GANGRÈNE EN GÉNÉRAL

, i, tique; elle peut, dans les gangrènes d’origine septique, manquer compléteinent : de là des hémorrhagies ou d’autres accidents graves dus à l’ouj verture et à l’inflammation consécutive des membranes séreuses.

I Symptomatologie. — En traçant la physiologie, pathologique de la gan- .grène,nous avons fait connaître les symptômes locaux de cette allection;

I voyons maintenant de quels symptômes généraux elle s’accompagne.

Ces symptômes généraux varient beaucoup suivant l’espèce de gangrène, >son étendue, la constitution du malade qui en est atteint. Si la gangrène i Cst tant soit jieu vaste ou de nature septique, on remarque durant le temps qui précède l’élimination de l’eschare, de l’abattement physique et moral, un. dégoût des aliments, des selles diarrhéiques et fétides, une altét ration notable des principales fonctions. Cette forme adynamique de la L'gangrène acquiert une très grande gravité si le pouls devient fréquent, jijietit, et si le hoquet se manifeste.

Dans des conditions opposées, lorsque la gangrène de cause externe et apeu étendue existe chez un individu bien portant, on observe, au mo- II ment du travail qui préside à l’élimination des eschares, une véritable il lièvre dont l’intensité est souvent devenue menaçante.

La mort dans la gangrène peut survenir par des mécanismes différents.

' On la voit succéder tantôt à l’intensité de la gangrène, tantôt à une adynamie profonde qui se manifeste quand la gangrène est confirmée, tantôt enfin à l’épuisement qu’entraîne une abondante suppuration. Des vais- ■> seaux volumineux ouverts à la suite d’une escbare suffisent à amener une hémorrhagie mortelle. Maisonneuve a, dans ces derniers temps (1),

• appelé l’attention sur une forme de gangrène qu’il appelle foudroyante. Cette gangrène traumatique s’accompagnerait d’une pronqite décomposition qui donnerait lieu à la formation de gaz putrides. Une partie de ces ^ gaz prendraient naissance dans l’intérieur des veines par la décomposition des caillots sanguins, puis ces gaz se mêleraient au sang liquide et amèneraient une mort comme celle qui succède à l’introduction de l’air dans les veines. En indiquant ces résultats d’une façon conditionnelle, nous exprimons des doutes sur ce mécanisme de la mort, car il manque au travail de Maisonneuve un nombre suffisant de preuves anatomiques.

Diagnostic. — Quand la gangrène apparaît avec les caractères nettement tranchés que nous lui avons assignés,' le diagnostic n’offre aucune difficulté. Mais il n’est pas aussi facile de reconnaître le début de la gangrène et de la distinguer à cette époque de diverses autres affections. C’est sur ee point que nous voulons appeler l’attention du lecteur.

Le chirurgien devra d’abord se tenir en garde contre certaines colorations noirâtres dues à des topiques, comme les préparations de plomb, ou >1 des infiltrations ecchymotiques. 1mi général, ces dernières, même lorsqu elles s’accompagnent de phlyctèncs, sont facilement reconnaissables à

(1) Gazette médicale, 1853, p. 502.

■pE l’iNELAMMATIOX et PE SES CONSÉQUEXOES.

leur extension sans limites précises, et à leur coloration, qui est loin de ressembler tout à fait aux colorations gangréneuses.

Mais le chirurgien éprouvera parfois de reml)arras à séparer certaines gangrènes des muqueuses des aftections diphlhéritiques. L’étude de la diplitliérite, si complètement faite par Bretonneau et Trousseau, a surtout dirigé vers cette dernière maladie Tattention des médecins. Cependant il est possible de signaler de bons caractères différentiels entre ces deux ordres de phénomènes morbides. Les plaques diphthéritiques, comme les plaques gangréneuses, sont nettement circonscrites, d’un blanc grisâtre ou jaunâtre, et dépourvues de sensibilité. Mais les pseudo-membranes de la diplitliérite diffèrent des plaques gangréneuses cà leur début par un défaut de résistance. Ainsi les plaques diphthéritiques touchées avec l’extrémité d’un stylet se laissent pénétrer avec la plus grande facilité. En frottant avec un linge sec la substance des pseudo-membranes, on les enlève en grande partie et l’on met à nu un tissu rouge, granuleux, souvent saignant. Il n’en est point de même pour les plaques gangréneuses ; à leur début, elles sont encore organisées et conservent une résistance très notable ; aussi la pointe d’un stylet ne peut les traverser. Des frictions légères, faites avec le bout du doigt entouré d’un linge, n’enlèvent aucune pellicule. Ces caractères si marqués au début des deux affections s’effacent plus tard, quand les eschares ramollies tombent en détritus ; mais alors le diagnostic n’offre plus aucune difticulté. On doit ajouter encore, parmi les caractères des affections diphthéritiques et gangréneuses, l’absence, chez les premières, de ce travail qui préside à l’élimination des eschares.

A la suite de certaines contusions, des plaies d’armes a feu ou des ligatures d’artères, on observe quelquefois un anéantissement absolu des principaux phénomènes de la vie, tels que la chaleur, le mouvement, la sensibilité, les battements artériels ; mais ce n’est point la gangrène, comme nous allons le voir. Cette sorte d’asphyxie locale se peint bien avec tous ses caractères dans une observation souvent citée de G.-M. de la âlotte (1), et dont nous allons reproduire les principaux traits.

