DE T/TNKLAMMAÏION ET DE SES CONSÉQUENCES

crusLalion de substances minérales dans la membrane moyenne des artères, et elles se voient de préférence dans les vaisseaux de's membres inférieurs. Souvent ces artères sont transformées en tubes inertes par le dépôt de matières jaunâtres, demi-solides, dans leur épaisseur. Ces altérations sont, eu général, précédées par d’autres cbaiigemeuts physiques dans les parois des artères. Un y constate soit des dépôts gélatineux â leur surface interne, soit des taches jaunes dues h rinültration d’une matière amorphe et linement granuleuse à la surface de la membrane interne ou dans l'épaisseur de la membrane moyenne.

Ces dépôts athéromateux peuvènt, au bout d’un certain temps, se ramollir, perforer la tunique interne, et à leur place on trouve une solution de continuité rugueuse, irrégulière, sorte d’ulcère qui, par ses aspérités, sollicite la coagulation du sang et l’obstruction du vaisseau. Mais le plus souvent le dépôt athéromateux s’infiltre de granulations calcaires, etl’artère paraît ossiliée.

Ces lésions artéfielles qui modifient si profondément la structure des vaisseaux ont un résultat identique : elles suppriment l’influence des artères dans la circulation. Or les expériences de E. H. et de Ed. Weber ont mis hors de doute l’intluence que doivent avoir sur la circulation du sang l’élasticité et la contractilité de ces vaisseaux. Mais, tout en reconnaissant ici une diminution notable dans la force du courant sanguin, on ne peut admettre qu’elle seule suffise à la production de la gangrène, car les ossifications des artères existent pendant de longues années chez des individus qui n’ont jamais eu à souffrir du sphacèle. C’est alors qu’interviennent une foule de causes dont quelques-unes seraient seules insiiflisantes pour produire une gangrène, et parmi ces dernières il faut noter un froid même peu intense, une inflammation légère ou une contusion. De plus, ces dépôts ossiformes des artères peuvent s’accompagner de la saillie d’une lamelle calcaire dans l’intérieur du vaisseau, et d’une obstruction immédiate de celui-ci. Or, dans ce cas, la circulation collatérale ne s’établit pas facilement, car les petites artères, elles-mêmes ossiliées, ne se prêtent point au rétablissement du cours du sang. Les observations de Laënnec sur la rareté de la gangrène spontanée en comparaison de la fréquence des ossifications persistent donc; mais il faut les compléter par les remarques que nous venons de faire.

Ces ossifications artérielles ont encore une autre conséquence; elles peuvent amener une artérite secondaire dont le résultat immédiat est encore la formation de caillots sanguins et l’oblitération du vaisseau.

Malgré ces lésions si remarquables du système artériel, on a voulu placer l’origine de celte gangrène dans les capillaires. Delpech et Dubreuil ont prétendu que la cause directe de la gangrène spontanée résidait dans cet ordre <lc vaisseaux, et une expérience de Cruveilhier, qui a vu la gangrène survenir en injectant du mercure dans les eapillaires d’un animal, semblerait appuyer cette opinion; mais, dans celte expérience. il faut tenir compte de la présence d’un corps étranger dans les

DES UIVEHSES ESPÈCES DE GANGUÈNES.

parties vivantes, et les raisons mises en avant par Delpech n’ont qu’une , valeur hypothétique,

Martino (1), qui a publié quelques remarques anatomiques sur la gani grène spontanée, et (pii l’attrihue à une lésion primordiale de l’innerva- I tion des capillaires, croit à une coagulation complète et primitive du sang , dans les plus lins de ces vaisseaux; ceux-ci, sehm lui, s’injectent, s’obstruent jiar des coagulums lihrineux, et une portion de la matiiM’c colorante se répand au dehors. Sans contester aucun de ces laits, on ne voit point ici la preuve que ces lésions soient primitives, et cette étiologie de la gangrène .spontanée est encore tout hypothétique.

Les lésions veineuses qui peuvent se rencontrer dans celle gangrène spontanée sont sans importance.

Les lésions cardiaques ne sont pas rares dans cette forme de sphacèlc, mais elles n’ont pas ui)e grande signilicalion, car on sait la rareté de la gangrène dans les alfections si fréquentes du cœur. Quand le sphacèle se montre dans une maladie du cœ.ur, il peut survenir de deux façons différentes. Dans certains cas, une gène extrême de la circidation, une distension excessive de la peau par l’infiltration séreuse du tissu cellulaire, suffisent à produire la gangrène. Celle-ci n’affecte que rarement le pied et les orteils ; on la voit ordinairement au niveau du tibia ou autour des malléoles. Des phlyctènes précèdent une teinte rouge foncée de la peau qui SC convertit en eschare. D’autres fois on observe la gangrène par embolie, dont nous avons déjà parlé.

Nous ne dirons rien des altérations du sang et du système nerveux dans celle gangrène spontanée, car les renseignements à cet égard sont sans valeur.

Siège, — La gangrène spontanée siège surtout aux extrémités, et en particulier aux membres inférieurs. Les orteils sont de préférence les premières parties atteintes par le sphacèle, qui peut attaquer aussi le nez, les oreilles, le pénis.

On a vu quelquefois la gangrène, limitée ordinairement à une seule partie du corps, atteindre les deux pieds, et, dans un fait cité dans The Lancet (1839) parle docteur Jolly, la maladie affectait à des degrés variés les deux membres supérieurs et les deux membres inférieurs.

Symi’tomatologie. — Les signes précurseurs de la gangrène sont de la plus haute importance à constater, et varient suivant deux formes de la maladie que nous désignerons sous les noms de gangrène aiguë et de gangrène chronique.

•1“ Gangrène aiguë. — C’est celle qui succède à une artérite aiguë, comme on en voit quelquefois survenir consécutivement dans l’athérome artériel. Klle est remarquable par l’inteqsité des douleurs, qui se manifestent spontanément ou à la pression, suivant le trajet de l’artère. Les pulsations cessent promptement dans le vaisseau correspondant, le membre perd

(1) Annalidi medicina, 3' série, 1848, vol. X\X, p. 413.

iiH l’inflammation et i>e ses conséquences.

gradiielleniont sa Icnipéralnrp, cl la gangrène lait une explosion suhile. .

En général, elle se nioiUre sous la forme sèche. Les signes précurseurs de j)

celle gangrène seront mieux appréciés à rarliclc Autéiute.

2° Gangrène chronique. — Le malade accuse dans le membre où la gangrène va éclalcr des douleurs sourdes, des fourmillements pénibles, un | engourdissement inusité, phénomènes qui n’avaient point échappé à i P. Poü. La sensibilité y est obtuse, la température moins élevée, et quand | on applique la main sur les artères afférentes de la partie, on s’aper- i

çoit d’une diminution, sinon d’une cessation complèle de leurs batte- i

inenls. j'

La gangrène se montre sous des formes souvent trompeuses. Ainsi dans ( les orteils le sphacèle débutera par une tache d’un rouge brun sur l’un des j bords de l’ongle, puis cette tache passera au noir foncé. Le mal gagne ( plus ou moins promptement l’orteil ou l’avant-pied, et peut remonter très j loin dans le membre. Dans la gangrène par productions crétacées des ar- 1 tèrcs, c’est la forme sèche qui prédomine. On voit alors des malheureux qui portent pendant un temps plus ou moins long des fragments de membres noirs, desséchés, durs comme du bois, sur lesquels se dessinent les saillies des tendons et des muscles ffig. \h). Il n’est pas rare d’apercevoir dans un pied complètement mort certains mouvements des orteils sous l’inlluence de la contraction musculaire. C’est un effet qui s’explique bien par les tractions qu’exercent les muscles sains sur les cordes tendineuses qui traversent les parties sphacélées.

Les symptômes généraux qui accompagnent la gangrène spontanée sont dans certaines formes de gangrène, et en particulier dans celle que Jeanroy a décrite sous le nom de gangrène des gens riches., ceux d’une réaction très intense, avec fièvre, anxiété, etc., etc. Mais dans d’autres formes de la maladie, quand celle-ci est arrivée à sa période ultime, ou si l’élimination dn sphacèle est longue à s’effectuer et s’accompagne d’une abondante suppuration, ce sont des symptômes adynamiques qui se manifestent.

La marche de la gangrène n’est pas toujours régulière ; après avoir envahi un ou plusieurs orteils, elle peut s’arrêter pendant quelque temps pour faire plus tard une brusque apparition et envahir le pied ou la jambe. Hébréard a même mentionné des gangrènes qui semblaient revenir périodiquement.

Diagnostic. — Le diagnostic de la gangrène spontanée s’établit d’après les symptômes propres à l’athéromc artériel, que nous décrirons au chapitre Maladies des artères, et dont les principaux signes sont un affaiblissement notable ou même une abolition des pulsations artérielles, la présence de cordes dures sur le trajet du vaisseau, etc.; mais l’abaissement réel de la température annonce souvent le début de cette affection. Quand la gangrène naît au voisinage de l’ongle, on a pu la prendre pour une légère inllammation ou une ecchymose due à la pression dn soulier. Toutefois un examen minutieux portant sur les douleurs antécédentes, le

DES DIVERSES ESPÈCES DE GANGRÈNES. 105

refroidissement du membre, la sensibilité obtuse, ne permellront pas de confondre ces deux lésions.

Pronostic. — Le pronostic de la gangrène spontanée ne peut être exactement indiqué. Qnelques chirurgiens iven ont vu guérir que rarement. Polt (1) est plus rassurant ; mais il serait difficile de tirer de son mémoire quelques données, même approximatives, sur la fréquence des guérisons. L’intensité et l’étendue des lésions, l’état antérieur de la constitution, doivent être pris en très sérieuse considération dans l’appréciation de ce pronostic.

Traitement. — Quand une artérite aiguë se développe, on peut quelquefois, à l’aide d’un traitement antiphlogistique énergique, prévenir lo développement de la gangrène. Mais lorsque le sphacèle a envahi les parties, quelques chirurgiens consenent encore l’espoir d’arrêter les progrès du mal, et c’est dans ce but qu’on a surtout vanté le quinquina et que Pott a préconisé l’opium. Nous avons dit ce qu’il fallait penser du quinquina dans la gangrène; quant à l’opium, donné à la dose de 30 à èO centigrammes par jour, il a l’incontestable avantage d’effacer ou de diininuer les douleui-s si vives dans certaines gangrènes spontanées ; mais rien ne prouve,' dans les observations si incomplètes de Polt, qu’il ait une autre action. Le chirurgien anglais associait à l’extrait thébaïqne les topiques doux, car il avait pu voir que les baumes chauds et stimulants excitaient fréquemment une douleur et étaient opposés aux bonnes vues curatives. Dupuytren, en 1824, sous l’influence de l’école physiologique, chercha à opposer les saignées générales à la gangrène spontanée, et il fut imité en cela par un certain nombre de médecins ; mais, comme règle générale, cette pratique n’est pas acceptable.

Nous avons admis que la gangrène se montrait tantôt sous la forme aiguë, tantôt sous la forme chronique. Cette distinction est bonne aussi à conserver au point de vue thérapeutique. Ainsi dans la gangrène qui suit l’artérite aiguë, le traitement antiphlogistique pourra être mis en usage, et l’on aura recours à une .saignée générale si l’individu est jeune et bien constitué, ou dans d’autres cas à des applications de sangsues sur le trajet du vaisseau malade. Des bains, des topiques émollients, joints aux opiacés, ne pourront qu’être utiles ici.

Si la gangrène est chronique et sénile, on n’usera que très sobrement des émissions sanguines. Les topiques émollients pourront trouver leur emploi dans les cas où il serait nécessaire de modérer l’inflammation éliminatrice, car cette phlogose seule peut entretenir la marche de la gangrène lorsqu’elle envahit des tissus où la eirculation capillaire ne se fait plus qu’avec une faiblesse extrême; mais, ce cas excepté, on se bornera, autant que possible, à surveiller l’élimination des parties sphacélécs, on soutiendra la température du membre, et l’on égalisera sa circulafion. Ce but est généralement atteint en entourant le membre d’ouate. Quelques chi-

(I) Observ. sur la moriificalion des pieds el des orteils, t. II, p. 537.

DE l’inflammation ET DE SES CONSÉQUENCES.

nu'giens anglais, et Symo sutIouI, insislent sur un régime végétal et farineux. Les malades seront continés au lit.

C’est surtout pour la gangrène spontanée qu’a été agitée la question de l’amputation. Rien d’absolument fixe ne peut être soutenu dans ee eas, mais la statistique semble être favorable à rexpectalion. Ainsi les auteurs du Compendium de chirurgie, relevant des faits de gangrène sjiontanée observés par François et par d’autres, ont trouvé, sur 8 cas pour lesquels on s’est décidé a faire l’amputation, 5 morts et 3 guérisons, tandis que sur 11 malades qui ont été abandonnés à eux-mêmes il n’y eut qu’un seul mort et 10 guéris (1). Ces chiffres parlent assez haut contre les amputations que quelques chirurgiens pratiquent encore ; car dans la gangrène sénile du pied on a récemment proposé d’amputer la cuisse tout à fait en haut. Cette pratique a réussi, dit-on, à Garlike, à James (d’Exeter), et à quelques autres encore (2).

L’amputation ne doit être que très rarement pratiquée dans la gangrène spontanée. L’état des artères est très défavorable à la ligature et en même temps à la vitalité du moignon. Il faut savoir attendre, en fortifiant la constitution souvent épuisée du malade et en prenant toutes les précautions locales pour éviter la mauvaise odeur et les suppurations fétides. Si, au bout d’un certain temps, les parties molles se détachent de l’os de façon à laisser entre le mort et le vif un pont d’os nécrosé, on se trouvera bien de couper cet os à ce niveau. L’cxfolialion de la nécrose qui reste se fera lentement et sans accidents.

Si l’on croyait devoir se décider à une amputation dans les parties molles, ce serait après avoir épuisé tous les moyens locaux et généraux qui permettent de se borner à l’expectation. Dans ce cas, il faudrait toujours attendre la limitation parfaite dejla gangrène.

4° Gangrène par inflammation.

Si l’on admet que les phénomènes inflammatoires se passent dans le système capillaire, on doit placer, après les gangrènes que nous venons de décrire, celle qui succède à certaines inflammations franches. Il est permis de penser qu’il se fait là une oblitération d’un certain nombre de capillaires, peut-être même de quelques petites artères, et que le sphacèle est le résultat de cet arrêt dans la circulation.

Étiologie. — C’est la violence de l’inllammation qui est souvent la cause de la gangrène; mais chez certains individus débilités, les inflammations les plus légères ont une grande Inndance à se terpiiner par sphacèle. 11 faut aussi tenir compte ici du faible degré de vitalité de certains tissus.

Dans les vives et profondes inllammations des membres, on s’est demandé quel rôle pouvaient jouer les aponévroses pour favoriser ou non le développement de la gangrène. Ouesnay, dans divers passages de son

(1) Loc. cit., t. I, p. 251.

(2) Erichsen, Sciençeand Art of Surgery, p. 339.

DES DIVERSES ESPÈCES DE GANGUÈNES

livre, s’esl cflbrcé fie montrer, au milieu de vues hypothétiques, que les aponévroses pouvaient, par ce qu’il appelle une contraction intlammatoire, arrêter la circulation dans les vaisseaux qui les traversent pour se rendre aux gî^aisses et à la peau. Boyer, qui prête à Quesnay l’idée d’une contraction active de l’aponévrose sur les tissus sous-jacents, réfute à plaisir celte opinion, et admet que les a])onévi-oscs, en s’opposant au dé^ veloppemenl de l’engorgement, réagissent d’une manière passive sur les parties entlammées qu’elles enveloppent, ai’rêtent la circulation des humeurs et éteignent la vie dans ces parties. C’est ainsi que la question peut être posée. Cependant quelques chirurgiens semblent croire, avec Velpeau et A. Bérard, que les aponévroses, comme les bandages compressifs régulièrement appliqués, ne peuvent pas contribuer au développement de la gangrène. A. Bérard, qui a soutenu avec force cette opinion (1), et qui pense que les aponévroses ne peuvent amener la gangrène qu’en retenant au milieu d’elles les liquides, ne nous semble pas avoir fait une juste part à certains faits que nous constatons tous les jours. Lorsque le chirurgien a l’occasion d’observer certaines inllammalions profondes des mendjres cl de débrider largement les aponévroses, il constate tout de suite, à travers ces incisions, une hernie des tissus sous-jacents. Les muscles emprisonnés viennent s’épanouir an dehors, les malades accusent d’ordinaire un soulagement immédiat, et l’on voit s’eflacer des accidents redoutables. Nous avons peine à croire que ce soulagement ne soit pas dû à la disparition d’un obstacle mécanique que le bistouri vient de lever. Tout en accordant à A. Bérard qu’une compression faite circulairemenl dans toute l’étendue d’un membre, suivant la méthode de Theden, amène une prompte résorption des fluides, nous ne pouvons apercevoir les mêmes conditions dans le cas rappelé ci-dessus. Les aponévroses doivent, dans les cas de gonflement extrême et raj)ide des tissus sous-jacents, réagir positivement sur eux cl y arrêter la circulation.

