IV

Dans d'autres cas, les premiers symplômes, lom de s'amender» aug« mentent d'intensité, ou revotent, dès le début, un caractère beaucoup plus sévère.

Une douleur vive, lancinante, survenant tantôt brusquement, tantôt d'une manière rapidement croissante, se fait sentir dans la profondeur de foreille. Cette douleur acquiert parfois une acuité extrême et se propage aux parties voisines, à Tapophyse mastoïde, à la tempe, aux mâchoires, . à tout le côté correspondant de la tête. Contrairement à ce que l'on observe pour l'otite externe^ les mouvements imprimés au pavillon de l'oreille, la pression sur le devant du conduit auditif, n'augmentent pas les douleurs, qui s'exaspèrent dans les mouvements, d& déglutition^ dans la toux, rétcrnument, l'action de se moucher.

L'ouïe se perd très^rapidement, et quelquefois^ du jour au lendemain, la surdité est telle que le malade cesse d'entendre la parole et perçoit à peine la montre appliquée sur l'oreille.

Les bourdonnements constituent encore un symptôme constant de l'otite moyenne aiguë ils offrent les caractères les plus variés, mais, eu général, ce sont des battements, des pulsations, qui s'étendent à toute la tête.

Enfin, il est très-fréquent de voir le début de l'otite moyenne aiguc marqué par l'apparition de phénomènes nerveux, quelquefois trè&inquiétants ; le malade éprouve des étourdissements, des vertiges tels, qu'il lui est impossible de marcher et môme de se tenir debout; il y a des vomissements, de l'agitation, de l'insomnie, du délire même, et ces symptômes, qui s'accompagnent souvent d'un appareil fébrile assez intense, peuvent d'autant plus facilement induire le médecio en erreur, et lui faire croire à l'existence d'une affection des méninges et du cerveau, que bien souvent, surtout chez les enfants, l'attention n'est pas attirée du côté des oreilles, dont une sciKe est généralement affectée.

Dans un certain nombre de cas, il semble qu'en réalité on doive rattacher l'apparition de ces phénomènes nerveux à l'irritation congestive des méninges et du cerveau ; car, on sait les relations vasculaires intimes qui unissent la muqueuse de la caisse et la dure-mère au niveau de la voùle du tympan, et, dans plusieurs autopsies, on a signalé une vascularisation anormale des méninges dans ces points.

Il se peut encore que ces phénomènes nerveux soient sous la dépendance d'un trouble survenu dans la pression intra-labyrinlhique consécutivement aux lésions inflammatoires de la caisse, ou bien qu'ils soient liés à l'inflammation simultanée du labyrinthe qui, ainsi que nous le dirons, s'accompagne de symptômes capables de simuler la méningite.

£nûn, la présence dans la caisse du tympan d'un riche plexus nerveux, qui se répand surtout sur la paroi labyrinthique de la caisse, dont Thy* pérémie est, en général, très-marquée, pourrait rendre un compte suOi-

MALADIES DE l'aPPAI^EIL AUDITIF. 99

sant des symptômes en question, qui rentreraient ainsi dans la classe des phénomènes réflexes.

Avant d'en finir avec les symptômes nerveux qui peuvent se montrer au début ou dans le cours de l'otite moyenne aiguë, il faut encore signaler la paralysie faciale. Triquet et Toynbee en ont rapporté plusieurs exemples, et j'ai moi-môme observé cette complication dans un certain nombre d'otites moyennes aiguës. Le nerf facial, dans son trajet à travers Taqueduc de Fallope, répond à la paroi interne de la caisse; il est renfermé dans un canal osseux dont Tépaisseur est toujours extrêmement mince, et qui présente très-fréquemment des pertuis, au niveau desquels le névrilemme est immédiatement en rapport avec la muqueuse tympanique. On comprend donc avec quelle facilité Tinflammation peut se transmettre de Tune à l'autre. II est même probable que cette transmission a lieu beaucoup plus souvent qu'on ne le pense, et je serais disposé à croire que bon nombre de paralysies faciales, dites rhumatismales, reconnaissent pour cause première une inflammation de la muqueuse tympanique propagée au nerf facial.

