I. kZ
DES MALAWES VlllULKNTES.
Ce genre correspond aux pusLules miliaires, lenliculaires, merisées, de Cullerier l’ancien et d’Alibert. Celte l'orme d’éruption est la plus fréquente pour Marlins, mais Bassereau la considère comme plus rare que la roséole.
11 y a plusieurs variétés de syphilides papuleuses ; quelques auteurs en ont admis deux espèces, Bazin et Hardy, par exemple, qui distinguent ces papules, l’un en papules lenticulaires et papules plates, l’autre en papules lenliculaires et papules miliaires. Bassereau en fait trois variétés : la syphilide papuleuse à rorme lenticulaire, à papules coniques et à papules miliaires. La première forme est la plus fréquente, et la dernière la plus rare.
Les papules lenticulaires ont le diamètre approximatif d’une graine de lentille; les papules coniques ont une base plus étroite que les papules lenticulaires et sont plus hautes que larges. Cette variété n’est autre chose que la syphilide papuleuse mili;rire de Hardy, ce dernier considérant la syphilide miliaire de Bassereau comme une syphilide pustuleuse. Enfin les papules miliaires ont, comme leur nom l’indique, le volume d'un grain de millet; elles se développent le plus souvent par groupes.
Les sièges d’élection de la syphilide papuleuse sont : le ventre, les flancs, le dos, les lombes ; puis le front, les organes génitaux, les membres supérieurs et inférieurs.
Le début de cette syphilide est ordinairement lent et graduel; souvent les papules ressemblent, lorsqu’elles commencent à poindre, aux taches lypho'ides; et, comme alors les malades peuvent présenter des phénomènes généraux, de la fièvre, de la céphalée, on pourrait commettre des erreurs de diagnostic, si l’on ne tenait compte que de ces seuls symptômes. L’éruption se généralise bientôt, mais ou ne voit pas ces papules avec la même constance sur tous les points du corps. Nous avons déjà signalé les papules cuivrées de la nuque et du front, si caractéristiques de la syphilis. Dans d’autres points, tout en se développant, elles changent assez vite de caractère, et si on les voyait alors, on pourrait les ranger dans une autre classe. C’est ainsi que les papules des pieds et des mains offrent bientôt une desquamation qui pourrait les faire prendre pour ce qu’on a appelé la syphilide squameuse ou cornée, Xcpsoiùasis palmaù'e o\x plantaire. Cette évolution de la syphilide papuleuse dans ces régions a même fait admettre, à certains auteurs, que la syphilide squameuse n’élail qu’une forme toujours secondaire des syphilides, et qu’alors elle devrait être écartée des types spéciaux de ces affections.
La coloration de la syphilide papuleuse est une des plus caractéristiques ; la couleur cuivrée s’observe très souvent et très longtemps dans cette forme, et quand elle n’existe plus, elle donne lieu à des maculatures brunâtres, qui disparaissent elles-mêmes plus lard. Quelquefois, cependant, la syphilide conique laisse de pctiles dépressions, sans qu’on ail observé d’ulcérations pendant le cours de son existence.
L’absence de prurit et la polymorphie des éruptions, caractères que nous avons déjà rencontrés, s’observent également dans la syphilide papu-
D£ LA SYPHILIS
leuse. On a vu des papules sur le tronc et de la roséole sur les membres. Enfin, nous ferons une simple mention des éruptions concomitantes du cuir chevelu, des plaques muqueuses aux organes génitaux et à l’anus, accidents dont on connaît l’importance au point de vue du diagnostic. L’engorgement des ganglions cervicaux, les céphalées, les douleurs rhumatoïdes, l’alopécie, la chloro-anémie, la présence ou la cicatrice d’un chancre, s’observent aussi très fréquemment avec cette syphilide.
La marche de l’éruption est chronique : elle consiste ordinairement en une série de poussées succes-sives.
Sa durée est habituellement fort longue : abandonnée à elle-même, sans traitement mercuriel, l’éruption dure de cinq à six mois, quelquefois plus; elle se termine par résolution.
Le diagnostic est facile; cependant nous répéterons que, tout en tenant compte des caractères de l’éruption, on ne doitpas négliger les symptômes concomitants et les commémoratifs. Au seul point de vue de la lésion élémentaire, on ne pourrait confondre la sypbilide papuleuse qu’avec la syphilide tuberculeuse; mais les tubercules sont plus durs et engorgent davantage les tissus ; ils affectent en outre souvent la disposition en groupes circonscrits. Quant à la confusion avec la sypbilide tuberculeuse disséminée, accident également précoce, cette erreur n’aurait aucun inconvénient. Le pronostic grave, en ce qu’il annonce une maladie générale, est bénin relativement aux autres formes de la syphilis.
La syphilide papuleuse n’est pas toujours une affection immédiatement consécutive aux accidents primitifs : trois fois Bassereau a rencontré cette I éruption succédant à une syphilide érythémateuse qui avait elle-même •suivi de près la guérison d’un chancre. Scs récidives ne sont pas rares.
Nous allons continuer à faire connaître les statistiques de Bassereau sur 1 l’accident qui a précédé la syphilide papuleuse, et sur l’époque d’appairition de cette forme éruptive. Ces statistiques, qu’il serait très impor- Itant de continuer sur une large échelle, doivent servir de base à une bis- Itoire naturelle de la syphilis abandonnée a elle-même, en dehors de tout I traitement.
Sur 50 malades, 33 présentaient, soit des chancres encore ulcérés, .soit • des ti-aces de chancre; sur les 17 autres, 12 disaient avoir eu un chancre.
Sur les 33 chancres, l’induration était manifeste 23 fois, et sur ces Î23 chancres indurés 15 n’étaient que des érosions chancreuses.
En prenant la moyenne des deux tableaux que cet auteur a donnés sur 1 l’époque d’apparition de la syphilide papuleuse, on arriverait à un chifiVe ide six mois. C’est à ce résultat 1511’est arrivé aussi Legendre. Cazenave,
' dans la statistique qu’il a faite, a donné une moyenne d’un an et une frac-
ttion; etMartins, une de vingt et un mois.
c. ïiyphiiidc vésicuicuse. — La Syphilide vésiculeusc consiste en de petites ampoules séreuses qui se développent sous l’influence de la diathèse syphilitique. Plenck admit un herpes sypinliticus ; Trappe et Cullerier l’an- Iccienont décrit des pustules syphilitiques vésiculeuscs, et leurs syphilides
DES MALADIES VIRULENTES
pustuleuse, miliaire et scabioïde répondent à cette variété. C’est une forme rare. Les auteurs contemporains sont loin d’être d’accord sur le nombre des variétés qu’elle comprend. Bassereau en admet quatre ;
La syphilide à forme de varicelle, caractérisée par des vésicules disséminées, tantôt acurainées, tantôt globuleuses et quelquefois ombiliquées, remplies d’une sérosité qui se trouble rapidement. La base de chaque vésicule est entourée d’une aréole cuivrée.
La syphilide vésiculeuse à forme d'eczéma : ces vésicules d’eczéma sont tantôt transparentes, tantôt troubles et agglomérées; elles répondent, dans ce dernier cas, à l’eczéma impétiginodes.
La syphilide vésiculeuse à forme d'herpès, qui peut être phlycténoïde, et se montrer en groupes irréguliers, ou bien affecter la forme circinée.
La quatrième variété consiste en vésicules à base papuleuse.
Hardy admet les trois premières variétés ; Bazin n’accepte que la syphilide vésiculeuse varicelli forme. Pour lui, toutes les autres éruptions, décrites sous le nom de syphilide vésiculeuse, ne sont que des manifestations parasitaires, arthritiques et dartreuses. Bassereau, en effet, a été peut-être ici un peu prodigue de variétés; cependant nous ne croyons pas qu’on puisse les nier toutes : la syphilide herpétiforme existe très certainement, ' quoique rare. Nous en avons vu un cas très manifeple à l’hêpitid Saint- Louis : un cercle d’herpès, de la dimension d’une pièce d’un franc environ, siégeait sur le front d’un malade offrant tous les symptômes de la syphilis constitutionnelle. La peau sur laquelle reposaient ces vésicules était légèrement cuivrée; il n’y avait pas de prurit; les vésicules persistèrent plusieurs jours, et l’on n’observa pas cette desquamation caractéristique de l’herpès parasitaire. Enfin, ce groupe herpétique disparut sous l’influence du traitement spécifique.
La marche de cette syphilide est chronique. Comme forme vésiculaire, la syphilide vésiculeuse dure peu ; mais il n’en est pas de même des plaques squameuses, des papules qui survivent aux vésicules. La terminaison a lieu ordinairement par résolution; quelquefois cependant les vésicules donnent naissance k des cicatrices légères, mais ces cicatrices finissent par disparaître.
La syphilide vésiculeuse est très rarement une forme isolée, aussi peuton établir son diagnostic, et sur les éruptions accessoires et sur les autres symptômes spécifiques qui l’accompagnent. On a décrit quelquefois comme syphilide des eczémas et des herpès circinés du scrotum avec prurit intense; mais ces variétés nous paraissent rentrer, soit dans l’eczéma vulgaire, soit dans les affections parasitaires.
Le pronostic n’est pas plus grave que celui des deux formes que nous avons précédemment étudiées. Bassereau n’a jamais vu cette syphilide récidiver; il ne l’a pas vue non plus succéder k une autre : sur les douze cas qu’il a observés, elle est toujours venue après un chancre induré, | se présentant sous la forme d’une simple érosion. Les plus tardives de ces :
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syphilicles se sont développées à six mois, et les plus hâtives à un mois de la contagion.
d. Syphiiidc bulleuse. — On observe deux formes desyphilide bulleuse : le pemphigm et le rupia.
Le pemphigus syphilitique n’a pas été décrit depuis longtemps. Alibert l’a signalé sous le nom de syphilidc pustulante pemphigoïde. P. Dubois (1), Cazenave, Depaul (2), Bassereau, en ont publié plusieurs observations. Cependant l’admission du pemphigus, comme forme syphilitique, est loin d’être acceptée par tous les auteurs. Bazin et Hardy rejettent la nature syphilitique du pemphigus des adultes, n’admettant même qu’avec beaucoup de doute le pemphigus syphilitique des nouveau-nés. Rrauss(3) etRicord ont encore été plus loin rappliquant au pemphigus des nouveaunés les conditions étiologiques du pemphigus vulgaire , qui ne survient que chez les sujets qui ont souffert de la misère, d’une mauvaise alimentation, ou de toute autre cause débilitante, ils ont fait remonter la cause de cette affection à la faiblesse de la mère, et, considérant l’utérus d’une femme malade et affaiblie comme une habitation insalubre pour l’enfant, ils pensent que le pemphigus est le résultat de ces mauvaises conditions hygiéniques. Quoi qu’il en soit de cette opinion, voici les caractères que l’on a donnés à cette forme de syphilide.
Une ou plusieurs bulles se montrent sur la paume des mains ou sur la plante des pieds, rarement ailleurs (un enfant de la Maternité avait des bulles surtout le corps, le fait est relaté dans Y Iconogi'aphie de Ricord). Ces bulles sont du volume d’une aveline, larges, aplaties, par conséquent peu distendues, assez inégalement arrondies, remplies d’un liquide séropurulent, et. environnées d’une ‘aréole violacée. Rarement ce liquide se dessèche pour former une croûte brunâtre; plus souvent la bulle crève, le liquide s’épanche, et souvent à la bulle succède une ulcération. Le pro~ mstic est d’une extrême gravité chez les enfants. Bassereau a fait connaître deux cas de pemphigus des adultes, et dans les deux cas la terminaison a été heureuse.
, Si l’étude du pemphigus est incomplète et de date récente, il n’en est plus de môme du 7'upia ; on l’a décrit depuis longtemps sous le nom à^pustuloe ostracosw, osti'eosœ.
Le l'upia se montre presque exclusivement chez l’adulte : c’est un symptôme tardif et une forme rare. Il peut se présenter sur toutes les régions du corps, mais on l’observe en général sur les membres inférieurs ; il est caractérisé par des bulles qui peuvent se manifester encore, quoique plus rarement, sur les épaules, le dos, le front. Ces bulles sont toujours assez bien espacées. Voici comment elles se développent. La peau devient rouge et douloureuse ; dans ce point, l’épiderme se soulève ; la
(1) Bulletin del'Académie de Médecine, 1851, t. XVI.
(2) Gazette médicale, 1851, p. 472.
(3) De pemphigo neonatonm. Boniiæ, 1834.
DES MALADTES YinULENTES.
bulle, ainsi constituée, devient bientôt ichoreuse ou séro-purulente. Au bout de peu de temps, ces bulles se transforment en croûtes épaisses et brunâtres qui recouvrent des ulcères ronds et grisâtres. Ces croûtes sont inégales, rugueuses, ordinairement arrondies et entourées d’une aréole d’un rouge livide. Quand les ulcères taillés à pic qui succèdent à ces croûtes sont cicatrisés, ils laissent des maculatures livides, et plus tard des cicatrices blanches, rondes et déprimées, stigmates indélébiles de l’existence de l’éruption. La durée est très longue et la marche chronique.
Les symptômes concomitants et les antécédents auront beaucoup d’importance pour établir d’une manière précise le diagnostic. On tiendra aussi un grand compte des caractères de l’éruption, c’est-à-dire de son étendue et de sa dissémination. Nous insistons surtout sur l’aréole cuivrée qui entoure les bulles, sur les croûtes épaisses et adhérentes qui leur succèdent; les ulcères caractéristiques sous-jacents, les maculatures livides consécutives; enfin, les cicatrices blanches déprimées, pronostic grave .
Sur les six malades atteints de rupia syphilitique, que Bassereau a observés, cinq d’entre eux avaient eu pour symptômes primitifs des chancres phagédéniques. Parmi ces cinq malades, deux étaient atteints d’ulcères profonds du pharynx, en môme temps que de rupia; un troisième portait une exostose ramollie du tibia ; enfin, un autre avait un testicule de la grosseur d’un œuf de poule et d’une dureté pierreuse.
e. Syphiiide pustaieusc. On désignait autrefois, sous le nom de pustules, toutes les éruptions syphilitiques. Le sens que nous donnons aujourd’hui à la dénomination de syphilide pustuleuse est beaucoup plus restreint, car nous ne parlerons ici que des syphilides débutant par une pustule. Nous éliminerons môme de cette classe la syphilide pustulo-crustacée qui débute bien par cette lésion élémentaire, mais dont les suites se rapprochent beaucoup plus du rupia, ou mieux de certaines formes de syphilide tuberculeuse, et nous reviendrons, en traitant de cette dernière variété de syphilide, sur les ulcérations et les cicatrices qui la caractérisent.
