comme certaine l'observation de cette dame de Craon, qui, au dire de Goulin, fut soumise à la section du ventre, en i^2li, et y survécut ainsi que son enfant. Les anciens médecins grecs et latins n'en parlent en aucune manière. Guy de Chauliac, qui semble l'avoir décrite le premier, se fondant sur le passage suivant, tiré de Pline : Auspicatiiis ^ enectâ parente ^ gignuntur, sicut Scipio africanus prior ncttm , primusqae cœsus ^ cœso matris utero ^ dictas; /fuâ de causa , cœsones oppellati. Simili modo natus est Manlius qui Carthaginem cum exercitu intravit, croit qu'elle a pris son nom de Jules César; d'autres ont prétendu , au contraire , que c'était de l'opération que ce général et sa famille avaient tiré le leur. Bayle remarque qu'Aurélie , mère de César, vivait encore à l'époque où son fils vint en Bretagne , et qu'on doit

DE L'oPÉr.ATION «CliSAlUEXXE. 835

par conséquent rejeter parmi les fables riiistoire racontée par Pline ; les recherches de Weidemann et de Sprengel n'ayant pas donné de solution satisfaisante sur ce sujet, on est forcé d'avouer que l'étymologie de l'opération césarienne n'est pas mieux connue que son origine.

11 56. Rousset est le premier auteur qui ait osé soutenir qu'on peut, qu'on doit même y avoir recours pendant la vie ; après avoir invoqué diverses expériences et de nombreuses analogies, il mentionne sept femmes qui avaient été soumises à l'opération césarienne avec un plein succès ; mais l'observation de la femme Godon, qui fut opérée sept fois, celle dont parlent les chirurgiens Lenoir et Lebrun , qui opérèrent trois fois le môme sujet, le récit d'AIibax , de Sens, de Colol , le fait de cette autre femme qui avait une longue cicatrice au côté droit du ventre, et qui dit qu'on lui avait extrait un fœtus par cet endroit sept années auparavant, sont-ils bien authentiques? Doit-on prendre à la lettre ce que dit G. Bauhin de cette Alipaschie, de Siergershensen, en Allemagne, qui fut opérée par J. Nufer, son mari , châtreur de bétail, après avoir été abandonnée par plusieurs sages-femmes , et qui se rétablit si bien , qu'au bout de quelques années elle accoucha sans danger de deux autres enfans? Que penser de cet autre fait, dont parlent Paré et Schenk, et qui a pour sujet INicole Béranger? Comment se fait-il que celte femme soit accouchée, deux années plus tard , d'une fille et ensuite d'un garçon, si elle avait eu besoin de subir l'opération césarienne? J'en dirai autant d'Élisabeih Turgois, qui accoucha par la suite de quatre enfans

^TS ATrGUSTtE FÉEVIElVNl:.

par les voies naturelles , au dire mêi«e de Baiiliin. Enfin, il est sûr que des soldante et quelques ol»scrvalions relatées par Rousset , Bauhin et Simon, il n'y en a qu'un très-petit nombre qui soient tout-àfait concluantes, et que Paré, Guillemeau, Marchant, Mauriceau, de La Motte, et tous ceux qui ne voulaient se laisser convaincre que par des faits avérés, ne duvent pas n^anquer d'excellentes raisons pour combattre les assertions de Rousset.

1 137. Quoi qu'il en soit, d'après Baudelocque luimême, la section césarienne a été faite vingt-quatre fois avec succès, depuis 1760 jusqu'au commencement de ce siècle, et, sans compter les deux observations de Lauverjat, qui sont incontestables, elle l'a été depuis deux fois à ÎNantcs , sur la même femme , par Bacqua , une fois par M. Le Maistre , d'Aix, une fois par M. Dariste , à la Martinique, une fois par Vonderfuhr, en iSaô, à Dahjen , une autre fois, le ! 8 mai 1 8^7, par les médecins de l'hôpital de Florence ; deux fois par Schenck, une fois par Bulk, une fois par Grœfe, une fois parLeuch , une fois parBuren, une autre fois, tout récemment, aux colonies; de sorte qu'on ne peut plus se refuser de croire maintenant à la possibihté de sauver au moins quelques fcmuics par l'opération césarienne.

