C. ExostoscM et doulciir.s oi^téocopcs
— Les ea.‘os/os(?s sont des tumeurs dures, de volume variable, qui se développent à la surface de certains os et souvent sur les os du crâne (fig. 79).
D’après leur siège anatomique, les exostoses ont été divisées en exostoses parenchymateuses et en exostoses éqnphysaires. Quelques auteurs tenant compte aussi de la densité et de la consistance de ces tumeurs, ont donné à certaines exostoses la dénomination i\.' éburnées.
Dans V exostose parenchymateuse, la matière spécifique qui, par ses transformations va donner lieu à la tumeur osseuse, se dépose, comme sou nom l’indique, dans le parenchyme môme des os, et elle s’insinue dansl’intervalle des fibres osseuses qu’elle sépare. Les exostoses épiphysahxs so développent dans le périoste ou sont une transformation d’un épanchement plastique situé entre l'os et le périoste. L’os normal reste souvent intact autour de l’exostose épiphysaire, et ce n’est que plus tard qu’il contracte avec la tumeur des adhérences. La surface des exostoses der cette variété est rarement unie : elle présente ordinairement des bosselures, des inégalités; elle est noueuse et stalactiforme. Si elle est moins douloureuse que l’exostose parenchymateuse, elle se résout aussi moins-^ facilement, et c’est parmi les exostoses épiphysaircs qu’on trouve leplus souvent la forme éburnéc.
Symptomatolo&ie. — Les symptômes des exostoses varient suivant qu’on étudie les tumeurs d’une manière générale, ou qu’on tient compte dc' leurs divers sièges. Sans parler de la tuméfoction dure à laquelle donnent lieu les exostoses, le signe le plus constant et le plus caractéristique de ces formations syphilitiques, c’est la douleur qu’elles provoquent, et qu’on
a appelée ostéocope. Cette douleur s’observe quelquefois sans gonflementosseux, mais elle se trouve assez souvent liée à l’oxostose pour pouvoir confondre leur histoire. La douleur ostéocope consiste au début dans une gêne, un engourdissement plutôt qu’en une sensation vraiment trop douloureuse. Mais bientôt la douleur est vive, térébrantc, aiguë, déchirante, fixe, circonscrite, exaspérée parla pression. Cette douleur sc montre surtout la nuit, etelle vient à une heure déterminée. Ricord a expliqué l’apparitiou constante de cette douleur pendant la nuit par la chaleur du lit ; et à cc'
DE LA SYPHILIS
propos il faisait remarquer que les malades qui font du jour la nuit, et qui se couchent pendant la journée, souffraient précisément pendant le jour au moment où ils voulaient reposer. Vidal a répondu que si la chaleur était la cause de ces douleurs ostéocopcs, les boulangers, qui sont exposés pendant la nuit à la chaleur la plus intense, devraient éprouver cette douleur au moment où leur four est chaud, et non pas dans la journée, quand ils sont au lit; ce qui est, dit-il, contraire à l’observation. Sans vouloir insister davantage sur ce point qui appelle de nouvelles recherches, nous signalerons le phénomène sans l’expliquer.
On a cherché à distinguer les douleurs musculaires dites rhiimatokles des douleurs ostéocopcs : les premières, symptômes secondaires, siégeraient dans les muscles; les autres, accidents tardifs, auraient pour cause une lésion osseuse. Mais on a donné de ce fait une simple affirmation, sans aucune apparence de démonstration. Au lieu de dire que la syphilis prend d’abord la peau, puis plus tard les os, n’est-il pas plus juste de penser que la syphilis, maladie totim siibstantiœ, s’empare immédiatement de tous les organes, mais qu’elle se révèle au début dans chacun d’eux par des lésions superficielles ou de simples troubles, et que les lésions plus profondes appartiennent aux périodes tardives?
La peau qui recouvre les exostoses n’est, en général, ni chaude, ni rouge ; en outre, elle est mobile sur la tumeur. En dehors de ces symptômes généraux, les exostoses présentent des particularités suivant leur siège: Ces sièges de prédilection sont : la face antéro-interne du tibia à sa partie moyenne, les os du crâne, la clavicule, le cubitus, la partie inférieure du radius, les extrémités supérieure et inférieure du péroné, et le sternum. Or l’exostose du tibia peut comprimer certains filets nerveux, cl donner lieu à des douleurs continues qu’on ne doit pas confondre avec les douleurs ostéocopes; elle gêne quelquefois aussi la circulation du membre, en comprimant les vaisseaux. Ce membre devient plus lourd, et Rodet a insisté {Gazette médicale de Lyon, 1859) sur l’atrophie musculaire que CCS exostoses peuvent causer. On a vu des luxations de la clavicule produites par ces tumeurs. Mais ces phénomènes de voisinage deviennent bien plus sérieux quand l’exostose intéresse des organes importants : qu’une exostose, par exemple, se développe dans la cavité crânienne ou médullaire, et l’on prévoit les phénomènes d’une gravité extrême que l’on observera dans ces circonstances. î.es exostoses et les douleurs ostéocopes réclament le traitement des accidents tertiaires.
12“ Des tumeurs blanches syphilitiques.
Cette affection assez rare a été bien décrite pour la première fois j ar Richet (1), dans un mémoire sur les tumeurs blanches ; cependant il en existait déjà quelques exemples disséminés çà et là dans la science, llicord dit avoir vu certaines tumeurs blanches dont la syphilis avait influencé la
<1) Mémoires de VAcademie de médecine, 1833, t. XVII.
IIES MALADIES VIRULENTES.
marche, mais jamais il n’a observé cette affection comme expression directe de la diathèse syphilitique.
Richet décrit deux variétés de tumeurs blanches syphilitiques ; 1” la synovite, 2“ ['ostéite articulaire suivie de synovite. Il a publié trois observations de ces deux variétés: c’est sur ces observations, et sur d’antres faits qu’il n’a pas recueillis complètement, qu’il a tracé l’histoire des tumeurs blanches syphilitiques. J’ai pu étudier aussi sur le vivanfun cas très frappant de cette lésion dans sa première variété.
«. Synovite sypiiiiiiiquc. — Lasynovitc syphiliticfuc parait rentrer dans la classe des phénomènes secondaires tardifs, et se présenter aussi comme symptôme tertiaire; elle n’a encore été observée qu’à l’articulation du genou. Essentiellement chronique, elle débute par une douleur sourde, et ce n’est qu’un peu plus tard que se fait lentement et peu à peu l’épanchement articulaire. Cet épanchement disparaît quelquefois et revient d’une manière intermittente. Richet accorde une grande valeur à cette intermittence qui caractérise souvent d’autres accidents syphilitiques. Les téguments ne participent pas au gonflement; la tuméfaction, qui est cpelquefois considérable, est e.xclusivement déterminée par l’épanchement du liquide dans la synoviale, et par l’épaississement gommeux de cette membrane; on sent alors dans la profondeur de la synoviale des plaques indurées élastiques. Chez le malade que j’ai observé, ces plaques étaient très volumineuses et simulaient si bien un fongus articulaire, qu’un chirurgien avait proposé de combattre cette tumeur blanche par le fer rouge, et, à son défaut, par le couteau. Le malade a très bien guéri par la médication spécifique. Quel est le siège de ces placjues? Se sont-elles développées dans la synoviale, ou bien sont-elles le résultat de dépôts plastiques dans la capsule fibreuse articulaire? Il est probable, selon moi, qu’elles siègent dans le tissu cellulaire sous-synovial. La douleur n’est pas ordinairement très vive ; elle ne s’exaspère point par les mouvements ; les malades souffrent môme davantage quand ils sont couchés.
En résumé, la synovite syphilitique peut être soupçonnée par sa marche chronique, ses récidives, les plaques indurées de la synoviale et les caractères de la douleur qui, n’augmentant point par les mouvements, s’exaspère jiar le repos au lit; mais, pour compléter le diagnostic, on devra interroger avec soin les phénomènes morbides antécédents et concomitants.
Cette affection se termine par résolution, et cède assez vite à un traitement spécifique, et à l’emploi de quelques moyens locaux. L’action efficace et rapide du traitement est encore un signe de sa spécificité.
b. OHtéitc artiouiaîrc. — L’ostéitc articuhiirc est ordinairement suivie de synovite. Richet l’a observée deux fois à la partie inférieure du fémur, une fois à son extrémité supérieure.
Cette atlection doit être rangée parmi les accidents tertiaires. Son invasion est cpielqucfois soudaine, rapide; d’autres fois, l’ostéitc survient lentement: quoi c[u’il en soit, la douleur est très vive, lancinante, revenant surtout la nuit, et s’étendant sur toute la longueur de l’os, qui est gonflé;
DE LA SYPHILIS
les mouvemenls et la pression du membre sont très douloureux. La synoviale se prend assez vite, et du liquide s’épanche à l’intérieur de sa cavité : dans un cas, Richet a retiré par une ponction capillaire un liquide muqueux, jaunâtre, lilant, qui renfermait quelques llocons d’une couleur un peu plus foncée; ce liquide se prit en gelée comme le caillot d’une saignée. Cet épanchement vient augmenter le gonllemeut de l’articular tion, qui était déjà produit par l’hyperostosc de l’extrémité articulaire; en outre, la synoviale s’épaissit, et, dans un cas, Richet et Cullerier y ont remarqué un corps dur, gros comme une amande; ce corps paraissait siéger dans le tissu cellulaire sous- séreux, et il disparut rapidement sous rinfluence du traitement. On n’observe pas plus de symptômes généraux que dans la variété précédente; mais l’ostéite est plus grave que la synovite. Abandonnée à elle-même et traitée trop tardivement, elle se termine par l’ankylose ; elle a, du reste, peu de tendance à suppurer, et l’on n’observe pas ces abcès périarticulaires, ces tistules si fréquentes dans la tumeur blanche scrofuleuse. Elle se distingue, d’un autre côté, du rhumatisme articulaire par l’absence de phénomènes intlammatoircs locaux et généraux.
Ce qui conduit à songer à l’ostéo-synovite syphilitique, c’est donc l’ab- .seuce de symptômes fébriles et de réaction locale, le gonllement des os, rinduration de la synoviale, un épanchement articulaire qui n’est ni aussi rapide que dans le rhumatisme inllammatoii’c, ni aussi tardif que dans l’ostéite aiguë, enlln la très vive douleur éprouvée par les malades d’emblée et brusquement. Mais ce diagnostic a besoin d’étre confirmé par les antécédents du sujet et la pierre de touche du traitement.
L’iodure de potassium doit être immédiatement prescrit. Richet y a joint un traitement local constitué par des vésicatoires, la compression avec des bandelettes de Vigo et la eautérisation transcurrente. Mais, malgré ces moyens, la maladie finit souvent par l’ankylose.
13“ Des lésions et des troubles fonctionnels du système nerveux dans la syphilis.
La syphilis du système nerveux est peu connue, et ce qu’on en sait est souvent fort incertain. Reaucoup d’auteurs qui ont écrit sur ta vérole la mentionnent à peine; ceux qui lui consacrent quelques lignes la font entrer dans la classe de la syphilis viscérale, et la considèrent comme constituée seulement par des accidents tardifs. Ces écrivains, en rejetant ainsi à une période avancée de la diathèse les manifestations nerveuses syphilitiques, ne voient qu’un côté de la question. T-a syphilis, en cllét, comme nous l’avons déjà fait remarquer, est une maladie générale qui se porte, dès le début, sur les dilfércnts tissus; or le système nei-vcux, comme la peau, peut être aussi bien aflécté d’accidents précoces que de lésions tardives; et ce n’est pas le siège sur tel organe ou tel tissu, mais la nature et la pénétration plus ou moins profonde de la lésion dans ce tissu ou cet organe qui indiquent l’àge de la maladie et font d’un symptôme un accirdent précoce ou une manifestation tardive. On observe des névralgies au
DES MALADIES VIRULENTES
délnil de la période secondaire, et certaines paralysies comme accidentstertiaires. Mais l’histoire de la syphilis nerveuse, en devenant ainsi plus complexe, est loin d’être mieux connue.