La syphilide pustuleuse est une des plus fréquentes et des plus anciennement étudiées. Dès le commencement du xvi® siècle, on distinguait les pustules cum cortice et sine cortice, et on les désignait sous le nom de crustosœ, ostracosœ, corrosivœ, ambulativœ .
La plupart des auteurs admettent deux variétés de syphilide pustuleuse : la syphilide ecthymateuse et la syphilide acnéiforme. Bassereau décrit, en outre, une s,yp\\\\\àe. p'iistulo-impétiginexise, et il lui donne les caractères suivants : elle est constituée au début par de petites ampoules purulentes, aplaties, ayant fréquemment une base élevée, indurée, d’un rouge cuivré. A ces ampoules succèdent des croûtes d’un jaune verdâtre ou grisâtre, qui ressemblent souvent beaucoup à celles de l’impétigo simple. Cette variété a pour siège ordinaire la face; on l’observe quelquefois sur le scrotum, le tronc et les membres. A la tête, elle se développe surtout à la racine des j
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cheveux, dans les sourcils, autour des ailes du nez, aux commissures des lèvres et au cuir chevelu.
L’aciji? syphilitique peut se répandre sur toutes les parties du corps, mais elle affecte d’une manière particulière la partie postérieure du tronc, et les membres inférieurs. L’acné vulgaire a aussi pour lieu d’élection le dos; il faut donc bien préciser les caractères de l’acné syphilitique pour en établir le diagnostic. Gazenave a très bien décrit cette variété de sypbilide : c’est la même à laquelle on donne encore le nom de syphilide pustuleuse lenticulaire. De petites saillies discrètes, isolées, de la largeur d’une petite lentille, la caractérisent. Ces saillies, répandues inégalement sur divers points, sont d’une couleur cuivrée bien prononcée; elles suppurent incomplètement et se terminent par une cicatrice d’une étendue beaucoup moindre que celle du bouton auquel elles succèdent. C’est surtout aux membres que ces pustules sont caractéristiques : elles sont aplaties, surtout à la base, qui est plus large, d’une teinte cuivrée, assez rouge au début; elles paraissent sous la forme d’une petite lentille dont le point central devient proéminent par la présence d’une gouttelette de pus. Celte collection disparaît dans l’espace d’un jour ou de deux, et le boulon a pris alors un autre aspect : c’est une élévation, comme papuleuse, cuivrée, un peu résistante sous le doigt, et qui présente au sommet une cicalricule déprimée, quelquefois perforée tout à fait au centre, et surtout entourée pendant quelque temps de petits débris épidermiques. Cette éruption quitte son caractère pustuleux, et on la rangerait dans l’ordre des papules, si l’on ne voyait une nouvelle poussée qui vient, par comparaison, restituer à l’ancienne éruption son caractère vrai,
h'ecthyma syphilitique, plus grave que les deux formes que nous venons de passer en revue, est aussi la forme la plus fréquente des deux. Il est caractérisé par des pustules du volume d’une noisette environ, entourées d’une aréole cuivrée. Leur base présente ordinairement une certaine dureté. Ces pustules sont étendues sur tout le corps et toujours isolées. Celte dissémination de l’éruption est un signe d’une très grande importance pour le diagnostic : le plus souvent, en effet, l’ectbyma vulgaire est une affection symptomatique qui vient, sous l’influence de certaines causes extérieures, comme des topiques irritants, des frictions rudes, la présence de l’acarus de la gale. Dans ces cas, il a des lieux d’élection bien déterminés, et il s’accompagne de prurit intense. Le plus souvent les pustules de la syphilide se développent d’emblée, et sont quelquefois longues à se convertir en croûtes brunâtres; l’ampoule purulente peut rester plusieurs semaines stationnaire sans se déchirer ni se dessécher. Sous ces croûtes, généralement peu épaisses, on trouve une ulcération ordinairement superficielle et circonscrite par une aréole cuivrée : ces ulcérations ne tardent pas à se cicatriser en laissant ces petites cicatrices blanches, déprimées, si caractéristiques, et qui sont précédées de maculatures livides.
La syphilide pustuleu.se s’accompagne d’éruptions accessoires, comme
nous l’avons vu pour d’autres formes, et l’on observe souvent en môme temps des indurations de la tunique albuginée, des douleurs ostéocopes avec exostoses, plus rarement l’iritis.
La durée de la syphilide pustuleuse est ordinairement fort longue : malgré les traitements les mieux ordonnés, on la voit souvent persister quatre à cinq mois. Le pronostic est plus grave que celui des formes que nous avons déjà vues, si nous en exceptons le rupia : la syphilide pustuleuse est suivie aussi de symptômes tardifs ordinairement graves.
Les pustules syphilitiques sont très sujettes à récidiver. Parmi les 72 cas que Bassereau a observés, 15 étaient de premières, de deuxièmes et quelques-unes de troisièmes récidives. Ces pustules syphilitiques sont ellesmêmes, dans quelques cas, des récidives d’accidents constitutionnels d’une autre forme.
Sur les 72 malades observés par Bassereau, 56 avaient encore des chancres ulcérés, ou des traces évidentes de chancre ; les 16 autres affirmaient i avoir eu des chancres. Martins est arrivé au même résultat : toujours i la syphilide pustuleuse avait été précédée d’un chancre. C’est aussi la | conclusion de Carmichael. 1
Quant aux caractères du chancre, voici la statistique que Bassereau a donnée : '
Au point de me de Vinduration : chancre ou cicatrices de chancre avec induration, 36; chancres non manifestement indurés, 2; cicatrices non indurées, mais trop anciennes pour qu’on pût savoir si elles avaient appartenu à des chancres indurés ou non, 3Zi.
Au point de vue de la forme : érosions chancreuses, 3 ; ulcérations aüa- i quant au moins toute l’épaisseur de la membrane tégumentairè et variant li de la grandeur d’une lentille à celle d’une pièce d’un franc, àl; chancres il phagédéniques, 20; chancres phagédéniques serpigineux, à. 1
Ces relevés établissent que l’induration est toujours aussi fréquente x dans les chancres qui sont suivis de syphilide pustuleuse que dans ceux ij qui sont la source des autres syphilides : mais nous avons à noter ici une ij particularité, c’est que le chancre se présente bien moins souvent sous ij la forme de simples érosions que sous celle d’ulcérations profondes ou I phagédéniques.
Chez les malades qui avaient fait un traitement, la syphilide a paru, en 3 moyenne, du deuxième au troisième mois, et chez ceux qui ne se sont pas ii traités, du quatrième au cinquième.
f. Syphilide niacnicnsc. — Cette Syphilide n’a été étudiée que depuis li quelques années. Hardy, le premier, a appelé l’attention sur ces altérations ii de coloration du tégument externe dans la syphilis, etPillon, dans sa thèse i inaugurale sur lés exanthèmes (thèse de Paris, 1857), a fait i
une très bonne description des macules syphilitiques.
La syphilide maculeusc est caractérisée par des taches d’un gris très marqué, à teinte de café au lait. Ces taches ne font pas de saillie au-dessus de la peau, ne présentent aucune desquamation, et ne s’accompagnent i
DE LA SYPHILIS
ni de chaleur ni de démangeaison. Elles offrent des dimensions qui varient d’une pièce de 50 centimes à 1 franc ; leur forme est à peu près arrondie, mais leurs bords ne se détachent pas nettement par leur coloration de la peau saine qui les circonscrit. Elles relèvent la blancheur de la peau, et l’on a pu croire quelquefois que ce qui constituait la lésion pathologique n’était pas la macule, mais bien la peau blanche environnante. Il y a une graduation de teinte insensible, et les bords sont irréguliers. Ces plaques sont quelquefois isolées; quelquefois, au contraire, elles empiètent les unes sur les autres.
Ces macules s’observent surtout sur le cou; on en voit aussi quelquefois sur la poitrine. Hardy a cité le cas d’une des ces macules qui couvrait la lèvre supérieure, et qui, de loin, simulait une moustache line et peu foncée; Pillon en a vu sur les jambes. Hardy n’en a observé que chez les femmes; Pillon a vu des macules syphilitiques sur quelques hommes , mais tous ceux chez lesquels il les a observées étaient d’un tempérament lymphatique.
Le diagnostic de cette forme syphilitique est facile, et il suffît de l’avoir vue une fois pour ne plus jamais la méconnaître. C’est un accident de transition. Ajoutons que cette syphilide est très rebelle très tenace, et résiste longtemps a la médication.
g, Syphilide squameuse. — Nous avons déjà fait remarquer que plusieurs éruptions syphilitiques, les vésicules et surtout les papules, se recouvraient, à diverses époques de leur évolution de squames : les squames, plus ou moins épaisses, plus ou moins étendues, n’étaient alors que consécutives, et la lésion anatomique ne caractérisait pas la forme syphilitique. Cependant la plupart des auteurs ont souvent décrit ces éruptions, sous le nom de syphilide squameuse, et, généralisant ainsi cette forme, ils en ont par suite exagéré la fréquence. Cette erreur a frappé les dermatologistes, et quelques-uns môme, croyant que les choses se passaient toujours ainsi, ont nié les syphilides primitivement squameuses. Nous pensons que cette opinion est contraire à l’observation, et que si les syphilides squameuses sont rares, elles existent véritablement. Il y a, selon nous, des psoriasis et des lèpres syphilitiques, comme il y a des psoriasis et des lèpres vulgaires.
La syphilide squameuse offre plusieurs variétés à étudier. La plus fréquente consiste en de petites plaques qu’on observe à la face plantaire des pieds et palmaire des mains. Ces plaques sont régulières ou irrégulières, arrondies ou ovales; elles succèdent ordinairement à de petites papules ou à des plaques d’érythème ; ce qui les caractérise, ce sont des squames blanchâtres plus ou moins épaisses. Au-dessous de ces squames la peau est d’une teinte violacée caractéristique. Quand les plaques squameuses sont tombées, on observe autour de ce derme,, d’un rouge violacé, une petite collerette épidermique à laquelle Jiiett attachait une grande importance pour le diagnostic des syphilides. C’est Biett aussi qui a donné à cette variété le nom de syphilide coiméc.
DES MALADIES VIRULENTES
Le diagnostic du psoriasis palmaire et plantaire est facile. Mais ce psoriasis est-il toujours syphilitique, comme quelques auteurs l’ont avancé? Nous ne le pensons pas, et nous avons observé, comme bien d’autres, des cas où cette éruption n’était nullement spéciüque. On a donné des signes pour établir cette spécificité ; mais ces caractères ne sont pas assez tranchés pour nous permettre d’y insister : on devra surtout tenir compte des symptômes concomitants, des éruptions accessoires, et aussi s’informer si le malade a déjà été affecté de cette éruption. L’observation attentive du sujet fournira des indications plus précieuses que les détails dans lesquels nous pourrions entrer.
Il est une autre forme de syphilide squameuse qu’on observe encore, mais beaucoup plus rarement : elle est disséminée sur tout le corps. Cette syphilide est plus primitivement squameuse que la précédente ; elle consiste en des plaques d’un rouge foncé, cuivré, qui se recouvrent d’écailles épidermiques. Suivant la forme qu’affectent ces plaques, on a distingué cette variété en deux sous-variétés : le psoriasis syphilitique et la lèpre syphilitique. Les cercles squameux du psoriasis varient, comme dimension, d’une pièce de 50 centimes à une pièce de 2 francs. Nous avons observé à l’hôpital Saint-Louis une malade qui présentait cette forme syphilitique, et Gibert comparait, au point de vue élémentaire, quelques-unes de ces plaques rouges squameuses à un bouton d’Alep. Les syphilides squameuses, et surtout cette dernière variété, sont plutôt des accidents de transition que des accidents secondaires.
On a prétendu que la syphilide squameuse pouvait être distinguée du psoriasis dartreux, en ce que les plaques, dans les cas de diathèse syphilitique, ont des bords plus élevés que leur centre, et qu’après la résolution de ces plaques sèches et squameuses il reste de légères cicatrices. Mais nous n’attachons pas à ces caractères une bien grande valeur; on devra se rappeler plutôt que le psoriasis dartreux a des lieux d’élection, le genou, le coude, le cuir chevelu, et que c’est une affection des plus rebelles, toujours sujette à des récidives tenaces : on devra tenir compte aussi, pour le psoriasis syphilitique, de la coloration cuivrée que l’on observe dans la partie des plaques où il n’y a pas de squames. Cette coloration était très manifeste dans le cas que nous venons de citer. Enfin, pour compléter le diagnostic, on recherchera les symptômes concomitants ou | antécédents. i
h. Syphilide tuberculeuse. — Cette classe de syphilides doit être distinguée en deux sous-classes bien distinctes, au point de vue de la valeur ; pronostique de l’éruption. Les tubercules sont disséminés, ou bien ils sont j en groupes circonscrits. La première est une éruption précoce ; la seconde, , une éruption tardive.
1“ Syphilide tuberculeuse disséminée. — Cette syphilide se rapproche beaucoup de la syphilide papuleuse, et Bazin a décrit les tubercules disséminés avec les papules, sous le nom de syphilide papulo-tuberculeuse. C’est une éruption précoce : elle est caractérisée parle développement de tubercules
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arrondis, du volume d’un pois, d’une coloration rouge sombre. Les tubercules sont disséminés sur tout le corps, et quelques-uns affectent entre eux des figures de cercles ou de demi-cercles plus ou moins réguliers. Au bout d’un certain temps, ils se recouvrent d’une squame blanche et mince; ils ne s’ulcèrent pas : quelquefois cependant ils donnent lieu à une petite cicatrice blanche déprimée ; mais cette cicatrice, qui a été précédée de maculalures livides, ordinairement ne persiste point. La syphilide tuberculeuse disséminée s’accompagne en général de vestiges des accidents secondaires que nous avons déjà signalés dans les formes précédentes : douleurs rhumatoïdes, papules à la nuque, pustules dans le cuir chevelu, etc.
2“ Syphilide tuberculeuse circonscrite. — Cazenave la considère comme la forme syphilitique la plus fréquente ; Bassereaune la place au contraire qu’au troisième rang, au point de vue de la fréquence : cela tient a ce que ces auteurs observaient sur des théâtres différents. Cazenave basait sa statistique sur ce qu’il avait vu à Saint-Louis, où les accidents tardifs sont très communs.