L'examen de l'oreille dans l'otite moyenne aiguô montre le conduit auditif normal ; cependant, lorsque l'inflammation est vive, le fond du conduit, au pourtour de la membrane du tympan, présente une rougeur marquée. La membrane tympanique offre des altérations constantes, dues à l'injection de ses vaisseaux, à l'infiltration de ses lames, enfin aux lésions même qui ont leur siège dans l'Intérieur de la caisse et que l'on peut quelquefois constater par transparence.

L'injection de la membrane se traduit par une rougeur plus ou moins rive qui quelquefois lui donne, selon Politzer, l'apparence d'une plaque de cuivre poli. Le brillant de sa surface disparaît rapidement et, par suite de l'inûltration plastique de ses lames, elle devient mate et ojiaqne. Le triangle lumineux perd de son étendue et disparait même complètement Au début de la maladie^ si toutefois il n'y a pas eu d'inflammation antérieure, le manche du marteau reste visible quoique fortement Injecté ; mais bientôt, lorsque l'infiltration a gagné les couches superficielles du tympan, le manche du marteau cesse d'être visible et sa place est seulement marquée par une ligne rougeâtre, due au développement anormal des vaisseaux qui l'accompagnent.

Enfin, si Tinflammation atteint un haut degré d'intensité et donne lieu à un épanchement rapide dans l'intérieur de la caisse, il n'est pas rare de voir la membrane, principalement dans sa moitié postérieure, refoulée en dehors sous forme d'une vésicule rougeâtre^ violacée, saillante dans le conduit auditif.

L'exploration de la trompe d'Eustache ne saurait être pratiquée sans inconvénient dans la période d'acuité de la maladie. Lorsque les symptômes douloureux commencent à se calmer ou lorsqu'ils sont, dès le début, trés-modérés, les divers procédés d'exploration (procédés de Toynbee, de Valsalva, de Politzer, cathétérisme) permettent de constater que la

iOO UALADIES DBS &ÉGIONS.

trompe est obstruée et que la circulation de l'air se trouye entravée. Dans les cas légers, remploi de l'un de ces procédés a généralement pour eifct d*améliorer momentanément Touïe et de procurer du soulagement au malade, et si Ton vient à pratiquer l'auscultation de l'oreille, selon le piocédé indiqué^ on perçoit h chaque insufflation d'air une sorte de râle m aqueux, h grosses bulles, qui, d'abord très-éloigné de Toreille de l'observateur, se rapproche peu à peu et finit par éclater beaucoup plus près» dès que l'air pénètre dans la caisse^ après avoir déplacé le liquide qui engouait la trompe et la caisse. A ce moment^ le malade accuse une sensalion particulière^ souvent une douleur légère, puis il éprouve subitement une not<ible amélioration. Gelle-ci> cependant, n'est pas de longue durée; elle peut même ne pas suivre l'insufflation d*air dans la caisse, lorsque l'épanchement est très-abondant ou lorsque, en l'absence de tout épan* chement^ il existe un gercement considérable de la muqueuse qui empêche la transmission des «i^ndes sonores.

L'inflammation aiguë de l'oreille moyenne, quel que soit son degré d'intensité, se termine souvent par résolution. On voit alors disparaître successivement les phénomènes généraux, puis la douleur et les bourdonnements. L'ouïe reparait quelquefois tout d'un coup, plus souvent elle s'améliore graduellement, en même temps que se manifestent certains phénomènes qui indiquent que l'air circule de nouveau dans l'oreille moyenne: les malades éprouvent pendant les mouvements de déglutition,, pendant qu'ils bâillent ou qu'ils se mouchent, des sensations de gargouillements, de craquements, de sifflements dans l'oreille, à la suite de^:quelles l'amélioration de l'ouïe se prononce de plus en plus. Enfin, dans les cas les plus heureux et après un temps variable, l'ouïe parait reprendre toute sa finesse; mais je ne crains pas d'afiirmer que chez tout individu qui a été atteint d'une otite moyenne aiguë de médiocre intensité, un observateur attentif découvrira constamment un léger afTaiblissement de la fonction auditive.