Obs. — Au mois de juin 1686, le valet d’un billard de cette ville reçut un coup de bâton sur la partie externe de l’avant-bras du côté droit. Ce coup fut donné d’une si grande force, qu’il causa une contusion qui s’étendit depuis le coude jusqu’au poignet. La douleur fut aussi violente qu’on peut le supposer. Ce malade vint le lendemain consulter de la Motte. La couleur de la main était à peine changée ; mais, dit de la âlotte, je la sentis très froide en la touchant, et en lui pinçant la peau à l’extrémité des doigts, je la lui arrachai. Je lui donnai plusieurs coups de lancette sans qu’il les sentît, dont un traversa la main sans qu’il en sortît une seule goutte de sang. Des fomentations et des cataplasmes chauds et légèrement excitants ramonèrent la chaleur et le sentiment dans l’avant-bras, jusqu’au

(I) Traité complet de chirurgie, 3' (■dil., t. II, p. 317.

G.WGRÈNE EX GÉNÉRAL.

I poignet. Rien ne changea dans l’état de la main pendant dix jour.s, mais au bout de ce temps on commença à s’apercevoir de quelque chaleur à la I main, qui reprit peu à peu sa température et sa vie. Deux doigts seulement restèrent repliés, les autres ne conservèrent que peu de mouvement,

I et la main même ne put pas se bien dresser.

Il suHit de citer ce tait pour voir quels sont les traits qui le séparent de la gangrène.

La ligature des principaux troncs vasculaires d’un membre entraîne assez souvent à sa suite un refroidissement notable et momentané des parties; autour des plaies d’armes à feu, enfin, les tissus sont parfois flasques, refroidis, dans un état de stupeur locale. Mais on a dù remarquer que dans •cette stupeur locale il n’y a point de changement dans la couleur de la peau, l’épiderme ne se détache point sous forme de phlyctènes, enfin les parties ne répandent aucune odeur mauvaise.

^ Il ne suflit pas pour le diagnostic de montrer qu’il s’agit d’une gangrène ; il importe encore d’eu préciser les limites. Si le cercle rouge qui borde l’eschare et en indique l’élimination n’est point encore marqué, ce diagnostic ne'peut avoir rien de précis, et c’est dans la cause de la gangrène ou dans l’état des parties voisines qu’il faut rechercher des éléments de jugement; si le sillon qui sépare le vif du mort est . tracé, il reste encore à trouver la profondeur de l’eschare. Quelques chirurgiens ont proposé, à cet effet, de la traverser par une aiguille à acupuncture : le chemin fait par l’instrument jusqu’à ce que le malade accuse de la douleur indique approximativement l’épaisseur des parties mortifiées. Mais certaines conditions anatomiques peuvent ôter à ce procédé d’exploration sa valeur diagnostique, et nous pensons que son utilité est assez contestable.

Pronostic. — Le pronostic de la gangrène varie suivant mille circonstances qu’il est fort diflicile de préciser. La nature septique de la gangrène, l’extrême jeunesse ou l’âge avancé des sujets, l’altération de leur constitution, sont autant de conditions fâcheuses. Suivant le siège de la gangrène, le pronostic doit encore varier. Ainsi la gangrène de la peau, de 1 à 2 centimètres d’étendue, n’a de gravité qu’à cause des difformités qu’elle amène au pourtour des orifices naturels, ou dans les parties, comme les doigts, qui jouissent d’une grande mobilité. En effet, les cicatrices qui succèdent a la gangrène rétrécissent ces orifices ou immobilisent les doigts, les orteils, etc. Eln dehors de ces régions où les cicatrices sont si funestes, souvent le chirurgien provoque artificiellement le sphacèle pour» détruire certaines tumeurs, des varices, des taches érectiles de la peau. La gangrène, lors(|u elle est plus profonde, quoique très peu étendue, devient dangereuse. Il suffit, en effet, qu’un muscle ou qu’un tendon soient partiellement détruits pour que la gêne des mouvements devienne considérable. Le \oisinage des articulations rend certaines gangi'ènes fort graves : ainsi à la chute d eschares situées sur les côtés du genou, par exemple, on a vu dans quelques cas l’ouverture de l’article. Enfin, les gangrènes plus pro-

90 BE l’inflammation et de ses conséquences.

loiicles, exigeant quelquefois l’aniputation du membre, comptent parmi les ])lus sérieuses.

Traitement. — Les illusions thérapeutiques les plus grandes ont de tout temps régné dans le traitement de la gangrène, et c’est à elles qu’il faut rapporter la vogue de certaines médications vantées à outrance. Le chirurgien prémuni contre de semhlahles idées doit se rappeler que l’expectation, dans la majorité des cas, est suffisante, et qu’il n’est point en notre pouvoir d’arrêter le développement de la gangrène ni de favoriser la chute des eschares. Nous faisons tout de suite ces réserves pour établir que, dans la majorité des gangrènes do cause externe, le mieux est de savoir attendre. Les chirurgiens n’ont pas toujours pensé de même, et l’exposition qui va suivre en fournira la preuve.

Le traitement de la gangrène est général et local.

A. Traitement général. — Quelques chirurgiens, ajoutant foi aux propriétés antigangréneuses de certaines substances, en ont fait la hase du traitement général de toutes les gangrènes. C’est le quinquina qui a eu, sous ce point de vue, la plus grande vogue. Précqnisé d’abord comme spécifique de la gangrène, en Angleterre, vers 1715, par un chirurgien nommé Ruslnvorth, le quinquina jouit pendant quelque temps d’une certaine faveur dans ce pays. Il arrêtait, dit-on, les progrès de la mortification et hâtait la chute des eschares. Mais cette spécificité du quinquina, d’abord mise en doute par Quesnay, fut hardiment combattue par Sharp et Percival Pott, et il est assez curieux de noter que c’est en Angleterre qu’ont eu lieu les plus vives attaques contre les propriétés antigangréneuses du quinquina. Ce médicament ne doit rester dans la thérapeutique de la gangrène que comme un des agents de la médication tonique ou un antipériodique puissant, et il n’est recommandé que dans les cas où il faut soutenir une constitution épuisée ou combattre certaines gangrènes liées à une fièvre intermittente pernicieuse, comme dans un cas cité par Marjolin (1). Ce que nous venons de dire du quinquina peut en partie s’appliquer à l’opium, que vantait P. Pott, ou au camphre, recommandé par Pouteau.

