UE L^NKLAMMATION ET UE SES CONSÉQUENCES

lents, du pus plilegmoneux , du pus provenant d^abcès par congestion. Le sérum du pus est, selon eux, constitué par les matériaux suivants : 1” de Yeo.u, dont la quantité varie de 800 à 950 sur 1000 • 2° de Valbumine semblable à celle du sang; 3“ des matières extractives d’une nature indéterminée; de la séroline ; 5“ de la cholestéiHne ; 6“ une matière grasse à laquelle on a donné le nom de savon animal, et qui est une réunion û.’oléate, de margarate et d’un peu de stéarate de soude. Ces deux expérimentateurs n’ont pu retrouver la pyine, et ne considèrent ce principe que comme une modification de l’albumine. Les sels trouvés dans le pus sont du chlorure de sodium, du cblorui'e de potassium, des carbonates, des sulfates et des phosphates de soude et de potasse, du phosphate de chaux et de magnésie et du peroxyde de fer. Du reste, il faut reconnaître qu’il existe d’assez grandes variations dans la proportion de ces éléments, et les trois analyses ci-jointes, empruntées à Becquerel et Rodier, le démontreront :

1 00 parties de pus desséché.

Pus de péritonite puerpérale.

Pus d'un phlegmon de la cuisse.

Pus de curie du grand trochanter.

Albumine

Matières extractives.

Globules de pus . . , Sels

Séroline

Cholestérine

Savon animal

Quantité d’eau pour reconstituer à l’état de pus liquide ces 100 parties de pus desséché :

On constate dans toutes les analyses de pus de notables différences ; elles ne sont pas moins grandes dans les neuf analyses qui servent de base aux recherches de Becquerel et Rodier. Il ressort de tout cela que les matières que l’on trouve dans le pus existent également dans le sang; seulement elles n’y sont pas dans les mêmes proportions. Les corpuscules du pus sont le seul produit de formation nouvelle, et il est très probable qu’ils ne se développent qu’aux dépens de la fibrine.

Variétés du pus. — Suppurations bleues. — L’étude clinique du pus conduit à en distinguer plusieurs espèces. On a désigné sous le nom de pus louable un pus épais, bien lié, comme celui que l’on rencontre dans certains phlegmons. Toutefois il faut ajouter que ces caractères du pus se rencontrent aussi dans certaines fontes tuberculeuses des os. — Dans certains abcès par congestion, le pus est séreux; la sérosité purulente se voit aussi au moment de l’occlusion des foyers qui ont franchement suppuré. IMais de tous les pus le plus remarquable est celui qu’on a désigné sous le nom de /ms bleu; il nous faut maintenant dire quelques mots de ce qu’on a désigné sous le nom de su/yuirations bleues.

I)E LA Sri’l'UllATION.

Aiifiennement connues, les suppurations bleues ont, comme l’urine et I le lait bleus, vivement fixé l’attention des chirurgiens et des chimistes.

I Parmi ces derniers, Persoz et Dumas ont cru pouvoir rattacher le pus I bleu à la formation d’acide cyanhydrique et à sa combinaison avec des sels I de fer du sang, de manière à réaliser du bleu de Prusse. Déjà Conte (1) avait réfuté cette oj)inion, détruite aujourd’hui par les expériences de Sédillot (2). Ce chirurgien a fait voir qu’il n’y avait pas de suppuration bleue, mais que, sous l’intluence d’une température de 26 à 30 degrés, la sérosité du sang et du pus subissait une réaction particulière qui donnait lieu à la matière colorante bleue, matière soluble et qui joiiit d’une grande résistance à l’action d’acides énergiques. Sans rappeler par quelle série de faits Sédillot est arrivé à la démonstration de cette idée, il nous suffira de dire que le professeur de Strasbourg est parvenu à faire naître des colorations bleues sur un plateau métallique chauffé au bain-marie et recouvert d’une cloche de verre pour empêcher l’évaporation. De l’eau distillée et du sérum du sang étaient versés sur une compresse et quelques flocons de coton; au cinquième jour, les teintes bleues apparurent et s’étendirent graduellement en [)renant une coloration plus fonwie. Sédillot s’est aussi assuré, dans un cas de résection du coude, que la teinte bleue était bornée aux pièces superficielles du pansement imbibées de fomentations, tandis que les pièces plus profondes et plus immédiatement en contact avec la plaie et le pus n’offraient aucune coloration anomale. Il n’y avait donc pas ici de suppuration bleue. Quoi qu’il en soit, ce changement dans la couleur du pus n’a aucune signification mauvaise et ne peut être prévu.

Tout en admettant l’exactitude des recherches intéressantes de Sédillot, nous sommes forcé d’avouer que la preuve directe qu’il s’agit ici d’une substance de nature végétale ne nous y est point donnée; c’est donc une question qui appelle encore de nouvelles recherches.

Que dire des autres pus? Le pus de la syphilis, le pus de la morve, n’ont a l’œil nu, au microscope et aux réactifs chimiques, aucun caractère spécial; les infusoires que Donné (3) a trouvés dans le premier, le végétal que Langenbeck a signalé dans le second (4), ne donnent à ces pus aucun cachet de spécificité.

ÉTIOLOGIE.. — Nous serons bref sur les causes de la suppuration, et nous laissons a d’autres le soin de développer des théories aujourd’hui surannées, car les études histologiques ont fait bonne justice de l’altération des humeurs (Galien) et de la dégénérescence de la graisse (Grashem) comme causes de la suppuration. Il n’y a non plus aucun profit à connaître les expériences de Gaber (5), qui, en laissant pourrir de la sérosité

(1) Gazette médicale, 1842.

(2) Mémoires de la Société de biologie, t. II, p. 73.

(3) Cours de microscopie, p. 201.

(i) Neue Notizen aus dem Gebiele, etc., von L. Froriep, 1841, n" 422, p. 58-60.

(5) Mélanges de philosophie et de mathématiques. Société royale de Turin, 1760.

iiK l’inflammation et le ses conséquences.

à une clmleur modérée, crut voir sc déposer du pus. Deliaën, professant que le pus est tout formé dans le sang, ou Quesnay, croyant que ce pus résulte d’une inllammation localisée des vaisseaux, n’ont rien démontré (|ui vaille la peine d’ètre rappelé.

Le pus, dit-on aujourd’hui, est une sécrétion. L’expression est mauvaise : c’est l’exsudation d’un blastème à travers les capillaires, blastème au sein duquel naissent les globules de pus. Quelques auteurs ont voulu pénétrer le mécanisme de cette exsudation, et n’ont abouti à rien de sérieux. Kaltenbrunner n’a écrit sur le mécanisme de la pyogénie que des hypothèses; Gendrin, croyant que les globules du pus ne sont que des globules du sang altérés et dépouillés de leur enveloppe, a trouvé d’abord Donné pour venir à l’appui de sa doctrine ; mais cette opinion ne peut être admise par ceux qui ont quelque habitude des recherches micrographiques, et nous doutons fort que Donné partage aujourd’hui son opinion de 183/i. Plus récemment on a discuté la question de savoir si les globules du pus ne seraient pas des globules blancs du sang, et cette opinion a trouvé des défenseurs, en Allemagne surtout, où l’on admet facilement une identité de nature entre les produits normaux et les produits morbides de l’organisme. Le travail déjà cité de Zimmermann peut mettre au courant de ces débats curieux, mais sans utilité réelle. Quanta nous, nous repoussons cette analogie. Les globules blancs du sang nous ont toujours paru, à l’aide de

Fia 7. — Éléments du sang et du pus : A , globules rouges du sang; B, mûmes globules crénelés; C, globules blancs ; D, globule du pus Irailé par l’acide acétique et très grossi.

l’acide acétique, faciles à'séparer des globules du pus. Ce réactif fait voir dans ces corpuscules des noyaux bien distincts qu’on ne trouve pas dans les globules blancs du sang. La figure 7 montrera mieux ces différences. Un globule de pus, D, traité par l’acide acétique et augmenté de volume par endosmose, ne peut y être confondu avec les globules rouges. A, empilés, isolés ou crénelés. B, et les 'globules blancs du sang, G.

En résumé, le pusse produit par l’exsudation des matériaux liquides du sang altéré par la stase capillaire phlcgmasique. Ces matériaux en dissolution constituent un blastème dans lequel se développent spontanément les globules de pus. Ces corpuscules se forment de toutes pièces; d’abord très petits, ils augmentent peu à peu de volume jusqu’à ce que leurs caractères soient nettement tranchés. Les recherches déjà citées de Lehert sur l’évolution des globules purulents chez la grenouille rendent bien compte de tout ce qu’on peut observer avec nos moyens d’investigation.

Cette façon de considérer la suppuration pourrait nous dispenser de parler des agents de la sécrétion du pus, des membranes pijogéniques, si de grands noms chirurgicaux n’en avaient soutenu chaleureusement l’existence. Personne ne peut nier qu’à la face interne de certains abcès, que dans quelques trajets fistuleux, (pi’à la surface de plaies ulcérées, il n’existe une sorte de membrane due à un dé|)ôt de lymidie plnstiiiue plus

DE LA SUrrUIlATION.

ou iDoiiis organisée; mais sans raisons suflisantes, Delpech a soutenu qu’il s’agissait là d’une membrane destinée à la sécrétion du pus. Déjà cette idée se trouve en germe dans une opinion d’Ev. Home (1), à savoir^ que dans l’intlammation une surface vasculaire se forme antérieurement au pus dans le tissu ceilulaire.

11 est facile de répondre à ces hypothèses. Souvent le pus est infdtré dans les mailles du tissu cellulaire, et il n’y a pas trace d’une membrane pyogénique; dans les muqueuses, le pus est formé sans que la surface suppurante soit le siège d’une fausse membrane. Le plus souvent donc cette apparence membraneuse manque, et l’on ne la distingue que dans les cas oii la paroi de l’abcès ou du trajet fistuleux a été le siège d’une exsudation plastique longtemps prolongée,

Ilunter a écrit un long chapitre sur les collections de matière sans inflammation. Il cherche à établir, dans ce passage de son livre, que beaucoup de suppurations qui se forment lentement, d’une manière insensible et sans douleur, sont étrangères à l’inllammation. Les preuves manquent à l’appui de cette doctrine, car Ilunter n’a seulement fait que mettre en lumière les' principales dillérences qui existent entre les abcès chauds et les abcès dits froids. On ne peut contester que dans certaines maladies infectieuses il ne se forme très rapidement, sur plusieurs points à la fois et sans grande douleur, des collections purulentes; mais rien n’établit qu’il ne se passe point là les phénomènes anatomiques de l’inflammation. On y trouve même assez souvent de la douleur profonde et obtuse que révèle une pression au niveau de ces collections de pus. L’hypérémie vasculaire, et consécutivement la stase sanguine, se rencontrent aussi dans les vaisseaux qui avoisinent ces abcès.

En résumé, rien ne prouve que cette suppuration ait lieu en dehors des conditions anatomiques de riidlammation.

Symptomatologie. — Les symptômes qui annoncent la suppuration sont locaux ou généraux. Les premiers vont être étudiés à l’article Abcès. Nous mentionnerons seulement ici une douleur plus vive dans la partie enllammée, des élancements, des pulsations, une élévation marquée de la température, et un œdème presque caractéristique.

Au moment de la formation du pus, et surtout, selon la remarque de Himter, dans les inflammations spontanées, on note des frissons généraux irréguliers et passagers qui ne restent que rarement limités à la partie malade. — A ce stade de froid succède de la chaleur et parfois aussi de la sueur.

Tout ce qui reste à dire du pronos^/c cl du traitement de la suppuration sera développé dans les articles qui vont suivre, consacrés aux abcès et à rinfection purulente.

(l) Thom*on, Traité de l’inflammation, p. 305.

1)£ L'’li\FLAiMMATlUN KT UB SKS (JOiNSÉUUENCES.

■Mi

DES ABCÈS

Division des abcès. — On désigne sous le nom d’uùcès {abcedere,s’écavlevj toute collection de pus dans une cavité accidentelle; Texistence dTinc cavité sépare les abcès des infiltrations purulentes. On assigne le nom d’épanchement de pus au dépôt de ce liquide dans une cavité naturelle, comme le péritoine, la plèvre, etc. Ces distinctions doivent être conservées, carl’aiicéA' est précédé et suivi d’un travail particulier qu’on ne rencontre point dans les épanchements de pus, par exemple.

On distingue, et avec raison, plusieurs espèces d’abcès : les abcès chauds sont ceux qui succèdent assez rapidement à une inllammation aiguë ; les abcès froids se développent lentement, sans trace apparente d’une inllammation antérieure; les abcès par congestion sont ceux qui doivent d’oi'dinaire leur origine à une affection osseuse, et vont se manifester à une distance plus ou moins éloignée de leur source. Gerdy (1) proposa, en conséquence de ce dernier fait, de les appeler abcès migrateurs, mais ce mot n’a pas fait fortune. On appelle abcès métastatiques, des collections purulentes qui se forment spontanément sur certains points du corps, à la suite de l’infection du sang par le pus.

Mous n’étudierons ici que les abcès chauds et les abcès froids. Les abcès par congestion seront décrits avec les maladies des os, et l’histoire des abcès métastatiques trouvera sa place dans l’article sur V infect ion jmrulente.

I*'’. — Abcès chauds.

Anatomie pathologique. — Très communs dan§ le tissu cellulaire, les abcès chauds diminuent de fréquence dans différents organes ou tissus. Ainsi on les voit rarement dans l’axe cérébro-spinal, le foie, le poumon, le système musculaire et le système osseux.

On doit, dans un abcès, étudier deux choses, la cavité et le contenu.

A. Cavité. — Quand un abcès se développe, on voit, au milieu de l’exsudation plastique inflammatoire, un liquide jaunâtre se déposer primitivement dans les aréoles du tissu cellulaire. Cette formation purulente se limite assez promptement, et le pus se réunit dans de petites cavités qui, s’ouvrant les unes dans les autres, finissent par constituer un foyer unique. L’infiltration plastique persiste tout autour du point oi'i le pus s’est réuni.

Mais les caractères de la lymphe infiltrée varient sur différents jioints. Ainsi, assez dense dans le voisinage de la cavité, elle n’est plus qu’une

(1) Chirurgie pratique, l. Il, i>. 172.

DES ABOES.

séi-osifi: albumino-tibrineuse à une certaine distance. C’est ce liquide infdtré autour des abcès qui explique Tœdènie inflammatoire, assez bon signe de la suppuration dans quelques cas.

A mesure qu’on se rapproclie de la cavité de l’abcès, on voit l’infiltration plastique augmenter, et parfois, dans les collections purulentes qui durent depuis longtemps, l’intérieur de cette cavité paraît revêtu d’une membrane granuleuse, vasculaire, à laquelle on a attribué la fonction de sécréter le pus. Nous avons dit plus haut qu’Ev. Home, mais surtout Delpech, avaient insisté sur cette mend)ranc, organe sécréteur du pus, selon ce dernier chirurgien, et nous avons établi que cette apparence membraneuse n’était visible ((ue dans les abcès déjà anciens. C’est alors une couche fibrineuse en contact avec la cavité de l’abcès et devenue le siège d’un travail de vascularisation. Mais rai)pelons encore que cette prétendue membrane pyogénique ne se voit, ni dans les infiltrations purulentes, ni dans les abcès métastatiques, ni ii la surface des muqueuses qui suppurent, ni enfin dans les abcès chauds qui se cicatrisent promptement. Hypothèse ingénieuse, la signification étiologi(jue assignée par Delpech aux membranes pyogéniques est démentie pas un sérieux examen.

La cavité des abcès est souvent traversée par des brides que le chirurgien devra respecter, car elles supportent des vaisseaux et des nerfs. Dans certains cas elle est divisée en plusieurs loges communiquant par des pertuis étroits ou entièrement séparées.

13. — Le contenu de l’abcès a été étudié dans l’article qui précède ; nous n’y reviendrons pas. '

Parfois l’abcès ne reste pas enkysté avec les caractères (|ue nous venons de lui assigner; le [>us s’étale peu à peu, décolle le tissu cellulaire, pénètre dans les gaines musculaires ou vasculo-nerveuses. Ces fusées purulentes sont souvent influencées par la disposition anatomique (tissu cellulaire lâche, etc.) ou par l’action de la pesanteur. Les parties qui avoisinent les abcès subissent aussi certaines modifications qu’il est important de bien étudier.

1“ Nous savons déjà que le tissu cellulaire périphérique s’infiltrait de sérosité ; nous ne reviendrons pas sur cette disposition.

2° Les séreuses, au voisinage d’un abcès, s’épaississent par dépôt de lymphe plastique à leur surface. Cette doublure de formation nouvelle est souvent d’une importance extrême : ainsi, un abcès de la face convexe du foie étant donné, nous voyons une lymphe plastique, exhalée entre la séreuse viscérale et son feuillet pariétal, jeter, pour ainsi dire, entre l’abcès et la j)aroi de l’abdomen, un pont qui sera pour le pus une voie toute tracée vers l’extérieur. Les abcès développés dans les parois thoraci(|ues ou abdominales contribuent aussi à la formation d’un exsudât membraneux à la surface des séreuses voisines, et cet exsudât est un organe de rcidbrcement qui s’oppose au passage du pus. Mais cet ingénieux mécanisme ne se réalise pas toujours, et l’on a vu plus d’une fois des abcès extérieurs s’ouvrir dans une des grandes cavités séreuses. Sans

DE l’jNFLAMMATJüN ET DE SES CONSÉQUENOES.

rappeler Thistoire si souvent citée, et peut-être contestable, du fils de J.-L. Petit, il serait facile de trouver dans la science un nombre assez imposant de faits à l’appui de cette dernière assertion.