Dans d'autres cas, l'issue de la maladie est beaucoup plusjdcheuse ; malgré la disparition graduelle des symptômes d'acuité, on voit persister divers troubles fonctionnels, tels que : surdité, bourdonnements, sensation de plénitude et de corps étrangers dans l'oreille, etc., troubles fonctionnels qui indiquent que la maladie a laissé à sa suite des lésions de la trompe et de la caisse, sur lesquelles nous reviendrons à l'occasion de l'otite chronique. Enfin, au lieu de se terminer par résolution ou de passer à Tétat chronique, l'inflammation aiguë de l'oreille moyenne parvient souvent à la sup;:uration, ce jqui constitue le second degré de la maladie.

2* degré. — Inflammation suppuratice. Catarrhe aigu puruleni det au^ teurs, — Lorsque l'otite moyenne aiguë doit se terminer par suppura* tion> les symptômes locaux et généraux, loin de s'amender, persistcnl ou même augmentent graduellement d'intensité. Le pourtour de l'oreille, la région mastoïdienne s'œdematient, rougissent légèrement et devicn-

12ALADIES DE l'APPAHEIL AUDITIF. iOi

nent sensibles à la pression. La membrane du tympan, qui présente les caractères indiqués précédemment, se bombe de plus en plus en dehors» puis prend uue coloration grisâtre, comparable à celle d'une lame de parchemin macéré d<ins l'eau. Dans Timmcnse majorité des cas, elle se perfore, soit par suite du ramol.issemciit indammatoire qui Tenvahit, soit par suite de la pression exercée par l*épanchement de pus dans la caisse. Si la trompe est encore perméable à Tair, la déchirure de la membrane se produit souvent au moment où le malade se mouche ou éternue.

Qiioi qu'il en soit, la perforation de la membrane est aussitôt suivie de récoulement par le conduit auditif externe d'une certaine quantité de pas mêlé de sang, et presque immédiatement le malade accuse un soulagement marqué.

La perforation du tympan ne présente rien de régulier dans son siège, sa forme et ses dimensions. Située tantôt en avant, tantôt en arrière du manche du marteau, elle affecte la forme d'une déchirure longitudinale ou se montre sous l'aspect d'une perle de substance arrondie, ovalaire ou irrégulière, de dimensions variables, pouvant môme comprendre la presque totalité de la membrane. Dans ce cas, le manche du marteau reste quelquefois à sa place; plus sonvcnt il a disparu, entraîné par la suppuration.

La marche ultérieure de la maladie varie suivant une foule de circonstances. J'ai dit qu'après l'évacuation du contenu de la caisse à travers la membrane perforée, les symptômes généraux et locaux subissaient une amélioration rapide. Il arrive fréquemment, surtout lorsque le traitement est convenablement dirigé et que les désordres du côté de la caisse et de la membrane du tympan nj& sont pas trop étendus, que l'écoulement purulent diminue peu à peu pour cesser enfin complètement, que la perforation du tympan se cicatrise, enfin que la guérison survient avec un retour complet de la fonction auditive.

Contrairement à cette heureuse terminaison, il se peut que, malgré la cicatrisation de la membrane tympanique et la disparition rapide de l'écoulement purulent, le malade reste atteint de surdité et de bourdonnements, comme cela arrive quelquefois à la suite de l'inflammation simple, non soppurative, de l'oreille moyenne. Dans l'un et l'autre cas la persistance des troubles fonctionnels tient aux mômes causes.

Enfln, il est très-fréquent de voir l'écoulement purulent se prolonger iodéflniment et la maladie passer à l'état chronique.

J'ai supposé, jusqu'à présent, que le pus sécrété dans la caisse se faisait; jour à l'extérieur à travers une perforation de la membrane du tympan* Mais il n'en est pas toujours ainsi ; la membrane, épaissie par quelqu» affection antérieure, résiste quelquefois et le pus s'accumule dans l'oreille '' moyenne. On pourrait supposer que la trompe d'Ëustache serait une voie d'écoulement suffisante; mais ce conduit est généralement obstrué dans l'otite moyenne aiguè, et je considère comme tout à fait exceptionnelle

robservalion rapportée par Ilard(l), dans laquelle le tympan ayant résisté il se fit un écoulement de pus par la trompe.

