LÉSIONS DES BOCRGEONS CHARNUS ET DES CICATRICES

' § Z. — Xiésions des bourgeons charnus.

Nous avons déjà parlé plus haut de quelques-unes des causes (inflammation, pourriture d’hôpital, etc.) qui s’opposent à la guérison des plaies, et nous ne voulons point revenir sur ce point; mais nous devons signaler ici rapidement quelques lésions qui sont propres à la couche granuleuse

(1) Journal de chirurgie, t. IV, p. .SOI.

DES EÉSIO.N'S TUAli\lATl(.)i:ES.

(k's bourgeons charnus, et qui cmpOcliciit une cicalrisalion régulière; c’est un avaul-propos à l’instoirc des cicatrices.

Utielqucfois la couche granuleuse ne se développe pas ou s’arrête dans sa formation. Dans ce dernier cas, la plaie devient sècln;, pâle ou brunâtre, et ses bords, qui ont perdu leur coloration rosée, leur souplesse, no se rapprochent plus. Cet état se rencontre chez des vieillards allaihlis ou chez des nouveau-nés au.xquels on vient de pratiquer quelque opération, comme celle du hec-de-liôvre. Les fièvres exanthématiques ont aussi une inlluence marquée sur la couche granuleuse des plaies. Ainsi, pendant les éruptions rubéolique, variolique, etc., la formation normale des bourgeons charnus s’arrôle, et souvent l’éruption se manifeste d’une façon plus énergique tout autour de la plaie.

On traitera par des lotions aromatiques excitantes, par quelques topiques acides, comme le suc de citron, ou par des baumes résineux, ces plaies dans lesquelles le dévclop])ement des bourgeons charnus fait défaut.

Les bourgeons de la couche granuleuse sont aussi le siège d’autres désordres. Ainsi parfois ils deviennent irritables, très douloureux; ailleurs, ils saignent avec la plus grande facilité, et même leur tissu s’infiltre de sang. Quelquefois ces bourgeons durcissent , deviennent calleux, grisâtres, insensibles.

Une altération assez fréquente de la couche granuleuse consiste dans sa transformation ulcéreuse. Les bourgeons chanms se ramollissent, s’affaissent, disparaissent peu à peu, et à leur place on trouve une perte de substance. Cette destruction moléculaire des bourgeons charnus n’est point comparable à leur destruction gangréneuse, dans laquelle on constate de grands détritus qu’on peut enlever facilement.

La couche granuleuse peut prendre les caractères des ulcérations tuberculeuses, syphilitiques, et elle peut aussi devenir 1e siège de formations cancéreuses. Dans ce dernier cas, on constate sur certains points de la plaie des bourgeons blanchâtres, plus élevés que les autres, durs au toucher, qui se réunissent en groupes distincts par leur forme et leur couleur du reste des bourgeons charnus. Les éléments fibro-plastiques qui constituaient chaque granulation ont été remplacés par les éléments cellulaires du cancer; mais ces éléments, développés rapidement, ne tardent pas à se dissocier, et à la place d’un bourgeon cancéreux on constate une ulcération.

Bien des causes locales et générales expliquent les altéi'ations inflammatoires de la couche granuleuse : ce sont des corps étrangers, des eschares, des nécroses, des collections de pus au-dessous desquelles les bourgeons éprouvent une sorte de macération, des maladies chroniques du cœur, des reins, des excès de débauche, etc.

C’est en tenant conqhe de, ces conditions étiologiques variées, qu’on pourra instituer un traitement rationnel dans toutes les lésions des bourgeons charnus.

LliSrONS DES UÜIHGEONS CIIAUNUS ET DES CICATRICES.

§ II. — IiésioDS des cicatrices. ' -

La cicatrice est un tissu de formation nouvelle, occupant la place d’un autre tissu qu’elle doit réparer. Presque tous les tissus normaux, détruil.s par des lésions traumatiques, peuvent se régénérer; mais, chez les uns, ce travail de régénération est à peine perceptible, tandis que chez les autres il est presque complet. Ainsi les tissus cellulaire, tendineux, osseux, se régénèrent avec une très gTande facilité, tandis que la régénération du tissu nerveux ne se manifeste que par de très rares fibres nerveuses isolées.

11 doit donc y avoir autant de sortes de cicatrices que de tissus lésés; mais nous ne parlerons ici que des cicatrices établies sur la peau, et qui comprennent les téguments seuls, ou avec les téguments, les tissus souscutanés.

Historique. — Les différents travaux indiqués à l’article Plaies, devront d’abord être consultés pour l’histoire des Cicatrices, et nous ne citerons ici que les mémoires qui ont spécialement pour but d’étudier les lésions des cicatrices.

Delpech, De quelques phénomènes do l’ inllammation (Chirurgie clinique de Montpellier, t. II, p. 353). — Des cicatrices difformes résultant des brûlures profondes (Mémorial des hôpitaux du Midi, t. II, p. 192). Consulter aussi ses Observations et réflexions sur le Irichiasis (Chirurgie clinique, t. II, p. 295). — Paillard, Mémoire sur les cicatrices de chaque degré de brûlure (Journal hebdomadaire de médecine, 1 830, t. VIII, p. 163). — Martel, Essai sur les formes des solutions de continuité de la peau (thèse de Paris, 1 836, n®354). — C Hawkins, The Verrucous Tumor of Cicatrices (Medico Chirurg. Transactions, t. XIX, et Ijmdon Medical Gazette, 1 838, t. XXI, p. 995, Lectures on Tumours). — Malle, Essai médico-légal sur les cicatrices (Annales d'hygiène publique, 1840, t. XXIll, p. 421). — FoLl.iN, Éludes sur les végétations des cicatrices et des ulcères (Gazette des hôpitaux, 28 juin I 849). — CODRTY, De ta formation des cicatrices, de leur rélraclililé et des difformités qui en résultent (Compte rendu de la clinique chirurgicale de Montpellier, 1 851 , p. 273). — Neumann, Einfluss der sckwedischen Gymnaslik auf die Résorption des Narbengewebes [Intluence de la gymnastique suédoise sur la résorption du tissu des cicatrices] (GrfTOct’s iVotjjseii fur pructische Ærzte, 1850, vol. II, p. 74). — IIUTlN, Anatomie pathologique des cicatrices dans les différents tissus (Mémoires de l'Académie de médecine, 1855, t. XIX, p. 467). — IIanselman.n, iYarOeniiccj-ose [Ca nécrose des cicatrices] (Wiener Zeitschrift, 1855, t. XI, 1). — Gasper, Ueber Tdtowirungen, eine neue gerichtlich-medicinische Frage [Du tatouage, nouvelle tiuestion médico-légale] (Vierteljnhrsschrift f'ùr gei-ichtliche und Offenlliche Medicin,

1 vol., p. 274 ; analyse dans ['Union médicale, 1852, t. VI, p. 545). — IIUTlN, Recluxehes sur le tatouage, 1853. — TaRdieu, Elude médico-légale sur le tatouage considéré comme signe d'identité (Annales d'hygiène publique, 2'“ série, 1855, t. III, p. 171).

Les cicatrices se manifestent par des plaques de forme très variable, qui tranchent par leur coloration avec celle des tissus voisins. Elles sont tantôt libres et légèrement saillantes à la surface de la peau, tantôt adhérentes et déprimées. Les cicatrices cutanées deviennent adhérentes, soit

OKS LKSIONS TllAniATKil KS.

par la propagation d’une inllanmialion snperlieielle aux parties sousjacentes, soit parce que la plaie a été primitiveiuciiL profonde. Les cicatrices non adhérentes sont d’autant plus mobiles, que les tissus sousjacents sont plus lâches. Les progrès de l’ège et un certain degré d’amaigrissement contribuent à donner cette mobilité aux ci(;ati'ices; du reste, ou observe quelquelois de véritables bourses muqueuses au-dessous d’elles.

La plupart des cicatrices sont lisses, et les autres irrégulièrement cou- \(rtes (1c plis plus ou moins rayonnants, (juand elles sont récentes, elles conservent, une teinte rosée, trace de la couche granuleuse et vasculaire sous-jacente; jjlus tard une oblitération s’accomplit peu à peu dans les vaisseaux qui alimentaient naguère les bourgeons charnus, et il ne reste plus qu’un tissu fibroide d’un blanc mat, désigné par Delpech sous le nom de tissu modulaire {Aa'k, !vb,-, fibre, et oOXr„ cicatricej. Ce tissu, dont la consistance et la couleur peuvent être comparées à celles des ligaments articulaires, n’est point un tissu spécial, il renferme au milieu d’éléments fibroïdes les éléments propres aux divers organes; il doit donc varier d’un tissu à l’autre.

On voit quelquefois au milieu d’une plaque cicatricielle des îlots plus blancs que le reste, mais cela est eu partie dû à une coloration jilus noire des parties saines environnantes, dans lesquelles le pigment semble s’ètre accumulé.

Les cicatrices sont habituellement glabres, sèches, dépourvues de doublure graisseuse, hygrométriques. Leur sensibilité est fort obtuse, et le plus souvent elles sont tout à fait insensibles.

Une des propriétés les plus remarquables des cicatrices, c'est leur puissance rétractile. Cette rétractilité peut avoir des bornes dans sa durée et ses effets, mais il n’est pas rare de la voir persister toute la vie. Qifand cette faculté si énergique s’exerce sur une peau lâche, elle peut épuiser partiellement son action avant de se manifester très nettement au dehors: mais si cette rétractilité se produit sur une peau tendue, elle l’amincit et peut même la déchirer. Elle est supérieure à la contraction musculaire. .Je signalerai plus loin quelques-unes des difformités qui succèdent à la puissance rétractile des cicatrices.