Historique. — Les manifestations nerveuses de nature syphiliticpie ont été observées depuis longtemps. Ulric de Hutten attribuait déjà cette origine à certaines paralysies {De morbo gallico, 1519); et, sans aller aussi loin, Sanchez, en douant la syphilis de toutes les formes morbides imaginables, n’a pas oublié les maladies nerveuses. Astruc, Swediaur, Fabre, ont aussi fait à la syphilis une assez large part dans les névroses. Mais de nos jours, cette question a été reprise avec ardeur; des observations intéressantes de syphilis nerveuse ont été publiées par Sandras, Marcé, Ludger-Lallemant, Nélaton,Beyran, Faurès, Hug. Thomson, Sebutzemberger, Virchow, Dittrich, Lebert, etc.; et, tout récemment (1S59), le concours pour le prix Civrieux, devant l’Académie de médecine, a fait éclore plusieurs travaux sur ce sujet
On devra surtout consulter pour l’histoire de la syphilis, du système nerveux, les travaux suivants :
Bedel, De la syphilis cérébrale {Ûièse de Strasbourg, 1851). — Yvaren, Des lésionscérébrales liées à la syphilis [Gazelle méd. de Lyon, 1 858, n° 20). — Hilden- BRANDT, De la syphilis dans ses rapports avec l'aliénation mentale (thèse de Strasbourg, 1859). — G. Lagneau, Maladies syphiliiiques du système nerveux. Paris, 1860. — L. Gros et Lancereaux, Des affeclionsnerveuses syphili tiques. Vms, 1 861 . — Ladreit de Laciiarrière, Des paralysies syphilitiques (thèse, Paris, 1861,. n“ 56).
Les exemples de manifestations nerveuses syphilitiques sont aujourd’hui assez nombreux; mais ce qui manque pour faire l’histoire de la syphilis nerveuse, c’est moins le nombre que la valeur des observations. Le défaut principal des auteurs qui se sont occupés de cette question a été d’accepter, souvent sans critique, beaucoup de faits fort incomplets, mal définis, du moment que, par un point quelconque, si petit qu’il fût, ils pouvaient les rattacher à la syphilis. Cette absence d’examen critique n’est pas une des moindres causes de la confusion qui règne sur ce point.
Ces réllexions ne s’appliquent pas à toutes les manifestations nerveuses syphilitiques; elles n’ont trait qu’à celles qui sont pour ainsi dire l’expression directe de la diathèse sur le tissu nerveux, et non l’cflfet d’une lésion de voisinage, d’une compression par exemple. L’histoire de ces dernières manifestations, qu’on a aussi appelées indirectes, est mieux connue. Tous les auteurs admettent qu’une gomme, une périostose, une exostose, puissent comprimer quelquefois le cerveau ou un nerf, et qu’il y ail ainsi des troubles nerveux symptomatiques de cette compression. Ces effets ont été étudiés depuis longtemps , et nous les avons déjà signalés à propos des exostoses.
L’histoire des manifestations directes de la syphilis sur le système nerveux est beaucoup plus obscure; car elles n’ont pas de caractère particulier qui décèle la diathèse, et te diagnostic ne repose souvent que sur
DE LA SYPHILIS
Jcs antécédents, les commémoratifs, et l’action du traitement spéciflque. Créés antécédents, ces commémoratifs, n’ont pas une valeur absolue; la syphilis n’est pas un obstacle à l’existence de certaines maladies nerveuses idiopathiques, on ne doit donc pas la considérer comme la cause de toutes les affections nerveuses que l’on observe chez un syphilitique : il peut y avoir là simple coïncidence. L’action du traitement spécifique o’a pas non plus une signification certaine : le mercure et l’iodure de potassium peuvent guérir ou modifier d’autres affections que la syphilis, et parce qu’un symptôme disparaît ou est amélioré sous rinllucnce de ces moyens, on ne peut pas en eonelure nécessairement que ce symptôme était syphilitique. Mais d’autre part certaines lésions des centres nerveux pourraient bien ne point guérir par le traitement spécifique, et n’en être pas moins syphilitiques ; car les lésions du tissu nerveux ne se réparent point par ce traitement spécifique comme celles d’autres tissus qui se reproduisent avec une remarquable facilité. L’anatomie pathologique a peu éclairé cette question : les autopsies sont rares, et le plus souvent on ne trouve aucune lésion. Cependant, malgré ces difficultés, il ne faut pas renoncer à l’idée de tracer l’histoire des manifestations nerveuses de nature syphilitique.
Quelques auteurs les ont divisées en deux classes : la première renfermant les troubles nerveux sans lésions appréciables , les névi-oses proprement dites ; 1a deuxième comprenant les troubles nerveux symptomatiques de lésions nerveuses, d’exsudats par exemple, dans l’épaisseur du tissu nerveux.
Mais la relation entre les symptômes observés et les lésions que l’on 4rouve à l’autopsie a été trop rarement établie, trop incomplètement observée pour que nous puissions étudier isolément les névroses et les états morbides avec lésion appréciable. ÎNous nous bornerons à examiner '<laiis deux paragraphes différents les symptômes nerveux fugaces ou persistants qu’on peut rattacher à la diathèse syphilitique et les principales lésions observées dans quelques-uns de ces cas, sans vouloir aller jusqu’à décrire des espèces nosologiques bien distinctes.
Symptomatologie. — Les troubles nerveux sont de plusieurs ordres ; ils portent sur V intelligence. Insensibilité générale, la motilité, \qs organes des sens.
Ces trois sortes de phénomènes morbides peuvent se rencontrer chez le même sujet. Un malade est pris à certaines époques de mouvements épileptiformes, plus tard il est frappé d’hémiplégie; ou bien encore il tombe dans le coma, et ses membres insensibles sont dans une résolution <.*omplète. Nous verrons, en traitant de l’anatomie pathologique, que ces troubles variés s’expliquent ordinairement par quelque tumeur intra-crânienne, une exostose , ou un exsudât plastique comprimant le cerveau, quelquefois par un ramollissement; dans certains cas aussi l’autopsie ne révèle aucune altération. Nous avons eu l’occasion de voir un homme de trente-sept ans qui, six mois après un chancre induré et diverses manifestations constitutionnelles, fut frappé d’hémiplégie, et mourut au bout de
DES MALADIES VIRULENTES
quelques jours dans le coma. L’aulopsic, faite avec le soin le plus minutieux, ne montra aucune lésion.
1" Troubles de l’intelligence. — Les attaques épileptiformes, les troubles intellectuels symptomatiques de tumeurs syphilitiques du crâne, sont des faits assez bien connus et acceptés; mais il n’en est plus de mémo de l’existence des épilepsies, des hémorrhagies et des congestions directement produites par l’influence de la syphilis sur le tissu cérébral. Il suffit de lire les observations qu’on a publiées pour voir que souvent la syphilis a été admise sans raison sérieuse, ou qu’il s’agissait d’une coïncidence. Quant à ces malades qui se croient poursuivis, rongés parla diathèse, c’est là une manifestation de l’hypochondrie, une forme de délire; mais ce phénomène, qu’on a appelé la syphilophobie, ne doit pas être considéré comme une folie syphilitique.
On a admis également des mélancolies, des manies et des pat'alysies géîiérales de nature syphilitique; on a même publié des observations qui, pour quelques médecins, paraissent favorables à cette opinion, et Hildenbrandt a consacré au développement de cette manière de voir sa thèse inaugurale.
Nous comprenons qu’on fasse rentrer la syphilis avec la misère, les privations, les chagrins dans l’étiologie banale de la folie et de la paralysie générale ; mais j usqu’alors nous ne saurions considérer ces maladies, en tant qu’entités morbides distinctes, comme des symptômes directs de la syphilis. Ainsi donc, niant la folie comme accident spécifique et n’acceptant les troubles intellectuels que liés aux lésions de la sensibilité ou du mouvement et comme résultat d’une compression par exemple, nous allons immédiatement passer à l’étude des troubles de la motilité et de la sensibilité, troubles qui peuvent se montrer isolés.
2" Troubles de la sensibilité. — Il est très rare d’observer l’aîiesMésfe sans qu’il y ait en même temps perte du mouvement. Nous n’en connaissons qu’un exemple publié par Pétrequin (1). Il y avait nécrose de la table externe du coronal, paralysie de la sensibilité des membres inférieurs et perte du goût. Le plus ordinairement l’anesthésie est liée à la perte du mouvement, comme cela s’observe dans les hémiplégies elles pai’aplégies.
Les observations à’Iiémiplégie et de paraplégie sont aujourd’hui assez nombreuses. Ladrcit de Lacharricre en a tuouvé quarante disséminées dans les différents recueils, et il a pu en observer lui-même onze nouveaux cas. Elles sont dues tantôt à une lésion de voisinage, tantôt à une altération nerveuse ; quelquefois il n’y a pas de lésion appréciable , et l’on dit alors qu’elles sont le résultat d’une altération dynamique. Souvent l’hémiplégie se manifeste brusquement ; il n’en est pas de même de la paraplégie, qui débute ordinairement d’une façon insidieuse. Lagneau a cependant observé un cas de paraplégie survenue brusquement ; ce fait est publié dans le travail de son fils (obs. 227, p. 511). L’hémiplégie peut
(1) Gazette médicale, 1836, p. 643.
DE LA SYPHILIS
exister indifféremment du côté droit et du côté gauche; le plus souvent le côté correspondant de la lace est frappé de paralysie. Toutefois nous connaissons un exemple de paralysie alterne; il est dû k Foville et Siredcy (1). La paralysie est souvent compliquée d’atrophie musculaire. Celte atrophie était surtout remarquable chez un malade observé par Rodet (de Lyon) (2).
h' hyperesthésie s’observe bien plus souvent sans être accompagnée de troubles de la motilité, et les faits de névralgie syphilitique-, sans être très fréquents, ne sont pas cependant rares. Ces douleurs violentes sont quelquefois le résultat d’une compression nerveuse, comme Worms, Vidai, Cruveilhier, en ont publié des exemples, dans des cas où il s’agissait de compression du trifacial. Piorry a observé une sciatique produite par une e.xostose. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et souvent il y a douleur vive sans qu’on puisse l’expliquer par une compression, sans même qu’il y ait lésion appréciable du nerf; on a alors k traiter une véritable névralgie.
Ces névralgies affectent principalement le nerf trifacial : quelquefois une seule branche est douloureuse; dans d’autres cas, c’est l’ensemble de ses rameaux qui est frappé. Trousseau (3) et Vaulpré (ù) ont publié des exemples très convaincants de cette névralgie. On a cité aussi quelques cas de névralgies affectant d’autres nerfs, le plexus cervical, le plexus brachial, le nerf médian, etc., mais beaucoup de ces faits sont sans valeur. Nous ne nions pas la possibilité de ces névralgies : on ne voit pas en effet pourquoi le virus syphilitique, pouvant rendre douloureuse la cinquième paire, n’aurait pas la même inlluence sur d’antres branches nerveuses; seulement la plupart des faits que l’on a cités sont trop peu concluants pour être acceptés. Nous faisons toutefois des réserves pour deux cas de gastralgies syphilitiques : l’iin est tiré de l’ouvrage de Trousseau et Pidoux, l’autre a été observé par Andral (5). Nous reviendrons, en faisant le diagnostic, sur les caractères qui permettent de reconnaître une névralgie syphilitique : nous dirons seulement ici que ces névralgies directes se distinguent des douleurs dues k une compression nerveuse, en ce que dans la névralgie la douleur est, en général, le seul phénomène qu’on obser\-e ; dans les névralgies indirectes, il est bien rare que la douleur ne soit pas précédée ou suivie, quelquefois même accompagnée de paralysie ou de convulsions.
3“ Troubles de la motilité. — La motilité peut être exagérée; elle peut, au contraire, être diminuée et même avoir dispani complètement. Examinons ces principales espèces de paralysies.
Paralysie faciale. — La paralysie faciale, dont je ne décrirai pas ici les symptômes bien connus, n’est pas rare; j’en ai observé un cas dans lequel l’accident s’est manifesté en même temps qu’une poussée violente
(1) Gazelle hebdomadaire, i i mars 1859, p. 147.
(2) Gazelle médicale de Lyon, 15 avril 1859, p. 195.
(3) Traité de malière médicale, t. I, p. 230.
(4) Bullelin de thérapeutique, t. XLII, p. 75.
(5) Clinique médicale, t. IV, p. 122.