\\3S. H n'est pas permis, cependant, d'en nier le <^an"^er. Boërhaave et Boer ont eu tort ^sans doute d'avancer qu'on obtient à peine un succès sur quatorze opérations ; mais il est au moins certain qu'elle a été pratiquée quatre fois à la Maternité de Paris depuis vingt ans, et que les quatre femmes y ont succombé ; que de soixante-treize cas cités par

DE l/OPÉR ACTION Cl'^SAUlENNE. SÔj

^audelocque , quarante -deux ont été suivis de la mort ; que sur cent six faits rapportés par Sprengel',; quarante-cinq n'ont point eu de succès, et que sur les deux cent trente-une opérations dont parlent Kellie et Hull, cent vingt-trois n'ont point empêché les l'emmes de mourir; ajoutons que tou» les cas dfe réussite ont très-certainement élé publiés, et qu'ih en est un grand nombre dont l'authenticiié peul être justement contestée ; tandis que , selon toutes les appareuGi's, il n'en a pas été de même des cas malheureux dont on pourrait bien avoir tu le plus grand nombre. On peut donc dire que jusqu'à présent l'opéralion césarienne a été mortelle, au moins une fois sur deux, et que Tenon s'est trompé, en affumanl que depuis le temps de Bauhin on l'a pra- Uquée à l'Hôtel-Dieu sur soixante-dix femmes qui ont survécu. Au rapport de J. Burns et de S. Cooper, elle n'a point encore eu un seul exemple bien avéré de succès dans toute la Grande-Bretagne , bien qu'elle y. ait été pratiquée quinze à vingt fois.

Ces détails suffiront , je pense , pour en faire sentir loule la gravité aux jeunes praticiens, et pour les émpéciier d'y avoir recours sans une nécessité absolue. À priori , on ne conçoit pas bien néanmoins qu'elle puisse être aussi redoutable. La plaie qu'on est obligé de faire aux parois abdominales est très-larg*», à la vérité, mais les parties qu'on divise sont peu délicates; point d'arlères, point de nerfs volumineux , rien de bien important à ménager ; on blesse le péritoine, mais les organe:* digestifs peuvent être facilement évités ; combien de fois, d'iiilhuirs, n'a-t-on pas vu les éventrations les plus larges et les plus corn-

83S ANGUSTIE PELVIENNE.

pliquées, des plaies pénétrantes de toute espèce, ne donner lieu qu'à des accidens peu graves , et permettre aux malades de se rétablir ; n'ouvre-t-on pas tous les jours la membi'ime séreuse du ventre, sans en être effrayé, chez les sujets affectés de hernie étranglée? La blessure de la matrice serait-elle donc par elle-même si dangereuse? mais tout indique , au contjaire, dans cet organe une irritabilité peu développée , peu de tendance à contracter des inflammations , et les meilleures conditions pour que la cicatrisation se fasse sûrement et prompteiuent. IN'at-on pas maintes observations de femmes qui ont subi l'opératioa césarienne avec succès à la suite d'une déchirure de l'utérus, et notamment celle qu'a publiée tout récemment le docteur Frank? La plaie , très-large d'abord,^ se réduit bientôt des quatre cinquièmes ou des cinq sixièmes, et l'hémorrhagie cesse trop vite, quand l'organe est libre de se rétracter, pour être réellement à craindre. Enfiu , à l'aide de précautions bien entendues, n'est-il pas possible d'empêcher l'eau de l'amnios, le sang et autres fluides de s'épancher dans le péritoine pendant et immédiatement après l'opération?

11 3g. Il semblerait donc que ce n'est pas autant par elle-même que par suite de l'étal particulier dans lequel on opère les femmes, que la section césarienne est si grave. En conséquence, j'ai peine à me défendre de cette idée, que si on agissait dès que l'indicaliou est bien positive, sans attendre que la personne se fût épuisée en vains efforts , que l'utérus iùt tombé dans l'inertie, ou près d'être enflammé, s'il ne l'est déjà, que la péritouile ou l'entérite fussent ini-

DE LorÉr.ATlOÎN CÉSAKIEMME. 85()

niinentes ou déclarées, que la vie enfin parût gravement compromise, l'opération césarienne ne serait pas à beaucoup près aussi fréquemment mortelle , qu'on l'a malheureusement observé jusqu'ici.