3“ Développés autour des gros troncs vasculaires, les abcès, loin de les ramollir toujours, comme le craignaient quelques cbirurgiens, en épaississent souvent au contraire les parois. P. Bérard (1) a cité (juclques faits incontestables où les artères étaient restées intactes au milieu de parties enflammées et suppurées. Nélaton a tiré de ces faits, et d’autres qui lui sont propres, des préceptes importants pour la ligature des bouts artériels au sein d’une plaie qui suppure (2). Cependant il importe de faire ici quelques réserves sur l’indifférence du pus pour les grosses artères qui traversent les abcès. Il serait possible de recueillir quelques faits où l’on a vu les parois des troncs artériels ou veineux perforées par des collections purulentes voisines. La figure 8, empruntée à Liston (3), représente un de ces cas. L’artère carotide primitive a, coupée, pour la facilité de la préparation, en deux lambeaux f, f, communique par une ouverture b

avec un abcès cc qui s’ouvre en e à l’extérieur. Le cordon f est le nerf vague.

Voici, en peu de mots, la relation de ce fait important sur lequel la critique s’est exercée en Angleterre, mais que nous acceptons tel que Liston l’a publié.

Un enfant de douze ans, lymphatique, éprouva, deux mois avant son entrée à l’hôpital, un gonflement au-dessous de l’oreille droite. Cette tuméfaction, qui s’étendit peu à peu du bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien jusqu’à la moitié de la branche horizontale de la mâchoire en avant et jusqu’à un pouce au-dessus de la clavicule en bas, prit tous les caractères d’une collection purulente. La fluctuation n’y était pas très distincte, on ne sentait de battements que sur le trajet de la carotide, mais point sur les cotés de la tumeur, ni dans la bouche, où elle faisait saillie. Liston pratiqua une ponction, et il sortit un jet de sang qui donna en quelques secondes quatre onces de ce liquide. Cela fait. Liston lia, avec quelques difficultés, la carotide primitive à sa partie inférieure. Des hémorrhagies par la ligature enlevèrent le malade vers le

(1) Archives génér. de mcd., l" série, l. X.

(2) Gazelle medicale, 1850.

(3) Brilish and Foreign Heview, ii° 27, p. 155.

l)JiS ABCÈS.

quinzième joui’, et à l’autopsie on constata qu’une poche analogue à celles (les abcès communiquait avec la carotide au niveau de sa hilurcation, et que les tuniques du vaisseau n’avaient subi ni dégénérescence, ni dilatation, enlin aucune autre lésion ([u’une ouverture circulaire à bords nettement tranchés, faite comme par un emporte-pièce, ouverture complètement bouchée déjà par un caillot de lymphe plastique.

L’examen impartiaf de ce fait nous conduit à admettre qu’ici la perforation de l’artère a été la conséquence du développement d’un abcès.

Cette communication des artères avec les abcès donne lieu à une \’ariété d’anévrysme faux. C’est dans les abcès profonds du cou bridés par les aponévroses cervicales qu’on a constaté ce fatal accident. Selon Miller, cette lésion du système vasculaire ne serait pas rare chez les jeunes gens après la scarlatine ; elle serait surtout à craindre si, après avoir acquis lentement et froidement un certain volume, l’abcès passait fout de suite à l’état aigu, enfin si le vaisseau était situé entre la collection purulente et la surface extérieure du corps. Nous n’avons rien observé d’analogue, et nous nous en rapportons sur ce point aux indications contenues dans quelques recueils anglais, et rappelées dans l’ouvrage de Miller (1).

Les veines, comme les artères, peuvent, dans quelques cas exceptionnels, êtrti perforées par des abcès, et alors, si le tronc veineux est gi’os, il peut en résulter une hémorrhagie fatale.

/i“ Les nerfs ne subissent aucune altération par le pus des abcès; ils baignent souvent au milieu de ce liquide, mais dans certains cas, ils en sont séparés par une couche fibrineuse.

5“ Les muscles sont aussi réfractaires à l’action du pus, et il n’est pas rare de voir de gros faisceaux musculaires rester intacts au milieu de ce liquide dans les abcès profonds des membres. Quand les muscles viennent à suppurer, leurs fibres subissent certaines altérations qui ont été bien étudiées par Lautb dans la thèse indiquée plus haut, et sur lesquelles nous reviendrons à l’article Myosite. Quelquefois les tendons ne sont pas altérés par le pus; dans d’autres cas, ils perdent leur vitalité et s’exfolient,

6" Quand un abcès se développe au voisinage d’un os, que devient celuici? Tous les chirurgiens sont loin d’être d’accord à cet égard. Anciennement, on admettait que le pus pouvait, par son contact, dénuder les os et les nécroser. Cette opinion, attaquée déjà au commencement de ce siècle, a trouvé dans Loyer un contradicteur. «Si, dit-il, à l’ouverture d’un abcès situé sur un os, on trouve celui-ci carié ou nécrosé, c’est qu’alors la substance osseuse a été primitivement affectée, et que l’abcès, dans ce cas, a été l’effet et non la cause de l’altération de l’os (2). » Dans un mémoire inséré dans les Archives (3), Maslieurat-Lagémard, reproduisant des leçons cliniques de

(1) Principles of Surgenj, Ihird édition, p. 182.

(2) Maladies chirurgicales, t. III, p. 397.

(3) Arc/iiies, 2' série. 1837, 1. XIII, p. 274.

DE L^JNKLAMMATION Eï DE SES CONSÉQUENCES.

J. Cloquet, a cherclié à faire revivre ^opinion ancienne. Les faits qu’il cite sont loin d’être probants. Où est la vérité dans ces deux opinions? Le ))lus souvent, un abcès situé au voisinage d’un os y subit son évolution complète sans amener de dénudation osseuse ; mais, rintlammation se propageant parfois au périoste, devient la cause d’altérations osseuses consécutives. C’est donc par propagation de rintlammation au périoste que peut survenir la dénudation de l’os.

Étiologie. — La cause première des abcès chauds, c’est l’inflammation ; mais cette inflammation peut êti'e spontanée (primitive) ou provoquée (consécutive). De là différentes espèces d’abcès. Les abcès spontanés ou idiopathiques, survenus sans cause connue, sont rares; les abcès consécutifs ou secondaires sont beaucoup plus fréquents, et reconnaissent plusieurs causes. Tantôt l’abcès est consécutif à la propagation de l’inflammation, et cotte inflammation peut être propagée, comme nous l’avons vu, à l’aide des capillaires dans les parties voisines du siège primitif de la phlegmasie : de là ces abcès qui se développent autour d’une plaie, au voisinage d’une articulation enflammée, etc.; ou bien, et cela dans des cas plus fréquents, l’abcès siège dans les ganglions où aboutissent les lymphatiques d’une partie malade. Ce sont là les deux espèces d’abcès dus à la propagation de l’inflammation. Tantôt les abcès peuvent être provoqués par des corps étrangers solides introduits dans les tissus ou développés à leur intérieur, par des liquides qu’un chirurgien a intempestivement injectés dans le tissu cellulaire, ou par des produits de sécrétion, comme l’urine, qui se sont infiltrés dans les tissus; ou enfin par du sang qui, épanché à la suite d’une contusion, a subi un travail de décomposition purulente.

Les abcès chauds ne sont point rares après certaines affections générales, comme la variole, la fièvre typhoïde, et après l’accouchement. Ces abcès, qu’on a appelés critiques, sont souvent suivis d’un rétablissement assez prompt de la santé.

Symptomatologie. — La formation des abcès est annoncée par une exagération des phénomènes inflammatoires, suivie d’une détente générale et locale. Lorsque, dans une partie enflammée, on voit la douleur et la tuméfaction augmenter, les téguments rougir et la température s’élever, si, en même temps, surviennent des frissons suivis d’une chaleur fébrile, on est en droit de croire à la formation d’un abcès. L’abcès formé, les symptômes locaux diminuent le plus souvent, en même temps qu’un calme général se rétablit.

Les symptômes des abcès varient suivant que ceux-ci sont superficiels ou profonds. Les abcès superficiels sont caractérisés par un soulèvement convexe de la peau qui tend de plus en plus à prendre une forme acuminéc. Le centre de cette tuméfaction est le plus souvent le siège d’un ramoilissement marqué et d’un changement dans la coloration des téguments, qui de la couleur rouge passent au blanc jaunâtre. Cette mollesse de la tumeur augmente encore jusqu’à ce que l’abcès, arrivé à maturité, s’ouvre au dehors.

DES ADGÈS.

Les abcès profonds, c’est-à-dire ceux qui siègent au-dessous des aponévroses ou de quelques plans osseux, sous le périoste ou dans l’intérieur des cavités splanchniques, ne se traduisent pas par des signes aussi évidents. Le plus souvent, une douleur sourde et profonde, un gontlenient mal circonscrit, sans changement de. couleur à la peau, quelques battements, une élévation locale de la température, sont les seuls signes qui annoncent ces collections profondes de pus. Parfois, à mesure que ce liquide se produit, surviennent des douleurs d’une acuité proportionnée à la tension des tissus qui forment barrière aux liquides exsudés. Ges abcès profonds ont une grande tendance à s’étaler et à fuser, soit dans les'gaînes musculaires, soit entre les tissus fibreux de ces gaines. On les voit alors se montrer dans divers points plus ou moins éloignés de leur lieu d’origine. Ils perforent, dans certains cas , les aponévroses d’enveloppe des membres, et viennent se placer dans le tissu cellulaire souscutané.

Nélaton (l) a signalé une particularité assez curieuse sur la peau qui recouvre des abcès formés déjà depuis quelque temps : c’est la présence d’un assez grand nombre de sudamina. Mais ce phénomène n’est point constant.

Marche des abcès. — Arrivés à leur période d’état, les abcès passent ensuite par diverses phases qu’il nous faut maintenant étudier.

fDans certains cas, rares à la vérité, les abcès se résorbent. La partie liquide du pus s’absorbe seule d’abord; mais les éléments globulaires, après avoir persisté pendant quelque temps, finissent par éprouver à leur tour une décomposition moléculaire, une métamorphose granulo-graisseuse qui en favorise l’absorption.

2° Le plus souvent le pus marche vers l’extérieur ; s’agit-il d’abcès superficiels, le tissu cellulaire sous-cutané et le derme subissent, des parties profondes vers la superficie du corps, une absorption ulcérative qui a pour terme l’ouverture spontanée de l’abcès. Cette destruction si singulière de la peau s’opère souvent avec une grande rapidité, et l’épiderme seul, étranger à cette absorption, reste pour servir d’opercule. Bientôt la lamelle épidermique se rompt et le pus s’écoule à l’extérieur.

Le travail d’absorption ulcérative se continue souvent pendant quelque temps encore, et l’on voit l’ouverture de l’abcès s’agrandir au delà de son diamètre primitif. La paroi de la collection purulente est alors formée par une peau amincie, bleiuitre, peu vasculaire, qui ne se prête guère à la cicatrisation.

Si l’abcès est profond, sous-aponévroti(|iKî, sous-périostique, ce travail d’absorption ulcérative rencontre d’assez grands obstacles. Les aponévroses et le périoste ne se laissent que ditlicilement perforer par le pus ; toutefois cette perforation finit aussi par s’acconq^lir, et des abcès profonds deviennent ainsi superficiels; la communication des uns aux autres s’éta-

(1) lilémenis de patholo(}ie, l. I, p. 78.

/|0 DE l/iNKLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

blit par un élroil canal. Celte disposition, qui a l'ait donner par Velpeau à quelques-unes de ces collections purulentes le nom A’abcès en bouton de chemise, est très importante à connaître pour bien diriger les moyens d’évacuation du pus. Nous reviendrons dans diverses parties de ce livre sur les changements que les aponévroses impriment à la marche des collections purulentes.

Nous avons déjà vu par (|uel mécanisme les cavités séreuses échappent le plus souvent à l’ouverture des abcès dans leur intérieur. Quant aux cavités muqueuses, le pus qui les avoisine y trouve un accès plus facile.

C’est donc le plus souvent vers la peau, parfois vers les muqueuses, que le pus a de la tendance à se diriger. Existe-t-il quelque raison anatomique de ce phénomène? Les auteurs du Compendium de chirurgie invoquent à cet effet l’impulsion intérieure incessante qui résulte du jeu des organes, des contractions musculaires et des battements artériels, une pulsation qui repousse tout corps étranger engagé dans l’épaisseur de nos organes à la surface (1). De toutes ces causes, une seule nous paraît s’appuyer sur des raisons expérimentales. Il s’agit des boMements artériels. D’ingénieuses expériences dues à un médecin distingué, le docteur Piégu, établissent que toutes les parties du corps sont soumises à un mouvement d’expansion remarquable et facile à constater. Pour prendre un exemple, il faut citer le mouvement d’expansion centrifuge qui se fait dans les membres à chaque battement artériel. Ce battement peut être démontré à l’aide d’un appareil très simple que le docteur Piégu a fait voir naguère à la Société de biologie. Cela admis, nous sommes disposé à croire que cette seule cause est suffisante pour expliquer la tendance des abcès a marcher des parties profondes vers les régions superficielles.

L’abcès ouvert, le pus s’écoule à l’extérieur, et si la collection purulente est d’un très petit volume, le recollement de ses parois peut se faire presque par réunion immédiate; mais cet heureux résultat n’est que rarement obtenu. Le plus souvent l’abcès continue à verser du pus pendant quelques jours, en même temps qu’il se produit à son intérieur des bourgeons charnus destinés à en oblitérer la cavité.

Ces granulations, dont Hunter a étudié avec soin le développement, se forment aux dépens de la couche de lymphe plastique qui double la cavité des abcès. Elles ont un aspect qui varie suivant la nature de l’inllammafion ; rouges et érectiles dans les abcès qui succèdent à une inffammation tranche, elles deviennent llasques, œdémateuses et violacées dans les inffammations de mauvaise nature.

Thomson décrit avec soin à l’intérieur de ces granulations des grappes de vaisseaux, d’abord bien distincts, mais qui peu à peu s’anastomosent et perdent la netteté de leurs formes. Lebert a aussi minutieusement étudié la constitution de ces bourgeons charnus, et de toutes ces observations

(1) Compendium de chirurgie, l. I, p. 190.

DES ABCÈS

il résulte qu'ils sont formés: 1" d'une substance granulo-fdn’ineuse analogue à la lymphe plastique, et qui contient dans son intérieur des glo- ( bules de ,pus à divers degrés de développement j 2" d’anses vasculaires bien distinctes. Nous avons représenté ci-contre la structure d’un de ces bourgeons charnus. On pourra très facilement reproduire la préparation que nous avons figurée en soumettant à l'action de l’acide acétique une très mince tranche de ces bourgeons charnus excisés par de petits ciseaux courbes.

A mesure que se développent les bourgeons charnus,, ils se rapprochent, adhèrent les uns aux autres, et tinissent par. combler peu à peu la cavité de 1 abcès, bcui létiactilité considé- structure des bourgeons charnus,

rable contribue encore à amener cette

occlusion. C'est donc par réunion secondaire que l'abcès se cicatrise. Enfin quelques bourgeons charnus se montrent à travers l'orifice plus ou moins grand de l'abcès, et se recouvrent peu à peu d'une pellicule cicatricielle, seule trace de la collection purulente.

A cette dernière période de l’occlusion de l'abcès, il n’est pas rare de voir la nature du liquide sécrété changer, et, au lieu de pus, il s’écoule une sérosité citrine, indice d'une guérison très prochaine.

Dans des cas moins heureux que les précédents, la cicatrisation de l'abcès ne s'effectue point, et celui-ci se transforme en fistule.

Diagnostic. — Le diagnostic des abcès peut s’établir par la connaissance raisonnée des divers symptômes qui ont marqué le développement de cette ali'ection, mais il implique surtout la connaissance d’un signe important, la fluctuation. Sous ce nom, on désigne l’impression qui nous est transmise par le déplacement provoqué d'un liquide contenu dans une cavité. Cette fluctuation peut être obtenue de deux façons différentes, soit par un choc brusque, soit par une pression alternative.

La fluctuation par choc bnisque se produit en imprimant un choc rapide sur un des points de la fumeur qu'on suppose purulente. La vibration se propage à travers ce liquide et est facilement perçue au point opposé de la tumeur, sur laquelle la main est appliquée à plat. Ce procédé pour obtenir la tluctuation n’est applicable qu’aux vastes collections de pus. Il donnait des résultats très évidents sur une malade que nous vîmes à l'iiùpital Saint-Antoine, dans le service de Boulay, et qui portait dans le flanc gauche un dépôt purulent considérable.

La fluctuation par pressions alternatives s’obtient en déprimant légèrement d’une main l'un des points de la tumeur, pendant qu’un ou plusieurs doigts de la main opposée sont passivement ajipliquéssur un autre point. Ces

/i2 DE l’inflammation et de ses oonséquences.

(Icrnicrs doif^ts sont alors soulevés à mesure qu’agit le doigt qui déprime. Ces dépressions et ces soulèvements peuvent être alternativement obtenus d’une main à l’autre. Ce signe exige toute l’attention du cliirurgien. Ainsi, les doigts trop rapprochés les uns des autres déplacent les tissus intermédiaireS 'C,t donnent une fausse sensation de Ouctuation. Certains tissus normaux mi pathologiques sont essentiellement fluctuants. Les muscles sont dans ce cas, surtout lorsqu’on les déprime sur un plan osseux sous-jacent. 11 est un muscle sur lequel cette fluctuation est des plus évidentes et deS plus trompeuses pour des débutants : c’est le muscle pédieux. Il est facile de trouver cette fluctuation dans les muscles, lorsqu’on les examine dans une direction perpendiculaire à la longueur de leurs fibres ; mais l’erroiir disparaît lorsqu’on cherche' la fluctuation suivant un axe parallèle à c'es mêmes fibres. Parmi les tissus morbides également fluctuants, on doit citer certains lipomes, les enc.éphaloïdes et les fongosités articulaires.