Le rôle du chirurgien doit donc se borner à combattre les symptômes prédominants. Si la fièvre de réaction inflammatoire était trop intense, une légère émission sanguine pourrait être nécessaire, surtout dans ces gangrènes de cause externe qui ne sont liées à aucune altération de la constitution. Mais le plus souvent on aura à combattre l’atonie par un régime nourrissant et par les divers éléments de la médication tonique. Les vives douleurs qui accompagnent certaines formes de gangrène sont apaisées par l’usage de l’opium. Toutefois il ne faut se servir qu’avec modération d’un médicament essentiellement débilitant. »

IL Traitement local. — Ce traitement local comprend plusieurs indicalions qui correspondent assez bien aux diverses phases de la gangrène.

r 11 faut d’abord .s’ojiposer au dévelop[)cment de la gangrène. Cette pre-

(1) Diclionitaire en 30 volumes, art. ('lANf.iiKNF..

('.ANCiUÈNE EN GÉNÉRAL.

mière indication sera mieux saisie dans l’histoire des diverses espèces de irangrène; nous ne devons en dire ici que deux mots en citant quelques exemples. Ainsi l’on pourra éviter les gangrènes par compression en surveillant l’application des appareils, en faisant changer souvent la position du malade, etc. Des embrocations chaudes, des frictions, etc., etc., peuvent aussi ranimer la circulation dans un membre oii elle va s’éteindre par le froid, etc., mais on ne peut guère conqiter sur la plupart des autres moyens. Il faut rejeter absolument de la pratique ces scarilications préventives que conseillaient les anciens, et dans lesquelles ils plaçaient des substances que leur odeur aromatique recommandait comme antiputrides. Aujourd’hui ces scarilications ne peuvent être indiquées que dans les cas üii la gangrène s’accompagne de la production de gaz fétides qui s’intiltrent suivant les gaines celluleuses, comme déjà Ricbter l’avait remarqué. Alors les larges débrideinents qui donuent issue au gaz sont véritablement utiles.

2" La deuxième indication du traitement local consiste a borner l’extension du mat. Nous avons dit quelle était notre opinion sur l’action du quinquina pris à l’intérieur ; de même, en applications topiques, il est sans etfet. C’est surtout la cause qu’il faut faire disparaître; mais dans certaines gangrènes humides, sousl’inlluence de circonstances hygiéniques mauvaises, on a retiré quelques bons effets de l’application du fer rouge. Le fréquent et précieux usage que nous en avons vu faire nous porte à recommander ce moyen dans les gangrènes humides, fétides, qui succèdent à des intlannnations, à des contusions, à des causes entin qu’on peut appeler externes. Nous n’hésiterions point à le porter au sein de ces clapiers gangréneux qui sécrètent des gaz septiques. Le fer rouge forme des eschares sèches, il détruit l’odeur si repoussante des parties gangrenées, et il modifie reinar- (piablement, selon nous, les plus fâcheuses conditions locales.

3" La troisième indication, c’est de favoriser la chute des eschares. Ici encore la puissance du chirurgien est bien limitée. Toutefois, si l’élimination des eschares s’accompagne d’une trop vive réaction inflammatoire avec gdnllemenl et rougeur des parties, on se trouve bien d’appliquer autour des eschares quelques sangsues cl des topiques émollients ; si, au contraire, la chute des parties sphacélées se fait attendre, on pourra c.xcitcr rinflammalion éliminatrice par quelques topiques légèrement irrifants, comme le baume d’Arcæus cl le sfyrax, etc., etc.

A cette période de la gangrène, les eschares gênent souvent le malade par Todeur repoussante qu’elles répandent autour de lui et par les sucs télides qu’elles versent sur sa plaie. Si la disposition des parties le permet et si les eschares sont suffisamment limitées , on peut les exciser en grande partie. Dans tous les cas, on parvient assez facilement à détruire la mauvaise odeur des eschares en les recouvrant de poudres aromatiques et en les imprégnant de liquides désinfectants. On a conseillé, dans les cas où le sphacèle occupe tout un membre, de ])ratiquer à travers les eschares des incisions profondes que l’on reni])lil de charpie imbibée d’une

PE l/lNEEAiMjrATION ET PE SES CONSÉQUENCES.

solution traliin, de chlorure de sodium et d’uzolate de potasse. On par- i vient de. la sorte à transformer ces parties en véritables membres moini- ( liés, dont rôdeur n’a rien d’insupportable pour le malade.

h° A la ebute des eschares, on trouve une plaie tantôt granuleuse et ver- : meillc, tantôt sans vitalité suflisante. Il faut ensuite faire cicatriser cette | plaie en suivant les moyens que nous indiquerons à l’article Plaies.

Les règles générales que nous venons de poser, et qui, en résumé, cousis- j tent surtout à attendre la chute des eschares en la surveillant, soulfrent- ; elles quelque exception lorsqu’il s’agit du sphacèle complet d’un membre? ■ La pratique des chirurgiens a souvent varié dans ce cas, et nous pensons i qu’il n’est guère possible de tracer ici des préceptes absolus. Certes si la gangrène qui envahit un membre se limite promptement, il n’y a pas i grand danger à attendre, mais combien la position du chirurgien de- T vient plus embarrassante lorsque la gangrène marche rapidement et tend i à envahir le tronc. Une conduite hardie est quelquefois justifiée alors, et c’est en agissant de la sorte que Jules Roux (1) sauva la vie d’un individu en > lui enlevant le bras, quoique la gangrène ne fût point limitée. On voit donc, i par la comparaison des cas extrêmes, combien il est difficile de poser i des règles générales.