Les cicatrices présentent bien des différences suivant leur origine, leur âge, etc., etc. Ainsi, les piqûres avec des instruments fins et arrondis laissent à peine de traces, et leur cicatrice s’efface peu à peu. Quand les instruments piquants sont assez gros, comme un fleuret, une épée, ils donnent lieu à des cicatrices inégales qui rappellent assez bien la forme primitive de l’instrument. La plaie d’un lleuret est suivie d’une cicatrice quadrangulaire, et la plaie faite par une épée d’une cicatrice en triangle; mais, dans toute cicatrice, ta forme primitive peut être altérée, soit par une inégalité marquée dans la rétraction du tissu cicatriciel, soit par l’action d’un muscle, quand au-dessous de la peau on trouve des fibres muscu^ laires.

LKSIO.NS DKS WILUCEO.NS CHARNUS ET UES CICATRICES.

Un iiisliTinu'iit Iranchanl ne prodiiil pas loujouTS, comme on le siipposorail, des cicaluices linéaires el reelilignes. Quand les légumenls adhèrenl IbrLcmenl aux tissus sous-jacents, et quand rinstrument frappe sur des tissus mous, dans des régions e,oncaves, les plaies donnent lieu à des cicatrices linéaires; mais sur des surfaces convexes, recouvertes d’une, peau lAche et élastique, les bords de la solution de continuité s’écartent, et l’on a une cicatrice en ellipse. Les incisions courbes, en V, en T, produisent en général des cicatrices d’une forme analogue à l’incision.

L('s plaies contuscs, à bords inégaux, dentelés, se traduisent par des cicatrices d’autant plus étendues en surface, froncées, cbagrinées, que les tissus normaux oïd été plus largement détruits. Les cicatrices des jdaies {l’armes à feu sont plus ou moins arrondies, inégales de forme et de tension, souvent très adbérentes aux parties profondes. Dans la majorité. des cas, on ne peut point distinguer par la cicatrice l’ouverture d’enti-ée de l’ouverture de sortie du projectile.

Les (,‘ieatrices des brûlures, dont nous parlerons plus loin, ont un aspect particulier qui avait vivement frappé l’cspiât de Dupuytren. <>n trouvera dans le mémoire de Paillard une bonne description de ces cicatrices d’après les idées de ce grand chirurgien. Les surfaces cicatricielles ont alors un aspect gaufré et chagriné tout à fait remarquable, et cela est dû à une altération inégale de la peau et des tissus sous-jacents. Les caustiques potentiels engendrent des plaies dont les cicatrices superliciellos ou pi'ofondcs sont parfois colorées par l’agent chimique qui a produit la lésion primitive.

Enfin certains ulcères laissent après eux des cicatrices d’imc forme particulière et caraclèristique. .Vinsi, après les ulcérations annulaires des sypbilidcs ulcéreuses, on trouve des cicatrices qui, par leur disposition en cercle ou en demi-cercle, appellent tout de suite l’attention sur l’origine .syphilitique de la première lésion.

Voilà des cicatrices qui succèdent à des plaies exposées; mais il ])eut .se produire, dans les tissus sous-cutanés, des déchirures, des érosions qui s(î guérissent par du tissu cieatriciel sans communication de la plaie avec l’extérieur. Laugier a appelé l’allcntion sur ces cicatrices souscutanées qui réparent des destructions traumatiques ou ulcéreuses des téguments à leur face profonde. On constate des faits de ce genre à la suite de phlegmons, d’anévrysmes, de tumeurs qui usent là peau par sa face interne. La peau amincie, privée de .ses vaisseaux, se déprime sous la forme d’une tache blanche, peu épaisse; dans la résorption de certaines gommes .syphilitiques, on est bien en mesure d’étudier ces sortes de cicatrices sous-cutanées.

• t»n est quelquefois consulté pour .savoir si une cicatrice est réceide ou ancienne; mais il n’est pas possible de répondre d’une façon très précise sur l’àge présumable des cicatrices. Quand les cicatrices sont récentes, elles sont frêles, ténues, rosées, légèrement irritables et encore recouvertes de croûtes humides; lorsqu’elles vieillissent , elles sont résis-

DES LiiSIONS ïnAU.MATIOUKS.

Imilos, bliinchcs, plus sèches, moins sensibles; nniis , chez (juclcpics scrofuleux, les cicatrices n’acquièrent jamais cette résistance, et l’on ne peut pas toujours se prononcer sui' l’ègc présumable dune cicatrice.

Après cet aperçu général sur les cicatrices, nous allons parler des lésions qui donnent une physionomie, spéciale, à ces tissus réparaleurs.

Inflammation des cicatrices. — Les cicatrices sont sujettes ii l’inllammation. La lésion conmiencc par un érythème auquel succède une érosion qui se recouvre d’une croûte. Mais souvent celte croûte est détachée par quelque froltcment; il s’en forme une autre, et si la violence se répète, toute la cicatrice se détruit par une lücération progressive dont on n’obtient pas toujours facilement la guérison. Quand l’inllammation se développe vivement sur une cieatrice, tout le tissu cicatriciel est quelquefois transformé en une eschare. Les cicatrices vasculaires sont plus sujettes que d’autres à subir le travail intlammatoire ; mais les cicatrices -non vasculaires éprouvent aussi une sorte de nécrose moléculaire qui conduit également à une perte de substance.

D’autres lésions de circulation se voient encore dans les cicatrices : ce sont des dilatations variqueuses, de l’œdème, des ccc/iymoses. Les dilatations variqueuses sont rares, parce que la densité du tissu cicatriciel's’oppose au développement des A'aisseaux veineux. Quand de Tœdème se manifeste, il soulève plus ou moins la cicatrice, suivant que celle-ci est plus ou moins adhérente aux tissus sous-jacents. Si les adhérences sont légères, l’œdème les sépare et la cicatrice reprend une certaine mobilité; quel- ' quefois l’inliltration séreuse gagne môme le tissu de la cicatrice. Les ecchymoses spontanées dans une cicatrice s’observent à la suite d’efforts ou de certains troubles généraux, comme le scorbut.

Lésions traumatirques. — Les cicatrices sont souvent exposées à des lésions traumatiques. Les contusions légères y amènent des ecchj-moses, et les contusions plus fortes une véritable ulcération. La destruction de la cicatrice s’opère quelquefois très vite, et l’on voit alors les tissus voisins retenus par elle s’écarter très notablement. De là des plaies bien plus Jarges qu’on n’eût pu le supposer d’après le peu de largeur de la cicatrice. La guérison de ces ruptures de cicatrice est assez longue à se faire, parce que le nouveau tissu cicatriciel est d’une grande friabilité.

Les cicatrices sont parfois le siège de piqûres sans grand inconvénient; mais les incisions ou les décldriœes des cicatrices sont des accidents plus sérieux. Les déchirures se voient surtout dans les cicatrices jeunes, tendues, vasculaires, d’une organisation encore incomplète.

Une cicatrice incisée ou déchirée pcid se réunir par i)rcmière intention, mais le plus souvent la plaie suppure et commande de grands soins, car toute la cicatrice ancienne est ordinairement détruite.

Hypertrophie des cicatrices. ^ On doit rattacher à cette lésion des cicatrices un certain nombre de tumeurs signalées sous les nôms de chéloïde cicatricielle, tumeurs verruqueuses des cicatrices, etc. Là, en elfel, on rencontre un développement e.xagéré des éléments libreux ou fibro-

LÉSIONS DES BÜL'HOEÜiNS CIIAKNUS ET DES CIOATHJCES. 511

plastiques qui constituent les cicatrices. Je décrirai ces hypertrophies il’après le travail que j’ai publié sur les tumeurs végétantes des cicatrices et des ulcères.

Quand une cicatrice succède à une plaie linéaire , on trouve assez souvent un léger houiTclet violacé à la surl'acc de la peau. Dans la généralité des cas, ce bourrelet s’allaisso et disparaît sans jamais donner lieu à aucune niaïufiîslation morbide; mais, dans certains cas, on voit cette ligne cicalricielle rester soulevée à la surface des tissus et se traduire par nue saillie d’un violet foncé, douloureuse et parfois saignante. Ce relief de la cicatrice contraste déjà avec la dépression qu’on observe dans d’autres cas, et toutes les violences c.xtéricurcs peuvent l’enllammer et l’ulcérer. Cependant cette saillie cicatricielle ne frappe pas toujours l’attention du chirurgien, et il faut un degré plus avancé de la maladie pour qu’on dise qu’il existe une véritable tumeur hypertrophique.

On a décrit quelques-unes de ces hypertrophies des cicatrices sous le nom de chéloidc cicatricielle (de pince d’écrevisse, ctEÎd'oî, ressemblance) (tig. 7.‘î), parce que ces cicatrices éhiient .souvent accompagnées de prolongements qui ressemblaient aux pattes des crabes. Hawkins a signalé, sous le nom de fumeurs verruqueuses des cicatrices, quelques-un(!s de ces hypertrophies cicatricielles végétantes.

Mais aujourd’hui qu’on est bien fixé sur la nature anatomi^pic de ces tumeurs, il convient mieux de les désigner toutes sous le nom unique iV hypertrophies, et l’on réservera l’expression de chéloïde à certaines tumeurs tihro-plastiqucs et spontanées de la peau.