Il faut, au point de vue de la fluctuation , établir une grande différence entre les abcès superficiels et les abcès profonds. La fluctuation est, en général, facile à percevoir dans les abcès sous-cutanés. Il y a seulement quelques difficultés lorsque les abcès sont très petits ou répandus en nappe au-dessous des téguments. Dans le premier cas, une douleur persistante en un môme point appellera l’attention sur une collection purulente ; quant aux abcès en nappe, ils ont pu être confondus avec un œdème inflammatoire du tissu cellulaire, mais la dépression lente et continue de l’œdème permet de s’assurer qu’il n’existe pas de pus.

Les abcès profonds sont d’un diagnostic extrêmement difficile. La fluctuation y est surtout fort obscure, et, pour la constater, il faut user de procédés nouveaux. Ainsi , en supposant un abcès profond d’un membre, on embrassera avec l’une des mains la partie malade, pendant qu’avec l’autre on cherchera à refouler le liquide profondément situé ; de la sorte on parvient quelquefois à bien distinguer un abcès profond de la cuisse. Si la fluctuation fait défaut, il faudra, en l’absence de toute rougeur, chercher les éléments d’un diagnostic dans la chaleur de la partie, dans une douleur sourde et profonde, et souvent dans un gonflement mal circonscrit.

Dans les cas d’abcès profonds, et malgré l’examen le plus rigoureux, le doute est souvent permis, si l’on n’a pas recours à d’autres procédés de diagnostic. Les chirurgiens ont alors proposé divers moyens pour s’assurer de l’existence d’un abcès. Dupuytren conseillait de faire sur le point qu’on supposait correspondre à l’abcès profond une incision exploratrice qui intéressât la peau et les tissus sous-jacents jusqu’à l’aponévrose inclusivemcnf. S’il s’agit d’une collection purulente, elle vient, dit-on, faire saillie entre les lèvres de la plaie, on en appi’écie mieux la fluctuation, et alors il est possible d’y porter sans danger le l)istouri. Il ne faut point attacher une grande valeur à cette pratique, car trop souvent après cette incision exploratrice, on voit un assez long temps s’écouler sans que le pus vienne faire une notable saillie à travers les lèvres de la plaie.

11 vaut mieux préférer à ces incisions les ponctions exploratrices. Ces ponc-

DKS AHCÈS.

UZ

j'I lions peuvent ôti'e pratiquées avec un trocart ordinaire, avec le trocart fin , I des trousses ou avec un bistouri à lame étroite.

Les jionefions faites avec les trocarts ne prouvent pas toujours l’absence ; I du pus dans le point perforé. Ainsi un caillot purulent, un pus très épais I peuvent ne pas se faire jour à travers la canule toujours étroite du trocart. , L(! bistouri n’a point ces inconvénients, et son emploi est plus prompt.

Aussitôt arrivé dans la cavité de l’abcès, il laisse le pus s’écouler sur les 1 côtes de sa lame, et dès que le pus se montre à l’extérieur, il est possible (j d’agrandir immédiatement l’ouverture. Quoiqu’il soit difficile de poser ici j des règles absolues, on peut dire que, dans la- majorité des cas, le bistouri j doit être préféré au trocart.

Parmi les abcès profonds, il en est quelques-uns qui exigent des procédés spéciaux d’exploration. Ainsi, certaines collections de pus, comme celles qui se développent entre le pharynx ét le rachis, ne peuvent être explorées qu’à l’aide d’un seul doigt; c’est alors que Lisfranc conseillait le mode d’examen suivant : Le doigt indicateur porté sur la paroi antérieure de l’abcès la déprime brusquement, puis en cessant toute pression active, on sent ce doigt refoulé en sens inverse, s’il existe une collection liquide; mais pour cela il faut certaines conditions de résistance qui ne se rencontrent point partout.

Certains abcès développés sous des plans osseux ou sous des organes résistants peuvent être appréciés assez facilement. Prenons pour exemples des abcès situés sous l’omoplate ou sous la mamelle. Ces parties font d’abord une saillie anomale, et si l’on vient à les déprimer, on refoule le pus à leur circonférence, où il peut être facilement reconnu; mais en abandonnant les parties à elles-mêmes, on les voit de nouveau faire une saillie dittérente de celle qu’on observe sur le côté sain.

Malgré toutes les ressources du diagnostic, quelques abcès échappent et échapperont toujours à l’appréciation du chirurgien : tels sont les abcès en nappe développés dans certaines cavités splanchniques ou dans l’intérieur des organes, comme à la face interne du crâne. Le diagnostic absolu des abcès ne peut aller dans ces cas au delà de certaines probabilités; mais le diagnostic différentiel trouvera sa place dans l’étude successive des diverses tumeurs.

Pronostic. — On ne peut rien dire de bien précis sur le pronostic général des abcès, car il varie suivant la nature, le nombre, l’étendue, le siège des abcès; l’étude des faits particuliers nous permettra seule d’établir quelques règles. Toutefois, en tenant simplement compte de la division des abcès en superficiels et profonds ou sous-aponévrotiques, on ])euf dire que ces derniers sont d’une gravité incontestablement plus grande que les abcès superficiels. Le décollement des muscles, l’altération des os, le croupissement du pus, ne tardent point à amener, dans le cas d abcès profonds des membres, des accidents qui nécessitent trop souvent 1 amputation. On pcutlireavec fruitun fait de ce genre rapporté par Loyer (1).

(I) Maladies chirurgicales, t. I, p. 61.

h'x DE l’jnklammation et de ses conséquences.

Traitement. — Quelques questions préjudicielles doivent être élucidées avant d’ahorder le traitement des abcès. Lorsque l’innainmafion a donné lieu à uu abcès, peut -on provoquer Fabsorption du pus? Velpeau a plusieurs fois remarqué la disparition de petites collections purulentes sous l’influence de vésicatoires répétés, et nous pensons qu’il est possible d’arriver quelquefois à ce résultat, mais sans qu’on puisse jamais avoir de certitude à cet égard. Du reste, cette heureuse terminaison, achetée souvent au prix de vives souffrances, ne peut être tentée que dans des cas très exceptionnels.

Lorsque les abcès ont une marche progressive vers la peau, quelques chirurgiens ont l’ecommandé d’en attendre l’ouverture spontanée. Les raisons suivantes ont été mises en avant par les partisans de cette méthode, préconisée surtout par Hildebrandt (1). Certains abcès guériraient aussi vite, sinon plus vite, lorsqu’on attend leur ouverture spontanée; la difformité qui succède à cette ouverture serait moins grande que celle qui suit l’incision par le bistouri. Ces deux propositions sont chaque jour démenties par les faits, et d’autre part, il demeure évident que l’ouverture artificielle des abcès fait disparaître les douleurs, empêche l’accumulation du pus, et arrête le plus souvent l’absorption ulcérative de la peau. Ces raisons sont suffisantes pour nous faire rejeter la pratique d’Hildebrandt, à laquelle Sam. Cooper (2) se rattache en partie, et que Boyer voulait conserver seulement pour les abcès de la face, du cou et du sein. Velpeau (3), qui reconnaît que dans les abcès glandulaires de la mamelle il y aurait quelques avantages à ne point se presser et à attendre l’ouverture spontanée, repousse toutefois cette pratique qui expose à des complications variées.

Que résulte-t-il de cette discussion? C’est qu’en général on doit ouvrir les abcès ; c’est que les abcès très petits peuvent sans grands inconvénients être abandonnés à eux-mêmes; c’est enfin qu’il reste à craindre un décollement étendu, et souvent une absorption ulcérative d’une portion plus considérable de la peau, lorsqu’on ne donne pas issue au pus.

La préférence étant donnée à l’ouverture artificielle des abcès, il reste à déterminer l’époque où cette ouverture doit être pratiquée. On s’accorde, en général, à attendre le moment où l’induration périphérique diminue, et où le ramollissement central est nettement marqué. Toutefois la situation profonde de l’abcès (abcès sous-aponévrotique), son voisinage d’une articulation ou d’une cavité splanchnique ou d’un os, la crainte de le voir fuser vers des parties importantes à ménager (abcès du cou), l’excessive douleur (panaris), conduisent dans certains cas le chirurgien à pratiquer l’ouverture prématurée de la collection purulente.

Les al)cès peuvent être ouverts par les caustiques ou par Vinslrument tranchant.

\° On a, dans l’antiquité, songé à ouvrir les abcès par le cautère actuel,

(1) lUblioth. germ. de lirewcr, t. V, p. 26G.

(2) Dictionnaire de chirurg. pral., aiT. Suppuration, 182G, p. 4.31 .

(3) Dictionnaire en 30 volumes, aiT. Mamf.i.i.e.

DBS ABCES.

et, vers la fin du siècle dernier, M.-A. Petit (de Lyon) en proposa de nouveau l’emploi, en conseillant d’enfoncer dans le foyer des abcès phlegmoneux ou froids une aiguille rougie à blanc, et d’en aspirer le pus à l’aide d’une ventouse. Ce procédé est aujourd’hui justement abandonné. Mais on fait quelquefois usage d’autres caustiques pour ouvrir certains abcès ganglionnaires ou des collections purulentes situées profondément dans une cavité séreuse, comme les abcès du foie, par exemple. L’action des caustiques doit amener dans ce dernier cas une inllammation adhésive des deux feuillets de la séreuse, et l’on n’a plus à craindre l’épanchement de pus dans l’abdomen.

Nous pensons que l’emploi des caustiques pour ouvrir les abcès chauds doit être assez limité; le bistouri, plus facile et plus prompt à manier, les remplace avantageusement dans presque tous les cas; mais il est d’une sage pratique d’ouvrir avec les caustiques les collections purulentes qui, comme celles du foie, peuvent se vider dans le péritoine. Quoique nous n’ayons pas la certitude qu’il se fasse entre les deux feuillets delà séreuse des adhérences aussi régulières que celles qu’on suppose, nous sommes, dans ce cas, partisan des caustiques.

On peut faire usage, pour ouvrir les abcès, du caustique de Vienne seul ou associé à la pâte au chlorure de zinc. La pâte de Vienne est formée de 5 parties de potasse caustique et de 3 parties de chaux vive. Lorsqu’on veut faire usage de cette pâte, on la délaye jusqu’à consistance molle avec de l’alcool, ou, mieux encore, ave de l’eau de Cologne, qui paraît donner au mélange plus d’homogénéité.

S’agit-il d’ouvrir un abcès superficiel, on fait une application du caustique sur un point ou suivant une ligne, selon l’étendue qu’on veut donner à l’ouverture. La pâte peut rester en place ([uatre à cinq minutes, si les tissus sont enllammés; mais quand la peau est saine, elle doit y séjourner plus longtemps, un quart d'heure au moins.

Très souvent une seule application de caustique ne sullit j)as pour pénétrer dans la collection purulente; il faut fendre la première eschare par le milieu et appliquer au fond de la plaie une nouvelle couche de caustique. C’est ainsi qu’on est forcé de procéder quand on ouvre par les caustiques un abcès du foie, par exemple. Dans ce cas, nous avons l'habitude d’associer à la pâte de Vienne le caustique au chlorure de zinc. En effet, si l’on met au fond d’une eschare incisée une couche de pâte de Vienne, il n’est guère possible d’en bien diriger l’action. Ce caustique peut s’étendre en largeur dans le tissu cellulaire sous-cutané et ne pas remplir convenablement le but qu’on se propose. On n’a point cet inconvénient avec le chlorure de zinc.

La pâte au chlorure de zinc, dont nous faisons journellement un très fréquent usage, est composée de : chlorure de zinc, 1 partie, et farine de froment, 1, 2 ou 3 parties, suivant le degré de force qu’on veut donner au caustique. On associe quelquefois le chlorure d’antimoine au chlorure de zinc, et l’on remplace aussi la farine de froment par le gluten. Il y a dans la préparation de ces pâtes caustiques un tour de main assez difficile, et peu de

DJi j/lNKLAAlMAl'lON Eï DE SES CÜNSÉQUEACES.

plianiiacieiis, à Paris/l’éussisseut à oljtcnir une pâle bien lioniogèiic, douce, élastique, comme on l’obtient dans les hôpitaux de Lyon. Dans le cas d’ouverture d’abcès, on peut faire usage de pâte desséchée.

Voici maintenant comment nous procédons.

Deux heures après une application linéaire de pâte de Vienne, nous fendons l’eschare et nous disposons au milieu de cette fente une bandelette de pâte au chlorure de zinc de 1 millimètre de large. Au bout de quatre heures, nous enlevons cette bandelette; nous fendons encore l’eschare, et nous faisons une application analogue de chlorure de zinc. On peut, en procédant ainsi, arriver très facilement au centre d’une collection purulente en suivant un trajet caustique régulier, sans aucune fusée dans le tissu cellulaire du voisinage. Quand, dans un cas d’abcès tlu foie, on est arrivé assez profondément et qu’on suppose être au voisinage de la cavité péritonéale, on doit procéder avec plus de lenteur, de façon à laisser aux exsudais qui doivent réunir les deux feuillets de la séreuse* le temps de se former. On peut attendre de la chute spontanée de l’eschare l’ouverture de l’abcès, mais, dans les cas où cela se ferait trop lentement, on perforerait cette eschare avec le bistouri.

2° Vinstrument tranchant peut être appliqué soit pour passer un séton dans l’abcès, soit pour y pratiquer une ponction ou une incision.

13. Bell (1) a conseillé d’introduire dans l’abcès, à l’aide d’une sonde cannelée munie d’un œil, un séton composé d’un assez grand nombre de fils, et de l’y maintenir jusqu’au complet écoulement du pus, en retirant tous les deux jours un des fds du séton.

Sans mentionner le séton de B. Bell, le docteur Leriche (2) a proposé de nouveau ce moyen pour les abcès du cou, du sein, de l’aine, régions où l’on a intérêt à éviter les cicatrices. On traverse ces abcès par une aiguille courbe dans le chas de laquelle est passé un cordonnet de soie. Les deux bouts en sont réunis sur l’abcès qui se vide lentement à travers les ouvertures. Le cordonnet est laissé en place de quatre à huit jours, puis on l’enlève et l’on panse à plat. Nous avons mis plusieurs fois en pratique ce moyen, et nous ne saurions trop le recommander pour les abcès du cou, du visage, etc., qui laissent trop souvent des stigmates que le chirurgien pourrait éviter. En général, deux points cicatriciels à peine visibles sont la seule trace de ces abcès guéris par les sétons fdiformes.

C’est le plus souvent par ponction ou incision qu’on ouvre les abcès. La ponction simple et l’incision peuvent être pratiquées avec un bistouri ou avec une lancette ordinaire, car la lancette dite à abcès n’est presque plus employée aujourd’hui. Après s’être assuré qu’aucune artère importante ne peut être blessée, le chirurgien procède à l’ouverture de l’abcès, tantôt en y enfonçant un bistouri tenu comme une plume à écrire (fig. 10 et 11), tantôt en incisant scs parois couche par couche et de dehors en

(1) Traité des ulcères, \i.

(2) Revue méd.-chirurg., t. VU, p. 28t>.

])KS AUCES.

kl

dedans avec l’inslmment tenu comme un archet (fig. 12). Dans les abcès superliciels' et très petits, une simple ponction est sullisante; s'ils sont

plus volumineux, on agrandit cette ponction en retirant le l)istouri ou en lui faisant décrire un demi-cercle autour de sa pointe. La direction de l’incision varie suivant une foule de circonstances. On la pratique d’ordinaire parallèlement aux fibres musculaires et aux gros vaisseaux. On a conseillé d’inciser les abcès de l’aine perpendiculairement à la direction transversale ou oblique des fibres de la peau, afin d’éviter une disposition qu’on suppose peu favorable a la cicatrisation de la plaie.

Dans certains abcès profonds, l’incision couche par coucbe de l’abcès est indiquée. Un coupe d’abord la peau, puis les tissus sous-jacents et l’aponévrose ; il est alors convenable de porter le doigt au fond de la plaie en l’explorant, et, si l’on perçoit une collection li([uide, d’y faire une simple ponction. Si l’on pénètre dans un foyer purulent, on en agrandit l’ouverture à l’aide d’un bistouri boutonné. C’est ainsi qu’il faut agir dans quelques abcès sous-aponévrotiques du creux poplité, du cou, de la région palmaire profonde. Dans certains abcès très voisins des gros troncs vasculaires, il serait inqirudent d’y porter bardiment le bistouri. Celui-ci sera, après l’incision des couches superficielles, remplacé par une sonde cannelée qui ira, en déchirant peu à peu les tissus, ouvrir la paroi de l’abcès.

Ces ouvertures pratiquées, il faut s’abstenir de porter le doigt dans la plaie pour aller, à l’exemple do quelques chirurgiens anciens, y rompre des brides qui supportent des vaisseaux ou des nerfs, et ne peuvent que servir à la cicatrisation prompte de l’abcès.

L’abcès ouvert, si l’ouverture est étroite, on y place une mèche afin d’empêcher l’agglutination de ses bords. Des cataplasmes émollients sont, à plusieurs reprises dans la journée, appliqués sur la partie malade; on administre en même temps des bains locaux et généraux. Ce traitement par les émollients doit être continué pendant plusieurs jours; mais dès que la suppuration diminue, dès que le gonflement s’efface peu à peu, il faut supprimer les cataplasmes, (fui maintiendraient dans les tissus une

/l8 ]»E l/lNKLAMMAÏlOK ET DE SES GUNSÉQUENCES.

réaction insuHisante pour amener la cicatrisation de l’ahcès. Un pansement simple sullitalors^ et doit être continué jusqu’à l’occlusion complète de la cavité purulente.