DKS MALADIES YIHULENTES.
d’accidenls secondaires. LadreiL de Lacharrièrc, dans la thèse que nous avons citée, en a signalé treize observations. Le début de cette paralysie est quelquefois brusque; quelquefois la maladie se montre d’une façon lentement progressive. Elle est souvent précédée de douleurs très vives, et ordinairement il n’y a pas d’anestbésie. Yvaren a publié un cas de paralysie syphilitique du nerf facial, avec hyperesthésie de la face du même coté. La coexistence de l’anesthésie avec la paralysie musculaire a ‘fait diagnostiquer à certains médecins l’origine cérébrale de la paralysie : nous ne savons pas jusqu’à quel point cette opinion est fondée. On sait aussi que Duchenne (de Boulogne) donne une provenance cérébrale à la paralysie, lorsque les muscles paralysés conservent l’excitabilité électromagnétique. Le plus ordinairement la paralysie faciale n’occupe qu’un côté de la face. Davaine (1) a rapporté un cas de paralysie double, et ce fait est emprunté à Charles Bell.
Parmi les causes c.vccptionnelles de paralysie indirecte du nerf facial, nous citerons un fait de Potain, où la compression était due au développement morbide d’un ganglion de l’antitragus (2).
Paralysie de la troisième paire. — Cette paralysie débute quelquefois brusquement; elle se montre alors pendant la période secondaire. Ailleurs, au contraire, son développement se fait avec lenteur; c’est alors un accident tardif dû à une compression. Van Oord a publié dans sa thèse un exemple de compression du nerf moteur oculaire commun par une tumeur gommeuse s’étendant, d’une part de la partie antérieure de la selle turcique au milieu de l’apophyse basilaire, et d’autre part occupant latéralement toute la largeur du corps du sphénoïde. D’autres observations ont été publiées par Rayer, Schutzemberger, Ricord, Francès, Dupré, Constantin Paul; on les trouvera entièrement rapportées dans le livre, si riche d’érudition, de Lagneau fils.
Cette paralysie e.xiste rarement des deux cotés ; quelquefois môme la paralysie est limitée à un seul rameau de la troisième paire. L’abaissement de la paupière est ordinairement le premier symptôme que l’on observe. Celle chute de la paupière supérieure est plus ou moins complète ; elle ne s’accompagne pas d’épiphora, à cause de la persistance d’action de l’orbiculaire. 11 y a en outre strabisme externe, et l’œil a subi autour de l’axe antéro-postérieur un mouvement de rotation de bas en haut et de dehors en dedans. En outre, la pupille est dilatée, et l’iris a perdu sa contractilité; quelquefois la branche du relevcur est seule paralysée. Certains malades accusent de la diplopie, surtout marquée pour les objets éloignés, et de la faiblesse de la vue par défaut d’accommodation de l’œil.
Pai'alysie de la sixième paire. • — Des observations de paralysie du moteur oculaire externe ont été publiées par Badin d’Hurlebise, Rayer,
(1) Mémoires de la Société de biologie, 1852, t. lY.
(2) Salneuve, Ihèse de Paris, 1852, n° 210.
U£ L,V SVPlllUS.
Sandras, Lucas Cliampionnière, Mackenzie, Fuville, Moissenet, Landry, Beyran, Lulon.
Le début est ordinairement précédé de douleurs vives vers les régions temporale, sus-orbitaire et frontale du même côté : dans l’observation de Luton (1), la douleur siégeait à la région mastoïdienne, du côté opposé à la paralysie. Cette paralysie est quelquefois double; mais ordinairement un seul nerf est affecté. Elle est caractérisée par un strabisme interne ou convergent plus ou moins prononcé. Beyran (2) a observé le rétrécissement de la pupille avec la persistance de sa contractilité, et Luton explique ce fait par une anomalie signalée par Grant : dans cette anomalie la racine motrice du ganglion ophtbalmique était fournie par le moteur oculaire externe. Comme la paralysie du moteur oculaire commun, la paralysie de la sixième paire s’accompagne de diplopie et de quelques troubles de la vision. La diplopie existe lorsque le malade regarde fixement un objet avec les deux yeux.
Paralysie de la quatrième paire. — Cette paralysie est simplement caractérisée par de la diplopie et par l’abaissement de la cornée du côté paralysé. La diplopie a cela de particulier, que les deux images sont placées l’une au-dessus de l’autre: on peut faire disparaître la double image en inclinant la tête à gauche, si c’est le grand oblique droit qui est paralysé; à droite, si c’est l’oblique gauche. Cette paralysie est assez difficile à reconnaître. Est-ce pour cela qu’elle a été peu observée? Deux exemples seulement en ont été publiés par Græfe (3).
h° Troubles de sensibilité spéciale. — Amauroses. — L’amaurose syphilitique, si l’on veut entendre par ce mot un obscurcissement de la vue sans lésions apparentes à l’extérieur, n’est pas rare ; c’est au contraire un symptôme de vérole assez fréquemment observé. Pendant longtemps on a admis que cette cécité était due à un simple trouble dynamique ; mais aujourd’hui cette opinion ne saurait plus être acceptée sous cette forme absolue. Dans les nombreux examens que nous avons faits de prétendues amauroses syphilitiques, nous avons pu, avec l’ophthalmoscope, découvrir souvent une lésion des membranes profondes de l’œil. L’amaurose est quelquefois aussi le résultat d’une lésion cérébrale ou d’une tumeur, d’une gomme, par exemple, développée à la base du crâne et comprimant les nerfs optiques à leur origine. La compression peut avoir lieu au niveau de l’anneau ostéo-fibreux que traverse le nerf optique à son entrée dans l’orbite ; une tumeur syphilitique située dans cette cavité peut agir de la même façon. Dans ces diverses circonstances les nerfs optiques sont plus ou moins altérés et leur papille est très notablement atrophiée.
Quand la cécité n’est pas due à une lésion propre du cerveau et du nerf optique ou à leur compression, l’ophthalmoscope permet de découvrir une
(1) Union médicale, 20 septembre 1860.
(2) Mémoire sur la paralysie sypliUUique du nerf moteur oculaire externe (Union médi~ cale, juillet 1860).
(3) Archiv fur Ophlhalmologie, t. I, 2' partie, p. 313-318.
1)KS> ACALADIES VIUULENTES.
altération de la rétine (rétinite ou œdème sous-rétinien), ou plus souvent une lésion de la choroïde (choroïdite congestive ou exsudative); quelquefois un exsudât plastique situé entre la choroïde et la rétine; quelquefois encore des exsudais dans la capsule du cristallin.
Le pronostic de ces diverses variétés de troubles visuels est bien différent, suivant le siège anatomique de la lésion; nous aurons d’ailleurs l’occasion de revenir sur ces divers points.
Paralysie de l'ouïe. — La paralysie syphilitique de l’ouïe est ordinairement produite par une lésion de l’oreille ou par une affection pharyngée. ■Une exostose située à la base du crâne ou dans l’intérieur du rocher peut aussi comprimer le nerf auditif. Des plaques muqueuses, développées dans le conduit auditif externe, sont quelquefois cause de surdité; mais on conçoit que la surdité qui a cette origine n’offre pas la gravité des paralj^sies de l’ouïe, dues à une lésion de l’oreille interne, comme cela s’observait dans les faits cités par Itard (1) et Larrey (2). Lagneau et Ladreit de Lacharrière ont insisté sur les surdités dues k une altération pharyngée, k une occlusion de la trompe, cause qui n’est pas admise par Ménière.
Quant aux paralysies de l’ouïe sans lésions appréciables, elles sont possibles, mais rien ne les a encore démontrées. Comme Yvaren, nous en avons cherché des exemples authentiques, mais nous n’avons pas été plus heureux que lui. Un fait de ce genre cependant a été cité par Lancereaux; mais l’observation est trop peu concluante pour être acceptée. -
Paralysie de l’odorat. — Elles sont en général dues k une lésion des os du nez, et se montrent toujours avec les accidents tertiaires de la syphilis^
Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques qui se rattachent aux manifestations nerveuses de la diathèse syphilitique sont de deux ordres : les unes siègent dans les organes voisins et n’agissent sur l’appareil nerveux qu’indirectement, par compression par exemple ; les autres intéressent directement le cerveau ou les nerfs.
Le premier ordre de lésions nous arrêtera peu ; car nous nous en sommes déjà occupé dans les paragraphes précédents : ce sont les diverses variétés de périostoses, de périostites, d’ostéites, d’exostoses. Les ostéites avec carie et nécrose ne sont pas rares sur le crâne; il suffira de signaler d’une manière générale leur fréquence, sans citer les observations où leurs effets, k physionomie très variable, ont été indiqués. Tout le monde connaît les désordres formidables auxquels elles donnent lieu : les hiits de Lieutaud (3), du voilier de Delpech (â) en sont des exemples bien connus. Pétrequin a cité également un cas de nécrose du frontal avec issue de cet os. Les tumeurs gommeuses agissent de la même façon ; l’engorgement ganglionnaire est aussi quelquefois une cause décompression.
(1) Traité des maladies de l’oreille, 1821, l. I, p. 283.
(2) Mémoires de chirurgie mililairo, t. Il, p. 4i4.
(3) Inst. anal, medic., 1767, t. II, lib. 3, p. 182.
(4) Chirurgie clinique de Montpellier, l. I, p. 421 .
DE LA SYPHILIS
Nous arrivons aux altérations propres du système nerveux dont la fréquence et le nombre ont été beaucoup exagérés. On a parlé d’hémorrhagies, de congestions, d’anémies cérébrales de nature syphilitique; mais déjà nous avons dit que ces faits ne reposaient sur aucune observation anatomo-pathologique concluante. On a cité des faits de méningite qui ont plus de valeur (1). La méningite est quelquefois consécutive à l’ostéite, et l’inflammation, après être restée un certain temps fixée au tissu osseux, s’empare des méninges et môme du cerveau. La méningite peut être aussi primitive; Leudet en a publié deux observations intéressantes (13 et 19) dans son mémoire. On a observé encore des ramollissements de nature syphilitique : Essmarch et Jessen (2), llostan, en ont fait connaître des exemples. Les ramollissements avaient pour siège les lobes antérieurs du cerveau, le corps strié, la voûte à trois piliers. On a aussi parlé, mais d’une façon vague, d’un ramollissement général. Quelle est la cause de ces ramollissements? Sont-ils le résultat d’une inflammation spécifique, ou bien sont-ils dus à des arrêts de circulation, produits eux-mêmes par des exsudats plastiques? L’observation n’a pas encore permis de résoudre ces questions intéressantes.
Faurès a décrit (3), sous le nom de végétations syphilitiques des centres nerveux^ un groupe de granulations, variant du volume d’une tète d’épingle assez forte à celui d’un grain de millet et siégeant sur la membrane du quatrième ventricule. Ce groupe avait la grosseur d’une framboise. Nous ne saurions accorder à ce fait la signification que lui donne l’auteur et que lui ont assignée tous ceux qui l’ont cité; nous ne trouvons dans ce corps granuleux rien de spécifique.
Le cerveau est encore le siège d’autres altérations. L’organe tout entier peut être infiltré d’une substance plastique, constituée en grande partie par de la matière amorphe. Cette exsudation spéciale, sur laquelle Robin et Wirchow ont insisté, aulieud’étre disséminée dans tout l’organe, peut se montrer seulement dans certains points où elle affecte des formes déterminées. Elle se présente sous forme de plaques, et peut alors être observée dans divers points du cerveau ou des méninges, surtout dans les parties les plus vasculaires. Luys (à) a vu la protubérance envahie par ces dépôts : à la coupe, cet organe se présentait sous un aspect tacheté de points bleu jaunâtre; la vascularisation y était très vive; la substance bleu jaunâtre, encore fluide, était infiltrée au milieu des fibres blanches des faisceaux, dissociées et rompues. Chez ce même sujet, Luys observa une petite tumeur au devant du chiasma : cette tumeur, rouge à l’intérieur, était au centre d’une coloration jaune mastic. Sous le microscope, on voyait au milieu d’un blastème amorphe très abondant : 1“ des noyaux et des cellules fibro-plastiques en voie de développement et à tous les âges ; 2“ des fibres
(1) Reart, Dublin quarlerly Journal, 1832.
(2) Allgem. Zeitschrift fur Psychiatrie, 1837.
(3) Gazette médicale de Toulouse, 1834, p. 265.
(4) Lartreit de Lacliarriérc, loc., cil. p. 35.
nu
DES MALADIES VIRULENTES
de tissu fl bro-plas tique, fusiformes, entrecroisées, dernier terme du dévc- t loppement des éléments précédents ; 3“ une grande quantité de capillaires. La portion centrale présentait la série des mômes éléments, mais ils étaient beaucoup plus avancés en âge.
