I. '6lx

DKS LÉSIONS TRAUMATIQUES.

inflammatoire autour d’eux. Tout d’abord ces solutions de continuité semblent faites comme par un emporte-pièce" et n’envahissent que la muqueuse; mais lorsqu’elles ont pénétré plus profondément, on trouve à la surface péritonéale de l’intestin une exsudation plastique. Les glandes de Brunner ont en même temps augmenté de volume; mais il n’est pas démontré que ces ulcères commencent par un élargissement de la glande.

Les symptômes de l’ulcération du duodénum sont négatifs, comme nous l’avons dit plus haut. Il n’y a le plus souvent ni douleur, ni tension dans le ventre; la diarrhée n’existe pas toujours et les v^omissements n’ont rien de caractéristique. Mais si l’on constate quelques symptômes gastrointestinaux, l’attention doit être portée sur la possibilité des lésions duodénalcs ; c’est alors qu’il faut interroger avec soin les moindres phénomènes morbides.

L’ulcération duodénale, en perforant l’intestin, produit une vive douleur, une distension du ventre, enfin tous les signes de la péritonite; si l’ulcère a perforé l’artère pancréatico-duodénale, il survient une hématémèse abondante ou du mélæna ; enfin, la mort arrive très promptement. Mais l’ulcération du duodénum n’est pas constamment mortelle, car on l’a trouvée en voie de réparation dans des cas où le brûlé a succombé à toute autre cause, sans jamais avoir éprouvé de troubles de ce côté.

Diagnostic. — Dans le diagnostic de la lésion qui nous occupe il s’agit de déterminer : 1® l’existence de la brûlure, 2“ son degré.

Si le malade cachait au chirurgien la cause des lésions dont il est atteint, il pourrait en résulter quelques erreurs. Ainsi, on pourrait confondre le premier degré de la brûlure avec quelques formes d’érythème, le second avec les effets des substances vésicantes, et les autres avec l’escharification produite par des caustiques.

Mais si la cause de la lésion est bien connue, il reste encore à décider le degré de la brûlure, et la chose n’est pas toujours facile même pour les premiers degrés. Ainsi une hrûlure étant produite, quelquefois les phlyctènes n’apparaissent seulement qu’au bout d’une journée, et leur absence peut laisser croire au premier degré de la lésion. Dans le troisième degré, la coexistence des phlyctènes peut induire en erreur en ne faisant songer qu’au deuxième degré; mais là cependant les phlyctènes ont perdu leur transparence et sont remplies d’une sérosité sanguinolente. Les trois derniers degrés, surtout le quatrième et le cinquième, ne peuvent être déterminés avec certitude. Rien n’indique aux yeux la profondeur des tissus hrûlés, et quelles que soient les présompt.ons tirées de la température du corps brûlant et de l’a.spect des téguments, il convient de garder une sage réserve sur les limites précises de la brûlure. L’expérience apprend tous les jours que des eschares superficielles ont paru profondes, et vice versâ.

Le médecin légiste est souvent interrogé pour déclarer si une brûlure a été produite pendant la vie ou après la mort. On trouvera ces questions longuement débattues dans la plupart des traités de médecine légale ;

DE LA BRULUBE.

nous nous bornerons à rappeler ici que sur un cadavre l’application d’un corps chaud ne produit ni la zone rouge sur laquelle nous avons insisté plus haut, ni les phlyctèncs ; mais ces deux phénomènes ne se montrent guère non plus lorsque la mort a suivi de près l’accident.

Pronostic. — Les deux premiers degrés de la brûlure n’ofFrcnt de gravité que par l’étendue de la lésion et par son siège; mais, dans les degrés suivants, le pronostic devient plus grave : 1® par la réaction inflammatoire qui favorise la chute des eschares; 2° par l’étendue et la durée de la sup^ puration ; 3® par le développement possible d’accidents viscéraux; ^i® par la perte de substance. Les cicatrices, d’un blanc mat dans le troisième degré, déprimées et rugueuses dans les quatrième et cinquième, constituent souvent de regrettables dift'ormités ; enfin, dans le sixième degré, le malade doit s’attendre au sacrifice de son membre.