Mais en dehors de ces conditions, lorsque la gangrène est limitée et qu’il ne reste plus d’espoir de conserver le membre, faut-il amputer? Réduite H ces termes, la question peut être mieux examinée. Hippocrate amputait largement dans la gangrène ; Celse conseille de se rapprocher du vif, et déjà Archigène ampute dans le vif après avoir lié le membre. On voit donc le problème résolu dès une antiquité fort reculée. Mais pourquoi préférer telle ou telle sorte d’amputation? De nos jours, ceux qui conseillent d’amputer dans le vif, au-dessus de la gangrène, avancent que cette amputation débarrasse promptement le malade d’un membre infect et cause d’épuisement; ils ajoutent que l’amputation donne lieu à une cicatrice régulière qui permet une application facile des appareils prothétiques. Ces raisons sont excellentes, sans doute, mais il s’agit de savoir si l’amputation entraîne moins de dangers que l’élimination spontanée. Or, devant la gravité bien connue aujourd’hui des amputations, on n’hésite point à se ranger à l’opinion des auteurs du Compendium de chirurgie. Ces habiles chirurgiens ont savamment exposé et débattu les questions relatives à l’amputation dans la gangrène, et ils concluent à attendre, dans les gangrènes limitées, la chute spontanée du membre. Ce membre sera d’ailleurs placé dans les conditions de momitication que nous avons rappelées plus haut. Tout en rejetant l’amputation au-dessus de la gangrène, on peut bâter la chute du membre en coupant les os dans l’interligne qui sépare le vif du mort, lorsque cet interligne permet le passage d’une scie. C’est l’am- ])utation quepratiquaientsans doule beaucoup de chirurgiens anciens; mais on doit prévoir tout de suite que rarement on aura la possibilité d’amputer.

(I) Gazelle médicale, \ 8i l , p. 20.

DES DIVERSES ESl’ÈCES DE GANGRÈNES.

Si i’cpiiisoinenL progrossif du malade, une suppuraüoii aboiidanlc ou une lelidilé excessive enjoignaient au chirurgien de recourir promptement à une amputation, c’est au-dessus de la gangrène qu’il faudrait la pratiquer.

Le mode d’amputalipn sera déterminé par des circonstances toutes locales.

DES diverses' ESPÈCES DE GANGRÈNES.

I**'. — Gangrènes directes.

Ce sont celles où les éléments anatomiques des tissus malades sont directement détruits; nous comprenons sons ce litre : 1° h\ gangrène par coutiision; 2“ la gangrène par compression ; 3° la gangi'ène par les caustiques; h° enfin celles par le feu et par le froid.

r Gangrène par contusion.

La contusion peut produire la gangrène primitivement ou consécutivement. Tantôt elle désorganise les tissus immédiatement, et le sphacèle n’a point alors de phénomènes précurseurs; tantôt la gangrène survient après cet état de stupeur locale signalé plus haut sur le malade de do la Motte, ou hien enfin elle rccoimait pour cause une inflammation consécutive à la contusion. Nous parlerons seulement, dans cet article, de la contusion qui amène une désorganisation immédiate.

Etiologie. — Le mécanisme de ces gangrènes par contusion est très variable. Un corps mû par une grande puissance ou animé d’une vitesse considérable détruit par attrition les tissus qu’il frappe : c’est ainsi qu’agissent les projectiles des armes à feu. D’autres fois les tissus sont saisis et broyés entre deux forces qui agissent en sens contraire : c’est le mécanisme des gangrènes par morsure. Enfin, une seule force d’une énergie moindre que celle des armes à feu peut sphaeéler les tissus, lorsque ceux-ci sont comprimés entre les points d’application de la force et nn plan résistant, que ce plan soit extérieur aux parties ou intérieur, comme un os.

Symi’tom-Vtologie. — La physionomie de cette espèce de gangrène est fort différente, suivant qu’elle siège au-dessus ou au-dessous des aponévroses. S’agit-il d’une contusion limitée à la peau et au tissu cellulaire sous-jacent, la partie devient sèche, amincie, comme parcheminée; elle perd sa chaleur et sa couleur, va du jaune au hrun noirâtre. C’est là l’eschare, qui, contrastant par sa sécheresse avec la légère infiltration inflammatoire des tissus qui l’enlourent, paraît déprimée. L’élimination des parties mortifiées et la cicatrisation de la plaie qui en résulte s’effectuent comme nous l’avons indiqué à l’article Gangrène en général.

9^1 DE L’iNFLAMMAinON ET DE SES , CONSÉQUENCES.

Si l<a conliision ii morliliô les lissiis profonds, sous-aponévroliqnes, des ■ phénomènes exlrèmcmcnl graves surviennenl. En cffcl, l’altération pu- i Iridc des tissus réduits en bouillie et du sang épanché ne tarde point ii amener une tension œdémateuse des parties avec une coloration d’un brun ; jauiu\tredc la peau, sur laquelle se dessinent, suivant le trajet des veines, | des lignes violacées; souvent des gaz prennent naissance et se reconnais- j sent à une crépitation profonde qui envahit rapidement des parties éloignées du siège du mal. Ainsi se propage cette forme do gangrène qui peut, suivant Alaisonncuve, se terminer par l’introduction de gaz fétides dans les veines. Les parties qui entourent les points direetemeni sphacélés restent parfois dans un état de stupeur locale ou se laissent promptement envahir par la gangrène. Les symptômes généraux, soit de réaction inflammatoire, soit de prostration, sont aussi profondément marqués dans cette forme de sphacèle.