Les exsudais peuvent donc se manifester quelquefois dans le cerveau sous forme de tumeurs d’un aspect jaunâtre, qui ont été longtemps prises pour du cancer. Ces productions paraissent se rattacher aux gommes, dont elles offrent la même structure. L’examen microscopique montre qu’il y a un groupement spécial des éléments normaux dans ces exsudais syphilitiques; mais il n’y a pas là plus qu’ailleurs des éléments spécifiques.
Telles sont les diverses altérations qui se rapportent à la syphilis nerveuse. Mais il arrive aussi souvent que l’on ne trouve aucune lésion; on dit alors qu’il y a eu névrose, mot qui cache toute notre ignorance sur ce point.
Diagnostic. — Le diagnostic des manifestations nerveuses syphilitiques présente de sérieuses difficultés. Ces manifestations n’ont pas en effet de caractères particuliers qui prouvent leur spécificité. La coexi.stence de douleurs vives, localisées, avec exacerbation pendant la nuit, est un signe d’une grande valeur : ces douleurs précèdent quelquefois les paralysies syphilitiques. Mais le plus ordinairement le médecin ne sera guidé que par les antécédents du malade et les commémoratifs. Certaines paralysies sont presque toujours spécifiques; nous citerons comme exemples la paralysie du moteur oculaire commun avec la chute de la paupière supérieure. L’existence d’une hémiplégie ehezun sujet jeune devra faire penser à la syphilis. Il faudra, dans ce cas, chercher avec soin les traces de cette maladie, interroger les ganglions, la peau, la gorge, l’iris, etc.
Quant au diagnostic de la lésion propre, on devra, pour l’étahlir, tenir compte de l’apparition plus ou moins secondaire des symptômes, de leur intermittence. Une hémiplégie sans lésion apparaît brusquement ; si elle est symptomatique d’une lésion cérébrale, son début sera ordinairement lent et progressif. Ce diagnostic soulève enfin beaucoup de questions que nous ne pouvons aborder ici; c’est par l’examen attentif du malade bien plus que par des règles théoriques que l’on arrivera à porter un diagnostic vrai. On devra toutefois éviter un écueil, et parce qu’un malade a eu ou pu avoir la syphilis, il ne faut pas rendre cette affection responsable de tous les phénomènes morbides qui peuvent se développer chez lui.
Le pronostic, en général grave, varie suivant les diverses manifestations; j nous ne pourrions rien dire sur ce point en général.
Dans le traitement, on devra tenir compte de l’âge de la manifestation, i pour donner ou le mercure, ou l’iodure de potassium. On aidera le traite- i ment spécifique tantôt par des révulsifs, tantôt par des laxatifs, quel- : quefois par des toniques, suivant les diverses indications. Mais quand la lésion syphilitique a entraîné des destructions de fibres nerveuses, il ne faut pas compter sur le retour des fonctions abolies.
DE LA SYPHILIS
14° Des lésions syphilitiques du foie.
Historique. — Guidés par des idées théoriques et des doctrines humorales, quelques auteurs du xvi° siècle avaient donné une grande influence au foie dans l’évolution de la maladie syphilitique. Mais cette importance de l’organe hépatique était oubliée lorsque, dans ces derniers temps, des recherches ont été dirigées de nouveau de ce côté. Ricord avait bien observé dans le foie certaines altérations qu’il comparait à des gommes, et Rayer attribuait à certaines lésions de cet organe une origine spécifique; mais ces faits peu concluants n’avaient guère attiré l’attention, lorsque Diltrich, en 18i9, fit paraître dans le journal de Prague un important travail sur l’affection syphilitique du foie; plus tard, en 1852 et 1853, Gubler lut à la Société de biologie deux mémoires, pleins de remarques intéressantes, sur cette question, qui a fourni depuis lors matière à des études historiques, à des thèses inaugurales et à quelques observations cliniques. Nous conseillons de consulter sur ce sujet les travaux suivants :
Dittrich, Der stjphililische Kra7ikheitsprocess in der I^ber [De la maladie syphilitique du foie] {Prager Vierleljahrsschrilt, 1 vol., 1 849). — Gubler, Mémoire sur une nouvelle alfection du foie liée à la syphilis héréditaire chez les enfants du premier âge {Mémoires de la Société de biologie, 1 832, t. IV). — Idem, Mémoire sur l'ictère qui accompagne quelquefois les éruptions syphilitiques précoces {Mémoires de la Société de biologie, 1 853, t. V). — QuELET, Essai sur la syphilis du foie (thèse de Strasbourg, 1856). — Lecontodr, Des affections syphilitiques du foie (thèse de Paris, 1858). — Virchow, De la syphilis constitutionnelle, 1860. — Leudet, Recherches cliniques pour servir à l'histoire des lésions viscérales de la syphilis {Moniteur des sciences médicales, 1860, p. 1131).
Plusieurs observations ont encore été publiées isolément dans différents recueils, et nous y renvoyons. Ce sont deux observations de Luton {Moniteur des hôpitaux, 1856, n“ 106; ibid., 1857, n°* 66 et 68); une observation de Fovillc {Gazette hebdomadaire, 1858, n° 2ti); une lettre de Diday {Gazette médicale, 1852, p. 313); enfin deux observations de Willis {The Lancet, janvier 1857 ; ibid., 12 juin 1858).
Anato.mie pathologique. — Chez les enfants affectés de syphilis congénitale, Gubler a observé que le foie était plus volumineux qu’à l’état normal, turgide, globuleux, élastique. La coloration était modifiée, quelquefois dans toute son étendue, plus ordinairement dans certains points seulement : cette modification consistait en une coloration jaune particulière que l’auteur compare à la coloration de certaines pierres à fusil. Dans d’autres cas le foie était parsemé de petites taches du volume de grains de semoule. Outre l’élasticité que nous avons indiquée, le foie présente une grande résistance au doigt, sa coupe a un aspect homogène et net; des lames minces de son tissu sont demi-transparentes, et l’on y observe encore des stries grises vasculaires et des grains opaques irrégulièrement disséminés.
DES AIA LADIES VIRULENTES
Ces alléTalions sont plus prononcées dans cerlaiiis points que sur d’autres, et souvent une partie notable du foie conserve ses caractères normaux. Gubler nous a montré un cas où ces altérations n’étaient pas générales, et, pour étudier l’état des vaisseaux au niveau des points altérés, nous avons injecté ensemble la branche primordiale droite de la veine porte hépatique, en y faisant pénétrer, par une pression soutenue, de l’essence de térébenthine colorée par du bleu de Prusse. En quelques instants la matière remplit non-seulement toutes les ramifications de la veine porte, mais aussi le réseau capillaire, si riche, de la portion saine, qui devint entièrement bleue sans extravasation. Cette matière revint facilement par les veines sus-hépatiques. L’injection n’agit pas de môme à l’égard des parties jaunes indurées : ces parties ne se laissèrent pas pénétrer, ou du moins en si petite quantité, qu’on n’y découvrait que de rares arborisations bleues, très grêles, qui n’arrivèrent pas môme jusqu’à la périphérie de l’organe. Une seconde injection, composée de suif coloré par du cinabre, et rendu plus fluide à l’aide d’une certaine proportion d’essence de térébenthine, fut poussée par les veines sus-hépatiques et eut le môme résultat. Dans cette altération, les réseaux capillaires sont donc oblitérés, et le calibre des vaisseaux d’un ordre plus élevé estlui-môme beaucoup rétréci. Gubler note encore que le péritoine qui recouvre les portions altérées est tapissé par places de pellicules albumino-libreuses très minces et faciles à enlever, au-dessous desquelles la surface est dépolie.
Les lésions de la syphilis hépatique peuvent chez l’adulte occuper, comme chez l’enfant, soit l’enveloppe séreuse, soit l’organe lui-môme; et dans cet organe la lésion peut attaquer, et le stroma cellulo-fibreux, et le parenchyme.
Virchow a considéré cette altération de l’enveloppe séreuse comme le résultat d’une périhépatite : cette périhépatite se présente, selon lui, sous la forme d’une éruption miliaire ressemblant à de petites verrues très fines, quelquefois plus volumineuses. On observe ordinairement dans ces points l’épaississement dur, calleux, de la capsule fibreuse, et presque toujours des adhérences avec les organes voisins, surtout avec le diaphragme. Leudet a constaté aussi ces altérations de l’enveloppe du foie; mais, pour lui, bien que fréquentes, elles ne sont pas constantes dans le cas de syphilis hépatique : il leur rapporte certains symptômes particuliers. Dittrich avait aussi parlé de ces lésions. Onant à l’hépatite, elle peut être, comme le dit Virchow, simple interstitielle, ou bien gommeuse. Dans tous les cas, le volume de la glande est diminué, la surface est inégale; mais, selon la remarque de Leudet, celte inégalité n’est pas (lue, comme dans la cirrhose ordinaire, au développement de petites gramdations multiples; au contraire, la surface du foie est sillonnée dans une plus ou moins grande étendue, de préférence au voisinage du ligament suspenseur, de nombreuses anfractuosités, qui correspondent aux bandes de tissu cellulaire dense qui suivent le trajet des vaisseaux. A la
DE LA SYnilLIS.
coupe, ces bandes très résistantes offrent une nuance d’un blanc éclatant. Elles provoquent l’atrophie du parenchyme ; le plus souvent les vaisseaux et les canaux hépatiques sont modifiés : dans les premiers, on trouve des thrombus qui finissent par s’organiser; les seconds sont oblitérés par des concrétions biliaires.
Telle est l’hépatite simple de Virchow. Quant aux tubercules jaunes gommeux de l’autre variété d’hépatite, Budd (1) le premier les a décrits sous le nom de tumeurs noueuses [knotty) enkystées; Oppolzer et Bochdalek, à Prague, les ont pris pour des cancers guéris; mais c’est Dittrich qui, se servant des mômes préparations, a conclu à la nature syphilitique de ces tumeurs. Virchow en donne, d’après Budd, la description microscopique suivante : la partie centrale est formée par une substance dense, parsemée de granules graisseux ; on peut y distinguer quelques noyaux plus ou moins évidents, avec quelques cellules complètes, des globules granuleux et des filaments fibreux. Leudet n’a observé que deux ibis cette hépatite gommeuse, tandis que l’hépatite interstitielle s’est présentée cinq fois à son observation.
Symptomatologie. — Quelquefois les lésions hépatiques ne donnent lieu à aucun symptôme, et l’on trouve, à l’autopsie, une altération que rien n’avait pu faire prévoir. Cette syphilis hépatique, à l’état latent, a été signalée par Lehert et par Leudet; mais, dans d’autres cas, on observe certains signes de la lésion. La percussion et la palpation ont permis de constater au début une augmentation de volume du foie; les malades se sont plaints souvent d’une scn.sation de pe.santeur dans l’hypochondre droit, avec quelques troubles dyspeptiques; l’ictère a été observé, et l’on a aussi signalé de l’ascite. Virchow a surtout noté l’ascite et l’ictère ; et Schrant (2) pense même que les malades succombent ordinairement à l’hydropisie. Des hémorrhagies se sont montrées également à la période ultime, et Leudet a constaté des ulcérations de la muqueuse toutes les fois qu’il a vu des hémorrhagies intestinales. Les petits malades observés par Gubler ont, comme nous le verrons plus loin, pré.senté des symptômes de péritonite sans ictère.
Les lésions et les symptômes que nous venons de décrire sous le nom de syphilis hépatique appartiennent en général à la période dite tertiaire de cette maladie. Cependant l’ictère s’est montré dans quelques cas comme un accident précoce, accompagnant et précédant quelquefois la roséole. Bicord a même attribué à l’ictère une certaine influence sur la manifestation exanthématique ; car, selon lui, la jaunisse aurait pu retarder l’apparition de la roséole ou au moins la masquer. Gubler, dans son second mémoire, a fait connaître le résultat des recherches qu’il a entreprises sur cette question. Son travail repose sur sept faits, et de leur examen il conclut que l’ictère peut se montrer comme accident précoce, en révélant une première tentative de la diathèse sur le foie; il pense
(1) On Diseuses O f Ihe Liver, 3' édit., 1837, p. 416.
(2) CanslaU’s Jahresb., 1851, vol. 11, p. 34.
DES MALADIES VIRULENTES
qu’il SC fait du côté de ce viscère un travail du même genre que celui d’où résulte l’éruption cutanée.