Les hypertrophies des cicatrices se présentent sous la forme d’élevures aplaties , coniques, ou mamelonnées, à la surface des cicatrices. Tantôt elles sont assez dures au toucher, et semblent tendues; tantôt elles ont une. certaine mollesse. Quand ces végétations sont nombreuses, elles sont aplaties les unes contre les autres ; (èest ce que j’ai pu constater sur des végétations dé\eloppé(‘s sur la cicatrice d’un cou|) de lance reçu dans l’aine.

ha coupe de ces tumeurs est en général peu vasculaire; leur lis.su est d’un blanc terne, très dense, criant sotis le sealpcl : c’est l’aspect d’un tissu fibroïde; la pression n’eu fait sortir qu’un liquide aqueux.

Quand ou lait l’examen microscopique de ces tumeurs, on constate : 1" des globules libro-plastiques; 2" des corps ellipsoïdes qu’on rencontre souvent dans les productions du même genre, et qui m’ont paru un état de transition au développement complet des corps fusiformes ; 3“ des éléments en luseau tibro-plastiques; h° des libres du tissu cellulaire et quel- (jues libres élastiques. Il y a peu de vaisseaux dans ces hypcrli’oidiics ciea-

KlO. 7.1. — (typerlropliic d'iino cicatrice de briiliire au puigncl.

DES LESIONS TU.VL'MATIOUES.

Incidlcs qui, conime les ciciilrices ordinaires, sont recouvertes d une couche d’dpideriue.

La cause du déveloi)pemeul exagéré des éléments dame cicatrice nous est tout à fait incomme. On constate seulement que chez les individus lymphatiques, scrol'uleux, les cicatrices ont une grande tendance à s’élever sous Ibrmc de bourrelets durs, d’un rouge violacé. Toutes les cicatiâces peuvent être le siège de ces hypertrophies; mais il semhle que, dans ceitains cas, cette lésion soit sous l’influence de quelque trouble général constitutionnel. Gimelle a montré à l’Académie de médecine un soldat de l’armée d’Al'rique (1) qui avait reçu quinze coups de yatagan, et la ])lupart de ces plaies, en se cicatrisant, se ti-ansformèrent en végétations cicatricielles. D’autres fois, toutes les cicatrices sur le même hlessé sont le siège d’une hypertropliie notable.

Benjamin Brodie enleva une de ces tumeurs qui avait pris naissance sur des cicatrices laissées par mille coups de rouet. Jeffreys en extir}>a du dos d’un homme une autre qui s’était produite sur une cicatrice, vingt-sept ans après une flagellation. Ces hypertrophies ne sont pas rares sui-les cicatrices des brûlures. On les trouve assez souventchezles habitants du Bengale, et elles se montrent alors sur les cicatrices que lai.sse l’application du cautère actuel dans la région de la rate, afin de a-einédicr aux engorgements de cet organe. Enfin on a vu de ces fumeurs sur les cicatrices des anciens vésicatoires, des ulcères, des pustules du tartre stibié ou de l’huile de croton.

Les hypertrophies cicatricielles débutent souvent par plusieurs tubei’cuh's disséminés sur divers points de la cicatrice. Ces élevures ne produisent ni douleur, ni gène, et peu à peu elles se soulèvent de façon à constituer, soit des plaques, soit des sortes de condylomes qui s’aplatissent les uns contre les autres. Quand l’hyperfrophie cicatricielle est considérable, il est assez commun de trouver dans la peau voisine de petits tubercules.

11 est rare de voir ces tubercules d’hypertrophie cicatricielle se flétrir et disparaître; plus souvent ils restent stationnaires si on ne les expose à aucune violence; mais assez souvent encore, soit par le développement spontané de la tumeur, soit à la suite de quelque blessure, on voit ces tubercules s’ulcérer peu à peu, devenir saignants, et prendre alors un développement qui commande l’intervention chirurgicale.

Du reste, la nature de ces tumeurs n’est pas essentiellement maligne, et l’économie reste en général à l’abri de toute infection.

Productions cornées épidermiques. — Les éléments épidermiques qui recouvrent les cicatrices prennent quelquefois seuls un développement exagéré. On voit ainsi se former sur les cicatrices de petites élevures coniques cl mamelonnées, dont la coideur et la résistance sont celles des cors aux pieds. La malpropreté et une pression c.xagérée sont les causes

(1) BuUelUi do l' .ioadcniie de médecine, 18/i2, l. Vlll, p, 992.

l.KSIONS DES «Ol'UGEO.NS CIlAllNüS ET DES l'.ICATlUEES. .Vio

l(\s plus liabiluelles do cos vëgélalions cornéos, qui no Ibnl pas vérilahlomcnl corps avec les cicalricos, et qu’on peut en détacher lacilomonl on les ramollissant.

D’autres lois ce sont île véritables cornes qu’on obser\e sur les cicatrices, et la ibrnio de ces productions rappelle un peu les cornes de quelques ruminants. Ainsi on en a vu d’arrondies et de régulièrement Ibrmées comme celles des bœufs, d’aplaties comme celles des béliers, enfin d’autres pourvues de renflements intermittents comme celles des cerfs. Hulin a rapporté, dans son travail, l’observation d’une femme qui porlaitau bras droit une corne de 10 centimètres de longueur, contournée en spirale et implantée sur la cicatrice d.’un kyste. On la coupa à l’aide de cisailles de Liston. Dans un autre cas, la corne, provenant de la cicatrice d’un cautère, était haute de 5 centimètrés, large à sa base de 3 1/2 à !{ centimètres; elle était formée de libres verticales, d’un aspect tuyauté, agglutinées les unes contre les autres. Une partie du tissu cicatriciel se prolongeait dans cette corne, et contribuait à rendre douloureu.v et saignant le centre de cette tumeur.

C’est à l’extrémité des moignons des amputés, et surtout des amputés de cuisse, qu’on constate le plus souvent ces productions cornées. La cicatrice, dans la marche et dans la station debout, est en etfel soumise à des tractions par les tiraillements que la peau éprouve et par une sorte de pression que le fémur exerce sur elle de haut en bas et de dedans en dehors.

/Productions cfirtilayiiieuses et osseuses. — Les cicatrices éprouvent quelipiefois une transformation cartilagineuse, fibro-carlilagincuse ou même osseuse. .V la suite de pressions continues, la cicatrice devient alors' le siège d’un ou de plusieurs noyaux durs, aplatis, lamellés, moins épais à la périphérie qu’au centre, à bords inégaux. Ces noyaux sont plus lisses à leur surface externe qu’à leur surlàce interne. Si, sous l’inlluence d’une contusion ou de pressions réitérées, la cicatrice vient à s’enflammer, elle Unit par s’ulcérer; la production ostéoïde bu osseuse cstmi.se à nu et n’est que très lentement expulsée. Mais, dans ce cas, on s’abstiendra dos Iraelions, qui n’amèneraient quiî des déchirures sans résultat utile.

/'Jpit/icliome et cancer . — L’épilhéliome et le cancer se développent aussi dans des cicatrices. Après l’extirpation d'un cancer du sein, par exemple, on voit fréquemment les cicatrices devenir dures, tendues, douloureuses, et s’ulcérer à la façon des encépbaloïdcs ou des squirrhes. L’éjiithéliome SC manifeste parfois primitivement dans les cicatrices, et il y prend le plus souvent la forme papillaire, .\insi la cicatrice se .soulève; sa surface devient ])apilli forme, c’est-à-dire qu’elle semble constituée par le rapprochement d’un très grand nombre do papilles renflées à leur sommet. (»n peut souvent écarter les uns des autres ces renflements papillaires, dans l’inlervallc desquels se dépose une matière blanchâtre, sébacée, analogue à celle qui se forme entre le prépuce et le gland. Ces tumeurs sont très vasculaires, quelquefois ulcérées à la surface, cl l’on reconnaît encore, au fond de l’ulcération, une disposition papillaire. L’examen 1. 33

llivS LESIONS TllAU.MATUJI ES.

zxvrulx (\

mici'oscopiqoo ne montre là qn’iin (issu à base lil)reose et un dépôt <!<■ cellules épidermoïdes pavimenteuses.

Ces caneroïdes des cicalrices, plus rares que les h}-pcrlrophies, se développent d’abord par quelques nodules qui semblenl exulcérés, el laissent

suinter un liquide senn-purulenl el roussâlre; une croûte desséchée revêt souvent la surlàce cancroïdale el peut en être facilement détachée. üuaJid on enlève celte croùLe, on constate la disposition papillaire dont nous avons déjà parlé. Cette maladie gagne on largeur, et ne tarde pas ;i envahir la peau saine et plus lard les ganglions. C’est là, comme le dit Hawkins, une malifjnanf local disease. Quand la tumeur s’ulcère, on trouve des solutions de continuité profondes, taillées à pic . laissant suinter un liquide puriforme.

Les caneroïdes se niontrcnt plus souvent sur d’anciennes que sur de jeunes cicatrices. Dti reste, ils se comportent comme les épilhéliomcs spontanément Kig. 7i. — peveloppowient iievromalique ()bs développés .SUl' d’autl’CS IJai’tieS du COrpS.

Cicatrices douloureuses. — Les cicatrices les plus simples sont habituellement le siège d’un prurit el d’une sécheresse qui gênent les malades et les portent à se gratter; mais très souvent encore ce sont de véritables douleurs qui se développent dans les cicatrices, el on les voit quelquefois s’exagérer au point de devenir un supplice perpétuel pour le blessé.

