DES LÉSIONS TUAI MATIOUES

2" Dans lo second degré, des vaisseaux plus volumineux sont rompus, la I structure des tissus est altérée ; le sang n’est plus infiltré dans les tissus, I mais il est rassemblé en foyers plus ou moins reconnaissables. Cependant | rien n’est mortifié; le sang peut sc résorber, et la continuité des organes H se rétablir sans qu’il y ait aucune expulsion au dehors. 3” Dans le troisième degré, qui est un peu arbitraire, l’altération est plus profonde; les tissus sont rompus dans une grande étendue, et les organes affectés sont sur le point de se mortifier. /i“ Enfin, dans le quatrième degré, il y a un véritable broiement des parties ; le sang et les tissus contusionnés forment une sorte de bouillie livide.

Cette classification anatomique de la contusion rappelle un peu celle de I la brûlure. Mais Velpeau a établi encore entre ces deux lésions plusieuis (?i points de rapprochement, .\insi, dans la contusion comme dans la briilure. jr les divers degrés sc trouvent réunis à côté l’un de l’autre, et une simple | ecchymose accompagne souvent une contusion du quatrième degré. 11 h faut encore remarquer que la contusion est caractérisée par sa nature, et j)| non point par l’étendue du mal. Ainsi une contnsion très étendue peut |j' rester partout une ecchymose, tandis qu’une petite contusion, sur un |u point très limité de la peau, peut atteindre le quatrième degré. '

Étiologie. — Diverses conditions physiques font varier le mode d’ac- n tion des corps contondants. La contusion est produite par une pression b plus ou moins forte exercée sur nos organes ,en deux sens opposés, cl les îl agents de celte pression sont en général disposés de telle sorte que l’iin lu soit en dedans et l’autre eu dehors de nos tissus. C’est ce qui a lieu, par k< exemple, quand les tissus mous se trouvent comprimés entre l’instrument p contondant et un os ou une forte aponévrose. Quelquefois les deux agents u de la contusion sont situés au dehors, comme dans les mor.sures et les d pinçures. Enfin, dans quelques cas plus rares, la puissance et la résistance iii sont situées à l’intérieur même du corps, comme dans les contusions ou i» les fractures de la hanche à la suite d’une chute sur les talons. ^

Il importe aussi de tenir compte, dans cette action des corps conton- r dants, de la niasse des corps, de leur quantité de mouvement, c’est-à-dire u du produit de leur masse par leur vitesse. La contusion est d’autant plus i forte que la masse des molécules contenues dans un corps est plus con- : sidcrable et que la vitesse imprimée est plus grande.

Le sens de la pression est aussi dans ce cas un fait dominant. Quand : la pression est directement perpendiculaire à la partie frappée, deux conditions peuvent se présenter : tantôt les téguments sont minces, les parties sous-jacentes très résistantes, et l’action énergique d’un corps contondant peut amener la désorganisation immédiate de la pean et des tissus souscutanés; tantôt, au contraire, la peau est plus épaisse et plus élastique; elle se laisse déprimer cl peut rester intacte, tandis que les muscles, le.^ vaisseaux, les os, sont dans une atirilion complète. C’est ainsi que peuvent s’expliquer ces lésions si profondes qu’on attribuait naguère au vent du boulet. Quand les corps contondants, an lieu d’agir ])erpemlienlaire -

COX’R'rilO.NS KT PLAIKS CUNTüSJiS.

nieiil, saisissenl les tissus d’une manière oblique, ils ne les éerasenl plus directement, mais les altèrent par un autre mécanisme. Ainsi les téguments peuvent être détachés des parties qu’ils recouvrent; à l’avantbras, par exemple, on a vu la peau de la partie antérieure se porter presque entièrement à la partie postérieure, et réciproquement. Les autres tissus, s’ils sont élastiques, s’allongent; s’ils sont inllexibles, ils se rompent. La résistance comparée <les divers tissus à l’action des corps contondants n’est pas encore èxactement appréciée, et il y aurait là quelques nouvelles études à l'aire.