Il faut tenir grand compte dans ce pronostic de la constitution du sujet et du siège de la brûlure : chez certains enfants débiles, chez des vieillards affaiblis, la brûlure est toujours un accident grave; si la lésion a eu lieu au cuir chevelu ou au thorax, la propagation des phénomènes inflammatoires jusqu’au cerveau ou au poumon et h la plèvre est à craindre. La brûlure siége-t-elle sur une articulation, on doit redouter qu’à la chute des eschares la cavité synoviale ne soit ouverte. Enfin, il n’est pas jusqu’au travail de réparation cicatricielle qui n’ait ses dangers, puisqu’il oblitère des orifices naturels, fléchit vicieusement les membres, la tète, et fait souvent adhérer entre eux des organes qui devraient être séparés.

Traitement. — La thérapeutique chirurgicale est encombrée de remèdes contre la brûlure, mais il faut laisser dans un juste oubli la plupart de ces médications bizarres inventées par l’ignorance ou par le charlatanisme. Une saine appréciation des divers degrés de la brûlure et des phénomènes généraux qu’ils produisent permet aujourd’hui de mieux tracer les règles du traitement.

Quel que soit le degré de la brûlure, on peut dire d’une façon générale qu’au début de cette lésion, dans fa première période, il faut surtout combattre la douleur; plus tard, l’inflammation survient et commande d’autres moyens; enfin, dans la troisième période, c’est l’état adynamique qu’il s’agit de faire disparaitre. Ces indications, qui correspondent aux diverses périodes de la brûlure, peuvent être remplies par des moyens I différents.

Immédiatement après l’accident, pour éviter au malade la douleur, on prendra soin de lui enlever doucement ses vêtements ; on courrait grand risque, en agissant autrement, de détacher l’épiderme soulevé par les phlyclènes, de mettre le derme à nu, et de provoquer d’effroyables douleurs. Ces précautions prises, on cherchera à éteindre la douleur par l’application des réfrigérants, des astringents, des corps gras, ou par la soustraction du contact de l’air.

Les réfrigérants sont d’un usage vulgaire, et constituent un des meil-

53‘i DES LÉSIONS TnAl’MATIQUES.

leurs moyens aborlifs de la douleur. On peut appliquer sur la partie brùlëe des compresses trempées dans l’eau froide, ou bien la soumettre à l’irrigation continue. Quand la brûlure siège à l’extrémité d’un membre, on se trouve généralement très bien de l’immersion directe dans l’eau de puits dont la température est basse. On peut ajouter à l’eau simple quelques substances astringentes, telles que l’extrait de Saturne, le vinaigre, etc. ; mais nous ne saurions leur attribuer une vertu bien efficace. L’application des réfrigérants serait contre-indiquée, s’il s’agissait d’une large brûlure du tronc, car il y aurait du danger à refroidir le blessé sur une grande surface. Il convient mieux de le placer dans un bain tiède ■pendant un temps qui peut varier de plusieurs heures à plusieurs jours, comme Passavant l’a conseillé (1). On emploie alors de l’eau à 27°Réaumur, et on la change deux fois par jour. Souvent plusieurs heures suffisent pour éteindre les plus vives doideurs.

La soustraction de la partie lésée au contact de l’air soulage très vite les malheureux brûlés. De là l’emploi de matières pulvérulentes ou cotonneuses, comme la ouate. Le coton cardé, proposé d’abord par le docteur Anderson (de Glascow), a été depuis cette époque souvent employé peu de temps après l’accident dans les brûlures très étendues. On conseille, s’il existe des pblyctènes, de les percer pour en faire sortir la sérosité, puis d’apjDliquer sur la partie brûlée une couche mince de ouate qu’on recouvre bientôt d’autres couches, afin de former une enveloppe imperméable qu’on fixe à l’aide d’une bande de toile. Ce mode de traitement, qui convient pour presque tous les degrés de la brûlure, a l’immense avantage de ne point exiger des pansements fréquents, et nous l’avons vu calmer très promptement les douleurs si vives des brûlés.