Ces douleurs ont des causes multiples; elles proviennent soit des nerfs qui se rendent à la cicatrice, soit des rapports de celte cicatrice avec les tissus voisins. Dans les plaies d’amputation, par exemple, les troncs nerveux coupés se terminent souvent au voisinage de la cicatrice en des renflements fibreux, parfois d’un volume considérable, de forme variée, aplatis ou arrondis, comme on en voit un remarquable exemple dans la fig. Ih. Ces névromes peuvent être douloureux par eux-mêmes, ou par les rapports qu’ils, àirectcnt avec les tissus voisins. Hans ce dernier cas. la douleur peut provenir de l’adhérence du névrome à un os, et des frottements ou des pressions brusques qni sont la conséquence de cctti' union trop intime. Ailleurs, l’extrémité du nerf est comprimée parle tissu rétractile de la cicatrice avec lequel elle fait corps. La ligure ci-jointe, ({ui représente une pièce décrite par Verneuil dans les Mémoires de la Société de dnnmjie (t. IV, p. h 1 à), fera très bien comprendre ce, qni précède. Hans d’autres cas, les cicatrices ne conlieniienl pas de renilemenls

dans la cicatrice d'iine amputation libiotarsienno pour un ccrasenicnt du pied (pièce déposée par Jules Koux et Verneuil au musée Dupuyiren).— a, artère libiale postérieure ; b, nei'f tibial postérieur ; c, névromo eu plaque du nerf plantidro exlerno ; d, névrome arrondi du nerf plantaire interne; e, petit névrome sur un filet du nerf plantaire externe; f, cicatrice du moignon.

LÉSIONS OES nOl'UGEüNS ClIAllNUS ET UES CICATRICES. .51.5

m'i'veu.v, el la douleur provienl de l’adhérence de la cicatrice à un os sous-jaccnl, comme cela s’observe assez souvent à la partie inférieure du péroné, à la surface interne du tibia ou à l’cxlrémilé des os amputés. Tant que la plaie existe, il n’y a point de douleur; mais dès que la cicatrice devient adhérente, le moindre tiraillement de la partie développe de la douleur, et les aspérités osseuses qu’on observe assez souvent sur le bout des os coupés contribuent encore à rendre ces cicatrices plus douloureuses. Ouelquefois la souffrance est si vive dans ce cas, ciue les malades éprouvent des syncopes ou de véritables spasmes lorsqu’on vient à imprimer un choc un peu vif à la partie blessée.

Il parait y avoir aussi une cause de douleur dans riiygrométricité des cicatrices. On ne peut pas démontrer le fait expérimentalement; mais si, par les temps humides, on recouvre les cicatrices avec un corps sec et chaud , comme de la ouate ou une peau de cygne , la sensation douloureuse cesse ou est très notablement diminuée. Enfin on voit des névralgies fort douloureuses dans les cicatrices, sans qu’on puisse leur assigner aucune lésion appréciable.

Cicotrices colorées, tatouage. — Certaines cicatrices sont colorées naturellement en brun par des causes que hous ne connaissons pas; on prétend aussi que dans quelques contrées de l’.Vbyssinie, par exemple, les cicatrices, chez les blancs, sont colorées en noir, mais le fait n’est pas prouvé. Les cicatrices, chez les nègres, sont blanches lorsque toute l’épaisseur de la peau a été comprise dans la cicatrice ; mais si les cicatrices cutanées sont très superticiellcs , elles peuvent conserver une certaine coloration brunîUrc. Le plus souvent, la coloration des cicatrices chez les blancs provient de matières colorantes introduites dans les plaies; la matière colorante du taflétas noir d’Angleterre a été quelquefois déposée accidentellement entre les lèvres d’une plaie et a pu donner lieu à une cicatrice noire. On assure que, dans les peuplades sauvages, les tatouages sont dus au dépôt de matières colorantes dans des incisions ; mais le tatouage, si répandu parmi les soldats de notre armée, s’exécute seulement à l’aide- de piqûres d’aiguilles qu’on colore de différentes façons. Nous allons, à propos des cicatrices colorées, dire quelques mots de ce tatouage qui est parfois l’origine d’accidents inflammatoires, et qui a soulevé déjà plusieurs questions inédich-légales inté- I ressantes. On trouvera, dans les travaux indiqués à l’HisTORiorE des cica- I trices, tous les renseignements sur ce sujet.

î,o tatouage que nous observons en Europe est pratiqué de la manière ' suivante : On trace avec une plume ou un pinceau, sur la partie à tatouer,

! le dessin qu’on veut reproduire ; puis on délaye sur une palette ou dans ■ une coquille les matières colorantes dont on doit faire usage : ces matières 'Colorantes sont en général de l’encre de Chine, du bleu indigo, du vermillon et quelquefois de la poudre écrasée. Deux ou trois aiguilles à coudre sont attachées ensemble et de front; puis, après avoir tendu la peau aussi exactement que possible, le tatoueur trempe ces aiguilles

.■>16 DÛS ûÉSlOlNS TlUrMATJULJÎS.

dans la süiulioii coloi'éo, elles inlroduil dans le derme, snivanl le conlonr de l’image.

Los aiguilles sont enfoncées plus ou moins loin dans le derme, el à chaque nouvelle ponction, le laloucur les trempe dans la matière colorante. Le dessin tracé par les aiguilles, on conseille au tatoué de garder le repos du meinbi'c pendant un quart d’heure, puis on fait laver le hras avec de l’eau; mais, dit Hutin, certains artistes pi-éfèrent que ce soit avec de l’eau-de-vic ou du rhum, dont il reste toujours dans le verre une quantité assez grande pour qu’ils en fassent leur profit. Pour les de.ssins à une couleur, on passe quelquefois sur les piqûres un tampon ou un doigt imprégné de la matière colorante.

En général, l’inflammation qui succède à ces piqûres ne dure que quelques heures ; les petites croûtes dues au sang desséché sur les piqûres tomhenl au bout de peu de jours, el le tatouage persiste seul. Mais dans des cas assez rares, suivant la nature de la matière employée ou l’irritabilité du blessé, on a vu survenir des angioleucites, des œdèmes inflammatoires, une suppuration diffuse du tissu cellulaire.

Les cicatrices colorées du tatouage persistent-elles indéfiniment cl peut-on les faire disparaître? Ou comprend tout de suite l’importance de ces questions au point de vue médico-légal; en effet, ces cicatrices sont un moyen sûr d’établir l’identité d’un individu.

Certaines matières colorantes, comme l’encre de Chine, ne s’altèrent jamais; mais d’autres formées de matières végétales, comme l’indigo, pâlissent considérablement. Le vermillon déposé dans la peau voit aussi sa couleur s’altérer; mais quelle que soit la matière employée, si le tatouage a été trop superficiellement pratiqué, il peut disparaître soit naturellement, soit par des frottements rudes, seuls ou précédés de l’application d’un vésicatoire. On timivcra dans le remarquable travail de Tardieu les applications de ces faits à la médecine légale.

Mais il y a encore un autre mode de disparition de la matière colorante du tatoiiagc. J’ai démontré depuis longtemps (1) que, dans tous les tatouages, une certaine partie de la matière colorante pénètre dans les vaisseaux lymphatiques au moment de la piqûre, et quitte la peau pour aller jusque dans les ganglions. Les ganglions lymphatiques des individus tatoués renferment donc, comme je l’ai déjà dit précédemment, une faible quantité de la matière colorante ; mais cette injection des ganglions par celte matière s’arrête là et persiste indéfiniment.

Des difformités causées par les cicatrices. — Non-seulement les cicatrices sont difi'ormes par ellcs-nièmes, mais en changeant les rapports de certaines parties du corps, elles entraînent des difformités dont le nombre est très grand et que nous nous bornerons à signaler en très peu de mots.

Ces difformités résultent en général de la rétraction des cicatrices, et on les observe alors plus souvent dans les cicatrices de brûlure qui

(I) Gazelle médicale, I8i9, p. 4"l.

Kig. 75. — Ciciilrices saillantes et rélraclilet (In cou à la suite de lirdlurc.

LÉSIONS DES nüURGEONS ClIARNl'S ET DES OiCATRlGES. 517

sont inégiilcs, denses, duees, (il)reuses, fortement adhérentes aux tissus sous-jacents.

Les principales difformités produites par les cicatrices sont des adhérences Ao. parties normalement séparées , telles que celles do la conjonctive au globe oculaire ou du pavillon de l’oreille à la peau ; des rétractions de la tête du tronc ou des membres, comme on en voit si souvent à la suite des brûlures du cou,

(fig. 75); de la région inguinale, des téguments du pli du coude ; des occlusions d’orilices naturels, comme cela arrive après la brûlure des lèvres, des paupières, etc.; des déplacements de parties mobiles, comme des luxations progressives de grandes articulations. Mais nous ne pouvons pas nous étendre davantage sur ce sujet dont les diverses parties seront longuement étudiées ailleurs.

Traitement. — Nous allons examiner séparément, comme dans le paragraphe qui précède, les diverses lésions des cicatrices au point de vue thérapeutique.

Lorsque des cicatrices sont, par une cause quelconque, le siège d’une inflammation, on doit les traiter par le repos, par des applications émollientes, froides, jusqu’au moment où la douleur et la rougeur auront complètement disparu. Alors, si la cicatrice n’a pas été détruite, on devra prendre les plus grands soins pour éviter le retour de semblables accidents.

De simples piqûres ou de légères contusions n’exigent guère que le repos et quelques applications de liquides froids; mais si la cicatrice a été complètement incisée ou déchirée, ou se trouve en face d’une plaie plus ou moins large et dans des conditions d’une cicatrisation plus difficile. On traitera la plaie d’une cicatrice comme une plaie ordinaire; mais de plus on devra, lorsque la couche granuleuse des bourgeons charnus sera bien développée, l’cxciter par quelques cautérisations, de façon à exagérer là le développement du tissu cicatriciel. Si une cicatrice s’était déjà 1‘ompue plusieurs fois, on devrait examiner les conditions locales du mal, afin de voir s’il ne serait pas possible d’enlever conqilétement cette cicatrice et d’obtenir une réunion immédiate de la plaie.