Symptomatologie. — Quand une inflammation doit se terminer par gangrène, on ne larde pointa constater une série de changements pathognomoniques. C’est du troisième au huitième jour depuis le début de la phlcgmasie qu’on voit, en général, se développpr le sphacèle. Alors il se manifeste un temps d’arrêt dans la marche de rinllammation, et des chirurgiens peu exercés peuvent interpréter cet accident dans le sens de la résolution; mais ce calme est trompeur. La couleur rouge disparaît pour faire place à une teinte brunâtre, puis violacée ou noire. La tuméfaction diminue l)arfois et les tissus s’affaissent, ou bien on remarque promptement une augmentation de volume ; mais, au lieu de la rénitence inflammatoire, c’est une sorte d’empâtement élastique que l’on constate. La chaleur diminue aussi d’une façon très notable, et le chirurgien apprécie ce changement souvent mieux que le malade; la température des parties tend aussi à se mettre en équilibre avec la température /.‘xlérieure. Le patient

(1) Arch. génér. de méd., 2' série, t. III, |i. 3S5.

DK l.’lNKLAMMATION ET EE SES CONSÉOEENOES.

n’uccuse plus qu’une douleur obtuse qui s’cfiace pour Taire plaee à une inseiisibililé couiplèle. Les baUenieiils arlbriels, si prononcés dans la première période de rinllainmalion, perdent peu à peu leur Torce et cessent tout à Tait.

Des plilyctènes remplies d’une sérosité roussâtre se montrent en divers de points, et au-dessous d’elles on retrouve tous les caractères généraux la gangrène. Notons ici que c’est le plus souvent une gangrène humide.

Les symptômes généraux sont en proportion de l’étendue du sphacèle. Quand celui-ci occupe de vastes proportions, le malade, déjà prostré, accuse un soulagement momentané. Mais le pouls est petit et Taible, la respiration rapide et anxieuse, la bouche sèche et souvent Tuligineuse, la soit vive, l’abattement profond et progressif. Il ne tarde point à survenir une diarrhée fréquente et fétide, et tout le cortège d’une aüection adynamique à laquelle le malade succombe.

Pronostic. — La gravité du mal provient de l’étendue du sphacèle et de raffaiblisscment du malade.

Traitement. — Il doit consister à combattre activement les phénomènes inllammatoires. De larges saignées, des applications répétées de sangsues, sont indiquées dans les inllannnations qui par leur intensité laissent craindre une gangrène, surtout lorsque la constitution du malade n’est point altérée. Après ces antiphlogistiques, et souvent en même temps qu’eux, on a recours à un moyen d’une eflicacité plus immédiate. Les larges incisions nous paraissent être, dans certains cas déterminés, l’un des plus puissants antiphlogistiques ; elles doivent être longues et profondes, et nous en avons retiré souvent des résultats très remarquahles. Quel que soit d’ailleurs leur mode d’action, elles ont les conséquences les plus utiles. Ces incisions seront faites avec un bistouri droit ; si l’état des parties laisse croire à une inflammation sous-aponévrotiques, on débridera largement l’aponévrose. Nous reviendrons sur ces débridements dans les chapitres consacrés au débridement des plaies par armes à feu.

5° Gangrène par cessation d’action nerveuse.

Il se produit dans la circulation des parties qui ne reçoivent plus l’influence nerveuse des modifications souvent profondes, .\insi les membres paralysés languissent, et l’on y constate de l’amaigrissement, de la faiblesse du pouls, avec un notable abaissement de la température. Mais jusqu’alors il ne s’agit pas de gangrène. La physiologie expérimentale a essayé de montrer que certains accidents ulcéreux et gangréneux tenaient à l’inlluence du système nerveux, et rien n’est plus démonstratif à cet égard que les altérations de l’œil qui succèdent à la section du trijumeau. La cornée s’entlammc, s’ulcère et se détache. Claude Bernard a nettement fait Aoir ipic ces altérations n’avaient lieu qu’à la condition de supl)rimer l’inlluence du grand syinpathiijue en coupant le trijumeau en

DES DIVEUSES ESPECES UE tiAN(;i\E.\ES.

avaiil (lu f^aiiglion. Scs ('urieuses expériences Icndenl doiu' à (établir que certains accidents qui suivent la section des nerfs reconnaissent pour cause la cessation d’action du trisplanchnique. Toutefois Longet (1) a vu, plusieurs mois apins la résection du nerf scintique chez des ehieus, la patte se couvrir de plaques gangréneuses, perdre ses poils, ses grillés, et les muscles éprouver un commencement de dégénérescence graisseuse.

Dans l’état actuel de la science, on est autorisé à admettre que la cessation de l’inlluencc nerveuse, en émoussant la sensibilité des parties, favorise l’aetion de causes qui sans cela resteraient sans elfet.

§ III. — Gangrènes toxiques.

La seule gangrime de cette catégorie qui mérite une description à part est celle qui survient après l’emploi du seigle ergoté comme aliment. Nous ne savons rien d’assez certain sur les gangrènes qui paraissent avoir succédé à l’intoxication par l’opium et d’autres subsümces, pour en faire une mention plus détaillée.

(iangrène par le seigle ergoté.

J.,e seigle est assez souvent envahi par un champignon qu’on désigne sous le nom iVergot, et on rappelle alors seigle ergoté. L’ergot est un corps droit ou courbe, long de 1 à centimètres, épais de 1 à h millimètres, sillonné à sa surface d’un brun violacé, d’une odeur vireuse, et qui prend la place du grain.

On l’emploie souvent dans la pratique des accouchements pour exciter les contractions utérines.

Le seigle chargé d’une certaine quantité d’ergots entre quelquefois dans l’alimentation des classes pauvres de la campagne, et amène un certain nombre d’accidents connus sous le nom à’ ergotisme, dont on a fait deux espèces suivant la pi-édominance de certains sympbimes, Vergotisme convulsif ci V ergotisme gangréneux.

ItisTORiuüE. — La gangrène par le seigle ergoté est aujourd’hui un fait assez rare; mais, à une époque où la culture des céréales était très négligée, on a vu un grand nombre d’individus frappés à la fois par celle sorte de gangrène. On trouvera dans le livre de Uead un exposé des principales épidémies qui se rapportent à ce mode d’intoxication par des céréales malades. Nous en citerons seulement quelques-unes. p,,.. s^igic ergoiô. -

Il tant sans doute une certaine complaisance pour \oir dans l’épidémie décrite par Thucydide une gangrène par le seigle (1) Traite de physioL, t. II, p. 93.

DE l’inflammation ET DE SES CONSÉorENCES.

ergoté, cL l’on doit faire aussi quelques réserves sur la nature des épidémies qui, depuis la première moitié du x“ siècle jusqu’il la'tin du xvr, SC sont successivement' montrées à Paris, en lîourgogne, en Lorraine, dans le Dauphiné, du côté de Marseille, et qu’on a voulu rattacher à l’ergotisme. On ne saurait rien affirmer sur l’origine de ces accidents horribles qui atteignaient à la fois un grand nombre de personnes dont les membres, dit-on, se sphacélaient au milieu d’affreuses souffrances. On attribuait alors ces ravages à certaines causes surnaturelles ; de là les noms de feu sacrée feu de Saint- Antoine , mal des ardents^ feu de Saint-Marcel, appliqués à ces épidémies de gangrène.

L’histoire rapporte qu’en 1129 ou 1130 la ville de Paris et ses environs furent ravagés par ce med des ardents, et qu’on eut recours à l’intercession de sainte Geneviève. La châsse de la sainte fut descendue et portée solennellement à la cathédrale. «La nef et le parvis, dit Jaillot (1), étaient pleins de malades qui, en passant sous ces saintes reliques, furent guéris à l’instant, à la réserve de trois, dont l’incrédulité ne servit qu’à rehausser la gloire de cette sainte patronne de Paris. » On célébra ce miracle sous le nom de miracle des ardents, et une petite église située dans la cité, mais depuis longtemps détruite, reçut de la superstition des fidèles le nom de Sainte-Geneviève des Ardents.

En mentionnant ces faits singuliers, il faut se gardei' d’émettre une opinion décisive sur la nature de ces accidents. Nous dirons seulement que rien ne prouve que ce mal des ardents fiit dù à l’ingestion du seigle ergoté. C’est simplement une hypothèse par analogie.

Mais après une épidémie qui frappa, en 1596, les habitants de la Hesse, les médecins de la faculté de Marboürg crurent pouvoir rattacher ce sphacèle à l’usage du seigle ergoté. En France, vers 1630, Thuillier donnait la môme origine à ces accidents, et depuis lors cette opinion a prévalu.

En lisant les relations des épidémies qui depuis cette époque ont été rattuchées à l’ergotisme, on reste convaincu qu’il n’existe pas entre l’ergotisme gangréneux et l’ergotisme convulsif une dilférencc aussi profonde qu’on pourrait le supposer en voyant décrire séparément ces deux ordres de phénomènes morbides. Eu effet, la plupart de ceux qui ont observé avec soin le début des accidents ont trouvé que les fourmillements, les contractures, l’anesthésie, les vertiges, le délire, et d’autres troubles des sens et de l’intelligence, ont servi de préliminaires à la gangrène. C’est ce dont il est facile de se convaincre dans l’examen des épidémies rapportées par Perrault (Sologne, 1672), Dodart (Montargis, 167â), Conrad Itrunner (Saxe, i69â), Savial’d (Orléanais, 169à), Nof‘1, d’Orléans (Orléanais, 1710), Nicolas Langius, etc., etc. De ])lus, un certain nombre de ces épidémies, décrites par des chirurgiens qui voyaient seulement les malades loin du foyer épidémique et après le développement du sphacèle, n’ont mis en lumière que les accidents gangréneux. Deux des plus récentes épidémies

(1) Recherches cr niques sur la ville de Paris, t. I, p. «js.

DES DIVERSES ESPÈCES DE GANGRÈNES

observées en [France, celles décrites par Janson (I8I/1) et par lîarrier (1854-1855), sont dans ce cas. Les malades amenés à l’hôpilal de Lyon des déparlcments voisins, de l’Isère, de la Loire, de la Haute-Loire, de r.\rdèche, ont surtout fixé l’attention par la prédominance des accidents gangréneux.

Courhaut, qui observait à peu près eu même temps que Janson (1814- 1816) une épidémie d’ergotisme gangréneux dans le département de Saône-et-Loire, nota avec plus d’exactitude que le chirurgien de Lyon les prodromes de la gangrène, le fourmillement, les contractures douloureuses, les accès convulsifs, les perturbations intellectuelles, tous phénomènes nerveux communs aussi h la forme convulsive de l’ergolismc. La gangrène n’apparut qu’assez tard et se borna à la chute des ongles, de la peau environnante, ou à la perte de quelques doigts.

Il serait d’ailleurs possible d’établir entre les différentes épidémies d’ergotisme une progression croissante des cas de gangrène. Notons d’abord que, dans une épidémie de 1771, observée par Taube, on ne trouva pas un cas de gangrène. Les épidémies signalées en Havière par llriumer, en Italie par Ramazzini, à la lin du xvii' siècle ; eu Russie, par Jos. Frank, à la fin du xviii', se firent remarquer par]quelques accidents gangréneux, tandis que dans les épidémies décrites par Thuilicr, Hodart, Noël, Lange, Janson, Courbant, Barrier, la gangrène parait avoir été le fail dominant.

Il résulte do ce qui précède que, dans l’intoxication par le seigle ergoté, tantôt les accidents convulsifs, tantôt les accideids gangréneux, prédominent, mais il n’échappe point à uii observateur allentif que dans la gangrène par le seigle ergoté on constate des accidents nerveux, comme dans l’ergotisme convulsif on constate parfois de légères gangrènes. Ainsi dans l’épidémie observée avec soin par le docteur Heusinger (1), en 1855 et 1856, dans la Hesse, quoique la majorité des accidents se rapporte k l’ergotisme convulsif, on trouve sur 54 observations recueillies il l’bôpilalun cas de gangrène d’une, phalange, et 8 cas dans lesquels le sphacèle, incomplet, détermina la chute des ongles des doigts.

Anatomie patiioi.ogique. — Nous ne possédons pas de renseignements exacts sur l’anatomie pathologique des individu.s qui meurent après une gangrène par le seigle ergoté. On dit avoir trouvé des ecchymoses viscérales, des plaques gangréneuses sur le foie et sur la rate, des engorgements sanguins, mais ces indications sont fort incomplètes, et ne doivent pas nous arrêter. Quant aux lésions de la gangrène proprement dite, elles n’ont rien de particulier.

Symptomatologie. — La comparaisofi des difï'érentes épidémies d’ergoti.sme gangréneux permet de constater une certaine identité dans l’évolution des symptômes par lesquels s’annoncent ces redoutables accidents.

L’apparition de la gangrène est précédée de quelques signes prodro-

(1) Sludicn über den lirgoUsmus, 185(1.

DE d’jN1''D,VMMATU)N ET DE SES CÜNSÉ(JÜENHES.

iniques qui ii’onl point échappé à certains observateurs. Ainsi ces accidents SC inontrcnl presque toujours sur des individus pauvres, mal nourris, débilités, et qui, vers la lin de la récolte, en septembre ou oclolire, ont fait usage de pain contenant une quantité plus ou moins forte de seigle ergoté. C’est après cinq à six jours au plus de cette alimentation toxique que les premiers accidents se développent.

Ces malades éprouvent d’abord, après le repas, une sorte d’ivresse analogue à l’ébriété alcoolique, et à laquelle se plaisent parfois quelques paysans. A ce .symptôme, souvent assez léger, viennent se joindre des vertiges, des troubles de la vue et de l’ouïe, et, après la cessation de ces premiers accidents, une sorte d’hébétude comparable à celle des fumeurs d’opium.

La durée de ces prodromes varie de quinze jours à trois semaines; mais, chez des individus qui ont mangé une certaine quantité de pain chargé de seigle ergoté frais, on a vu les accidents ultérieurs se développer plus promptement.

Les symptômes propres à l’intoxication ergotique sont de deux sortes, locaux et généraux.

Les malades éprouvent dans les membres qui seront plus tard le siège de la gangrène des fourmillements, un engourdissement marqué, de vives douleurs, la sensation d’une chaleur vive, insupportable, cà laquelle succède un refroidissement tel, que les individus semblent avoir les membres plongés dans la glace. Souvent ces phénomènes nerveux s’accompagnent de roideurs et de contractures dans les membres, qui perdent peu à peu leur sensibilité et leur myotilité. L’anesthésie est quelquefois localisée à un membre, et elle atteint un degré tel, qu’on peut pincer ou piquer fortement les parties sans éveiller la sensibilité. Dans quelques cas cette anesthésie a semblé très généralisée.

C’est aux extrémités des membres inférieurs qu’on voit survenir on général le sphacèle, et cette mortification s’annonce par une modification physique des téguments. La peau rougit ou devient pâle et ridée, puis elle revêt une coloration noire lorsque la gangrène est confirmée. On observe le plus souvent la forme sèche de la gangrène; les parties mortifiées sont dures, noires, comme momifiées. Ün voit plus rarement la forme humide, qui est toujours plus grave que la précédente; dans ce cas, la peau se recouvre de phlyctènes, et les parties se gonllcnt.

Le développement de la gangrène est quelquefois suivi de la cessation des douleurs; mais trop souvent elles persistent, et une chaleur très vive continue à se monlrcr dans le membre malade, jusqu’à l’éliminalion des parties escharifiées.

Ces accidents gangrcineux s’accompagnent assez souvent de symptômes généraux graves qui portent sur le système nerveux. Ainsi les malades éprouvent des mouvements convulsifs qui durent un certain temps, s’arrêtent, et reparaissent ensuite. Quelquefois dans ces crises la vue est éteinte, les pupilles fortement dilatées, l’ouïe altérée; le malade tombe

DKS IIIVEIISES ESPÈCES ME liAiNCRENES.

ildans k‘ délire ou dans le. eoina. Ces accès convulsils peuvenl, sous l’iufluence. d’une absorption considérable de principes toxiques, devenir -promptement mortels.

On n’observe pas, en dehors de ces accès nerveux, une grande altération , aies autres fonctions. .Vssez souvent l’appétit est bon, et même très développé; dans d’autres cas, on constate quelques troubles digestifs. Jai circulation est parfois faible, imperceptible, la peau sèche, et à l’intérieur

■ des membres le malade ressent une vive chaleur.

Si les troubles généraux n’entrainent pas la mort du malade, la gangrèiu' V. se limite et les eschares peuvent se détacher sans grande douleur. On a vu des malheureux perdre ainsi une grande partie de leurs membres iuféricurs. La cuisse a pu, de la sorte, se séparer du corps au niveau de l’articulation coxo-fémorale. Dans une épidémie décrite par Salerne (t), on vit un enfant de dix ans dont les deux cuisses se détachèrent sans au- , cime hémorrhagie. Son frère, ûgé de quatorze ans, perdit la jamhe et la cuisse d’un côté et la jambe de l’autre; tous deux moururent après vingthuit jours de maladie. Dans certains cas cette élimination s’est faite au prix de très vives douleurs.

ÉTIOLOGIE. — L’inlluence du seigle ergoté sur le développement de ces gangrènes est aujourd’hui à peu près généralement admise. Cependant

■ cette opinion a trouvé quelques contradicteurs. Parmentier était de ce nomhre; mais les raisons qu’il donnait à l’appui de sa manière devoir étaient peu probantes. Il croyait, par exemple, que la quantité de seigle ergoté contenue dans le pain était relativement trop faible pour amener des accidents; mais c’était oublier ainsi que parfois la quantité du seigle ergoté a dépassé de moitié la quantité du seigle normal. On obtient de la

■ sorte un pain noir et il’une odeur repoussante.

Un a dit, à tort, que te seigle ergoté ne pouvait pas amener ces . gangrènes, parce qu’il ne contenait aucfln lu-incipe vénéneux isolable.