A l'appui de cette manière ide-^£ûirj^ qu'il me soit permis d'invoquer le sentinl^t du? docteur Hull , quy''" attribue les résultats fâcheux ,<>b tenus par ses compatriotes, à ce qu'en Angleterre on ne pratiqué jamais celte opération que dans des cas désespérés, tandis q.ue sur le continent on y a k^cÔïïïig|)ta5TyplQ»ti€rs dflL bonne heure.

ii4o. Lorsque le plus petit diamètre du bassin a moins de quinze lignes , que le fœtus vive ou qu'il soit mort , l'hystérotomie est la seule chance de salut qu'on puisse proposer à la femme. Quand ce diamètre oflVe de dix-huit lignes à deux pouces un quart, elle est également indispensable , si on ne veut pas agir sur l'enfant ; mais il faut alors que celui-ci n'ait pas cessé de vivre, et encore, dans ce dernier cas, il resterait à décider s'il ne vaut pas mieux suivre la doctrine des Anglais et détruire le fruit, que de s'exposer à faire périr la mère. Enfin , il peut arriver qu'on soit forcé de la mettre en usage, quand même il y aurait deux pouces et demi ou trois pouces moins un quart au plus petit passage, si le forceps, la version ou la section pubienne avaient été jugés inutiles ou vainement tentés.

ii4i- Non seulement on doit pratiquer l'opération césarienne sur la femme vivante, mais il est encore de règle d'y soumettre celles qui succombent après le septième mois de la grossesse sans être déhvrées.

(S jo ANGLsru: ri;î.viK\Mi.

L'ealanl no meurt pas toujours au raême moment f|iic sa mère , quoique , le plus fréquemment , il; eesse de vivre le premier. On pourrait croire même , ça prenant pour vrai ce qui a été dit à ce sujet , que la vie peut quelquefois se maintenir dans l'oeuf audelà dedo^ze, vingt-qu.alre et quarante-huit heures. .La princesse de Schwartzemberg , morte à P'riris des. suites d'une brûlure , ne put être ouverte que le lendemain, et le fœtus fut néanmoins trouvé vivant. Une autre femme, dont parle M. Gardien, ne fut opéyée qu'au bout de quarante-huit heures, et l'enfant n'élciit pas morl. Flajani , Ycsliugius et plusieurs autres rapparient des cafs à-pcu-près semblables ; mais, peut-on ajouter foi aux assertions de Cangiamila , qu.aad oji le voit affiimer dans son Embryologie sacrée y qu'on sauva de celle manière vingt-un enfauns. d,a^s l'espace de vingt-quatre ans, à Montéréali, treize; à Girgenli, et qu'on pratiqua l'opéralion césarienne, en pareille circonstance , vingt fuis à Syracuse en dixhuit mois.

1 i/j9.Qnoi qu'il en soit, laloi romaine, iexrrgia (i), qu'on rapporte à Numa Pompilius. ordonne déjà aux médecins d'ouvrir toutes les femmes qui meurent enceintes . dans l'inlention de conserver des citoyens à l'étal. Pour fortifier cet ancien usage, sans compromettre la vie des femmes qui pourraient n'être que dans un état <l'' mort apparcîife , le sénat de VenisQ porta un décret, en 1608 et 1721, qui pu nissaU sévèrement les gens de l'art, diius le cas où ils n'auraient pas opéré avec le même soin que pendant \-x

(i) D.ij^e.'t. . lib. IX , tit. vm , L. 2 , cl lib. i , til. v , <tc.

m: L'orÉr.AiioN césarienne. 8|1

vie le sujet supposé liiorl. En i 749. le roi de Sicile fit une aulre loi par laquelle il infligeait la peine de mort aux médecins qui auraient omis de pratiquer l'opération césarienne aux femmes mortes dans les derniers piois de leur grossesse.

Il est bien inutile sans. doute de songer à conserver la vie du fœtus avant la fin du .septième mois; mais dans les pays catholiques, on veut au moins pouvoir, lui appliquer le baptême, et que l'opération soit de, rigueur h. partir du milieu de la grossesse.

1 \^7}. Quant à la nécessité de .se comporter immé-. diatement après la mort de la mère avec les mênjcs précautions que sur la femme vivante, personne n'eiv doutera, si l'on se rappelle la difficulté de constater d'une manière sûre que la vie est éteinte sans retour, et la promptilude avec laquelle il importe d'agiralors. La précipitation pourrait amener réellement une mort qu'il eût été possible d'éviter, et le lemp,Si nécessaire poîir convaincre que la mort a lieu serait plus que suffisant pour faire périr le fœtus, qui, dajis, le fait, n'est extrait vivant , à part quelques cas rares^ tenant en quelque sorte du prodige , que <lans les premiers momens qui suivent la mort de la femme.