Lors donc que la membrane du tympan ne se perfore pas, les accidents les plus graves peuvent être la conséquence de la rétention du pus dans Toreille moyenne, et plusieurs observations prouvent que Tinflaramation peut^ dans ces conditions, se propager rapidement aux méninges^ aux veines de la dure-mère et au cerveau.

On concevra Tinlérôt qui s'attache à la connaissance de ce fait, si l'on songe que c'est principalement dans les cas où la membrane du tympan résiste, et où il ne se produit pas d'écoulement purulent par le conduit que l'existence d'un catarrhe purulent de Toreille peut être méconnue^ et je rappellerai que l'un des caractères anatomo-pathologiques du catarrhe purulent des nouveau-nés est précisément l'intégrité de la membrane du tympan.

3* degré. — Otite périostique. — Je crois devoir placer ici une forme particulière d'otite moyenne aiguë, que je n'ai trouvé bien décrite nulle part, et qui, cependant, n'est pas extrêmement rare.

Quoiqu'elle puisse attaquer d'emblée une oreille entièrement saine, je l'ai presque constamment vu survenir chez des sujets qui avaient eu, à une époque plus ou moins éloignée, une inflammation antérieure. Cette forme est donc souvent une complication d'une ancienne otite chronique, mais elle n'en revêt pas moins un caractère d'acuité extrême.

Les malades sont pris de douleurs atroces dans tout le côté correspondant de la tête, avec surdité, bourdonnements, vertiges, agitation, délire, fièvre vive. S'il existait un écoulement par l'oreille, il se supprime à peu près complètement ; en même temps, on voit se développer un gonflement œdémateux, qui occupe tout le conduit auditif, dont les parois opposées arrivent au contact; ce gonflement s'étend rapidement aux parties qui entourent l'oreille, principalement h la région mastoïdienne et à la fosse temporale ; la peau de ces régions est rouge, tendue, très-douloureuse à la pression. Au bout de quelques jours, la fluctuation ne tarde pas à se manifester dans un quelconque de ces points, et si l'on vient à pratiquer une incision, on donne issue à une quantité de pus assez considérable et le stylet arrive directement sur l'os dénudé de son périoste.

A partir de ce moment tous les phénomènes généraux s'apaisent, le gonflement^ la rougeur des parties disparaissent, l'écoulement purulent par le conduit auditif s'établit, et lorsqu'on pratique une injection par l'oreille, le liquide ressort par l'incision pratiquée aux téguments, et réciproquement; ce qui prouve bien que la collection purulente formée au pourtour de l'oreille communiquait avec la caisse et était due au soulèvement du périoste de la caisse et du conduit auditif qui, ainsi qu'on le sait, se continue directement avec le périoste de l'apophyse mastoïde et de l'écaillé du temporal. Cette continuité est bien plus directe encore

(i> Loc, d(., 1. 1, p. 188.

aiiLADIES DE l'appareil AUDITIF. 403

chez les jeunes enfants, dont la portion osseuse du conduit auditif existe à peine, en sorte que la circonférence de la caisse est presque de niveau avec l'apophyse mastoîde et Técaille temporale ; aussi l'otite périostique n'est -elle pas très-rare dans les premières années de la vie.

La périostite de la caisse et du conduit auditif, lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, peut entraîner la mort, en raison de la rétention du pus dans la caisse, déterminée par le gonflement énorme des parois du conduit. En outre, l'os sous-jacent participe plus ou moins à l'inflammation du périoste; d'où la facile transmission de Tinflammation aux méninges et au cerveau.

Dans les cas les plus heureux, après que les phénomènes d'acuité ont été apaisés, la maladie passe à l'état chronique, c'est-à-dire qu'il s'établit par le conduit auditif et par les ouvertures pratiquées artiflciellement, un écoulement purulent qui peut persister très-longtemps et finit quelquefois par se tarir après la sortie de quelques séquestres.