Pronostic. — Il est urgent, pour le pronostic, de bien distinguer les deux formes de la gangrène par contusion, la gangrène primitive ne possédant point la gravité de la gangrène consécutive.

Traitement. — Si la gangrène est sus-aponévrotique, on confiera ;i la nature l’élimination de l’eschare, et l’on .surveillera, comme nous l’indiquerons plus loin, la cicatrisation de la plaie. Si, au contraire, la contusion est profonde, sous-aponévrotique, la conduite à tenir est des plus difliciles, Le repos absolu de la partie contusionnée, une médication antiphlogistique très énergique, doivent servir de base au traitement préventif de cette forme de gangrène. Si, malgré cela, les parties se tumélienl, deviennent très douloureuses, semblent enfin être menacées de sphacèle, nous croyons qu’il faut procéder par de larges incisions à leur déhridement. S’il s’agit d’un membre et que la violence de la contusion et la marche des symptômes indiquent un broiement profond des tissus, il faut procéder à l’amputation immédiate aussitôt que la stupeur primitive du blessé sera dissipée.

2° Gangrène par 'compression.

La gangrène par compression est celle qui résulte de l’action lente 1 et continue d’un agent qui comprime avec force un point limité du f corps.

Étiologie. — Lue cause assez fréquente de gangrène par compression, i c’est l’application d’appareils à fractures qui appuient inégalement sur cer- fi tains points du corps, comme les saillies osseuses, par exemple. Nous ii avons vu une vaste gangrène détruire toutes les chairs du mollet, chez un ) homme auquel un inventeur d’appareils en avait appliqué unpourune fracture de cuisse. C’est dans les points où la peau est voisine des os, comme ‘ au niveau du poignet, qu’il faut craindre surtout l’application d’appareils ' trop serrés. 11 faut se rappeler encore qu’un simiile bandage coiupi-essif trop fortement roulé sur un membre peut le mortifier aus.si, comme dans

DES DIVERSES ESPECES DE GANGRENES

; i un cas cilc par Boyer (1). La gangrène par compression survicnl souvenl ;• dans un dècubilns prolongé sur les jmints sailhinls dn corps. Aussi le i> sacrum, le grand trochanter, les épines iliaques postérieures et supér ricures, l’épine de l’omoplate, l’olécràne, le talon, sont des points plus exposés que d’autres aux gangrènes par compression.

Mais il faut tenir compte ici de l’action si puissante des causes prédispo- > sautes. Un individu sain et robu.ste pourra sans danger rester longtemps dans le décubitus dorsal; mais si le malade est sous l’inlluence d’une : fièvre typhoïde ou de cet état adynamique assez fréquent] chez les vieil- ! lards souffrants, si les téguments sur lesquels le décubitus s’exerce sont ? souillés par l’urine et les excréments, si enfin on néglige les conditions de i propreté, la gangrène survient avec une facilité bien plus grande. La liga- ! turc d’une artère principale, sans amener par elle-même la gangrène,

. diminue assez la'vitalité des tissus pour que la compression, môme lé- . gère, d’un des points du membre, y produise du sphacèle.

Sy.mptomatologie. — Le travail de mortification ne s’établit pas de la même I manière dans tous les cas. Tantôt la mortification survient sans inflamma- . tion préalable; la partie comprimée devient d’un rouge violacé, mais sans chaleur, sans gonflement, puis bientôt à son centre on aperçoit une petite eschare grise qui passe au noir et ne larde point à envahir toute la surface d’un rouge violacé. Tantôt c’est une [légère phlogose sollicitée par le contact des matières irritantes, urines et matières fécales, qui marque le début de la maladie. Une rougeur érysipélateuse suivie de phlyctènes se montre d’abord, ])uis le derme, comprimé et enflammé, s’ulcère et se sphacèle dans certains points. Le résultat de ces lésions est une perte de substance qui s’agrandit souvent par mortification des bords de l’ulcère, qui gagne en profondeur par l’extension du sphacèle aux muscles et aux os, 11 n’est pas rare, en eflet, de voir les os à nu au fond de l’ulcère qui succède à la' gangrène. La carie,' ou la nécro.se consécutives, une .suppuration abondante et fétide, donnent à celle maladie une grande gravité. Mais c’est surtout au sacrum que cette gangrène peut être promptement mortelle. Un sait que la partie jinlérieure du canal sacré n’csl fermée en arrièn* que par une couche assez peu épaisse de peau et de tissu fibreux. La compression mortifie facilement cette paroi molle du canal sacré et le prolongement de la dure-mère; l’arachnoïde, mise à nu, s’enllamme : de là une méningite qui se propage de bas en haut et fait rapidement périr les malades.

Traitement. — Le traitement doit surtout consister à prévenir la gangrène. S’agit-il d’appareils à fractures, on surveillera avec le plus grand soin leur application sur les points des membres où il existe des saillies osseuses, car la gangrène arrive souvent dans ces points avec une excessive rapidité. Les malades allàiblis qni reposent constamment dans le décubitus dorsal devront être l’objet de soins continus de propreté. C’est

(1) Loc. cil., l. 1, p. 136.

])£ l'inflammation et de ses ounséqlences,

alors qu’on usera do certains lits niéeaniques, des eoussins à air, el qu'on changera souvent la position du malade. Si l’on conslale un commencement de rougeur violacée des parties, on devra les lotionner souvent avec quelques décoctions aromatiques et excitantes, et les éloigner du i contact des matières fécales par l’application de plaques de diachylon.

Si toutefois la gangrène survient, le chirurgien devra, par tous les ) moyens déjà indiqués, faciliter et surveiller l’élimination des eschares. Le précepte général consiste à laisser la partie atteinte de sphacèle libre de toute compression. ‘

3° et 4° Gangrène par les caustiques, par le feu, par le froid.