Van Swieten et Raudelocque citent trois observations de femmes qu'on croyait mortes, et sur lesquelles on allait pratiquer l'oju'ralion césarienne, lorsqu'elle.i revinrent de leur état léthargique. Peu rapporte ur^ exemple encore bien plus propre à eflVayer : il commençait son incision , lorsque la femme fit un Ires-^ saillement accompagné de grincement des dents et de remuement des lèvres, lligaudeaux en a relaté un aulre qui n'est pas moins remarquable : on le fait demander ^

8/|:î ANGtSTlE PELVrUNKE.

deux lieues de Douai , près d'une malheureuse dont le travail donnait les plus vives inquiétudes; quand il arrive près d'elle , on la croit morte depui^s deux heures. Au lieu de lui ouvrir le ventre sans autre ex imen, il explore les organes génitaux, s'aperçoit que le bassin est bien conformé, va chercher les pieds de l'enfant qui sort dans un état de mort apparente , mais qu'à force de soTns on rappelle à la vie au bout de deux heures. Les membres de la mère conservant leur souplesse , il défendit de l'ensevelir avant que l'abdomen ne fût vert; quelques heures après, cette femme sortit si bien de son engourdissement, qu'elle vint elle-même, quatre ans plus lard, annoncer à' lligaudeaux qu'elle n'était pas morte !

Ainsi, quand on est appelé près d'une femme qui' vient de mourir, il faut d'abord s'assurer de l'état du bassin, et tâcher d'extraire l'enfant par les voies naturelles toutes les fois qu'elles sont assez spacieuses pour lui donner passage. Ensuite, si l'hystérotomie est indispensable, on la pratique d'après les mêmes règles et avec les mêmes soins que si on agissait sur une femme vivante. En se cowduisant de cette manière, quelque chose qui arrive, on ne peut rien avoir à se reprocher et on ne s'expose au blâme de personne.

1 144' Lorsqu'on n'avait recours à l'opération césarienne qu'après la mort , on la pratiquait sur le côté gauche de l'abdomen ; « la femme soit ouverte avec un rasoir de long à côté gauche j, dit Guy de Chauliac , d'autant que cette partie là est plus libre que la dexlrc, à cause du foie. » Mais depuis qu'elle a élé tentée sur la femme vivante , on l'a soumise à des règles mieux jaisoiuiées, Pariili les divers procédés proposés [i:\v

DE L'oPKr.ATION CESAniE.\?.E. 8.'j.~

Fes accoiicnenrs , il en estcmq qui ont plus spécialcraent fixé l'attention : dans l'un , on incise sur lu ligne médiane et parallèlement à l'axe du corps ; dans le second, on incise en deliors du mascle droit j dans le troisième , les parois abdominales sont divisées transversalement sur l'un des côtés; dans le quatrième, la plaie se trouve immédiatement au-dessus du ligament de Fallope et parallèle à ce ruban fibreux; enfin, c'est au niveau de la crête iliaque qu'on la pratique dans le cinquième.

1145. Procédé de Mauriccaii. C'est à tort que Solayrès, Henke! , Delenrye , etc. , ont attribué l'idée d'inciser sur la ligne médiane à Platner, h Guéiin ou à Varoquier. Mauriceau s'était à.y][\ exprimé en ces termes : «La plupart veulent qu'on incise au côfé gauche du ventre, mais l'ouverture sera mieux au miliea entre les muscles droits, car il n'y a en cet endroit que les tégumens ef les muscles à couper. » Préféré par Baudelocque , généralement suivi maintenant en France , en Angleterre et en Allemagne, ce procédé permet d'éviter les muscles, de n'agir que sur la ligne blanche ; on ne produit que peu de douleur ; nulle artère ne peut être lésée , et , de plus , on incise l'utérusparallèlementàscs principales fibres. Mais aussi , a-t-on dit , il expose à blesser la vessie ; l'écoulement des liquides , soit pendant soit après l'opération, ne peut que difficilement se faire; la plaie , ne comprenant que des tissus fibreux , est lente à se cicatriser, et l'utérus, ouvert sur presque toute l'étendue de sa paroi antérieure , au lieu de tendre à rapprocher les lèvres de la division , les écarte au contraire en se conlraclant.