■ Cette objection n’est pas suffisante, car on n’a point encore isolé le , principe vénéneux de certains champignons, et cependant on ne conteste I pas leur action toxique. Mais, l’histoire toxicologique du seigle ergoté I est plus avancée que celle des champignons, grâce aux travaux de Donj jean, Parola, Millet. En elfet, les recherches de ces savants semblent I établir que le principe toxique de l’ergot de seigle réside dans la résine I de l’ergot, et non dans les extraits aqueux ou alcoolique, ni dans l’huile

d’ergot. Quand cette dernière .substance agit d’une façon toxique, c’est ( qu’elle contient une certaine quantité du principe résineux.

11 faut avouer maintenant que l’expérimentation sur l’homme ou sur les animaux, tout en mettant en lumière les propriétés toxiques de l’ergot t de seigle, n’apporte pas des preuves bien convaincantes de son inlluencc sur le développement de la gangrène.

Les expériences si souvent citées de Tessier (“2), et que ce médecin

fl) Mémoires de mathématiques et de physique {Acad, des sciences, t. Il, p. 33).

(U) Mém. delà Soc. royale de médecine, 1776, t. I, [). H7 ; et 1778, l. III, p- 387.

DJi l/lNKLAaiMATl(U\ KT UJi SKS CONSÉUUENCICS.

coimuuüiqua kla Sociélc royale de niédeeine vers la seconde moitié dn XVIII' siècle, ne sont pas très démonsLralives pour établir la causi* de l’ergolisme gangréneux. Tl administra de l’ergot de seigle à «leux canards, k un dindon et k deux porcs, lai relevé de ces expériences mentionne la gangrène de la langue sur un des canards, et la gangrène de plusieurs muscles sur un des porcs. Cependant ces animaux ont succombé, non k la gangrène proprement dite, mais k une intoxication générale, et l’on ne peut voir là l’expression complète de l’ergotisme gangréneux.

Les expériences de Parola et celles de Millet ne sont pas plus décisives. Les animaux auxquels ces expérimentateurs ont donné du seigle ergoté sont devenus lourds, hébétés, peu agiles ; leur démarche était peu assurée, et leurs membres faiblissaient; ils poussaient souvent des cris plaintifs. On observait en même temps une coloration violacée ou noirâtre de la crête et du jabot des oiseaux, des taches ccchymotiqucs sur l’abdomen, un écoulement de sérosité noirâtre par les narines. Enfin, plus tard les animaux s’affaissaient complètement ou succombaient au milieu de mouvements convulsifs. Ces expériences, sans jeter aucun jour sur l’ergotisme gangréneux, établissent pour la plupart que ces animaux succombent k des phénomènes nerveux toxiques.

Les recherches expérimentales faites sur l’homme et l’usage thérapeutique du seigle ergoté n’éclairent pas davantage la question. Dans les expériences rapportées par Millet, et où le seigle ergoté a été administré k la dose de 1 k 5 grammes, on a constaté de la sécheresse de la gorge, une soif vive, de la dilatation des pupilles, de la céphalalgie, des vertiges, des bourdonnements, des nausées, des vomissements, et une tendance marquée k l’assoupissement.

Si l’expérimentation ne prouve pas d’une façon péremptoire l’influence du seigle ergoté sur le développement de la gangrène, il reste l’observation des malades et le rapprochement de faits nombreux qui établissent, comme cause prédominante de ces accidents gangréneux, l’alimentation par le seigle ergoté.

Quant au mode d’action intime de l’ergot, il nous est tout k fait inconnu.

Diagnostic. — Le diagnostic de cette, gangrène ne peut s’établir que d’après les commémoratifs et le développement d’aceidents nerveux concomitants.

Pronostic. — C’est là une gangrène grave. L’étendue du sphacèle, le long usage du seigle ergoté, la proportion élevée de ce principe vénéneux dans le pain, tout cela augmente encore la gravité de ces acci«lents. Dans une épidémie de 1690, il mourut plus de trois cents personnes k Fiesole; l’ergotisme était convulsif et gangréneux. Mais le plus souvent le nombre des morts a été moins considérable dans tous ces foyers d’intoxication.

Traitement. — La gangrène par le seigle ergolé doit disparaître un jour par une bonne culture et par quelques mesures administratives; mais lorsque ces accidents se développent, la thérapeutique est fort incertaine.

' Dû l’ULOûIUTIÜN et DES ULCÈIVES.

On l'eni iimiicdiaU'inent cesser l’emploi du pain de seigle ergoté, et l’on administrera un vomitif. Cette médication a paru souvent avanta- -geuse. Les toniques et les excitants sont ensuite prescrits; c’est à ce titre Kiqu’on peut utilement employer l’infusion de café,;le vin de quinquina, etc.

I Les autres médications sont insuffisantes, mais la saignée est dange- Irreuse. Quant au traitement local, il n’olfre aucune indication particulière.

I On ne devra point opérer avant la limitation de la gangrène, et, cela î fiait, on se bornera ii cnleyer la plus grande partie des tissus sphacélés, ten ayant soin de confier au temps l’élimination spontanée des restes de 1 membres momifiés.

§ IV. — Gangrènes virulentes.

Les affections virulentes, comme la morve, la pustule maligne, le char- I bon, s’accompagnent d’accidents gangréneux qu’il ne faut point omettre de I mentionner dans cette élude générale sur la gangrène. Mais c’est 5 propos ( de chacune de ces maladies en particulier que nous étudierons cette morlincation spécifique des tissus.

DE l’ulcération ET DES ULCÈRES,

L’ulcération est un travail pathologique, le plus souvent spontané, qui S(' produit à la surface ou dans la profondeur de nos tissus, et donne lieu à I des solutions de continuité suppurantes qui ont pendant un certain temps moins de tendance à se cicatriser qu’à s’étendre ou à rester stationnaires. < On désigne sous le nom A'ulcères ces solutions de continuité.

.\vant d’exposer la symptomatologie de l’ulcération, nous allons dire t quelques mots des diverses théories par lesquelles on a essayé de se rendre I compte de la formation des ulcères.

.1. Hunier, et avec lui quelques chirurgiens anglais contemporains, ont I cherché à assimiler certaines phases du travail inflammatoire à ce qui ar- I rive dans la nutrition normale parle double mouvement de composition t et de décomposition des tissus. C’est ainsi qu’ils ont vu dans la sécrétion ' de la lymphe plastique et dans son organisation un résultat du mouvement de composition, et qu’ils ont désigné ce travail sous le nom iVinflammation adhésive. Mais si les tissus vivants subissent au contraire un mouvement de retrait, ils considèrent cet autre phénomène comme produit par une absorption à laquelle Hunier assigne des noms différents. Ainsi la diminution graduelle d’un organe sain sans que sa forme soit altérée, comme 1 atrophie du testicule ou de la mamelle, a paru la conséquence d’une absorption qu’on appelle interstitielle ; si le travail de destruction, commencé vers un point, s’étend peu à peu aux parties contiguës, Hunter le désigne sous le nom d'absorption progressive. C’est en vertu de celle absorption

IKi ]»K L'iNKLA.MMATIOiX KT J)K ses cunséijüences.

<[uo los corps étrangers cheminent a travers jios tissus el gagnent la surrace (le la peau; c’est par elle aussi qu’on explique (^omnienl des anévrysmes, des polypes, peuveni user les surfaces osseuses et s’y creuser des cavités souvent profondes. Cependant remarquons bien que jusqu’alors ces changements moléculaires dans les (issus ne sont accompagnés d’aucune excrétion purulente ou autre, et que rien en cela ne contredit nos idées générales sur l’absorption ; mais pour limiter rulcéralion est un phénomène analogue aux précédents, c’est l’absorption progressive avec formation de pus. Celte absorption ulcéralive que rinllammation fait naître, il la désigne encore sous le nom d’ inflammation ulcérutive.

Si Hunier a pu expliquer par l’absorption l’alropbie de certains organes et même l’amincissement progressif des foyers purulents, il éprouve un embarras évident à y rattacber l’ulcération qui attaque une. surface externe. D’ailleurs, les preuves alléguées en faveur de la doctrine bunléT rienne sont loin d’être satisfaisantes. C’est d’abord l’absence supposée de tout détritus sur les surfaces ulcérées et l’identité apparente du liquide sécrété par ces surfaces dans diverses régions et dans divers tissus. Cette supposition est sans valeur, car l’observation démontre, à l’œil nu comme au microscope, des différences profondes dans la nature des liquides sécrétés à la surface des plaies et des ulcères. On allègue encore, en faveur de Vabsorption ulcérativc, la facilité avec laquelle sont absorbés les liquides qu’on dépose à la surface des ulcères; mais ne .sait-on pas qu’à la surface des plus simples plaies cette absorption se manifeste .également bien? 11 semblerait même, d’après une observation de Miller (1), que l’absorption serait faible durant l’ulcération aiguë, tandis qu’elle serait plus énergique dans la période de réparation de rulcère. Dans le premier cas, un narcotique puissant, sous forme liquide, pourrait être presque impunément appliqué sur la partie ulcérée, et il n’en serait pas de même dans le second. On a encore mis en avant, pour soutenir l’absorption lücérative, la disparition de certaines parties devenues inutiles, comme les alvéoles des dents ; mais il s’agit ici de changements moléculaires qui se passent dans la trame des tissus, .sans produits ichoreux, et qui ne peuvent être assimilés au phénomène de l’ulcération.

Qu’est donc l’ulcération dans la doctrine opposée à celle de Hunier? C’est une sorte de gangrène moléculaire. Quand on examine avec soin un de ces ulcères simples, à marche lente et à sécrétion peu abondante, on voit sur le derme des érosions fractionnelles qui limitent des îlots d’une peau ramollie qu’un instrument moiisse détache facilement. Ces érosions du derme sont le résultat d’une élimination lente et moléculaire des parties, d’une véritable gangrène. Cette doctrine, soutenue en France par Vidal, s’appuie sur des raisonnements et sur des faits peu favorables a la doctrine de Hunier.

L’ulcération, comme la gangrène, résulte souvent de rinllammation ou

(1) Principles of Surgery, p. 114.

DE l’ulcération ET DES ULCÈRES. 117

1 .coexiste avec elle ; or dans les parties entlainmées l’absorption est de beau- » coup diminuée, si elle n’est point tout à fait suspendue. Si, ajoutc-t-on, l’ul- , céralion consistait en une simple absorption, pourquoi s’accompagncrait- , elle toujours d’une excrétion purulente? Enfin, certains tissus résistent . énergiquement à l’absorption, mais ils s’ulcèrent avec une grande facilité. ITellcs sont certaines tumeurs cancéreuses. Ces deux phénomènes, l’abvsorption et l’ulcération, semblent dès lors manifestement opposés. Mais >s’il fallait une preuve plus directe, ne la trouverions-nous pas dans l’exarmen des matières excrétées par les ulcères. Dans l’ichor cancéreux, non retrouve des cellules identiques avec celles qui forment la base de la I tumeur, et dans le pus des ulcérés des os on voit des parcelles osseuses - spontanément éliminées.

Sans attacher une plus gramle importance à ces vues théoriques, nous 1 inclinons à penser que l’nlcération n’est qu’une gangrène moléculaire, et r cette opinion nous paraît rendre compte de certains phénomènes qui . échappent à la théorie huntérienne.

Mais quelle que soit la théorie qu’on adopte, qu’on voie dans l’ulcérat tion le résultat d’une absoriition ou une véritable gangrène, on ne saurait ^ i confondre, comme l’ont fait quelques auteurs, les ulcères avec les plaies.

1 11 importe donc d’établir tout de suite ces différences et d’indiquer entre I les deux lésions les points de ressemblance qui les ont fait confondre en- : semble.

De la Motte et J.-L. Petit appelaient ulcère toute solution de continuité I de laquelle découlait du pus, de la matière puriformc„ sanicuse ou autre.

. J.-L. Petit ajouté : «Qu’une plaie ne se réunisse pas en vingt ou trente 1 heures, que par conséquent elle suppure et qu’il s’y forme une cicatrice sensible, cette solution de continuité suppurante n’est plus une plaie, mais un ulcère (l).» D. Pell, dans son Traité des ulcères, se rattache à cette définition, qu’adopte aussi S. Cooper, et que nous trouvons reproduite par quelques auteurs français qui n’y ont sans doute pas réfléchi. Des différences essentielles, fondamentales, séparent cependant l’ulcère de la plaie. La plaie est une lésion accidentelle due à une action extérieure avec ou sans perte de substance, et qui s’accompagne de sécrétions plastiques destinées au rapprochement où à la réparation des parties. Le phénomène primordial est donc ici la tendance à la réparation, et dans une plaie simple cette tendance se manifeste au commencement et à la fin. Il n’en est point de même dans la formation des ulcères. Ces solutions de continuité, dues le plus|souvent à une disposition intérieure de l’organisme, s’accompagnent toujours d’une destruction de tissus qui marche souvent longtemps avant de s’arrêter. Il n’y a en vérité, entre l’ulcère et la plaie, de symptômes communs que la solution de continuité et la sécrétion puriforme; mais l’essence de la lésion est différente.

Frappé sans doute par quelques-unes de ces différences, Boyer admettait

(1) Traité des maladies chirurgicales, édit. Pigné, p. 505.

UE L^’rNPLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

que 1(1 pl.Tie est une solution de eontinuild qui tend vers la guérison, l(Tndis que l’ulcère persiste imléfinimenl, entretenu par quelque vice local ou par quelque cause interne qui en retarde ou en empêche la guérison. Ces caractères ne suflisent pas pour séparer la plaie de rulcère; Ccar, si on les adopte, il en résulte que toute plaie qui ne se cicatrise poinl. est un ulcèi‘e, et qu’il faut y ranger aussi les collections purulentes et les listules, dont certaines dispositions locales retardent la cicatrisation. Si l’on veut conserver à l’ulcératioii sa physionomie propre, son caractère essentiel tiré de la destruction des parties vivantes sous l’influence d’une altération spontanée et progressive des tissus, on doit en sépfirer les fistules et les clapiers purulents de difficile’, cicatrisation. Ce sont là des phénomènes d’un ordre vital bien distinct.

Mais cette séparation bien établie, il faut reconiuiître que certaines plaies deviennent ulcéreuses, comme les ulcères qui se réparent prennent le caractère des meilleures plaies. Ce sont là des phénomènes secondaires que nous étudierons plus loin.

Nous définirons donc l’ulcère une solution de continuité avec perte de substance, qui s’ouvre à l’extérieur et sécrète une matière puriforme, mais dont le caractère fondamental est de naître et de se développer par une destruction et une élimination successives des tissus vivcTnts.

Historique. — Depuis le livre d’Hippocrate sur les ulcères, il a été publié un très grand nombre de tivavaux sur ces affections. Voici les plus importants :

Benj. Bell, A Trealise on lhe Theory and Management of Ulcers. Edinburgli, '1778, traduit en français par Bosquillon, Paris, 1803. — Underwood, Surgical Tracts containing a Trealise on Ulcers of lhe Legs, -1787. — Baynton, Descriptive Account of a Neio Method of Treaiing Old Ulcers in the Legs. London, 1797. C’est là qu’on trouve la première description méthodique du traitement des ulcères par le pansement qui porte le nom de Baynton. — Parent-Duchâtelet, Recherches sur la véritable cause des ulcères qui affectent fréquemment les extrémités inférieures d’un grand nombre d’artisans de la ville de Paris [Annales d’hygiène publique, 1830, t. IV, p. 239). — Pii. Boyer, Rapport au conseil des hôpitaux sur le traitement des ulcères au Bureau central. Paris, 1 831 . — Conté, Recherches sur le traitemenl des ulcères des jambes [Archives générales de médecine, 1843, t. III, p. 157). — Critchett, Lecluresin The Lancel, 1 849. — Vidal, Traité de pathologie externe, 4' édit., t. I, p. 423. — Chapman, The Trealment of Ulcers and Culaneous Eruptions of the leg WUhout Con/iju'meîU (tliird édition, 1859).

Division des ulcères. — On chercherait vainement dans les chirurgiens anciens une classilication méthodique des ulcères, car des circonstances souvent insignifiantes suftisaient seules à les distinguer. 11 n’y aurait donc aucune utilité à rappeler ici des dénominations bizarres, comme celles d’ulcères télépliiens, chironiens, elc., cl il faut venir jusqu’à IL Dell pour trouver l’idée d’une division ([ii’on ])cut encore utiliser de nos jours. Le chirurgien d’Édimhourg établit deux classes générales d’ulcères : dans la première il comjirend tous ceux qui sont purement locaux et qui ne dé-

DE e’i'LOÉUAÏIüN et DES ULüÈllES.

|)(Mul(‘ii( (raucxiiu' maladie générale; dans la seconde, il plaee Ions les ulcères qui son! l’ellét «le quelque désordre de la eonslilution. De là doue des ulcères locaux et des ulcères généraux.

Les ulcères locaux sont, pour li. Bell : 1" Vulcère]purulmt simple, allèetion ))ureinent locale qui reconnaît pour cause tous les accidents externes qid se lerminent par suppuration, et auxquels .succède une solution de conlinuilé; 2"' V ulcère simple vicié, qui diflère du précédent par l’apparence de l’écoulement; 3“ Vulcè^'e fongueux, Vulcère sinueux (clapiers, fistules), a" Vulcèi’c calleux, 6“ Vulcèt'e carieux, 1° Vulcère cancéreux, 8" Vulcère cutané ou dartreux. Les idcères généraux sont : 1“ Vulcèt'e vénérien, 2“ l’w/cère scorbutique, 3" Vulcère scrofuleux. Boyer consenti à peu près la division générale de B. Bell, malgré ses frappantes imperfections; mais Delpech ne décrivit comme ulcères que ceux qui tiennent à un état diathésique : 1" les ulcères vénériens, 2" les ulcè?'es scrofuleux, 3® les ulcères scorbutiques, U° les ulcères dartreux. Nous ne passerons point tour ii tour en revue les autres classifications des ulcères, car la plupart renferment sous des dénominations différentes les idées générales de B. Bell. Le principe fondamental de la division proposée par le chii’urgien d’Édimhourg nous parait devoir être conservé, et nous admettrons des ulcères locaux et des tdcèt'es diathésiques. Le type des premiers, c’est l’ulcère simple, qui peut se compliquer d’atonie, de doideurs vives, d’inflammation, «le varices, d’un état gangréneux, de fongosités, de callosités; ces complications doivent être l’objet d’une étude attentive, mais elles ne justilient pas autant de dénominations distinctes.’