Cette syphilide se montre sous trois formes qu’on distingue par les noms de : syphilide tuberculeuse en groupes non idcérés; syphilide tuberculoserpigineuse ; syphilide tuberculo-ulcérense. Cette dernière variété comprend deux sous-variétés : le tubercule se développe dans la peau, c’est la syphilide tuberculo-crustacée ; ou bien il se développe dans le tissu cellulaire sous-cutané, c’est alors cette forme appelée par Bazin syphilide gommeuse, lésion tardive qui a la plus grande analogie avec les gommes que nous décrirons plus loin.
Dans le petit groupe des syphilides tuberculo-crustacées, nous ferons rentrer la syphilide pnstulo-crustacée. Au début, la lésion anatomique seule diffère : c’est tantôt une pustule {ecthymn, impétigo), tantôt une bulle {rupia), tantôt un tubercule ; mais les symptômes, la marche, la durée, la terminaison, la valeur diagnostique et pronostique, sont les mêmes.
On peut quelquefois rapporter a la syphilide tuberculeuse circonscrite l’affection qu’on décrit sous le nom (Vonyxis syphilitique. On voit alors cette lésion débuter par un tubercule situé dans la peau de la partie latérale de l’ongle. Ce tubercule se ramollit peu à peu, s’ulcère, et, sous l’influence de la pression du soulier, par exemple, la peau s’enflamme davantage, devient fongueuse, et l’inflammation se propage à la matrice de l’ongle.
Il existe d’autres variétés d’onyxis syphilitique qui tiennent au développement <l’autres syphilides, ou même a des plaques muqueuses sous le repli cutané de l’ongle.
a. Syphilide tuberculeuse en groupes. — Dans cette forme, les tubercules présentent les aspects les plus divers : la ils ne font qu’une légère saillie sous la peau, ailleurs ils ont le volume d’une noisette. Ils affectent une forme tantôt elliptique, tantôt en demi-cercle, tantôt enfin circulaire complète. Dans ce cas, ils se sont développés de la manière sui-
DES MALADIES VIRULENTES
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vante. Un ou plusieurs tubercules apparaissent d’abord sur un point i, donné; ils se résolvent bientôt, s’affaissent et laissent à leur place une raaculature brunâtre. D’autres tubercules se développent autour des premiers et se conduisent de la môme manière; enfin de nouveaux tubercules naissent encore, et le cercle se trouve ainsi agrandi, et présente cette disposition : la partie centrale, unie, sans la moindre saillie, est d’une couleur plus foncée que la peau environnante ; autour de ce centre, qui peut être composé de maculatures livides ou de cicatrices plus ou moins régulières, sont de véritables tubercules non ulcérés. Que cette genèse de tubercules soit irrégulière, ou bien que les uns aient un développement normal, et que l’évolution des autres s’arrête, au lieu d’un cercle complet on pourra avoir des fragments de cercle plus ou moins étendus. Ces tubercules ainsi groupés offrent encore une disposition variable : tantôt ils empiètent les uns sur les autres ; tantôt, au contraire, ils sont isolés, et l’on pourrait les découper de la peau sur laquelle ils sont implantés. Leur couleur est, au début, d’un rouge assez vif; plus tard, ils deviennent violacés et ont la coloration cuivrée. Cette forme, tuberculeuse comme les autres, affecte surtout la face, plus souvent les lèvres et le nez, dont elle ronge souvent les ailes. On observe encore les tubercules syphilitiques sur l’omoplate, à la région deltoïdienne, à la face postérieure et externe de l’avant-bras et aux jambes.
b. Syphilide tuberculo-serpigineuse . — Elle débute par plusieurs tubercules, tantôt régulièrement disposés, tantôt empiétant les uns. sur les autres. Ces tubercules se ramollissent bientôt, et la peau s’ulcère ; ces ulcérations sont superficielles, et parfois recouvertes de croûtes peu épaisses; souvent aussi elles ne se recouvrent d’aucune croûte. Mais ce qui caractérise particulièrement cette variété de syphilide, c’est l’extension en surface de l’ulcération. Quelquefois elle s’étend sans qu’il y ait dans aucun point tendance à la cicatrisation ; quelquefois, au contraire, on voit une cicatrice violacée réparer les tissus primitivement ulcérés; mais alors l’affection gagne d’un côté quand elle se guérit de l’autre. Une cicatrice blanche très mince succède plus tard à ces cicatrices violacées. Nous avons vu une malade dont toute la tête et une partie de la face étaient le siège, depuis plus d’une année, d’ulcérations qui, commençant à se cicatriser d’un côté, s’étendaient immédiatement d’un autre. Les ulcérations serpigineuses sont quelquefois entourées d’une aréole cuivrée.
c. Syphilide tuberculo-ulcérense. — Cette forme comprend deux variétés ;
1“ Les tubercules occupent l’épaisseur de la peau; ils présentent âleur
sommet des points purulents qui se réunissent pour former une croûte unique '{syphilide tuberculo-crustacée). Cette croûte, verdâtre, très épaisse, rugueuse, recouvre une ulcération qui présente les caractères suivants : bords arrondis, taillés àl’emporlc-piècc, durs, violacés, d’un roüge sombre; fond inégal, grisâtre et baigné de pus qui s’accumule sous la peau. Si l’on enlève cette croûte, une autre se reproduit bientôt, et l’ulcération augmente.
La tendance à l’extension que nous avons vue tout à l’heure dans la syphilide ,
DE LA SYPHILIS
serpigineuse se retrouve ici; seulement, au lieu de gagner en surfaee, eette ulcération s’étend en profondeur : aussi a-t-elle été nommée perforante.
2" Les tubercules occupent le tissu cellulaire sous-cutané ; c’est la syphilide gommerise de Bazin. Ces tubercules, développés dans le tissu cellulaire sous-cutané, roulent sous le doigt et semblent tenir à la partie profonde du derme par un pédicule étroit. Leur volume est variable : on a vu des tubercules gros comme une noisette ; d’autres n’étaient pas plus volumineux qu’un pois. Arrivés à ce degré, ces tubercules peuvent se terminer par résolution ; mais, dans certains cas, la peau qui les recouvre devient violacée, il s’établit des adhérences plus complètes entre elle et le tubercule, puis celui-ci se ramollit et la peau s’ulcère. Cette ulcération a les bords durs, taillés à pic, quelquefois entourés d’une aréole cuivrée ; enfin, toute la circonférence présente les caractères que nous avons déjà assignés aux ulcérations des tubercules. Le fond seul présente des difl'ércnces ; il est constitué par une matière jaunâtre, concrète, que l’on a comparée à un bourbillon. Cette ulcération, gagnant toujours , peut amener la destruction des organes sous-jacents : les os du nez et du palais, par exemple. La disposition de ces tubercules ulcérés est la môme que celle des tubercules non ulcérés; elle peut être en cercle, en demi-cercle, en ellipse.
Au bout d’un temps fort long et sous l’influence d’un traitement bien dirigé, il y a cicatrisation : des bourgeons charnus naissent du fond de l’ulcère, et des cicatrices livides d’abord, puis blanches et déprimées, quelquefois parcourues par des arborisations vasculaires et par des brides, succèdent aux tubercules. Ces arborisations vasculaires et ces brides, se rencontrent surtout dans le cas de syphilide serpigineuse. Il est une disposition particulière des cicatrices sur laquelle on a insisté : ce sont de petits points cicatriciels, déprimés, bordant une cicatrice circulaire plus étendue. On a considéré cette disposition, ainsique nous l’avons déjà dit, comme caractéristique de la syphilis; mais cela n’est pas certain.
Ces tubercules u’affectent pas toujours la même disposition que ceux que nous avons examinés : ils sont quelquefois isolés; quand ils sont en groupes, leurs ulcérations peuvent se réunir. La cicatrisation se fait sous l’inlluence du traitement, comme pour les variétés précédentes, par développement de bourgeons charnus, maculatures livides, et cicatrices blanches, d’autant plus déprimées que le tubercule était plus profond.
La marche des tubercules syphilitiques est toujours chronique. On a vu de ces tubercules abandonnés à eux-mômes durer plusieurs années ; convenablement traités, ils persistent encore plus de cinq ou six mois.
Les tubercules non ulcérés se terminent par résolution, tout en laissant des dépressions d’une coloration livide; nous avons assez parlé des caractères des ulcérations consécutives aux tubercules ulcérés, pour n’avoir plus à y insister.
Les syphilides tuberculeuses s’accompagnent souvent de cet état général auquel on a donné le nom de cachexie syphilitique. Ün a signalé en
DES MALADIES VIRULENTES
outre des exostoses et l’induriitioii du testicule; mais pendant que les i tubercules existent, il n’y a presque jamais d’autres manifestations cutanées syphilitiques. Le pronostic est grave. La présence de cette forme i annonce que la syphilis est invétérée et la constitution épuisée.
Le diagnostic, pour un médecin instruit et expérimenté, ne présente pas ordinairement de très sérieuses difficultés; il est cependant quelques cas d’un diagnostic délicat. On pourrait confondre la syphilide serpigineuse avec le chancre phagédénique serpigineux, et cette confusion serait d’autant plus regrettable que ces deux affections ne demandent pas le même traitement. Voici quels sont les signes différentiels. Le chancre serpigineux est unique; quelque étendu qu’il soit, une partie de peau saine ne sépare jamais des points ulcérés. La suppuration que ce chancre fournit est claire et assez abondante, de sorte qu’il se forme difficilement des croûtes sur les ulcérations; ce pus, en outre, est inoculable sur le malade affecté de chancre; enfin il n’y, a jamais de symptômes constitutionnels concomitants.
Les syphilides tuberculeuses circonscrites, soit sèches, soit ulcérées, pourraient être confondues avec le lupus; mais cette dernière affection se montre ordinairement à l’âge de la puberté, époque à laquelle on n’observe pas les symptômes syphilitiques tardifs. En outre, les lupus secs ont des tubercules d’un petit volume, d’un aspect terne, d’une couleur souvent fauve ou rouge, sans vivacité, signes qui les distinguent encore des tubercules syphilitiques, qui sont en général volumineux, luisants et d’un rouge cuivré. Si le lupus est ulcéré,. l’ulcération repose ordinairement sur des tissus engorgés, saillants, comme œdémateux, et dont la couleur est violacée. Les tubercules syphilitiques ulcérés, au contraire, sont ordinairement profonds, taillés à pic, bien limités et entourés d’une acéole cuivrée.
On ne peut confondre ces lésions avec des ulcères cancéreux; quant aux ulcères farcineux, on devra tenir compte, pour le diagnostic, des commémoratifs et de l’insuccès du traitement syphilitique dans le cas ! d’affections farcineuses.
Les syphilides tuberculeuses ulcérées récidivent plus souvent que les syphilides non ulcérées. Cette récidive se montre ordinairement dans des parties où la peau était restée saine jusqu’alors.
Bassereau a examiné 70 malades atteinfs de syphilide tuberculeuse : aucun n’avait de chancre ulcéré au moment de l’examen ; 50 disaient en avoir eu un, et 20 affirmaient n’en avoir jamais présenté. Parmi ces 50 malades, 10 n’avaient eu que de simples érosions; 22 portaient des cicatrices légères, signes d’un chancre ayant ulcéré la membrane légumentairc dans toute son épaisseur; 18 avaient eu des chancres phagédéniques. Bassereau a de plus remarqué que ceux qui n’avaient eu que des érosions, n’avaient, pour la plupart, présenté que des syphilides tuberculeuses non ulcérées. Ceux qui avaient eu des chancres ulcérés, avaient des tubercules ulcérés; mais aucun de ceux-là ne présentait les formes graves qu’on observait chez ceux qui avaient eu des chancres plia-
DE LA SYrilILlS.
gériéniques. L’époque moyenne d’apparition de celte syphilide varie d’une à cinq années.
3“ Alopécie.
En même temps que se manifestent les formes les plus précoces de la syphilis cutanée, quelquefois même avant la roséole, on constate une chute abondante des cheveux; il suffit d’exercer la plus légère traction sur ces poils pour en faire tomber une abondante quantité. 11 importe de constater que celte sorte d’alopécie est distincte de celle qui arrive lorsqu’il existe sur le cuir chevelu des lésions secondaires, ou, dans les os du crâne, des périostoses et des exostoses. Ces tumeurs, en effet, peuvent exercer sur les bulbes pileux une compression destructive.
L’alopécie indépendante des éruptions secondaires est quelquefois générale; mais, dans d’autres cas, la chute des poils se fiiit par îlots, ou reste limitée aux régions temporales. Celte calvitie est alors différente de la calvitie ordinaire, qui existe à la partie supérieure cl moyenne du crâne.
On voit, mais plus rarement, l’alopécie se manifester dans les sourcils, dans la barbe et sur le reste du corps; Vidai a cité un cas d’alopécie générale. Les poils tombent souvent sans être altérés, mais, dans quelques cas, ils sont secs, cassants, lanugineux; leur couleur a perdu la pureté de son ton, et, s’ils sont noirs, la formation pigmentaire a diminué. Du reste, on trouvera des détails intéressants sur ce dernier point dans un article de Sigmund (1).
4° Plaques muqueuses.
La plaque muqueuse a reçu différents noms : papule muqueuse, tubercule muqueux, tubercule plat, pustule muqueuse, pustule plate. Quelques auteurs l’ont décrite avec les sypliilides, les uns la plaçant avec les papules, les autres avec les tubercules, d’autres enfin avec les pustules. Sans nier les analogies que cet accident présente avec les syphilides, manifestations d’une même diathèse, nous croyons devoir décrire la plaque muqueuse dans un article spécial, et la dénomination que nous lui donnons nous paraît avoir l’avantage de ne pas préjuger la lésion élémentaire qui la constitue.
Les dissidences auxquelles cet accident a donné lieu n’ont pas uniquement porté sur ce point : quelques auteurs, Lagneau, Giberl, Cazenave, ont distingué les tubercules muqueux en primitifs et secondaires, tandis que pour l’école du Midi et celle de Lyon, la plaque muqueuse est toujours un accident secondaire. Nous avons déjà dit que la vérole était toujours précédée d’un chancre ; la plaque muqueuse est donc pour nous un accident toujours secondaire, ce qui ne l’empêche pas d’être très contagieuse.
(1) Bernerkungen über Kratikheitserscheinungen an den Haaren bei Syphilis [Remarques sur les apparences morbides dos cheveux dans la syphilis] {Œslerreich. Zeitschrift f prakt. Heilkunde, 1839, n® 37).
LES MALADIES VIRULENTES
Celle eonlagiosilé de la plaque muqueuse a soulevé de grands débals. C’esleii se Ibndanl surrinoculalion du pus des plaques muqueuses que les divers expcrimenlaleurs oui él6 conduits à nier ou à accepter la contagion des accidents secondaires. Nous ne parlerons pas maintenant de ces expériences, car nous traiterons dans un paragraphe spécial cette question qui intéresse à un si haut point la pratique et l’hygiène. Nous décrirons donc seulement ici la plaque muqueuse, au point de vue de la symptomatologie et du diagnostic.