Voilà pour les moyens locaux à mettre en usage dans la première période de la brûlure; les moyens généraux commandent, à leur tour, une grande attention. Nous savons que cette première période est surtout marquée par la congestion des viscères, et de là on a été conduit à employer des moyens antiphlogistiques. La saignée a été recommandée, et l’on a même conseillé, dans les phénomènes congestifs du côté de la tète, de faire surtout usage de la saignée de la jugulaire; on a prescrit, d’après le même principe, l’emploi des mercuriaux et des antimoniaux. || Mais on sait que ces pi’emières congestions viscérales sont des phéno- Q mènes mécaniques contre lesquels la saignée et les mercuriaux sont sans action, et de plus les émissions sanguines peuvent contribuer à augmenter la prostration des blessés. Il nous paraît préférable d’avoir recours, dans ces larges brûlures suivies d’abattement, de froid, etc., à l’emploi de la chaleur, de quelques stimulants, comme le vin, les alcooliques, l’ammoniaque. Si la douleur est excessive, on devra associer l’opium aux stimulants: mais, en tout cas, on doit surveiller l’emploi de ces moyens, car il faut craindre de bâter le dévelojipemcnt ou d’exagérer l’intensité des phénomènes inflammatoires.

(1) Deutsche Klinik, 18.'i8, n«* 36, 38, 39.

bK LA BKULLKE.

ünc infliuiimatioa vive, avec réaction fébrile générale, telle qu’on la voit dans la deuxième période de la brûlure et chez certains individus robustes, commande parfois un traitement antiphlogistique. J. Cloquel conseillait de combattre, par une forte application de sangsues sur les surfaces brûlées ou autour des eschares, la tuméfaction et la douleur inflammatoires qu’on y remarque si souvent. Les succès qu’il obtint par cette médication doivent engager les pi'aticiens à y avoir recours dans les cas rares où l’on ne craint point la perte de sang. C’est dans ces cas aussi qu’une saignée générale peut être indiquée pour abattre l’élément inflammatoire. Lorsqu’il existe des inflammations nettement circonscrites et vives de certains organes thoraciques, on est quelquefois obligé d’avoir recours aux émissions sanguines. Le développement d’une péritonite exigerait le même moyen. Mais des phénomènes de collapsus succèdent si souvent aux vives douleurs de la première période, qu’on doit être très réservé sur les émissions sanguines. Du reste, les inflammations qu’on observe alors sont souvent cause de stases sanguines ou d’idcérations qui s’aggravent par la perte de sang. Il est donc préférable de soutenir modérément, durant cette période, les forces du blessé sans trop l’exciter toutefois; on peut encore associer l’opium aux stimulants. D’ailleurs on se laissera guider par l’état du pouls, de la langue, etc.

La troisième période de la brûlure, ou période de suppuration, exige plus que les autres un régime tonique, quelques stimulants et les soins d’une bonne hygiène. L’ulcération du duodénum ne peut être diagnostiquée; mais si on la supposait à Tavance, on devrait se montrer d’une très grande sévérité pour ne point introduire dans le canal intestinal des aliments grossiers, et pour insister davantage encore sur l’emploi de l’opium.

Après ces données sur le Iraitement des accidents généraux propres aux principales périodes de la brûlure, nous allons résumer ce qu’il convient de faire localement dans chaque degré de cette lésion.