Les ulcères diathésiques peuvent se diviser en : ulcères vénériens, ulcères morveux, ulcè7'es dits scroftdeux et ulcèi'es scoi'butiques. Mais nous ne pouvons pas faire ici l’étude des ulcères vénériens, car leur histoire soxdève une foule de questions «le doctrine que nous réservons pour l’article consacré à la syphilis. Les idcères qui surviennent dans la morve trouveront mieux leur place dans l’étude générale de cette maladie. Sous la dénomination d’ulcères scrofuleux, nous étudierons spécialement ces ulcérations atoniques, à marche lente, qu’on voit survenir sur des jeunes gens on des adultes qui possèdent les signes de la constitution scrofuleuse. Les ulcères scorbutiques n’ont j)oint he.soin d’être définis; nous les décrirons ici, puisque nous ne ferons pas d’article sur le scorbut. Quant aux ulcères qu on a appelés symptomatiques, et qui reconnaissent pour origine une altération comme la carie ou le cancer, c’est à l’histoire de ces diverses maladies qu’il faudra les examiner.

Lu résumé, nous nous bornerons à étudier : 1® les ulcères simples, 2“ les ulcères scrofideux, 3® les ulcères scoi'butiques.

DE l/iNFLAMMATlON' ET I)E SES CONSÉQUENCES.

§ — Ulcères simples.

Sous ce nom, nous décrivons des uh'.ères locaux qui ne sont ni symptomatiques ni dialhésiques, et nous avons surtout en vue les ulcères si i fréquents des jambes. Ces ulcères, que Richerand appelait atoniques, ont ) été divisés en plusieurs espèces, d’après la présence de certaines con- (litions qui leur impriment une physionomie distincte. Nous étudierons > d’abord le type de l’ulcère simple dans ces ulcérations qui siègent aux jambes, n’envahissent que la peau, ont une marche lente et ne se compliquent ni d’une inflammation vive, ni de gangrène, ni de varices, etc.

Étiolo&ie. — L’ulcère simple peut se montrer dans les diverses régions | du corps, mais c’est aux membres pelviens et' surtout à la jamhe qu’on i

le voit de préférence. Fouteau avait déjà remarqué que sur 10 ulcères aux >

jamhes il y en a 7 à la jamhe gauche. Richerand vérifia ce fait sur les conscrits, et les relevés statistiques de Parent-Duchâtelet et de Ph. Boyer l’ont mis hors de doute. Ce dernier, sur un relevé de 227 ulcères, en trouve 133 à gauche et9à adroite. Sur 35 malades observés par Blandin,

27 portaient leur ulcère à gauche. La statistique a également appris que i les ulcères affectaient de préférence le côté interne du membre et son tiers inférieur.

La fréquence des ulcères aux membres pelviens tient à des causes prédisposantes et à des causes déterminantes. Parmi les causes prédisposantes, nous indiquerons surtout un certain état œdémateux amené par la déclivité des parties et par la résistance qu’éprouve le sang veineux dans sa marche ascendante. Cet œdème trouve sa source dans la station debout qu’exigent certaines professions, comme celles de serrurier, imprimeur, cuisinier, etc.; aussi les ulcères sont-ils fréquents chez ces ouvriers. Un milieu humide et froid a paru à quelques chirurgiens favoriser le développement des ulcères; mais Parent-Duchâtelet a mis en doute cette influeuce, et Ph. Royer adopte son opinion.

Les idcères des jambes sont de beaucoup plus fréquents chez l’homme que chez la femme. Ainsi, sur un relevé de 237 ulcères, on trouve 187 hommes et 50 femmes. C’est entre trente et quarante ans qu’on voit dans les deux sexes le maximum des ulcères. La raison de ces chiffres se trouve dans l’activité plus grande de l’homme à l’âge moyen de hvvie, car alors il s’expose plus que dans un âge avancé aux causes déterminantes des ulcères.

Certaines dispositions locales, comme les varices, peuvent encore favoriser le développement des ulcères. Mais il n’avait point échappé à Boyer que les plaies qui atteignent les membres variqueux se cicatrisent bien lorsqu’il n’existe pas d’œdème préalable. Au contraire, la moindre excoriation suffit à faire naître un idcère sur un membre vai'iqueux et œdématié.

D’autres coudilions débilitantes, comme un âge avancé, une constitu-

]iE l’ulcération et des ulcères.

lion délabrée et des excès de tout genre, enlèvent aux tissus leur plasticité. La moindre contusion suffît alors a produire un uleere.

Existe.-t-il quelque cause qui détermine la plus grande fréquence des ulcères au membre inférieur gauche? Pouteau expliquait ce fait par la compression que PS iliaque du côlon exerce sur la veine. iliaque correspondante; cette compression favoriserait à gauche le développement des varicules et des varices, et par ces varices l’ulcération. Richcrand croyait trouver une raison de cette fréquence des ulcères à gauche dans la faiblesse originelle du côté gauche; mais on n’a point démontré que chez les gauchers les ulcères soient plus fréquents à droite. Enfin, Ph. Boyer croit que le membre gauche est plus souvent atteint par les ulcères parce qu’il est porté en avant pour élargir la hase de sustentation chez les ouvriers qui travaillent debout et se servent de leurs membres supérieurs. Dans cette situation en avant, le membre a plus souvent à souffrir des chocs qui atteignent de préférence la partie inférieure et interne, parce que c’est cette partie qui se présente toujours la première.

Nous pensons que toutes ces causes agissent à la fois, et nous n’adoptons .aucune e.xplication à l’exclusion des autres.

Quant aux causes directes, déterminantes de l’ulcère, il est plus facile de les saisir. Tantôt à la suite d’une fatigue, le membre s’œdématie, il rougit, et un érysipèle devient souvent la cause première de l’ulcération; tantôt c’est une contusion, une plaie légère, une brûlure, un petit abcès ; enfin, on voit quelquefois l’ulcère remplacer une plaie simple, soumise à des pansements irritants ou mal faits.

Symptomatologie. — Nous réunirons, dans ce paragr.aphe, la description de l’ulcère sur l’homme vivant, et quelques-unes des données que fournit r.anatomie p.athologique.

Le début de l’utcère simple est assez souvent difficile à saisir, car les malades ne donnent à cet égard que des renseignements vagues. On peut toutefois reconnaître divers modes d’origine. Dans certains cas, l’ulcère naît d’une plaie, dont les bords se gonflent, dont les bourgeons charnus se ramollissent ou disparaissent, et qui ne donne plus lieu qu’à une suppuration peu abondante et fétide. Un ulcère a donc succédé à une plaie. Ce changement ne s’effectue guère sans un cortège de doideurs assez vives. On reconnaîtra cette transformation .aux modifications énoncées cidessus, et à un agrandissement manifeste de la perte de substance.

Dans d’autres cas, les ulcérations sont spontanées; mais leur mode de développement n’en est pas moins varié, l'antôt survient une rougeur érysipélateuse, avec chaleur, tension et état luisant de la peau; de vives démangeaisons engagent le malade à se gratter, le derme ne tarde point à être mis à nu, et l’ulcère prend ainsi naissance. Tantôt c’est au-dessous d’une phlyctène qu’apparaît l’ulcération. On voit, dans d’.autres cas encore un point induré, du derme se ramollir, s’abcéder, et donner lieu à un ulcère. Enfin, nous avons tous vu des ulcères simples succéder à une iidlammatioii gangréneuse du derme. Des eschares partielles jle la peau

l'R r^’lNKLAMMATION KT DK SES EONSÉQUENOES.

>>0111 éliniiiiées, ol. a leur place apparaisseiil des ukîères ({ui souvoni so réiilusseiU les uns aux aulres dans une assez grande éleiidiie.

L uhau'O simple ainsi élabli représente nue solidion de continuité d’étendue et do Ibrme Yarial)les. Certains ulcères ponveni atteindre de grandes dimensions, et à la jambe, j)ar exemple, circonscrire .toute la partie inlérienre du membre et s’étendre vers le pied. Hoyer lait rcmarqnei', avec raison, que dans la mesure des idcères il Tant tenir compte de l’eiigorgomenl dos parties. Lorsque celles-ci sont luniéllécs, les bords de l’ulcère s’écartent, et ils ne se rapprochent qu’après le dégorgement des tissus.

La forme des ulcères des membres est le plus souvent allongée, suivant l’axe de ces parties; mais ces solutions de continuité peuvent aussi être allongées Fig. io. — Ulcère delà jambe ct élroitcs coiume Ics fls.surcs, OU l’oiules, OU polygolicL nales comme certains ulcères des malléoles. Les

ulcères ronds ont été signalés par quelques chirurgiens comme d’une guérison plus difficile que les autres; mais Ph. Boyer s’élevait contre cette assertion. Les ulcères simples sont le plus souvent uniques.

Les bords des ulcères sont en général taillés à pic; mais il n’est point rare d’y distinguer une disposition en biseau. Ce biseau est tantôt taillé

aux dépens de la face externe, tantôt aux dépens de la face [interne. Cette dernière disposition n’est pas rare dans certains ulcères cutanés atoniques sujets au décollement de leurs bords. Le fond de l’ulcère est, en général, rempli par des bourgeons charnus inégaux [et à peine développés sur certains points. Ils sont plus pâles, plus mous que les granulations des plaies, et ils sécrètent une matière puriforme d’un gris sale et d’une odeur souvent fétide.

Ce fond de l’ulcère simple des membres ne dépasse guère le plus souvent la profondeur du derme, et l’aponévrose sous-jacente est intacte. Mais quand l’ulcère est très ancien, s’il siège surtout à la partie antérieure du tibia, il développe au-dessous de lui une ostéite par propagation, et l’on peut voir sur une pièce du musée Dupuytren, figurée ci-coiitre (lig. 17), l’hypertrophie de l’os limitée à remplacement de l’ulcère.

Lallemand, qui nous paraît le premier avoir insisté sur ces faits (1), a

Fig. n. — Exosloso elliptique du tibia et ostéopbytes du péi’ond développés sous un ulcère do la jambe (musée llupuytren).

(I) Journal (les connaissances médicales de Montpellier, lS3i, p. 63.

DE l’ulcération ET DES ULCERES.

Aussi sigiiulÉ une oblilurAlioii du (‘Aniil nicdulliiiic du til)ÎA cousôculiAC »i la propagalion de rinllainmatioii de l’uleère à l’os.

L’ulcère simple peut, exister sans douleur, sans signes d’inllamnialion vive et sans relenlisseinenl manireslc sur l’écononne. Mais les troubles généraux réagissent, au contraire, assez facilement sur les ulcères, cl sous l’inlluence d’un embarras gastrique, d’un excès de table, etc., on remarque dans l’ulcère des élancements douloureux et une légère pblogose.

Arrivé à sa période d’état, l’ulcère peut persister indélinimenl dans les mémos limites, ou s’agrandir en conservant le même caractère, ou mar-

cher vers la guérison, ou bien enfin se compliquer, comme nous le dirons plus loin.

11 est rare de voir un ulcère rester dans ses limites originelles : le plus souvent il s’agramlil, et c’est après avoir déiruit une certaine portion du derme qu’il s’arrête. La tendance vers la guérison s’annonce par l’aflaissementdes bords de l’ulcère, le changement dans l’aspect des bourgeons charnus, qui deviennent plus fermes, plus roses, et, en s’égalisant, tapissent la solution de continuité d’une membrane granuleuse analogue à celle des plaies. La cicatrisation se fait de deux façons : tantôt lentement, <le ta circonférence au centre, tantôt par îlots qui se réunissent entre eux et

recouvrent vite t’ulcère d’une cicatrice mince.

Complications des ulcères. — La "description qui précède s’applique uniquement à l’ulcère simple ; mais des complications nombreuses dont il nous reste à apprécier le rôle et la nature ne lardent pointa donnera l’ulcère une physionomie nouvelle. Nous allons examiner successivement ces complications, qui ont suffi à quelques auteurs pour établir autant d’espèces distinctes û’ulcères.

î" Inflammation {ulcères inflammatoires). — Par défaut de soins ou par des pansements irritants, une inllammalion plus ou moins vive se développe dans les ulcères. Des douleurs s’y font d’abord sentir; la suppuration s’arrête ou devient séreuse, sanguinolente et fétide; les bords du mal sont rouges, tendus et luisants; enlin, un véritable phlegmon ])eut se montrer. .\ ces signes on reconnaîtra la variété d’ulcère décrite sous le nom ({'inflammatoire. 11 ne faut point la confondre avec celle que l’on a désignée sous le nom (Vulcère irritable, k cette dernière variété apjiarliennent certains ulcères qu’on observe .ehez des femmes nerveuses à l’époque de la ménopause;! leur principal caractère consiste, en dehors d'un travail intlammaloire, dans une vive douleur qui se réveille aux moindres attouchements, enqiêche le sommeil, et trouble sérieusement la santé générale.

2“ Atonie {ulcères atoniques). — Un défaut marqué de plasticité se manifeste dans certains ulcères. Les bourgeons charnus sont décolorés, le jHis qu’ils sécrètent est séreux,' la tendance à la cicatrisation est nulle. Souvent ces ulcères existent ehez des individus affaiblis ou sur des mem-

'12^1 DE l/rNFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

l)res amaigris et peu favorables à un travail réparateur. De tels ulcères ont été appelés atoniques et indolents.

.3“ Phagédénisme {ulcères phogédéniques). — Le phagédénisme vient parfois compliquer les ulcères. Des eschares plus ou moins profondes apparaissent eu différents points du mal et se détachent sous la forme de détritus organique. Cette mortification, caractère, de Vulcère gangréneux, s’accompagne le plus souvent d’une grande fétidité des produits excrétés.

Fongosités {ulcères fongueux). — C’est là une complication fréquente des ulcères; elle est caractérisée par le développemcut exagéré des bourgeons charnus qui occupent leur surface. L’aspect de ces fongosités est très variable : les unes, pâles, décolorées, végètent rapidement et s’étalent sous forme de ehampigiiou ; d’autres, rouges, saignantes, assez souvent douloureuses, forment au-dessus de l’ulcère une excroissance volumineuse. Ces fongosités s’observent quelquefois chez des individus d’une forte constitution, et dont l’ulcère n’a point reçu de pansement convenable ; mais on les voit le plus souvent à la surface d’ulcères indolents, chez des individus lymphatiques.

5“ Callosités {ulcères calleux). — Certains ulcères, en vieillis.sant, acquièrent à leur surface et sur leurs bords une dureté remarquable ; ils sont dits alors calleux. Boyer avait attribué ces indurations à des inflammations répétées de l’ulcère. Nélaton est disposé à voir chez les individus atteints d’ulcères calleux une disposition inconnue dans sa nature ; car parmi les nombreux sujets dont les ulcères sont soumis aux mêmes causes d’inflammation, quelc[ues-uns scidement ont des ulcères de cette espèce.

L’ulcère calleux est, en général, de forme ovalaire, d’une profondeur souvent très grande ; ses bords sont proéminents et très durs; son fond, d’un rouge sale, est fréquemment lisse et dépourvu de bourgeons charnus; il paraît quelquefois comme fendillé, et l’ichor qu’il sécrète est plus séreux que purulent. Il n’y a que peu de douleur dans cette espèce d’ulcère, et la chaleur y est médiocre.

Les callosités ne restent pas toujours bornées aux limites de l’ulcération; il n’est pas rare de les voir s’étendre assez loin du siège primitif du mal, et même c’est là une disposition qui peut favoriser l’agrandissement rapide de certains ulcères. Nous avons dit plus haut que dans quelques cas l’inflammation ulcéreuse se propageait jusqu’au périoste voisin; celui-ci s’épaissit par des sécrétions osseuses, et l’os se gonfle. C’est surtout dans les ulcères calleux anciens que de pareilles altérations se rencontrent.

Le système pileux et l’épiderme subissent sur les membres ulcérés un développement considérable. Nélaton remarque qu’on trouve quelquefois autour de ces ulcères des croûtes sèches qui ressemblent à du pus concret, mais qui ne sont que des squames épidermiques. Ces ulcères ont une grande tendance à persister indéfiniment; mais un traitement convenable amène parfois une cicatrice si prompte, qu’elle couvre d’emblée tout

DK l’ULOKUATION ET DES L’JXÈllES.

rulcèrc, (>l lorsque celui-ci csl guéri il rosie, grâce à la persistance des callosités, une dépression profonde, une sorte de coup de hache.

fi" Varices {ulcères variqueux). — C’est là une complication lré([uente cl qui a imposé son nom aux ulcères variqueux. Les varices se présentent ici sons plusieurs formes i tantôt elles sont primitives, tantôt consécutives à l’ulcération. Les varices peuvent exister depuis très longteiups, ou bien ne se montrer que temporairement pendant une ^grossess<'. Dans ces deux cas, elles peuvent favoriser le développement des ulcères. Enliu, des varices se maniféstent parfois autour des ulcères calleux, qui deviennent alors variqueux.