Nous allons dire ici quelques mots de la gangrène que produisent les caustiques {gangrené par caustication, Gerdy), mais nous renvoyons aux articles Brtluhe et Gell're tout ce qui est relatif à la mortification par le feu et par le froid. 1

' Étiologie. — Les caustiques qui mortifient nos tissus appartiennent à i diverses espèces chimiques : ce sont des acides concentrés, tels que les jacides sulfurique et nitrique ; ou des alcalis puissants, comme la potasse, la | chaux, l’ammoniaque ; ou certains composés métalliques, comme le chto- ij rure d’antimoine, le nitrate d’argent, etc. Nous ne pouvons passer en revue i tous ces caustiques, mais nous ferons remarquer qu’ils se présentent sous ^ plusieurs formes, liquides, demi-liquides, solides, qui concourent à j; étendre ou à diminuer leur action. On trouvera dans les différents traités |i| de médecine opératoire des considérations étendues sur ces divers caus- u tiques que le chirurgien emploie si souvent.

Symptômes. — L’application des caustiques énergiques fait naître une i douleur en général très intense ; mais avec certains caustiques cette dou- j« leur s’arrête aussitôt. Ceux qui détruisent promptement les tissus, qui se [: limitent facilement et ne fusent point, laissent s’éteindre vite la douleur, i Nous avons souvent vu la cautérisation par l’acide nitrique uni à la charpie < donner lieu à une douleur vive, mais qui disparaissait très promptement, i Chaque caustique produit des eschares de couleur et de consistance dilfé- d rentes : ainsi V acide nitrique donne lieu à une eschare jaune, friable, comme ir parcheminée, bien circonscrite; V acide sulfurique, à une eschare gris de I' fer, demi-coriace, profonde, mais bien limitée ; Vacide chlorhydrique, aune i eschare blanche et dure; \i\j)otasse caustique, aune eschare noirâtre et ra- ■ mollie ; le nitrate d'argent, à une eschare peu étendue, blanche sur les plaies, noire sur la peau; le nitrate acide de mercure, à une eschare plus profonde, demi-molle,' d’un rouge sanguin sur l’épiderme, grisâtre sur les plaies; l’eschare du chlorure de zinc blanche, très dure el assez épaisse; celle de Voxyde arsénieux, livide et dure; celle du chlorure d’antimoine, blanche et molle.

L’éliminalion des parties morliliées se fait plus ou moins promptement,

UES DIVEUSES ESPÈCES ])E CANUUÈNES.

suivant les caustiques. Quelquefois le travail (le cicatrisation se produit lu-dessous (le l’eschare, cl à la chute de la partie morlifi(3C on trouve une ricatricc.

Tüaitement. — Il doit consister dans renlèveinent prompt de la suhslanee caustique, dont on cherchera à neutraliser l’action par des lotions dcalines s’il s’agit d’un acide, et acides s’il s’agit d’un alcalin. D’ailleurs on ne changera rien au traitement habituel de la gangrène.

§ II. — Gangrènes indirectes.

Nous décrivons sous ce litre celles qui prennent origine, soit dans un lobslaclc matériel à la circulation sanguine, soit dans un arrêt do rinflu.\ nerveux. On peut distinguer plusieurs variétés du premier groupe, suivant que l’obstacle siège dans la circulation artérielle, veineuse ou capillaire.

r Gangrène par obstacle à la circulation artérielle.

On peut en décrire au moins deux variétés : la gangrène après la ligature des artères, et la gangrène par embolie.

1" La gangrène .survient quelquefois après la ligature d’une artère. Elle 4sc montre plulot après la ligature faite pour une plaie artérielle qu’après icelle qu’on pratique pour guérir un anévrysme. C’est que dans ce dernier cas la circulation collatérale a, durant l’évolution de la maladie, eu le temps de se développer.

Celle gangrène, générale ou partielle, éclate a une époque ]dus ou moins éloignée du moment de l’opération. Ainsi après la ligature d’un tronc artériel on constate souvent une augmentation dans la température de la partie .sous-jacentc au point où le vaisseau a été lié. Cela résulte des efforts qui se produisent dans le système capillaire pour le rétablissement du cours du sang. Si ces efforts sont contrariés, un abaissement notable de la température succède ii l’augmentation primitive de la chaleur; en même temps certains points de la peau perdent leur coloration et leur sensibilité : c’est un sphacèle plus ou moins étendu. Mais quelquefois la partie reste froide après la ligature; la vie ne cherche pas à s’y manifester, et la gangrène survient très rapidement.

Nous reviendrons sur qucl({ues détails de cet accident quand nous traiterons la question des ligatures d’artères.

2" L’expérience autorise à admettre une autre forme d’oblitération artérielle qui donne lieu quekjuefois à la gangrène, (^est l’oblitération subite des artères par des concrétions fibrineuses détachées de leur lieu d’origine, et transportées par le courant sanguin vers un point de quelque (livi,sion artérielle secondaire, où elles s’arnHenf.

Si l’on trouve dans (piclques travaux antérieurs à ceux de Yircbov\' une indication sommaire de faits analogues, c’est à l’éminent professeur de 1. 7

DE l’inflammation ET DE SES CONSÉQUENCES.

Berlin qu’il faut rapporter l’honneur d’avoir neltcmenl établi le mécanisme de celle oblitération artérielle subite. — Virchow a donné le nom û'embolie à ce genre de lésion, et celui à'embolus au corps obturant.

Anatomie et Physiologie pathologiques. — On a d’abord démontré que des corps solides peuvent se produire dans le système artériel, y devenir libres et être entraînés vers un point éloigné de leur siège primitif.