Quoique l'ouïe soit presque toujours sérieusement compromise, j'ai vu cependant un certain nombre de cas dans lesquels elle avait reparu dans une proportion remarquable, après une violente périostite de la caisse et du conduit, étendue même à la fosse temporale et à la région mastoïdienne.

DiAGKOSTic. — L'otite moyenne aiguë, par la gravité de ses symptômes, et surtout en raison des symptômes cérébraux dont nous avons parlé, pourrait être confondue avec une méningite. Si l'on songe à l'énorme proportion dans laquelle on rencontre, à l'autopsie des nouveau-nés, les altérations propres à l'otifs moyenne purulente, on est porté à admettre que cette confuMon n'est pas rare chez les jeunes enfants, incapables d*indiquer la nature et le siège de leur mal, et chez lesquels, ainsi que nous l'avons dit, la perforation de la membrane tympanique n'a lieu que très-exceptionnellement. Malheureusement, l'attention des médecins qui s'occupent spécialement des maladies des enfants n'ayant pas encore été attirée sur ce point, nous manquons de signes cliniques sufiisants pour établir le diagnostic. Mais un fait ressort des considérations précédentes, c'est que, dans les affections mal déterminées de l'enfance, avec prédominance des phénomènes cérébraux, l'examen des oreilles est absolument indispensable, car il permettra peut-être, dans bien des cas, de découvrir le point de départ des accidents et d'y porter remède.

Ce précepte trouve encore son application dans d'autres circonstances, obrotite moyenne aiguë passe journellement inaperçue des médecins ;je veux parler des cas si fréquents où Tinflammation aiguë de la trompe et de la caisse survient comme complication d'une maladie grave, telle que les eianthèmcs, la fièvre typhoïde, etc. Dans ces conditions, en effet, l'invasion de l'otite peut être méconnue au milieu du délire et de l'agitation; la surdité même peut échapper, surtout si elle est unilatérale. Aussi, Kdward Clarke (1), de Boston, a-t-il pu dire que l'examen de l'oreille est

(l) On tke perforaliùM of tympanum {The American Journalj january 1858).

10A KALADIES DES IlÉGiUNS.

tellement nécessaire dans le cours des exanthèmes aigus, que le médecin qui néglige de le faire, manque à son devoir.

L'otite moyenne aiguë est très-fréquemment confondue avec lamyring:ie primitive; de là Topinion répandue que la myringite aiguë est trèscommune et que c*est à elle que sont ducs la plupart des perforations du tympan. Il est vrai que la membrane du tympan participe à peu près constamment à l'inflammation de la caisse ; mais cette myringite n*est que secondaire et l'erreur de diagnostic repose sur ce fait, que l'on tient seulement compte des signes objectifs fournis par l'examen de la membrane du tympan et que Ton méconnaît Tinflammation do la caisse qui constitue la maladie principale.

La myringite s'accompagne presque toujours d'une otite externe, soit que l'inflammation ait primitivement débuté sur la peau du conduit auditif, soit qu'elle l'ait envahie consécutivement après avoir attaqué d'abord la membrane du tympan. Dans l'otite moyenne aiguë, en dehors d'une rougeur qui encadre la membrane, le conduit auditif est normal. Il faut encore rappeler que l'otite moyenne aiguë succède presque toujours au catarrhe naso-pharyngicn^ dont on pourra constater les signes ordinaires.

L'examen de la membrane du tympan peut, au début, fournir des renseignements importants.

Tandis que, dans la myringite essentielle, les altérations anatomiques de la membrane occupent son feuillet externe ou cutané, d'où résulte Texfoliation de sa couche épidermique, le gonflement et l'injection du derme, derrière lesquels disparaît le manche du marteau, au début de l'otite moyenne aiguë, au contraire, Tinjection occupe le feuillet muqucux de la membrane, dont les couches externes peuvent rester transparentes et conserver quelque temps leur aspect normal.