Le siège le plus fréquent de ces ulcères variqueux est au bas de la jambe, au-dessus de la malléole interne, sur le trajet de la saphène. On les voit bien moins souvent sur le trajet de la saphène externe variqueuse.

Dans la recherche du mode d’action des varices, Boyer s’est effonîé d’établir qu’elles agissent moins par elles-mêmes que par Tœdème qui les accompagne. Lue plaie, une contusion, pourront atteindre sans suites fâcheuses des membres couverts de varices, mais sans œdème, tandis qu’une lésion très légère sur un membre variqueux et œdématié sera très souvent suivie d’une inflammation ulcéreuse. Gela admis, l’ulcère peut succéder à une contusion, aune phlébite partielle suivie de suppuration, à un érysipèle, à la rupture spontanée d’une varice.

L’ulcère variqueux est caractérisé par la présence des varices qui se remarquent sur différents points du membre et au pourtour de l’ulcération. Scs bords sont le siège d’un engorgement pâteux; sa surhice est violacée, làcileménl saignante, et donne lieu à l’écoulement d’une sérosité roussâlre ou purulente. Cet ulcère est peu douloureux; sa marche est souvent rapide, mais cette complication n’empêche pas que ces ulcères ne se guérissent avec facilité; il est vrai aussi que les récidives ne sont pas rares.

1° Ulcères vermineux. — Il csl une dernière complication qu’on n’observe guère maintenant que dans des circonstances heureusement très exceptionnelles : c’est la présence des vers. Ces ulcères vermineux ne sc rencontrent plus que chez des individus peu soigneux qui laissent se développer à la surface de leurs plaies des larves d’insectes.

Ce serait une erreur de croire que toutes ces complications sont nettement isolées dans chaque variété d’ulcère. Des Jongosités cl des callosités peuvent sc montrer sur un ulcère variqueux; aussi avons-nous préféré e.xamincr ecs complications isolément, sans les rattacher à une espèce déterminée d’ulcère.

Diagnostic. — Les éléments de ce diagnostic sc trouvent dans les détails qui précèdent, et sur lesquels nous croyons inutile de revenir.

Pronostic. — L’ulcère, simple n’est pas grave, mais il constitue une inürmilé dégoûtante et qui ne tend point spontanément vers la guérison. D’ailleurs la .gravité augmente .avec l’âge avancé et la débilité du sujet, 1 étendue, l’ancienneté et les complications de l’ulcère.

Tuaitement. — Avant d’entrer dans tous les détails du traitement des

ItE l/lNFLAMiMATiON ET JiE SES EUNSÉQUENOES.

ulctu-cs, il impolie do rôsomin' nno quoslion pi-éjudioiollc. La siipprossion d’un ulcère ancfon poul-cllo èlrc inipunémoiiL loiiléc ? Si l’on parcouil les aneiens auteurs et aussi quelques recueils modernes, on ne manquera poinl de trouver un ecrlain nombre d’aecidenls aUribués à la suppression brusque el inlempeslive de vieux ulcères. Mais si l’on analyse avec soin les nombreuses observations que nous Iburnil chaque jour la eonsullalion exierne du Bureau eenlral, on ne larde point à se convaincre du peu de rondemenl de celle opinion basée sur un humorisme erroné. Nous pensons donc, avec Ph. Boyer et Nélaton, que la guérison doit être tentée dans tous les cas, quelle que soit l’ancienneté de la maladie. D’ailleurs, dans le traitement chirurgical des ulcères, la .suppression de l’écoidenient est loin de se l'aire brusquement, et s’il survenait quelques accidents, il serait toujours temps d’intervenir, soit par l’application d’un cautère, soit par quelques dérivatifs sur le tube intestinal, soit enlin ])ar la reproduction de l’ulcère à l’aide d’un vésicatoire locodolenti.

Le Iraittnnent des ulcères est externe ou interne. Le premier a surloul dans ces dernières années fixé l’attention des chirurgiens.

A. Traitement externe. — Quelques chirurgiens ont cru devoir appliquer le même traitement à tous les ulcères, et c’est dans celte idée qu’a été créé le service du pansement des ulcères au Bureau central des hôpitaux. Nous ne saurions accepter la question dans ces termes, et l’expérience a, selon nous, .suffisamment démontré- que les ulcères, alfcctions à physionomie variable, exigent différentes sortes de trailemcnts que nous allons passer en revue.

1“ Repos. — Le repos seul a suffi pour arrêter la marche envahissante fie certains ulcères, et nous croyons, avec la majorité des chirurgiens, que ce repos doit être conseillé à tous les malades. Cependant celte opinion a trouvé quelques contradicteurs. Déjà, à la fin du siècle dernier, ünderwood s’était efforcé d’établir que l’exercice de la marche était, dans le traitement des ulcères, d’un avantage infiniment plus grand qu’on ne l’avait pensé avant lui. Il voyait dans le mouvement un moyen de tonifier les ulcères, et il évitait aussi le séjour au lit, toujours fâcheux pour certaines personnes ; enfin, sa conviction à cet égard était si grande, qu’avec le mouvement, disait-il, on évite aussi les récidives. D('puis Underwood, quelques chirurgiens ont cru devoir permettre le mouvement là leurs malades, et dans le traitement de Baynton, quePh. Boyer a popularise parmi nous, on ne prescrit point le repos. Mais, contrairement à cette opinion, l’expérience démontre que la marche amène dans les ulcères une. turgescence caractérisée par l’état violaeé de la plaie et souvent par un .suinlemcnt sanguin des l)ourgcons charnus. Tl est difficile de croire que de pareilles condilions servent la cicatrisation de ta plupart des ulcères, el nous pensons que le repos est le premier conseil à donner au malade.

'Imposition horizontale. — I^es considérations qui précèdent peuvenl s’appliquer à la position du membre. Dans la station debout, le sang circule dans les veines contre l’action de la pesanteur. La position horizontale

DK l/llLCÉRAïION KT DES l-LCÈRES.

iiivüi-is(',aH (•.oiilrairc, cotte cii'cul.ilioii veineuse et souvent l'ait disparailiH' en très peu de lempscct œdème du membre, (cdème auquel Boyer accorde une grande inlluenee sur la produelion des ulcères.

y Antiphlogistiques. — La mèdicalion antiphlogistique ne convient qu’à certaines variétés d’ulcères inllammatoires. Onand l’inllammalion est peu intense, quelques lotions ou quelques cataplasmes émollients sont le plus souvent surtisants pour rélcindre. ^lais dans d’autres cas, rares à la vérité, on est obligé d’avoir recours à une médication plus énergique, et l’on peut se trouver bien de quelques sangsues appliquées autour de l’ulcère. Toulel'ois les émollients ne pourront être longtemps continués sans quelques inconvénients. En elTel, sous leur inlluenee trop prolongée, il se développe dans les ulcères un étal de congestion passive qui entrave leur marche vers la cicatrisation.

/i“ Médication excitante et révulsive. — Les inventeurs d’emplâtres ou de. pommades pour guérir les ulcères ont souvent eu recours à des médicaments pris dans la classe désexcitants. Lesdillèrenls onguents, comme les baumes styrax, d’.Vrcæus, diverses compositions dans lesquelles entre le précipité rouge, les solutions vinaigrées (Barber) (1) ou d’autres acides étendus, le jus de citron, les solutions saturées de savon (Pistocchi) (2), les solutions faibles d’azotate tl’argent ou de perchlorure de fer à 30 degrés (Thierry), sont autant d’agents variés de la médication excitante qu’on a proposée dans ce cas. Par tous ces moyens on a vu des ulcères guérir, mais nous préférons surtout la solution faible de nitrate d’argent et la solution étendue de chlorure de chaux que met en usage iNélaton. Ces deux solutions cathéréliques modilient avec la plus grande promptitude la surface sanieuse et putride de certains ulcères. Nous pensons donc qu’on peut avec de très grands avantages les associer au i)ansement par la com])ression; mais, employés seuls, ces médicaments sont le plus souvent insuflisants.

Nous devons aussi placer parmi les médicaments excitants les vésicatoires et le coton cardé, préconisé par Mayor. Syme a conseillé d’appliquer sur certains ulcères remarquables par leur étendue un vésicatoire suflisamment large pour les couvrir ainsi qu’une portion des parties environnantes (3). C’est là un moyen énergique auquel on n’aura recours que dans des cas rebelles. Quant au coton cardé, avec lequel Mayor conscdlait de panser les ulcères, il n’a sur les autres agents aucun avantage réel.

l^ansement par l’eau. —'ïowv à tour préconisés et abandonnés, les pansements par l’eau {ivater dressings) tiennent aujourd’hui une assez large place dans la pratique de quelques chirurgiens anglais. Déjà Galien avait recommandé l’emploi de l’eau froide dans les ulcères, tandis qu’il préférait la chaleur pour les plaies récentes. Fallope, Thedcn, Lombard, Bercy,

(1) The Lancet, 1848.

(2) Gazalte médicale, 1850, p. 632.

(3) Pirrie, Principies and Practice of Surgery, p. ’32.

UE l’inflammation J5T UE SES CONSÉgüENCES.

Cl, (le nos jours un cerlaiu nombre de chirurgiens, se soni servis avec avantage de l’eau dans le Irailemenl des ulcères.

Pour cela on fait prendre au malade quelques bains de propreté, pins on applique à la surface de l’ulcère des compresses trempées dans l’eau fraîche, et l’on renouvelle très souvent les lotions. Sous l’influence de l’eau, l’ulcère se déterge vite, les bourgeons charnus prennent une leinte rosée, la peau devient plus ferme et plus extensible. Chapman, qui vient de publier un traité pour soutenir celle méthode, associe à l’eau uuc compression par un bandage à bandelettes séparées. Noire collègue R. Marjoliu a souvent enq)loyé ces pansements à l’eau dans le trailement des idcères sinq^les des jambes, et noiis avons vu dans son service des solutions de continnité assez étendues se cicatriser dans l’espace d’nnc quinzaine de jours sous l’influence de ce moyen.

Des bains prolongés dans l’eau commune ont quelquefois produit d’excellents résultats. Ainsi Lamorier (1732) guérit un ulcère sur la cheville extérieure du pied, en trempant la jambe ulcérée une heure par jour dans un hain d’eau commune chaude.

6° Compression. — C’est la méthode qui compte aujourd’hui le plus grand nomhrc de partisans. Préconisée d’abord par Paré, Theden, Desault, B. Bell, 'VVisemann, clic n’est devenue classique, en Angleterre, qu’à l’époque où Underwood (1787) et Baynton (1797) publièrent leurs livres. Aussi connaît-on ce mode de traitement sous le nom de méthode de Baynton. La France ne l’accepta que tard. En 181à, Roux, après son voyage à Londres, rapporta parmi nous la méthode de Baynton ; mais elle ne dépassa guère quelques essais faits à la Charité. Ün trouve bien, à la vérité, le traitement par les bandelettes employé dès 1822 au grand hôpital Saint-Jacques, à Besançon, par un chirurgien militaire nommé Schwartz, mais c’est seulement depuis les travaux de Ph. Boyer que la méthode de Baynton s’est définitivement répandue parmi nous.

La compression s’exerce de plusieurs façons. Underwood comprimait

Fio. 18. — Application mctiiodique de bandelellcs compressives à la surface d’un ulcère indiqué par une ellipse poinlillée.

l’ulcère avec des bandes de flanelle; Baynton leur substitua des bandelettes emplastiqucs de diachylon ou de Yigo. Voici comment cette métbode est aujourd’hui appliquée dans nos hôpitaux. Ou taille une série de

DE l’ulcération ET JtES ULCÈRES.

; baiulclcllos larges de 2 à 3 ceiitiniètres, et assez longues pour qu’on puisse fien croiser les deux chefs dans une application circulaire autour du I incnibre. Gela foit, on applique d’abord le milieu d’une bandelette au point du membre opposé à la paj-tie inférieure de l’idcèrc, et l’on en irroisc les chefs sur l’ulcère même, puis on procède de bas en haut à une ippplication régulière de bandelettes qui doivent se recouvrir dans la 1 moitié de leur largeur et dépasser un peu les deux extrémités de l’ulcère. l'.Baytdon terminait ce pansement en appliquant sur les bandelettes des compresses pliées en plusieurs doubles et assujetties par un bandage i roulé qui enveloppait le membre depuis les orteils jusqu’au genou. C’est lilà une précaution que, dans un désir trop vif de simplifier les choses, i’Ph. Boyer a supprimée; mais nous la croyons très ulilc, surtout lorsqu’on •est forcé de tolérer la marche aux malades.

Les bandelettes emplastiques de diachylon ont quelquefois le grave in- 'iconvénient d’irriter la peau sur laquelle on les appliciue, el d’y développer un eczéma plus ou moins intense. AuSsi a-t-on songé à les rem- ■ placer par des bandelettes couvertes d’ichthyocolle, d’emplâtre diapalme 'OU d’emplâtre de Nuremberg, et par des bandes de caoutchouc. Ilevcillé- Parise avait conseillé d’exercer la compression sur l’idcèrc avec une 'feuille d’or ou une lame de plomb convenablement adaptée à la partie et maintenue par un bandage légèrement compressif. Mais par des raisons rt diverses, ces moyens ont été abandonnés, cl le pansement au diachylon -est seul resté dans la chirurgie.

Les pansements par les bandelettes, à moins d’une suppuration très I abondante, ne sont renouvelés que tous les deux ou trois jours. Ün coupe la plaque emplastique avec des ciseaux au côté opposé à l’idcère, on essuie légèrement celui-ci, et après avoir parfois touché légèrement sa ' surface à l’aide du nitrate d’argent, on réapplique de nouvelles bandelettes.

Ce traitement par la compression est applicable à la majorité des ulcères ' simples, et, selon Pb. Boyer, â certains ulcères de cause interne. Dans les cas ordinaires, surtout à l’aide du repos, on voit la partie se dégorger, les callosités s’effacer peu à peu, la sécrétion purulente prendre un bon aspect, cl les bourgeons charnus de la vigueur; enfin, il se développe au pourtour de l’ulcère une ligne cicatricielle qui gagne chaque jour du terrain. Si le malade garde le repos, la cicatrice se fait promptement; la niarcbe la retarde souvent beaucoup.

Il y a certaines contre-indications à la compression par les bandelettes de diachylon. Quelques malades ne la supportent qu’avec douleur, et chez d aub’cs elle fait naître des affections érysipélateuses ou eczémateuses. Dans ces cas, elle doit être enlevée. Nous croyons aussi ce moyen peu con^enablc dans les formes inllammaloires des ulcères, et pour l’employer il faut attendre que la ])ériodc suraiguë ait disparu.

7 Caustiques. L’idée de modifier la surface des ulcères ou de délruirc nus fongosités a conduit à préconiser les caustiques plus énergiques que

JiE l/lMFI,AM.MATION ET J)E SES CO.NSEUÜENCES.

les l'CAulsifs (luni nous avons déjà parlé. De tons eelui rpi’on préfère aloi’s, e’esL le nitrale d’argenl, promené à l’élal. solide sur la surface de, rnleère.

On a parfois recours à des agents plus piiissanls encore, et le fer rouge peut rendre de grands services lorsqu’aprèslenilrale d’argent rulcèrc conserve un aspect fongueux et une sécrétion de mauvaise, nature. C’est du cautère actuel qu’il làut rapprocher la cautérisation objective vantée autrefois par Faure (1), et qui consiste à approcher et à éloigner alternativement de , l’ulcère un charbon ardent. La sensibilité du malade guide le chirurgien ^ pour déterminer la température, qu’on s’accorde à fixer entre 30 et àO degrés.

8° Electricité. — 11 y a quelque temps le galvanisme a été appliqué en Angleterre au traitement des ulcères. L’auteur de ce moyen thérapeutique, Spencer Wells, s’est servi de plaques de zinc et de plaques do cuivre en communication les unes avec, les autres. 11 n’est pas sans intérêt de mentionner les résultats qu’il a obtenus et qui n’ont point encore été vérifiés parmi nous (2). Pour un seul ulcère il suffit d’appliquer la plaque cuivre sur la partie malade et la plaque zinc au voisinage, sur la peau dépouillée de son épiderme. S’il existe sur un membre deux ^ ulcères, et qu’on applique sur l’un une plaque de cuivre et sur l’autre une i plaque de zinc, la surface qui est sous le ciuvre se cicatrise rapidement, i tandis que celle qui est sous le zinc se trouve en plusieurs points convertie i en une eschare superficielle. Si l’on continuait cette application galva- : nique, l’eschare s’étendrait au tissu cellulaire sous-cutané et présenterait tous les caractères d’une cautérisation par la potasse. Dès que les ' eschares se sont détachées, la cicatrisation est hâtée par l’application d’une plaque de cuivre, le zinc étant fixé au voisinage. Aussi longtemps i que la plaque de zinc reste sur une surface dénudée, il se forme une i copieuse exsudation d’un sérum fétide, et une eschare noire et molle se J produit. L’auteur s’est assuré que cet effet n’est point dû seulement à la i pression de la plaque métallique, en comparant les résultats obtenus par i la plaque de cuivre avec ou sans connexion avec le zinc. Il s’étonne du | changement rapide survenu dans certains ulcères pendant l’espace de i vingt-quatre heures. Ainsi des excavations ulcéreuses assez profondes 1 étaient remplies le lendemain de granulations, et le troisième joui’ on ji voyait ces bourgeons charnus de niveau avec les téguments, en môme | temps que se produisait cette bordure bleuâtre qui annonce la cicatrisa- t tion. Lorsque ce résultat est obtenu. Spencer Wells croit qu’il est préfé- i rable de ne plus appliquer l’appareil de nouveau, mais de terminer la I guérison par les pansements à l’eau ou par la méthode de Baynton. — 11 s’est servi avec avantage, pour les ulcères très atoniques, des chaînes de I Pulvcrmacher, qui ont encore plus d’énergie.