Lorsqu’il s’agit simplement de traiter les bourrelets hypertrophiques des cicatrices, on peut espérer de les réduire par quelques applications stimulantes, comme celles de teinture d’iode, aidées d’une compréssion méthodique, douce, à l’aide de compresses d’amadou soutenues par une bande. Si ces moyens excitants ne réussissent pas à détruire ce léger excès de formation cicatricielle, et si la cicatrice n’est pas exposée à des violences, on doit recommander au malade l’expectation.

Mais s’il s’agissait d’une hypertrophie plus considérable, de celle qu’on

PES LÉSIONS TnAL'MATIQEES.

désigne par les noms de chéloïde, de tumeur végétante des cicatrices, il ne laudrait plus compter sur l’action des stimulants cl de la compression. Que faudrait-il faire alors? Idusieurs cas dilférenls peuvent se présenter. Si la tumeur est peu développée, non exposée à des frotlemenls, et si elle s’arrête dans son développement, il est sage de ne pas conseiller d’opération; mais, dans des conditions opposées, il faut enlever la tumeur par le bistouri, car les caustiques doivent être absolument rejetés. Quand la plaie d’extirpation peut être réunie par première intention, la guérison est très probable; mais si l’ablation de la tumeur laisse une plaie exposée, les chances d’une récidive sont malheureusement très grandes.

Les épithéliomes et les cancers des cicatrices doivent être enlevés, comme s’il s’agissait de ces tumeurs dans d’autres régions.

Avant d’entreprendre quelque chose contre une cicatrice douloureuse, on devra s’assurer si la douleur provient de quelque adhérence anomale de la cicatrice à une surface osseuse, du développement névromatique d’une extrémité nerveuse coupée, ou bien si elle n’est que l’expression d’une de ces névralgies dont la cause anatomique échappe.

Quand il y a une adhérence anomale et douloureuse de la cicatrice à un os sous-jacent, on doit avoir recours à la section sous-cutanée des adhérences à l’aide d’un ténotome mousse; et pour prévenir une nouvelle et trop facile réunion des mêmes parties, on devra chaque jour, ou même plusieurs fois par jour, faire mouvoir la peau doucement de tous les côtés au niveau de la section sous-cutanée. Ce moyen, sur lequel Hancock a surtout insisté dans ces derniers temps (1), a pour but de créer au niveau de l’adhérence primitive, soit une bourse muqueuse, soit un tissu celluleux lâche; mais il faut avouer que son succès est très incertain. Le chirurgien anglais, dans la pensée que les moignons d’amputation sont plus souvent douloureux par ces adhérences de la cicatrice aux os que par le développement névromatique des nerfs coupés, conseille d’appliquer surtout dans ce cas des sections sous-cutanées.

Mais si l’on était sûr que ces douleurs eussent pour cause l’hypertrophie du nerf, on devrait inciser la cicatrice et exciser le nerf ou le névrome, en favorisant le plus possible la réunion immédiate.

Enfin, contre les névralgies sine materia, on aura recours aux narcotiques, à la belladone, au chloroforme, aux applications froides, etc. Mais le plus souvent il est impossible de connaître la cause des douleurs dans les cicatrices, et quand elles ont acquis une violence extrême, on est conduit à pratiq^uer successivement plusieurs opérations. Un des plus remarquables exemples de ce genre est rapporté dans un journal anglais (2). On amputa la cuisse d’une fille de vingt-deux ans à Middlesex Hospital, et de très vives douleurs se montrèrent plus tard dans le moignon, dont le chirurgien fit alors la résection. Mais les douleurs continuant, on réséqua le sciatique au niveau de la hanche; enfin aucune amélioration ne s’étant

(1) The Lancet, 23 juillet 1839.

(2) TheJ.anccl, 183fi, i" vol., p. 1 11 .

LÉSIONS DES liÛUlUiEONS C.IJARNl’S ET DES CICATIUCES.

nianilesléc, on cnil (Icvoir pniliquer la désarticulation de la hanche, et la malade guérit.

Tonies les cicatrices jonissenl, à des degrés divers, dn pouvoir de se rétracter, et celte propriété rétractile n’a produit tous scs résultats qu’au bout d’un temps qui varie de plusieurs mois à plusieurs années. Quand cette rétraction s’exerce au niveau de certaines jiarlies, comme les jointures, il laiil la combattre énergiquement par des attelles, des bandes élastiques, des appareils à extension continue, de la gymnastique. On aidera à l’action de ces divers moyens en entretenant de la chaleur au niveau de ces cicatrices et en exerçant sur elles des Iriclions. On peut seulement, dans la clnrurgie spéciale, faire bien connailre les dilTérenls procédés à l’aide desquels on réalise toutes ces indications; mais en tout cas, on doit se rappeler qu’il faut agir lentement, peu à peu, sans brusquerie, et attendre que la nutrition de la cicatrice -se modifie et que son tissu reprenne plus de souplesse; on <loit se rappeler encore que les cicatrices ont une grande tendance à se ramollir, el que, douées de peu de vitalité, elles s’ulcèrent souvent fort vite durant ces tractions.

Quand rexiension des cicatrices rétractées ne snfüt pas à rendre à la partie ses fonctions, il faut songer à quelques-unes des opérations sanglantes qui ont été proposées dans ce cas; mais nous n’indiquerons ici (pie les principes généraux sur lesquels reposent ces opérations délicates.

On peut rattacher à quatre méthodes les moyens opératoires mis en usage : dans la première méthode on coupe directement la bride cicatricielle rétractée, et pendant la cicatrisation on lutte par les moyens indi- ([ués plus haut contre une rétraction nouvelle; dans la seconde méthode* on pratique encore nne section, mais on met obstacle à l’adhésion des surfaces suppurantes, soit en détruisant en un point la membrane granuleuse, soit en interposant un corps étranger à l’extrèmc limite de la ligne où devra porter l’incision, afin de créer là un point cicatriciel isolé qui ne permettra pas aux .surfaces divisées de se réunir; dans la troisième méthode on allonge directement la cicatrice par un lambeau pris dans le voisinage ; enfin dans la quatrième on enlève complètement la cicatrice el l’on réunit la plaie par première intention.

1" La section simple des brides cicatricielles peut se faire sur un ou plusieurs points de la bride. On portera le bistouri jusqu’au delà de l’épaisseur de la cicatrice; et, immédiatement après, on tiendra écartées l’une de l’autre les surfaces saignantes. Gel écartement devra être maintenu pendant tout le temps de la guérison de la plaie, el l’on aura soin ((ue l’extension se fasse doucement et avec lenteur.

Un a conseillé de pratiquer sur la bride des imâsions obliques, alin que la cicatrice elle-même serve à former un petit lambeau qui recouvrira une certaine partie de la plaie. Celle modification n’a pas grande importance; mais ces incisions, perpendiculaires ou obliques, .sont le plus souvent .suivies du retour des choses à l’état antérieur, parce que la rétraction de la couche granuleuse remporte sur les efforts

DKS LKSIÜNS TllAUMAÏlOUES!.

que fait, le chirurgien ijour s’opposer au rapprochement des parties.

2“ C’est pour s’opposer à ce rapprochement qu’Amussat conseillait de rompre la continuité de cette memhrane granuleuse au point où se réunissent les deux surfaces suppurantes de la hride incisée. Chaque sur- Jace ainsi isolée de sa congénère se cicatriserait isolémenl. Alin d’atteindre ce hut, Amussat proposait de fendre toutes les vingt-quatre heures l’angle d’union des deux surfaces granuleuses. Mais c’est là un moyen assez douloureux et qui est loin d’être toujours suivi de succès. Le jjrocédé suivant me parait préférable. S’il s’agit, par exemple, d’une hride <-icatricielle qui a réuni deux doigts, on perce cette hride avec un li-ocart an point où l’on croit devoir terminer la séparation des parties; on introduit ensuite un fd de. plomb dans ce trou, et on ne le relire qu’au momeid où une cicatrice est complètement établie ; on peut alors inciser la hride, et l’on doit espérer que les surfaces suppurantes isolées par un point cicatriciel ne se réuniront pas.

Cette dernière façon de faire ne conduit pas à une guérison certaine, car on a vu les bourgeons charnus se réunir au-dessus du point cicatriciel ; mais en prenant grand soin de maintenir le plus possible un écartement des parties, on pourra concevoir quelques espérances de guérison.

3® Un moyen plus sûr que les précédents, mais qui n’est pas toujours réalisable, c’est l’autopla.stie, soit par glissement de deux lambeaux décollés suivant les deux bords d’une plaie qui succéderait à l’ablation de la cicatrice, soit par interposition d’un lambeau entre les lèvres de la solution de continuité faite à la cicatrice rétractée. On peut tailler dans la peau voisine de la cicatrice un lambeau qu’il suffira d’incliner pour augmenter d’une quantité voulue la longueur de la bride cicatricielle.

Quand on taille des lambeaux pour allonger des cicatrices vicieuses, il faut autant que possible ne pas constituer ces lambeaux avec du tissu cicatriciel, mais bien avec la peau saine du voisinage. Ces lambeaux ne doivent pas non plus avoir leurs pédicules vascidaires dans la cicatrice, car le peu de vascularité de ces tissus anomaux serait peu favorable à lu vitalité de la partie; c’est surtout vers les bords de la réunion que l’intégrité des tissus est indispensable. Il y a, du reste, des tissus cicatriciels qui semblent plus favorables que d’autres à la réunion des parties : tel est, par exemple, le tissu cicatriciel sensible, épais, extensible.