Mais ces différences ne sont plus appréciables chez un individu qui a

déjà été atteint de quelque inflammation de l'oreille et chez lequel le

tympan est épaissi. Dans ce cas, la distinction entre la myringite et l'otite

moyenne aiguë serait impossible d'après l'examen objectif, et les éléments

d'un diagnostic diff^érentiel devTont être cherchés dans l'étude des troubles

) fonctionnels. On peut dire que ces derniers sont beaucoup plus prononcés

' dans l'otite moyenne aiguë que dans la myringite simple. La surdité

, n'est jamais complète dans la myringite; dans l'otite moyenne aiguë,

la fonction auditive est souvent complètement perdue. Il y a également

une différence considérable dans l'intensité des phénomènes généraux

- et sympathiques. La douleur, l'anxiété, la fièvre, sont beaucoup plus

violentes et plus persistantes dans l'otite moyenne aiguë que dans la

myringite : il en est de même des élourdtssements, des vertiges, du

délire, etc.

Quant à la forme d*olite moyenne aiguë, que j'ai décrite sous le nom d'otite périostique, elle ne peut être confondue avec aucune autre variété d'inflammation. On pourrait seulement, iorsqu 'apparaît le gonflement des

MALADIES DE L'AFPAnEIL AUDITIF. 105

régions temporale et masloïdienne, se demander s'il s'agit d'une suppuration des cellules mastoïdiennes. Nou^ examinerons plus tard ce point de diagnostic.

L'existence d'une olite moyenne aiguë étant reconnue, il reste encore un point important à élucider : Un épancheraent s'est-il formé dans la caisse? Car, de la connaissance exacte de ce fait, peut résulter une ind«* cation thérapeutique importante.

Dans le cas d'épanchamenl aigu dans la caisse, que cet cpancbement soit formé par un liquide séreux, muqueux, ou, comme cela arrive d'ordinaire, par du pus, la membrane du tympan, au lieu de sa concavité caractéristique, présente une voussure anormale du côté du conduit auditif. En général, ce n'est pas la totalité, mais seulement une partie de la membrane qui bombe ainsi en dehors ; tantôt la voussure occupe la moitié postérieure de la membrane, tantôt, mais plus rarement, elle se montre en avant du manche du marteau. Enfin, quelquefois la membrane du tympan, fortement distendue, présente une convexité en dehors divisée en deux saillies inégales, par le manche du marteau et, dans ce cas, c''est habituellement la saillie postérieure qui proémine davanUige.

11 est supposable que si Ton pratiquait chez les jeunes enfants, plus souvent qu'on ne le fait, l'exploration de rorellle, on pourrait reconnaître la présence d'épanchements intra-tympaniques et peut-être prévenir par une thérapeutique rationnelle les graves conséquences qui peuvent résulter de l'otite moyenne aiguô. La possibilité de ce diagnostic me paraît sufiisamment justiûée par les observations de Barety et Renaut qui, examinant sur le cadavre de nouveau-nés le tympan par sa face externe, ont constaté que la membrane plus ou moins injectée ou violacée, laissait apercevoir au travers de ses lames demi-transparentes le pus contenu dans Tintérieur de la caisse. Ce pus, rassemblé dans les parties les plus déclives de la cavité, offrait l'apparence d'un demi-croissant, à concavité supérieure, dont les deux cornes, séparées par le manche du marteau, remon* talent de chaque côté le long du cercle tympanal.

Pronostic. — L'inflammation aiguô de l'oreille moyenne est une maladie grave, et nous avons suffisamment indiqué les conséquences sérieuses qu'elle peut entraîner à sa suite relativement à la fonction auditive.

Quoique, dans bon nombre de cas, l'inflammation simple ou suppurative de la caisse puisse guérir complètement, avec retour parfait de l'ouie, nous avons vu qu'elle pouvait aussi déterminer du premier coup une surdité très-prononcée et souvent incurable. Il est peut-être plus fréquent de voir survenir le môme résultat par suite de récidives ou par suite du passage de la maladie à l'état chronique.