Mais on sait bien, par e.xemple, que dans l’état de relâchement musculaire les tissus sont moins énergiquement lésés que s’ils .sont surpris dans le moment de la contraction. Lorsque les muscles sont relâchés, le point d’appui n’est pas solide, la foree se «lis.sémine et se perd. Pour appuyer cette proposition, on a dit avec raison qu’une balle de coton arrête un boulet qui aurait pu traverser un mur épais. Du reste, les remarques qui précèdent ne s’appliquent qu’à certaines contusions, et non à celles qui, |)ar exempte, sont produites j)ar une roue de voiture comi)rimant tous les tissus entre le sol et elle.

La contusion est un acte piesque instantané. Cependant Velpeau reconnaît une autre espèce de contusion, qu’il appelle chronique, et qui succéderait à des pressions longtemps prolongées sur la même partie. C’est dans cette classe de contusions chroniques qu’il l'audrait placer cet épaississement des téguments i)rérotuliens, qui succède j)re.sque toujours à l’exercice de certaines professions où l’on travaille à genoux.

Les causes particulières des contusions sont, on le eoneoit, très nombreuses. On peut les classer en : 1“ celles qui agissent par pression, 2® celles qui agissent par percussion. Dans les premières, nous trouvons la pre.ssion de lourdes masses sur les membres, le tronc, etc. ; dans les secondes, il en existe un bien plus grand nombre : piajjeetiles lancés par lapoudi-e à canon, roues de voiture, chute d’un lieu élevé, eonlrc-coups.

Certains individus sont plus aptes que d’autres à éprouver les effets fies rontusions. Ainsi certaines femmes pâles, un peii gi-asses, à peau très line, molle , gardent très souvent l’(>mpreinte ecebymotique des jnoindres pressions; niais c<‘s phénomènes s’observent surtojit dans quelques conditions morbides, comme le scorbut, le purpura, ou cet étal mal défini encore, qu’on connaît sous le nom de diathèse hémorrhagique, et donl nous parlerons plus loin. Chez ces derniers iinlividus, les jjressions les plus légères donnent lieu à des ecchymoses, et les chocs, niême peu int<Mises, à des épanchements .sanguins souvent assez notables.

SYMPTO!yr.\TOi.OGiK. — i' Une contusion au premier degré ne se reconnaît parfois qu’à un peu de gonflement et à une légère douleur qui disparaissent très promptement. Une eeehvmosc qui varie du rouge-brun à la teinte jaunâtre est aussi un symptôme très fréquent des contusions légères, mais il n’existe pas constamment, ou bien on ne ra])ereoit qu’incomplétement a travers l’épaisseur de la peau.

DI.S LliSKhNS TUALM.VTKJIKS.

2“ Lit coiilusioii au second <lej>ré se Iraduil par une ecchymose plus i considérable, une douleur plus vive, un gonllcinenl plus marqué, une gène plus grande dans les mouvements. C’est dans cette variété de la contusion qu’on remarque des tumeurs sanguines, dont nous aurons plus loin à étudier les caractères. Le plus souvent, au bout de quelques jours, le gontlement diminue, la pression est moins douloureuse et l’ecchymose, qui persiste seule, rappelle encore pendant quelque temps le siège de la lésion. Mais cette terminaison heureuse n’est pas constante, et il n’esl pas rare de voir la contusion suivie d’une inflammation phlegmoncuse qui Unit par un abcès sanguin difficile à cicatriser. ’

3“ Dans le troisième degré, si la contusion est violente, la peau est désorganisée tout de suite; les téguments ont changé de couleur et sont transformés en une eschare grise ou brunâtre, sèche, insensible, qui se détache, comme nous avons pu le vçir à l’article Gangrène. S’il n’existe pas en même temps d’épanchement sanguin, on n’aperçoit guère de graves désordres immédiatement après l’accident; c’est le lendemain que la peau prend une teinte livide, comme marbrée, qu’elle devient insensible au E toucher direct, tandis qu’elle est très douloureuse si l’on cherche à Ig. faire i glisser sur les parties sous-jacentes. Si, au contraire, un épanchement ^ sanguin accompagne cette mortification limitée de la peau, il faut s’at- ^ tendre à le voir s’enflammer et donner lieu à une suppuration souvent ^ longue et fétide.

