C. Troisième Variété

POSITIOK OCCIPITO-I'L'BIEAISE.

(3» de Solayrès, Baudelocque, etc.)* 6 sur 20,617, M°" Boivin.

709. Les anciens regardaient la position occipitopubienne comme la plus fréquente, parce qu'ils ne la distinguaient pas des deux positions antéro-latérales . et parce qu'ils n'en jugeaient guères que parce

DE l'eutocie. 479

qu'on observe au détroit inférieur. Baudelocque l'avait admise plutôt pour régulariser son cadre , que d'après le témoignage des sens. Depuis cet auteur, MM. Gardien , Dubois , Flamant , Dewees et Desormeaux > ainsi que M"* Boivin , ont continué de la décrire en convenant qu'elle est extrêmement rare. En effet , sur un total de vingt mille cinq cent dix-sept enfans, six seulement sont venus de cette manière. MM. Maygrier, Capuron et Dugès en ont contesté la possibilité, et M'"^ Lachapelle affirme ne Tavoir pas observée une 11 seule fois d'une manière certaine sur plus de trente^- 'six mille accoucheraens.

Il s'agit donc actuellement de savoir s'il convient , ou non , de la conserver dans une classification régu- // lière. Pour décider cette question , les-iravaux elles recherches des modernes sont à-peu-près les seuls qu'on puis&e consulter avec fruit; car Baudelocque n'ayant eu aucune objection à combattre, en la proposant, a négligé d'invoquer des faits particuliers pour en démontrer la possibilité. λÎM. Maygrier et Capuron objectent que le front , partie solide et arrondie, ne peut pas se maintenir au devant de l'angle sacroverlébral lorsque la matrice se contracte pour expulser l'enfant; que deux corps ronds ou également saillans ne peuvent pas glisser l'un sur l'autre sans se détourner à droite ou à gauche ; en un mot, qu'avant la fia de la grossesse , ou tout au moins dès le commencement du travail , le front du fœîus est nécessairement repoussé par le promontoire au-devant de l'une des symphyses sacro- iliaques.

74o- Sans nier la valeur de ces objections , je dois faire remarquer cependant que sur le bassin revêtu

4^0 tRÉSËNïATION ;:»ATtREtLÊ.

de ses parties molles, les échancrures sacro-iliaques sont efl"ac(5es en grande partie par les muscles psoas et les vaisseaux iliaques ; que la saillie vertébrale est ainsi considérablement diminuée ; que l'entrée de l'excavation est alors moins large en arrière qu'en avant ( 72 ) ; que la matrice étant plutôt en rapport de direction avec l'axe du détroit supérieur qu'avec l'axe du rachis, et la tête de l'enfant habituellement fléchie sur la poitrine , le front doit correspondre à la face antérieure de là première pièce du sacrum, et non à la saillie sacro-lombaire proprement dite, dans les premiers momens de la parturition ; qu'on ne voit pas, par conséquent, qu'il soit impossible à la tête de descendre en position directe. J'yjoute avec M. I>esormeaux, qu'on a raisonné comme si Irf forme du bassin était toujours la même , toujours régulière. Lorsque l'angle vertébral est peu marqué ou déjeté en arrière , le diamètre sacro-pubien est quelquefois plus long que de coutume, sans que la cavité pelvienne soit véritablement viciée ; alors la troisième position , loin d'être impossible, doit être la plus naturelle au contraire et la plus facile, puisque la tête, en s'engageant , cherche toujours à mettre le grand diamètre de la circonférence qui se présente en rapport avec les plus grands diamètres du bassin. Si, d'un côté, M'"% Boivin dit l'avoir vue 6 fois sur 25,5 17 , de l'au- Ire, M™' Lachapelle affirme , il est vrai, ne l'avoir jamais observée. Ces assertions contradictoires prouvent au moins qu'à la Maternité de Paris les rapports de la tête n'ont pas toujours été reconnus d'une manière certaine dans le premier temps du travail. El comment en serait-il autrement? De l'avis de tous les pra-

DE l'eUTOCIE. ^àl

ticiens , il est très souvent impossible de dire avant la rupture des membranes, si la fontanelle occipitale est plutôt en avant qu'en arrière, à plus forte raison si elle est à droite ou à gauche plutôt qu'au milieu du déiroit. Ensuite, est-il probable que M"''. Boivîn ou Lachapelle aient touché elles-mêmes ces trentesix mille femmes, avant que la tête fût engagée dans l'excavation ? En résumé , s'il est vrai que la position occipito-pubienne , dont M. Dewees cite trois exemples bien authentiques , soit rare , il ne l'est pas moins que , dans l'état actuel de la science, rien n'autorise à en nier la possibilité; et comme son mécanisme n'est pas lout-à-fail le même que celui des positions occipito-cotyloidiennes, je crois devoir en dire quelques mots.