Ces corps obturants sont des concrétions fibrineuses récentes ou anciennes, parfois assez organisées pour représenter de petits polypes globuleux, ou bien des collections athéromateuses qui se sont ouvertes dans le vaisseau, ou de véritables caillots sanguins développés autour de plaques athéromateuses soulevées. Ces masses plus oii moins solides ont été trouvées tout à fait libres à l’intérieur des vaisseaux, et dans ec cas elles ont pu cheminer jusqu’à une distance assez grande, comme le prouvent des expériences de Virchow, qui, ayant introduit chez un chien, par la carotide jusque dans l’aorte, un morceau de caoutchouc, le retrouva plus tard dans l’artère axillaire.

C’est dans le cœur gauche, et en particulier sur la valvule mitrale, qu’on trouve le point de départ le plus fréquent des corps obturants produits sous rinfluence d’une endocardite exsudative. Leur volume et leur forme sOnt très variables ; leur coloration est ordinairement blanche, rosée ou jaunâtre; leur consistance est fibrineuse, quelquefois crétacée, et dans quelques cas assez molle, lorsque, par exemple, l’embolus est ramolli à son centre.

11 est rare de trouver un seul embolus. Le plus souvent il se produit des obturations successives, soit dans la même artère, soit dans des vaisseaux différents. L’artère le plus souvent obturée est l’artère cérébrale moyenne, et de là des phénomènes qui ont une grande ressemblance avec ceux de l’apoplexie. Les artères des membres sont moins souvent oblitérées, mais c’est ce defnier cas qui doit particiilièrement nous occuper ici.

Le point où s’arrête le caillot obturant est déterminé par certaines circonstances anatomiques telles cpic la bifurcation de l’artère, l’émergence d’une branche principale, le rétrécissement du vaisseau au point où il s’infléchit. Soit poui’ traverser une aponévrose, soit pour pénétrer dans un organe.

Le premier phénomène qui réstille «lu transport d’une parcelle librilieuse en un jioint éloigné du système artériel, c’est l’arrêt de la circulation au-dcsso«is du point obturé. Le sang se coagule dans le Vaisseau audessus (le l’embolus, jusqu’au niveau de la première collatérale, tandis rpfau-dessnus du point obturé l’artère se vide et se rétracte.

Au début, le corps obturant n’exerce sur les parois artérielles qu’une influencé mécanique. 11 ne contracte d’abord aucune adhérence avec la membrane interne de l’artère, et si l’on vient à inciser le Vaisseau, on conslale rintégi’ité de ses tuniques. Peu à peu il se forme au-(h’.ssns et autour de l’embolus une coagulation consécutive, et des adhérences s’établissent

DES mVEIlSES ESPÈCES DE GANGIVÈNES.

avec la tunique interne. La membrane externe île l’artère finit à son tour , par s’enflammer, s’épaissir, et contracter des adhérences avec la gaine et les tissus du voisinage. L’arlérile qui survient alors est un phénomène • secondaire.

La formation et l’organisation de l’ernholus s’accompagnent de phéno- I mènes variables suivant que la circulation se rétablit ou cesse complétc- I ment. Dans cc dernier cas, que nous avons particulièrement en vue ici, la I gangrène survient avec promptilude.

Symptomatologie. — L’oblitération artérielle par un embolus s’annonce ipar des fourmillements et par un engourdissement pénible. A ces sensa- I lions succèdent bientôt des douleurs lancinantes très aiguès et souvent même intolérables. Le membre devient pâle ou livide et d’aspect cadavéreux; la température s’abaisse; les mouvements sont moins faciles, quoique la sensibilité ne soit pas abolie; les battements artériels ne sc constatent plus ni dans les divisions du tronc obturé, ni dans cc tronc, même au-dc.ssous du jjoint occupé par l’cmbolus. On sent au-dessus de ce point l’artère qui forme un cordon dur, roulant sous le doigt, indolent.

Tous les signes que nous venons de rappeler se montrent subitement, et cette soudaineté des phénomènes doit mettre sur la voie de l’accident.

Tl peut survenir secondairement une artérile, dont nous n’avons pas <à nous occuper ici.

Quand, malgré la persistance de l’embolus, la circulation se rétablit, les phénomènes disparaissent peu à peu. Ainsi l’aspect cadavérique du membre s’ell'ace, le pouls se montre de nouveau, mais filiforme, et à peine perceptible; enfin les fonctions se rétablissent lentement et d’une fa(;.on incomplète.

Si la circulation est définitivement arrêtée, le membre prend une teinte livide générale ou par plaques. Une certaine tuméfaction l’envahit; le refi-oidissemcnt persiste; les mouvements .sont abolis, la .sensibilité tactile est éteinte. Cependant le malade est quelquefois tourmenté par des douleurs aiguës atroces; au bout de peu de jours il survient des phlyctène.s, des eschares, enfin tous les symptômes locaux de la gangrène. On constate plusieurs lormes de sphacèle. La gangrène est générale ou partielle, sèche ou humide; mais la gangrène humide est la plus fréquente, à cause de l’œilème qui existe ordinairement.

T..’invasion de ces accidents est assez souvent annoncée par des étouffeinents, (le l’anxiété, de l’agitation, du trouhlc dans la circulation générale, des vomissements, un pouls jilusvifel plus rapide, et surtout par des sueurs abondanli's.

Pronostic. — Cette sorte de gangrène, est très grave, car elle traduit de sérieux désordres dans l’appareil cardiaque. Le danger augmente encore parla fréquente multiplicité des cmholics sur le même sujet.

Traitement. — 11 n’y a aucun traitement rationnel à opposer à la gan-

DE L’INFEAMMAT10i\ ET DE SES (;(INSÉ(JLEA(',ES.

grciio par embolie. On a conseillé de faire usage des préparations alcalines, mais leur action esl loin d’être démontrée. On se bornera à régulariser les t'onclions cardiaques par le régime, l’emploi de la digitale, l’absence de toute émotion morale vive. On traitera l’arlérite consécutive, comme nous le dirons à l’article Inflammation des ajitères.