C’est dans ce troisième degré de la contusion qu’on observe des ilécollements plus ou moins étendus de la peau sur l’aponévrose et de celle-ci jj sur les tissus sous-jacents. L’intégrité de la peau peut conduire à un pro- I nostic trompeur : ainsi, on a vu des malades atteints d’une telle lésion B marcher quelque temps encore après l’accident. Mais, si les plus grandes)' précautions ne sont pas prises, on voit rintlannnation, après avoir som-jj meillé pendant un ou deux jours, se réveiller avec une violence inouïe et, ; amener de très graves accidents, tels que des érysipèles phlegmoncux.i: des suppurations diffuses, de la gangrène.

h" Enfin, dans le quatrième degré où l’attrition des parties a pu réduirelo les tissus à l’état de bouillie, les accidents primitifs sont insidieux ; ils ne}ï'i semblent pas toujours très graves au début, et peuvent même conduire iu'ii une sécurité trompeuse. On doit surtout redouter les accidents consécu-)ê tifs. Quand une contusion a été assez intense pour tout broyer dans un-i membre, il est facile d’imprimer à ce membre toutes sortes de mouve-iMi ments, et la palpation fait reconnaître un détritus osseux à son centre ; puisç | surviennent des phénomènes inflammatoires effrayants. Le membre so < gonfle, devient chaud, douloureux; des gaz se manifestent et laissent per-:; ‘ cevoir une crépitation emphysémateuse ; enfin la vie des malades est trè.' < sérieusement compromise par des phlegmons diffus, des gangrènes e. ' d’autres accidents d’emphysème Iraumatique.

Les signes locaux de la conlusi(jn empruntent un certain caractère à la ■ nature du tissu contusionné. ,\insi, quand la contusion j)orte isolément sm

CONTrSIO.\S ET PLAIES CONTUSES.

un nuis(;lc, il sc joint à la (lüiilcur une perle momentanée du pouvoir de ce muscle, cl cette doideur augmente quand le muscle se conlracle. Dans les nerfs, la douleur s’accompagne d’un sentiment de brûlure au niveau du point contus et sur le trajet des ramitications nerveuses. La contusion de certains organes, comme le testicule, les mamelles, ou de certaines parties comme l’épigastre, est suivie d’une douleur si vive, si pénétrante, que les blessés éprouvent souvent une demi-syncope, en même temps que leur pouls diminue de fréquence et de force, que des vomissements se manifestent et qu’un sentiment de faiblesse profonde domine tout l’organisme.

Du reste, les contusions n’impriment pas toujours la même commotion à toute l’économie. Certaines lésions de ce genre, très graves, mais limitées à la main et au pied, seront suivies d’une commotion générale moins vive quç celle qui accompagne des contusions plus superficielles, mais plus étendues du tronc.

En traçant le tableau général de la contusion, nous avons omis à dessein d’insister sur quelques points importants de celte lésion traumatique, et nous allons maintenant les examiner isolément. Ce sont: 1“ les ecchymoses, '1° les épanchements traumatiques de sang , '6° les épanchements traumatiques de sérosité.

Ecchymoses. — Les infiltrations de sang dans le tissu cellulaire, qu’on désigne sous le nom ^'ecchymoses, se voient très fréquemment. Elles peuvent siéger dans le tissu cellulaire sous-cutané et être tout de suite apparentes, ou bien n’exister que dans le tissu cellulaire profond et ne se montrer que tardivement il l’extérieur. Les ecchymoses se forment d’autant plus facilement dans les parties, que le tissu cellulaire est plus lâcbe, que la circulation capillaire est plus riche, enfin que le nombre des vaisseaux divisés est plus considérable.

Les parties constituantes des ecchymoses ne sont pas seulement du sang, mais aussi de la sérosité colorée par la dissolution de l’hématine, et, suivant la quantité d’hématine dissoute, la teinte des ecchymoses peut varier beaucoup. On peut sc faire une juste idée de ce sérum coloré par ce qu’on trouve d’ans les vésicules, qu’on rencontre encore assez souvent au voisinage de certaines fractures compliquées de contusion des parties molles, comme le sont souvent celles du tibia.

