I. — Accidents locaux

11 n’}' a qu’un seul accident local et primitif de la syphilis, c’est le chancre. Mais nous entendons ici, par l’expression û' accidents locaux., nonseulement le chancre, mais quelques-unes de .ses conséquences immédiates, Vangioleucite, le bubon, les végétations, dont la présence ne commande pas fatalement la syphilis constitutionnelle.

1” Chancre.

Le chanci'e a été défini de bien des manières, et dans ces nombreuses définitions on s’est placé à des points de vue assez différents. Les uns ont cherché surtout ii caractériser son expression symptomatique, et les définitions par lesquelles on a voulu ainsi indiquer sa valeur diagnostique sont aussi variées que les doctrines qu’elles représentent : ainsi on a fait du chancre un accident tantôt primitif, tantôt constitutionnel de ta syphilis; on a dit que le chancre était toujours un des premiers accidents de la vérole, rangeant, parmi les autres symptômes primitifs, la blennorrhagie, le bubon et la pustule plate; on a proclamé que le chancre était le seul accident primitif de la syphilis « Le chancre est h la vérole ce que la morsure du chien enragé est h l’hydrophobie »; ou bien encore, (( c’est l’exorde obligé de la syphilis acquise. » Mais cette dernière définition ! donnée par Ricord ne s’applique pas à tous les chancres, puisque, pour cet f auteur lui-mème, plus des deux tiers des chancres ne sont pas suivis de syphilis constifiilionnelle.

nKS .MALADIES VIÜLLENTES.

D’autres oui voulu dctiiiir le cliaiiere d’après scs caractères objectifs; mais ici encore on s’csl égaré, et au lien de donner quelques caractères assez généraux pour être applicables à tous les chancres, on a restreint le problème. On n’a vu que quelques côtes de la question, et l’on a surtout insisté sur des caractères particuliers à certaines variétés, caractères qu’on a plus tard faussement généralisés pour en faire l’apanage de tous les chancres. C’est ainsi que limiter a lait de l’induration le signe univoque du chancre, et que Babington, allant encore plus loin que le maître qu’il commentait, a dit que le chancre était induré avant d’être ulcéré.

L’inoculation est venue aussi en aide à la définition du chancre, et Bicord, cherchant à distinguer le chancre de la hlcnnorrhagie, disait avec assurance ; « Chargez votre lancette, et si l’inoculation est positive, le pus aura pour origine un chancre; si l’inoculation est irrégulière, le pus aura simplement pour origine une blennorrhagie. » Ces idées, professées en 1832, ne peuvent plus s’accorder avec la doctrine de la dualité chancreuse, puisque sur trois chancres il en est un qui n’est plus inocidable, comme nous le verrons plus loin, sur le malade lui-même, et ce chancre non inoculable serait le seul suivi d’accidents constitutionnels.

On a dit aussi que le chancre est toujours la conséquence d’un accident analogue à lui-même, et qu’il devient la source obligée d’un accident semblable (1). Cette définition est encore incomplète, puisque, comme l’a démontré llollet dans un mémoire inséré dans les Archives de mé-

decine (2), le chancre peut être aussi bien le résultat de la contagion d’une plaque muqueuse que d’un chancre. Donc, si l’on voulait définir le chancre, on devrait lui donner des caractères assez généraux pour s’appliquer à toutes ces variétés, et la définition A’ulc'ere vénérien contagieux • nous paraît la seule acceptable dans l’état actuel de la science; mais il

est plus important de décrire que de définir les chancres.

Historique. — Dans l’historique général de la syphilis, nous avons lait remarquer que si, avant la fin du xv” siècle, on retrouve des traces évidentes de la maladie syphilitique, ces traces sont trop effacées pour permettre de préciser exactement le caractère de la plupart des accidents. Le chancre n’a été bien étudié que depuis cette époque; mais déjà, a ce moment, quelques auteurs furent frappés de la forme de certains chancres. Un avait signalé leur dureté comme un signe de Aérole, et à plusieurs reprises on avait observé que plus un bubon suppurait, moins on trouvait d’accidents constitutionnels. Fallopc parle de ces chancres durs, calleux. .\mbroise Paré a soin de noter que : « S’il y a ulcère a la verge, et s il » demeure dureté au lieu , telle chose infailliblement montre le malade

» avoir la vérole. »

Nicolas de Blegny écrit aussi en 1(173 : « Pour ce qui regarde la lorme des

(1) Fournier, Leçons sur le chancre, p. 9.