1 146. Procédé des nncirns. En opérant sur le cùt«v' du ventre . les anciens accoucheurs choisissaient en, ii;cnéral le côté gaucho, et faisaient une incision tantôt droite , tantôt légèrement oblique , etd'aulres fois, en forme de croissant, mais toujours iuimédiatement rn dehors du muscl-e droit. Au dire des médecins qui S'ont adoptée, cette méthode a sur la pr^'cédenle l'avantage de mettre la poche urinaire à l'abri de tout accident, de permettre une cicatrisation facile, et de moins gêner l'issue des matières qui doivent s'échapper de la. plaie. Comme la matrice a presque toujours éprouvé un mouvement jde torsion sur son axe , en s'inclinant à droite ou à gauche , on. a cru, qu'en incisant sur la ligue médiane on tomberait plus, près de son bord gauclie que du milieu de sa région antérieure *, c'est encore d'après cette considération qu'on a conseillé d'opérer sur le côté vers lequel, l'utéruss'est naturellement dévié. En admettantcomme réels tous ces avantages, ils seraient néanmoins plus que compensés , il me semble , par le danger de blesser l'artère épigastrique ou ses branches , d'avoir une plaie dont les lèvres seraient prescjue impossibles à mninlcnir rapprochées , à cause de la rétraction dt\s muscles obliques cl transverses, et par l'impossibilité d'obvier au défaut de parallélisme des plaies de la, matrice et de l'abdomen.

1 147. Procédé de Lauverjat. Pour éviter les inconvéniens attachés à ces deux méthodes, Lauverjat, qui avait d'abord reconnu de grands avantages à l'hystéroloinie de la ligne blanche , s'elTorça de régulariser \}\\ procédé déjà mis en usage par quelques praticiens , et conseilla de ])ratiquer une incision transversale.

J)M l'opïîration cisXTciENisi:. 845

^bngue tie cinq pouces, entre le muscle droit et i;i colonne épinière, plus ou moins au-dessous de la troisième fausse côte , selon que le fond de la matrice s'en trouve plus ou moins éloigné. En procédant ainsi, dit-il, on écarte plutôt qu'on ne divise les fibres dés muscles transverses; on évite les artères épigastrique et lombaire; on tombe sur le fond de la matrice , dont la cavité forme un entonnoir qui rend récoiilement des lochies très-facile, et par le vagin et par l'hypogaslre ; le parallélisme est très-facile à conserver ; la suture est inutile ; la simple position suilit pour maintenir exactement rapprochées les lèvres d(; la plaie; entin, l'angle externe de la solution de continuité occupant un point déclive, les épancheinens abdominaux sont incomparablement moins à craindre •que dans les autres méthodes. Mais on peut objecter tjue les libres charnues du grand et du petit oblique sont nécessairement divisées ; que le moindre effort doit chasser les viscères au-dehors ; que la matrice , divisée dans son fond, en travers et là où ses vaisseaux sont le plus volumineux, ne tarde pas à s'éloi-» gner considérablement de l'ouverture extérieure, et que ses fibres, en se contractant, devront gêner plutôt que favoriser le rapprochement des bords de la division interne ; en sorte que, malgré les deux succès obtenus parLauverjal, et la préférence que semblent lui accorder Sabatier et M. Gardien, celte mélhodc n'est évi-^ demmentguèie moins dangereuse que les deux autres. 1 148. Procédé de M. Ritgen. Craignant par-dessus tout la blessure du péritoine et du corps de l'utérus, Piitgen a conseillé, dans ces derniers temps, de diviser transversalement l'atliche des muscles larges de

<5\6 ANGLSTiE PELViEïN.NE-

J'abdomcn au-dessus de la crête iliaque; de décoller îo périloiue jusqu'au détroit supérieur, et de diviser le col de la matrice dans une étendue suffisante pour perincttre l'extraction du fœtus. D'abord, je ne vois pas comment il serait possible d'inciser le sommet de la matrice sans la membrane séreuse qui l'enveloppe; ensuite, les difficultés inhérentes à ce procédé, jointes au décollement qu'il faudrait produire dans la fosse iiiaque, ne me paraissent pas de nature à rendre l'opéralion moins grave que celles qui viennent d'être morilionnées ; d'ailleurs, à ma connaissance du moins, cWa n'existe encore qu'en projet, et personne, jusqu'ici, ne l'a mise en pratique sur la femme vivante. 1149. Procédé de M. Baudclocque , neveu. Attribu ant les principaux dangers de l'opération césarienne à la double lésion du péritoine, et de plus, regardant les plaies de i'utérus comme presqu'essentiellement mortelles, M. Baudelocque a proposé une nouvelle méthode qui, sous ce double rapport, lui paraît infiniment meilleure que toutes les autres , et qui , dans le fait, en diffère considérablement.