On a soutenu que ces opérations pour des cicatrices rétractiles devaient être pratiquées tardivement quand le tissu cicatriciel avait pour ainsi dire épuisé toute sa puissance de rétraction. Mais c’est là une doctrine qui peut avoir des conséquences funestes. En effet, quand des brides cicatricielles se forment dans l’enfance, il y a atrophie, arrêt de développement des parties affectées; les articulations restent intactes, mais les tissus péri-articulaires et les muscles sont enroidis et ne recouvrent pas facilement leurs mouvements. Donc si l’on doit attendre que le tissu de cicatrice soit parfaitement développé, il ne faut pas retarder l’opération au delà d’une année.

i)K LA imrLLRii;.

h’' L’exlirpalion des cicatrices n’cst pratiquée que rarement, à cause des lésions étendues qu’elle entraîne après elle. Il ne faut la réserver qu’à certains cas bien déterminés, et alors elle peut rendre d’incontestables services. Si l’on avait à traiter quelques-unes de ces brides cicatricielles qui amènent des rétractions bien marquées, et si ces brides n’étaient pas trop étendues, on pourrait en pratiquer l’extirpation et tenter la réunion immédiate de la plaie.

DEl’XIÊ^lE SEGTIOX.

BRULURES. — FROIDURES. — ACCIDENTS PRODUITS PAR LA FOUDRE

AirriCLE PHKMIEU.

DE LA BRULURE.

On désigne sous le nom de brûlure un ensemble de lésions produites par l’action énergique et rapide, ou faible, mais continue, du calorique.

Historique. — Les publications sur la brûlure sont excessivement nombreuses, mais beaucoup d’entre elles, destinées à vanter quelques remèdes insignifiants, no méritent pas qu’on s’y arrête. Nous indiquerons seulement ici les travaux qui ont servi à édifier l’bistoire de la brûlure sur des bases sérieuses.

Jusqu’au moment (1607) où Fabrice de Hilden publia son traité des brûlures : De ambustionihus quæ oleo et aqua fervidis, jeri'o candente, pulvere /ormentario, fulmine et quuvis alin materia iqnita fiunt, l’histoire de ces lésions avait été faite sans critique et sans méthode. On peut dater de cette époque la première étude rationnelle de la brûlure. Il admit trois degrés dans ces lésions, et décrivit le traitement applicable à chacnn d’eux. La description de Fabrice, complétée par Heister et Callisen, modifiée par Royer, resta dans la science jusqu’au moment où Dupuytren publia dans ses Leçons orales de clinique chirw'gicale ses idées sur la brûlure. On trouve dans le travail d<! ce dernier chirurgien une division qui est fondée sur des vues ingénieuses et pratiques; cette classification a fait fortune et est devenue classique.

Mais les travaux de Dupuytren et de ses élèves n’étendirent guère le cercle de nos connaissances sur les lésions internes qui compliquent souvent ces graves accidents locaux. Cette lacune a été remplie par quelques recherches intéressantes publiées en .Angleterre, et qui complètent de la façon la plus heureuse l’histoire des brûlures.

lIui'UYTREN, Des brûlures, etc. {h‘rons orales, l. IV, p. 303). — Paillard, Mémoire sur les cicatrices de chaque degré de la brûlure [Journal hebdomadaire de médecine, 1830, t. VIll, p. 163). — .I.AMES I.ONG, On the post mortem Appearances fourni afler liurns [The London .Medical Gazelle, Febr. 1840, vol. XXV, p. 743). —

•'>22 DKS LKSIONS THAL'MATIOl’ES.

CUHLINC, On the UlcercUion of llw Duodénum after JJurns {Medlco-chirurti . Trtinx., '1842, vol. XXV). — Imuciisen, On llie Puthologn of Burna [London Medical Gazelte, .laii. '184 4, vnl. XXXl , )). ;;44-!)88). — S. Cuompton, Report on RurnuandSrald/i [rranmelionft of llw Provincial Medical and Surgical Asaocialion, ISSI, vol. XVIII, p. l), li'iivail slalistiqiie Iras important sur lo.s brnliirps.

l'VnoLOGiE, — Les caii.scs (le la Itrûliirc seul 1res inulliplit'es cl eom])reiiiicuL tous les modes par loscjuels le caloritpie se manilesle à nous. 11 sullira de les passer suceessiveiuenl en rpvue pour comprendre le dee-ré de fréquence de ces accidenls. •

1” Le calorique rayonnant ne produit, en général, (pie des brûlures siiperllcielles et qui s’elfacent vite ; c’est lui (jui donne lieu àjces érylbèmies assez communs connus sous le nom de coup de soleil. Les rayons solaires qui atteignent les parlies découvi'rles du corps agissent d’abord sur la peau comme sur b's .substances (pii, dans la photographie, sont sensibles à la lumière; mais s’ils sont très nomlireux et très intenses, ils enflammenl superliciellemcnl les légumcnls. (Juekpielbis on observe un érysipèle, on a cité aussi des cas de jiblegmon, et Dupuytren assure môme (pie sur cerlains individus surpris pendant leur sommeil par un soleil ardent, on a constaté quelques points gangréneux, et des accidents inllammaloircs qui ont entraîné la morl. La cautérisalion objective des chirurgiens n’esi qu’une manilèstalion du calorique rayonnant. C’est à l’action lente el continue de cette chaleur rayonnante qu’il faut attribuer l’érythème chronique qu’on observe sur les cuisses des femmes qui font alnis de la chaufferette et sur le visage des ouvriers qui soufflent le verre.

2“ La combustion du gaz qui produit la llammc enti’aîne des accidenls plus redoutahles que ceux dus au seul calorirpie rayonnanl. La flamme s’attache aux tissus, racornit d’abord les téguments, puis les détruit, et arrive ainsi jusqu’aux couches graisseuses qui fournissent à la combustion rapide un aliment d’une redoutable puissance. Ainsi s’explique la combustion d’un membre, chez des individus dont les vêtements s’enflamment. Ün observe ces brûlures par la flamme chez les droguistes qui manient les spiritueux; chez les arliliciers, chez les vidangeurs, rpii enflammenl imprudemment les gaz des fosses d’ai.sances; enfin, assez souvent encore, chez des individus qui font usage de lampes de verre se brisant facilement et versant au dehors de l’huile de schiste très inflammable. Mais certains liquides brûlent avec une rapidité telle, que leur flamme n’a (pi’une intensité médiocre : c’est le cas de l’éther, qu’on peut sans danger faire brûler sur sa main. Lorsrpie les gaz s’enflamment, ils dégagent rapidement du calorique, et produisent souvent des brûlures très étendues, (quoique peu profondes. Leur combustion s’accompagne aussi d’une explosion subite qui imprime à tout le corps un choc quelquefois redoutable.

Les liquides bouillants, qui se répandent rapidement'sur une grande surface, produisent des brûlures très larges et souvent très ])rofondes. 11 faut tenir compte ici de la nature du liquide, de .sa capacité pour le calorique. Les liquides visqueux, pomme les huiles, qui adhèrent aux parties;

DE LA BKl’LrRE.

ceux qui, comme les solutions salées, exigent une haute température pour entrer en ébullition; ceux qui enfin joignent à cette température élevée (les propriétés caustiques, sont plus dangereux que les autres liquides,

A propos des brûlures par des liquides, il est bon de noter que cos brûlures se produisent quelquelbis sur des points du corps où l’ou n’est pas habitué à les soupçonner. Je veux parler de ces brûlures qu’on cause ù des enfants, en leur faisant avaler des liquides bouillants à l’aide des longs tuyaux métalliques des biberons, comme on en fait usage dans certains pays, surtout en Angleterre. Quelques enfants suceombcnl à ces lésions, bien décrites par Ph. Pevan (1), sans qu’on puisse soupçonner la cause de leur mort.

Les solides produisent des brûlures plus profondes que larges, mais il est en général facile de s’y soustraire, et l’on évite alors l’extension du mal. Quelques solides fondent aune certaine température, adhèrent solidement aux parties, et occasionnent des brûlures très graves. «Le pliospbore, le soufre, les résines et certains métaux sont dans ce cas. Ces dernières substances, lorsqu’elles entrent en fusion, détruisent instantanément les tissus. Un jeune homme plaça par mégardc son pied dans une rigole oi'i vint à couler un Ilot de fonte, et ne retiiA du métal en fusion qu’un membre privé du pied et de la partie inférieure de la jambe.

5" Enfin la foudre, en tombant sur certains individus, y produit des brûlures plus ou moins graves; mais nous consacrerons pltis loin un article k ces accidents.

Dans le mode d’action de ces divers agents de combustion, il faut tenir compte : 1” de la durée d’application du corps comburant; 2“ de l’étal préalable de la peau qui , cidlcuse ou line, résistera plus ou moins à l’action de la chaleur; 3“ de la présence ou de l’absence de vtUements.

11 est inutile d’insister aujourd’hui sur la fréquence des accidents si graves qui succèdent à la combustion des vétemenis, ou à leur imbibitiou par une grande quantité de liquide élevé à une haute température. L’amplitude des robes de femmes explique suffisamment cotte fréquence. Les vêtements ne protègent le blessé que dans le cas où une petite quantité de liquide versé sur eux perd aussitôt sa grande chaleur. Si, au contraire, une grande quantité de liquide bouillant imbibe les vêtements, ceux-ci ne tardent point à acquérir une haute température, et continuent à brûlei' les tissus qu’ils recouvrent.