11 est impossible d’assiyner une durée absolue à la guérison d’un abcès, mais l’expérience démontre que certains abcès ne guérissent qu’en devenant listuleux. Il inq)orte au; ehirurgien de connaître les causes de cette prolongation des abcès, car seules elles peuvent le conduire à un traitement rationnel.

Certains abcès sont entretenus par des eorps étrangers ; il faut s’assurer du fait avec le doigt ou avec des sondes, et, dans ce cas, agrandir l’ouverture de l’abcès et aller à la recherebe du corps étranger. D’autres fois, l’obstacle à la guérison consiste dans un décollement avec amincissement de la peau. Celle-ci, diminuée d’épaisseur et d’une coloration violacée, ne remplit plus les conditions de vitalité suffisante pour la formation des bourgeons charnus et leur adhésion réciproque. Il faut alors exciser complètement cette peau désorganisée, et mettre à nu le fond de l’abeès, qui se cicatrisera à la façon des plaies exposées. Le retard dans la cicatrisation est souvent amené par la mobilité des parties (abcès de l’aisselle) ou la fonte du tissu cellulaire (abcès de la fosse ischio-rectale). A la première de ces conditions il faut opposer une immobilité absolue; contre la seconde, on conseillera au malade les toniques, un régime substantiel, tout ce qui développe le tissu adipeux. Boyer rapporte que dans un cas d’abcès du ventre, il conseilla avec succès une grossesse durant laquelle l’utérus exerça sur la collection purulente une compression salutaire.

Dans certains abcès, le pus stagne et ne s’écoule que difficilement au dehors. Ce croupissement du pus se reconnaît aux deux signes suivants : à chaque pansement la région de l’abcès est soulevée, et par la pression il s’écoule une quantité de liquide plus considérable qu’on ne le croyait àpriori. Cette stagnation du pus peut tenir à une position défectueuse; la chose est facile à comprendre et à faire disparaître. Si l’ouverture est trop étroite et empêche l’écoulement du pus, on la débridera largement; si, malgré cela, le pus reste stagnant au fond de l’abcès, il faut avoir recours à d’autres moyens. Il suffit souvent, pour faciliter l’écoulement du pus, de pratiquer dans un point plus ou moins éloigné de l’incision primitive une incision nouvelle qu’on désigne sous le nom de contre-ouverture . Celle-ci peut se faire en introduisant par la première ouverture une sonde cannelée, qui soulève la peau dans un certain point sur lequel on pratique l’incision nouvelle. On peut se passer de sonde cannelée en retenant le pus dans l’abcès à l’aide d’une compression légère, et la contre -ouverture est alors pratiquée sur un point rendu ainsi plus saillant.

On peut s’opposer à l’accumulation du pus dans un al)cès en y exerçant une compression douce, soit avec des bandelettes emplastiques, soit avec des compresses graduées et des bandes simples. Nous avons souvent fait usage de ce mode de compression pour des abeès du sein, et nous en avons retiré quelque profit.

DES ADEÈS.

Enfin, pour favoriser cette expulsion de la matière purulente, il faudra, dans certains cas, avoir recours à l’emploi de canules à demeure, et d’injections émollientes ou légèrement détersives. Les petits tubes de caoutchouc, perforés de distance en distance, et dont Ghassaignac se sert pour ce qu’il appelle le drainage des abcès, conviennent très bien dans ce cas. Ils permettent de pousser quelques injections dans la cavité purulente, à laquelle ils maintiennent une ouverture permanente.

La compression, les contre-ouvertures, les injections, ne suffisent pas toujours à guérir certains abcès. Aussi a-t-on eu besoin quelquefois de recourir à d’autres moyens.

Dans un cas où un abcès de la région fessière se reproduisit deux fois, Moreau-Boutard en obtint en trois jours la guérison, en pratiquant à la surface interne du foyer trois scarifications dont on aida l’action par un léger bandage compressif et le repos absolu. Sous l’influence de la lymphe plastique épanchée, le recollement de l’abcès s’est facilement effectué (l).

11 faut dire maintenant deux mots de quelques méthodes exceptionnelles vantées pour ouvrir certains abcès ou pour amener leur guérison prompte.

Malapert a conseillé d’ouvrir les bubons suppurés avec un vésicatoire qu’on panse avec du sublimé. Sous l’influence de ce pansement, la paroi de l’abcès se perfore d’une infinité de trous par lesquels le pus s’écoule au dehors. Ce traitement long et douloureux n’est guère employé. Jules Roux a vanté dans des cas analogues une ponction suivie d’une injection iodée. Nous dirons, dans lès chapitres consaci’és aux affections des ganglions, notre opinion sur cette pratique. Enfin, Ghassaignac, pensant, mais à tort selon nous, que les parois d’un abcès chaud ou froid que l’on vient d’ouvrir peuvent être assimilées aux surfaces d’une ])laie récente, les a crues susceptibles de se réunir par première intention. Donc, quand il n’existe ni corps étranger ni altération osseuse, Ghassaignac propose de ponctionner l’abcès, et, par cette petite ouverture, de laver le foyer purulent jusqu’il ce que l’eau ressorte limpide. Ce foyer détergé, les parois de l’abcès seront rapprochées, s’uniront, et la guérison sera complète en deux ou trois jours (2). C’est une erreur de physiologie pathologique de comparer les parois d’un abcès aux surfaces d’une plaie récente, et il suffira de lire la discussion que ce travail a soulevée au sein de la Société de chirurgie, pour voir que rieu, dans les faits avancés, ne justifie une pareille pratique.

Telles sont les règles générales applicables à l’ouverture des abcès par l’instrument tranchant. Il ne faut point oublier quelles ressources puissantes le chirurgien trouve pour la guérison de ces affections dans un régime alimentaire convenable et dans une bonne hygiène aidée aussi par quelques médicaments toniques.

(1) Journal de chirurgie, I8t4, t. II, p. 358.

(2) Ihillelin de la Sociélé de chirurgie, t. 1, p. G79-

DE l’inflammation ET DE SES CONSÉQL'ENLES.

§ II. — Abcès froids.

On désigne sous le nom iVubcès f?'oids une collection purulente qui se développe lentement, sans réaction inllammatoire apparente, sans douleur, et qui n’est en rapport ni avec une afléction tuberculeuse, ni avec une altération des os. Ces abcès sont décrits à tort par (juelques auteurs sous les noms d'abcès scrofuleux^ abcès lymphatiques (Rust). 11 faut conserver le nom d’abcès froids, qui ne préjuge rien sur la nature tle ces abcès, et qui a l’avantage de les séparer des ramollissements tuberculeux et des abcès ossi- (luents.

Anatomie tathologique. — Les abcès froids se développent ordinairement dans le tissu cellulaire, et on les trouve surtout au cou, sur ses par ties latérales, dans les parois de la poitrine et de l’abdomen, et parfois aux membres, comme dans le tissu cellulaire qui sépare les uns des autres les muscles de la partie postérieure do la cuisse. Ces abcès varient en nombre, et il est assez commun d’en voir plusieurs sur le même individu. Leur volume est également très variable, mais en général les abcès froids volumineux sont peu nombreux sur le même malade.

La disposition kystique est plus marquée dans les abcès froids que dans ceux que nous venons d’étudier. Leur cavité semble tapissée par une membrane lisse, tomenteuse, tantôt grisâtre, tantôt rougeâtre, quelquefois marquée de plaques ardoisées. Mais ce n’est point là une véritable membrane qu’on puisse isoler facilement des tissus sous-jacents indurés; elle n’en a que les apparences, et l’on ne trouve, en résumé, qu’une couche assez mince de lymphe plastique devenue accidentellement vasculaire. Le liquide contenu dans cette poche diffère du pus louable par son aspect séreux, sa teinte peu franche, qui est jaune verdâtre, et ses llocons, qui le font ressembler au petit-lait. Il s’altère vite et répand parfois une odeur nauséabonde.

Dès son début, l’abcès froid est nettement enkysté. 11 n’a aucune tendance à s’infiltrer dans les tissus et à former des fusées puridentes ; à mesure qu’il acquiert du développement, il se porte vers l’extérieur, moins en faisant subir à la peau une absorption ulcérative qu’en écartant certains tissus, repoussant les aponévroses et subissant enfin les lois de la pesanteur. Mais quand l’abcès s’èst mis au contact de la peau, celle-ci finit par éprouver à son tour le changement remarquable que nous avons décrit plus haut ; elle s’amincit et se perfore. Après cette ouverture spontanée, les parois de cet abcès s’alfaissent et se rétractent. La face interne de cette cavité éprouve à son tour quelques modifications. Elle s’épaissit, se plisse et semble devenir comme fongueuse ; en même temps, le liquide sécrété (diange d’aspect : c’est un liquide très ténu, très séreux, une sorte de mucus. Ces modifications de l’abcès seront mieux comprises dans riiisfoire des fistules. Les abcès froids, arrivés à un (lertain volume, peuvent rester

UKS A)tOÈS,

stationnaires^ niais souvent ils augmentent. On ne les voit que très exceiitionnellement diminuer et disparaître.

Symptomatologie. — Les abcès froids sont, en général, précédés par un engorgement circonscrit, peu mobile, indolent, sans altération delà peau et sans trace de réaction inflammatoire. Cet engorgement peut persister dans cet état assez longtemps, mais il finit par se ramollir; alors surviennent parfois quelques traces légères dfintlammation, telles qu'un peu de chaleur, une rougeur légère des téguments, une douleur sourde surtout à la pression ; mais ces symptômes ne persistent pas, et l’abcès froid se révèle sous la forme d’une tumeur convexe, lluctuante, indolente, sans changement de couleur de la peau, qui est seulement sèche et écailleuse. Au bout d’un temps souvent assez long, la poche de l’abcès s’amincit et s’ouvre.

Lorsque l’abcès froid s’ouvre à l’extérieur, il se manifeste quelquefois une assez vive réaction inllammatoire dans la partie malade; il y a de la douleur, de la chaleur, etc.; mais, au bout de peu de temps, tout se calme, et tantôt la poche purulente marche vers la cicatrisation, tantôt clic reste fistuleuse. Les abcès qui guérissent après être restés longtemps fistuleux laissent après eux une dépression violacée des téguments. Les abcès qui se résorbent s’accompagnent aussi d’un changement dans l’aspect général de la peau. Cette membrane amincie se fronce et se déprime aussi en s’unissant aux parties profondes de l’abcès.

L’engorgement qui précède d’ordinaire le ramollissement de l’abcès froid n’est pas constant, et l’on voit des collections de ce genre qui, dès le principe, sont fluctuantes.

C’est ici le lieu de parler de cpielques abcès désignés par Delpech sous le nom d’abcès soudains, et auxquels Nélaton a consacré quelques lignes dans son livre (1). Ce sont des abcès froids qui se montrent tout à coup dans le tissu cellulaire et chez des individus débilités. Ces abcès se développent très rapidement et s’accompagnent d’une fièvre vive, d’une altération des traits, d’un dévoiement abondant et fétide. La sécrétion du pus est souvent fort grande, et les malades ne tardent point alors à succomber dans le marasme. Delpech assurait à ces abcès soudains une terminaison toujours funeste.

Étiologie. — Les causes des abcès froids nous échappent le plus souvent; toutefois on peut en distinguer de générales et de locales. Parmi les causes générales, on a placé les diathèses scrofuleuse et rhumatismale. Il faut reconnaître que, sous l’influence d’un état diathésique, scrofule , convalescence de certaines maladies , période critique de certaines autres, l’économie a une grande tendance à former du pus lentement et sans réaction inflammatoire. Des causes locales, les plus fréquentes sont des frottements brusques ou des contusions légères, ou des pressions troj) longtemps continuées. C’est ainsi que s’ex})liquc l’apparition

(1) Loc cil., 1. 1, p. 89.

DE l’inflammation ET DE SES OONSÉQL'ENCES.

(r.Tl)cès fi'oids chez de jeunes conscrits un peu lymphatiques et non hal)itués au clioc toujours dur du fusil et aux pressions prolongées des diverses pièces d’équipement.

Diagnostic. — Ce n’est point au début de ce livre qu’il nous serait possible de tracer un diagnostic différentiel entre les abcès froids et d’autres tumeurs qui nous sont encore inconnues. — Nous renvoyons, à cet eflét, à d’autres paragraphes, et nous nous contenterons ici d’une simple mention.

On a confondu les abcès froids avec des abcès par congestion, des ramollissements tuberculeux de ganglions lymphatiques, des gommes suppurées, des kystes comme la grenouillette (Boyer), des fongus articulaires, des encéphaloïdes ramollis, une hernie de vessie (J.-L. Petit), une dilatation de l’urèthre (Boyer), etc.

Pronostic. — Un abcès froid est plus grave qu’un abcès chaud de même volume et de même siège; il indique toujours une altération de la constitution, et doit laisser quelques craintes dans l’esprit du chirurgien.

Traitejient. — Le traitement des abcès froids est général et local. L’altération constitutionnelle qui, chez certains individus, préside au développement des abcès froids, exige l’emploi d’une médication tonique (bonne hygiène, régime alimentaire fortifiant, préparations ferrugineuses et iodées, bains sulfureux).

Quant au traitement local, il a beaucoup varié, et les chirurgiens ne s’accordent point à cet égard. Voici les divers moyens qui ont été proposés, nous dirons ensuite leurs indications spéciales.

1” Les caustiques ont été surtout recommandés pour ouvrir les abcès froids. M. A. Petit, comme nous l’avons dit plus haut, enfonçait dans le foyer une aiguille rougie à blanc, et appliquait sur l’ouverture une ou plusieurs ventouses. 11 renouvelait ensuite ces ponctions, et y ajoutait la compression et les injections irritantes. Les chirurgiens préfèrent au cautère actuel la potasse, ou mieux la pâte de Vienne. On applique, à la façon des cautères, sur un ou plusieurs points de l’abcès froid, un peu de pâte de Vienne. Si l’abcès est peu volumineux, une seule application sur son milieu suffit; si l’abcès est large, il est plus convenable d’appliquer le caustique aux deux extrémités de la tumeur. Gela permet d’exercer facilement à son centre une compression expulsive.

Dans les abcès superficiels, l’eschare formée détruit toute la paroi du foyer, et à sa chute le pus s’écoule au dehors; si l’épaisseur de la paroi de l’abcès est plus considérable, une seule application de pâte de Vienne est insuffisante, et, pour arriver jusqu’à la cavité purulente, il faut fendre l’eschare et appliquer de nouveau le caustique. Nous avons l’habitude, dans ces cautérisations secondaires, de substituer à la pâte de Vienne le caustique au chlorure de zinc, et nous nous en servons comme nous l’avons dit plus haut.

On SC contente quelquefois do traverser avec un bistouri l’eschare deux ou trois jours après sa formation. Quel est alors le but de cette pratique mixte?

DES ABCÈS

Par Papplication du caustique, on tend à provoquer dans la cavité de l’abcès une inflammation qui facilitera la cicatrisation; d’autre part, l’escharitîcation de la peau permet de traverser cette membrane sans grande I douleur et sans effusion de sang; enfin, la traînée faite par le caustique I maintient l’ouverture de l’abcès béante et empêche un rapprochement intempestif de ses bords.

Mais avant que l’abcès soit formé, alors qu’il n’existe qu’un engorge- I! ment, peut-on prévenir la formation du pus? Beaucoup l’ont tenté, mais I souvent sans succès. Velpeau assure que des vésicatoires appliqués d’une façon répétée sur ces engorgements froids peuvent en arrêter quelquefois la fonte purulente. Ce moyen peut être essayé sans danger, et si l’on constate quelque diminution de la tumeur, on doit pratiquer aussi la compression.

L’ouverture des abcès froids est quelquefois suivie d’une réaction inflammatoire assez vive qu’on a dû chercher à modérer par une application de sangsues ; puis la cicatrisation de l’abcès s’obtient comme celle des abcès chauds.

‘2" Boyer, s’appuyant sur des raisons dont quelques-unes au moins sont contestables, a préconisé, dans le traitement des abcès froids, l’emploi de ponctions successivement faites à l’aide d’un bistouri étroit. Pour empêcher l’entrée facile de l’air, il faut déplacer légèrement la peau, afin qu’après la ponction et le retour des téguments à leur position, le parallélisme entre l’ouverture de l’abcès et l’incision de la peau soit détruit. On plonge dans l’abcès un trocart ou un bistouri, et l’on fait sortir la plus grande partie du pus, soit par des pressions ménagées, soit à l’aide de ventouses, comme le faisait M. -A. Petit et comme Boyer s’en est servi dans un cas. Six ou huit jours 'après cette première ponction, on en pratique une nouvelle, et l’on réitère cette opération jusqu’à ce qu’on observe, par le retrait successif de la poche purulente, la cicatrisation de l’abcès. Boyer a fidt jusqu’à six ponctions; il ne peut y avoir de limite à ce nombre.

Cette méthode a d’incontestables avantages; elle est peu douloureuse, elle n’amène point de réaction générale, et diminue rapidement la quantité du pus sécrété. Mais, faite avec un bistouri, suivant les indications de Boyer, elle donne lieu trop souvent à une inflammation des bords de la plaie, qui peut suppurer, et cette pblegmasie peut de là s’étendre à la poche purulente tout entière. C’est pour obvier à ces accidents qu’on a pratiqué des ponctions sous-cutanées à l’aide d’instruments spéciaux. J. Guérin a proposé un trocart à lame aplatie et muni d’un robinet qui arrête l’entrée de l’air. A la canule de ce trocart s’adapte une seringue ingénieusement construite, qui, par un système combiné de robinets, permet d’aspirer le pus de l’abcès et de le rejeter au dehors sans changer l’instrument de place et sans interrompre l’opération. Les ponctions avec ce trocart seront laites à la base d’un pli cutané, et avec toutes les pré(;autions prises d’habitude pour empêcher l’entrée de l’air.