(2) Éludes sur le chancre produit par la contagion de la syphilis secondaire (.Irr/iiuM de médecine, lévrier I 859).

DE LA SYPHILIS

chancres, on ne peut pas douter qu’ils ne puissent être devenus la cause de la vérole... lorsque la matière vénérienne a eu le temps d’approfondir les parties malades, d’y faire des duretés considérables, de rendre les chancres plus étendus en largeur et de faire devenir leurs bords durs et calleux. C’est dans cet état que plusieurs les nomment chancres vthvliques. »

Cette induration du chancre , si importante pour le diagnostic de la syphilis constitutionnelle, fut oubliée peu à peu jusqu’au moment où Hunier, généralisant surtout ce caractère, en fit, comme nous l’avons dit, le signe univoque du chancre. Babington, son commentateur, prétendit que l’induration préexistait h l’ulcération. Ne trouve-t-on pas dans cette assertion l’opinion de Bollet et de Giherl, qui ont fait remarquer que dans leurs expériences l’accident dû a la contagion des accidents secondaires était une jiapule indurée qui s’ulcérait plus tard. C’est là un point d’une difficulté extrême à préciser et dont nous n’obtiendrons de longtemps la démonstration absolue : en effet, les inoculations du chancre induré et des accidents secondaires sur le sujet lui-même ne nous apprennent rien, et les expériences sur un sujet vierge sont trop graves pour être répétées. On devra donc, pour juger de la forme initiale du chancre induré, s’en fiera la description donnée par le malade. Mais quelle valeur ce témoignage a-t-il pour cette détermination? Il suffit de signaler ces diverses circonstances pour fiiire apprécier la difficulté du problème.

Bicord rappela l’attention des médecins sur l’importance de l’induratioii comme valeur diagnostique des accidents constitutionnels, et chercha U se rendre, compte de ce phénomène ; il en fit d’abord une question de terrain - mais plus lard il émit aussi sous forme hypothétique cette opinion, ([ue les suites variées que présentaient les divers chancres pourraient bien tenir à une différence dans la graine.

Déjà depuis longtemps Carmichael avait cherché à distinguer en plusieurs groupes les symptômes primitifs, et à établir une relation entre ces symptômes primitifs donnés et certains phénomènes constitutionnels. Cette distinction toute de fantaisie n’eut aucun succès. Clerc voulut trouver dans d’autres faits de la pathologie la raison de ces phénomènes, et par une analogie ingénieuse, comparant la .syphilis à la variole, il créa le chancroiidc pour l’opposer à la vam/oiWe. Mais plusieurs ulcères mous, chancroïdes de Clerc, donnèrent lieu à des chancres infectants, et ces faits, dont Bicord et Cullerier publièrent des exemples, renversèrent complètement l’hypothèse du chancroïde.

La doctrine de la dualité chancreuse .surgit alors, et Bassereau l’étaya de nombreuses observations. Depuis, cette doctrine a été professée par Bicord dans les Leçons {\\\e Fournier a publiées; par Bollet, Bodet, Diday, qui ont fait connaître des observations confirmatives de cette opinion. Mais, jusqu’à plus ample démonstration, nous diviserons le chancre en trois espèces principales : 1“ le chancre mou simple, très rarement infectant ; 2“ le chancre induré infectant ; 3“ le chancre phagédénique. Celte dernière variété de chancre peut être ou non suivie d’accidents constitutionnels.