Dans le premier decjré^ les moyens les plus elïicaces sont les réfrigérants, et dans le cas de contre-indication au froid, le coton cardé. Dans le deuxième degré, il faut surtout s’opposer à l’enlèvement de l’épiderme. On percera avec soin les phlyctènes, et l’on réappliquera doucement l’épiderme à la surface des papilles mises à nu. Les topiques froids, le cotou cardé et les corps gras conviennent parfaitement. Nous donnons ici la préférence au coton cardé et aux topiques gras, qui permettent de ne renouveler le pansement qu’après la formation d’un nouvel épiderme, et de laisser ainsi la partie hrûlée dans un'e immobilité parfaite. Dans le troisième degré, on a recommandé les mômes moyens de traitement. A la chute des eschares, il faut traiter la plaie comme une plaie simple qui se recouvre de bourgeons charnus et se cicatrise.

C’est dans ces trois premiers degrés de la brûlure que Velpeau a conseillé la compression. Après avoir rapporté dans son travail (1) des

(1) Archwes, f' série, l. II, p. .424.

nus LÉSIONS TnAUiMATIQDES.

exemples de brûlures graves Irai Ides avec succès par ce moyen, il ajoute : « Ainsi, dans la brûlure au premier degré, la compression appliquée surle-champ prévient l’inllammalion, et fait disparaiire ce phénomène avec une rapidité surprenante quand il est déjà développé. Dans la brûlure au deuxième degré, le bandage compressif empêche la formation des phlyctènes et le développement de tous les autres symptômes, quand il est employé à temps. Plus lard, il enlève également l’intlammation, recolle l’épiderme et dessèche promptement le suintement qui s’opère. Enfin, dans le troisième degré, la compression prévient ou fait encore disparaître tout ce qui ne se rattache pas aux escharifications; elle accélère la Cicatrisation des ulcères. » On peut exercer la compression à l’aide d’uné bande roulée directement sur la peau, ou bien placer entre les téguments cl la bande de la ouate, un linge cératé, etc., etc. Velpeau a Vanté, dans ce cas, les bandelettes de diachylon.

La compression agit aussi en soustrayant bipartie au contact de l’air, et c’est cette double action qu’on rencontre encore dans le collodion, que quelques personnes ont récemment préconisé dans le traitement de la brûlure.

Le quatrième et le cinquième degré de la brûlure peuvent n’exiger jusqu’à la chute des eschares d’autres moyens que les précédents. Mais le travail inflammatoire qui apparaît au moment où les parties sphacélées se détachent commande assez souvent l’emploi des applications émollientes et narcotiques à la fois. Les cataplasmes modèrent la réaction phlegmasique et ramollissent les eschares. Toutefois quelques chirurgiens blâment ces moyens et conseillent un pansement avec des pommades ou des lotions excitantes, en même temps qu’un régime général tonique. Souvent les eschares se détachent par les seules forces de la nature, et l’on doit respecter ce travail éliminatoire ; mais si les parties sphacélées n’étaient plus retenues que par quelque bandelette fibreuse ou par quelques tendons nécrosés, il n’y aurait qu’avantage à diviser ces brides pour favoriser la chute des eschares.

Ces eschares tombées, la vigilance du chirurgien doit redoubler pour empêcher autant cjue possible les résultats si fâcheux des rétractions cicatricielles. La plaie sera pansée comme les plaies ordinaires; mais s’il se développe des bourgeons charnus exubérants, on les réprimera avec le ni trate d’argent ou l’alun calciné, pour éviter les saillies de la cicatrice. Quelquefois une compression avec une plaque de plomb rend dans ce cas un véritable service.

Si la brûlure siège au pourtour d’une ouverture naturelle , comme le nez, l’anus, la vulve, etc., il faudra s’opposer à l’occlusion de la partie à l’aide de mèches, d’éponges préparées à la ficelle. Les parties contiguës qui, comme les doigts, les orteils, le pavillon de l’oreille, peuvent contracter entre elles des adhérences anomales, seront écartées avec le plus de soin possible. Enfin, si les brûlures des membres occupent le pourtour d’une articulation du côté de la llexion, on maintiendra le membre dans