L'incision est commencée près de l'épine du pubis et se prolonge , parallèlement au ligament de Poupart , jusqu'au-delà de l'épine iliaque antérosupcrieure. Il choisit le côté gauche à cause de l'inclinaison du col, quand l'utérus est dévié à droite, et le côté droit dans le cas contraire. Après avoir divisé la paroi abdominale sans toucher à l'artère épigastrique , il refoule le péritoine de la fosse iliaque jusque dans l'excavation et en débarrasse la partie supérieure du vagin , qu'il ouvre ; à travers celle ou- Ycrlurc, qui doit avoir une certaine étendue , on porte

DE i/oPÉnATiON césauiekm:. 847

le doigt dans l'orifice uk'riii , qu'on tâche d'attirer vers la plaie du ventre, en même temps qu'on presse le fond de l'organe gestateur en sens inverse , pour en favoriser le renversement. Quand on est parvenu à meitre le col en rapport avec l'ouverture des parois abdominales , on abandonne l'accouchement aux contractions de la matrice , ou bien, s'il le fallait absolument, on dilaterait l'orifice avec les doigts, et le fœtus serait entraîné, soit avec la main, soit avec Je foi'ceps.

ii5o. L'idée de celle méthode, que l'auteur nomme élylrotomie, ne laisse pas d'être ingénieuse; il a fait sur le cadavre de la femme, morte enceinte ou sans être enceinte, un certain nombre d'expériences qui l'ont conûrmé dans l'opinion avantageuse qu'il s'en était formée d'abord, et qui ont suffi pour engager quelques praliciens à suspendre leur juge" ment sur sa valeur. Cependant, j'ai peine à croire qu'elle soit praticable dans la majorité des cas , et que la déchirure du vagin, jointe au dégât qu'on opère nécessairement dans la fosse iliaque ou l'excavation, soient moins redoutables que l'incision simple et méthodique du péritoine et de la matrice, telle qu'on peut la pratiquer dans l'hyslérotoinie ordinaire. Je puis ajouter, d'ailleurs, que tout récemment M. Baudelocque n'a pu se dispenser de recourir à l'opération césarienne proprement dite, après avoir tenté son élytrotomie chez une femme qu'il observait depuis long-temps , et près de laquelle il fut aidé par M. Hervez-de-Chegoin. Un seul fait n'autorise pas, je le sais, à tirer des conclusions rigoureuses; mais celui-ci, le seul qui soit relatif à la femme vivante, me paraît

S/jS ANGIJSTIE riiLVlCNNE.

donner une grande force aux préventions formées à priori par lé raisonnement contre les idées de l'aiiteur.

1 i5i. Procédé du docteur Physick. Une autre manière d'opérer, qui se rapproche un peu de celle de j\I. Ritgen , et qui ne s'éloigne pas beaucoup non plus de celle de M. Baudelocque, paraît avoir été proposée presque en même temps par M. Physick; Après avoir remarqué que, sur les femmes enceintes, le péritoine est facile à séparer de la vessie et des environs du Col utérin , ce chirurgien a pensé qu'en faisant une incision horizontale immédiatement au-dessus du pubis, on pourrait arriver au col de la matrice, et l'ouvrir sans intéresser la membrane séreuse abdominale; mais, quoi qu'en puisse dire M. W. E. Borner, cette opération est peu digne de son inventeur, et ne vaut pas la peine d'être discutée.

1 162. Avant d'opérer j il importe de calmer l'esprit de la malade et de lui inspirer la plus grande confiance possible; un bon état des forces en général, et de la matrice en particulier, uae sensibilité obtuse, plutôt que vive, une grande résignation, telle qu'on l'observe assez souvent chez les personnes de la campagne , est ce qu'il y a de plus à désirer. Si renfant court des risques, il faut se hâler ; autrement, la saignée, les bains, les purgatifs, ou tout autre moyen approprié , seront quelquefois mis en usage; au surplus , on se conduit ici pour les préparatifs connue dans toutes les grandes opérations.