Nous n’avons pas besoin d’indiquer la difficulté du diagnostic de la syphilis hépatique. Cette difficulté s’explique déjà par la rareté de cette manifestation diathésique ; elle tient encore à la non-spécialité des symptômes. La symptomatologie manque en effet quelquefois, puisque la syphilis hépatique peut être une des formes de la syphilis latente. Le pronostic est assez grave, mais l’ictère qui accompagne les accidents précoces est moins sérieux que celui qu’on observe pendant la période tertiaire. Le traitement rentre dans le traitement général de la syphilis. Nous ferons observer toutefois que Leudet paraît donner ici la préférence aux mercuriaux, même dans les accidents tardifs; il a cependant employé avec succès l’iodure de potassium, mais son expérience le porte à le recommander moins que le mercure.
15° Des lésions syphilitiques de l’appareil circulatoire.
Nous ne connaissons que cinq observations qui se rapportent à ce sujet. La première appartient à Ricord, qui l’a reproduite dans sa Clinique iconographique (pl. 29). Il s’agissait d’un malade syphilitique, à l’autopsie duquel on trouva un épaississement de l’endocarde ; au-dessous, la paroi cardiaque était infiltrée dans toute son épaisseur; le péricarde était lui-même épaissi. Dans plusieurs points des parois ventriculaires se trouvaient des masses tuberculeuses formées par une substance jaunâtre, dure, criant sous le scalpel, totalement dépourvue de vaisseaux : cette substance était ramollie dans quelques points. Les fibres musculaires, repoussées par la tumeur, étaient altérées. La base des poumons renfermait aussi des productions analogues.
Lebert a publié dans son Traité d'anatomie pathologique (texte, vol. I, p. 570; atlas, pl. LXVIII, fig. 5) un cas de tumeurs volumineuses élastiques, trouvées, à la base des valvules de l’artère pulmonaire, dans le ventricule droit, chez une femme atteinte de syphilide tuberculeuse.
Virchow {loc. cit., p. 108, obs. 7) a rapporté l’observation d’un syphilitique dontl’autopsie c-évéla une péricardite et une endocardite qu’il regarde comme spécifiques; il y avait en môme temps myocardite simple et myocardite gommeuse interstitielle.
Enfin, Melchior Robert nous apprend que Gubler a considéré une fois comme syphilitiques des lésions de l’endocarde , du péricarde et de la substance musculaire ; qu’une autre fois il a observé le développement de phénomènes cardiaques et d’une dilatation aortique, en même temps que des symptômes tertiaires : le traitement fit disparaître les accidents; mais le malade succomba aux phénomènes cardiaques. L’influence présumée du traitement n’est-elle pas là une simple coïncidence?
Tels sont les seuls faits qui peuvent se rapporter à la syphilis de l’appareil circulatoire; nous ne dirons l’ien des dépôts observés autour des
DE LA SYPHILIS
valvules, aux orifices cardiaques, dans les artères ; une grossière analogie les avait fait assimiler aux végétations, à une époque où ces productions 'étaient considérées comme toujours syphilitiques. Nous ne réfuterons pas une hypothèse qui aujourd’hui ne repose môme plus sur une apparence.
16® Des lésions syphilitiques de l’appareil urinaire.
Personne n’a parlé des lésions des uretères, des calices et du hassinet, sous l’influence de la syphilis. On a peu écrit également sur les lésions rénales de cette maladie. Rayer a vu certaines albuminuries qu’il a considérées comme spécifiques; les lésions liées à cet état paraissaient dues ù ce qu’on décrit aujourd’hui sous le nom de dégénérescence amyloïde. Cette opinion n’est pas acceptée par Virchow, qui admet alors une inflammation simple partielle, interstitielle ou gommeuse.
La forme la plus commune, selon lui, est la néphrite interstitielle , tantôt locale, tantôt développée en plusieurs points des reins. Cette altération produit l’induration et la rétraction du tissu conjonctif, la dégénérescence graisseuse et l’atrophie de l’épithélium des canalicules urinifères, enfin des dépressions cicatricielles profondes de la surface des reins. Plus rarement Virchow a observé la dégénérescence diffuse du stroma rénal : dans ce cas, les reins sont tuméfiés; leur surface est lisse, décolorée et un peu relâchée; elle est d’un blanc grisâtre, et présente des stries fines ou de nombreux points jaunâtres.
Virchow dit avoir observé quelquefois, chez' des sujets syphilitiques et chez des enfants affectés de syphilis congénitale, l’augmentation de volume et la dégénérescence graisseuse complète des capsules surrénales.
Les renseignements que nous venons de donner sur la syphilis des voies urinaires suffisent à montrer que ce sujet est encore fort obscur.
17® Des lésions syphilitiques de l’appareil respiratoire.
Le virus syphilitique peut porter son action sur le larynx, la trachée, les bronches, le poumon.
Les laryngites spécifiques sont les mieux connues. Elles présentent anatomiquement plusieurs variétés : à un premier degré, la muqueuse est rouge et tuméfiée; à une période plus avancée, elle s’ulcère, et les ulcérations qu’elle présente offrent des différences d’étendue et de profondeur que le laryngoscope permet de bien préciser. Ce nouveau moyen d’exploration, dont Liston a eu l’idée, et que Türck et Czermak ont tant perfectionné, est appelé à rendre de grands services pour le diagnostic de ces affections. L’emploi de ce précieux mode d’investigation permettra de suivre dans le larynx, comme on le fait dans la gorge, l’évolution des diverses éruptions laryngées, et d’en mieux connaître les ulcérations spécifiques. Au-dessous de ces ulcérations, surtout si elles sont profondes, les cartilages s’altèrent bientôt: ils subissent d’abord divers changements
DES MALADIES YIRDLENTES.
de nutrition, parfois des ossifications; plus tard ils sont frappés de carie ou de nécrose, et ne sont alors que des corps étrangers dont l’issue peut donner lieu à des accidents sérieux.
Les symptômes des laryngites spécifiques, des phthisies laryngées syphilitiques, n’offrent rien d’absolument caractéristique, et ce n’est que par l’existence des antécédents ou par la concomitance d’autres accidents, qu’on parvient à reconnaître leur spécificité. C’est, au début, de l’enrouement, delà raucité de la voix, plus tard de l’apbonie; quand l’épiglotte s’altère, s’œdématie et se couvre d’ulcérations, on observe en outre des troubles de déglutition très prononcés. La dyspnée est plus ou moins intense, elle peut être assez marquée pour qu’on soit obligé de pratiquer la trachéotomie.
Le groupe des affections laryngées spécifiques est donc assez bien établi; il n’en est plus de même des lésions syphilitiques siégeant dans les autres points des voies respiratoires. Dans la trachée, les bronches et les poumons, ces lésions sont infiniment plus rares, elles ont même été contestées. Cependant on trouvera dans la thèse de Charnal (1) des faits qui ne permettent pas de douter, ni des ulcérations syphilitiques de la trachée, ni des rétrécissements consécutifs. Nous renvoyons le lecteur à cet excellent travail ; mais nous rappellerons ici que la présence de ces ulcérations détermine, au bout d’un certain temps, des phénomènes généraux identiques avec ceux de la phthisie pulmonaire. La guérison de ces ulcérations amène des rétrécissements très graves de la trachée et les signes de ces rétrécissements sont une dyspnée continue, une inspiration pénible et bruyante, l’absence de murmure vésiculaire dans le poumon avec conservation de la sonorité, l’abaissement du larynx, et dans quelques cas une dépression perceptible avec le doigt au niveau de ces rétrécissements.
Virchow etDittrich ont vu deux fois dans les bronches des cicatrices dures, radiées ; le tissu pulmonaire environnant présentait une induration centrale, étendue, comme ardoisée. Mais est-on autorisé à admettre une phthisie syphilitique? Yvaren nous paraît avoir exagéré là comme ailleurs l’influence du virus. Que par épuisement la maladie syphilitique fesse éclater la diathèse tuberculeuse; que la syphilis, en développant des gommes dans le poumon, donne quelquefois lieu à des symptômes qui simulent la tuberculisation pulmonaire, nous ne le nions pas ; mais rien ne nous démontre que la syphilis puisse produire la phthisie, comme l’a dit Portai. Morgagni considérait la syphilis, dans ce cas, comme une cause prédisposante, et depuis, Laennec et Andral ont successivement nié cette cause que Bayle avait aussi mise en doute. Gambcrini (2) pense avec raison que les accidents attribués aux lésions pulmonaires dépen-
(1) Quelques considérations sur les rétrécissements cicatriciels de la trachée consécutifs aux altérations de ce conduit, thèse de Paris, ISSO, n“ 78.
(2) Gazzetta tned. italiana (Toscana), et Gazette inéd. de Paris, 1858.
DE LA SYPHILIS
déni le plus souvent d’une altération du larynx. Examinons donc rapidement le bilan de la syphilis pulmonaire.
Ricord a trouvé sur un malade mort d’accidents syphilitiques invétérés, des tubercules jaunes et caséeux dans le tissu du poumon; Vidal a vu chez un sujet syphilitique une induration d’un gris bleuâtre autour des ramifications bronchiques du lobe inférieur, sans traces d’ulcération, et Lebert a fait représenter dans son Traité d’anatomie pathologique (Paris, 1857, planche XCII, fig. 3 et 4) un tubercule syphilitique dans le poumon d’un enfant atteint de syphilis congénitale. Déjà, avant cette époque, comme nous le verrons plus loin, Depaul avait décrit des foyers pneumoniques avec bronchite, épars au milieu du tissu pulmonaire, chez des enfants affectés de syphilis congénitale. Le microscope lui avait montré la présence du pus dans les foyers, et l’on trouvait sous les adhérences pleurales soit de vraies dilatations bronchiques, soit des infiltrations pneumoniques.
\Virchow est très réservé sur celte question ; il n’a rien vu de très concluant. Cependant il paraît disposé à admettre la syphilis pulmonaire, mais il se fonde surtout sur ce que beaucoup d’altérations, attribuées à la tuberculisation, n’appartiennent pas véritablement à celle maladie. Pour lui, beaucoup de cicatrices calleuses et ardoisées, beaucoup d’indurations caséeuses ne résultent pas d’un tubercule guéri, et quelque.s-unes de ces lésions pourraient bien se rattacher à la syphilis; mais ce n’est là qu’une hypothèse. Cet auteur cite Decker, qui a trouvé des lésions analogues à celles décrites par Depaul, et qui de plus a fait connaître une variété particulière d’épaississement chronique du poumon. Fuhrer (1) a décrit chez les adultes une pneumonie spéciale, survenant à côté d’altérations diverses, d’ulcérations pharyngiennes par exemple; elle serait caractérisée par l’apparition simultanée, quoique distincte, d’une infiltration diffuse du poumon et par une exsudation bronchique lobulaire. Lagneau fils a consacré à la syphilis jiiilmonairc sa thèse inaugurale (2), travail plein de renseignements, auxquels s’est récemment ajoutée une intéressante observation clinique de Leudet (3). Il s’agissait d’un malade qui offrait les prodromes d’une tuberculisation pulmonaire, et chez lequel Leudet soupçonna une affection syphilitique. Son diagnostic fut confirmé par Grisolle et Velpeau, et le malade, soumis aux mercuriaux et à l’iodure de potassium, guérit très bien. 11 serait facile de rassennhler quelques faits analogues à ceux que nous venons de citer, mais il serait absolument impossible de construire avec ces faits une histoire un peu précise de la syphilis pulmonaire chez l’adulte.
Quant aux lésions, il n’y a de certaines que celles signalées par Depaul chez les enfants syphilitiques. Ce sont des indurations pulmonaires .de volume variable, qui se creusent peu à peu à leur centre d’une cavité remplie de pus. Ces lésions existaient avec d’autres lésions syphilitiques.
(1) Deutsche Klinik, 1854, p. 272.
(2) Des maladies pulm. causées ou influencées pcer la syphilis, thèse de Paris, 1851 , n" 1 38.
(3) Moniteur des sciences médicales, décembre 18G0, p. 1188.
DES MALADIES VIRULENTES
18° Des lésions syphilitiques du thymus, de la rate.
Les affections du thymus sont peu connues. P. Dubois a décrit une infiltration purulente d€ cette glande chez les enfants syphilitiques par hérédité ; Depaul a trouvé au centre du thymus des cavités pleines d’une matière grumeleuse; enfin Virchow a rapporté quelques faits analogues, en insistant toutefois sur la ressemblance du pus avec le suc exprimé du thymus.