5/( DE l’inklammation et de ses conséquences.

3" On no peut se dissiniuler que certains abcès froids no inonlrent aucune tendance à diminuer à la suite do plusieurs ponctions, ou bien ils restent fistulcux. Flaubert (de Rouen) (1), pour obvier à cos inconvénients, conseillait (Vinciser ces abcès dans toute leur longueur, et, par des incisions transversales, de mettre à découvert tous les clapiers ; puis il remplissait de charpie la cavité purulente, dans laquelle il provoquait de la sorte la formation de bourgeons charnus et une réunion secondaire. Pour hfder ce résultat, on a conseillé de se servir de charpie trempée dans une solution irritante. Cette méthode, très rationnelle, n'est applicable que dans certaines régions, et elle devient dangereuse pour les abcès énormes. Lorsque l’abcès est naturellement peu volumineux, dès que des ponctions successives l’ont réduit à un petit volume, la méthode de Flaubert trouve alors son application.

h° Ce ne serait qu’exceptionnellement qu’il faudrait avoir recours au conseil que donne Callisen (2), lY exciser la peau et le tissu cellulaire dans toute la périphérie de l’abcè^. Une pareille pratique ne serait excusable que dans les cas où la peau ‘serait amincie, violacée, et de la sorte un véritable obstacle à la cicatrisatioiil , •

5" Le séton, préconisé-.par B. Bell, nous paraît un procédé trop négligé, et qui, avec les modifications heureuses que vient de lui faire subir Bouvier (3), est destiné en outre à remplir facilement une utile indication, c’està-dire à provoquer dans les abcès froids une réaction inflammatoire utile à la cicatrisation.

6» C’est dans un but analogue qu’à diverses époques on a conseillé d’f«jecter dans les abcès froids des liquides plus ou moins excitants. Les injections pleurales, dansl’empyème, étaient depuis longtemps dans la pratique, lorsqu’on songea à les transporter dans la thérapeutique des abcès froids. Au chapitre humoribus preeter naturam (à), Fabrice d’Acquapendente l’ecommande des injections de mellicrat, de vin, d’oxymel simple, pour nettoyer et modifier le pus qui croupit dans les sinus. Dupuytren injecta plusieurs fois du vin chaud dans la cavité des abcès, et, après l’y avoir laissé séjourner de cinq à dix minutes, il pansait avec de la charpie trempée aussi dans du vin chaud ; cette injection était répétée si la réaction n’était pas assez vive. Cette méthode a trouvé aussi quelques partisans en Allemagne, où l’on a employé la ponction avec le trocart et l’injection de vin rouge, d’une solution de sul)limé ou de nitrate d’argent (Schaack), d’eau bouillante (Rust), etc., etc.' L’introduction des injections iodées dans la chirurgie a conduit naturellement à en recommander l’usage dans le traitement des abcès froids. On les a associées aux ponctions sous-cutanées, et Boinet (5) a le plus contribué, dans ces derniers temps, à vul-

(1) Railleul, Tlièse de Paris, 1820, n“ 9G.

(2) Systema chirurgiœ hodiernœ, 1. 1, p. 331 .

(3) Mém. d« la Sociéhl de chirurgie, t. IV.

(4) Penlal. Patav., p. 20.

(3) lodolhérapie, p. 47fi.

DE l’infection PURULENTE (pYOIIÉMIE).

gai'ispp cette pratique. On ne peut contester qu’elle ait donne des succès dans les mains de son auteur et de quelques autres cliirurgiens, mais il faut bien reconnaître qu’elle échoue assez souvent. Si l’on se décide ti la mettre en usage, il faut se servir du mélange de teinture d’iode ot'd’cau dans les proportions d’un tiers de teinture pour deux tiers d’eau, et l’injection sera faite suivant les procédés ordinaires.

11 est dillicile de porter un jugement sur ces éléments divers de la thérapeutique des abcès, et nous répéterons, avec Gcrdy (1), que tous ces moyens guérissent, mais que leur valeur absolue et leur valeur relative aux cas oi'i l’on peut les employer ne sont pas exactement déterminées.

DE l’infection PURULENTE (PYOIIÉMIE).

Il est fort dillicile de donner de Vinfection piivulenfe une définition qui ne préjuge rien de sa nature, et quelque désireux que l’on soit de laisser de côté les questions de doctrine au début de cette étude, on les rencontre tout d’abord. Sauf donc à en donner les preuves plus tard, nous définirons rinfeefion juirulente, une affection produite par 1‘ introduction du pus dans le sang e't caractérisée par des altérations variées dont le dernier terme est la formation d'abcès multiples.

Le pus se mêle au sang, et il infecte ce liquide : ce sont là les deux conditions essentielles de la maladie. Nous devons donc rejeter dans sa dénomination des termes qui ne rappellent qu’un des côtés do la question, ou qui n’ont pour eux la sanction d’aucun fait positif. Ainsi le mol phlébite puridente no représente qu’un des modes variés de rinfection, et, d’un autre côté, la jiblébite peut suppurer sans qu’il y ait pyohémie; les ienwo^ à’ absorption Qiàc résorption puridentes ont le tort d’assimiler la pénétration du pus dans le sang aux conditions d’une absorption normale ; le mot diathèse purulente ne désigne à notre esprit qu’une prédisposition fàcbeuse do l’organisme à une sécrétion de pus. Ainsi, après certaines fièvi’es éruptives, comme la variole, il semble exister un état diathésique favorable à la génération du pus ; de là des abcès multiples, parfois critiques; mais le mot diathèse purulente, applicable alors, ne peut signifier l’afiéction si grave que nous allons décrire. Nous appliquerons les mêmes remarques au mot fd-vre puridente qui, mis au service d’une doctrine ingénieuse, ue peut soutenir l’examen des faits que nous rappellerons plus bas.

Historique. — L’histoire do rinfection purulonfe a été presque entièrement faite par les chirurgiens français, et à la lin de cet article nous douiie-

(I) Chirurgie pratique., t. Il, p. 192.

r)6 DE l’inflammation ET DE SES CONSÉQUENCES.

Tons de leurs travaux une analyse détaillée, quand nous exposerons les diverses théories qui ont été proposées pour expliquer la nature de la pyohémie. Nous devons nous borner ici à une indication sommaire des principaux mémoires publiés sur cette intéressante question.

Jusqu’au moment (1828) où parurent les premières recherches de Velpeau sur l’infection purulente, nous ne trouvons à citer qu’un mémoire de Hunter et un travail de Rihes. — Mais, cà partir de cette époque, cette question reste pendant un certain nombre d’années à l’ordre du jour dans la chirurgie française, et nous voyons paraître, avec la continuation des premiers travaux de Velpeau, des mémoires de Blandin, de Cruveilhier, de Dance, de Maréchal, etc., etc., (où sont discutés la plupart des problèmes relatifs à la pyohémie. — Après quelques années de silence sur ce sujet, les chirurgiens l’ont remis à l’étude, et c’est à cette nouvelle période qu’il faut rapporter les travaux remarquables de Tessier, Bonnet (de Lyon), Fleury, Castelnau et Ducrest, Sédillot, etc., etc.

Hunter, Mém. sur l'inflammalion des veines, 1784 {OEuvres complètes, Irad. Riclielot, liv. XIII, P . 643). — Rires, Exposé sommaire de quelques recherches anatomiques, physiologiques et pathologiques [Mémoires de la Société médicale d'émulation, t. VIII, et OEuvres de Ribes, t. I, p. 1). — Velpeau, Thèse inaugurale. Paris, 1 823, n° 1 6. — Des altéra lions du sang dans les maladies [Revue médicale,

1 826). — Blandin, Thèse inaugurale, Paris, 1 824, n“ 216, et Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Amputation. — Cruveilhier, Revue médicale, 1 826, et Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Phlérite, 1834. — Dance, Archives do médecine, décembre 1828, janvier et février 1 829. — Maréchal, Sur les altérations qui se développent au sein des principaux viscères à la suite des blessm'es et des opérations, tbèse. Paris, 1 828, n“ 43. — Sédillot, De la phlébite traumatique, concours de l’agrégation, 1832. — Bonnet, De la composition et de l’absorption du pus {Gazette médicale de Paris, 1837). — Tessier, Exposé et examen critique de la phlébite et de la résorption purulente {Expérience, 1 838). — BoNNET, Sur la cautérisation considérée comme moyen de guérir la phlébiteet l'infection purulente {Gazette médic., avril 1 843). — Fleury, Essai sur l’infection purulente, 1844. — Castelnau et Ducrest, Sur les abcès multiples {Mémoires de l’Acad. de médecine, 1845). — SÉDILLOT, De l’infection purulente, ou pyohémie, 1849.

Anatomie et Physiologie pathologiques. — Sous ce titre, nous allons décrire, et les résultats de l’infection purulente, et certaines conditions anatomo-pathologiques qui lui donnent lieu. On comprendra mieux l’évolution de la maladie par cet exposé presque doctrinal, qui nous semble avoir l’avantage de faire bien saisir tout de suite certaines conclusions rclative-s au pronostic et au traitement.

A. Etat du sang. — L’altération fondamentale du sang, c’est son mélange avec le pus. Jusqu’à ces derniers temps-, on ne possédait point la preuve directe, anatomique, de ce mélange ) aujourd’hui il est impos- , sible d’en douter. Bérard, dans le remarquable article Pus qu’il a inséré dans le Diclionnab'e en 30 volumes, mentionne les premières recherches qu’il a faites dans cette direction. Il examina le sang de la veine iliaque d’un enfant de douze ans, mort à la suite d’une amputation avec tous les

DE l’infection PIUIULENTE (pYOIIÉMIE).

• si"oes de riiifcction purulente, des abcès métastatiques et du pus dans les 1 veines de la cuisse jusqu’à l’iliaque externe, qui paraissait complètement I fermée dans sa moitié inférieure. Il crut reconnaître des globules de pus ( dans le sang de la veine iliaque ; mais, se rappelant que quelques micro- . graphes avaient découvert dans le sang, au milieu des globules ordinaires,

( d’autres globules plus volumineux, transparents, chagrinés, assez sembla- I blés, enfin, à ceux du pus, il ne s’arrêta point assez à cette observation. .\ujourd’hui on ne peut avoir les mêmes doutes : le pus a été trouvé I dans le sang des individus qui succombent à l’infection purulente, et il y . a été constaté à l’œil nu et au microscope. A l’œil nu, nous avons pu voir des flots de pus dans les veines et les artères d’'un homme qui succomba à l’hôpital Saint-Antoine, dans le service du professeur Nélaton. Ce malade avait eu,, comme cause de cette infection, un vaste anthrax de la paroi abdominale. L’observation, recueillie avec soin par un de nos camarades d’internat, aujourd’hui chirurgien distingué en province, le docteur Morvan (de Lannilis), offre toutes les garanties de certitude. Mais le microscope est venu maintenant donner à ces faits une puissante sanction.

11 faut tout de suite répondre à une remarque faite par quelques personnes sur la possibilité de confondre les globules du pus avec \cs globules blancs du sang. Cette confusion n’est guère possible avec l’habitude du microscope et avec l’emploi de grossissements suffisants, car il existe entre ces globules des différences incontestables. Ainsi les globules du pus sont d’un sixième à un cinquième plus volumineux que les globules du sang; les premiers sont légèrement jaunâtres et sphériques, les autres d’un blanc mat et aplatis. La surface des globules de pus est granuleuse et framboisée ; celle des globules blancs est lisse, et, comme le dit Lebert, peut être un peu nuageuse, mais sans saillie. Enfin, la différence capitale consiste dans la présence des noyaux : ceux des globules de pus, au nombre de deux à trois, sont très distincts, surtout après l’action de l’acide acétique ; les globules du sang n’ont point de véritables noyaux, mais plutôt un pointillé peu distinct (voy. fig. 7).

Sédillot a donné, dans divers passages de son livre, la démonstration positive de ce mélange, alors qu’aucun caractère, à l’œil nu, ne pouvait faire soupçonner l’existence du pus dans le sang : « Chez les blessés, dit-il (1), morts de pyohémie avec phlébite, nous suivions sans aucune peine les progrès du mélange du pus au sang. Là où les vaisseaux avaient été en suppuration, nous trouvions peu de sang, un peu plus loin nous en rencontrions quelques globules, dont le nombre augmentait successivement, au fur et à mesure que nous nous éloignions des veines enflammées. Il arrivait ainsi un moment où les globules de sang prédominaient, et souvent dans l’oreillette droite du cœur nous n’apercevions que bien peu de globules de pus. »

(1) Loc. cil., p. 269.

DE l’inflammation ET DE SES CONSÉQUENCES.

Mais il faut bien savoir qu’au début de l’infection purulente on no rencontre pas de pus dans tous les points do l’arlire circulatoire. C’est seulement après la formation complète des abcès métastatiques que le pus se dissémine dans tous les vaisseaux. Jusque-là on ne le rencontre (jue sur le chemin veineux qui s’étend du lieu où le pus se forme, plaie, ulcération, abcès jusqu’aux poumons. Plus tard, et par un mécanisme que nous chercherons à apprécier plus loin, ce pus se répand ailleurs, et on le trouve partout. Durant la vie, les globules de pus ont été trouvés dans le sang par Sédillot (obs. 8“), et l’on peut dire que le fait du mélange du pus avec le sang a reçu ici sa démonstration clinique. De tout cela il résulte que l’introduction et la présence du pus dans le sang peuvent être positivement démontrées.

Les considérations qui précèdent permettent de comprendre comment Dance, ayant injecté une once de pus dans les veines d’un chien, ne put en retrouver la moindre trace après la mort. Les globules purulents s’étaient arrêtés dans le parenchyme pulmonaire, et il était impossible de les retrouver dans d’autres points du système circulatoire.

A l’exception de ce mélange du pus au sang, on ne rencontre point d’altérations matérielles des éléments globulaires du sang. Ceux-ci restent inaltérés dans leur forme, leur nombre, leur état crénelé.

On a dii remarquer que jusqu’alors nous n’avons rien dit de quelques tentatives faites dans le but de dévoiler chimiquement l’existence du pus dans le sang. G’.est que ces tentatives, dont on trouvera l’exposé à l’article Pus du Dictionnaire en 30 volumes, n’ont aucune valeur chimique ou diagnostique.

B. Conditions anatomiques de l'infection du sang par le pus. — Tl importe de rechercher maintenant quelles conditions anatomiques donnent lieu à l’infection purulente. Ce sujet eût pu être traité à l’article Étiologie, il nous a paru plus convenable de lui donner place ici. Nous dirons d’abord quelques mots des injections de pus dans le sang. Ces injections, faites seulement sur les animaux, ont jeté le plus grand jour sur l’évolution de l’infection purulente.

Avant les travaux de Castelnau et Ducrest et les recherches de Sédillot, quelques expérimentateurs avaient essayé d'injecter du pus dans le sang; mais ils n’étaient arrivés à aucun résultat positif. En etl'et, de deux choses l’une, ou bien la dose de pus injecté avait été assez considérable pour asphyxier tout de suite l’animal, ou bien la dose était insufiisanté, et celui-ci guérissait promptement. Sédillot s’est placé dans des conditions plus favorables au succès de l’expérience, en injectant successivement du pus dans les veines. Alors seulement les résultats furent très probants.

Dans une première série d’expériences, Sédillot injecta en une seule fois, dans les veines des chiens, une certaine quantité de pus. Quelques animaux succombèrent promptement après cette injection; d’autres guérirent après avoir éprouvé des symptômes généraux graves, tels qu’une accéléra-

DE l/lNFECTfON PUUULENTE (pYOUÉMIE). f)9

iition (lo la respipation, des frissons, une soif vive, des pandiculations, du iifrcinblement ou une seini -paralysie du train postérieur, des évacuations >alvines, un amaigrissement considérable et rapide. Dans les cas oii la mort ,.n été prompte, on a trouvé sur 1e poumon des taches d’un rouge noirâtre rtà leur centre et d’un rouge vermeil à leur circonférence, puis des saillies Mobulaires emphysémateuses sur les bords ou à la surface du poumon. Ces (Idcux ordres de lésions, qui marquent le premier degré de la pyohémie, semtblent dus à l’obstruction et à la rupture de quelques capillaires et dequclqques vésicules du poumon. Ces plaques ecchymotiques et ces élevures em- I pbysémateuses subissent des altérations variées dont , le dernier terme est la ^suppuration.

Mais les plus remarquables exjiériences instituées par Sédillot ont con- 'sisté à pratiquer de petites injections successives de pus dans les veines des rebiens. On reproduit alors tous les phénomènes physiologiques et patbolo- -giques de l’infection purulente chez l’homme. La 32® expérience citée dans le livre de Sédillot est des plus instructives à cet égard. On fil, du H4 au 21 avril, quatorze injections de pus dans les veines d’un chien barbet; lia quantité du liquide injecté chaque fois fut environ de 1 centimètre cube. IL’animal succomba après différents symptômes graves, et à son autopsie on trouva d’abord du pus dans les plèvres, perforées en j)lusieurs points par des . abcès pulmonaires. Los poumons étaient remplis d’abcès à différents degrés d’évolution, depuis les noyaux ecchymotiques à teintes décroissantes et iiavec des points purulents à leur centre jusqu’à des abcès ouverts par des ulcérations.

