PRÉSENTATION NATURELLE

A. Première Variété.

Position occipiTO-coTytoîniENïiE.

( i" Baudelocque , Maygrier, M"" Coivin , Lachapelle ; 1.5,809 sur 22,243 (M°" Lachapelle); i5,6gS sur 90,517 (M"" Boivin) ; 5G stir 67 (Lovali ).

Dans cette position, le plan dorsal du fœtus regarde en avant et à gauche, son plan abdominal en arrière et à droite. L'occiput est placé derrière l'éminence ilio-pectince correspondante , bien plus souvent que derrière la cavité cotyloïde , et le haut du front ou la fontanelle antérieure , plutôt que le front proprement dit , regarde la symphyse sacro-iliaque droite ; le côté droit est en avant et à droite , et le côté opposé en arrière et à gauche. Sa grande fréquence paraît tenir à ce que le rectum , habituellement rempli de fecès pendant la grossesse , force le front à s'incliner du côté droit; du moins est-ce ainsi que l'admettent les accoucheurs de nos jours ; l'observation directe semble d'ailleurs venir à l'appui d'une pareille explication , puisque M. Dugès a vu le fœtus en seconde position de Baudelocque , sur deux femmes dont le rectum était placé à droite : c'est un point, toutefois, qui mérite de nouvelles recherches.

728. Dans cette position , l'enfant ne sort point du bassin sans que la tête ait exécuté quatre mouvement particuliers: T. mouvement de flexion ; 2". de rotation ; 3°. d'extension ; 4°- de restitution.

Flexion. Aussitôt après la rupture des membranes , les contractions de la matrice doivent nécessairement presser les diverses parties du fœtus les unes sur les

DE l'butocii;. 469

autres; poussé de haut en bas, le rachis fait basculer la tête de manière que l'occiput s'abaisse vers le centre du bassin , et que le menton se relève avec plus ou moins de force contre la poitrine. Ce mouvement de flexion ne paraît pas avoir été très-exactement compris par les auteurs , même les plus estimés. A les entendre , la tête serait tellement disposée avant les premiers efforts de l'utérus, que le diamètre occipito-frontal et le diamètre bi-pariétal se trouveraient en rapport avec les deux diamètres obliques du détroit , dont l'axe serait représenté par le diamètre vertical. Selon eux, le mouvement de flexion aurait pour but de ciianger tons ces rapports, c'est-à-dire d'oblit^er les diamètres occipito-mentonnier et occipito-brcgnialique à prendre la place des diamètres vertical et occipito-frontal , qui sont beaucoup moins avantageux. Pour que tout ceci fût exact , il faudrait que , pendant la grossesse , le menton se tînt habituellement éloigné de la poitrine, et qu'il ne s'en rapprochât que lors de l'accouchement; autrement, le diamètre occipito-frontal ne peut point être parallèle à l'un des diamètres du bassin : or, on sait que, dans l'état naturel , le fœtus est toujours pelotonné sur lui-môme , et qu'il a le menton appuyé contre le sternum. Le mouvement de flexion est donc réellement opéré bien long-temps avant que l'accouchement ne commence, et seulement porté un peu plus loin , au lieu de s'efl'ectuer en entier, au moment du travail.

•^29. Ainsi , l'occiput en s'abaissant un peu ne t^nde pas à correspondre au centre du détroit supérieur; alors, le diamètre oocipito-bregmalique est parallèle au diamètre oblique, qui va de gauche à

''•'-'V VnÉSEr«TAT10:V NATlT.ELLli.

droite et d'avant en arrière; le diamètre bi-paiiélai représente l'autre diamètre oblique; le diamètre occipito-mentonnier suit la direction de l'axe du cercle pelvien , et la circonférence occipito-bregir.atique est en rapport avec le plan du détroit.

ySo. Rotation. Dans cet état, la tête se trouve le mieux disposée possible pour franchir sans obstacle l'ouverture abdominale du bassin ; la succession des douleurs la fait descendre peu à peu ; elle arrive dans l'excavation, et, bientôt arrêtée par le plancher de cette cavité, elle exécute le mouvement de rotation ou de pivot ; c'est-à-dire qu'elle tourne sur son grand axe , que l'occiput roule sur le plan incliné antérieer gaucho , de derrière en devant et de gauche à droite, pour se placer derrière la symphyse ou dans l'arcade des pubis , tandis que le front glisse de droite à gauche et de devant en arrière sur le plan incliné postérieur droit, pour se porter dans la courbure du sacrum. C'est dans ce moment que les plexus sacrés sont le plus fortement pressés , et que les femmes éprouvent le plus souvent des crampes dans les jambes et les cuisses.