9“ Incisions. — Tous les chirurgiens ont remarqué que certains ulcères

(1) Mémoire sur l'usage de la chaleur acluelle {Mêm. de l’.icad. de chirurgie, t. V,

^2) Medical Times and Gabelle, 23 juillet 1853.

1)£ l’ULCÉUATION KT UES ULCERES.

marclu'Jil proiupU'iiu'iil vers la cicalri.salioii jusqu’à im certain ])oint; puis ils s’arrèlenl, cl souvent on n’oblicnt que 1res clilTicilemenl la guérison , définitive de l’ulcération. Cette circonstance n’est pas rare dans les ulcères (pii sont situés en avant de la jambe et dont le centre repose sur la crête ' saillante du tibia. Pour combattre ce retard fâcheux dans la cicatrisa- I tion, Gay a proposé (1) de pratiquer de chaque côté de ces ulcères des 1 incisions qui comprennent la peau cl le tissu cellulaire sous- cutané.

(, (Juand la peau est tendue, épaisse, peu extensible cl adhérente aux par- I lies profondes, ces incisions paraissent faciliter le glissement des tissus ( qui ne luttent plus dès lors contre la propriété si rétractile de la membrane . granuleuse cicatricielle. On peut comparer ces incisions, faites pour des 1 réunions secondaires, à celles qu’on pratique cliaquc jour dans certaines ; réunions par première intention, comme dans la slaphyloraphie, par ( exemple. Ces sortes de débridcmenl ont réussi dans des cas où la cica- I Irisation était indéfiniment arrêtée.

10" Desti'uciion des varices. — L’expérience a aujourd’hui complètement t démontré que certains ulcères guérissent lorsqu’on détruit autour d’eux i les varices sur lesquelles ils reposent. Cela n’implique pas qu’il faille, ( rt priori., détruire les varices dans tous les cas d’ulcères variqueux, car la I compression, suivant le procédé de Baynton, réussit très souvent et très 1 bien. Mais certains ulcères variqueux reparaissent avec une désespérante I ténacité. Un est dès lors autorisé à pratiquer certaines des opérations que I nous décrirons plus tard à l’article Varices. Cependant nous devons décla- I rer qu’il ne faut pas avoir uiu^ confiance absolue dans ce moyen, car les ' varices se reproduisent très facilement dans les veines qui ont échappé à 1 la destruction.

1 1" Amputation. — Celte ressource ultime et si grave ne peut être con- ■ seillée que contre ces ulcérations qui ont détruit circulairemcnt une grande étendue de légumeiits ou altéré profondément les muscles, les vaisseaux cl les os. Mais il ne peut être formulé à cet égard des règles précises,

' cl c’est d’après l’étendue trop grande de l’ulcère, sa cicatrisation vaine- 1 ment tentée, la suppuration trop ahondante, qu’on se guidera pour pro- 1 poser au malade l’amputation du memhre.

Kn passant en revue les ressources variées de la chirurgie dans la théra- ; peulique des ulcères, il importe de remarquer qu’il est souvent utile pendant le cours du traitement, de changer le mode de pansement, car les ulcères s’habituent vile à certaines médications, et, d’autre part, leurs complications exigent qu’on n’y oppose, pas toujours le môme modus faciendi. — Contre les formes franchement inflammatoires de l’ulcère simple, il faut opposer la médication antiphlogistique dans hmlc sa rigueur. I Les ulcères atoniques et indolents se trouvent bien des diverses modificalions excitantes, des solutions faibles de nitrate d’argcnl, et souvent du pansement a l’eau. Les caustiques légers ou énergiques sont exigés par

(I) Lancet, 1853, p. 450 ; e.1 Archives de médecine, 1853, vol. II, p. 345.

DE l’iNKLAMMATIUN ET DE SES CONSÉUUENCES.

quelques l'omies rongucuses ou phagédéniqiics heureuseiiieiit rares. j Mais le Irailemenl qui réussit le mieux et le plus souvent dans tous les eas simples et dans un grand nombre de cas compliqués, c’est le pansement || (le Baynton associé au repos. |

B. Ti'aitement interne. — Un régime tonique, dans la majorité des cas, , remplace avec avantage tous les médicaments conseillés par quelques ) chirurgiens dans le traitement des ulcères simples. Rarement surgissent ( des indications qui exigent un traitement interne. Toutefois une ulcéra- j lion très enllammée avec vives douleurs cl réaction fébrile, chez un indi- j vidu pléthorique, commande une saignée générale jointe à une diète légère et à quelques boissons rafraîchissantes. Certains ulcères s’anrlenl dans leur cicatrisation sous rinlluence d’un état saburral des premières voies. La langue couverte d’uu enduit blanchâtre et amer, l’anorexie, la i tendance à la nausée, suffisent pour indiquer un vomitif ou un purgatif. . L’opium a d’incontestables avantages dans les formes irritables de Lui- ■ cération. L’atonie marquée de certains ulcères sera combattue par un i régime tonique, par quelques boissons amères et par des préparations ; ferrugineuses ou iodurées.

Trastour a récemment publié (1) quelques observations intéressantes i pour prouver l’utilité de l’iodure de potassium dans le traitement des • ulcères des jambes, môme lorsqu’il n’existe pas d’antécédents syphiliti- ■ ques. Il a vu les ulcères idiopathiques les plus rebelles guérir en un ou : deux mois, rarement plus, par l’usage de cet iodure, administré à la dose . de 2 à 6 grammes par jour. Il seconde cette médication interne par une ; compression régulière et un pansement simple. Sous l’influence de l’ad- • rainistration de cette préparation iodée, la suppuration ulcéreuse change, . dit-on, rapidement de nature, et perd son odeur fétide; l’état de la plaie : se modifie avantageusement, l’engorgement disparaît, la douleur cesse, cl la guérison survient. Nous ne voyons aucun inconvénient à associer l’io- ■ dure de potassium à la médication locale, quand nous avons afbürc à des : ulcères simples non enflammés, mais nous n’avons sur ce point aucune ' expérience personnelle.

Mentionnons , pour terminer, quelques essais de Hancock, qui conseille l’essence de térébenthine à l’intérieur dans le traitement des ulcères : de la jambe. Les deux observations qu’il rapporte ont trait à des individus ; jeunes, et l’on a oublié de dire si les malades ont gardé le repos, condition suffisante pour guérir certains ulcères.

L’ulcère simple guéri, il importe de prévenir les récidives qui surviennent si fréquemment. Le meilleur conseil à donner au malade, dans ce cas, c’est d’éviter les fatigues prolongées, la station debout, enfin tout ce qui peut produire dans le membre primitivement lésé un gonflement œdémateux. L’usage d’un bas lacé sera recommandé avec avantage aux personnes ({ui ont eu aux jambes des ulcères, cl surtout des ulcères variqueux. :

(l) Journal de laSocièle acad. de la Loire-lnfcrieurc, t. NXXIV, livraison 177.

11F. t’rFCFRATlON ET DES fLCÈllES.

nr.

§ IX. — Ulcères scrofuleux.

.Nous désignons sous le nom A'ulc'eres scrofuleux certaines ulcérations indolentes qui se développent chez des enfants et des jeunes gens dont la constitution porte l’empreinte de la maladie scrofuleuse.

Historique. — On trouvera de bonnes indications sur ces manifestations > si fréquentes de la scrofule dans les ouvrages suivants :

I Baudelocque (A.-C.), Etude sur les causes, la nature et le traitement de la maladie scrofuleuse, 1834. — LUGOI., Recherches sur les causes de la maladie scrofuleuse, 1844 ; et Mémoires sur l’emploi de l'iode dans les maladies scrofuleuses, de 1827 à 1831.— Guersanï, art. Scrofule du Dictionnaire en 30 volumes, 1844. — Lebert, Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses, 1849.

gij;gE. — Ces ulcères peuvent se montrer dans toutes les régions du I corps, mais ils siègent de préférence au cou, sur les joues, au pourtour ( des narines, dans les régions pourvues de ganglions comme aux aines et I dans les aisselles, au voisinage des articulations et dans certaines parties I où les os sont superficiels. Par leur siège, ils diffèrent donc des ulcères simples que nous avons décrits et qu’on trouve de préférence aux membres inférieurs.

Symptomatologie. — Ces ulcères ne débutent pas toujours de la même I manière. Aux joues, au pourtour des narines, sur les pieds et .sur les mains, ils naissent par des inflammations ulcératives. .\insi, sous l’influence • du froid la peau rougit, devient brune, puis se recouvre de croûtes qui peuvent persister pendant quelque temps, mais au-dessous desquelles on trouve des gerçures de la peau ou des exulcérations. L’ulcère scrofuleux succède d’autres fois à l’inflammation suppurative de certaines indurations du derme ou au ramollissement de certains tubercules cutanés ou souscutanés. C’est, dans quelques cas,, le ganglion qui est le siège primitif de ce dépôt; une inflammation périphérique le circonscrit et l’isole des tissus environnants; l’ulcère se produit, et à son fond on distingue des fragments jaunAtros du dépôt tuberculeux. Enfin ces ulcères accompagnent parfois des arthrites ou des ostéites scrofuleuses.

Les ulcères qui naissent dans ces différentes conditions sont, en général, d’une remarquable indolence, leur fond est d’un rouge pâle, et les bourgeons charnus y sont souvent fort peu développés. La sécrétion purulente est variable, tantôt presque séreuse, et acide, tantôt caséeuse, quand elle naît de dépôts tuberculeux. Parmi les caractères les plus tranchés de l’ulcère scrofuleux, il faut citer la coloration livide, bleuâtre et violacée de la peau qui le circonscrit, l’amincissement et souvent aussi le décollement assez étendu des téguments qui ne sont plus taillés à pic, comme dans la plupart des autres ulcères. On a noté parfois un développement anomal du système pileux, au voisinage de la partie malade, mais ce n’est point là un fait constant.

'1-5^1 DE l/îNFLAMI\rATION ET DE SES fiONSKQUENCES.

La marche de ees ulcères vers la guérison esl tl’uue lenleur souvent désespérante. Il n’est pas rare de les voir en été s’améliorer d’une façon remarquable; mais les conditions froides de l’hiver les ramènent à un étal fâcheux. Leur cicatrisation est donc toujours très lente, et elle se fail irrégulièrement et par fractions. Des languettes cicatricielles se montrent alors au sein de l’ulcère, qui se guérit en plusieurs temps. De là des cicatrices irrégulières dans leur marche comme dans leur forme extérieure; saillantes ici, là déprimées et adhérentes aux tissus sous-jacents, elles gardent longtemps une coloration bleuâtre, trace de l’affccliou scrofuleuse. Mais l’ulcère scrofuleux ne conserve pas toujours cet état indolent. 11 peut survenir une complication fâcheuse, que Guersant a décrite sous le nom de pourriture scrofuleuse (1), et qui souvent agrandit d’une manière très rapide la perte de substance. Cette complication ne se voit que dans les salles où sont réunis plusieurs malades; elle se développe surtout dans les températures humides et froides, depuis les mois d’octobre et de novembre jusqu’au mois d’avril. Guersant n’a point remarqué que cette maladie fût contagieuse. Cette affection atteint plus particulièrement les ulcérations listuleuses qui communiquent avec des arthrites, des ostéites ou des caries des os; mais on la voit aussi sur les ulcères superficiels sans altération osseuse. La pourriture scrofuleuse s’annonce d’ordinaire par des symptômes gastro-intestinaux, de l’anorexie, de la diarrhée et de la fièvre. Une douleur et une chaleur souvent excessives se développent à la surface de l’ulcère et enlèvent le sommeil aux malades; l’ulcère s’agrandit rapidement, et si la cicatrice était déjà formée, elle se détruit. La surface de l’ulcération laisse facilement suinter du sang qui se forme en caillots, au-dessous desquels on rencontre parfois le tissu cellulaire, les aponévroses et les muscles envahis par la pourriture. Une suppuration d’une odeur fétide , mais non gangréneuse , accompagne cet accident des ulcères scrofuleux. Si, dans sa marche envahissante, la pourriture n’a point détruit d’organes importants, commo des vaisseaux, ou ouvert des articulations, on voit, au bout de huit à dix jours, les accidents se| calmer; l’ulcération .se borne, son fond se déterge, et souvent la maladie marche très promptement vers la cicatrisation.

Diagnostic. — L’âge du malade, sa constitution générale, les différents accidents qui accompagnent l’idcère, tels que des ophthalmies, des engorgements chroniques des ailes du nez, des lèvres, des ganglions lymphatiques, des articulations, serviraient au chirurgien, à défaut de caractères propres à l’ulcère, à établir le diagnostic.

Pronostic. — Ce pronostic est gi'avo, parce que l’ulcère scrofuleux indique une altération profonde de l’organisme; mais la trace indélébile qu’il laisse presque toujours lui donne encore une gravité relative, car nous avons vu que les cicatrices bleuâtres cl déformées des ulcérations

(1) Dictionnaire en 30 vol., ai\t. Scrofules, t. XXVtll, p. 219.

DE I/ULCÉllATION ET DES ULCKflES. 135

sorofiilouses roslaicnl le slignuile iucllïiQiiblc d’une alToction qu’on aime à caehcr.

’I'haitement. — iai base du Irailemcnt des ulcérations scrofuleuses est .dans une bonne hygiène. Jl faut placer le malade dans une habitation saine et aérée, le tenir dans une grande propreté, et prescrire un régime alimenlairo tonique.

Le Iraiteinent général consistera dans des bains entiers et dans des Il médicaments internes. Les bains de mer, les bains de sable (Delpech), les . bains thermaux et sulfureux rendent ici d’incontestables services. On y jijoindra quelques amers, divers toniques, comme les préparations de quinqquina ou de fer, l’iode sous la forme de teinture ou l’iodure de potassium, l’huile de foie de morne , etc. Ricord , qui est disposé à rattacher la «scrofule à une syphilis héréditaire, explique ainsi les succès de l’iodure 1 de potassium dans ce cas. Les préparations de noyer, tant vantées par 'Négrier, sont un utile adjuvant des agents plus énergiques que nous \ venons de mentionner.

L’atonie étant le caractère essentiel des ulcères scrofuleux, c’est aux ^ pansements légèrement excitants qu’il huit avoir recours. On se trouvera : bien de panser une ou deux fois par jour l’ulcère avec de la charpie ; sèche ou recouverte d’une pommade iodurée ou imbibée de vin aroma- . lique. A chaque pansement on lavera la partie malade avec un liquide I excitant, comme de l’eau chlorurée ou une décoction aromatique.

La réaction inllammatoire qui se manifeste dans certains ulcères scrofuleux exige l’application de topiques émollients. Si la pourriture scrofu- 1 leuse vient compliquer la maladie primitive, il faut s’adresser à une mé- . dication plus excitante. Les pansements avec le suc de citron, et mieux . avec des rondelles très minces de (^e fruit, modifient souvent avec une : grande promptitude l’étal pulrilagineux de la plaie. Quelquefois on est ' obligé de recourir à des cautérisations avec le nitrate d’argent. Le fer rouge, moditicatcur puissant et qui excite autour de lui une réaction salutaire, nous semble nettement indiqué dans les cas graves de pourriture scrofuleuse.

Le décollement si fréquent des bords de l’ulcère conduit a modifier parfois le traitement. Il devient utile de mettre à nu, par une incision, certains clapiers où le pus séjourne, et d’exciser les bords décollés et amincis de rulcération. Cette pratique, préconisée surtout par Dzondi (1) * et défendue par Baudelocquc, a été adoptée aujourd’hui par la plupart des chirurgiens. De vastes ulcères stationnaires, avec décollement d’une peau violacée et souvent repliée sur elle-même, se cicatrisent promptement dès qu’on excise les téguments dépounus d’une vitalité suffisante, loutefois Raudclocque conseillait de ne jamais opérer avant que le fond du loyer lut disposé a se cicatriser, c’est-à-dire avant que l’engorgement glanduleu.x eût disparu. Cette restriction de Baudelocquc nous pa-

(1) Vlisculape, vol. I, 2“ cnliicr, p. 161 .

DE t/iNFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

rail à torl engager le chirurgien à s’al)slenir dans des cas où celle pratique sérail des plus heureuses. L’incision cl l’excision nous semhlenl donc indiquées dans Ions les cas d’ulcères scrorulcux avec décollemenl où n’exisle pas de complicalion inllammatoire ou pulrilagineuse. Si sous l’inlluence du trailemenl précédent l’ulcère marche vers la guérison, il laul surveiller cl guider la cicatrisalion en excitant les points qui languissent et réprimant par quelques cautérisations légères les bourgeons charnus trop proéminents; de la sorte on arrive à obtenir des cicatrices moins difformes. Cependant, on sera plus d’une fois consulté pour faire disparaître les dilformités qui résultent de ces cicatrices hideuses; mais nous examinerons cette question à l’article Maladies des cicatrices.

§ III, — Ulcères scorbutiques.

Les ulcères qu’on désigne sous le nom de scorbutiques débutent de différentes façons. Ils peuvent se développer spontanément comme résultat direct du scorbut, chez des individus qui haliitent des lieux bas et humides, dont ralimentation est insuffisante ou malsaine, etc. Le scorbut engendre alors des lésions auxquelles succède promptement un ulcère. Il peut arriver aussi qu’une plaie, chez un individu scorbutique ou dont le sang est profondément altéré, prenne promptement un caractère ulcéreux et revête les traits de l’ulcère scorbutique. Quoi qu’il en soit, grâce aux grandes améliorations sociales depiolre siècle, l’affection scorbutique est assez rare et ne s’observe plus guère que chez quelques misérables, chez des vieillards affaiblis ou chez des soldats placés par l’état de guerre au milieu de mauvaises conditions bj^giéniques.