DES MALADIES VIRULENTES

bYMPTÛAlATOLOGIE. — CL Du chuiicrc »«inipic. — La fl'équence Ûe CCt ulCLM'(“

contagieux est beaucoup plus grande que celle du chancre indurcL Ainsi Puclie, sur 10 000 chancres qu’il a observés de 1840 à 1852, a trouvé :

Chancres indurés 1955

Chancr.es simples 8045

Fournier, pendant une année d’internal dans le service de M. Ricord, a, sur 341 chancres observés, rencontré :

Chancres indurés 126

Chancres simples 215

Jusqu’à ces derniers temps, le siège du chancre simple présentait une particularité extrêmement remarquable. On ne citait pas d’observatioVi bien authentique de chancre mou à la tête. Dans un relevé de 126 chancres de la télé, Fournier n’avait pas trouvé un seul chancre mou, et Gosselin, fai.sant allusion à sa pratique de Lourcinc, disait aussi qu’il n’avait jamais vu cette sorte de chancre à la tête. Ricord avait bien représenté dans son Iconographie un chancre mou des gencives; mais il était revenu plus tard sur l’interprétation de ce l'ait dans lequel l’inoculation n’avait pas été pratiquée.

Quatre observations de chancre mou de la tête ont été publiées par Bassereau, Devergie, Vcnot et Diday, mais ces observations ont été contestées. Le cas de chancre mou phagédénique de la lèvre inférieure, cité parYenot, ne parut être à Ricord qu’un exemple de lupus (1). Dans le fait de Diday, il s’agissait d’une jeune fdle qui fut observée pendant une année sans qu’on remarquât de symptômes constitutionnels ; mais elle avait refusé l’inoculation. On a aussi considéré comme des chancres mous une dizaine de chancres de la tête dont l’inoculation sur le sujet avait été positive, et que Ricord a fait connaître dans son Traité de l'inocnlation. Tout cela était peu probant, et devant cette question douteuse, pour éclairer ce point intéressant, quelques médecins instituèrent des expériences.

En 1857, Rollet (2) inocula un vieillard cancéreux à l’apophyse masto'idc avec le pus de chancre simple. Les deux inoculations pratiquées donnèrent naissance à deux ulcérations offrant tous les caractères du chancre simple. On observa ces ulcérations jusqu’au septième jour; on les détruisit alors avec le caustique, et plus tard on ne constata aucun symptôme d’infection constitutionnelle.

En 1858, de Huebbenet (3), professeur à Kicff, inocula à la joue d’un sujet vierge de syphilis le pus d’un chancre simple. Une ulcération parfaitement molle, avec hubon du maxillaire suppuré, succéda à cette inoculation.

(1) Buzenet, Bu chancre de la bouche, son diagnoslic dilfcrenliel thèse de Paris, 1858.

(2) Gazelle médicale de Lyon, 31 décembre 1857.

(3) Union médicale, 1858, p. 233.

Di; LA SYl’lllLlS.

Biizonet, dans la llièsc qu’il souliiil à la Facullc de médecine de Paris i(1858), sur le chancre de la houche, donne la relation de six inoculations pratiquées sur les lèvres avec du pus de chancre mou. Le résultat de ces i inoculations fut positiL Basscreau , auteur de ces expériences, inocula len.suite au bras le pus de l’ulcère obtenu aux lèvres : le résultat fut également positif. Dans un de ces faits, on ne suivit pas de procédé artificiel I d’inoculation, mais il y eut contagion presque naturelle ; on déposa le pus sur un point des lèvres qui était gercé. Toutes ces expériences furent ] pratiquées sur le malade lui-même; il en est de même de celles que nous ; allons maintenant relater, et qui ont été publiées par un élève de Puche, Nadau des Islets (J), dans sa thèse inaugurale. Pour plus de rigueur, les inoculations furent pratiquées au flanc avec le pus obtenu sur l’ulcère de lia tète. La thèse de Nadau comprend trente-quatre faits. Voici les résultats auxquels il est arrivé :

1“ Les inoculations faites sur des sujets en puissance de la dialhèse îsyphilitique avec du pus de chancre induré, fourni par le sujet inoculé, (ont toujours donné des résultats négatifs, à la tète comme au flanc.

2“ Les inoculations faites sur des sujets en puissance de la dialhèse ïsyphilitique avec du pus de chancre induré, pris « une source étrangère, lont toujours donné des résultats négatifs, à la tète comme au flanc.

3“ Les inoculations faites sur des sujets en puissance de la diathèse ïsyphilitique avec du pus de chancre mou, fourni par le sujet inoculé, ont • (lonné des résultats positifs, à la tète comme au flanc.

Les inoculations faites sur des sujets en puissance de la dialhèse ^syphilitique, avec du pus de chancre mou, pris à une source étrangère, ont idonné des résultats positifs, à la tôle comme au flanc.