751. Extension. Jusques-ià la flexion de la tête est allée en augmentant; maintenant elle va diminuer; le mouvement d'extension va commencer; en approchant du détroit inférieur, l'occijmt se relève et fait que le menton abandonne peu à peu le devant du thorax; au lieu de continuer à se fléchir en avant, la têle tend à se renverser en arrière , aGn que le diamèlre occipito-mcntonnier puisse se mettre en rapport avec 1 axe du détroit périnéal , sans empêcher le reste du tronc de suivre encore la direction de la

DE l'eutocii;. f^-jt

ligne centrale du détroit supérieur ; le rectum et le col de la vessie, plus fortement pressés qu'auparavant, font naître les épreintes et le ténesme ; la matrice et les muscles du ventre se contractent avec plus de violence que jamais; le périnée se distend, s'allonge , s'amincit, et prolonge ainsi de trois à quatre pouces la paroi postérieure du bassin. La tète une fois engagée dans le détroit inférieur ne se trouve plus dans les mêmes rapports qu'au détroit supérieur. Toutefois , il est bon de remarquer que son grand diamètre et sa circonférence occipito-bregmatique n'ont pas changé , et qu'en bas comme en haut ils représentent toujours le plan et l'axe du détroit. Mais au lieu d'être obliquement situés, les axes bi-pariélal et occipito-bregmatique sont placés, le premier, dans la direction du diamètre bisciatique et le second dans le sens du diamètre coccy-pubien. Ce qui fait qu'à la fin , aussi bien qu'au commencement du travail, les grands diamètres de la circonférence occipito-bregmatique se trouvent toujours en rapport avec les plus grands diamètres du bassin , et que le mouvement de rotation a principalement pour but d'établir ces rapports avantageux.

702. La rotation n'ayant lieu qu'aux dépens de la torsion du cou et ne constituant point un mouvement de totalité , les épaules conservent leur direction pri-r mitive au détroit supérieur , de telle sorte que leur grand diamètre est parallèle au diamètre oblique qui va d'avant en arrière et de droite h gauche.

753, Les efforts redoublent, la tête s'engage peu à peu dans la vulve , de derrière en devant , et glisse sur le plan fortement iucliué dans ce seus, que lui

/^'•o. PRÉSEXTATION NATIUELLE.

présente la (ace postérieure du coccyx prolongée par celle du pérîiiée ; les grandes lèvres s'eiFaccnt graduellement et s'amincissent de leur commissure pél'inéale vers leur extrémité pubienne ; les petites lèvres sont fortement repoussées en haut et sur le côté , mais ne se déplissent pas ; elles se déchireraient , se sépareraient plutôt de la face interne de la vulve ; la peau de la partie supérieure des cuisses cède quelquefois elle-même , et semble venir au secours du pudendum et du périnée pour former l'espèce de casque dont la tête reste en partie couverte jusqu'à ce qu'elle soit tout-à-fait échappée du bassin ; les bosses pariétales franchissent enfin le diamètre bisciatique , et la tète , n'étant plus arrêtée que par la résislance des parlies molles, est bientôt entièrement expulsée. Pendant qu'elle traverse la viilve , l'extrémité postérieure du diamètre occipito-bregmalique reste appuyée sous la symphyse des pubis comme sur un axe transversal, roule d'arrière en avant, et oii voit successivement paraître à l'extérieur l'occiput, la sulur<i sagittale , les bosses pariétales , la fontanelle antérieure , les bosses frontales, les orbites, le nez, la bouche et le menton. Une fois que la circonférence occipito-bregraatique est au-dehors , le bord antérieur du périnée, entraîné par son élasticité naturelle, glisse sur la face, qui lui offre un plan oblique du front vers le menton , et, se rapprochant du coccyx, vienl se placer sur le devant du cou en forçant la tête à se renverser sur le mont de Vénus.

754 . Restitnlion. La tête , libre de toute contrainte , ne pouvant plus maintenir la Jorsion du col qui l'avait amenée dans l'arcade des pubis, reprend bientôt ses,

DE l'kiîtocie. 47^

rapports naturels , monieiitanément changés , avec les épaules el le reste du corps; c'est-à-dire que les diamètres antéro-postérieurs vont croiser de nouveau ù angle droit le diamètre transversal des épaules , comme ils le faisaient dans le principe au détroit supérieur. En un mot , l'occiput se tourne vers l'aine gauche , en même temps que le menton se porte du côté de la rainure sous-ischiatique droite , et c'est à cette rotation qu'on a cru devoir donner le nom de mouvement de restitution.