Une ecchymose reste rarement circonscrite dans les limites où on la voit d’abord. Elle s’étend plus ou moins loin de son siège primitif, et cette extension des ecchymoses e.sl favorisée par la laxité du tissu cellulaire et par l’action de la pesanteur sur la partie déclive. Un tissu cellulaire très dense, des os, des aponévroses, servent de barrière h l’infiltration sanguine. Ainsi , certaines ecchymo.scs centrales d’un membre mettent plusieurs jours avant de traverser l’aponévrose d’enveloppe et de se montrer au dehors. C’est ce qu’on observe, par exemple, dans les ecchymoses qui accompagnent les fractures des extrémités articulaires, surtout celles du col du fémur, du col de l’humérus et de l’extrémité supérieure du

I)K»' I,KSIONS Tn.UJMATinUKS.

tibia. Cos ecchymoses, légères el jaunes d’abord, se Ibnoenl peuii peu cl semblenl. prendre do la consistance. Si rinüllralion sanguine rencontre dans sa marche une gaine celluleuse lâche, elle y chemine avec plus de lacilité qu’ailleurs, et, on la voit alors apparailrc dans des endroits où on no la soupçonnait pas d’ahord. Dans le transport de la matière coloi-ante (hi sang, on observe (piohjuorois une ])arlicularilé assez singulière en rapport avec la résistance des tissus, et (pii a été bien décrite, par Lal’aurie. « Lorsqu’une contusion, dit-il, a déterminé une collection considérable de sang dans un lieu où le tissu cellulaire est très lâche, comme le plat de la cuisse ou les parois ahdominahîs, on voit, suivant les lois de la pesanteur, une tache jaune s’étendre vers les parties déclives jusqu’au genou, pour le premier cas, jusqu’à l’aine pour le dernier. Mais, arrivée à ces points, le tissu plus serré formant une barrière, la tache s’arrête, et il se forme une bande violacée disposée comme un croissant ouvert en haut, nettement limitée à sa périphérie, large de 5 à 15 millimètres, et séparée de la collection primitive, par une large étendue de peau jaunâtre. Peu à peu ce centre premier d’extravasation disparaît; la bande inférieure persiste et se dissipe la dernière. 11 semble que par une espèce de distillalion successive, le sang accumulé au milieu de la cuisse se soit ainsi transporté sur le côté interne du genou, sans laisser de traces de son passage dans les tissus qu’il a traversés. »

Les chirurgiens ont tiré un grand profit de cette marche des ecchymoses pour établir le diagnostic. On sait les indications que fournil l’ecchymose sous-conjonctivale dans les fractures du crâne; Velpeau, dans sa thèse, si souvent citée, sur la contimon^ a signalé celles que 'peuvent donner les ecchymoses d’autres régions du corps.

La coloration des ecchymoses varie du noir foncé au jaune-paille, suivant l’intensité, la période de la contusion et quelques autres conditions. Si l’infiltration sanguine est considérable et située très superficiellement, l’ecchymose a une teinte noirâtre ou ardoisée. Quand la peau est très fine et dépourvue de son coussinet graisseux, comme aux paupières, au scrotum, l’ecchymose est tout à fait noire. Si une membrane très mince, comme la conjonctive oculaire, recouvre seule la couche de sang infiltrée au-dessous d’elle, l’ecchymose revêt une coiücur rouge, due sans doute, à l’action de l’air sur le .sang à travers la pellicule épithéliale qui la sépare de l’atmosphère. Cette coloration d’un rouge vif des ecchymoses sous la conjonctive oculaire contraste avec la teinte noire des ecchymoses qui se forment au-dessous de la peau des paupières. Enfin, si l’ecchymose est moins intense ou si elle est située plus profondément, la coloration va en décroissant do la teinte bleuâtre à la teinte jaune plus ou moins foncée. D’autre part, une ecchymose ne conserve pas la même couleur à toutes ses périodes : ainsi l’ecchymose la plus noire passera de la teinte ardoisée au bleu foncé, puis de là au bleu clair, enfin à la coloration jaune-paille. Ces changements ne se manifestent pas à la fois dans toute la surface de l’ecchymose; le centre peut être noir, tandis que les

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