Quelques auteurs ont parlé d’accès fébriles intermittents, pendant l’existence d’une syphilis : ces accès auraient guéri sous l’influence d’un traitement spécifique. Les faits de ce genre sont trop peu concluants pour être acceptés, et d’autre part nous n’avons sur l’histoire syphilitique de la rate que des données d’anatomie pathologique tout à fait insuffisantes. Virchow admet comme rare la dégénérescence amyloïde de la rate ; ordinairement les tumeurs syphilitiques de cet organe seraient de nature hyperpla.stique.
On peut distinguer, selon lui, deux variétés de ces hyperplasies : l’une est flasque, molle, l’autre indurée. Cette dernière se distingue de l’altération amyloïde par la réaction avec Piode ; elle consiste d’ailleurs en une augmentation des éléments du tissu conjonctif, et l’on peut l’attrihuer à la splénite interstitielle dont le développement est quelquefois si considérable, que les follicules deviennent plus petits et que la pulpe splénique diminue. L’altération molle, au contraire, résulte de l’augmentation du contenu celluleux, et surtout de la pulpe; elle correspond probablement à un degré moins avancé d’irritation. Ces deux formes s’accompagnent d’une espèce d’anémie du parenchyme, d’une véritable décoloration de la pulpe : avec la forme indurée existent des épaississements, des tuméfactions semi-cartilagineuses, squirrhoïdes de la capsule.
Il est bien entendu que nous ne - garantissons en rien le rapport de ces lésions, peut-être un peu contestables, avec les phénomènes de la syphilis constitutionnelle.
19° De la cachexie syphilitique.
La cachexie est moins un symptôme de la syphilis qu’une complication de cette maladie; elle s’observe surtout chez les malades placés dans de mauvaises conditions hygiéniques, dont la constitution est détériorée, soit par une alimentation insuffisante, soit par un traitement mercuriel trop prolongé et mal administré. Le nombre des manifestations antérieures, le siège de certains accidents, le tempérament du malade, ont été aussi considérés comme les causes de la cachexie syphilitique. Quoi qu’il en soit, dans la cachexie l’économie subit une influence délétère, et dans son ensemble une modification profonde. Sous cette influence, la peau se flétrit, se dessèche, devient terreuse ; elle est d’unjaune pèle qui a quelque analogie avec la teinte dite canccVcMSC. Les malades maigrissent de plus en
DE LA SYPHILIS
plus, ils sont afleclcs de rupias, qui s’étendent en ulôérant de proche en proche les tissus voisins ; sous la croûte il y a un pus fétide et le pourtour des ulcérations est violacé. En môme temps une diarrhée colliquative, une fièvre quotidienne et des sueurs nocturnes épuisent ces malheureux, qui quelquefois succombent au progrès de la cachexie. C’est grâce à des soins hygiéniques bien entendus, à un régime analeptique, à des remèdes énergiquement toniques, que l’on est parvenu à rétablir les fonctions de l’organisme si profondément atteint.
§ IV, — Contagion des accidents secondaires. — Syphilis double.
1° Contagion secondaire.
Pendant longtemps on a mis au nombre des symptômes de la vérole les affections les plus diverses. La dénomination de lues venerea répondait à tous ces états morbides des organes génitaux. En même temps qu’on élargissait ainsi le cadre de la syphilis, on devait tout naturellement multiplier les modes de contagion. Le pus, l’haleine, la sueur,la salive, ont eu tour à tour la propriété de tout contaminer. B. Victorius, en 1551, regardait l’air qui entoure le malade comme le véhicule du virus spécifique, et Van Swieten, en 17èl, admit la contagion par la sueur. A mesure que l’observation devint plus précise, l’examen plus rigoureux, on vit disparaître les récits fabuleux et les théories d’un autre âge sur le mode de contagion. Cependant ces nouvelles études ne devaient pas empêcher la propagation de quelques erreurs; on a vu, en effet, des esprits supérieurs professer sur quelques points des doctrines erronées pour avoir voulu généraliser trop tôt certains faits particuliers.
La doctrine de la non-contagiosité des accidents secondaires date de Saxonia [Luis venereœ perfectissimus ti'actatus, 1797, chap. 2) et de Hunter. L’illustre chirurgien anglais la posa surtout nettement par des expériences devenues célèbres. De nos jours, Ricord, reprenant la doctrine et les expériences de Hunter, multiplia les inoculations, arriva aux mômes résultats, et professa pendant longtemps avec assurance que les accidents secondaires ne sont pas contagieux. Mais Hunter, tout en niant absolument cette contagion, citait une observation qui nous paraît aujourd’hui un type d’infection secondaire. Son erreur à cet égard tenait à plus d’une cause : il ne croyait pas à l’hérédité de la syphilis; en outre, il donnait au mercure une importance que l’on trouverait aujourd’hui exagérée, et il faisait de ce médicament un critérium presque absolu de spécificité. Dans cette idée, si la plaie d’inoculation qu’il avait pratiquée guérissait sans mercure, il doutait de la nature virulente de cette plaie.
Cependant ces opinions n’expliqueraient pas tout à fait l’erreur de Hunter et des néo-huntériens, si l’on ne savait que ces chirurgiens pratiquèrent toutes leurs inoculations sur des sujets syphilitiques.
Hunter et les partisans modernes de sa doctrine avaient inoculé un
lÆS MALADIES VIRULENTES.
grand nombre de chancres. Ils avaient obtenu très souvent des résultats positifs, sans doute par l’inoculation de chancres non infectants, et s’étaient empressés de promulguer cette loi : le pus du chancre est toujours inoculable sur le malade lui-même. On expliquait les rares exceptions en disant que l’ulcère était à la période de réparation. D’un autre côté, on inocula sur le malade même le pus des accidents secondaires, on varia ces inoculations de mille manières, et l’on obtint des résultats négatifs. Une nouvelle loi fut promulguée : le pus provenant d’accidents secondaires n’est pas inoculable. Puis, assimilant l’inoculation à la contagion naturelle, on soutint que le pus des accidents secondaires n est pas contagieux. Cette conclusion paraissait rigoureuse, et elle le serait réellement, si les partisans de cette non-contagion avaient ajouté au texte de leur loi cjuelques mots : ces accidents ne sont pas contagieux sur le malade même.
On établissait donc une identité absolue au point de vue de la réceptivité virulente entre un sujet syphilitique et un sujet vierge de syphilis. L’admission de cette identité erronée paraît surtout surprenante chez des syphilographes qui professaient que la diathèse ne se double pas. Comparant en effet la vérole à la variole, ils pensaient qu’un sujet en puissance' de la diathèse syphilitique ne peut reprendre la vérole, tant que la première diathèse persiste. Si donc un syphilitique ne peut reprendre une nouvelle syphilis, il ne se trouve pas dans le même état qu’un sujet vierge de cette maladie, et alors, cette distinction admise, pourquoi conclure que le pus des accidents secondaires n’est pas transmissible à un sujet vierge, par cette seule raison que ce pus n’est pas inoculable à un sujet syphilitique qu’on tient d’un autre côté pour réfractaire à la syphilis?
Cette doctrine de la non-contagiosité des accidents secondaires fut soutenue par peu de médecins; elle emprunta surtout son éclat à l’importance scientifique des syphilographes qui la défendaient, et il fallut, pour faire revenir ces derniers a l’opinion ancienne, que la distinction des deux chancres fût établie, et que des expériences nombreuses fussent pratiquées sur des sujets vierges. Cependant les adversaires de l’inoculation, Lagneau, Biett, Baumès, Velpeau, Cazenave, de Castelneau, Gibert, Vidal, basant leur opinion sur des faits presque classiques qui se présentaient dans leur pratique, professaient toujours, en face de la doctrine opposée, la contagion des accidents secondaires. Mais ce sont dos expériences pratiquées d’abord à l’étranger et répétées en France, qui vinrent confirmer leur opinion en ruinant tout à fait la doctrine des non-contagionnistes. En 1835, William Wallace, de Dublin {Annales des maladies delà peau, t.IV, p. 3fi), commença à faire connaître six expériences conlirmatives de cette contagion. En 1849 et 1850. Vidal (1) et Waller, de Prague (2), publièrent de nouveaux faits. Depuis ont paru les expériences de Binecker; celles de l’anonyme du Palatinat, qui furent de la part de Lasègue le sujet d’une
(1) Vidiil, Traité des maladies vénériennes, 1853, p. 336.
(2) Waller, Annales des maladies de la peau, yo\.U\, p. 17I, IraducUon Axenfeld.
DE LA SyrillLIS,
intéressante revue critique dans les Arckwes de médecine (5“ série, 1858,
1. II, vol. I, p. 597); une expérience de Guyenot hebdomadaire,
25 avril 1859); les expériences de Gibert, et le rapport qu’il lit à l’Académie le ‘Ih mai 1859. Nous compléterons ces indications bibliographiques en citant, comme sources de renseignements sur cette question, les Bulletins de l'Académie de médecine pour les discussions de 1852 et 1859 sur la contagion des accidents secondaires; le travail déjà connu de Rollet (dé Lyon), publié dans les Archives en 1859 (février, mars et avril); enfin un mémoire de Viennois sur la ù'ansmission de la syphilis par la vaccination [Archives, 1860, n“ de juin, juillet et septembre).
Les faits qui prouvent la contagion de la syphilis secondaire sont des cas cliniques et des expériences; nous tes examinerons successivement, en commençant par ce qui est le plus probant, les expériences. Nous essayerons ensuite de résoudre les questions que soulève celte contagion : car quels sont les accidents produits par la contagion du pus de la syphilis secondaire? comment ce pus s’inocule-t-il? cl quels sont les accidents transmissibles?
Nous ne pourrons pas citer ici toutes les expériences qui nous Ont paru concluantes; elles sont trop nombreuses. Nous nous bornerons à en rapporter deux, les autres n’oflrenl pas de diftérences sérieuses avec celles que nous publions.
Dans l’une des expériences faites par Guycnol, on a inoculé du liquide '* sécrété par des plaques muqueuses; l’autre inoculation a été pratiquée avec du sang de syphilitique.
ÜBSEUVATiON — Dr... (Antoine), âgé de dix-huit ans, né à Saint-Marcel (Isère), entre à l’Antiquaille, le 6 janvier 1839, pour des plaques muqueuses à l’anus.
Interrogé avec soin par Itollet, il dit avoir eu à la verge, huit mois auparavant, un chancre qui guérit au bout de huit semaines. Un mois après la cicatrisation, il éprouva des douleurs à l’anus avec suintement dans cette région. En outre, ce malade se rappelle avoir eu sur la peau, deux mois avant son entrée, une éruption aujourd’hui complètement effacée ; en môme temps, il ressentait des douleurs à la gorge, mais cette région ne présente plus actuellement qu’une rougeur diffuse et sans caractère spécifique.
L’examen scrupuleux, fait le jour de son entrée, laisse découvrir sur la face dorsale du pénis, à la réunion de la muqueuse préputiale et de la peau, un forte induration de 1 centimètre de diamètre, recouverte d’un tissu cicatriciel parfaitement solide.
Du côté de l’orifice anal, on trouve plusieurs plaques muqueuses blanchâtres, réunies. Une double adénite multiple existe encore dans les aines. On trouve également quelques croûtes dans les cheveux. Du reste, avant son entrée, le malade Il n’avait subi aucun traitement. Son état général est très bon. C’est ce sujet qui va fournir la matière à inoculation.
Le sujet inoculé est un garçon, J... (B.-B.), âgé de dix ans, d’une bonne constitution, ne présentant aucun symptôme de scrofule, atteint seulement d’une teigne fa- I veuse, sans engorgement des ganglions cervicaux.
Le 7 janvier 1839, on lui fait au bras droit quatre piqûres avec la pointe d’une lancette, chargée à deux reprises sur les plaques muqueuses anales décrites dans l’observation précédente.
L’inoculation est faite assez rapidement, puisque le liquide ne se dessèche pas sur la lancette.
UES MAEAUIES VIKULENTES.
Les piqûres sont ensuite recouvertes d’un morceau de diacliylon. Le lendemain on voyait encore une petite rougeur presque imperceptible à l’endroit des piqûres' le surlendemain toute trace avait disparu. A partir de ce moment, l’enfant, observé tous les jours, ne présente absolument rien jusqu’au 4 février.