2° Gangrène par arrêt de la circulation veineuse.

beaucoup d’auteurs ont mal apprécié le mécanisme de la gangrène dans les cas où elle coïncidait avec nue suspension brusque delà circulation veineuse. Il faut donc en appeler à l’expérimentation et aux laits.

De curieuses expériences de Lovver (1) ont montré que les ligatures des plus grosses veines n’amenaient, cbez les chiens, qu’une infdtration séreuse considérable des tissus ou des épanchements dans les cavités splanchniques, et non la gangrène. La ligature des veines jugulaires, faite par Lower chez les chiens, n’a jamais produit de sphacèle. Des faits assez nombreux, où les chirurgiens ont cru devoir porter la ligature sur de grosses veines, n’ont que fort rarement été suivis de mortification. C’est que la circulation veineuse collatérale est très multipliée. Aussi peut-on dire d’une façon générale que les ligatures simples des veines ne produisent point la gangrène.

Toutefois on a cité certains cas où le sphacèle semblait reconnaître pour cause l’arrêt de la circulation veineuse. Tel est ce fait de Van Swieten (2), relatif à un jeune homme ivre qui s’endormit appuyé sur une I fenêtre, et dont les membres inférieurs, étreints par des jarretières trop H serrées, se gangrenèrent. Cette observation assez extraordinaire montre | seulement une constriction du membre assez forte pour arrêter toute la H circulation veineuse et la circulation capillaire, mais elle ne peut être invoquée pour établir le mécanisme de cette gangrène. François n’a trouvé qu’un cas de gangrène spontanée qu’il lui fût possible de rapporter à des oblitérations veineuses.

De l’ensemble des faits observés, il résulte : l” que la ligature isolée I des grosses veines ne produit que très rarement la gangrène ; 2" que la gangrène peut survenir dans les cas de compression circulaire qui arrête complètement la circulation veineuse sans interrompre la circulation artérielle. Le sang, lancé parles artères et empêché dans son retour vers le cœur, distend peu à peu 1e membre., qui se sphacèle après une certaine distension. Tel est le cas des gangrènes qui surviennent à la suite d’un œdème du bras consécutif à l’oblitération complète des veines axillaires comprimées par des ganglions cancéreux. Quoi qu’il en soit, l’œdème qui succède aux ligatures des veines diminue la vitalité des tissus et y favorise la morlilication.

(1) Traclalua de cordc, etc., 1660, p. 123-12 ».’’

(2) Commcnlaria in H. liocrhaavii Aphor., t. I, p. 679.

ItES niVEHSES ESPÈCES UE CANGllÈNES.

Symptomatologie. — Los principaux symptômes de celle sorte de gani.grèue sont d’abord une tension œdémateuse de la partie, cpii peu à peu lipcrd sa coloration, devient violacée, livide, se refroidit et meurt. C’est la i I Ibrmclhumidc de la gangrène qu’on observe alors.

Traitement. — Il doil consister à faire disparaître le plus lot possible 1 1 l’étranglement qui arrête la circulation veineuse; mais ce résultat u’est 1 pas toujours possible à obtenir, et l’on est alors forcé de rester témoin im- I puissant de la maladie. On peut conseiller, sur les membres distendus par cet œdème, quelques scarifications qui laissent couler du liquide, cl cet écoulement retarde le développcmetil de la gangrène.

3° Gangrène dans ratlicrome artériel, dite gangrène spontanée .

On désigne sous cc nom une gangrène qui survient d’ordinaire aux extrémités, sans cause apparente extérieure, et rcconnait pour origine quelque arrêt de la circulation produit par l’alhérome des artères. Cette gangrène a encore été appelée sénile, parce qu’elle survient le plus souvent cbez les vieillards; mais il y a d’assez nombreuijes exceptions à cette règle. (Jn la trouve désignée sous le nom de gangrène sèche, à cause, de la momification habituelle des tissus sphacélés, ou de gangrène chronique, à cause de la marche lente de la maladie. Mais sous ces dilférents noms on a souvent confondu plusieurs sortes de gangrènes.

Ctiologie. — Cette gangrène, au dire de P. Poil, serait plus fréquente chez l’homme que cbez la femme, et il signale à cet égard un rapport de 20 à 1. La vieillesse amène des conditions de nutrition qui favorisent le développement de cette maladie, mais le jeune âge et l’âge adulte n’en sont point e.xempls. On a dit qu’une nourriture trop succulente pouvait produire cette gangrène, et Jeanroy l’a décrite sous le nom de gangrène des gens riches.

Angelo Pinaghi a prétendu, mais sans preuves suffisantes, que la gangrène spontanée était à Mexico d’une grande fréquence, et que seule elle était cause d’autant d’amputations que les autres maladies réunies. Cette gangrène spontanée serait pour Mexico cc qu’est l’opbthalmie en Égypte, le choléra aux Indes, la pellagre en Lombardie. C’est dans la haute température de cette ville (50 à 60 degrés Fahrenheit), et dans son élévation au-dessus du niveau de la mer, que A. Binaghi trouve des conditions favorables au développement des lésions vasculaires qui amènent la gangrène spontanée; mais ce sont là de simples assertions.

Nous n’avons que des hypothèses sur l’inlluence de la syphilis, de la goutte, du rhumatisme, sur la production de celle gangrène ; mais il paraît aujourd’hui bien démontré qu’elle est toujours précédée de quelques lésions du système vasculaire artériel.

Le plus souvent on rencontre chez les vieillards atteints par la gangrène spontanée des artères ossifiées. Ces ossifications sont produites par l’in-