5“ Les inoculations faites sur des sujets vierges de toute affection syphili- \(tique antérieure, avec du pus de chancre mou, recueilli sur eux-mêmes, lont donné des résultats positifs, à la tète comme au flanc.

Ces fails prouvent la possibilité du chancre mou sur la tête. Mais ipourquoi ce chancre se montre-t-il si rarement' à l’exlrémité céphalique? ILes unicisles en font une question de terrain ; ce chancre prend ime I forme dure à la fêle, et molle dans d’autres points. Quelques dualistes .admettent un caprice du virus, llollet pense que si le chancre induré s’observe plus souvent à la tête, cela lient à ce que le chancre de celle région est dû le plus souvent à la contagion d’accidents secondaires buccaux (plaques muqueuses des lèvres, de la langue). D’autres explications icynt encore été données, mais il est inutile d’ajouter qu’aucune n’est tout ;à fait satisfaisante. Notons simplement le fait sans chercher à l’expliquer.

I Le chanen* mou s’inocule sur le même sujet aussi souvent qu’on le I voudra; ainsi un médecin allemand, Lindmann, a obtenu sur lui-même ; plus lie 22ü0 inoculations positives.

(1) Üe l'incculalion du chancre mou à la région céphaligué, thèse tle Paris, 1858, in"28i.

DES MALADIES VIRELEÎSTES.

Mais, à il(5faLil de l’homme, les animaux sonl-ils réfractaires au pus de ce chancre? Ricord, Cullerier et Puche disent que l’on n’est jamais parvenu à produire, sur les animaux, par l’inoculation directe, une ulcération à développement extensif et continu. Tout se borne à une petite plaie qui a une tendance remarquable à la guérison. Cependant le pus de cette plaie, inoculé de nouveau sur l’homme, y produit un chancre : aussi les auteurs que nous venons de citer pensent-ils que les plaies des animaux ne servent que de lieu de dépôt au pus virulent'; mais celte hypothèse aurait encore besoin d’étre prouvée.

Le chancre simple, développé sur des tissus homogènes, a une forme arrondie; ses bords sont nettement taillés à pic, comme à l’emportepièce, un peu renversés en dehors, décollés dans une petite étendue. E.xaminés ii la loupe, ces bords offrent de petites dentelures qui circonscrivent un cercle rouge inllammatoire. Ce chancre est plus souvent multiple d’emblée; ou bien, primitivement unique, il se multiplie plus tard par des inoculations de voisinage (1). Le pus qu’il sécrète est abondant, virulent, contagieux par excellence, et conserve pendant presque toute la période de son existence les caractères qui en constituent la spécificité : cette ulcération, tout en gardant le plus ordinairement sa forme arrondie, tend à envahir et à détruire les tissus voisins.

La base du chancre simple offre, en général, une consistance presque égale H celle des tissus sains. Elle ne possède jamais cette induration élastique, indolente, froide, caractéristique de l’autre espèce de chancre. Il y a cependant des cas embarrassants et qui prêteront longtemps encore à la confusion : ce sont ceux où la base du chancre simple a une dureté dite inflammatoire. Cette dureté se montre encore après l’emploi inutile de certains topiques, l’eau blanche, le chromatc de potasse, la cendre chaude de tabac, le sublimé corrosif, le nitrate d’argent.

Le plus souvent le chancre simple ne s’accompagne pas de bubon (2).

(1) Voici une statistique empruntée à Ricord, et qui démontre bien cette proposition.

Sur chancres simples 254

on a trouvé :

Chancres simples uniques 48

Chancres multiples ... 206

Sur ces 206 ehancres multiples :

Malades présentant 2 chancres simples 32

de 3 à 6 cliancres 116

de 6 à 10 41

de 10 à 15 8

de 13 à 20 4

20 chancres simples et au delà 5 (Fournier, p. 41.)

(2) Statistique Ricord. — Chancres simples 207

Chancres avee huhon 65

Chancres sans huhon... 142 (Fournier, p. 34.)