Le 4 février, apparaît une papule très petite, sans élévation à la peau, d’une couleur rougeâtre.
Le 5, trois pustules, grosses chacune comnae une tête d’épingle, s’élèvent à l’endroit des trois piqûres ; autour d’elles il n’y a pas d’inflammation.
Le 7, les pustules se rompent et forment trois ulcères, dont l’inférieur et l’externe ne sont guère que deux points entourés d’une aréole rouge; l’interne, un peu plus plus grande, offre un diamètre de 21 millimètres.
Le 8, les deux pustules internes semblent s’être agrandies.
Le 1 0, l’e.xterne s’est élargie d’une manière évidente; elle devient la plus grande à partir de ce moment; une aréole inflammatoire de 1 à 2 millimètres entoure alors les ulcérations.
Le 16, les ganglions de l’aisselle, imperceptibles jusqu’alors, semblent se prendre ; on sent, à la partie postérieure du creux axillaire, presque sur le tendon coracobrachial, deux ganglions engorgés, dont le volume peut être comparé à celui d’un gros haricot.
Le 18, les deux ulcérations internes semblent tendre vers la réparation, ou sont tout au moins indolentes comparativement à l’externe.
Le 20, l’induration de cette dernière a augmenté beaucoup.
Le 23, les ganglions augmentent, en même temps que les trois ulcérations semblent vouloir se réunir.
Le 24 mars, les ulcérations, recouvertes de croûtes sèches, oiff paru cesser de faire des progrès. Les ganglions de l’aisselle sont plus volumineux. Quelques papules discrètes apparaissent sur le col et la poitrine.
Le 30, une abondante éruption d’érythème populeux occupe le tronc et les membres. Cette éruption s’est faite sans prodromes et sans complications. Le malade n’a subi aucun traitement.
Le 2 mai, traitement parle protoiodure de mercure ; fin juin, guérison complète.
Observation II. — Deuxième inoculation de Waller (I 8S0). — F..., jeune garçon de quinze ans, avait été rachitique dans son enfance, et portait depuis sept ans un lupus exfoliativus à la joue droite et au-dessous du menton. Cet enfant n’a jamais eu de syphilis, et, comme tel, il était propre à l’inoculation, qui fut entreprise le 27 juillet 1850, à la cuisse gauche. Pour cette expérience, je pris le sang d’une femme chez laquelle la syphilis secondaire s’était développée sous mes yeux.
L’inoculation fut faite le 27 juillet 1850, de la manière suivante. La peau de la malade fut scarifiée avec un scalpel neuf, et, à l’aide d’une ventouse, on lui soutira de 3 à 4 drachmes de sang. Malgré la rapidité avec laquelle se fit cette dernière opération, le sang était déjà en grande partie coagulé, avant qu’on l’eût transporté de la chambre de la malade dans celle où devait se faire l'inoculation. Les plaies des scarifications, faites sur l’enfant comme dans l’expérience précédente, furent exactement nettoyées et débarrassées des caillots sanguins par le lavage avec un tampon trempé dans l’eau chaude; puis le sang à inoculer fut introduit dans ces plaies, en partie à l’aide d’une baguette de bois, en partie au moyen de charpie imbibée de ce liquide, puis appliquée et fixée sur la partie scarifiée. Il ne survint ni innammation ni suppuration ; au bout de trois jours les plaies étaient complètement fermées. Le malade allait toujours bien.
Le 31 août, trente-quatre jours après l’inoculation, je remarquai à la cuissegaucbc, là où l’inoculation avait été faite, deux tubercules distincts, ayant la largeur d’un pois, d’une teinte rougeâtre pâle, secs à leur surface, sans démangeaison ni douleur. Les jours suivants, ils s’agrandirent, se réunirent par leur base, se couvrirent d’écailles, et une aréole d’un rouge obscur les entoura tous deux.
DE LA SYPHILIS. 737
La base des tubercules, c’est-à-dire la peau sous-jacente et la trame cellulaire sous-culanée, devint ferme, résistante (indurée), et, à la surface des tubercules, une ulcération se forma, qui donna lieu à la production d’une croûte mince et brune. C’est de cette façon que se développa, vers le \ 5 septembre, un ulcère dont la base avait les dimensions d’un œuf de pigeon ; une aréole rouge, cuivrée, entourait ses bords, et il était recouvert par la croûte en question. Cette croûte étant enlevée le fond de l’ulcération devint visible; il était foncé, en infundibulum, lardacé et saignait facilement sur les bords. Depuis quelques jours, il s’était aussi formé à l’épaule droite un tubercule isolé, gros comme un pois, rougeâtre et recouvert de rares écailles sans que le malade pût préciser le jour de la première apparition de cetaccident La santé générale se maintient.
Le 26 septembre et les deux jours suivants, F... se plaint d’inappétencç et d’insomnie. Le octobre, soixante-cinq jours après l’inoculation et trente-deux jours après l’apparition des premiers tubercules, il survint un exanthème à la peau du bas-ventre, du dos, de la poitrine et des cuisses, exanthème que nous reconnûmes être une roséole syphilitique des mieux caractérisées. C’étaient des taches exactement semblables à celles décrites dans une première expérience ; seulement, dans certains points, elles étaient un peu plus élevées.
L’ulcération de la cuisse avait acquis la largeur d’un thaler, tout en conservant son aspect infundibuliforme, son fond lartlacé et son aspect cuivré. Dans les jours subséquents, l’éruption des taches devint tellement abondante, que le corps entier, sans en excepter le visage, en fut semé et paraissait comme tigré. 11 n’y a d’ailleurs ni démangeaison, ni douleur, ni symptômes de catarrhe ou de fièvre
Ces deux faits, par la simplicité, la régularité et la ressemblance des phénomènes, ne peuvent laisser aucun doute dans l’esprit sur la possibilité de la contagion des accidents secondaires. La plupart des faits de ce genre qui ont été cités furent suivis de résultats positifs; il n’y a que peu d’exemples d’inoculations négatives. On ne devrait pas en conclure cependant que toujours les accidents secondaires sont facilement transmissibles. Les médecins qur se sont livrés h ces expériences, voulant seulement prouver la contagion possible et non pas la fréquence de la contagion, n’ont fait connaître que les cas où ils ont réussi.
Toutes CCS inoculations n’ont pas été pratiquées dans les mêmes circonstances, et il y a des différences à noter au point de vue du sujet inoculé, de la matière qui a servi à l’inoculation et du procédé que l’on a employé.
1° Presque tous les sujets étaient vierges de syphilis ; quelques-uns seulement étaient en puissance de diathèse. Cette première remarque a une importance capitale, car les inoculations sur un sujet vierge ont seules de la valeur. Les expériences pratiquées sur des sujets syphilitiques ont presque toujours un résultat négatif; niai^, en admettant même cette contagion possible, réelle, comment la prouver? On ne saura jamais à quoi attribuer les accidents survenus, s’ils sont dus îi la première infection, ou bien s’ils doivent avoir pour cause l’inoculation. Cette difficulté d’apprécier la nature des symptômes observés se retrouve dans la première expérience de Wallace et dans la seconde de Boulcy.
2“ La matière inoculée a été un produit de sécrétion des plaques muqueuses, le pus de pustules d’eclbyma, et dans quelques cas de la sérosité mêlée à du sang. Un ne saurait adresser à rinoculation du pus I. Û7
DES MALADIES VIRULENTES
des pustules d’eclhyma disséminées sur le corps les objections qui ont été laites à l’inoculation des produits de sécrétion des tubercules plats : il n’y a pas là à invoquer de transformation in situ de chancres à la période de réparation. Les inoculations de sang s}'jfShilitique sont encore aujourd’hui contestées par quelques auteurs : cependant l’expérience de Waller que nous venons de citer, et celles faites par Gibert, semblent prouver cette possibilité d’inoculation. Nous apporterons encore à l’appui de cette opinion les faits relatés dans le mémoire de Viennois sur l’inoculation de la syphilis par la vaccination. Ce ne serait pas, selon ce médecin, le virus vaccin, mais le sang qui servirait dans ce cas de véhicule au virus syphilitique ; et si la lancette n’était jamais chargée de sang dans la vaccination, le danger d’inoculation syphilitique serait nul. Quoi qu’il en soit, la possibilité de la contagion du pus syphilitique secondaire ne peut aujourd’hui soulever aucun doute; mais il nous faudrait encore denouveaux faits pour admettre d’une façon certaine la propriété virulente du sang d’un syphilitique ; il est à désirer toutefois que de si tristes expériences sur l’homme sain ne se renouvellent pas.
3“ Les procédés employés ont été de deux ordres ; dans certains cas, on a fait simplement des scarifications ou une piqûre avec une lancette, comme dans la vaccination ; dans d’autres cas, on a enlevé d’abord par un vésicatoire l’épiderme du point qui devait être inoculé; ensuite on a appliqué et maintenu pendant jilusieurs heures, et même pendant plusieurs jours, sur le derme ainsi dénudé de la charpie imprégnée de matière virulente. Malgré ces conditions, différentes au point de vue de la matière inoculée, et du procédé emploj'é pour l’inoculation, les résultats présentent une grande similitude : une incuhation'longuc qui a varié de douze à quarantedeux jours (1) et des symptômes constitutionnels toujours précédés par un accident local. Ce dernier phénomène est constant dans toutes les observations, et les auteurs varient peu sur sa description. On peut voir que toujours cet accident a débuté par un point plus ou moins étendu, rouge, papuleux ou tuberculeux, recouvert d’une croûte qui, en disparaissant, donnait lieu à une ulcération plus ou moins taillée à. l’évidoir : cet ulcère était presque toujours induré. Il s’accompagnait de l’cngorge-
(1) Tableau d'incubation de l'accident produit par la contagion de la syphilis secondaire. D'un côté sont les noms des expérimentateurs, de l'autre le nombre de jours écoules depuis l'inoculation dans les différentes expériences.
Wallace. . .
Anonyme du Palatinat (10) . .
Wallace. . .
(fiiyp.nnt. * .
Rinecker. .
Wallace. . .
Waller . . .
Wallace. . .
Vidal
26 jours.
DE LA SYPHILIS
inenl indolent des ganglions lymphatiques voisins. Ces caractères constants d’ulcération, d’induration et d’adénopathie ontfailadmettre dans ces •derniers temps parRollet, que le produit de la contagion secondaire était un chancre. C’est une opinion que nous acceptons facilement : tout se passe comme dans le cas d’inoculation du chancre infectant, inoculation <{ui a été pratiquée une seule fois sur un sujet vierge de syphilis. Dans cette observation, qui est dueàUollet, l’incubation a été de dix-huit jours ; ily a eu aussi développement d’une papule qui s’est ulcérée : cette idcéralion a envahi d’abord le centre, puis la totalité de la papule. Ce chancre a •ensuite été inoculé sans résultat au malade lui-méme, ainsi qu’à d’autres sujets syphilitiques.
Le chancre infectant, produit par la contagion secondaire, est donc le même que celui qui est le résultat de l’inoculation d’un chancre infectant primitif, et si l’aspect a paru quelquefois difl'ércnt dans les expériences pratiquées, cela tient à ce qu’il siégeait dans des régions où il est insolite de l’observer.
Nous n’avons rien dit des inoculations négatives de Cullerier, llatticr et Sarrhoss ; voulant seulement prouver que la contagion de la syphilis -constitutionnelle était possible, et non qu’elle était forcée, nous n’avions pas enregistrer tous les insuccès des expérimentateurs.
Les faits cliniques que l’on a cités pour démontrer la contagion des .accidents secondaires sont très nombreux, mais tous ne sont pas probants. Les observations de ce genre, en effet, sont très difficiles à rc- ( cueillir; car les syphilitiques sont, comme on l’a répété souvent, très (disposés à tromper les médecins, quand ils ne se trompent pas euximêmes. En outre, il faut pouvoir réunir les malades à un moment (donné et se trouver dans des conditions d’observation tout à fait spéciales. tCes raisons et bien d’autres encore sont cause de la dissidence qui alongttemps régné parmi les autours sur cette question. Cependant, depuis que IJ’attention des médecins a été dirigée de ce côté, de nouvelles obser\'ations lont été recueillies et l’on possède aujourd’hui des faits qui ne sont plus passsibles des objections adressées aux observations antérieurement publiées.