Le chirurgien devra donc toujours, au début d'une otite moyenne aiguô, se montrer très-réservé sur le pronostic relativement au rétablissement plus ou moins complet de la fonction auditive.

L'incertitude, cependant, n'est pas de très-longue durée, car, dès que la période d'acuité commence à se calmer, il devient possible de recueillir

106 VALADIES DES RÉGIONS.

quelques signes utiles au pronostic. Ainsi, la persistance des troubles fonctionnels, malgré ramélioratioVi des autres symptômes, est d'un fâcheux augure. Au contraire, le retour graduel de Toule, coïncidant avec la disparition de la douleur, des bourdonnements, etc., permet de concevoir l'espérance que la fonction pourra recouvrer, sinon toute sa finesse, du moins un état très-satisfaisant Enfin, l'exploration du mode de transmission des sons par les os du crâne, fournit sur le siège des lésions anatomiques des renseignements importants pour*le pronostic. Mais je reviendrai sur ce sujet, à l'occasion du diagnostic et du pronostic de Fotite moyenne chronique, où la question se pose dans des conditions identiques.

Je signalerai encore^ relativement à la fonction auditive^ la gravité exceptionnelle de Totite moyenne aiguë chez les nouveau-nés et les jeunes enfants. A cet Âge, en effet, la perte de la fonction auditive entraîne, comme conséquence, la mutité, et les recherches modernes semblent démontrer que la plupart des surdi-mutités congénitales ou acquises sont dues à des inflammations de l'oreille moyenne survenues au moment de la naissance.

L'otite moyenne aigufi n*est pas seulement grave au point de vue de la surdité qu'elle entraîne souvent à sa suite ; j'ai dit ailleurs qu'elle pouvait compromettre la vie par suite de complications du côté de la cavité crânienne. Je reviendrai plus tard sur ce sujet dans un article spécial relatif aux diverses complications encéphaliques et nerveuses que l'on peut observer dans le cours des maladies de l'oreille ; qu'il me suffise d'indiquer ici sommairement les complications encéphaliques de l'otite moyenne aiguC.

Elles peuvent survenir aussi bien dans l'otite aiguë simple que dans Totite purulente, quoiqu'elles soient plus communes dans celte dernière, et presque toujours alors la membrane du tympan, probablement épaissie par suite d'altérations antérieures, résiste et ne se perfore pas. La méningite est la complication le plus fréquemment observée; tantôt elle naît simplement par voisinage, et son développement s'explique par les rapports si intimes qui unissent la circulation de la caisse et celle de la duremère; on trouvera, dans les ouvrages d'itard et de Toynbee, des exemples de cette complicalion de l'otite moyenne aiguô. Tantôt la méningite est due au contact direct du pus sécrété dans l'oreille moyenne et qui fait irruption dans la cavité crânienne. Plusieurs observations prouvent que la voie le plus habituellement suivie par le pus est le labyrinthe^ et plus particulier rement le limaçon. La fenêtre ronde étant détruite par ulcération, le pus pénètre dans le. limaçon, parvient au trou auditif interne, et vient se mettre en contact avec le prolongement que la dure-mère et l'arachnoïde envoient à ce niveau. Schwartze (1) a rapporté une observation de catarrhe purulent aigu de la caisse du tympan, terminé par une méningite mor*

(1) Archiv fur 0hr9nhoHkmi9^ t. IV, p. 235.

MALADIES DE l'APPAREIL AUDITIF. 107

teHe, et dans laquelle le pus avait manifestement suivi cette voie. Nous verrons que ce même mode de propagation s'observe souvent dans Totite moyenne chronique.

TiuiTEMENT. — Au début de l'otite moyenne aigu6, la principale indication est de modérer Tinflammation et de prévenir les exsudations ou les ëpanchements dans Tintérieur de la caisse.

Dans les cas de phlegmasie suraiguS, la saignée générale pourrait être utile; aiais le plus souvent, il suffira d'avoir recours aux saignées locales, sangsues ou ventouses, appliquées au pourtour de Toreille. En même temps^ on prescrira quelques révulsifs sur le tube digestif, on administrera le calomel, à doses fractionnées, jusqu'à salivation.