UK LA SYUlllLlS.

oa

Quand il en existe, un seul ganglion est puis, et ce bubon mono-ganglionnaire est douloureux dès le début. Si le chancre se montre à la vei'ge, son lieu d’élection ordinaire, le bubon est inguinal et se développe tantôt d’un côté, tantôt dans les deux aines : si l’adénite n’existe que d’uii seul côté, elle apparaît ordinairement du côté correspondant à celui où siège le chancre simple ; cependant on peut observer le bubon croisé, c’està-dire voir dans l’aine droite un bubon symptomatique d’un chancre situé à gauche. L’adénite aiguë qui se développe sous l’inlluencc du chancre simple peut présenter deux variétés : cette inllammation peut être sans spécificité, l’ulcération vénérienne agissant comme cause d’irritation vulgaire, ou bien spécifique, alors l’accident chancreux réagit par sa virulence sur le ganglion; son principe contagieux est absorbé et transporté dans celui-ci.

Cette distinction a une grande importance, car dans radénite sympathique, alors que le chancre agit comme cause d’irritation vulgaire, la résolution est une des terminaisons possibles , fréquentes même de l’accident. Dans l’autre variété d’adénite, au contraire, dans le bubon d’absorption , la suppuration est une conséquence fatale , une terminaison obligée de l’intlammation spécifique.

Dans le cas où l’adénite sympathique se termine par suppuration, la I cicatrisation s’opère comme s’il y avait plaie simple; dans l’adénite spécifique, la plaie d’ouverture devient un véritable chancre ganglionnaire dont les bords et le fond sécrètent le pus spécifique inoculable. Mais les auteurs qui admettent celte distinction ne donnent aucun 'signe qui pernnelte de diagnostiquer au début ces deux variétés; ce n’est que plus lard, lorsque la terminaison a eu lieu par suppuration, que l’absence ou I l’existence de spécificité du pus ganglionnaire indique à quelle variété I d’adénite on avait affaire.

^■ous ne trouvons rien de fixe dans l’époque d’apparition de l’adénoipathie symptomatique du chancre simple. Elle peut se montrer peu de I temps après le début de l’accident primitif, elle peut n’apparaître qu’après I un temps fort long.

C’est dans le premier groupe des ganglions superficiels de la région où 'viennent aboutir les lymphatiques du chancre, que l’inflammation spéci- Ifique se développe ; elle n’atteint jamais les ganglions profonds.

Outre les caractères propres du chancre et du bubon, il existe encore iiin signe qui a une très grande importance, et auquel on devra rei courir dans le cas où le diagnostic serait douteux : ce signe est tiré de W inoculation.

Le pus du chancre mou et du bubon d’absorption est inoculable sur I le sujet lui-même ; le chancre d’inoculation se montre immédiatement : sans incubation. C’est sur les résultats obtenus par l’inoculation du t chancre mou que Ricord avait établi les lois qu’il avait promulguées sur I le chancre en général, à une époque où il ne connaissait pas encore la ' disliuclion des deux espèces de chancres. Si donc avec une lancette ou I. fil

UES .^lALAlJlES VIUULENTES.

inocule, soit le pus du chancre, soit le pus du bubon d’absorption, voici cc qu’on observe. Le point piqué commence par rougir, il s’entoure d’une légère auréole inllammatoirc; il se tuméfie, l’auréole s’élargit, et bientôt on voit naître une papule. Au sommet de cette papule l’épiderme se soulève et une petite vésicule pleine de sérosité apparaît; elle s’accroît, son liquide se trouble, devient purulent, et une véritable pustule lui succède. Cette pustule s’ombilique à son centre; puis, après un certain temps, elle s’affaisse et s’aplatit. Alors, de deux choses l’une : ou bien la pustule se rompt, en laissant à découvert une ulcération d’égale étendue qui constitue un véritable chancre; ou bien elle reste intacte, se dessèche sur place, et se recouvre d’une croûte brunâtre qui peut s’accroître avec l’ulcération qu’elle recouvre. Si, à ce moment, on soulève cette croûte, ou retrouve une ulcération qui offre tous les caractères du chancre que nous avons décrit, et dont le pus est aussi inoculable.

Tels sont lès symptômes du chancre mou ; voyons maintenant quelle est sa marche. En général, elle est continue, progressive ; cc chancrea toujours une tendance à envahir les tissus sains qui l’entourent, à les ulcérer, à les détruire. Le pus qu’il sécrète conserve pendant un temps fort long sa- spécificité virulente, et ce n’est que pendant la dernière période du chancre que ce liquide perd son caractère contagieux.