Division DE la iuiulure. — Jusqu’à Fabrice de Hilden, on s’est peu occupé de distinguer divers degrés dans la brûlure. Cet babile chirurgien commença à en admettre trois degrés. Dans le premier, selon lui, il y a rougeur de la peau et phlyctènes ; dans le second, la peau est desséchée et racornie, mais il n’y a pas encore d’eschare; enfin, dans le troisième, les tissus sont escharifiés, et des plaies suppurantes succèdent à la chute des parties sphacélées. Hunier admit quatre degrés de la brûlure : les

(I) Dublin qmrlerly Journal, Febr. ISfiO, vol. XXIX.

J)ES lÆSIONS THAL’AIATIQUES.

(leux premiers oomprennenl une inflammation plus ou moins vive; dans le troisième, la peau et la chair sont réduites en croùle; enfin, dans le quatrième, les parties sont détruites jus([u’anx os.

A ces classifications incomplètes, Boyer en substitua une fondée sur une appréciation profondément vraie des diverses lésions de la brûlure. Selon lui, le premier degré est une inflabimalion cutanée qui ressemble à l’érysipèle; le second est caractérisé par des phlyctènes auxquelles succède une érosion du derme, semblable à celle que produit un vésicatoire; enfin, dans le troisième degré, il y a eschare.

Boyer avait très bien analysé les effets produits par les corps comburants : rubéfaction, vésication, escbarification. Dupuytren donna une division plus complète, et il se fonda, pour l’établir, à la fois sur les principes de Boyer et sur la profondeur des parties atteintes. Le premier degré de cette classification comprend l’inilammation érythémateuse de la peau ; le second , une inflammation avec phlyctènes ; le troisième, la mortification superficielle du derme ; le quatrième , la mortification de la totalité de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané; le cinquième, celle des parties molles, y compris les aponévroses et les muscles; enfin, le sixième, la carbonisation de tout le membre. Cette division est aujourd’hui devenue classique, quoiqu’il faille reconnaître à celle de Boyer une conception plus élevée. Gerdy seul , parmi les chirurgiens de notre époque, a essayé d’étudier séparément les brûlures en surface et celles en profondeur; mais sa classification ne fixe pas bien . dans l’esprit tous les détails de ces lésions, et nous conserverons celle de Dupuytren.

Syjiptoaiatolügie. — 11 y a dans les brûlures des symptômes locaux et des symptômes yénéranx. Nous les passerons successivement en revue, en commençant par l’examen des phénomènes locaux propres à chaque degré de la brûlure.

Sympjtômes locaux. — Premier degré. — Les brûlures du premier degré, produites soit par le calorique rayonnant, soit par l’impression d’un liquide au-dessous de 100 degrés, sont caractérisées par une rougeur diffuse de la peau, avec un peu de tuméfaction et une douleur cuisante. Ces symptômes disparaissent en général assez vite, mais il n’est pas rare de voir ensuite l’épiderme se flétrir et s’exfolier. Si ce degré de la brûlure se renouvelle souvent, la peau se ride, s’épaissit et se couvre de vergettures et de marbrures : c’est cet état qui donne un aspect si caractéristique à la peau de la face chez les ouvriers qui soufflent le verre.

Deuxième degré. — Dans le deuxième degré de la brûlure, l’action comburante a été plus énergique. L’eau bouillante produit souvent ces sortes de brûlures, c.aractérisées surtout par la présence des phlyctènes et ces soulèvements épidermiques, qui contiennent de la sérosité, se montrent en général très promptement, quelquefois aussitôt que le corps chaud a cessé d’agir sur les tissus.

Quand les phlyctènes sont complètement formées, on peut les ouvrir

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(’ii un puiiil eL liiisser le liquide s’êcoiüor au dehors, ou bien on délache complcHcmenl et sans le vouloir la pellicule épidermique; et, dans les deux cas , les choses ne se passent point de la môme manière. Dans le premier, le liquide sort peu à peu de la vésicule épidermique, qui s’affaisse, et à mesure qu’il se reproduit, il trouve un écoulement facile au dehors. Quand il cesse d’être sécrété, l’épiderme primitif s’exfolie en môme temps qu’une nouvelle couche épidermique se reproduit au-dessous de 'lui. Dans le second cas, le derme est mis à nu, et, au contact de l’air, la douleur devient fort vive, si l’inflammation se développe dans les couches les plus superficielles des téguments qui suppurent. Enfin il s’établit une couche cicatricielle très légère, mais on ne peut assigner ici une limite précise à rinilammation. du derme; de là naissent souvent de légères brides, des cicatrices un peu saillantes ou colorées, qui laissent des traces indélébiles. Il faut conclure de ces remarques que les plus grandes précautions doivent être prises pour éviter l’arrachement de l’épiderme quand on déshabille les brûlés.

.lusqu’alors nous n’avons vu que les dcu.x formes si bien comparées par lloyer à l’érysipèle et à la vésication : c’est l’escbarification qui domine dans les quatre^ autres degrés.

Troisièvte degré. — Ce sont des liquides gras, enflammés, des cor]>s solides en igniliou, qui produisent en général ce ilegré de brûlure. On en distingue deux formes : l’iine, humide, dans laquelle il existe tics phlyctènes avec plaques ramollies de la portion supcrlicielle du derme; l’autre, sèche, remarquable par l’épiderme desséché, et des eschares souples, jaunâtres, déprimées, insensibles quand on les touche légèrement avec les doigts. Au bout de quelques heures ou d’un jour environ, la douleur s’arrête et .ne reparaît qu’après six à huit jours, quand il SC développe autour des eschares une inflammation éliminatrice. Peu à peu ces parties mortifiées se détachent, et il reste une surface granuleuse qui appartient aux couches profondes du derme, et qui se cicatrise à la façon des plaies simples. La cicatrice s’établit sur la portion du derme restée intacte; elle est lisse, résistante, peu rétractile, et se distingue surtout des téguments voisins par sa coloration d’un blanc mat.

Quatrième degré . — La douleur est très vive pendant la brûlure, mais elle cesse très promptement, car toute l’épaisseur de la peau où siègent tant d’éléments de sensibilité est dôtiuite. L’eschare du quatrième degré de la brûlure est caractéristique; elle est sècbe, dure, résonnant à la percussion, déprimée, brunâtre ou jaunâtre, tout à fait insensible et circonscrite par des plis rayonnés des téguments. En rapportant ses expéi iences sur les diflérences que présentent les biûlures faites avant et après la mort, Ghristison a insisté, parmi les signes de la brûlure chez le vivant, sur l’existence d’une ligne rouge, étroite, séparée du point brûlé par un espace d’un blanc mal, bornée de ce côté par une ligne de démarcation bien nette , de l’autre côté se fondant insensiblement avec une rougeur non circonscrite, diffuse, et ne pouvant disparaître comme elle par une

•'-<1 DES LESIONS TUA l;.M ATIQLE.S.

jiressioii modérée. (”esl dans ce degré de la brûlure qu’on eonslale bien ces phénomènes. On observe aussi lour à tour rélimiiialion des eschares, la lorinalion des bourgeons charnus cL la cicalrisalion, comme dans le degré précédeuL; mais le derme élaiiL complélemenl détruit, il .se Ibrrne a sa place une couche granuleuse qui se recouvre d’épiderme et jouit de toutes les propriétés rétractiles des membranes cicatricielles. De Ik des rétractions des membres, des cicatrices vicieuses et toutes les dilibrmités qui peuvent en résulter.

Cinquième dcqrè. — La destruction des muscles, des tendons, des vaisseaux, des nerfs, donne lieu, eu général, à une eschare dure, sèche, sonore, noire, insensible. L’inllammation éliminalrice est plus intense et la suppuration plus abondante que dans le degré précédent; la chute des eschares est souvent troublée par des hémorrhagies intenses ; la cicatrice est difforme, creuse, adhérente aux tissus profonds. Un tel état nuit aux mouvements du membre, car les muscles ont contracté des adhérences anomales quand ils n’ont pas été complètement détruits.

Sixième degré. — C’est la torréfaction complète d’un membre; delà une masse noirâtre, dure, qui exhale l’odeur des matières animales brûlées. Souvent la douleur est peu vive, comme dans le fait cité plus haut d’un homme auquel un Ilot de fonte bouillante emporta le pied. L’inflammation éliminatrice est très intense, et la chute des eschares se fait souvent attendre ; en cfibt, l’élimination de l’os est très tardive. Les plaies qui succèdent à ce degré de la brûlure sont irrégulières, et donnent lieu à des cicatrices très difformes, très inégales; enfin, même avec une cica- Irice régulière, le malade n’en est pas moins privé d’un membre.

Nous venons de supposer une brûlure dont la marche n’est entravée par aucun accident. Il n’en est malheureusement pas de même dans tous les cas : ainsi la partie brûlée peut être le point de départ d’érysipèles, de phlegmons diffus qui s’étendeitt au loin; un travail d’ulcération progressive peut succéder, surtout chez les enfants scrofuleux, à l’élimination des eschares; enfin, c[uaiid les parties sphacélées comprennent une grosse artère ou les parties molles d’une articulation, leur chute peut être suivie d’accidents redoutables, tels qu’une hémorrhagie ou l’ouverture d’une cavité articulaire.

Symptômes généraux. — Les brûlures peu étendues suivent souveni toutes leurs phases, sans que le malade éprouve de réaction générale; mais lorsque l’action du feu s’est fait sentir sur une large surface ou à une profondeur assez grande, il survient un ensemble de symptômes qu’en raison de leur époque d’apparition et de leur nature, on peut diviser en trois périodes : période^ de congestion., période de réaction inflammatoire , période de suppuration-. Nous allons passer en revue tous les .symptômes généraux, en les rattachant à ces trois périodes.