Historique. — On a retrouvé, dans l’antiquité, des descriptions d’accidents syphilitiques qui peuvent se rapporter à la plaque muqueuse; mais toutes ces descriptions sont vagues et confuses, et ce n’est que depuis notre siècle que l’on a apporté à l’étude de cet accident la précision et la rigueur qui seules pouvaient bien le faire reconnaître.
Il est évident, comme on l’a dit, que Nicolas Massa fait allusion aux plaques muqueuses, en disant : « Apparent rubeæ, elevatæ, magnæ hun midæ et tumidæ. » Mais si ce passage peut suffire pour faire admettre l’existence, à cette époque, des plaques muqueuses, on ne saurait y voir une étude suffisamment précise. Ce défaut de précision se retrouve aussi parmi les travaux des syphilographes des xvir et xviiC siècles; mais on possède aujourd’hui sur les plaques muqueuses des études assez exactes. Ricord, dans ses Notes à Hunter et dans son Traité de V inoculation; Deville et Bavasse, dans les Archives de médecine^ en 1845 (1), ont surtout insisté sur la transformation du chancre en plaques muqueuses, et sur la distinction à établir entre la plaque muqueuse et les diverses variétés de chancres. Ces auteurs, qui niaient la contagion des accidents secondaires, cherchaient à expliquer, par ces transformations , les cas exceptionnels qu’on opposait à leur manière de voir. Legendre, dans son intéressant travail, a voulu surtout prouver qu’on pouvait voir des plaques muqueuses sur toutes les régions du corps, sur la peau comme sur les muqueuses, sur la peau sèche comme sur la peau humide, au front, sur le thorax comme à la vulve, à la face interne des cuisses et à l’anus. D’après cette opinion, qui a été reprise dans ces derniers temps par Bazin, dans les leçons qu’il a publiées sur les syphilides, on aurait décrit, sous le nom de papules, de pustules et de vésicules syphilitiques, certaines manifestations cutanées qui ne seraient que des plaques muqueuses. Ces auteurs ont insisté surtout sur le bourrelet circonférenciel et la dépression centrale, qui sont pour eux les caractères diagnostiques les plus importants de la plaque muqueuse cutanée. Bassereau a fait de la plaque muqueuse une syphilide papuleuse humide. Cet auteur a peu abordé les questions de doctrine; il a surtout insisté sur la forme anatomique, et a donné des diverses variétés de plaques muqueuses, de leur évolution, une description très exacte et très complète; en outre, il a fait connaître
(1) Éludes cliniques sur les maladies vénériennes : des plaques ynuqueuses (Archives de médecine, octobre 1845).
UE LA Sïl’lllUS.
pour la plaque muqueuse comme pour les autres syphilides, plusieurs statistiques intéressantes.
Symptomatologie. — Les plaques muqueuses sont, parmi les accidents constitutionnels, le symptôme le plus fréquent. On l’observe plus souvent chez les femmes, chez celles surtout qui ont peu de soins de propreté et SC livrent à des travaux fatigants. C’est un accident précoce qui se montre parfois seul; souvent aussi il complique une syphilidc, et presque toujours une syphilidc hâtive.
Quelquefois un malade est affecté d’une seule plaque muqueuse, mais il est beaucoup plus fréquent d’en observer plusieurs, et souvent dans différentes régions. Le siège le plus babituel de cette lésion est à la vulve chez la femme, et à l’anus chez l’homme. On peut dire, d’une manière générale, que la plaque muqueuse se développe exclusivement sur certaines membranes muqueuses au contact de l’air, et sur les régions de la peau qui, par le degré de chaleur et d’humidité qu’elles ont habituellement, se trouvent dans des conditions analogues à celles des inembranes muqueuses.
Nous allons citer à ce propos deux statistiques, l’une due à Deville et Davasse, l’autre à Bassereau ; la première porte sur les femmes, l’autre sur les hommes.
Statistique Deville et Davasse sur 186 femmes.
A la vulve ni
A l’auus 59
Au périnée tO
Aux fesses et parties internes et supérieures des cuisses .18
Aux amygdales 19
Au nez 8
A la langue G
Aux orteils 5
Les autres plaques, en très petit nombre, siégeaient à la face, à l’ombilic, au pourtour des ongles, aux oreilles, au voile du palais, au pli inguinal, au cou, au mamelon et au col de l’utérus.
Statistique Dassercau sur 130 sujets du sexe masculin.
Anus 110
Amygdales 100
Scrotum 66
Bouches, lèvres 55
Gland et la face interne du prépuce 28
Voile du palais 27
Langue 18
Piliers du voile du palais. 17
Pace interne des joues et des lèvres 11
Dans les espaces interdigitaux des pieds il
Les autres plaques muqueuses siégeaient au pli scroto-crural, à l’orifice des narines, sur la paroi postérieure du pharynx, à l’insertion d’un ongle I. hh
DJiS ]\1AL.U)1ES VJllULENTKS.
(lu pied, au méat urinaire, sous l’aisselle, sur la gcmcive, et dans un cas sur toute la surface des fesses et sur toute l’étendue des cuisses.
La forme des plaques muciueuses est en général circulaire; d’autres fois elle représente un segment d’ellipse ou d’ovale : tantôt leurs bords sont plus ou moins élevés et se détachent très nettement des parties voisines, comme sont les plaques muc|ueuses de la vulve; tantôt leur surface n’est pas plus élevée que celle des parties voisines, comme on l’observe sur les plaques opalines de la bouche. Leur coloration est très variable, (quelquefois blanche, dans d’autres cas rosée et violacée; mais elles n’offrent pas cette teinte cuivrée si caractéristique de certaines manifestations syphilitiques. Elles sont sèches ou humides; elles sécrètent, dans ce dernier cas, un liquide très fétide qui irrite les parties voisines; les ])laques muqueuses sont alors (quekquefois la cause d’atroces douleurs, ainsi qu’on le voit pour les plaques muqueuses de la vulve.
On a divisé les plaques muqueuses en discrètes et confluentes; d’après leur aspect, on en distingue encore plusieurs variétés cqu’oii désigne par les épithètes : opcdine, cutanée, condylomateuse, érodée, ulcérée, à fissures.
Le développement des plarques muqueuses a été étudié avec soin, mais ce sujet n’est pas épuisé; nous indiquerons ce qu’on observe le plus souvent. Une rougeur se montre d’abord sur un point ; due à la congestion de la peau, elle s’accompagne bientôt d’un décollement de l’épiderme, décollement qui est lui-même l’effet d’une légère sécrétion de sérosité; au-dessous de cet épiderme qui s’enlève facilement, le derme est d’un rouge vif, saignant, bordé quelrquèfois par une petite collerette blanchâtre ; c’est alors qu’on voit se former une pellicule blanche, grisâtre, humide. Mais, arrivées à ce point, les plaques muqueuses présentent des aspects différents, suivant qu’elles sont cutanées ou muqueuses, exposées ou non à des ft'ottements.
A la face interne et supérieure des cuisses, à la vulve, à l’anus, là où existent des frottements, elles s’érodent, deviennent saignantes, et perdent complètement cette pellicule blanchâtre qui a mérité à une autre variété le nom d’opalines. Les plaques de la houche ne sont pas non plus toutes opalines; dans certains points e.xposésâ des frottements fréquents, aux amygdales par exemple, ces plaques s’érodent et môme s’ulcèrent. Dans d’autres circonstances, on voit les tubercules muqueux se sécher; ce sont les plaques cutanées qui offrent surtout cet aspect. Enfin certaines placfues des commissures sont revêtues d’une fausse memhrane dans le point cpii intéresse la muqueuse, tandis que la partie située à rextérieur se recouvre de concrétions grises ou jaunâtres, ordinairement granulées.
Mais si l’érosion est un accident (jui peut également se montrer dans les diverses variétés ({ue nous venons do passer en revue, il n’en est pas de même du plus ou moins de saillie de leur surface. Ainsi les plaques cutanées se présentent d’ahord sous la forme de papules, puis elles grandissent et affectent une disposition qui leur a fait donner le nom de tubercules plats; quelquefois môme les bords se renvorsenl, et elles prennent alors
DE LA SVi'lllLlS.
l’aspect condyloinalcux. 11 est très rare, au contraire, que les plaques buccales forment ainsi des èlevurcs papuleuses; ordinairement elles n’ont aucune tendance à s’élever comme la papule humide de la peau.
Les plaques muqueuses qui se développent aux commissures des lèvres, sur les faces contiguës des orteils ou dans l’angle interdigital, offrent très souvent la forme d’nne fissure. Celles qui se montrent à la face interne des cuisses, à la vulve, chez les femmes malpropres, ont une grande tendance à s’étendre; les bords des plaques voisines se réimisscnl. Les plaques muqueuses de ces régions s’accompagnent aussi quelquefois d’une complication remarquable, l’œdème de la vulve ; la présence de celte base dure peut, dans certains cas, faire croire à l’existence de chancres et donner lieu à des erreurs de diagnostic. On voit encore assez souvent des plaques muqueuses d’un côté correspondre à des plaques du côté opposé, offrantainsi une disposition identique, et se moulant les unes sur les. autres. On a expliqué ce fait par la contagion ou l’inoculation naturelle du pus virulent; mais cette explication nous paraît erronée, puisqu’il est aujourd’hui prouvé que le pus de plaques muqueuses n’est pas en général inoculable sur le malade atteint de cet accident. La contagion des phénomènes secondaires est maintenant assez démontrée pour n’avoir plus besoin de reposer sur une fausse analogie et ces faits s’expliquent par l’irritation qu’une plaque muqueuse exerce sur un point correspondant, mais sain, de la peau. Les plaques muqueuses de la cavité buccale offrent d’autres particularités intéressantes, sur lesqûclles nous reviendrons en traitant des accidents syphilitiques des muqueuses et de la stomatite syphilitique.
liCS tubercules muqueux s’accompagnent, en général, de prurit, de douleurs quelquefois très vives, comme nous l’avons déjà dit, de phlegmasies dans les parties voisines, de retentissement ganglionnaire sympathique aigu, et d’écoulement des muqueuses voisines.
En décrivant les diverses variétés elles différentes formes de plaques muqueuses, nous les avons bien distinguées suivant, leur siège, différenciant les plaques cutanées des plaques qui se développent sur les muqueuses; mais nous avons supposé que toutes se développaient sur un tissu sain. Il n’en est cependant pas toujours ainsi, et la plaque muqueuse peut se montrer sur un chancre déjà complètement cicatrisé, ou seulement en voie de cicatrisation. Ricord, puis Ravasse et Deville, dans leur travail, ont surtout insisté sur ce dernier mode de développement. Rassereau a ensuite fait connaître l’évolution de la plaque muqueuse sur un chancre cicatrisé.
a. Rassereau a observé huit fois ce dernier phénomène sur la face interne du prépuce et- sur le gland, à la suite de chancres phagédéniques qui avaient largement ulcéré les tissus. Du quinzième au quatre-vingt-dixième . jour après la formation de la cicatrice, l’épiderme qui la recouvrait se déchira, une sécrétion blanche et comme diphthéri tique se forma rapidement et envahit toute la surface de la cicatrice. Dans deux de ces cas les
UES MALADIES VIIIULENÏES.
papules humides s’élendirenl sur louL le gland et sur la surface interne du prépuce.
b. La transformation in situ du chancre en plaques muqueuses, transformation que Ricord a signalée le premier, ne s’observe que dans la dernière période du chancre, quand la surface de l’ulcère hourgeonuc et semble marcher vers la cicatrisation. Pour que cette transformation ait lieu, il faut que la partie qui est le siège du chancre se trouve en rapport avec une autre partie, de sorte que l’ulcère soit dans un état continuel d’humidité. Si une portion du chancre se trouve dans ces circonstances, cette portion seule se transforme en plaque muqueuse. Bassereau a publié l’observation d’un chancre de la lèvre dont une partie seulement subit cette transformation in situ. Les points qui sont le siège de ces plaques muqueuses, c’est-à-dire la face interne des grandes lèvres, de la vulve, les lèvres du méat urinaire de l’homme, le gland lorsque le prépuce est long, les plis de l’anus, enfin le bord des lèvres et la langue, sont bien disposés pour que ces conditions soient toutes réunies. Bavasse et Deville ont très bien décrit les détails de cette transformation : la surface grisâtre et le plus souvent déprimée du chancre, devient rouge, granulée et saillante. Ce changement s’opère de la circonférence au centre, de sorte que les bords du chancre peuvent être rouges, violacés, saillants et déjà recouverts d’un épiderme mince quand le centre de l’ulcère est encore grisâtre et humide. C’est au moment où les bourgeons rouges du centre annoncent que la cicatrice va ^e former sur toute la surface qu’on voit apparaître la sécrétion plastique blanche qui caractérise la papule humide. Quelquefois le bourgeonnement marche si vite, que la cicatrisation n’est pas commencée à la circonférence du chancre, quand la sécrétion plastique se produit sur toute sa surface; alors la papule humide se trouve brusquement limitée par un liséré déchiqueté.
Les plaques muqueuses ont une marche chronique : abandonnées à ellesmêmes, elles durent très longtemps, mais elles cèdent vile et facilement à un traitement général, et surtout à des soins de propreté. Elles se terminent le plus ordinairement par résolution, sans laisser aucune cicatrice. Cette tendance à céder ainsi à un traitement très simple, non spécifique, fait de la pkque muqueuse un accident ordinairement peu grave.
Le diagnostic est facile; cependant on a pu confondre des plaques muqueuses de la gorge avec Aqs, angines, soit herpétiques, soit pseudo-membraneuses; mais ces dernières affections s’accompagnent sçuvent d’une lièvre plus intense, leur marche est aiguë, et leurs exsudais différents de ceux des tubercules muqueux; puis cette sorte d’angine syphilitique n’est pas une manifestation isolée; on observe en même temps d’autres symptômes constitutionnels.
On a confondu les plaques muqueuses avec les chancres. Le chancre mou en diffère parce qu’au lieu de faire saillie comme la plaque muqueuse, il est taillé à pic: en outre, le pus virulent qu’il sécrète est très facilement inoculable sur le malade meme. Le chancre infectant.
i;e la syphilis.
laillé à l’évidoir, csl induré; la plaque muqueuse saillante a une base molle; et si cette base est quelquefois dure, elle n’a jamais l’induration chondroïde. Enfin , l’adénopathie indolente du chanere infectant est encore un signe dilféi'cntiel important. La plaque muqueuse reconnue, on s’appuierait sur les considérations d’induration de la base et d’adénopathie pour distinguer une plaque développée sur un tissu sain d’une plaque muqueuse, suite de transformation d’un chancre in situ.