D’après les différents changements que présente le chancre mou, on peut reconnaître ici trois périodes : l’une de progrès, l’autre d’él.at, la troisième de réparation ou de cicatrisation. Pendant cette dernière période le pus conserve encore quelquefois sa virulence : ainsi la cicatrisation a souvent réparé le chancre dans toute sa périphérie, que le centre fournit encore du pus inoculable. Il arrive néanmoins, dans certains cas, que les deux phénomènes marchent parallèlement, et que le début de la période de réparation est le signal de l’extinction complète de toute spécificité virulente.

La durée du chancre mou est très variable. Dans le plus grand nombre des cas, il se cicatrise en quelques semaines; mais quelquefois la cicatrisation se fait attendre pendant un temps beaucoup plus long, sans que rien puisse expliquer ce retard.

La cicatrisation est la terminaison ordinaire du chancre simple. Cependant il peut se compliquer quelquefois de phagédénisme ; nous aurons occasion de revenir plus loin sur ce grave accident. Une autre complication moins sérieuse, c’est le développement de bourgeons saillants, fou- i gueux, végétants, qui lui donnent l’aspect d’un tubercule plat ou d’une ' plaque muqueuse.

b, Dn chancre îndnr*. — Le chancre induré infectant peut s’observer sur i tous les points du corps ; il est exclusivement propre à l’espèce humaine, et son virus n’est pas transmissible aux animaux (Ricord et Cullerier).

Ce chancre est ordinairement arrondi, comme le chancre mou. Sa sm- i face est lisse, vernissée, d’un aspect irisé; son fond est généralement grisâtre, lardacé; son centre est d’une teinte plus foncée, d’un piqnetf- hrii- I

DK LA SVIMIILIS.

nàti’c, d’où lui vient le nom (Vœil-dc-perdrix qn’on lui donne vulgaii-oment. Dans certains cas, on pont voir une teinte blanchâtre nacrée, qui offre l’aspect du cartilage. Ses bords, un peu saillants, ne sont jamais décollés. Ricord fait justement remarquer que le chancre induré n’est pas taillé à l’emporte-pièce, comme l’avait ditHunter, mais que son fond semble être creusé en godet et fait à l’évidoir (fig. 77).

Le chancre infectant est ordinairement solitaire (1), et sa suppuration est moins abondante et moins phlegmoneuse que celle du chancre mou; même souvent il ne sécrète qu’une sérosité sanieuse et mal liée. En outre, sa base offre une induration qui produit au loucher la sensation que l’on éprouve en prenant un tissu élastique, rénitenl, chondroïde. Cette induration e.xiste à la fois audessous et autour de l’ulcère vénérien, dont elle limite brusquement la circonférence; elle est aussi nette chez l’homme que chez la femme dans les points anatomiques qui leur sont communs : lèvres, langue, par exemple; mais aux organes génitaux l’induration est plus dilïicile à percevoir chez la femme. C’est encore là un fait embarrassant pour la doctrine absolue du double virus. Il faut alors tenir conq)te pour le diagnostic des autres caractères tlu chancre infectant (forme de l’ulcération, caractère de ses bords); mais dans quelques cas enfin ce diagnostic est d’autant plus difficile que le retentissement ganglionnaire est aussi moins prononcé chez la femme.

L’induration du chancre infectant s’enfonce plus ou moins profondément dans les tissus, en revêtant très souvent la forme d’une demi-splière (moitié de pois de Bell). Elle peut, dans certains cas, se montrer aussi sous la forme annulaire, et n’envelopper le chancre que dans la périphérie (syphilis annulaire de Wallace); elle se présente quelquefois en lame mince s’étalant en surface et non en profondeur (induration parcheminée de Ricord).

L’induration siège dans la peau ou les muqueuses, ainsi que dans le tissu cellulaire qui double ces membranes.

Fig. 77. — Chancre simple au sommet «lu gland, et chancre induré du frcpucc cl de la couronne du gland.

(1) .Sur 4S6 malades on en a trouvé ; Avec un chancre unii^ue. 3il malades.

Sur ces 115, ou avait:

85 malades avec 5 cliaiicrcs,