Historique. — On consultera sur cette question les principaux traités sur le scorbut, et en particulier l’ouvrage célèbre de Lind (A Treatise on Scurvy, Edinburgh, 1752), plusieurs fois traduit en français. On trouvera aussi des documents nouveaux dans les différents mémoires publiés parles médecins militaires au retour de l’expédition de Crimée . (Voyez Frilley, Elude sur le scorbut qui a régné dans l’armée expéditionnaire et dans la flotte anglo-française pendant lu campagne de Crimée, thèse. Paris. 1856.)

Siège. — Ces ulcères siègent de préférence à l’intérieur de la bouche, à la face interne des joues ou sur les gencives. On les voit aussi sur la lace dorsale du pied et plus rarement aux parties génitales.

Symptomatologie. — Quand l’ulcère scorbutique naît sponlanémeiU, il est précédé par une tache livide due à un épanchement de sang. Bientôt, au niveau de cette ecchymose, la peau rougit, s’enflamme, puis se crevasse et s’ulcère; il naît ainsi une ulcération dont le fond est couvert de bourgeons charnus d’une coloration brune, qui saignent !très facilement et sécrètent une sanie rougeâtre souvent infecte. Les bords de ces ulcères sont décollés et circonscrits par une auréole d’un rouge foncé. Chez les scorbutiques, que la maladie soit endémique ou sporadique, la moindre plaie, la contusion la plus légère, suffisent à engendrer une ulcération. Alors la plaie

DE l’ELEÉRATION ET DES L'LCÈUES.

DD SC cicatrise pas ou le point contusionné s’entlaninic, et, dans les deux cas, un ulcère apparaît. On ne voit plus que très rarement de ces cas graves de scorbut, connue ceux qui lirent de si cruels ravages dans l’armée de saint Louis (1260) et dans les équipages de Yasco de Gama, pendant son premier voyage aux Indes orientales par le cap de. Bonne- Espérance (1497), etc. C’est dans ces cas alîreux qu’une sanie abondante forme à la surface des ulcères des croûtes épaisses, adhérentes, et se reproduisant facilement. Les chairs sous-jacentes sont ramollies, infiltrées, et saignent avec la plus grande facilité. Lorsque la maladie fait de constants progrès, cette sanie se dépose sous la forme d’une matière consistante que les marins comparent au foie de veau. Cette matière se produit avec une très grande promptitude. Des gangrènes, des hémorrhagies abondantes et très difficiles à arrêter donnent souvent à ces ulcères une immense gravité. A côté de ces cas si graves, il convient de placer certains élats atoniques des ulcères compliqués de flétrissure , de pâleur, d’amaigrissement du membre et de petites taches ecchymotiques qui constituent un véritable scorbut local. Dans ces cas légers, l’ecchymose, qui indique l’altération du sang, se montre parfois seulement à la hase des poils.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’ulcère scorbutique s’établira d’après l’aspect de l’ulcère et les conditions générales de l’individu qui en est atteint. On tiendra grand compte de l’affaiblissement du malade, des taches ecchymotiques répandues sur son corps, de l’état fongueux des gencives, de la fétidité de l’haleine.

Pronostic. — Le pronostic est d’autant plus grave que l’organisme est plus profondément altéré.

Traitement. — La prophylaxie de ces ulcérations doit consister surtout à surveiller avec grand soin les individus qui peuvent accidentellement se trouver au milieu des conditions favorables à l’apparition du scorbut. Ainsi les chirurgiens de marine, des prisons ou des hospices de vieillards, auront parfois à modifier, dans ce but, l’aération ou la nourriture des individus confiés à leurs soins.

L’ulcère développé, le traitement consistera en moyens généraux et locaux.

Parmi les moyens généraux, on place en première ligne l’alimentation et l’habitation. Le régime alimentaire doit consister en viandes rôties associées à des légumes frais, à des vins généreux, à des boissons amères. On doit éviter les habitations froides, humides, peu aérées et conseiller l’usage de vêtements chauds.

Le quinquina, les antiscorbutiques pris dans la famille des crucifères (raitort , cochléaria, cresson), les acides végétaux, et en particulier la pulpe du citron, sont d’excellents auxiliaires de l’alimentation. Nous avons vu le jus de citron agir si rapidement et si bien dans des cas très graves de scorbut, que nous n’hésitons pas à lui donner la première place parmi ces agents de la médication générale.

DE t/[NELAMiMATION ET T)E SEf5 CONSÉQUENCES.

Les moyens locaux oui pour l)ul de niodilier cl d’exciter la surface des ulcfires. Ceux-ci seront lavés deux fois par jour avec des solutions de borax et d’alun. L’eau de chaux a donné d’assez bons résultats dans les mains de quelques chirurgiens. On s’est bien trouvé de panser les ulcères avec de la charpie trenq)éc dans ces liquides ou avec quelques baumes excitants. Le suc de citron est un des bons modificateurs des plaies scorbutiques. 11 a fallu avoir recours quelquefois à des cautérisations avec l’acide chlorhydrique, cl, dans les hémorrhagies, à la cautérisation avec le fer rouge.

Il ne faut point oublier que les cicatrices des ulcères scorbutiques sont bleuâtres, minces, faciles à rompre, et qu’elles doivent être protégées avec soin.

DES FISTULES

On donne le nom de fistules (de fxstula, tuyau) à des conduits morbides étroits, souvent allongés, entretenus par une altération locale ou générale, et qui laissent écouler du pus, des produits de sécrétion ou certaines matières qui circulent dans des canaux naturels. Ce nom provient de la ressemblance qu’on établit entre la longue cavité d’une fistule et celle d’un tuyau ou d’un roseau.

Nous allons, dans cet article, présenter une histoire générale des listules , car il importe de rapprocher dans un même tableau leurs diverses variétés. Une étude isolée de chacune d’elles ne permettrait pas de saisir aussi facilement les différences qui les séparent.

Division. — L’origine des fistules permet de les diviser en deux grandes classes :

1" Les nues proviennent d’une inllammation suppurante du tissu cellulaire, inflammation idiopathique ou symptomatique d’une lésion osseuse, d’un corps étranger, etc.; elles ne communiquent avec aucune cavité ni aucun conduit normal.

2“ Les autres ont pour caractère essentiel de communiquer : a. avec une cavité normale ou accidentelle du corps; b. avec un organe sécréteur; c. avec un conduit naturel.

Les premières ne laissent sortir que du pus ou de la matière tuberculeuse ; les autres peuvent donner lieu à un écoulement de produits sécrétés ou de matières qui circulent dans des canaux naturels accidentellement ouverts.

Chacun de ces deux grands groupes de fistules comprend des divisions .secondaires. Les fistules de la première catégorie se subdivisent en fistules idiopathiques (ce sont celles qui succèdent à des abcès chauds ou froids), et en fistules symptomatiques. Ces dernières reconnaissent pour origine la

DES FISTULES

l.'iQ

suppuration diiveloppée autour d’un corps étranger, d’un os nécrosé, d’un tendon exfolié, de tubercules sous-cutanés ou osseux ramollis.

On peut diviser, comme l’ont fait Hérard et Denonvi Hiers, les listules du deuxième groupe en deux variétés : la premièn' comprendra celles tpii communiquent avec une cavité séreuse naturelle ou accidentelle; la seconde, celles qui aboutissent à une cavité muqueuse.

Parmi les listules qui dépendent d’une cavité séreuse, on distingue encore celles qui proviennent d’une cavité séreuse naturelle, et celles qui sont liées à une séreuse accidentelle. Les premières renferment les listules des gaines tendineuses, celles des cavités splanchniques, comme les listules pleuro-cutanées, péritonéo-cutanées. Il faut aussi y ranger un fait rare, cité par Marjolin, fait dans lequel, le péricarde ouvert, il s’établit une Ûstule qui fournissait un Iluide assez abondant, trouble et peu consistant. Le blessé succomba au bout de deux mois (1). Les listules qui succèdent à une perforation de la cornée <peuvent être rapprochées des précédentes, car elles donnent un libre accès dans une cavité séreuse naturelle.

Les fistules consécutives à l’inllammation suppurative d’une bourse séreuse accidentelle méritent d’élre notées séparément, elles sont remarquables par leur ténacité.

Restent les listules des cavités muqueuses. Elle sont aussi d’espèces différentes. Ainsi les listules peuvent être glandulaires, comme celles de la parotide, et occuper tantôt la glande, tantôt son conduit excréteur. Les listules du tube digestif forment une catégorie à part, comme les listules des voies aériennes.

Dans l’énumération que nous venons de faire rapidement se trouvent comprises la plupart des listules, mais nous verrons que l’anatomie pathologique permet encore d’en distinguer plusieurs espèces secondaires.

IJiSTOUTQüE. — Nous auroiis peu de chose à dire sur cet historique. Dans la collection hippocratique, on trouve un traité De fistulis, dans lequel il est surtout question des fistules à l’anus, et qui renferme quelques bons préceptes de médecine opératoire. Gelse, dans un chapitre assez remarquable, indique les principales variétés de fistules. Galien compare les fistules aux ulcères, et distingue trois surfaces suppurantes : t’ulcère, le sinus et la fistule. Paul d’Égine (2) conseille l’injection comme moyen de diagnostic. Les Arabes et les arabistes n’ajoutèrent rien à ce qu’avaient dit les anciens sur ces alfections, et il faut venir jusqu’aux temps modernes pour trouver une juste appréciation de l’étal anatomique des fistules. Pott fit voir, dans son 7'raité de la fistule, que les callosités sont un résultat de cette affection. Hunter indiqua bien l’organisation membranes qui doublent les trajets fistuleux. Marvidés, dans un travail couronné par r.Vcadémie de chirurgie {Prix, t. IV, 1« partie, édit, in-è, p. 19), fournit des indications historiques cl quelques remarques intéressantes. I.tupuylren, dans ses Leçons cliniques, se plut a faire ressortir les jirélen-

(1) Dictionnaire en 30 vol., t. XIII, p. 172.

(2) Lib. VI, cap. 77.

DE l/lNFLAM.MATIO.\ ET DE SES ’ CONSÉQUENCES.

(lues analogies qui exisleiil entre les muqueuses et les membranes des lislules. Enfin, Yerneuil, dans un bon travail publié très récemment [Archivende médecine, décembre 1858 et janvier 1859), a combattu quelques points de l’étiologie supposée des fistules, et fait connaître une des conditions fondamentales de l’incurabilité spontanée de certaines d’entre elles. Les principaux traités d’anatomie pathologique renferment aujourd’hui un exposé assez complet de l’état anatomique des fistules; de plus, ])our tous les faits de détail, il faut particulièrement renvoyer le lecteur à l’article Fistule a l’anus.

I^Itiologie. — La condition essentielle pour qu’une fistule s’établisse, c’est que les parois de la solution de continuité ne puissent pas contracter entre elles des adhérences oblitérantes. Ür cette condition ne se retrouve que trop souvent à l’origine des diverses espèces de fistules. Dans les fistules purulentes qui succèdent aux abcès froids ou chauds, la persistance du trajet morbide reconnaît souvent pour seule cause un amincissement de la peau avec perte de sa vitalité. Les téguments amincis, bleuâtres, séparés des tissus sous-jacents, ne conservent point une organisation vasculaire suffisante pour sécréter une lymphe plastique qui permette l’adhésion. D’autres fois, l’état fistuleux succède à la fonte rapide du tissu cellulaire dans certaines régions qui en sont abondamment pourvues. Les abcès de l’aisselle, du pourtour de l’anus, sont dans ce cas. On a cru trouver l’explication de ce fait dans l’écartement supposé des parties qui forment les parois de la fistule. Yerneuil a combattu celte hypothèse, en faisant remarquer que le fait sur lequel on la fonde n’est pas démontré, et que les guérisons obtenues quand le malade engraisse prouvent seulement que celui-ci se trouvait dans des conditions de santé favorables à la nutrition. A l’aisselle et dans l’aine, les ganglions, creusés par la suppuration, forment souvent une coque purulente dont la surface interne n’a aucune tendance à l’adhésion.

Nous avons dit, à l’article Abcès, comment le pus progresse à travers les tissus et gagne peu à peu l’extérieur. Les collections purulentes qui naissent d’une lésion osseuse offrent souvent des trajets fort longs et entretenus par le passage continu du pus ou de la matière tuberculeuse ramollie. On a vu aussi des fistules purulentes persister par la seule mobilité des parties. Ainsi il n’est pas rare de voir certaines fistules du cou guérir lorsqu’on soumet la régfon à un repos absolu. En résumé, nous trouvons dans le défaut de plasticité des téguments, dans la fonte du tissu cellulaire ou des ganglions, dans le passage continu du pus ou de la matière tuberculeuse, enfin dans la mobilité des parties, les causes les plus fréquentes des fistules simplement purulentes.

Les fistules qui communiquent avec des conduits naturels sont le plus souvent entretenues, dit-on, par la sortie anomale des produits qui circulent dans ces canaux. Mais Yerneuil, dans son mémoire, a montré, par de nombreux exemples, que cette cause n’était pas aussi puissante qu’on l’avait prétendu, el que la permaueuce do certaines fistules muco-cula-

DES FISTULES

nût's OU bimuqucuscs tenait surtout à radliéreiice cicatricielle <lc la luuqueusc à la peau ou des deux muqueuses entre elles. Enfin, la fistule peut persister par l’étendue trop considérable de la perte de substance. Quoi qu’il en soit, des lésions très variées donnent lieu a ces fistules.

I C’est souveni la conséquence d’une lésion traumatique : une plaie ouvre i le canal de Siénon, et l’ouverture devient fisluleuse; une contusion de 1 rurèthre amène une rupture de ce canal, l’urine s’épanche dans le tissu cellulaire, il naît un abcès urineux, et de là une fistule ; la contusion ' lente de la paroi vésico-vaginale, dans raccouchement, est la cause la I plus fréquente des li.slules qui font communiquer le vaf>;in avec la vessie;

I un corps étranger ou un enlozoaire, etc., peuveni développer dans les parois du canal intestinal une inllammation ulcéralivc, et de là une perforation qui devient listuleuse.

A côté de ces causes, qu’on peut appeler traumatiques, il nous faut ranger les intlammations nées spontanément dans l’épaisseur des parois d’un canal excréteur, et les abcès consécutifs qui s’ouvrent à la fois de deux côtés. Enfin, des fistules succèdent à la rupture d’un conduit dont le liquide a été retenu, soit par un rétrécissement, soit par quelque corps étranger formant obstacle. C’est ainsi que se forment certaines fistules urinaires: l’urine s’accumule derrière le rétrécissement; le canal se rompt, le liquide gagne le tissu cellulaire, et l’abcès qui en résulte persiste à l’état fistuleux.

11 est un certain nombre de fistules dont l’origine est plus difficile à saisir ; nous voulons parler de co& fistules congénitales qui font le plus souvent communiquer ensemble deux cavités muqueuses : tels sont les cas oii le rectum s’ouvre dans le vagin ou dans la vessie par un vice de conformation primitive. Plus rarement ces fistules congénitales s’ouvrent à la surface de la peau. C’est dans cette dernière variété qu’il faut placer certaines fistules congénitales du cou, étudiées d’abord par Ascherson, Dzondi, et plus tard par Allen Thompson. Ces fistules semblent dues à la persistance d’un étal embryonnaire, des fentes branchiales. Mais nous croyons aussi que, dans la vie intra-utérine, des inflammations ulcératives suffisent à amener des perles de substance et des fistules consécutives.

.VxAïüMiE PATiiOLOGiuuE. — L’exaiiien anatomique des fistules y fait reconnaître un ou plusieurs orifices, un trajet organisé, des callosités, etc.

1" Orifices. — Le nombre des orifices est variable. En général, les fistules des cavités muqueuses ont deux orifices, tantôt un orifice cutané et un orifice muqueux, tantôt deux orifices muqueux.

a. \j orifice interne, dans les fistules des cavités séreuses et muqueuses, est en général unique, petit, arrondi; quelquefois il .se perd dans l’épaisseur d’un organe : tel est le cas des fistules mammaires.

h. Va orifice externe est bien variable d’aspect; il peut être unique au début; plus lard, on trouve parfois plusieurs orifices en arrosoir. Une disposition assez commune des orifices externes ou cutanés de certaines fistules, c est la disposition en cul de poule. Cet enfoncement avec plii^'t'-

DE l/iNFLAMMATION ET DE SES CONSÉijUENCES.

Iiire des ui’ilic('s lisLuleux s’explique assez bien par la rélraelililé de la iiicnibraiie granuleuse des lislules cl la Liuuéraction des parties voisines. 11 est assez fréquent dans les lislules urinaires. Aussi est-ce parfois au milieu de végétations que le chirurgien trouve l’orifice externe d’une fistule. Les considéralions qui précèdent s’appliquent surtout aux fislules complètes, muco-culanécs, (fig. 19, A). Quand il n’existc qu’un seul orifice, on désigne les fistules sous le nom de fistules borgnes. Si l’orifice s’ouvre au dehors, ce sont des fistules borgnes externes (G); s’il s’ouvre au dedans d’une cavilc muqueuse, ce sont des fistules borgnes internes (l>).

c. Trajet. — La longueur de ce trajet est à peine marquée dans certaines fislules.