Les récidives ne sont pas rares ici, et l’on a remarqué que les plaques muqueuses qui récidivent sont d’un pronostic plus bénin que celles qui se sont développées les premières.
Sur 130 sujets atteints de plaques muqueuses, Bassereau a trouvé 77 fois un chancre, et sur les 53 autres cas, 39 fois les malades ont affirmé avoir eu des chancres. Sur ces 77 chancres, 73 étaient indurés, k ne l’étaient pas manifestement; sur les 73 chancres indurés, 59 étaient de simples érosions chancreuses, 10 ne dépassaient pas l’épaisseur de la membrane muqueuse; h étaient des ulcérations légèrement phagédéniques.
Sur les U chancres non indurés, 3 étaient des ulcérations de toute l’épaisseur de la membrane, et il y avait une ulcération légèrement phagédénique. Dans celte statistique, la moyenne de l’époque d’apparition des plaques muqueuses a été du premier au deuxième mois, chez les malades qui n’avaient pas fait de traitement. Cette moyenne a varié du troisième au douzième mois chez ceux qui avaient été traités.
5® Des lésions des membranes muqueuses.
Les accidents qui se développent à la gorge des malades affectés de syphilis ont été d’abord comparés, au point de vue de la forme anatomique, aux manifestations cutanées de cette maladie ; puis on en est venu peu à peu à isoler et à décrire à part des manifestations syphilitiques sur toutes les muqueuses; mais peut-être, là comme ailleurs, a-t-on un peu dépassé le but.
Baumes (1) et Ricord ont insisté les premiers sur l’analogie qui existe entre ces divers phénomènes ; et les idées qu’ils avaient émises ont trouvé dans les travaux de Mac Carthy (2), Marlellière ‘(3), Cullericr (à), Pillon (5) et Dittrich (6), des développements très complets.
(1) Précis théorique et pratique des maladies vénériennes, 1840.
(2) Du diagnostic et de l’enchatnement des symptômes syphilitiques, thèse inaugurale. Paris, I8i4.
(3) De V angine syphilitique, llicse. Paris, 1854.
(4) De l’entérite syphilitique (Union médicale, 1834, n® 137).
(5) De l’entérite syphilitique, etc. [Gaz. des hôpitaux, 1837, n® GG).
(6) Dans la thèse inaugurale de Ernst. Müller : Ueber das Auftretcn der constitution. Syphilis im Darmkanale [De la syphilis constitutionnelle dans le canal intestinal]. Erlangen,
a. Stomatite, angine s.Tphilitiqiics. — Lcs lésions Correspondent à diverses formes élémentaires, qui sont : Vérythème, la papule, la vésicopustule, la bulle et les tubercules.
'L’érythème est caractérisé par une rougeur ordinairement uniforme, qui occupe le voile du palais, la luette et les piliers. Ces parties sont le siège de sécheresse et de douleurs vives; elles ne donnent lieu ii aucune sécrétion. L’érythème est ordinairement continu ; quelquefois cependant il se montre par plaques; Gullerier a aussi signalé des érythèmes granulés, et Martellièrc parle d’une coloration grisâtre qui viendrait se mêler à l’érythème : mais ces deu.x dernières formes appartiennent à la syphilis tardive.
L’érylhème est quelquefois méconnu; il n’en est plus de même, au moins ordinairement, des autres formes que nous allons maintenant étudier.
Les papules muqueuses occupent souvent le voile du palais et les amygdales; mais elles ne s’observent que très rarement en arrière des piliers postérieurs. Elles commencent par des plaques rouges de forme variée; la gorge en même temps donne la sensation de sécheresse et est très douloureuse. La coloration de ces plaques devient plus tard cendrée, et paraît l’effet d’une cautérisation a.u nitrate d’argent : c’est le début d’une exsudation plastique, jaunâtre, très adhérente. Cette exsudation cache une ulcération bordée par une muqueuse ordinairement rouge. Ces papules se développent également sur la langue et les lèvres, et, dans chacun de ces divers points, elles ont une physionomie particulière.
Les plaques muqueuses de la langue sont violacées , leur surface est unie et légèrement déprimée. Elles se trouvent surtout à la face supérieure et sur les faces latérales de la langue; leur forme est celle d’un ovale à grand diamètre antéro-postérieur ; mais les plaques qu^ existent sur les côtés et cà la pointe de la langue offrent une physionomie qui ressemble beaucoup H l’aspect des papules des lèvres et des joues, aspect que nous allons maintenant décrire.
Ces plaques présentent quelquefois au début une tache blanche, qui paraît l’effet d’un cautérisation au nitrate d’argent. Cette tache s’entoure plus tard d’une aréole rouge violacé. Dans d’autres cas, et surtout à la face interne des lèvres, elles débutent par une tache d’un violet foncé; l’épithélium est détruit; une pseudo-membrane peu consistante recouvre la plaque qui s’élève; le bouton s’ulcère, et offre à sa surface des granulations et des saillies végétantes. Au bord des lèvres, elles forment des saillies fendillées dans le sens vertical, également humides et recouvertes ordinairement d’une matière jaunâtre concrète. Aux commissures, elles sont sous la forme de petites fissures radiées également fendillées, que le malade fait saigner par les divers mouvements qu’il imprime à ses lèvres.
Outre les papules et l’érylhème, on observe encore sur les muqueuses des vésico-pustules, mais ces éruptions sont très fugaces; des plaques
DE LA SYPHILIS
blanches ou des ulcérations viennent proiuplemenl succéder à ces lésions primitives.
L’aspect de ccs vésico-pustules n’est pas non plus identique avec les vésicules et les pustules qui se montrent sur la peau ; les conditions anatomiques expliquent ces diftérences. Nous avons eu aussi l’occasion d’observer deux Ibis des bullea assez volumineuses sur les amygdales.
Ces diverses formes primitives : les papidüs, les vésico-pustules, les bulles, donnent lieu, à une période plus avancée, à dos ulcérations ordinairement superficielles, variables par leur siège, leur étendue et les symptômes fonctionnels qu’elles provoquent; nous parlerons plus tard des ulcérations profondes qui succèdent à des tubercules.
Les ulcérations sont formées quelquefois par un seul élément primitif, et, dans ces cas, elles s’étendent régulièrement, affectant une forme ronde centrifuge. Dans d’autres cas, au contraire, une ulcération assez étendue, irrégulière, est formée par la réunion de plusieurs papules ou vésicopustules. Ces ulcérations prennent aussi une forme elliptique. La douleur qu’elles causent est très variable; on la voit assez souvent empêcher ou rendre au moins très pénible la déglntilion, et occasionner aux malades, pendant la nuit, des douleurs intolérables. Les ulcérations des piliers surtout donnent lieu à cette sensation douloureuse. Il est des cas, au contraire, où les malades s’aperçoivent à peine d’accidents qui ont envahi toute leur gorge. Les ulcérations de la langue ne sont ordinairement douloureuses que dans le mouvement qu’on imprime à cet organe; celles qui sont voisines de la trompe d’Eustachc s’accompagnent de Surdité et de douleurs auriculaires..
Il nous reste une dernière forme éruptive à étudier, les tubercules. On trouve d’abord sur la muqueuse un noyau circonscrit; ce noyau, indolent au début, s’enflamme bientôt, et à ce degré la douleur est vive. On observe alors des troubles fonctionnels assez prononcés, et variables suivant le siège du tubercule, auquel succède une ulcération à fond grisâtre, pultacé, s’étendant en largeur et en profondeur. Si l’ulcération siège sur le voile du palais, elle donne lieu à des perforations; si elle repose sur la voûte palatine, elle intéresse bientôt complètement la fibro-muqueuse qui sert de périoste, et plus tard elle se complique de carie et de nécrose. Ccs caries et ces nécroses consécutives aux lésions de la muqueuse appartiennent aux accidents tardifs de la forme secondaire, et doivent être distinguées des caries et des nécroses primitives, accidents véritablement tertiaires.
Les ulcérations profondes sont ordinairement moins douloureuses que les ulcérations superficielles dont nous venons de parler, et elles donnent lieu h si peu d’accidents, que les malades viennent quelquefois trouver le médecin quand déjà le voile du palais est perforé. Ces tubercules peuvent aussi occuper le pharynx, et donner lieu à des symptômes semblables à ceux que nous avons indiqués.
b. Lixnntli6mc intetitinul, corj'za jsy|tltiliti<iucM. — Los diverses forinCS
BES MALADIES VIRULENTES
que nous venons de décrire. peuvenL se montrer sur d’autres muqueuses, sur la muqueuse olfactive entre autres. Cullerier a signalé aussi un exanthème syphilitique intestinal, mais cette forme rare de la s}'philis n’est pas encore bien connue. On peut admettre que le coryza syphilitique est produit par les diverses lésions élémentaires : érythèmes, vésicules, pustules, etc., dont nous venons de parler. J’en ai vu et guéri un cas très remarquable, où, grâce à l’éclairage des fosses nasales, j’ai pu suivre jusqu’à cicatrisation complète des ulcérations secondaires, qui avaient mis à nu la portion cartilagineuse de la cloison. Quelquefois on voit alors au bord des narines des ulcérations et des éruntions
diverses.
Outre le traitement général que l’on doit prescrire pour ces divers accidents, il faudra employer aussi un traitement local. On conseillera poulies-affections de la bouche et de la gorge les gargarismes astringents, et surtout les cautérisations avec des solutions concentrées de nitrate d’argent et de chlorure de zinc. La solution de nitrate d’argent au dixième réussit mieux pour les ulcérations étendues ; le chlorure de zinc est plus indiqué dans le cas d’ulcérations profondes.
C’està pi'opos des lésions syphilitiques des membranes muqueuses que nous devons dire quelques mots des rétrécissements dits syphilitiques de l’œsophaye et du rectum.
C. Uétrécisscmenis syphilitiques de l’œsophage. — On a publié peu d’exemples probants do rétrécissement œsophagien de nature syphilitique. La plupart des médecins qui ont écrit sur la syphilis ne disent rien de ces rétrécissements, ou, s’ils en parlent, c’est pour ne pas admettre leur existence. L. Parker cependant croit avoir rencontré un fait de rétrécissement syphilitique de l’œsophage. Wilks (1) admet ces rétrécissements, mais il n’a pas eu l’occasion d’en observer un seul exemple. Dans ma thèse de concours pour l’agrégation (2), j’ai cité trois faits qui paraissent se rapporter à ce sujet : l’un est de Ruyscli {Nov. Anatom. medic. chirurg., décad. I, art. 10, 2à) ; le second a pour narrateur Haller : il parle de quelques succès obtenus par l’emploi de pilules mercurielles dans un cas de rétrécissement de l’œsophage {Opuscula patholog., obs. 78); le troisième est une observation de Valette {Fxe7'cit. patholog., 1820). On y trouve mentionnée une dysphagie qui survint après la suppression d’une leucorrhée et la disparition d’une éruption papuleuse. Mais ce fait, comme les autres, est fort douteux. Depuis lors j’ai observé deux cas de dysphagie œsophagienne qu’on pouvait rattacher à la syphilis. Dansrun de ces cas, il existait un psoriasis de la paume des mains, et le malade a guéri sans l’emploi de la sonde; dans l’autre, les lésions étaient plus profondes et la guérison n’a pas été complète, car il s’agissait sans doute de lésions cicatricielles qu’on améliore, mais qu’on ne guérit pas.
(1) Palhological Anaiomy, p- 262.
(2) Des rétrécissements de l'cesophage, Paris, iS.'iS.
DE LA SYPHILIS
■\Vcst('l), chirurgien du Queen’s Hospital, à Birmingham, a récemment fait connaître quelques faits nouveaux sur ce sujet : il a d’abord recherché s’il ne trouverait pas dans les auteurs anglais d’exemples de rétrécissement syphilitique œsophagien, et il en cite deux observations de Carmichael; mais rien ne prouve que ces observations soient relatives à des rétrécissements de l’œsophage ; car on se borne à dire seulement que les malades avaient une gêne de la déglutition. N’est-ce pas là un symptôme de l’angine spécifique, et a-t-on besoin d’invoquer un rétrécissement œsophagien pour l’expliquer? Les renseignements qu’il emprunte à .4struc sont sans valeur, et l’observation de Daniel Turner, citée par lui, n’est pas plus concluante ; il s’agit d’un malade dont la luette avait disparu et dont les tnuscles qui servent à avaler ne pouvaient remplir leurs fonctions, de sorte que, comme les personnes affectées d’un cancer de ces parties, il était réellement en danger de mourir de faim. Ou apprit que ce malade avait eu la maladie véuérieune; on lui administra des fumigations cinahrées, et sous l’influence de ce traitement il fut amélioré. Enfin West a publié sur cette question deux observations qui lui sont personnelles : la première, dans laquelle l’autopsie du malade a été faite, est seule probante, et elle suffit pour faire admettre l’existence du rétrécissement syphilitique de l’œsophage. Les signes de ce rétrécissement sont ceux de tous les rétrécissements œsophagiens, et le diagnostic ne s’établit que par les symptômes concomitants.
d. Rctrécisscmcntiï s^philitiqne.s du rectum. — Lcs rétrécissements syphilitiques du rectum ont été signalés par plusieurs auteurs : Morgagni, Desaull, Bayer, A. Bérard ; Maslieurat-Lagemard, Laugier, Lagneau, Baïunès, Vidal, Tanchou et Costallat; mais Gosselin les a surtout bien étudiés, et il a fait connaître des idées tout à fait nouvelles sur cette question (2). Depuis, vou Bàrensprung (3) et Leudet {h) ont publié des travaux sur ce sujet, et leurs observations confirment l’opinion de Gosselin. Lcs rétrécissements du rectum ne sont, ni pour ces auteurs, ni pour nous, des manifestations diathésiques; nous aurions donc pu nous dispenser d’en parler ici; mais, ce faisant, nous aurions craint de passer sous silence une des plus graves complications de la syphilis. Si ces lésions n’ont pas pour cause un chancre rectal, une blennorrhagie anale ou la pédérastie, elles ne sont pas toutefois étrangères aux maladies syphilitiques; car elles sont consécutives à des chancres de l’anus : c’est une lésion de voisinage, une altération de tissu produite par la sécrétion purulente du chancre ; enfin une inflammation spéciale qui remonte dans le rectum. Gosselin compare cette influence locale à l’action du pus irri-
(1) Dublin quarlerly Journal, i861, et Archives de médecine, juin 1860.