Si la poche des eaux n'est pas rompue j faut -il la déchirer j comme le veut Pianchon, avant d'inciser la matrice, eu faut-il la laisser intacte, comme le re-

DE l'opération césarienne. cS.'h)

GOQimantleiit la plupart des auleiirs? En viJant los njembrauos , on picvient l'é'panchemeut du liquide amniotique dans le péritoine, on a moins à craindre i'hémorrhagie et l'inertie utérines. Mais ces accidens ne sont pas ce qu'il y a de plus à redouter pendant l'opération ; on est bien plus fréquemment gêné par les contractions de la matrice que par son inertie. Quand l'œuf est entier, l'enfant est plus facile à extraire; la plaie de l'utérus, plus régulière et d'abord plus étendue , finit cependant par se réduire à de moindres dimensions; enfin , il en résulte moins d'irritalion pour la matrice, et, tout bien considéré, j»; crois avec M. Desormeaux , qu'il est avantageux de conserver la poche amniotique.

On ne doit jamais omettre de vider le rectum <?l la vessie, surtout quand on veut suivre le procédé de Mauriceau. L'appareil se compose d'un bistouri convexe, <l'un bistouri droit et boutonné, de pinces, de ciseaux, d'aiguilles à suture, de fd, de tuyaux de plu- Hies, de bandelettes adhésives, de charpie en boulettes et en gâteaux; des linges enduits de cérat, des compresses longuettes, carrées, un bandage de corps, des éponges fines et volumineuses, une seringue , des canules de gomme élastique, en cas qu'on ait à faire des injections, de l'eau tiède, de l'eau froide, du vinaigre , du vin et de l'eau de Cologne sont aussi nécessaires.

La malade est, autant que possible, couchée sur le lit qu'elle doit garder les premiers jours de l'opération ; sa position ne doit point être gênée. Placée sur le dos, la tête modérément élevée, les jambes et les cuisses très-légèrement fléchies, des aides sont char-

850 ANOUSTIE PELVIENNlv.

^('s do. veiller aux mouvemens inconsidérés que los douleurs pourraient lui faire exéculer; deux personnes bien entendues appliquent leurs mains sur les côtés et le fond de l'utérus, de manière à le circonscrire très-exactement, afin qu'il ne puisse se glisser aucun organe entre sa surface et les parois abdominales , et qu'il ne forme , 'en quelque sorte, qu'une seule masse avec ces dernières parties. A cet effet , les mains nues me paraissent un peu moins convenables qu'appliquées sur de larges éponges, comme le veut le docteur Hédéniis.

1 155. Avec le bistouri convexe le chirurgien incise iefi tègitmcns , des environs de l'ombilic vers le pul)is, dans l'élcndue de cinq à six pouces, sans qu'il soit pour cela nécessaire, ni même toujours possible, d'en faire d'abord un large repli, comme le recommande Levret. La couche sous-cutanée, l'aponévrose et les fibres musculaires, si on n'opère pas sur la ligne médiane, ainsi que le tissu cellulaire, sont successivement divisés de la môme manière et dans la même étendue. Cette incision ne doit pas descendre trop près du pubis , à cause de la vessie , et parce que , là , les parois abdominales conservent ordinairement une grande épaisseur. Il vaudrait mieux la prolonger andessus de l'ombilic, en ayant soin de passera gauche de cette cicatrice, pour éviter la veine ombilicale, et surtout l'anastomose, qui peut exister entr'elle et la veine épigastrique , anastomose que MM. Mesnière. Clément et Martin ont notée dans ces derniers temps.

Après avoir ouvert le péritoine de manière à j)ermettre l'introduction du doigt indicateur gauche , qm

r)t LOl'ÉRATIOPf CÉSARIKîftNE. , §5 1

doit sefvirde conducleur à l'instrument, on agrandit la plaie de cette membrane avec le bistouri boulonné , au point de lui donner la même étendue qu'à la division de la peau.

La 7nalnce est alors à découvert; on l'incise, couche par couche, et avec lenteur, jusqu7t ce qu'on arrive à la surface de l'œuf; puis, pour conserver au col autant de longueur que possible, on recominande aux aides d'abaisser doucement le fond de l'utérus en le faisant basculer en avant; on pour^ rait même, à l'instar du docteur Kluge, accrocher l'angle inférieur de la plaie de cet organe pour opérer, ou du moins pour favoriser un pareil mouvement, qtii , en donnant la facilité de prolonger la section très-loin supérieurement, permet de ménager le col. Afin de ne point s'exposer à blesser les vaisseaux du placenta, il est mieux d'employer le bistouri boutonné en finissant l'incision , que d'avoir recours à la sonde cannelée pour diriger le bistouri convexe. Je ne verrais d'ailleurs aucun inconvénient à ce que le doigt décollât d'avance le gâteau placentaire et les membranes dans une certaine étendue.