Fig. 19. Principales dispositions des Lcl cst le cas dc'S fistules par perforation

fistules à l’anus. R, rectum ; A, fistule jg deux cavités muqucuses adossées. Ce complété avec renflement au milieu; ^

B, fistule borgne interne; C, fistule trajet est d’autres fois très considérable. 11 borgne externe avec bifurcation de son flexueUX, simple OU mul-

tiple, l’amifié et renflé en certains points. Les fistules sont revêtues à leur intérieur par- une membrane molle, granuleuse, vasculaire, qui se déchire et saigne facilement. Cette membrane, bien étudiée par Hunier et par Dupuytren, a semblé posséder quelques caractères des membranes muqueuses; comme chez ces dernières, la sensibilité y est obtuse, et, iqjrès avoir sécrété du pus, la membrane granuleuse des fistules sécrète un liquide onctueux assez analogue au mucus. On a décrit dans la membrane des trajets fisluleux, des villosités et des follicules; mais il faut peu connaître l’anatomie de ces petits organes pour en doter si facilement les fistules.

Un état anatomique important à signaler dans les fistides, c’est la présence de callosités qui s’étendent parfois suivant toute la longueur du trajet fistuleux et en révèlent la direction au chirurgien. Quand on fait au niveau des callosités une coupe pour en étudier la structure, on découvre un tissu blanc, lardacé, qui se laisse difficilement diviser et maintient éloignées les parois de la fistule. Un examen minutieux n’y fait découvrir qu’une simple infiltration des tissus par de la lymphe plastique. Ces callosités, qui préoccupaient t;mt les anciens chirurgiensj sont dues à un travail phlegmasique souvent répété. Chaque inflammation nouvelle amène un nouveau dépôt de lymphe plastique et augmente l’étendue des callosités, Une autre complication des fislules, c’est leur multiplication. Il est rare de voir un trajet fistuleux persister pendant de longues îinnées à l’état de simplicité. Le plus souvent il s’y dévelo])pe, à des intervalles de temps variables, des inllammations qui créent de nouveaux clapiers purulents et augmentent le nombre et rélendue des fistules. De là ces fistules pourvues de plusieurs embranchements et terminées en arrosoir.

♦ Dans les fistules qui succèdent à l’ouverture d’un conduit naturel, il se

DKS FlSTül.ES.

passe parfois im phénomène digne de remarque. I..a porlion du canal placée au-dessous de la lislulc diminue de calibre et peut même s’ublilérer.

Symptômes. — Les symptômes des lislules se prêlenl diflieilemcnl à nue e.xposition générale; nous essayerons toulelbis de tracei- les bases de eetle symptomatologie.

Les symptômes sont précurseurs ou conbrmés; les premiers varient à l’infini, suivant l’origine de la lislulc. Le chirurgien doit sc rapj)cler que les inflammations pblegmoneuses de certaines régions sont facilement suivies de fislidcs, et que celles-ci i)euvenl succéder à l’ouverture traumatique d’un canal excréteur, à un travail phlegmasique qui l’ulcèi*e de dehors en dedans, ou enfin à uno oblitération qui arrête le cours des licpndes sécrétés. Dans ce dernier cas on voit se former tour à tour une tumeur par accumulation du produit de sécrétion, nu al)cès consécutif, enfin une fistule.

Les symptômes confirmés des lislules se tirent de l’aspect exlériêur tléjà décrit plus haut, puis de l’écoulement d’un liquide par l’orifice listuleux et de l’altération de certaines fonctions.

Les produits qui sortent par les orifices fistuleux sont tantôt des liquides, tantôt des gaz.

Les liquides sont du pus, des produits de sécrétion, des matières chynieuses ou slercorales délayées, etc. L(> pus est le plus souvent séreux, mal lié, parfois sanguinolent ou mêlé à de la matière tuberculeuse ramollie. Les produits de sécrétion nu les matières sterenrales sont ordinairement unies à du pus. Les lislules purulentes qui ne communiquent point avec un conduit naturel sécrètent des quantités de ])us variables, suivant l’étendue, de la surface purulente. Quand la fistule communique avec quel* que canal excréteur, la quantité de liquide rendue, est proportionnelle à la quantité qui parcourt le conduit naturel dans iin temps donné. J)’ail- Icurs l’écmdemenl du liquide n’est pas continu. Dans les fistules purulentes, le liquide s’accumule souvent dans des clapiers et ne s’échappe qiie dans certains mouvements ou par une compression; dans les listulcs des canaux excréteurs, les phénomènes sont très variables : tantôt l’écoulement est continu comme dans certaines fistules vésico-vaginales du basfond de la vessie; tantôt il est intermittent, et peut être provoqué par une activité plus grande donnée à la fonction sécrétoire (fisbdes du canal de Slénon dans la mastication) ou par un changement dans la position du corps (certaines fistules vésico-vaginales).

Des signes importants se tirent de l’altération de certaines fonctions, mais nous ne pouvons qu’indiquer ici ces phénomènes et rappeler que l’écoulement des liquides normaux, détournés de leiirs voies naturelles^ amène en général des accidents spéciaux. Ainsi l’urine, pas.sant dans le vagin, détermine autour des parties génitales externes un étal tic pblogüse et une éruption pustuleuse d’un caractère très remarquable; les fistules très voisines de l’estomac amènent une altération très pronqitc des fonetions de nutrition, elc;

\kh DK j/iNFLAM.MATION KT KK SES CONSKOUKiNCES.

Les lisliilcs peiivenl rester stationnaires pendant un temps assez long, (tu bien se compliquer d’inflammations successives, ou bien enfin s’oblitérer.

Une complication assez commune, c’est l’inllammation des trajets fistideux. Cette inllammation peut (Mre spontanée ou provoquée par un obstacle apporté au cours du liquide. Cet obstacle peut naître de concrétions qui s’arrêtent dans le trajet fistuleux, ou d’une occlusion trop prompte de l’orifice externe. Quoi qu’il en soit, le liquide sécrété, pus ou produit normal, s’accumule dans le canal de la fistule et la distend. De la rougeur, de la tuméfaction, de la chaleur annoncent une phlogose; puis le conduit listuleux se perfore comme un conduit normal, des abcès se produisent à l’entour et donnent lieu à de nouveaux trajets listuleux. Si une pareille inflammation se développe dans une de ces fistules borgnes, dont le cul-de-sac avoisine une cavité muqueuse ou la surface tégumenlaire, il n’est pas rare de voir la fistule se compléter. Enfin certaines fistules ont une terminaison plus heureuse : après avoir persisté pendant un | certain temps, elles se resserrent peu à peu et finissent par s’oblitérer. Longtemps après, l’examen anatomique ne permet de reconnaître à leur place qu’une traînée fibreuse.

üiA(îNOSTic. — Il s’établira surtout d’après les données anatomiques et i symptomatologiques que nous avons indiquées plus haut. Le siège du mal au voisinage d’une cavité muqueuse, ou dans des régions comme l’aisselle et le cou, peut déjà faire présumer que derrière une plaie se cache une fis- ; tule ; 011 recherchera des éléments de diagnostic dans les commémoratifs i de la maladie et dans ses caractères propres. Une solution de continuité petite, arrondie en cul de poule, entourée de callosités qui se perdent dans ■ les tissus, appelle l’attention sur l’idée d’une fistule, surtout s’il s’éehappe de cet orifice un liquide purulent ou composé de produits sécrétoires ou excrémentitiels. Dans ce cas, il est difficile de méconnaître une fistule ; '

mais la chose n’est pas toujours aussi aisée lorsqu’il s’agit d’une fistule I borgne. Il devient utile alors d’avoir recours à d’autres moyens, et dans ce cas on s’éclaire en retenant par une compression légère le liquide ' dans l’intérieur du conduit anomal.

Il ne suffit pas de savoir qu’il existe une fistule ; le chirurgien doit en rechercher l’origine, la direction, l’étendue, les embranchements. Ces renseignements ne peuvent s’obtenir qu’à l’aide d’explorations avec le doigt ou avec des instruments. Si, chose rare, le doigt peut pénétrer dans la fistule, il explorera plus intelligemment qu’une sonde le trajet anomal ; mais, le plus souvent, l’orifice extérieur ne peut,adnictlre que des instruments très fins. Les sondes de femme, et surtout les stylets de trousse, sont d’excellents instruments explorateurs. Il faut les introduire doucement et ne les pousser qu’avec lenteur; il est quelquefois convenable d’incliner dans divers sens le stylet pour lui faire parcourir sihrment toute l’étendue de la fistule. On ne doit point oublier que les parois de ces conduits anomaux se laissent traverser facilement, et dans la recherche de l’orifice interne de certaines fistules il faut procéder avec une

DES KIS'rULES.

Mi3

grande douceur. Dans cerlains eas, le stylcl csl arrêté par des brides ou i.par les sinuosités du trajet. Les injections, déjà conseillées par Paul iid’Égine comme moyen de diagnostic (1), peuvent encore aider à recon- : naître si une listule est ou non complète. Enfin, pour l’c-xploration de icpielques fistules, comme les fistules vésico-vaginales, il faut avoir recours là l’application du spéculum. Mais certaines fistules sont intermitteiitcs, c’est-à-dire' que leur orifice extérieur .se recouvre d’une pellicule cicatri- , cicllc qui se rompt de temps en temps, et cette dispesition rend souwent fort difficile le diagnostic de ces fistules devenues momentanément 1 introuvables. *

Les fistules explorées avec soin ne peuvent guère être prises pour I d’autres lésions. Cependant on a confondu quelques fistules avec certains I kystes folliculaires allongés qu’on rencontre parfois sur le prépuce ou au \ voisinage de l’anus, et qui donnent issue à un produit de sécrétion. Si I CCS culs-de-sac folliculaires viennent à suppurer, il est souvent difficile de 1 les distinguer des véritables fistules.

Pronostic. — Certaines fistules, même d’organes importants, n’entraî- : nent parfois qu’une incommodité très légère. On voit des malades qui, , après une operation de hernie étranglée, conservent pendant longtemps 1 une fistule si ténue, qu’elle ne laisse couler qu’une quantité insignifiante ( do matières fécales. 11 faut, dans l’appréciation de ce pronostic, consi- I dércr l’étendue de la fistule, l’organe lésé, le point <le cet organe où siège 1 cette fistule. Ainsi les fistules de la partie supérieure de l’intestin grêle ont une gravité bien plus grande que les fistules du gros intestin.

11 restera toujours un certain nombre de fistules tout à fait incurables; I mais l’autoplastie, habilement conduite, restreint chaque jour le nombre I de ces infirmités. C’est ainsi qu’on peut guérir aujourd’hui des fistules : très larges du bas-fond de la vessie, et d’autres qui coïncident avec une oblitération des conduits excréteurs. Enfin on a cru que la guérison ne I lievait point être tentée, dans certaines fistules, chez les phthisiques. Celte réserve, qui ne doit point être commandée par le fait de la phthisie, mais .par celui de l’épuisement, sera appréciée à l’article Fistules a l’anus.

Tkaite.ment. — L’incurabilité de certaines fistules exige un traite- ' ment palliatif; on se bornera, dans ce cas, à tenir dans une grande propreté les parties malades, à conserver la libre circulation des matières e.xcrélées, et à combattre tout travail inllammatoire qui pourrait se développer dans la fistule. A l’aide de ces précautions on empêche ou l’on diminue ces affections eczémateuses qui se développent autour de quelques fistules, et ces abcès qui créent des trajets multiples et des décollements toujours fâcheux.

La nature et l’origine difiérentes des fistules ne périr client pas qu’on leur applique un traitement identique. Aussi leur suppression s’obticnl-

(l) Livre M, chap. 77, p. 315, édit. Uené Uriaii.

1^1 fi DE L"]NFDA!\IMATI()N ET DE SES CONSÉQUENCES.

elle par divers moyens. Les indiealions varient suivant qu’il s’agit de fistules purulentes proprement dites ou de fistules des conduits naturels.

1" Dans les fistules purulentes idiopathiques, le traitement s’adresse à la fistule seule dont il lauL obtenir l’oblitération. Ce but a été atteint par des voies différentes. Quelques chirurgiens se sont contentés de rapprocher les parois de la fistule ; d’autres ont voulu y provoquer une inflammation adhésive ; enfin on a mis à nu le fond de la fistule pour y favoriser le développement des bourgeons charnus.

Ces trois indications ont été différemment remplies. Une compression douce et un embonpoint piiovoqué ont pu dans quelques cas satisfaire à la première de ces indications, et oblitérer un trajet fistuleux. C’est par les injections, le séton et la cautérisation que la deuxième indication a été plusieurs fois remplie. Des injections irritantes et caustiques, ou un séton appliqué pendant plusieurs jours (Fergiisson), peuvent provoquer une inflammation adhésive et l’oblitération de la fistule. Les injections iodées, généralement employées aujourd’hui, ont donné quelques succès; celles avec l’eau chaude simplement ont réussi à Ruppuis (1) dans les fistules calleuses. Ce médecin a en effet rapporté quelques observations intéressantes de fistules traitées et guéries par des injections d’eau chaude à 80 degrés Réaumur. C’est l’action du calorique qui fait ici tous les frais de la guérison : de là aux caustiques usuels il n’y a qu’un pas. La cautérisation n’est point de date récente dans la thérapeutique des fistules, et les caustiques ont été tour à tour employés sous forme solide ou sous forme liquide. Négrier (2) a vanté de nouveau les trochisques de minium allongés, qu’il conseille de porter dans le trajet fistuleux. Le trochisque retiré au bout d’un ou de deux jours, il s’échappe une eschare tubulée, au-dessous de laquelle se forme une membrane granuleuse facile à cicatriser.

Récemment, John Marshall (3) et Middeldorpf (à) ont proposé de cautériser les trajets fistuleux à l’aide d’un fil de platine qui, introduit froid dans la fistule, est porté au rouge blanc par un courant galvanique. Ce procédé ingénieux permet aussi, lorsque la fistule a deux orifices, d’en faire rapidement la section. Il suffit de tirer sur les fils rougis à blanc pour couper tous les tissus intermédiaires, si ces tissus n’ont qu’une médiocre épaisseur.

La section complète du trajet fistuleux a le grand avantage de mettre à nu le fond de la fistule, qui peut se combler par le développement de bourgeons charnus qui gagnent peu à peu la surface de la section. Cette opération peut être pratiquée par la ligature ou par le bistouri. Enfin, dans quelques cas, la peau qui recouvre la fistule est assez désorganisée pour qu’il ne soit pas permis de la conserver, et on l’excise.

(1) Archives, 1844, V, p. 376.

(2) Archives, 1ÎS23, t. XVII, p. 360.

(3) Medico-Cliirurg. Transact., 1831-

(i) Die Galvanocauslih, 1854.

DES riSTULES.

lin

Les fistules symptomatiques ne peuvent être traitées avec quelque succès que si l’on s’est bien rendu compte de la lésion qui produit et entretient la tistulc. Existe-t-il un corps étranger venu du dehors ou un séquestre, on doit en provoquer la sortie par des moyens appropriés; les fistules •ossilluentes ne peuvent être guéries qu’après la disparition des lésions -üsseuses (voy. Abcès par congestion, Nécrose).

2“ Les fistules des cmiduits naturels ont une thérapeutique plus compliquée dont nous nous contenterons d’indiquer rapidement les principaux

traits.

Les fistules des conduits aériens se guérissent à la seule condition d’oblitérer leur orifice. La suture, et dans quelques cas où il existe une perte de substance, l’autoplastie, suffisent à remplir cette indication.

Quand il s’agit de fistules des conduits sécrétoires ou du tube intestinal, les chirurgiens doivent avoir recours à d’autres moyens thérapeutiques.

t“ On a cherché à tarir la source du liquide : ainsi, dans quelques fistules du conduit de Sténon, la compression de la parotide a pu favoriser la cicatrisation de certains trajets fistuleux.

2“ Plus souvent on essaye de détourner le liquide de la voie anomale qu’il a prise. On y parvient':

a. En rétablissant le cours normal du liquide. La dilatation du canal, la cautérisation de la fistule, la suture et l’autoplastie, sont ici neltcmcnl indiquées.

b. En créant une voie artificielle aux liquides qui tendent à s’échapper par la fistule. Ainsi, dans certaines fistules du canal de Sténon, (on a essayé de perforer la joue et de créer un chemin nouveau au liquide sécrété.

c. En faisant de la fistiile et de la cavité voisine un même conduit. C’est I ainsi qu’on agit en incisant le rectum et tes tissus voisins jusqu’à la fistule, dans les fistules recto-cutanées.

Les fistules sont parfois compliquées de callosités ou de clapiers. Les callosités n’exigent point en général de traitement spécial. Si toutefois elles étaient très prononcées, on pourrait aider leur résolution par îles bains, des topiques émollients ou quelques émissions sanguines locales. 'Si ces moyens ne suffisent point, on portera le bistouri sur tous les points calleux, afin d’en favori.ser la résolution. Les clapiers qui s’accompagnent de décollements doivent être traités par l’incision et l’excision combi-

nées.

Dans quelques cas, les fistules sont remarquables par la multiplicité de leurs embranchements; il devient alors utile de réunir, par des incisions préalables, ces nombreux trajets fistuleux.

Enfin, et pour terminer ce qui a trait à la thérapeutique générale des fistules, nous dirons qu’il convient souvent d’aider le traitement local par un traitement général approprié. Telle devra être la conduite du chirurgien dans tes cas de fistules chez des scrofuleux ou des .syphililiqueSi

Les iiidicalions que nous venons de donner sur la Ihérapeulique f^énérale des lislules ne pouvaient qu’être très brèves; c’est au.x articles consacrés aux fistules en particulier que nous ajouterons tons les développements convenables.