(2) Recherches sur les rélrécissemenls syphil. du reclum {Archives de méd,, décembre 183i).
(3) Annalen des Charile-Krankenh., VI, l.
(4) Moniteur des sciences, 1860, p. 1132.
DES MALADIES VIRULENTES
tant sur la production des végétations; il en lait aussi un accident semblable à l’esthiomène.
Presque tous ces rétrécissements ont été observés sur des femmes, qui sont beaucoup plus sujettes à cette maladie que les hommes.
Anatomie tatiiologique. — L’anus est le siège de condylomes, c’est-àdire de prolongements cutanés, aplatis d’un côté à l’autre, formés par le développement hypertrophique de l’épiderme, des papilles et des couches superficielles du derme. Ces condylomes, ordinairement au nombre de deux ou trois, sont quelquefois parcourus par des vaisseaux.
Le rectum présente trois ordres de lésions très remarquablement décrites par Gosselin : 1® Les lésions situées au-dessous du rétrécissement, 2° celles du rétrécissement, 3“ celles au-dessus du rétrécissement.
1“ La muqueuse au-dessous du rétrécissement est rouge, couverte de pus ou de mucus sanguinolent; çà et là elle est boursouflée et forme des saillies mamelonnées; on y trouve des cicatrices, ou quelquefois des fistules, soit anales, soit même recto-vaginales. — 2® Le point rétréci est tel que le doigt indicateur ne peut le franchir, et que le petit doigt passe ordinairement. Le rétrécissement est plus considérable sur le vivant qu’à l’aiitop.sie. Dans les cas que Gosselin a eu l’occasion d’examiner sur le cadavre, le diamètre était de 3 centimètres et demi à 5 centimètres et demi; l’état normal étant dans ce point de 9 à 10 centimètres. Toujours le rétrécissement est situé à k ou 5 centimètres au-dessus de l’anus; Gosselin n’a jamais observé de rétrécissements syphilitique dans un point plus élevé. Les autres variétés de rétrécissement s’observent, au contraire, à toutes les hauteurs : cette remarque est confirmée par les faits de Desault, Gostallat et de A. Bérard. Le rétrécissement n’a pas la forme d’une valvule membraneuse, mais consiste en un anneau dur, épais, se continuant insensibleûient avec la muqueuse, située au-dessus et audessous et légèrement altérée elle-même. Son épaisseur est assez grande : Gosselin l’a trouvée dans les trois autopsies qu’il a pratiquées ,de 5 à 10 millimètres. Sa structure est fibreuse; la muqueuse existe, mais confondue avec le tissu cellulaire sous-muqueux, elle a subi comme lui une transformation fibroïde. La couche musculeuse est simplement hypertrophiée. — 3® La portion supérieure ou ampullaire est baignée par une certaine quantité de pus. La surface, de l’intestin est rouge et la muqueuse érodée. Robin a vu que l’épithélium est altéré et a disparu en partie ; la couche fibreuse de nouvelle formation qui double la couche musculaire est plus ou moins mince; mais cette couche musculaire présente une hypertrophie considérable des libres circulaires. Les altérations existent dans une hauteur de 10 à 12 centimètres, et occupent toute la périphérie de l’intestin. Cette exulcération siis-ampullaire n’a pas été notée dans les autres variétés de rétrécissements : la ligne de démarcation est brusque entre la muqueuse saine et la muqueuse exulcérée ; elle se montre sous la forme d’un contour festonné.
Symi'tomatologie. — Les malades ont ordinainmient de la diarrhée, rare-
DE LA SYPHILIS
ment de la conslipalion, mais souvent elles éprouvent des taux besoins et du ténesme ; pendant les efforts de la défécation, elles rendent du pus tantôt seul, tantôt mélé aux matières fécales. Ce symptôme est un des plus persistants et une cause d’affaiblissement progressifpour les malades qui offrent un aspect cachectique. Cette affection ne s’accompagne pas, toutefois, d’hémorrhagies. Le toucher permettra de préciser l’étendue du rétrécissement, ses diverses particularités, et de reconnaître les caractères que nous avons déjà indiqués. Souvent on devra toucher certaines malades syphilitiques qui ne se plaignent pas de symptômes du côté du rectum, mais de phénomènes de voisinage. Gosselin, en effet, a trouvé quelquefois un rétrécissement du rectum chez des femmes qui ne se plaignaient que de troubles utérins.
D’autres lésions existent ordinairement avec cette maladie du rectum : nous avons signalé les fistules, les condylomes ; il y a encore les fissures, et Huguier a cité deux coïncidences de rétrécissement du rectum et d’esthiomène de la vulve.
Le diagnostic repose sur le siège peu élevé du rétrécissement, ses dimensions, qui permettent encore de laisser passer le petit doigt, la sécrétion purulente, l’absence d’hémorrhagie, un chancre antécédent, la présence de condylomes, de fissures et de fistules.
Tiiaitement. — Le traitement mercuriel est contre-indiqué; l’iodure de potassium n’agit pas comme spécifique et ne diminue pas le rétrécissement. Un administrera le fer et les toniques pour soutenir l’économie épuisée par la suppuration.
- Les mèches sont peu utiles, quand elles sont employées seules et lorsque le rétrécissement est assez serré. On doit alors pratiquer dos débridements multiples, et entretenir la dilatation par des mèches; mais la guérison ne se maintient pas longtemps, et il faut recourir plusieurs fois à ce traitement. Gosselin conseille, pour continuer la dilatation, les bougies de cire, que les malades peuvent placer elles-mêmes.
6" De l’adénopathie constitutionnelle.
Nous voulons parler seulement ici des engorgements ganglionnaires, indépendants des chancres, et qu’on voit se manifester dans la syphilis constitutionnelle. Ces lésions, bien étudiées dans ces derniers temps par Sigmund (1), précèdent quelquefois les éruptions syphilitiques de la peau et des muqueuses, souvent se manifestent en môme temps qu’elles, persistent en général quand tous ces symptômes ont disparu, et se retrouvent encore chez les enfants syphilitiques par hérédité.
Sigmund prétend que ces engorgements ganglionnaires ne sont que
(I) Die chronische Schwellung der Lymphdrüsen hei Syphilis in pathologischer u . therapeulischcr JJesiehutig [Du gonflement chronique des ganglions lymphatiques dans la syphilis au point de vue pathologique et thérapeutique] (IVien.med. Wochenschrift., 1859, n®‘ 22, 23, 25).
DES MALADIES VIllULENTES.
l’exlensioii Iciilc eL de proche en proche du même dépôt plastique qui était au voisinage de rulcère primitif. Quoiqu’il en soit, on les trouve sur tous les points du corps, et ils sont déjà saisissahles du troisième au septième septénaire après le début du mal.
On ne voit guère, selon Sigmund, dans une autre maladie des engorgements ganglionnaires aussi multiples , aussi indépendants de lésions placées sur le trajet des vaisseaux lymphatiques qui aboutissent à ces ganglions.
L’adénopathie la plus saillante et la plus précoce est celle qui siège dans les ganglions cervicaux postérieurs; elle manque rarement. On la trouve assez souvent sans aucune lésion du cuir chevelu, du cou, de la muqueuse pharyngée. Cependant Bazin et Cullerier prétendent qu’elle est toujours consécutive à quelque lésion peu saisissable dans ces parties. On devra, lorsqu’on la constatera chez un syphilitique,, bien s’assurer ciu’il n’existait auparavant aucun engorgement ganglionnaire en cet endroit.
Mais l’engorgement peut exister aussi dans les ganglions cervicaux antérieurs, dans les ganglions axillaires, épitrochéens, etc., etc.
Ces ganglions engorgés sont en général peu volumineux, d’une consistance élastique, roulant sous la peau, à moins qu’ils ne soient, comme à la partie postérieure du cou, dans un tissu cellulaire très dense. Ils sont peu douloureux; cependant l’adénopathie cervicale postérieure s’accompagne quelquefois d’une gêne dans les mouvements du cou, d’une sorte de torlicolis.
La suppuration est très rare dans ces ganglions syphilitiques; mais ils ne reviennent que très difficilement sur eux-mêmes, et persistent souvent après un traitement régulier et longtemps continué.
7® Des lésions syphilitiques des yeux.
La syphilis produit du côté des yeux des désordres fort graves. La cornée est quelquefois atteinte, et cette forme de kératite tenace, chronique, se manifeste surtout à une époque avancée de la syphilis, par des dépôts plastiques plus ou moins épais dans le tissu de la membrane. Mais c’est le plus souvent du côté de l’iris, de la choroïde et de la rétine, que se font les exsudations syphilitiques de l’œil. Il me faudrait de Irop grands développements pour faire ici l’histoire de la choroïdite et de la rétinite syphilitiques, car cela exigerait des notions ophthalmoscopiques qui ne seront données que plus tard. Toutefois ceux de mes lecteurs qui voudront tout de suite étudier ce sujet, pourront consulter, pour la choroïdite syphilitique, la thèse de Schultze (Paris, 1859), \b. rétini te syphi-
litique, le remarquable travail que Métaxas (t) vient de publier sur les
(1) De l’exploration de la rétine et des altérations de cette membrane visibles à l'ophthalmoscope, thèse de Paris, tSül, p. 73.
UE LA SVl'lllLlS.
lésions (le la réline. Je ne traiterai ici sommairement que de Vu'ifis S7jphilitique, accident fréquent et précoce de la syphilis constitutionnelle, me réservant d’en parler d’une façon plus complète dans l’article qui sera consacré aux maladies des yeux.
iritis .sjpiiiiitiqiie. — L’iritis, en général, est un symptôme secondaire; quelquefois, mais plus rarement, un symptôme de transition, intermédiaire aux accidents secondaires et tertiaires. C’est, dans quelques cas, le seul phénomène morbide observé; cependant il est fréquent de voir cette affection s’accompagner d’une syphilide, souvent aussi d’une angine.
La maladie débute par des douleurs nocturnes assez intenses : ce sont elles qui portent le malade à consulter tout de suite le médecin, et fréquemment alors l’œil est déjà le siège de l’irilis; dans d’autres cas, le larmoiement et la photophobie sont les premiers symptômes observés. L’œil est injecté; cette injection porte surtout sur les vaisseaux antérieurs de la sclérotique, et l’existence du cercle périkératique^ dit sclérotidien, est un des premiers signes de l’iritis. La couleur de l’iris est modifiée, et ce changement toujours si notable dans l’œil varie lui-même suivant les teintes de l’iris normal. Chez les personnes qui ont les yeux bleus, l’iris est verdâtre et terne ; il est d’un jaune fauve quand les yeux sont noirs. La tension de ce diaphragme intra-oculaire a également changé : l’iris est moins mobile; l’étendue de la pupille est ordinairement très diminuée, et il est rare d’observer une disposition inverse. Mais dans les deux cas, l’iris est beaucoup plus paresseux et n’est pas aussi sensible au plus ou moins de lumière qu’il reçoit. En même temps que le cercle pupillaire est plus rétréci, il a perdu sa forme arrondie, et ses bords présentent de l’irrégularité. Quelques oculistes ont même décrit une déformation de la pupille spéciale à l’irilis syphilitique. Heer professait que cette déformation avait pour caractère que la pupille était devenue ovale avec son grand axe dirigé de haut en bas et de dedans en dehors. Mais cette déformation est loin d’être constante et n’a absolument rien de spécial à l’irilis syphilitique, car on peut l’observer dans des iritis purement inflammatoires. Quelquefois la pupille a une direction inverse de celle que nous venons d’indiquer; dans d’autres cas, elle est verticale ou losangique ; enlin il arrive plus souvent encore que cette déformation ne peut être ramenée à aucune forme géométrique déterminée, car elle est duc à la rétraction d’exsudations qui se font au hasard sur des points très variables de l’iris. Ces dépôts plastiques qui se forment dans l’iris produisent, à un degré plus avancé et suivant leur siège, des adhérences à la capsule cristalline : ces adhérences nous expliquent la persistance de ces déformations dans certains cas.
Siebel a signalé dans le bord pupillaire de l’iris un cercle rouillé ou cuivré qu’il considère comme caractéristique de l’iritis syphilitique. Ce signe n’est pas absolu, mais il se rencontre assez souvent. Ricord considère l’iritis comme le résultat d’une éruption semblable à celle qui se manifeste sur la peau; il y aurait là des formes maculcusc, papuleuse, et les abcès qui se développent dans l’iris, et que quelques auteurs regardent
DES .MALADIES VlllDLENTES.
comme la troisième période de l’irilis, ne sont pour Hicord que des pustules nées sur l’iris. Cette doctrine est très acceptable, car on aperçoit assez souvent les pustules iriennes. Ces abcès peuvent s’ouvrir dans les chambres antérieure et postérieure, et donner lieu à des accidents, dans le détail desquels nous ne pouvons entrer ici. Virchow donne le nom d’iritis gommeuse à ces excroissances tuberculiformes que l’on désigne sous le nom d'exsudations, d' épanchements, de condylomes de l’iris.
En môme temps que ces caractères objectifs, l’iritis présente des symptômes fonctionnels : du larmoiement, de la photophobie, des douleurs sourdes, quelquefois assez vives. Ces douleurs paraissent siéger dans le fond de l’œil; dans d’autres cas, elles suivent le trajet du nerf susorbitaire; tout un côté du front est très douloureux, et assez souvent môme la douleur s’exprime d’une façon fort vive au sommet delà tète et du côté malade. On observe aussi quelques phénomènes généraux ; cependantla fièvre, dans l’iritis syphilitique, est moins vive que dans l’iritis non spécifique. Cette marche du mat, plutôt subaiguë que réellement aiguë, est précisément un des caractères diagnostiques de l’iritis syphilitique.
Ce diagnostic repose sur les antécédents, les symptômes concomitants et la marche un peu chronique de l’affection, bien plus que sur la prétendue spécialité de la déformation et sur l’existence du cercle cuivré, caractère qui n’est pas constant, comme on peut s’en assurer tous les jours.
Le pronostic de l’iritis syphilitique n’est pas très sérieux, mais cet accident, mal traité, peut laisser des déformations de l’iris, des adhérences à la capsule cristalline; un abcès peut se développer, et l’œil même se perdre. On a considéré l’iritis comme d’autant plus grave, qu’elle existait avec une syphilide plus avancée, une syphilide pustuleuse par exemple.
On devra recourir à un traitement actif par le mercure à dose élevée, mais fractionnée de façon à obtenir promptement la salivation, qui rend toujours ici de grands services. Les émissions sanguines locales seront aussi utiles ; et si les phénomènes généraux étaient intenses, on pourrait môme recourir à une saignée. En outre, nous conseillons de faire des onctions autour de l’orbite avec l’onguent mercuriel belladoné, et, pour s’opposer aux adhérences de l’iris, d’instiller souvent dans l’œil un collyre au sulfate d’atropine.