C^est à ce moment, et non avant de commencer 1 opération , qu'il serait peu t-ôtre permis de suivre le conseil de Planchon . d'aller rompre la poche des eaux par le vagin, soit avec les doigts soit avec l'instrument de Siebold, comme on le fait généralement en Allemagne ; en supposant . ce qui me paraît préférable, qu'on perce la coque de l'œuf, par la plaie il importe que les aides redoublent de soins pour que les parois abdominales n'abandonnent point la matrice ; on s'opposera, de cette manière, à l'épancht-

g52 AXCl STir. r-EI.VlCNNF,.

nu'iil des eaux dans le péritoine, et la tendance qu'ont les viscères i» s'échapper au dehors restera sans effet.

1 154. L'extraction de l'enfant doit se faire sans retard; quand il se présente par la tête ou le siège, on l'entraîne dans cette position , et pour favoriser sa sortie , on prescrit aux aides de presser légèrement les côtés de la matrice à travers les parois du ventre; s'il est autrement placé, on va le saisir par les pieds et ou en fait l'extraction avec les mêmes précautions <[ue dans l'accouchement par les voies naturelles, en se donnant de garde, surtout, de contondre ou de tirailler les lèvres de la plaie de l'utérus.

1 i55. Aussitôt après la sortie du fœtus, on pourrait imiter Planehon, et, à l'aide d'une sonde do gomme élastique , reporter le cordon à travers la plaie pour entraîner le délivre par k vagin, mais il n'en résulterait aucun avantage pour la suite, et l'opéralion en serait sensiblement ralentie; au surplus, la rétraction de la matrice , qui rendrait le plus souvent celle manœuvre impossible, bientôt force le placenta à s'engager dans la plaie, et indique ainsi la voie qu'il faut choisir pour l'extraire. Afin qu'il offre moins de volume et de résistance , on le saisit môme par un de ses bords , quand on le peut , plutôt que de tirer simplement sur le cordon. Qr.ant aux membranes, on a soin de les rouler en corde comme dans la délivrance naturelle, pour empêcher qu'il n'en reste dans la matrice. S'il s'est épanché du sang et formé des caillots, on doit les enlever avec la main. Il serait bien, en outre, de nettoyer toutes les parties avec une injection d'eau tiède; mais je ne pense pas que ,

DE L'<Ji'ÉnAT10L\ CÉSAKlliNNJi. cST)!)

tîans le but de tenir le eol ouvert , il soit utile d'y placer la mèche eliilée que conseille Baudelocque, ni le cierge pevtuisé de Ruleau , ni la tente de Piousset , ni la sonde de M. ïarbès , ni aucune espèce de canule que ce soit ; ces moyens n'empêcheraient pas l'orifice de se fermer, et augmenteraient en pure perte son irritation.. Le doigt qu'on y porte de temps en temps sulîit pour l'eutr'ouvrir , s'il cesse de donner issue aux matières, que rien ne peut empêcher, après tout, de passer en tout ou en partie par la plait;.

1 156. h'opérallon terminée^ on doit songer à suspendre l'écoulement du sang. Dans le procédé latéral et dans celui de Lauverjat surtout, plusieurs arlériules peuvent avoir été divisées; on en fait la ligature, si on n'a mieux aimé la faire à mesure qu'elles ont été ouvertes. Pendant l'opération, les principaux orifices des artères utérines ont été fermés par les doigts des aides ; il ne peut jamais être question de les oblitérer avec des fils ; mais ou a conseillé de les cautériser avec des chevilles de vitriol, et le j>lus souvent de s'en rapporter au resserrement de la matrice, resserrement qu'on sollicite, s'il larde trop à s'effectuer, en excitant la cavité de cet. organe ou lu plaie avec les doigts, ou des linges imbibés d'eau vinaigrée; an bout de quelques minutes la division se réduit à l'étendue d'un à deux pouces, et dès lors toute espèce d'hémorrhagie devient impossible. .

1157. En Angleterre, en Allemagne cl même en France , on réunit , en général , la [)laie de l'abdomen à l'aide de la- suture à points passés, ou de la suture entortillée, parce que c'est, dit-on, le 4.eal moyen d'en maintenir les lèvres rapprochées el;de prévctiii L»