La première période, marquée surtout pat une vive douleur et de la prostration, ne dure que deux jours au plus. Dans les cas très graves, la ])rostration ai-rive si vite, que la douleûr ida pas une grande durée;

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iiiciis, dans des cas où l’éleiidue de la brûlure- n’esl ]>as aussi considérable, la douleur vive et persistante devient un des phénomènes capitaux du mal ; elle variera beaucoup suivant la profondeur des lésions et la sensibilité des individus. Quand la brûlure est bien localisée, la douleur ne s’accompagne que d’un léger mouvement fébrile; mais dans les brûlures étendues, le malade tombe dans une prostration plus ou moins grande; il devient pâle, anxieux, agité; du délire (Tl des contractures se manilestent, et, à la vive chaleur qui s’étendait de la partie brûlée à tout le corps, on voit succéder un froid pénible; le pouls faiblit tout en gardant sa fréquence; la langue se des.sècbe, et une soif vive s’empare du malade. Ces derniers phénomènes sont surtoul marqués dans les brûlures superiicielles de l’arrière-gorge el du larynx, comme on en voit des exemples dans les accidents produits par la llamme ou par l’ingestion de liquides bouillants. Il y a quelquefois alors de la dysphagie.

La mort, terminaison habituelle des- très vastes brûlures, arrive souvent sans aucun clfort et peu de temps après l’accident, dans un assoupissement profond. D’autres fois, il survient des convulsions et du délire, et le malade succombe au milieu de symptômes d’une grande excitation. Enfin, on constate dans d’autres cas tous les signes d’une congestion cérébrale.

La seconde période est surtout caractérisée par des phénomènes de réaction fébrile et inflammatoire. L’intensité de la lièvre est des plus variables. Dans les premiers jours le blessé est, en général, constipé, mais de la diarrhée succède très souvent à cette constipation, et l’on voit apparaître aussi des vomissements pénibles: on a pensé sans doute avec raison que ces phénomènes gastro-intestinaux étaient sous l’inlluence des lésions du duodénum, que nous indiquerons plus loin; mais, même dans le cas où il n’y a pas de lésions intestinales, la diarrhée existe ('t diminue considérablement les forces de l’individu.

On constate aussi dans cette période des symptômes de réaetion inllainmatoire du côté des organes thoraciques. La congestion qui, dans les premiers temps, s’est faite du côté des ])oumons, peut maintenant passer à l’état d’inilammation franche. Lorsque la maladie a envahi une étendue plus ou moins considérable de la paroi thoracique, il peut se, faire aussi une propagation ilirecle de l’inllammation à la plèvre ; on devra donc surveiller d’une façon spéciale le développement d’un tel accident toujours fort grave.

C’est pondant cette seconde période, dont la durée a été approximativement fixée à deux semaines, que s’opère le travail de séparation des ('scharesi Le malade peut succomber alors aux manifestations inflammatoires qui suivent les.congestions de différents viscères, ou à une péritonite consécutive à la perforation d’une artère intestinale et du péritoine parmi ulcère du duodénum; enfin il peut aussi mourir d’hémorrhagie; car, à la séparation des eschares, des vaisseaux importants sont quelquefois ouverts et versent une très grande quantité de sang. Mais quand de grosses artères, comme la fémorale, sont comprisi’s dans labrûlnrCj il

('Si rurt! (|11(' l(‘ nialiuU' viv(i.Jii.sqirau monaîiiL de réliiiiiiialioii des eschare-.

Dans la troisième période, on période^ de dépression cl, de. suppnralion. on observe encore des inllamnialions viscérales, niais pas aussi IVéqueinment que dans la période qui précède. Le phénomène caraclérisüque alors est une grande diminuLion des lorces; une suppuraLion abondanle a succédé a réliininalion des eschares ; la diarrhée se monlre assez fréquemmenl el. conlrihue aussi a épuiser le blessé.

Ai'rivée à celle période, la brûlure ne dillère plus d’une plaie qui suppure, el l’on peul voir survenir Ions les accidenls des plaies, comme le lélanos, l’érysipèle, le phlegmon (lill'us, etc. ; rinl'cclion purulenle csl seule assez rare, el il y a dans c(î lail un bon argumenl en laveur d(> la prélérencc a accorder a l’emploi des causliques sur l’emploi du bistouri. Enfin, on a vu succomber très rapidemenl de malheureux brûlés dont les plaies élaienl complélemenl ou presque complètement cicatrisées, cl ces fails sont encore restés sans explication. La guérison ne s’oblicml guère qu’au prix d’une cicatrice souvent très diflbrnu! ou d’un ulcère incurable.

.Vn.vtomie r.VTiiOLOGiQrK. — Je ne parlerai pas ici des lésions locales et directes de la brûlure, sul’fisamment décrites plus haut, el je me bornerai à rechercher les altérations des viscères qui peuvent causer des accidents très sérieux, et souvent la mort. Les travaux de Long, de Curling etd’Erichsen ont surtout contribué à bien éclaircir ce point de seience; ceux d’Erichsen reposent sur l’analyse de cinquante eas de. brûlures terminés d’une ra(}on funeste.

Un peut, pour la facilité de cette élude anatomo-palbologique, diviser, comme nous l’avons fait plus haut, les choses en trois périodes.

Dans la grande majorité des cas funestes de brûlure, lorsque le blessé succombe dans les deux premiers jours, la mort arrive avant l’apparition des phénomènes inflammatoires, et elle résulte du choc imprimé k l’économie entière par cette brûlure si étendue. Mais quelle est la nature de cette action générale desbi'ûlures? Du])uytren attribuait tous les accidenls à l’excès lie la douleur; mais la douleur n’est pas toujours très vive et les accidents persistent; il faut donc chercher ailleurs la raison de ces phénomènes morbides. Nous pensons que les accidents mortels qu’on voit survenir alors sont la conséquence de congestions sanguines internes produites par uu arrêt subit dans les vaisseaux superficiels.

En effef, quand on pratique l’autopsie, des individus qui succombent dans cette première ])ériode. de la brûlure, on conslate des congestions viscérales multiples. Il y a une congestion vasculaire dans le cerveau et dans la protubérance, de répanehement dans les .ventricules el quelquefois dans l’arachnoïde. Les viscères thoraciques sont aussi congestionnés; mais si cela n’est pas toujours très marqué, c’est que les congc.slions ne laissent pas toujours de traces. La congestion des organes abdominaux est moins fréquente que les précédentes, sans cependant être rare.

Un autre état congestif plus fréquent, c’est celui qu’on observe dans

DE LA BUÜLURE.

Jos membranes muqueuses qui doublent le pharynx et le larynx. Il est le plus souvent le résultat d’inhalations de la ilamme ou d’air chaud. Cette congestion pharyngée ne s’étend guère au delà du commencement de l’oesophage. Le tissu sous-muqueux s’œdémalie, s’enflamme même, et de là résulte un peu de dysphagie. Si la congestion et l’œdème s’étendent à la partie supérieure du larynx, on constate une dyspnée laryngienne, du spasme de la glotte, etc.

Dans la deuxième période qui s’étend de la fin du deuxième jour à la fin de la deuxième semaine, on observe encore de la congestion dans les vaisseaux du cerveau, un épanchement de liquide dans les ventricules, un état congestif phlegmoneux des poumons. Le foie, la rate, les reins ne présentent, en général, rien d’extraordinaire; mais les lésions du tube gastro-intestinal sont les plus fréquentes ; la muqueuse intestinale est rouge, boursoutlée, enflammée. C’est surtout vers le duodénum que les lésions sont très marquées; on observe quelquefois, dès le troisième jour, une congestion avec hypertrophie glandulaire de la muqueuse duodénale, et plus tard se développent les ulcérations dont je parlerai plus bas.

Dans la troisième période, nommée encore période de suppuration, d’épuisement, c’est l’inflammation viscérale qui se rencontre dans la plupart des lésions cadavériques. On ne trouve pas dans le cerveau de lésions bien marquées, à moins que le malade n’ait succombé à l’infection purulente ou à des phénomènes convulsifs ; mais la pleurésie et la pneumonie sont assez fréquentes, surtout dans les bridures du thorax.

Wilks, qui a publié dans le Gin/s hospital Reports (1) des observations intéressantes sur les causes de la mort à la suite des brûlures chez les enfants, a été frappé dans ce cas de la fréquence des états purpuriques, indice évident d’une altération du sang. Il a aussi noté les dépôts fibrineux qui se font alors dans divers organes, et notamment dans les veines ; mais pour lui la mort par l’appareil pulmonaire est la plus fréquente. Il a trouvé les poumons i-ougcs, hépatisés, ramollis et quelquefois granuleux cl blanchâtres. Les bronches étaient remplies de mucosités, et sur les plèvres on voyait des taches de purpura. Ces ecchymoses existaient aussi dans la substance corticale des reins et sur d’autres parties du corps.

L’ulcé7'ütion duodénale, sur laquelle nous voulons revenir un instant, a été constatée sur le cadavre à la troisième comme à la seconde période de la brûlure. Sur cent vingt-cinq cas de brûlure terminés par la mort,

• on l’a observée seize fois. Cinq individus étaient morts durant la première ! semaine; cinq autres durant la seconde; enfin, les six derniers bien plus lard, puisqu’un d’eux ne succomba que le soixanle-quinzième jour. Cet ulcère duodénal se voit, en général, immédiatement au-dessous du pylore ; il est indolent; ses bords ne sont ni coupés à pic ni renversés. Quelquefois ion trouve deux ou trois ulcères réunis ensemble; il ii’y a point de réaction

(1) Uuy’s hospital Reports, 3' série, l. VI, p. HO, et Archives de médecine, mai ISCl.