• 8“ Des lésions du tissu cellulaire (tumeurs gommeuses).
Nous avons déjà, en parlant de la syphilide tuberculeuse, étudié les tubercules cutanés de la vérole. Si ces masses se déposent dans l’épaisseur du tissu cellulaire, on les décrit sous le nom de gommes, à cause de l’aspect gommeux de la matière ramollie qu’elles renferment à une certaine époque de leur développement.
HisTOiiiguE. — Les tumeurs gommeuses ont été observées à une époque déjà bien éloignée de nous. Fracastor, en 1536, parle de tumeurs des membres d’où s’écoulait un liquide visqueux; et depuis lors ces tumeurs
DK LA SYIMIILIS.
ont Oté parliculièi’cinent étudiées par Van Swieteii, Astruc, John Ilunter; Cullcricr {Dict. en 60 vol.); Lagneau {ÜicL en 21 vol., article Gommes); llicord, Cazenave, Virchow, Verneuil et Robin. On trouvera une histoire assez complète des tumeurs gommeuses dans deux thèses soutenues récemment devant la Faculté de Paris, l’une par Thevenet {Étude et considérations pratiques sur les tumeurs gomvieuses du tissu cellulaire^ 1858, 11“ 165), l’autre par Van Oordt [Des tumeurs gommeuses, 1859, n“
Ce dernier auteur a fait connaître sur ce sujet des recherches histologiques de Robin, jusque-là inédites.
SvMi’TOMAToiAiGiE. — La tumcur gommeuse est un accident tardif de la vérole. Dans le cas de syphilis acquise, Ricord croit qu’on ne l’observe ordinairement qu’un an après l’infection ; on la voit plus souvent après dix, quinze et vingt années. Elle se montre rarement dans le jeune âge.
Au point de vue de leur développement, les gommes présentent trois périodes : 1“ de formation, 2“ de ramollissement, 3" d’ulcération. Elles se manifestent d’abord sous la forme de tumeurs dures, tantôt adhérentes à la peau ou à la muqueuse par une sorte de pédicule, tantôt, au contraire, libres sous les téguments ; elles sont ordinairement indolentes, et lapression môme ne réveille aucune douleur; quelquefois cependant elles sont douloureuses par suite de la compres.sion de quelques lilels nerveux, comme l’a noté Van Oordt dans une de ses observations. Ces tumeurs se ramollissent peu à peu et en même temps adhèrent à la peau, qui elle-même bientôt rougit, s’amincit et linit par se perforer. Il y a issue d’un liquide ichoreux, mal lié, de consistance gommeuse; les bords de l’ulcération sont amincis, décollés, et la suppuration persiste tant que toute la tumeur n’est pas éliminée. 11 peut arriver qu’au lieu d’une seule , ouverture il y ait cinq ou six petites perforations qui occasionnent des fistules d’une durée fort longue. Les tumeurs gommeuses suppurées laissent après elles des cicatrices blanche."^ et déprimées, qui succèdent elles-mêmes à des maculatures livides. Ces gommes sont plus ou moins nombreuses, quelquefois tout à fait isolées : on a vu des malades en présenter une seule. Cazenave en a observé cinquante sur un môme malade ; j’ai examiné un syphilitique dont le tissu cellulaii-e en était parsemé, et il en existait à tous les degrés de développement. Elles peuvent se rencontrer sur toute la surface du corps, sur les bras, sur les épaules. On les observe souvent dans l’épaisseur des lèvres, des joues, dans la cavité buccale, dans le voile du palais, dans la langue, etc.; on en trouve aussi au scrotum. Dans cette région elles poui’raicnt donner lieu, à une certaine époque de leur évolution, à des erreurs de diagnostic, erreurs contre lesquelles Ricord a essayé de prémunir les chirurgiens. On voit encore des tumeurs gommeuses dans l’intervalle des fibres musculaires, dans des glandes, le sein, le pancréas (Verneuil), dans le cerveau, etc.
Outre les symptômes qui appartiennent aux tumeurs gommeuses, étudiées d’une manière générale, nous observons quelques signes particuliers au siège qu’elles occupent : ainsi les gommes qui avoisinent la Ira-
]JKS .MALADIES VIRULENTES.
chcc doiinenl lieu à des phénomènes de compression poui' lesquels on a quelquefois pratiqué la Iracliéolomic. Nous parferons, en traitant des périostoses, de certaines gommes qui ont leur siège dans le périoste.
Le développement brusque des tumeurs gommeuses dans le tissu cellulaire a lait considérer ii quelques auteurs ce tissu comme le siège unique des tumeurs gommeuses : c’est l’opinion de Cazenave. Robin , au contraire , les considère comme une production d’une texture particulière, presque spééiflque, quoique les éléments anatomiques qui les composent se rencontrent soit dans des tissus sains, soit dans des tumeurs d’espèces différentes. Virchow les regarde comme produites originairement par la prolifération des éléments du tissu conjonctif normal, üuant au développement ultérieur de la gomme, il peut, dit-il, se foire de deux manières : ou bien la formation cellulaire prend le dessus, et alors la substance intercellulaire devient rapidement molle, gélatineuse, muqueuse ou fluide ; la masse de la tumeur se fond pour ainsi dire, devient puriforme, s’ouvre au dehors et s’ulcère (gommes du tissu cellulaire souscutané) ; ou bien elle reste gélatineuse et conserve une certaine cohérence (gommes du périoste). D’autres fois la formation cellulaire est peu abondante, la substance intercellulaire augmente, et les cellules, après avoir pris certaines formes, deviennent graisseuses : c’est ainsi que se forme la nodosité sèche et jaune (le tubercule) des organes internes.
Des recherches importantes sur les gommes ont été faites par Robin, et se trouvent dans la thèse déjà citée de Van Oordt(page 28). Nous allons reproduire à peu près complètement le passage où ces études histologiques sont consignées, car il ne souffrirait pas l’analyse.
« Les tumeurs gommeuses que j’ai eu l’occasion d’observer, dit-il, qui m’ont été apportées de différents hôpitaux, ou que j’ai recueillies par moimôme sur un cadavre de l’École pratique qui en présentait plusieurs , les unes petites, les autresplus volumineuses, m’ont offert lesparlicularités suivantes de texture. Les plus petites étaient formées d’un tissu tantôt uniformément gris, demi-transparent, tantôt d’un gris rosé, avec ou sans stries grisâtres plus opaques. Le tissu était d’une consistance comparable à celle du foie un peu induré; il était friable et se déchirait sans présenter d’aspect filamenteux , si ce n’est .sur la surface, où il se confondait peu à peu avec le tissu cellulaire ambiant; dans un cas, en particulier, il écartait les faisceaux du deltoïde, vers le bord interne duquel la tumeur était placée: cette transition d’un tissu à l’autre était d’ailleurs assez brusque, quanta l’aspect extérieur des deux tissus et quant à l’aspect filamenteux du tissu cellulaire. Les tumeurs dont il s’agit étaient constituées exclusivement de la manière suivante :
» On y trouvait beaucoup de cytoblastibns constituant environ les sept ou huit dixièmes de la masse morbide. Ces éléments anatomiques étaient plongés dans une substance amorphe finement granuleuse. Cette matière amorphe était demi-transparente, dépourvue de granulalions graisseuses. Dans cette matière il n’existait pas ou presque pas de fibres du tissu cel-
DE LA SYPHILIS
Julaire; elles étaient isolées, non disposées en faisceaux; c;à et là étaient de rares libres élastiques; on y voyait aussi quelques vaisseaux capillaires; il ne s’y trouvait qu’un très petit nombre de noyaux ovoïdes embryoplastiques, et très peu de corps fusiformes.
» Des tumeurs plus volumineuses, molles, sans être tout à fait diffluentcs, offraient l’aspect gélatiniforme qui les a fait comparer à une manière gommeuse ; leur tissu donnait au toucher la sensation d’une matière :glutineusc, sans toutefois atteindre la viscosité des mucus.
» Ce tissu demi-transparent n’otfrait pas, d’une manière uniforme, cet .aspect; dans certains points il présentait des portions d’un gris jaunâtre, analogue à celui qu’aurait pu produire une infiltration de pus. Le tissu interposé, demi-transparent, gélatiniforme, était tantôt incolore, d’autres fois oflrait une teinte rosée ou une teinte jaunâtre, analogue à de la gélatine mal purifiée. Dans le tissu des tumeurs offrant cet aspect, se rencontraient les mêmes éléments décrits plus haut; seulement la matière .amorphe interposée aux cytoblastions et autres éléments était beaucoup jplus abondante, plus molle, facile à écraser entre les deux lames de verre, moins granuleuse, plus transparente; c’est à elle que le tissu devait principalement son aspect gélatineux et sa demi-transparence; c’est à sa mollesse aussi qu’il devait sa consistance particulière. Quant aux parties jaunâtres, d’aspect purulent, elles ne renfermaient pas de pus, mais seulement de nombreuses granulations jaunâtres, de nature graisscu.se, très petites, mais abondantes et rapprochées les unes des autres.
» Ce sont des tumeurs à cette période qui , sans aucun doute, ont fait -donner le nom de gommes à ces produits morbides.
» Quant au tissu des tumeurs plus volumineuses que les préci'-dentes, ■<«lont il me reste à dire quelques mots, il présentait la même consistance que celle des précédentes, sans toutefois être gluant comme elles. Ce tissu offrait néanmoins la même texture, était également peu vasculaire ; il semblait proportionnellement plus riche en cytoblastions, et renfermait moins •de matière amorphe; mais son opacité et sa couleur étaient dues, .sans aucun doute, à la quantité considérable de granulations moléculaires graisseuses, uniformément distribuées entre les éléments précé- •dents. »
Le diagnostic des tumeurs gommeuses est ordinairement facile. Les :$ommes ulcérées pourraientôtre confondues avec certaines formes tardives ■de syphilides ; mais l’erreur, dans ce cas, n’offrirait aucun inconvénient. Le \pronostic ne présente rien de particulier à signaler; la gravité varie sui- Tantle siège des gommes et la constitution du sujet. Le traitement général est le môme que celui de tous les accidents tertiaires, et il suffit souvent ù faire disparaître des gommes arrivées déjà à un degré très avancé de ramollissement. Aussi le chirurgien ne devra jamais essayer d’ouvrir une , gomme ramollie. On aidera à la résolution avec des badigeonnages de teinture d’iode, et les injections iodées seront très utiles dans le cas ‘OÙ la gomme sera ulcérée. Quand le produit pathologique est éliminé, en
DES MALADIES VIRDLENTES.
peut hâter la cicatrisation par des cautérisations légères an nitrate d’argent et un pansement avec du diachylon.
9“ Des lésions syphilitiques du testicule (sarcocèle syphilitique).
Astruc cl B. Bell onl parlé du sarcocèle syphilitique, en le distinguant de l’orchite hlennorrhagique. Asilcy Cooper, Dupuytren, ont aussi éclairci certains points de l’histoire de celle atièction; mais Bicord a mieux que les autres indiqué les symptômes de ce qu’il appelle Valbuginite syphilitique, et il a surtout insisté sur le traitement. Nous citerons encore les travaux de Curling et Gosselin (1), Yidal (2), Rollet (3), Hamilton (/i), Virchow. Ce dernier auteur, assimilant la syphilis du testicule à la syphilis du foie, du rein, etc., étudie d’abord l’orchite et la périorchite, évolutions purement inllammatoires, selon lui, qu’il sépare de l’orchite gommeuse, forme qu’il fait rentrer dans les irritations spécifiques.
Le sarcocèle se montre quelquefois avec les accidents de transition de la syphilis, mais on l’observe bien plus souvent comme accident tertiaire.
Le sarcocèle syphilitique débute par le testicule, jamais par l’épidid}’me. Il est quelquefois précédé de douleurs sourdes dans la région où il se développe; mais c’est là un fait exceptionnel. y\u point de vue anatomique, il commence par des bandes fibreuses qui traversent le testicule, et dans quelques cas, au lieu de bandes on observe de petits grains ou des noyaux durs, résistants, placés au milieu de la substance testiculaire; de ces noyaux on sent partir ordinairement des rayons fibreux. Ces noyaux et ces bandes se réunissent bientôt et donnent lieu à une masse dure, homogène, ré.sistante. A cette période, si l’on presse la tumeur, le malade ressent encore la douleur que fait éprouver la pression d’un testicule sain; mais k un degré plus avancé, cette sensation elle-même disparaît, et le testicule est converti en une masse dure qui présente une forme allongée, caractéristique. Quelquefois il ya du liquide danslatunique vaginale. Il est rare qu’un seul testicule soit malade ; mais il est aussi exceptionnel de les voir tous deux se prendre en même temps : le second ne devient ordinairem.ent malade qu’a une époque où l’autre est déjà frappé depuis longtemps. Les malades affectés de sarcocèle syphilitique perclent bientôt leur faculté génératrice ; la sécrétion spermatique s’altère de plus en plus ; le liquide excrété ne consiste qu’en une certaine quantité de mucus avec quelques spermatozoïdes altérés; enfin, ces restes de spermatozoïdes finissent môme par disparaître. Les désirs vénériens diminuent aussi graduellement.
(1) Curling, Traité des maladies du testicule, traduction et additions par Gosselin, 1837.
(2) Du sarcocèle syphililique {mémoires do la Société de chirurgie, 1831, t. II).
(3) Mémoire sur le sarcocèle fongueux syphilitique, Lyon, 1858.
(4) Essay on syphilitic sarcocele. Dublin, 1840.
UE LA SYniILIS.
La ma/’c/<e du sai’cocèlc syphilitique -est loul à fait chronique, .et celle lésion ne guérit que sous rintlucnce d’un traitement interne : dans ce cas, il y a résolution complète, si l’affection n’était pas à sa dernière période; mais, comme à un certain degré les canalicules spermatiques disparaissent, on ne peut plus alors espérer la guérison. Ricoed professe q\ie jamais le sarcocèle syphilitique ne se termine par suppuration, et dans les cas où l’on observe du pus il l’explique par la présence d’une gomme du scrotum, ou bien encore par l’existence de tubercules développés dans l’épidid3'me; mais celle opinion nous paraît exagérée. Curling etRollel ont d’ailleurs fait connaître quelques faits où la syphilis a donné lieu à un fongus bénin, sans qu’on puisse admettre dans ces cas l’explication proposée par Ricord. ,
Le testicule syphilitique est caractérisé histologiquement par l’exsudation d’une matière jaune homogène, dans le parenchyme du testicule, en dehors et en dedans des tubes. Cette matière, molle d’abord, devient plus lard solide; elle se montre dans certains points isolés et se réunit en une seule masse. Cette exsudation est constituée en dehors des tubes pai‘ de la lymphe plastique, et à leur intérieur par une matière jaune renfermaul un assez graud nombre de corpuscules, et présentant une certaine ressemblance avec la matière tuberculeuse. L’épididyme est rarement induré, mais il peut l’être dans quelques cas.