■74 »• Au détroit supérieur, le diamètre occipiforaentonnier et la circonférence occipito-bregmatique se trouvent placés comme dans les deux premières positions, et répondent toujours à l'axe et au plan de cette ouverture ; mais le diamètre bi-pariétal est en travers et l'occipito-bregmatique d'avant en arrière , au lieu d'être parallèles aux diamètres obliques; le mouvement de pivot n'est pas nécessaire et n'a pas lieu effectivement; la direction des divers axes de la tête est la même à la fin qu'au commencement du travail ; les épaules regardant les fosses iliaques au détroit marginal, il en résulte que le mouvement de restitution est d'abord incertain , n'existe même pas à proprement parler , parce qu'il n'y a point eu de mouvement de rotation ; cependant , comme il est rare que les épaules ne se placent pas l'une en avant et l'autre en arrière avant de traverser le déiroit inférieur, aprè.^

/jSl PRÉSENTATION N ATUr.r.LI.E,

quelques inslans d'indécision, l'occiput fir.it par sï* tourner à droite ou à gauche , mais sans qu'on puisse* savoir d'avaneo de quel côte; alors le reste de l'accoucheuieiit n'a plus rien de particulier.

n/[2. Remarques. On ne peut disconvenir que ces trois positions tie soient réellement que des nuances l'une de l'autre. Dans les trois cas , la tête commence par se fléchir fortement contre la poitrine et finit par s'étendre, en passant sous la symphyse des pubis; l'occiput, partie saillante qui doit toujours sortir la première , n'a jamais que deux pouces ou tout au plus deux pouces et demi à parcourir, polir arriver dans l'arcade pubienne, et c'est sur une paroi plane, convexe mC^me et non concave , qu'il glisse pour s'échappe>r du bassin. Si dans la première variété tout est dispose» Le plus avantageusement possible , la présence au i-ectum , d'un côté , celle de la vessie et la saillie sacro-vertébrale, de l'autre, ne peuvent pas au fond rendre la deuxième et la troisième beaucoup plus difficiles ou plus dangereuses.

9°. Position occiPiTo-POsxÉBiEtRt;.

( 520 sur 55,89.5 , M"" Lachapelle ; 2o5 sur 20,517 , M""" Boivin. )

'j^o. Beaucoup moins fréquente que la position occipitO'antérieure , la position occipilo-sacrée est aussi beaucoup moins facile et moins naturelle. Pour sortir le premier, l'occiput est obligé de parcourir toute retendue de la face antérieure du sacrum , du coccyx et du périnée , c'est-à-dire , une surface longue de sept à huit pouces , tandis que dans I autre il arrive au dehors après deux pouces de trajet. La pa-

DE LBUTOCrE. 4^3

roi poslolieure du biissiii est proton<.l«*meiit excavce , taudis que son denii-cercle antérieui' esl plutôt convexe que concave ; le sommet de la tête tombe presque à angle droit sur chaque point de cette paroi, et l'occiput rencontre à cliaque ellortnne résistance nouvelle , qui n'existait pas lorsqu'il était tourné en avant. Le sommet ne peut pas se présenter à la vulve, sans que la poitrine ne soit en grande partie descendue dans l'excavotion ; de telle sorte que ce n'est plus simplement le diamètre occipito-bregmatique , mais bien une ligne tirée de la fontanelle antérieure à la partie postérieure du thorax , qui se trouve en rapport avec le diamètre aniéro-postérieur de la parlie inférieure du bassin. Alors la colonne vertébrale est trop fortement courbée , pour ne pas perdre un<* Irès-grande pnrtie du mouvement qu'elle a reçu de la matrice avant d'arriver à la tête. C'est la tête et le Ironc tout ensemble, et non plus la tête seulement, qui traversent l'excavation et le détroit inférieur; enfin, le front est habituellement trop large pour remplir exactement le sommet de l'arcade des pubis, et le diamètre coccy-pubien peut perdre ainsi jusqu';\ un demi-pouce de son étendue.

744* Les causes qui déterminent la position postérieure sont peu connues; il vaut mieux avouer Iranchement qu'on les ignore , que de les rapporter vaguement à telle ou telle forme du bassin , à la direction, aux dimensions disproportionnées de l'utérus, à certaines habitudes de la femme , à des mouvemens insolites du fœtus ;, etc. Ce que l'on peut affirmer seulement, c'est qu'il est assez commun de la rencontrer [)lusieui"S fois de suite chez la même

/|8'| rr.ÉSEXTATION NATURELLE.

pcrsoiino. C'est une question, an reste, qui exige des roclierclics faites avec soin , avant de pouvoir être décidée. Bien que les trois variétés principales de celle espèce ne difièrent les unes des autres que par des nuances Irès-légcres , je crois, cependant, mais uniquement pour ne pas m'éloigner trop des opinions généralement adoptées, devoir en exposer succinclciiient le mécanisme séparé.

A. Première Variété.