On a pu aussi, à l’aide de ces injections expérimentales, rechercher quelle [part avaient, dans la production de l’infection purulente, les diverses varriétés du pus et les divers éléments de ce liquide. Le résultat lo plus génétral de toutes ces recherches est facile à exprimer; le pus louable, pbleg- 1 moneux, non altéré, injecté dans lo système veineux, produit directement 1 l’infection purulente ; quand ce pus est devenu putride, il donne lieu dans 1 les poumons, à des affections de nature gangreneuse à une sorte d’infection t putride.. On peut assez impunément injecter dans le sang des animaux la >sérosilé du pus, que les analyses ont montré pou différente de celle du >sang; si des accidents arrivent parfois, ce sont des accidents gangréneux dus à une altération de. la sérosité. Los globules sont la cause immédiate de la pyohémie. C’est ce qui ressort des expériences rappelées i par Sédillot dans diverses parties de son livre (expér. 33®, ô3®, ââ®, /lë®), expériences oii les globules ont été séparés de la sérosité, lavés à l’eau 'Simple ou légèrement chlorurée, et de là injectés avec de l’eau dans les ' veines.

Ces recherches expérimentales, sur lesquelles nous ne pouvons pas insister plus longuement, devaient précéder ce que nous avons à dire ' des diverses lésions qui donnent lieu à l’introduction du pus dans le ' sang.

1® Depuis Hnnter jusqu’à nos jours, la phlébite a été admise par les

niî l’inflammation et de ses CONSÉOrENCES.

meilleurs esprits comme la lésion originelle la plus commune de l’infection purulente. Les faits rapportés à l’appui de cette doctrine sont innombrables; à l’article PiiLÉniTE nous les ferons mieux connaître. Aujourd’hui bornons-nous à dire que^ quand la phlébite est suppurante, deux conditions peuvent se rencontrer : ou bien la phlébite est oblitérante, et alors le pus formé dans l’intérieur des veines ne peut entrer dans la circulation générale ; ou bien il n’existe point de caillots oblitérateurs, et l’on trouve les parois veineuses épaissies, rougeâtres, infdtrées d’une lymphe plastique qui leur donne la consistance artérielle ; la cavité du vaisseau est remplie d’un pus d’abord jaunâtre, puis qui devient peu à peu sanieux tà mesure qu’il se mêle avec le sang. L’examen microscopique de ce liquide fait constater la présence de globules de pus mêlés au sang en proportions décroissante, à mesure qu’on s’éloigne du point le plus enflammé de la veine. La première forme de phlébite ne donne point lieu à l’infection purulente, qui est la conséquence ordinaire de la seconde.

2“ Parfois, malgré les recherches les plus minutieuses, il est impossible de trouver aucune trace de phlébite. Les explications n’ont point manqué pour suppléer, dans ce cas, à l’absence de l’inflammation veineuse. Cependant, si l’on réfléchit à ce que fonbwir assez souvent les autopsies, on comprend encore bien dans ce cas le passage direct du pus dans le sang. Les extrémités veineuses sont quelquefois ulcérées, ramollies, par un mécanisme analogue à celui qui a été si bien étudié par le professeur Nélaton pour les artères dans les hémorrhagies secondaires. Ces extrémités béantes des veines peuvent, comme le démontrent quelques-uns des faits de Sédillot, donner lieu à la pénétration du pus dans la veine. Ainsi, dans l’observation 13”, la veine saphène interne, détruite dans une largeur de 2 centimètres, reçoit en ce point le pus au milieu duquel elle est plongée, sans qu’aucun caillot fasse obstacle à la pénétration du liquide dans le sang. Dans l’observation 8” (amputation de la jambe), les veines ne présentent aucune trace de phlébite, mais deux divisions de la saphène externe, grisâtres et un peu ramollies à leur surface, plongent dans le pus du moignon. Là encore aucun caillot ne s’oppose à la pénétration du jms dans le sang, et l’on peut assimiler ces lésions à l’ouverture d’un abcès dans une veine. Les faits de collections purulentes ouvertes dans une veine sont assez rares, parce que le plus souvent les parois veineuses, en s’épaississant, s’opposent à la pénétration du pus. Mais on peut en trouver des exemples incontestables. Budd, Rokitansky, Piorry, ont cité des cas d’abcès du foie ouverts dans la veine 'porte. Demeaux (1) a vu sur le cadavre d’une femme dont les mamelles étaient remplies de lait, mais dont l’utérus était revenu à l’état ordinaire (ce qui suppose un accoucliement déjà ancien), un abcès de la fosse iliaque droite ouvert dans la veine cave inférieure. Un épanchement jnirulcnt circonscrit se trouvait à la base du poumon droit dans la plèvre. 11 manque malheureusement à cette autopsie

(I) BuUelins de la Société anatomique, l. XIV, p. 163.

DE l’infection ITIULENTE (pYOIIÉMIE).

'des détails importants^ mais elle peut servir à démontrer un des modes d’in- , ! troduction du pus dans le sang.

IEn résumé, nous admettons que des veines ulcérées ou ramollies à leur ,t extrémité coupée dans une plaie sont aptes à recevoir le pus qui se trouve en I ^ contact avec elles.

i Quelle peut être, dans ce cas, rinlluence mécanique du vide que tend à t [produire dans les veines la dilatation du thorax pendant l’inspiration? I Bérard a justement fait remarquer que cette action aspirante, limi- I tée au voisinage de la poitrine, aurait aussi bien pour but d’aspirer l’air ( que le pus. La chose est incontestable pour les grosses veines ; mais on ] peut supposer aussi que cette aspiration a quelque tendance à fixer, au ; voisinage des extrémités béantes de ces vaisseaux, des matières purulentes ' I qui doivent, en les irritant, y amener des phlébites.

3“ Velpeau avait admis la possibilité d’une infection purulente par lymphangite, et Fleury a cité un cas où la seule lésion qui put rendre i compte, selon lui, des abcès métastatiques du poumon était la pénétration du pus dans les lymphatiques du bras et dans les ganglions axillaires. Mais ce fait unique est peu probant, parce que la démonstration directe: de la pénétration du pus dans le sang n’y est pas donnée.

k” On conçoit qu’une artérite et une endocardite terminées par suppuration puissent amener l’infection purulente en versant du pus dans le sang, mais les observations manquent à l’appui de cette variété de pyohémie.

Nous venons d’étudier : A. les altérations du sang, B. les lésions qui donnent lieu à Vinfeclion du sang, examinons maintenant les résultats de cette infection.

G. Abcès métastatiques. — On désigne sous ce nom des collections purulentes qni paraissent être le résultat d’une phlegmasie locale déterminée par la présence des éléments solides du pus. L’épithète métastatique ne doit être interprétée que dans le sens de transport de quelques éléments globulaires du pus qui devient la cause d’une phlegmasie locale suppurée. Le nombre de ces abcès est le plus souvent considérable, et il est rare de n’en rencontrer qu’un ou deux. Leur volume est variable ; en général, on les trouve gros comme une noisette ou une noix; souvent aussi, très petits et très rapprochés les uns des autres au début de la maladie, ils augmentent par la fusion de cloisons intermédiaires.

Ces collections purulentes se développent dans différents organes et dans différents tissus; mais elles s’observent le plus souvent dans les poumons, et il est fort rare de ne point en trouver là, quand il en existe ailleurs ; on en rencontre encore assez souvent dans le foie; la rate, le cerveau, le cœur, les reins, les muscles et le tissu cellulaire en sont aussi le siège. Mais, comparés aux abcès du poumon et du foie, les abcès des autres organes sont beaucoiq) plus rares : c’est que les poumons et le foie sont les centres où aboutissent les deux systèmes veineux de l’économie.

6'i ])Ji L’iNKLiUlMATIUN ET DE SES CONSÉQUENCES.

Les abcès métastatiques des organes splancliniques sont superficiels ou profonds ; mais les abcès superficiels sont plus fréquents.

Nous allons décrire ces abcès tels que nous les avons souvent étudiés. Dans les poumons et dans le foie, où l’on en suit bien le développement, on constate, à côté de collections bien développées, quelques taches ecchymotiques, quelques points qui paraissent être le siège d’une congestion plus vive que les autres. Souvent aussi ces points sont indurés, et si l’on pratique à leur niveau une] coupe, on trouve un épaississement bien circonscrit du parenchyme, avec une coloration d’un brun foncé; dans le poumon, c’est l’aspect de l’hépatisation rouge ; puis peu à peu cette couleur s’altère et passe au gris jaunâtre, et enfin au jaune. En même temps survient un ramollissement notable du noyau induré; d’abord central, ce ramollissement finit par atteindre la totalité de l’induration, et l’abcès métastatique est dès lors formé. Ces deux périodes, l’une de crudité, l’autre de ramollissement, se passent souvent avec une grande promptitude.

J. Hunter d’abord, Dance ensuite, ont décrit autour de ces abcès des phlébites capillaires; on a même donné pour origine -à ces abcès une intlammation analogue. L’observation attentive démontre que ces phlébites sont au moins excessivement rares; le plus souvent, autour de l’abcès métastatique, le parenchyme de l’organe est parfaitement sain. Les abcès métastatiques, arrivés à leur summum de développement, peuvent se terminer par l’ouverture dans une séreuse, s’ils sont splanchniques ; ceux des muscles et du tissu cellulaire ne durent point assez longtemps pour s’ouvrir à l’extérieur. Dans les cas, rares à la vérité, où l’infection purulente a guéri, si ces abcès ont existé, ils ont sans doute passé par les phases rétrogrades de la résorption.

Après l’étude générale de ces abcès, il faut indiquer quelques particularités propres aux abcès de diverses parties.

1" Poumons. — Dans ces organes, les abcès métastatiques, parleur isolement, leur dureté et quelques autres caractères encore, ont pu être pris pour des manifestations tuberculeuses; mais un examen attentif, et au besoin l’emploi du microscope, établissent la nature purulente de la collection. Ces abcès siègent le plus souvent à la base du poumon ; vers sa surface, sur ses bords, et dans ses scissures on observe assez fréquemment des congestions sanguines, sortes de pneumonies au premier et au deuxième degré, comme base ou gangue de ces collections purulentes. Sédillot a aussi signalé dans les poumons des plaques emphysémateuses.

2” Foie. — L’abcès passe par les mêmes phases qu’au poumon ; souvent le foie est parsemé de collections purulentes. Dans presque tous les cas d’abcès hépatiques, on rencontre des abcès pulmonaires.

Il nous manque un nombre suffisant d’ol)scrvations pour dire si dans les phlébites des radicules de la veine porte suivies d’infection purulente, il y a constamment des abcès du foie. Maréchal a rapporté quatre cas d’infection purulente survenue à la suite d’opération de fistules à l’anus;

DE l’ini’ecïiOiN rniüLENTE (pyohémie).

(laiis trois cas U y avait des abcès du l'oie. Leudet a vu une phlébite de la veine porte survenue à la suite d’une déchirure du rectum par une canule de seringue, déchirure qui amena une inllammation des yeincs héniorrhoïdales. Mais une expérience de Sédillot (18') laisse penser que l’infection purulente produite par une altération sur le trajet du système veineux porte peut amener des abcès métastatiques du poumon, sans qu’il en existe dans le foie. Sédillot se demande alors si, pour les abcès du foie, il ne faut pas au pus des caractères propres, et il ajoute :

« Nous pencherions assez volontiers vers cette dernière opinion, en nous rappelant avoir particulièrement rencontré des abcès métastatiques du foie dans le cas où le pus provenait d’ostéites suppurées. » Toutefois il n’aflirmc rien, et à la vérité on ne peut que l’en louer, car il n’y a en faveur de cette opinion aucune preuve.

3“ Dans la 7'ate, les abcès métastatiques sont plus rares, moins nombreux, et en général mêlés à une sorte de liquide brunâtre ou noir. Dans le cerveau, et surtout dans ses parties les plus vasculaires, on en rencontre aussi. Là ils ne dépassent guère le volume d’un pois, et, comme dans les poumons, on trouve autour d’eux des traces d’bypérémie. On voit parfois de petits abcès dans les parois du cœu?' et dans la substance corticale des reins. Le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire, les muscles, sont aussi le siège dlabcès multiples. Les abcès du tissu cellulaire sont rapidement fluctuants, et souvent entourés d’un cercle ecchymotique.

Mais le pus s’épanche aussi dans les cavités séreuses, et surtout dans la plèvre; la pleurésie de l’infection purulente co'incide toujours avec des altérations pulmonaires, soit des abcès, soit des ecchymoses, etc. Elle semble alors reconnaître pour cause la propagation de l’inflammation, ou l’ouverture d’un abcès pulmonaire dans la plèvre, comme on en trouvé un cas dans le livre de Sédillot. Les lésions et les symptômes de ces pleurésies ])urulentes sont décrits dans les traités de pathologie interne.

11 est fort commun de trouver du pus dans les articulations des individus qui succombent à l’infection purulente. Parfois c’est dans l’articulation supérieure à la lésion ; dans d’autres cas, toutes les articulations sont le siège d’épanchements d’un pus tantôt jaunâtre et bien lié, tantôt séreux et rempli de flocons albumineux. Enfin, mais plus rarement, du pus a été renconh'é dans les gaines synoviales. On ne saurait se rendre compte ici de ces arthrites suppurées qu’en admettant un état diathésique consécutif à l’infection du sang par le pus.

Joignons à ces lésions déjà nombreuses des ecchymoses sous-cutanées, intermusculaires ou péi'i-articulaires, et nous aurons un tableau anatomopathologique assez complet de cette maladie. Les cadavres des individus qui succombent à l’infection purulente exhalent assez souvent une odeur fade, nauséabonde, purulente, et ils se putréfient avec une grande facilité.

Etiologie. — Après avoir tracé la physiologie pathologique de l’infection purulente, nous avons peu de choses à dire de l’étiologie de cette afleclion. 11 ne nous reste qu’à indiquer les causes pt'édisposanles de la

6/l DE l’inflammation ET DE SES CONSÉQUENCES.

pyohémie. Ce sont les opérations, les plaies, les contusions en général, et . surtout celles qui auront leur siège dans des parties abondamment pour- i vues de veines. Ainsi les plaies du crâne et celles que le chirurgien pratique du côté de la prostate et du rectum ouvrent dans ces régions riches i en veines une voie facile à la pyohémie. En général, toutes les plaies des i veines favorisent l’infection purulente. Nous attribuons à ce traumatisme ( les infections purulentes qui surviennent dans l’état puerpéral et qui suc- i cèdent aux lésions de l’utérus produites par l’accouchement. La pyohémie i chirurgicale et la pyohémie obstétricale sont de la même nature.

Sédillot attache à la rétention du pus dans les moignons une grande I inlluence sur le développement de l’infection purulente, et il attribue à un i mode de pansement dont il fait usage, et qui prévient cette rétention du pus, les grands succès que dans ces dernières années il a obtenus dans les amputations. Nous admettons les préceptes judicieux qu’a posés à cet i égard Sédillot, et l’on doit sans doute en tirer grand profit, mais il faut aussi tenir compte de la bonne hygiène qui règne dans l’hôpital de Strasbourg, où les salles sont disposées de manière à donner ùO mètres cubes d’air à chaque lit, et à éviter ainsi quelques inconvénients de l’encombrement.

V encombrement , la viciation de l’air qui en résulte, sont les causes les plus favorables au développement de l’infection purulente. Aussi les ! grands hôpitaux, ceux de Paris en particulier, ont le triste privilège de la pyohémie. Elle n’épargne pas non plus les hôpitaux .de province où se trouvent réunis un grand nombre de malades, et on la voit aussi bien dans les hôpitaux du Midi que dans ceux du Nord, malgré les aftirmations contraires de quelques chirurgiens méridionaux.

Tout en tenant compte de ces conditions premières, il faut dire que l’in- i fecüon purulente règne quelquefois épidémiquement. La cause de ce génie épidémique nous est tout à fait inconnue.

Tous les causes qui agissent pour affaiblir la constitution des malades, i causes physiques ou causes morales, prédisposent à la pyohémie : tels 1 sont les hémorrhagies, la débilité naturelle, les suppurations chroniques, -i la tristesse, le désespoir, etc., etc.

Symptomatologie. — La pyohémie sc traduit par un certain nombre de symptômes dont l’ensemble ne trompe guère les chirurgiens habitués à rencontrer trop souvent cette terrible affection. De ces symptômes, les uns ' sont locaux, propres à la plaie, les autres généraux. Les premiers n’ont i qu’une valeur fort restreinte ; les seconds seuls ont une importance significative.

On observe quelquefois, au début de l’infection purulente, un dessèchement de la surface des plaies; la suppuration diminue ou se tarit. Mais, dans les phlébites, la sécrétion du pus s’opère avec la même énergie, et l’infection purulente n’cii continue pas moins sa marche envahissante. Le pus subit dans d’autres cas une altération très sensible, il devient fétide et sanieux; la formation des bourgeons charnus et la cicatrisation s’arrêtent,

UK l’iNFECTIüN VUllULK.NTK (I'YüIIKJUE).

et l’oii voit 1rs plaies (raniputalioiis ou cravmes à feu, par exoïnpie, de\enir i'risàtres, pultacées; les lambeaux se décollent aussi avec une grande facibté ; il n’est pas rare non plus de rencontrer tous les signes d’un érysipèle, d’un phlegmon diffus, d’une phlébite.

Ce sont surtout les s;pnp(ômes généraux qui doivent préoccuper le chirui-f^icn. Un des premiers et des plus indicatifs, c’est le frisson. Il appartient au début delà pyohémie; on peut dire qu’il est constant. C’est même chose I assez remarquable de voir la plupart des maladies infectieuses débuter par des frissons. Tantôt très intenses, prolongés, avec rétraction des membres, claquement des dents, refroidissement et pâleur de la peau; tantôt fugaces et légèrement répétés plusieurs fois, ces frissons sont en . général suivis de chaleur et de sueur. Leur apparition est le plus souvent irrégulière et rarement d’une intermittence franche. Dans les cas mêmes 011 cette intermittence est incontestable, on remarque dans les intervalles . des frissons petits et incomplets. La sueur qui succède, à ces frissons est • souvent froide et visqueuse, et la réaction de chaleur ne s’établit pas faci- ; lement.