755. Après un calme de quelques secondes ou de quelques minutes, les épaules arrivent dans l'excavation, exécutent un mouvement de pivot sur les plans inclinés antérieur droit el postérieur gauche , l'épaule droite se porte derrière la symphyse ou dans l'arcade pubienne , et la gaucho sur le devant du sacrum, en faisant subir h la tête un mouvement semblable , qui la place tout-à-fait en travers, l'occiput à gauche et la face à droite. Elles s'engagent au détroit inférieur dans cette direction. La droite paraît la première sous les pubis; le tronc de l'enfant se courbe sur son côté droit pour s'accommoder à là forme du bassin ; la gauche arrive au-devant du périnée ; l'axe vertical de la poitrine est parallèle à l'axe du détroit périnéal ; l'axe vertical de l'abdomen représente celui du détroit supérieur; elles franchissent la vulve ensemble, et le reste du corps, rendu très-glissant par l'eau de Tamnios et par l'enduit sébacé, ne représentant plus d'ailleurs que la pointe d'un cône dont la base est déjà sortie , se trouve chassé par l'impulsion du même cflbrt , et l'accouchement est terminéo

474 PHÉSENTATIOW NATLUELLE.

B. Deuxième Variété.

OcCIPITO-COTTtOÎDIEIÏHB DROITE.

(a* portillon, Solayrès , Baudclocque ; anlérolatt'ïrale dioitc, M"" Boivin-, occipito-autéricure droite, Dugès) : 3682 sur 20,517, '^^'"" Boivin ; 4659 sur 22,28a, M"* Lacbapelle.)

736. En admettant que la présence du rectum puisse déterminer la première variété , il n'en est plus de même pour la seconde. M. Dugès cite bien deux cas où l'ouverture du cadavre a permis de constater que, dans cette dernière position, l'intestin défécuteur était transposé , était placé à droite ; mais l'observatioQ anatomique , les dissections journaiières j prouvent qu'une pareille anomalie est loin de se rencontrer une fois sur trois ou quatre, comme il ie faudrait pour qu'elle pût en être la cause unique , ou seulement la cause principale : d'ailleurs , quand on l'a rencontrée, n'était-elle pas effet plutôt que cause , et n'est-il pas plus rationnel de rattacher la seconde position de l'occiput aux contractions de la ra.atrice elles-mêmes? S'il est vrai , par exemple , comme plusieurs faits examinés avec soin tendraient à me le faire croire , qu'avant le commencement du travail l'occiput n'a point encore de situation ûxe , qu'il n'est , à proprement parler, pas plus dans l'une des variétés antérieures que dans l'autre , ne pourrait-on pas penser que l'utérus, incliné à droite et en avant, est plus disposé à pousser la partie postérieure de la tôle h gauche qu'à droite du bassin ? L'impulsion que reçoit le fœtus dans cet état d'inclinaison de I3 matrice se porte nécessairement de droite à gauche j^ alors le

DE l'eUTOCIE. 4;^

front, arrêté par le bord musculo-vasculaire , dans le sommet de l'ovale ou du triangle , que représente le détroit abdominal sur la femme vivante , doit forcer l'occiput à céder seul au mouvement , à venir se placer vers l'émincnce ilio-pectinée gauche. Sans attacher une grande importance à cette idée, je trouve qu'il serait facile d'appeler d'assez nombreuses raisons en sa faveur, et qu'elle mérite de fixer l'attention des accoucheurs qui aiment à se rendre compte de ce qu'ils observent.

757. Quoi qu'il en soit des causes de la position occipito-colyloïdienne droite , toujours est-il que son mécanisme ne diffère que très-peu du mécanisme de la position précédente : l'enfant est poussé par la même force ; la tête exécute les mômes mouvemens, présente la même circonférence aux divers plans du bassin , offre les mêmes diamètres aux diamètres principaux et aux axes des détroits, etc. Seulement, la fontanelle occipitale est inclinée à droite , au lieu d'être tournée à gauche; le diamètre occipito-bregmatique , au lieu d'aller de gauche à droite, va de droite à gauche et a pris la place du diamètre bi-pariétal ; lors du mouvement de rotation, c'est sur les plans inclinés antérieur droit et postérieur gauche que roulent ses extrémités pour porter l'occiput dans l'arcade des pubis et le front au-devant du sacrum.

666. Au détroit inférieur et à la vulve , il n'y a plus la moindre différence ; mais, quand la tête est sortie, l'occiput, dans son mouvement de restitution, se tourne à droite au lieu de s'incliner à gauche ; c'est l'épaule gauche, et non la droite, qui vient sous la symphyse , le côté droit et non le côté gauche qui glisse

/j^G PRÉSENTATION NATURELLE.