Le diafinostic de celle aifoction repose sur les symptômes généraux de la syphilis et les signes locaux que nous venons de signaler. Nous reviendrons sur 'le diagnostic différentiel de cette iilfection en traitant des autres tumeui's du testicule ; car nous n’avons voulu ici qu’exposer en très peu de mots l’histoire d’une manifestation de la vérole.
Le pronostic varie suivant les degrés de la lésion ; il est égalenieni très différent suivant la constitution des sujets. Le traitement est le même que celui des accidents tertiaires. On n’ampute plus aujourd’hui les testicules syphilitiques.
On doit rapprocher du sarcocèle syphilitique certaines formations spécifiques dans la glande mammaire. L’infiltration gommeuse de la mamelle n’a pas encore été bien étudiée; mais dans les cas où l’on a pu l’ohsener an.atomiquement, on a vu qu’elle ne différait guère des infiltrations gommeuses des testicules. J’en ai rencontré un cas sur le vivant, et le traitement spécifique a amené la guérison avec une promptitude extrême.
10“ Des lésions syphilitiques des muscles et des tendons.
Les affections des muscles dans la syphilis n’ont été positivement recon- I nues que depuis peu de temps. Astruc, le premier qui en ait parlé, n’en I donne que de très vagues indications, et cela dans quelques lignes seule- I ment. Petil-Radel, Lagneau, ont bien signalé des douleurs et des contrac- I turcs muscidaires syphilitiques, mais il faut arriver jusqu’à Ph. Royer pour trouver quelques observations, peu détaillées d’ailleurs, de contracture
syphililique. Cependant ces faits étaient peu connus ou môme oubliés, quand Ricord éveilla délinitivcment l’attention sur ce point, et lit publier' ■en 18/i2, dans la Gazette des hôpitaux, plusieurs observations de contrac-^ turc syphilitique. Mais c’est à Rouisson (de Montpellier) que nous devons le travail le plus complet sur les tumeurs syphilitiques des muscles (1), et nous lui emprunterons quelques éléments de notre description. La syphilis se manifeste sur le système musculaire par trois signes : des douleurs, des contractures et des tumeurs.
1“ Douleurs syphilitiques. — Elles sont très communes et s’observent surtout, d’a])i'ès Rouisson, dans les syphilis invétérées. Ricord en fait, avec raison selon nous, un accident plus précoce, car il regarde certaines douleurs rhumatoïdes syphilitiques comme musculaires, et ces douleurs sont un des premiers symptômes secondaires. Quoi qu’il en soit, ces douleurs se réveillent par l’action de la chaleur, et sont surtout circumarticulaircs ; elles siègent autant sur le trajet des tendons que sur celui des muscles. Elles sont vagues, multiples et mobiles. Lorsqu’elles deviennent, au contraire, fixes et persistantes, elles sont alors l’expression d’une syphilis plus ancienne et le premier phénomène d’une contracture.
2“ Contracture syphilitique. — Elle appartient évidemment à la période tertiaire, et diffère des phénomènes précédents autant que diffèrent entre elles les premières et les dernières manifestations de la syphilis. En effet, ce sont, d’une part, des symptômes légers, multiples, généralisés; de l’autre, une détermination morbide plus fixe, plus profonde et plus grave. La contracture affecte une prédilection remarquable pour certains muscles, et le biceps est un de ceux où on l’observe le plus souvent. Ricord a plus d’une fois signalé la plus grande fréquence des contractures dans les muscles fléchisseurs, surtout dans ceux de l’avant-bras. Les muscles sphincters de l’anus et du vagin seraient, au contraire, le siège d’élection de ces phénomènes morbides, pour Rouisson, qui confond sans doute ici la contracture syphilitique avec le spasme dû au voisinage d’une ulcération vénérienne.
Les premiers symptômes de la contracture sont des douleurs nocturnes comparables aux douleurs ostéocopes. Les mouvements ni la pression ne réveillent une sensibilité bien vive. On ne perçoit dans les muscles malades que de la dureté et de la roideur, sans aucune modification extérieure appréciable. Selon Notta (2) , la portion tendineuse du muscle est plus affectée que la portion charnue, et c’est aux dépens <lc la première que se fait le raccourcissement, tandis que la seconde conserve sa longueur et sa contractilité. Mais il vaut mieux croire, avec Rouisson, que c’est le contraire qui a lieu, si l’on tient compte delà dureté et de la roideur que l’on constate sur le vivant dans la portion charnue du muscle, et si l’on rapproche ces phénomènes de ceux qu’on observe dans la myosite.
(1) Tribut à la chirurgie, 1858, t. 1, p. 527.
(2) Sur la rélradion musculaire syphilitique {Archives de mèdec., déc. 185G).
DE LA SYPHILIS
3° Tumeurs syphilitiques. — On peut distinguer trois degrés dans l’évolution de ces tumeurs.
a. Dans un premier degré, le muscle est le siège d’un gonflement local, circonscrit, qui est dû à un épanchement plastique, d’aspect grisAtre, au milieu duquel on distingue des fibres charnues intactes, ou simplement décolorées.
b. Dans un second degré, si la phlegmasie spécifique a marché lentement, la matière épanchée se ramollit, devient visqueuse et ressemble assez il une solution de gomme; si, au contraire, la marche a été plus aiguë, une véritable suppuration s’eflcctue au centre du muscle.
c. Dans un troisième degré, et quand la suppuration n’a pas eu lieu, la tumeur s’indure, passe successivement par les états semi-cartilagineux , cartilagineux et osseux, et finit par former une sorte d’ostéide placé dans l’épaisseur des fibres musculaires, comme un os sésamoïde dans celle des tendons.
Aucun muscle ne semble à l’abri de ce genre d’affection. Bouisson a observé des tumeurs syphilitiques dans le grand fessier, le trapèze, les sterno-mastoïdiens, le vaste externe, les jumeaux et le grand pectoral. Cependant certains organes essentiellement musculaires, tels que les lèvres et la langue, lui semblent être le siège de prédilection de ces pblegmasies spécifiques. Dans la langue, c’est à la partie centrale de la base que siège surtout l’engorgement, comme c’est aussi à la partie centrale des lèvres plutôt qu’à leur bord libre qu’on l’observe habituellement.
Par la rétraction dont elles s’accompagnent, ces tumeurs gênent les fonctions musculaires. Elles ne sont pas le siège de «louleurs pulsalives comme les tumeurs iullammatoires, ni lancinantes comme les tumeurs cancéreuses. La douleur est sourde , contusive, analogue à celle de la périostose syphilitique , exaspérée par la chaleur et les temps humides. Les tumeurs sont rendues fixes ou mobiles par la contraction ou le relâchement des muscles affectés; elles deviennent aussi, par la contraction, plus résistantes et plus sensibles. Suivant leur marche, elles peuvent devenir fluctuantes ou présenter une dureté osseuse. La peau n’est ni adhérente, ni rouge, ni chaude à leur niveau, à moins que, par exception, elles ne marchent d’une manière aignë à la suppuration.
Le diagnostic présente peu de difficulté, si l’on ajoute à ces signes les symptômes souvent coexistants d’une exostose, d’une périostose, d’une altération du voile du palais, d’une carie syphilitique, etc., .V défaut de ces symptômes concomitants, un examen commémoratif exact suffira le plus souvent. Cependant le diagnostic devient parfois très difficile, en raison de la diversité du siège que peuvent affecter les tumeurs syphilitiques, de sorte que telle maladie utérine, tel engorgement du col pourra bien n’avoir pour cause qu’une des tumeurs dont il s’agit. 11 y a de prétendues phthisies laryngées avec aphonie, qui n’étaient dues qu’à une tumeur syphilitique du muscle Uiyro-aryténoïdien. Une cause iden-
BES MALADIES VIRULENTES
tiiquG a produit un slraliismc, qui n’a guéri quu par uix Lrailement anlisyphililiquc (Houisson). Dans un autre cas, la nature syphilitique d’un engorgement des muscles de la région lombo-pelvienne fut démontrée par l’ofllcacité du trailement spécifique.
Les tendons sont, comme les muscles, le siège de ces exsudais svpliililiques. Quelquefois ils sont renllés en fuseau par de la matière plastique épanchée entre leurs fibres ; d’autres fois, on constate au milieu du tendon un noyau dur, arrondi. De là des douleurs, de la gène dans les mouvements, des rétractions tendineuses. Bouisson prétend que ceslésions, d’ailleurs. assez rares, peuvent suppurer ou s’ossifier.
Le traitement est celui de la maladie générale dont l’affection musculaire n’est que l’expression, et la guérison est rapide. Les vésicatoires volants, les douches hydro-sulfureuses, l’électricité, sont des adjuvants locaux souvent utiles.
11° Des lésions syphilitiques des os et du périoste.
Ces diverses lésions comprennent V ostéite^ la cane, la nécrose; la penoséose, les exostoses, et les douleurs ostéoscopes.
a. Ostéite, carie, nécrose. — L’iustoire dc Vostéite, de la carie, de la nécrose, étudiées d’une manière générale, sera complètement faite dans une autre partie de cet ouvrage, et je me bornerai à signaler ici ces affections, en donnant toutefois quelques indications sur leur siège babituel dans la syphilis et sur un de leurs caractères Irop peu connu. Je parlerai un peu plus longuement des exostoses, des douleurs ostéocopes et des périostoses, qui offrent pour notre étude des particularités intéressantes.
h'ostéite affecte de préférence les os superficiellement placés. On l’observe le plus souvent sur les os de la face, du crâne, le sternum, les clavicules, le radius et le cubitus, le tibia et le péroné : c’est quelquefois la couche superficielle de l’os qui s’enflamme, et alors il y a presque toujours en môme temps périostite; plus souvent l’inflammation s’empare du parenchyme de l’os, alors ce sont les couches profondes qui sont affectées.
La carie et la nécrose, comme l’ostéite, dont elles sont des terminaisons, s’observent surtout aux os de la face : on sait la fréquence de ces lésions au vomer, aux cornets, à l’etbinoïde, aux os palatins, à l’apophyse montante du maxillaire supérieur. On les a encore observées aux os du crâne (frontal, coronal), à la clavicule, aux côtes; enfin, on a aussi signalé des caries syphilitiques du rocher. Ces affections présentent des .symptômes particuliers de voisinage bien différents, suivant leur siège ; mais on ne peut pas s’y arrêter ici. Une carie et une nécrose des os du crâne à leur face interne sont, à cause dc leur proximité du cerveau et de ses membranes d’enveloppe, d’un pronostic fort grave. Le diagnostic dc ces affections, au point de vue dc leur nature, est souvent difficile ; il n’existe pas toujours de caractères spécifiques qui puissent faire distinguer une carie syphilitique d’une carie scrofuleuse; mais le plus souvent
DE LA SYPHILTS.
-on trouve les éléments d’un diagnostic assez certain dans le siège du mal, l’état général du malade, ses antécédents, les renseignements qu’il fournit, son âge, etc. Ce n’est qu’en tenant compte de ces diverses considérations qu’on arrivera à un diagnostic assez probable. Cependant un homme peut parfaitement avoir des antécédents de syphilis et présenter des lésions osseuses dues à la scrofule. Bazin a insisté avec raison sur l’éveil que causait aux manifestations scrofuleuses la diathèse syphilitique. Cette difiiculté de diagnostic augmente encore lorsqu’il s’agit de Lésions prolbn- <lément situées, dans le crâne par e.xemple.
Le diagnostic s’établit quelquefois par le traitememï; iî faudrait joindre alors à l’iodure de potassium , spécilique des aceideniS» tertiaires, un régime tonique.
Cependant, si l’on pouvait toujours exaniwn'eT îc contour de ces caries ou de ces nécroses superficielles des os du crâne, on trouverait une disposition qui éclairerait le diagnostic, car elle rappelle les demi-cercles decertaines syphilides annulaires ou demi-annulaires. J’ai été souvent frappé de cette disposition en e.xaminant les caries et les nécroses syphilitiques des os du crâne que possède le musée Dupuytren, et cela m’engage à reproduire ici le dessin d’une de ces pièces (fig. 78) ; le frontal et certains , os de la face sont parcourus par une nécrose superficielle, serpigincuse, à bords formés de demi-anneaux qui se coupent les uns les autres.
b. Porîostose. — La Syphilis produit dans le tissu osseux un gonflement qui dépend or- «linairemcnt de l’os et du périoste ; quelquefois cependant il ne tient qu’au périoste: c’est I à ces cas qu’on a donné le nom de périostoses.
\ Les périostoses ont été divisées en trois Va-^'°- ''8. — Carie et nécrose syphimiques
, . des os du crâne (musée Dupuylrcn).
notés : gornineuse, pluegmoneuse et plastique ;
mais ces mots ne servent qu’à désigner des phases diverses de la même affection.
1“ La périostose gommeuse siège entre l’os et le périoste, et se présente sous la forme d’une tumeur à base li.xe, plus ou moins circonscrite, arrondie et sans modifications dans la coloration et la température de la peau; elle est plus ou moins fluctuante, et donne lieu à des douleurs ostéocopes. Si on l’ouvre, on voit sortir un liquide séro-albnmineux semblable à de la synovie ou à une solution gommeuse; quelquefois ce liquide a un aspect blanchâtre et est plus consistant. La tumeur peut dans certains cas se terminer par résolution. Le liquide se résorbe et la tumeur disparaît. Elle finit quelquefois par suppuration, et dans ce cas elle se confond avec la forme suivante, dont il est difficile de la différencier.
ÏÏES MALADIES VIRULENTES.
Fig. 79. — Exostose des os du crâne.
2» La périostosa phlogmoneuse csl rouge, chaude, douloureuse; les téguments s’amincissent assez vile, et l’abcès s’ouvre de lui-méme, si le chirurgien ne l’incise pas promptement.
3“ La périostose plastique est caractérisée par la présence entre l’os et' le périoste d’un épanchement plastique d’une consistance primitivement plus grande que celle de la première variété. Elle peut être une des
terminaisons do la périostose gommeuse, ou bien le premier degré de certaines variétés d’exostosés.