Un des signes les plus importants après le frisson se tire de la respiration. Immédiatement après les injections de pus chez les animaux, et dans 1 l’espèce humaine au début de la pyohémie, on remarque un plus grand nombre d’inspirations, et ces inspirations sont larges et profondes. Sét dillot, qui a insisté sur ce phénomène, dit que de 16 à 20 inspirations par minute (état normal), le nombre s’en est élevé à 30, êO et même 50 chez quelques-uns de ses malades. La percussion et l’auscultation n’ap- I prennent rien dans cette prennère période de la pyohémie.

Le faciès s’altère avec une grande promptitude ; le malade accuse un I malaise profond, indéfinissable, et une très grande faiblesse; le sommeil t est agité par des rêvasseries, et pendant la veille il y a de l’assoupissement et de la lenteur dans les réponses. D’autres fois, c’est une forme ataxique qui prédomine, et le patient, agité, inquiet sur son sort, cause 1 beaucoup et prononce des mots incohérents. Dès les premiers moments de l’infection purulente, le pouls est mou, dépressible, souvent tremblotant. A mesure que se développe l’infection du sang par le pus, tous ces sym- I ptômes augmentent; les frissons sont plus marqués, tout on conservant I leur irrégularité; le faciès s’altère do jour en jour; la faiblesse devient excessive; le pouls est très fréquent, mais petit et d’une grande irrégularité;

I la diarrhée se montre , la langue se dessèche. La peau, bistrée d’abord,

1 prend de plus en plus une coloration ictérique ; mais il y a entre l’ictère simple et cet état des différences profondes ; ainsi dans ce dernier cas les urines ne contiennent aucun principe colorant comme dans l’ictère. C’est alors que la respiration, interrogée par l’auscultation, révèle des râles muqueux et sous-crépitants ; que l’expectoration peut ressembler à celle de la pneumonie ; que l’haleine ofi're assez souvent une odeur de pus. A cette période ultime de l’infection purulente se montrent aussi de vives douleurs articulaires, surtout dans le genou, le cou-de-pied, l’épaule, les

DE l’ INFLAMMATION ET DE SES OÜNSÉUÜENCES.

coudes, les poignets et les hanches. Ces articulations peuvent augmenter de volume, et une Iluctuation due à un épanchement séro-purulent s’y manifeste. Dans certains points du tissu cellulaire sous-cutané et dans i la profondeur des muscles, on trouve aussi des noyaux d’induration ou des collections purulentes qui apparaissent le plus souvent sans grande douleur.

Mais cette indolence n’existe pas d’une façon absolue, et il sufiit d’ap- ; puyer même légèrement sur les points qui sont le siège de ces abcès i pour y réveiller de la douleur. On a noté souvent aussi une douleur in-ii tense dans la profondeur des muscles du mollet où se montrent parfois des h collections purulentes. Les lésions du côté du foie se traduisent dans quel-ii ques cas par une sensibilité fort vive à la pression de la région épigas-r, trique. D’autres fois, mais rarement, on note dans la pyohémie très grave des altérations de la cornée, qui paraît terne et érodée à sa surface. Velpeau ;:j a aussi indiqué comme un fait assez commun la purulence de l’œil suite u d’un phlegmon oculaire. .

Le tableau que nous venons de tracer de l’infection purulente laisse Bi voir qu’il n’y a aucun signe spécifique. La pyohémie ne se présente pasj[ toujours avec un cortège de symptômes identiques, car l’introduction ra-'i pide ou lente, continue ou fractionnée du pus dans le sang entraîne aprèsh elle des altérations variées. Quoi qu’il en soit, et comme pour résumer les| ' lignes précédentes, nous dirons que si l’on voit survenir, chez un individu i atteint d’une plaie suppurante, des frissons, une certaine gêne avec de; la fréquence des fonctions respiratoires; si à ces premiers symptômesi se joignent une teinte plombée ou ictérique de la face, de l’abattement et ; un amaigrissement subits, on doit le regarder comme atteint d’infectionb purulente.

Mauciie, Terminaison. — La marche de cette terrible affection est,( en général, continue ; mais, dans l’examen de certains faits, on sembler découvrir que l’infection du sang par le pus s’est faite à plusieurs re-' prises.

La durée de cette maladie est très variable. Certaines pyohémies vio-:v lentes tuent les malades en quatre jours, mais le plus souvent ils ne . succombent qu’au bout de huit à dix jours. Il faut ajouter que, dans ! les pyohémies successives, cette durée peut atteindre de deux à troisi semaines.

Il y a peu d’années encore, personne ne mettait en doute la terminant son toujours fatale de l’infection purulente. Bérard proclame que « nousi ne connaissons pas de remède contre l’infection purulente, » et Vel-v peau (1) y voit une mort presque inévitable. C’était là l’opinion générale des» chirurgiens. Toutefois quelques observations, dont nous tiendrons compte i plus loin, vinrent montrer qu’un malade pouvait guérir ajirès avoir eu tous les symptômes de la pyohémie; et bientôt Sédillot, loin d’admettre '

(1) Leçons cliniques, t. lll,p. 79.

1)£ l’jNFEOTION ronULENTE (pyohémie).

l’incurabilité traditionnelle, professa, au contraire, que les exemples de guérison sont nombreux; que la pyohémie, infiniment plus fréquente qu’on ne l’admet, se termine habituellement d’une manière heureuse; enfin, que y incurabilité est l’exception. A l’appui de ces propositions, le chirurgien de Strasbourg rapporte dix observations (de 20 à 29). La plupart (le ces faits nous paraissent des exemples évidents de pyohémie, mais quelques autres sont moins probants, comme les observations 22', 23% 25'. Quoi qu’il en soit, il y a loin de ces dix faits aux guérisons nombreuses dont parle Sédillot; et depuis la publication de son livre les cas de ce genre ne se sont point assez multipliés pour faire admettre la terminaison habituellement favorable de la pyohémie.

Diagxostic. — L’apparition presque constante des frissons, suivis de ■Ichalcur et de sueur, et la périodicité parfois assez nette de ces phénomènes, permettent de confondre l’infection purulente à son début avec la fièvre intermittente. Une réaction inflammatoire plus ou moins vive et quelques signes d’une affection pulmonaire [bronchite, pleurésie) coexistant avec une plaie en suppuration ont pu momentanément en imposer pour certains phénomènes ultimes de la pyohémie; \o. méningite, la fièvre i typhoïde, une péritonite, une métrite, une hépatite survenant chez un opéré ou un blessé, peuvent, par quelques-uns de leurs symptômes, laisser croire aussi à la maladie dont nous parlons. En résumé, tous les troubles I inllammatoires qui surviennent chez un opéré peuvent, ii leur début, faire craindre une infection purulente. Ce serait chose fort difficile, souvent ï même impossible, de trancher la question dès l’apparition des premiers

- symptômes; mais bientôt la répétition des frissons, etc., etc., se charge \ de lever tous les doutes. Quant aux arthrites de l’infection purulente, elles

ont souvent induit en erreur, et plus d’une fois des chirurgiens, lents à ■ s’effrayer, ont mis sur le compte d’une affection rhumatismale l’arthrite de la pyohémie. C’est dans le développement, la marche, les complications et les symptômes précurseurs qu’on doit chercher les éléments d’un diagnostic. Nous essayerons, dans l’article suivant, de montrer en quoi ' Vinfection dite putride diffère de l’infection purulente.

Pronostic. — Nous avons dit plus haut, en parlant de la terminaison de la pyohémie, quelques mots sur le pronostic de cette affection. Sans revenir ici sur ce point, il nous suffira de rappeler que le danger est en rai-

- son directe de la quantité de pus porté dans le sang; que la nature du pus • exerce aussi une influence telle que le pus riche en globules est plus funeste que celui qui est séreux; enfin, que le pus fétide a une gravité incontestable, et que la gravité augmente avec les mauvaises conditions de

I l’état général.

Traitement. — L’infection purulente reconnaît pour cause première I une suppuration sur un point quelconque du corps. Mais comme on ne peut songer à tarir ces surfaces suppurantes, et comme, d’autre part, toutes les plaies qui suppurent ne donnent point lieu à la pyobémie, il

nE l’iNFEAJUMATIUN EÏ UE SES CÜNSÉUUEAGES.

faut rechercher dans les conditions générales et locales qui y disposent les éléments d’un traitement.

A. Traitement préventif. — 1° Moyens généraux. — La rareté de la pyo- ' hémie dans les campagnes et dans la pratique civile^ comparée à sa grande > fréquence dans les hôpitaux des villes^, sutlit à montrer les dangers de l’encombrement, et à faire apprécier l’utilité de toutes les précautions prises pour l’aération, la propreté et la bonne alimentation des malades. Il y a là une très grave question d’hygiène hospitalière que nous ne pouvons seulement qu’indiquer en passant.

2° Moyens locaux. — Ces moyens préventifs varieront suivant l’état et la i nature de la plaie. On doit d’abord éviter le croupissement du pus, et au i besoin faciliter, par des incisions convenables, le libre écoulement de I ce liquide. Les tentatives de réunion immédiate, si rarement suivies de succès dans nos hôpitaux, ont le grave inconvénient de renfermer dans les profondeurs de la plaie un amas de sang et de pus qui favorise le déve- loppenient des phlébites ou des ulcérations pultacées des veines. 11 faut donc surveiller la réunion immédiate; et si le pus séjourne dans la plaie, on doit, par des incisions ou des décollements, faciliter sa sortie au I dehors.

On a depuis longtemps remarqué que l’état vermeil des plaies ne lais- î sait point craindre l’appa'rition de la pyohémie; aussi a-t-on conseillé, comme moyen préventif, de nettoyer Içs plaies blafardes, soit avec des onguents détersifs, soit avec du jus de citron, etc.

Les chirurgiens, effrayés des nombreux insuccès qu’ils doivent à l’infection purulente, se sont demandé si le traumatisme du bistouri n’en était pas la cause la plus puissante, et si les opérations par les caustiques ne seraient pas à l’abri de ces terribles accidents. On en est venu à se demander si Ambroise Paré avait rendu un service à l’humanité en repoussant la cautérisation des plaies après les amputations. Il faut avouer que la lumière est loin d’être faite sur cette question; cependant ce que nous avons vu après les travaux remarquables des chirurgiens lyonnais, parmi lesquels il faut particulièrement citer ceux de Bonnet, nous rend assez favorable dans certains cas à la substitution des caustiques au bistouri. Mais il y a dans ce problème un grand nombre de détails secon- daires, particulièrement de ceux qui touchent au manuel opératoire, à cause desquels il falittrop souvent écarter les caustiques. En dehors de. ces dernières considérations, s’il nous fallait d’une façon absolue exprimer notre opinion, nous dirions que les opérations par les caustiques nous semblent bien moins souvent suivies d’infection purulente que les opérations par le bistouri. — Nous aurons, dans plus d’un endroit de ce livre, l’occasion de développer cette opinion et de la démontrer par des faits particuliers. '

B. Traitement curatif. — La pyohémie déclarée, deux indications au i moins se présentent : l’une a pour l)ut d’empêcher le mélange continu du i

DE L’tNKECTlO.V VmtJLENTE (pYOIIÉMIE). G9

pus avec le sang; l’autre consiste à favoriser l’expulsion des principes morbides introduits dans le sang, et la guérison des abcès métastatiques.

Première indication. — L’idée d’arrêter à l’aide de moyens locaux l’in- I fection du sang par le pus a surtout été mise en avant par deux ebirur- . giens de notre époque, Bonnet et Sédillot. C’est à la cautérisation qu’ils . ont recours, mais chacun d’eux procède d’une façon différente.

Bonnet propose de cautériser toute la surface pyogénique, et de la trans- I former en une eschare sèche; mais d y a dans son travail une distinction • subtile et qui empêche d’apprécier exactement la valeur de tous les faits qu’il I renferme. En effet, il reconnaît qu’à l’époque qui précède les frissons, la . guérison peut' être espérée, mais que dans celle qui lui succède la mort est à peu près inévitable. Cette distinction aurait, au point de vue où nous |i nous plaçons, une valeur réelle, si les caractères de la première période [| permettaient d’affirmer l’existence de l’infection purulente. Malheureusement il n’en est pas ainsi : l’état grisâtre de la plaie, le défaut de réunion immédiate, la sécrétion des matières fétides, là présence de la fièvre, ne sont point encore des signes confirmatifs de la pyohémie. Restent dans le travail de Bonnet deux observations oi'i la cautérisation a été appliquée après le développement des frissons, ^"ous en citerons une qui nous a paru très remarquable^ et nous la rapprocherons d’un autre fait que nous avons nous-même observé.

0ns. — Le 15 avril 18àl, j’enlevai, dit Bonnet, à une femme de quarante-huit ans, une tumeur squirrheuse du volume d’un petit œuf, placée derrière la malléole interne et engagée fm-dessous du tendon d’Acbillo. Cette tumeur fut enlevée à travers une incision longitudinale de la peau. Beudant les douze premiers jours qui suivirent l’opération, l’état de la malade n’offrit rien d’inquiétant; à la fin de cette époque, la plaie devint plus douloureuse, sa surface grisâtre, et dès le quinzième jour on reconnut im érysipèle phlegmoneux qui s’étendit rapidement à toute la jambe. Un foyer purulent se forma entre le triceps et les muscles de la région profonde. Dès le moment où cet érysipèle phlegmoneux avait commencé à se déclarer, il y avait eu des envies de vomir, de l’insomnie, de la fréquence dans le pouls, les forces s’étaient affaiblies.

Le tlix-huitième jour, un frisson de plus d’une heure se manifesta. A neuf heures du soir, il fut suivi d’une transpiration visqueuse et abondante. L(‘ lendemain, la langue était noire et sèche; la face offrait cette altération ])articulière que présentent les malades affectés de résorption purulente; la plaie était grisâtre; une dureté douloureuse indiquait le trajet de la saphène interne jusqu’au milieu de la cuisse; les ganglions du pli de l’aine étaient gonflés.

Les dix-neuvième et vingtième jours, les mêmes frissons que la veille se reproduisirent et durèrent d’une demi-heure à trois quarts d’heure; les autres symptômes lurent les mêmes. Cependant le vingt et unième jour.

DE l/iNFLAMJIATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

ayant encore quelque espoir de conserver cette malade, je me décidai à pratiquer la cautérisation. Je fis une incision étendue depuis la malléole jusqu’au milieu de la jambe, et qui découvrit dans toute son étendue un abcès dont les parois étaient grisâtres et infdtrées de pus, et je ne m’arrêtai que lorsque la plaie eut été complètement desséchée.

Pendant trois jours après cette cautérisation, les frissons ne se reproduisirent pas; ils revinrent ensuite régulièrement à neuf heures du soir, et furent comhattus avec succès par le sulfate de quinine. Les douleurs très vives que la malade éprouvait dans la plaie ces'sèrent presque entièrement après la cautérisation ; mais ce ne fut qu’avec une extrême lenteur que les eseharesse détachèrent et que la plaie se cicatrisa. Il fallut trois mois à peu près pour que la guérison locale fût complète et que la malade reprît ses forces. Depuis elle a joui d’une bonne santé.

Nous avions été frappé de ce fait et de l’impuissance des médications babituelles dans la pyohémie, lorsque nous eûmes à combattre de nombreux cas d’infection purulente dans les différents services hospitaliers dont nous avons été successivement chargé. Nous essayâmes plusieurs fois la cautérisation générale de la' plaie, foyer de l’infection purulente, et nous nous servîmes dans ce but, soit du cautère actuel, soit de la pâte au chlorure de zinc. Assez souvent nous avons vu les frissons disparaître pendant un, deux, trois jours après la cautérisation ; mais dans un cas seulement la disparition a été complète et le malade a guéri.

Ce temps d’arrêt dans le frisson qui marque l’introduction du pus dans le sang nous a toujours paru un fait excessivement remarquable au point de vue étiologique et thérapeutique. Dans les cas qui se terminent d’ailleurs d’une façon funeste, la cautérisation semble avoir une certaine prise sur le développement de la maladie. C’est ce qui nous engage à persévérer dans l’emploi de ce moyen, auquel nous croyons devoir un succès que nous allons relater brièvement.

Obs. — Un homme de cinquante-neuf ans entra, le 7 juillet 1857, aun“ lâ de la salle Saint-François (hôpital Saint-Antoine), pour s’y faire traiter d’un panaris de l’index droit avec un gonflement phlegmoneux du dos de la main. L’inflammation avait été si vive, qu’elle avait gangrené les tissus à la face palmaire de l’index. Après les incisions d’usage dans ce cas, on vit le dos de la main dégonfler, mais la face antérieure de l’index conserva son caractère ]n'imitif. — Le 19 juillet au matin, à l’heure de la visite, le malade, déjà déprimé, fut {)ris d’un frisson subit, violent, qui dura une demi-heure et fut suivi d’une sueur visqueuse. Ce frisson avait tous les caractères des frissons de rinfection purulente. Pendant que le malade frissonnait encore, nous appliquâmes sur tous les points en suppuration une mince couche de pâte au chlorure de zinc que nous laissâmes ({uatre heures en place. En même temps on administra au malade, en une seule fois, un gramme de sul-

DE 1,’INFECTION PURULENTE (pYODÉMIE).

fafe de quinine qui fut continué pendant quatre à cinq jours. Le frisson ne se renouvela pas, et, à la chute des eschares, on trouva une plaie bourgeonnante, rosée. La guérison ne fut troublée que par une stomatite et une angine qui se développèrent dans les premiers jours d’aofit. Enfin, le malade sortit le 7 septembre, complètement guéri.