Après avoir cite des expériences absolument convaincantes sur la contlagion des accidents secondaires, ce serait trop allonger ce paragraphe rque de rapporter les faits cliniques qui n’apportent pas avec eux une ccr- Ititudc aussi grande. Nous nous bornerons donc à renvoyer le lecteur au imémoire déjà cité de Rollet [Archives de médecine, 1859, observ. XVÜ, XX), cet à la thèse de Fournier [Sur la contagion syphilitique, p. 77), où il trouwera de remarquables faits de ce genre.
2“ Syphilis double.
Peut-on avoir plusieurs fois la vérole? existe-t-il des e.xemples de ce •qu’on est convenu d’apjicler des syphilis doubles?
Si l’on admet, comme cela paraît démontré aujourd’hui, que l’ino-
DES MALADIES VIDULENTES.
fulalion du pus syphilitique sur un sujet infecté est généralement négative, la question que nous allons examiner olfre un grand intérêt pathologique. L’existence incontestahle d’un seul cas de syphilis double permet de croire à la possibilité de la guérison de cette maladie.
Quelques auteurs ont considéré comme une seconde vérole l’apparitioi» d’un accident vénérien quelconque (chancre simple ou blennorrhagie, quand déjii il y avait eu une première manifestation syphilitique. Mais la question ainsi comprise ne mériterait pas examen, et quand on est venu affirmer, contre Bicord, l’existence des véroles doubles, c’est qu’on avait observé des faits autrement probants.
Pour admettre un foit dans la classe des véroles doubles, il faut que deux fois, à un intervalle donné, on puisse observer le chancre induré suivi ou non des accidents constitutionnels précoces. Cependant, quoique réduite à ces termes, l’existence de la syphilis géminée ne nou.s parait pas contestable, et nous croyons en avoir publié un fait des pins, probants. Ce fait, qui ne fut pas accueilli par Kicord avec la convenance ({UC j’avais lieu d’attendre d’un esprit aussi distingué, est aujourd’hui entouré d’autres cas analogues, et chose assez piquante, parmi ces cas ou en trouve un sorti du service de Ricord même. Quand on examine l’ensemble de CCS faits, on en voit de deux sortes : dans les uns, le premier accident a été un chancre induré; dans les autres, des symptômes cutanés de la syphilis constitutionnelle se sont aussi manifestés. Mais un chancre induré avec son adénopathie est bien déjà la syphilis constitutionnelle. Je vais résumer ici trois faits de ce genre : le premier a été recueilli par moi ; le second , par Rodet, qui en a rassemblé quatro exemples très concluants; enfin le troisième a été publié par Dclestiav et observé dans le service de Ricord.
I. — Deberge, trente-quatre ans, entré à l’hôpital du Midi (service de Vidal, remplacé par Follin), salle 10, n“ 7, le 14 octobre 1 853. IL est affecté d’un vaslt> chancre induré., siégeant sur la portion dorsale de la face cutanée du prépuce. Ce cbanCT’c, qui est en voie de réparation, a été contracté il y a deux mois; le malad(r présente, en outre, une adénopathie inguinale, l’engorgement des ganglions cervicaux postérieurs, enlin une roséole.
Comme antécédents, il accuse, en 1 840 et on 1844, deux écoulements; en outre, il est entré à l’hôpital du Midi en 1850 (service de Poche), pour un chancre. L’observation de Poche constate que ce chancre était induré et qu’il s’accompagnait à' adénopathie; il était situé sur la muqueuse préputiale, dans un point corres- ' pondant à celui qu’occupe le chancre actuel. Seulement celui-ci est cutané, tandis ( que l’autre occupait la muqueuse. En 1 850, le malade fut immédiatement soumis à < un traitement mercuriel, et l’on n’observa pas d’autres symptômes syphilitiquc’s. ^ {Gazelle hebdomadaire, 1 854, t. I, p. 213.)
II. — Un homme, âgé de quarante-huit ans, contracta, fin octobre 1 840, im ii chancre induré du sillon balano-préputial. Trois mois après, il eut ; tubercules plots
à l’anus, au menton, sur les lèvres, à la gorge; syphilide papulo-squameuse gêneraie; eu"orgement îles ganglions cervicaux postérieurs; croûtes du cuir chevehi; alopécie.'" Traité de ces symptômes à r.\ntiquaille, il en sortit après avoir pris du mercure pendant sept semaines. r .
DE LA SYPHILIS
7/lI
Il y revint le 1 0 janvier 1854, pour une éruption exanthématique (roséole sypliilitique) et quelques douleurs rhumatoïdes. Il raconta <iu’il avait pris en septembre 1853 un chancre du sillon balano-préputial, venu douze jours après le coït, IJuelques jours plus tard, il en remarqua un autre plus petit, qui disparut en peu de temps sans laisser de trace ; l’autre, au contraire, s’agrandit; sa hase devint large et odrit une dureté qui persista après sa cicatrisation obtenue en deux mois et demi. (Pas de traitement général.) Au bout de deux ou trois semaines la roséole parut.
Knlré à l’Antiquaille, on trouva dans le sillon balano-préputial la trace évidente d’un chancre induré. Les ganglions des aines ne présentaient rien de bien anomal ; un seul de chaque côté est un peu plus développé que dans l’état ordinaire. Xa roséole a déjà diminué; il y a un petit tubercule plat à la commissure labiale droite.
Jusqu’au 10 février, les douleurs errent du coude au sinciput, puis aux mollets. Des tubercules muqueux apparaissent à la langue et sur les lèvres. L’induration du sillon balano-préputial est dissipée entièrement. Alopécie très légère, douteuse.
Ce n’est qu’alors (23 février) qu’on commença un traitement mercuriel.
Les symptômes s’amendèrent assez rapidement; le malade sortit le 5 mai. (^Gazelle médicale de Lyon, 1857, p. 212.)
III. — Il s’agit d’un homme de quarante-cinq ans qui, en 1838, entra au Midi avec un chancre cicatrisé, dont l'induration subsistait encore: le malade avait en outre une roséole. Ce diagnostic, porté par Ricord, fut retrouvé sur le registre de l’hôpital, où il y avait ; chancres, syphilis ; traitement par le protoiodure.
.Au mois de juin 1859, rapport suspect. Trois semaines après, apparition d’un chancre sur le fourreau de la verge ; puis, deux ou trois jours après, de deux autres chancres ; l’uu encore sur le fourreau, l’autre sur l’ancienne cicatrice, dans le sillon balano-préputial. Ces deux derniers étaient des types de chancres indurés. Adénopathie bi-inguinale indolente; adénopathie cervicale postérieure; on n’ordonne pas de traitement général. Deux mois après l’apparition des chancres, on observe une roséole, des croûtes dans les ebeveux et des plaques muqueuses sur la luette. A ce moment, on administre le protoiodure, qui fait disparaître tous les accidents. {Gazette liebdom., 1 860, p. 56.)
§ V. — Diagnostic et pronostic de la syphilis.
Il faudrait passer en revue presque toutes les allcetions chirurgicales pour faire avec quelque profit le diagnostic général de la syphilis. J’ai déjà très souvent indiqué, en parlant des syphilides et des autres lésions syphilitiques, les alfections qui ont quelques rapports avec elles, et c'est en se pénétrant bien du caractère de ces lésions et des autres signes concoiiiitants et antécédents, qu’on arrive au diagnostic de la nature du mal. Ce I diagnostic, en général facile dans les premiers temps de la syphilis, devient I de plus en plus difficile à mesure que les manifestations syphilitiques ' .sont plus discrètes, car souvent une manifestation, très minime en apparence, doit servir seule à porter un jugement. Quelles que soient les î formes anatomiques des lésions, on se guide encore sur leur siège, sur la I nature et l’époque des douleurs qu’elles font ressentir, etc.
C’est la lèpre tuberculeuse qui, dans son expression cutanée, a souvent la plus grande ressemblance avec certaines formes de syphilis tardive, ce qui explique les hypothèses un peu confuses de Simon, qui rcîigarde la syphilis comme la lillc et de nouveau la mère de la lèpre.
DES MALADIES VIRULENTES
Il existe dans l’espèce chevaline une afieclion désignée sous le noiiE de maladie du coït, qui a, avec la syphilis humaine, des analogies frappantes (1).
(1) Celle afTection, sur la nature de laquelle les vétérinaires sont loin d’être d’accord, paraît avoir été observée pour la première fois vers la fin du siècle dernier, en Prusse et en. Russie, d’où elle a paru s’étendre vers notre pays. Dans ces derniers temps, elle a frappé le midi de la France et le nord de l’Afrique; l’Italie et l’Espagne paraissent, jusqu’à ce jour,, avoir été seules épargnées. Elle a éié décrite sous un grand nombre de titres, et cette multiplicité de dénominations nous fait voir tout de suite l’ignorance où nous sommes de la nature de cette affection. Elle a été successivement appelée : njuladie vénérienne, typhus vénérien, syphilis, épizootie chancreuse, morve de l’appareil de la génération, paralysie ou paraplégie épizootique, maladie du coït.
Cette maladie a donné lieu à beaucoup de travaux que je ne peux pas citer ici, mais je renvoie ceux de mes lecteurs que ce sujet intéresse à une /îeiwe cnftque publiée dans les Archives de médecine en 1859.
La maladie du coït se présente sous deux formes : l’une est caractérisée par des accidents toujours locaux; l’autre, débutant par des accidents locaux, envahit plus tard tout l’organisme, et se manifeste par une éruption cutanée, des accidents du côté de certaines muqueuses, des paraplégies.
Ces deux variétés ont été différemment interprétées, et nous retrouvons dans les opinions qu’on a émises sur leur nature, les explications auxquelles les diverses espèces de chancres ont donné lieu. Pour Hertwig, il n’y aurait qu’une seule affection ; mais elle serait plus ou moins grave. N’est-ce pas là la question du terrain dans lequel le virus est semé? Rodloff admet deux états morbides différents, et, sans encourir le reproche de vouloir trouver des analogies forcées, on peut rapprocher son opinion de la doctrine de la dualité chancreuse. Mais ce qui contribue encore à semer de confusion et d’incertitudes une question déjà si difficile, c’est la différence du langage que parlent les médecins et les vétérinaires.
Quoiqu’il en soit de ces analogies, nous admettons l’opinion professée par Rodloff, qui nous paraît la plus vraie, et nous distinguerons Vexanthème coïtai, affection locale, bénigne, de la maladie du coït, maladie générale, grave.
L’exanthème coïtai est caractérisé par un œdème plus ou moins étendu; la partie œdématiée se recouvre de phlyctènes,les bulles se rompent, et l’on peut observer des ulcérations plus ou moins larges. Ces accidents se présentent sur la verge des étalons et les grandes lèvres des juments.
La maladie du coït débute par un œdème dur des parties génitales; l’ulcération est rare, il y a quelquefois simple érosion; plus tard, on observe des cicatrices blanches assezdures. Au bout de quelques semaines, on perçoit des saillies cutanées qui ont été comparées aux syphilides. Ces duretés sont dans l’épaisseur du derme et ne se présentent pas sous la forme d’abcès multiples, caractères qui les distinguent des tumeurs sous-dermiques du farcin. A cette éruption succèdent une prostration générale, un abattement très prononcé, et une paraplégie progressive du train postérieur.
Nous ne pouvons pas insister sur tous les caractères qui rapprochent la maladie du coït de la syphilis, mais nous devons dire que, dans des expériences faites à Tarbes, le pus sécrété par les accidents génitaux a donné une inoculation positive sur quatre cas. On frictionnait la verge des étalons avec de la matière purulente, ou bien on en enduisait le vagin des juments.
Le caractère le plus saisissant de celte maladie singulière, c’est qu’elle naît parconlagion, mais cette contagion n’est pas forcée.
DE L.V SYPHILIS
Le diagnostic de la syphilis est très souvent obscurci par les détails que donnent certains malades atteints de syphilophobie ou de mercuriophohie.
Nous ne possédons pas les éléments d’une étude sérieuse sur le pronostic de la syphilis. Michaelis a indiqué dans son ouvrage une statistique de la mortalité dans la syphilis secondaire d’après des tables de la mortalité faites à Londres en 18^6, 18Zi7 et 18i8. Mais ces tableaux sont tout à fait insuffisants pour donner une idée, môme très restreinte, de la question, et l’auteur a raison de nous les livrer sans commentaires.
§ VI. — Traitement de la syphilis.