.sur Ja courbure sacro-pcriiK'ale ; la face et tout le plan antérieur (lu l'œtus regardent la face interne de la cuisse gauche de la mère au lieu de se tourner à droite ; mais rien de tout cela ne change les rapports jjroportionnels qui existent entre la tête et le bassui. ■^58. Cette variété passe pour être moins avantaij;euse que la première ; au dire des observateurs, elle rend le travail plus lent et p^l us fatigant ; lorsque le front est tourné vers la symphyse sacro-iliaque droite , il u'est séparé des parois du bassin que par de la graisse et le péritoiue , sur lequel il glisse sans difficulté , tandis que dans la seconde position le rectum rétrécit un peu le diamètre oblique opposé. Dans la première j)ositioii, l'occiput et le^front sont en rapport avec deux plans réguliers également solides et lisses, tandis t[ue dans la seconde la partie antérieure de la tête déprime l'intestin de haut en bas , le pousse devant elle , !e plisse de manière à c^ qu'il forme bientôt un bouirelet dont les matières fécales augmentent encore l'épaisseur; il en résulte au moins qiie le plan postérieur gauche du bassin est beaucoup trop mou pour permettre a la tête de glisser rapidement jusqu'au bas de l'excavation. Sous ce rapport, on peut jusqu'à un certain point comparer le fœtus à une lige solide et droite, dont on appuie l'extrémité sur un plan régulier et bien tendu, ou sur une couche inégale ou spongieuse, sur un plateau de verre , par exemple , ou bien sur une élolfe de laine ou sur un matelas. Dans le premier cas, cotte tige glisse sans le moindre obstacle et sous le plus léger effort, tandis que dans le second elle ne glisse pas du tout, ou ne glisse du moins que difficilement. Ou conçoit , en outre , que cet état du plan

bE l'eutocife. 477

5nr lequel le front est obligé de descendre puisse nuire «le la même manière au mouvement de rotation ou de pivot, etc. Tout ceci est possible , sans doute, mais en y regardant de près , on ne tarde pas à s'apercevoir ffu'il y a bien à retrancher de ces prétendues difficultés; car i". l'épaisseur du rectum, comprimé parla lète, se réduit à pe»i de chose; 3°. les matières qui le remplissent sont ou peuvent être évacuées dès l'origine du travail ; et 5°. ce n'est, dans tous les cas, qu'à travers les parois de la matrice , qui ne se plissent pas , que le front appuie sur l'organe de la défécation.

A ce sujet, je crois devoir faire remarquer une contradiction des auteurs. D'une part , ils veulent que la position occipito-cotyloidienne droite soit déterminée par la présence du rectum à droite , et do l'aulre , que cette même position soit rendue moins avantageuse que la première par les frottemens du front sur l'intestin à gauche!

Remarques. Dans ces deux positions , le mouvement de rotation n'a pas été interprété de la même manière par tous les auteurs. M'"^ Boivin et quelques autres ont cru pouvoir le rapporter aux contractions des muscles qui tapissent l'excavation. Mais il est évident qu'une pareille explication ne peut pas être admise ; car, 1°. cette rotation a quelquefois lieu lorsque la tête est encore au-dessus , et ne s'effectue le plus souvent que lorsqu'elle est arrivée au-dessous des faisceaux musculaires , à l'actign desquels on l'attribue ; a°. si les muscles pyramidaux et les obturateurs internes pouvaient , en se contractant , faire tourner la tête sur son axe , ce serait en travers qu'ils la porteraienl, et non pas d'avant en arrière. En lu rappor-

/j-8 PKÉSENTATIOX NATUr.lILf.T:.

tant au fœttis lui-même, à l'action de ses muscles sterno-mastoïdiens, on a émis une opinion qui mérite encore moins d'être combattue que la précédente.

Qu'est-il besoin , au surplus, d'aller chercher dans les muscles du bassin ou du cou de l'enfant la cause de ce mouvement ? L'occiput se tourne en devant, parce qu'il y trouve un vide, pendant qu'une vive résistance lui est opposée sur les côtés; il se dévie de sa direction primitive et s'engage dans l'arcade pubienne par la même raison que le front se déjette , au détroit supérieur, sur les côtés de l'angle sacro-vertébral. La forme du bassin et les lois de la mécanique rendent parfaitement compte de cette parliciiJarité : la paroi antérieure de l'excavation , beaucoup plus courte que la postérieure, étant largement échancrée et plus ou moins évasée , il est presque impossible à l'une des parties saillantes de la têl|î, poussée avec force par les contractions utérines, de ne pas s'y engager , non seulement sans la coopération des contractions des plans inclinés, mais encore malgré ces contractions, si elles avaient réellement lieu.