Ces deux faits, rapprochés de ceux où les caustiques agissent, quoique d’une façon incomplète, nous semblent favorables à l’emploi de la cautérisation au début de l’infection purulente. Nous ne nous dissimulons point que, dans un très grand nombre de cas, dans ceux surtout où l’on trouve une ])hlébite étendue, la maladie suivra, malgré les caustiques, sa marche fatale,'; mais, quelque minimes que soient les chances de guérison, on ne saurait dédaigner un moyen qui a déjà donné quelques succès, et qui semble, là où il n’a pas réussi, avoir ralenti la marche fatale de la pyohémie.

Quant au choix du caustique,' nous donnons ici la préférence au chlorure de zinc, dont on fait avec la farine une pâte d’épaisseur, de consistance et de forme variables. On peut faire pénétrer cette pâte dans la profondeur des plaies et ne laisser à l’abri du caustique aucun point de la surface pyogénique; enfin, on produit ainsi des eschares épaisses, sèches, et qui ne se détachent pas fiicilement.

Sédillot, dans des vues analogues à celles de Bonnet, conseille d’oblitérer par des cautérisations en raies ou ponctuées les veines qui naissent des parties suppurantes, et peuvent donner passage au pus. On amène là, dit le chirurgien de Strasbourg, une phlébite oblitérante, et l’on empêche l’introduction du pus dans le sang. Il y a dans le li\Tc de Sédillot quelques faits en faveur de ce mode de traitement ; cependant on ne peut se défier d’une certaine incrédulité sur la valeur réelle de cette façon d’arrêter l’infection purulente. On ne pourrait guère oblitérer ainsi que les veines superficielles qui, dans les grandes amputations, comme celles de la cuisse, par exemple, sont plus rarement que les veines profondes envahies par l’inllammation. Puis quand un canal veineux sera oblitéré, ne s’en trouvera-t-il pas bien d’autres pour la pénétration du pus? Devant ces diflicultés et ces objections, nous n’hésitons pas à préférer la cautérisation directe et énergique de la plaie au moyen proposé par Siîdillot.

En résumé, quand on soupçonne le début d’une infection purulente chez un individu qui soufire d’une plaie supjmrantc, il faut, selon nous, cautériser hardiment cette plaie. Nous n’hésitons point à la recouvrir dans sa totalité d’une couche de pâte au chlorure de zinc de 2 millimètres d’épaisseur. Cette pâte est laissée en place pendant quatre heures; on l’enlève ensuite, et l’on recouvre la surface cautérisée d’un plumasseau enduit d’onguent styrax ; en môme temps on administre quelques médicaments internes, comme nous le dirons plus bas.

L’ablation des parties où l’infection purulente prend sa sounie serait-elle un moyen d’arrêter la marche de cette grave affection ? Trop de faits té-

DE L’rNFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

moignent contre cette proposition pour qu’on puisse conserver encore i quelque espérance. On ampute quelquefois des blessés qui sont au début i d’une infection purulente, et la maladie n’en suit pas moins sa marche 1 fatale. Aussi doit-on considérer comme un fait très exceptionnel celui ! que Sédillot emprunte à Coffres. Ce chirurgien amputa avec succès un individu qui, à la suite d’une fracture comminutive de la jambe, avait eu i des symptômes d’infection purulente (frissons, 38 inspirations par minute, faiblesse, carpologie, teinte ictérique, etc., etc.); mais il faut se rappeler cependant qu’au moment de l’amputation, il y avait déjà un peu d’amélio- j ration.

Deuxième indication. — Nous venons d’exposer une sorte de thérapeu- i tique rationnelle de l’infection purulente ; mais lorsque la pyohémie est tout à fait confirmée, on cherche aussi à la combattre par une médication générale et la plupart du temps empirique. Nous serons bref dans cette énumération de moyens qui, presque tous, attendent la preuve de leur i efficacité.

Les saignées ont été conseillées d’après des expériences de Leuret et i Hamont, qui, chose étonnante, ont vu, chez des animaux, les accidents de la pyohémie diminuer après la saignée. Mais, dans l’espèce humaine, qui ■ oserait conseiller un pareil moyen? Les purgatifs répétés doivent favoriser l’élimination par les intestins des produits septiques ; ils ont souvent été employés dans le fait si remarquable de Vidal (1), où aucun doute ne peut rester sur l’étendue de la pyohémie. Le tartre stibié était recommandé ^ par Sanson, qui en avait obtenu quelques avantages. Les sudorifiques et les diurétiques éliminent par deux grandes voies, la peau et les reins, des produits morbides; ils ont été prescrits d’après ces vues théoriques.

Il en est de môme des boissons abondantes de décoctions vulnéraires, que Van Swieten préconisait, afin que, disait-il, abluatur pus sanguini mixtuni.

Le sulfate de quinine, employé par Vidal et très souvent donné dans l’infection purulente, fait disparaître parfois l’intermittence des frissons, mais a-t-il une action plus curative ? On peut en douter. Il a été prescrit, à la vérité, par Bonnet dans le cas de guérison que nous avons cité plus haut; nous en avons fait aussi usage dans celui qui nous est propre; mais comme on a vu ce médicament très souvent échouer lorsqu’il était employé seul, on n’oserait tirer de ces faits aucune conclusion.

Malgré les assertions de Tessier, nous ne pouvons croire à l’action curative de V alcoolature d'aconit, que si souvent nous avons vu employer avec l’insuccès le plus complet.

Si nous examinons le petit nombre de guérisons que la science possède, nous en conclurons qu’on peut résumer comme il suit la thérapeutique de la pyohémie. On modifiera d’abord l’état local à l’aide des caustiques, comme il a été dit précédemment; on soumettra le malade

(1) Mém. delà Soc. de chirurgie, t. I, p. N33.

DE l’infection PURULENTE (PVOIIÉMIE).

I à îles purgations répétées et à l’emploi journalier tlu sulfate de quinine (-1 gramme), des sudorifiques, des diurétiques donnés sous la forme de boissons à hautes doses. Quelques toniques (vin, bouillon, etc.) et de bonnes conditions hygiéniques serviront de complément à cette médication générale.

Quant aux abcès métastatiques, Sédillot conseille de les ouvrir par les caustiques. On préfère donner une issue prompte au pus à l’aide de petites incisions.

Nature de l’infection purulente. — Les recherches expérimentales sur lesquelles repose aujourd’hui la doctrine de l’infection purulente ôtent à la discussion de quelques théories anciennes un grand intérêt. Nous ne voyons pas dès lors quelle utilité il y aurait à disserter longuement sur des idées aujourd’hui vieillies, et nous abrégerons cette discussion doctrinale, dans l’exposé de laquelle nous suivrons un ordre chronologique.

De toute antiquité, on avait remarqué, sans les expliquer, les fièvres graves qui succèdent aux opérations ou aux grandes blessures ; mais c’est seulement dans Boerhaave (1) qu’on commence à voir la question se dégager de son obscurité. Il signala dans la pyohémie la formation des abcès viscéraux; il les expliqua par la résorption du pus qui se mêle au sang, et il vit dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins érodés les agents de cette résorption. La théorie de la métastase, du transport direct du pus, se trouvait ainsi nettement formulée. Van Swieten soutint cette absorption du pus et son dépôt en nature dans les diverses parties du corps. Morgagni (2), tout en admettant cette doctrine, en modifia l’un des points essentiels, et avança que le pus n’était point déposé en totalité dans les. organes sous la forme de pus; mais que quelques-unes de ses particules, mêlées au sang, s’arrêtaient dans des passages étroits, y faisaient obstacle, irritaient les organes, et enfin donnaient lieu à la génération du pus.

Cette doctrine de la métastase se retrouve tout entière dans J. -L. Petit (3), qui admet que le pus reflue dans le sang et va se déposer dans le foie et le poumon; elle apparaît encore dans quelques passages du livre de Quesnay [h], avec la modification que lui avait déjà fait subir Morgagni ; nous la retrouvons aussi dans une note de Fouhert sur les abcès du fondement (5).

Le raisonnement seul avait conduit à la doctrine de la pyohémie ; l’observation directe n’était point encore venue y donner sa sanction. Mais le solidisme, qui envahissait les meilleurs esprits, les détourna bientôt tout à fait de l’infection du sang par le pus. C’est l’époque où Bertrand! et Fouteau inventent, pour expliquer les abcès du foie dans les plaies de tête, des théories mécaniques. Quelques années après, Hunter publie sur la jddébite

(I) Aph. 406, AncESSUS, Comment, de Van Swieten, p. 708.

('!) Lettre Ll, chap. xxii et xxiii.

(3) Œuvres poslh., t. I, p. 10.

(4) Traité de la suppuration, p. 334.

(5) Mcm. de l' Acad, de chirurgie, t. III, p. 473.

7^1 DE l/iNFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

un travail remarquable, et annonce que dans la phlébite suppurative il se formerait des abcès dans les veines, si le pus n’était emporté très souvent vers le cœur avec le sang. Plus loin, parlant d’un individu mort après une saignée, il dit bien que le passage du pus dans le sang a probablement i causé la mort, mais il ne part pas de ces données pour y rattacher l’histoire de l’infection purulente et des abcès métastatiques. On peut dire que ses recherches ne furent d’aucune influence sur l’histoire de la i pyohémie.

L’article que Boyer a consacré à l’infection purulente, et qu’on trouve ‘ dans son premier volume, sous le titre de Suppression de la suppura- ■ tion, ne pouvait qu’obscurcir la question. On y lit que ces abcès ne ' peuvent être produits que par une inflammation appelée dans ces parties i par une cause quelconque....', que ces abcès doivent être aussi la cause de i la suppression de la suppuration et de tous les accidents qui l’accompa- ■ gnent. Les chirurgiens français se contentèrent quelque temps du roman i de Boyer, ou, comme Richerand, cherchèrent expérimentalement dans les i contusions du foie la raison de ses abcès fréquents après les chutes. Plus i tard, Breschet, ajoutant dans sa traduction de Hodgson (1817) quelques î mots à l’histoire déjà assez détaillée de la phlébite, ne sut pas saisir les con- : ditions et l’importance du mélange du pus avec le sang.

En vain Monteggia, de 1802 à 1813, avait cherché à faire voir que le pus était absorbé par les veines, et de là déposé dans les viscères. Sa voix ne fut pas entendue. Le retour des esprits aux idées humorales pour expliquer la pyohémie ne date, en réalité, que des premiers travaux de Ribes. | Ce chirurgien insista sur la suppuration des veines, chez les femmes I en couches surtout, et il émit l’opinion que, dans un érysipèle, le mé- : lange d’une plus ou moins grande quantité de pus avec le sang pouvait amener la mort. Le courant des idées humorales se rétablissait, lorsque Velpeau, dans sa thèse inaugurale (1823), posa nettement les principales conditions du problème. Les abcès qui surviennent à la suite des opérations, des plaies ou des suppurations de toutes sortes, furent clairement rattachés par lui à une altération du sang, à l’entrée du pus dans le torrent circulatoire, et à son transport au milieu des organes, soit qu’il vînt de la plaie, soit qu’il fut sécrété par les veines environnantes. i

Aussitôt que la pénétration du pus dans le sang fut de nouveau établie, les chirurgiens se divisèrent sur deux questions fondamentales de la pyo- .hémie, à savoir : Comment le pus pénètre-t-il dans le sang? Comment se forment les abcès métastatiques? Examiner rapidement ces deux questions, c’esÇpasser en revue les principales théories qui divisent encore quelques chirurgiens.

Comment le pus pénètre-t-il dans le sang? Les travaux de Ribes sur la phlébite, le mémoire bien plus important de Dance, rattachèrent un certain nombre de chirurgiens à la doctrine qui ne voit dans l’infection purulente que les résultats de la ])hlébite.

Cette origine est le plus souvent incontestable, mais parfois la phlébite

DE l’infection PURULENTE (pYOHÉMIE).

(îchappe. Blandin et Béraud ne craignaient point de l’admettre là mémo oii la dissection ne la révélait pas. En même temps, Maréchal et Velpeau professaient que le pus était résorbé, et Velpeau signalait à la fois les lymphatiques et les veines comme les agents de cette résorption.

Quand il s’est agi de déterminer comment se formaient les abcès, les esprits se sont de nouveau divisés. Dance et Blandin crurent que les abcès métastatiques naissaient sous l’intluence d’épanchements sanguins qui leur servaient de noyaux. Cette fluidité du sang avait pour cause son altération. Maréchal et Velpeau admirent le simple dépôt du pus en nature. Enfin, quelques expériences de Cruveilhier (1) conduisirent à croire que le pus agissait comme le mercure injecté dans les veines, c’est-à-dii*e que l’action irritante de ses globules provoquait seule les abcès dans le poumon, le foie, etc. Cruveilhier ne tarda pas à formuler nettement sa pensée en déclarant que tous les abcès métastatiques étaient le résultat de phlébites capillaires.

Le fait fondamental du problème de l’infection purulente, le mélange du pus au sang, était donc accepté par tous les chirurgiens, lorsque se firent jour quelques théories spéculatives que n’étayait aucun fait probant. Uehaën (2) avait déjà admis la génération directe et spontanée du pus dans le sang; Dupuytren (3) a écrit dans ces idées quelques phrases insignifiantes; mais il faut venir jusqu’à Tessier pour voir cette doctrine soutenue avec vigueur et talent. Le fait sur lequel Tessier s’appuie, à savoir, que dans la phlébite suppurée le pus ne se mélange jamais avec le sang, est un fait erroné. Aussi regardons-nous sa doctrine comme une hypothèse ingénieuse, mais dénuée de preuves. Quelques petites théories virent encore le jour dans ces dernières années ; on les trouvera dans les travaux d’Aug. Boyer, de Bonnet, de J. Darcet. Nous ne nous y arrêterons pas. Nous avons hâte de dire que c’est à partir des très remarf|uablês recherches de Castelnau et Ducrest (18è5) que la question s’est nettement dégagée de toutes les vues hypothétiques. Ces travaux d’expérimentation, répétés par Sédillot et habilement rattachés par lui à l’observation clinique, ont permis de bien saisir l’origine, le développement et les conséquences de l’infection du sang par le pus.

Concluons maintenant. Il y a aujourd’hui un accord parfait pour admettre que, dans l’infection purulente, le sang est altéré par le pus. Tessier lui-même ne s’élève point contre cette altération, et c’est là le seul côté vrai de sa doctrine. Cela posé, nous pensons que la phlébite est insuflisante pour expliquer seule la pyohémie. Il n’est pas de bonne logique d’admettre quand même la phlébite dans les cas assez nombreux où la dissection ne la révèle pas. La phlébite osseuse et la phlébite capillaire sont, à la vérité, des hypothèses ingénieuses quand l’inflammation des grosses veines n’est

(1) Hevue médicale, 1826.

(2) Ratio medendi, 1. 1, p. 102-126. Paris, 1771.

(3) Traité des plaies d’armex à feu. Paris, 1839, t. II, p. lOi.

])E l/lNFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

point évidente; mais nous croyons qu’il est d’autres modes mieux établis d’introduction du pus dans le sang. Nous avons vu que dans les grandes amputations, par exemple, il n’est pas rare de constater un ramollissement pultacé, grisiitre, des extrémités veineuses coupées. Ainsi détruit, le vaisseau baigne par une extrémité ouverte dans le pus du moignon. Une telle condition, qui n’est plus la phlébite, nous payait favorable à l’introduction du pus dans le sang, et plusieurs autopsies nous rendent ce mécanisme très probable. Nous croyons aussi à l’infection purulente par les lymphatiques et les artères. A propos de ces derniers vaisseaux, il importe de rappeler un important ' travail de Senhouse Kirkes (1). Ce médecin a essayé de faire voir que, sous l’influence du dépôt et du détachement consécutif de concrétions fibrineuses sur les valvules du cœur, il peut se'produire certains phénomènes généraux typhoïdes qui ressemblent à l’infection purulente. En effet, ces particules de fibrine détachées des -valvules et lancées avec le sang dans les divers organes, peuvent s’y arrêter et amener là soit des ecchymoses,' soit des altérations purulentes, enfin un état toxique du sang. Ce n’est point tout à fait là l’infection purulente telle que nous l’avons comprise ; mais c’est un état qui s’en rapproche et qui sollicite de nouvelles recherches.

En résumé, des conditions variées de. pyogénie peuvent . servir à infecter le sang, et l’on n’est point en droit, lorsque la phlébite échappe, d’admettre des altérations spontanées de ce liquide. Puis, le pus introduit dans le sang, nous croyons que ses globules s’arrêtent dans les plus fins capillaires du poumon d’abord, puis du foie, et que là ils y jouent le rôle de corps étrangers : de là les ecchymoses, les engorgements partiels et les abcès. Ce sont alors des accidents que l’on pourrait appeler primitifs. Nous sommes disposé à admettre que, dans la généralité des . cas oîi la pyohémie s’établit par les poumons et le foie, les dépôts purulents dans les autres organes sont secondaires, et que le pus pris dans les abcès pulmonaires est porté par les veines de ce nom dans la grande circulation. Telle est la doctrine qui nous semble, dans l’état actuel des choses, rendre le mieux compte des cas les plus communs de pyohémie.

INFECTION putride; iiegticité PURULENTE (Gei’dy).

C’est un état morbide différent de la pyohémie, et qui paraît résulter de l’absorption des principes solubles d’un pus vicié et fétide.

Sédillot, s’appuyant sur des expériences faites chez les animaux, conteste l’existence des résorptions putrides. 11 a pu, à la vérité, injecter im-

(1) Medico-Chirurg . Trans., t. XXXV, et Archives, I5S3, t. 1, p. 297.