Comme, dans l'immense majorité des cas, l'otite moyenne aiguë est consécutive au catarrhe naso-pharyngien, on devra employer, dès le début, les moyens thérapeutiques généralement mis en usage contre cette dernière affection. Les gargarismes émollients et narcotiques, les fumigations tièdes dans les fosses nasales, sont d'une grande utilité. '

On agira également dans le même sens du côté de l'oreille, en faisant diriger dans le conduit auditif des vapeurs tièdes et émollientes, ou en injectant fréquemment et avec douceur un liquide chaud, que le malade conservera dans l'oreille pendant un quart d'heure, en inclinant la tête du côté opposé. C'est un des meilleurs moyens de calmer la douleur. On pourrait encore lutter contre ce symptôme par l'administration des diverses préparations opiacées ou par l'injection sous-cutanée de morphine au pourtour de l'oreille.

Il va sans dire que pendant la période d'acuité, le malade devra garder ie repos, observer un régime modéré et éviter l'impression du froid, en maintenant couverts la tète et le cou.

A une période plus avancée de la maladie, d'autres indications peuvent surgir. Lorsque, par exemple, un épanchemenl s'est fait dans la caisse, il importe de lui donner issue, le plus rapidement possible, soit par la trompe d'Eustache, soit par la membrane du tympan.

La voie de la trompe d'Euslache est le plus souvent interdite, en ce sens que le gonflement de la muqueuse obstrue complètement le canal, et, d'ailleurs, je ne partage pas l'opinion de Trôltsch, qui conseille, môme dans la période d'acuité de l'otite moyenne, de pratiquer le calhétérisme ou d'avoir recours au procédé de Polilzer.

Ces opérations seront le plus' souvent inefficaces, par la raison que j'ai dite plus haut; et si elles réussissaient à faire pénétrer de l'air dans la caisse, elles auraient pour effet d'augmenter les douleurs. Dans mon opinion, les insufflations d'air soit par le catbétérisme, soit par le procédé de Politzer, doivent ôlrc réservées pour le moment où les phénomènes aigus commencent à se calmer, et où il importe de rétablir la perméabilité de la trompe.

Dans le cas que je considère ici, répanchcmcnt de mucosités ou de pus, retenu dans la caisse par suite de l'obstruction de la trompe, tend à

se frayer une issue à travers la membrane du tympan, et représente, par conséquent, un abcès ordinaire saillant à Textérieur.

L'jndication est exactement la même, et le meilleur moyen d'éviter une destruction étendue de la membrane du tympan avec toutes ses conséquences, est d'ouvrir une issue à la collection de la caisse, en ponctionnant la membrane dans le point le plus saillant. Quelque rationnelle que soit cette opération, on s'étonne de ne pas la voir pratiquée plus souvent. Dans l'immense majorité des cas, le médecin attend la perforation spon« tanée de la membrane, et cela au grand détriment du malade. En agissant ainsi, on prolonge inutilement les douleurs, on s'expose à voir une destruction étendue et souvent irrémédiable de la membrane dutym-* pan; enûn, si la membrane épaissie résiste outre mesure, l'inflammation peut se propager au labyrinthe et aux méninges et déterminer la mort.

On sera certainement plus disposé à pratiquer la perforation de la membrane du tympan, dans le cas dont il s'agit, lorsqu'on deviendra plus familiarisé avec l'examen de l'oreille, et lorsqu'on sera bien convaincu de Textréme facilité, de l'innocuité parfaite de cette petite opération qui guérit vite et rapidement.

Lors donc que, chez un malade atteint d'otite moyenne aigué^ la membrane du tympan apparaît au fond du spéculum avec les caractères propres à l'inflammation et présente une voussure anormale du côté du conduit, on ne doit pas hésiter à ponctionner le point le plus saillant (généralement en arrière du manche du marteau)^ à l'aide d'une aiguille à cataracte ordinaire, ou mieux, d'une aiguille faite sur le même modèle, mais un peu plus longue. L'aiguille étant plongée à quelques millimètres de profondeur, on la tourne légèrement sur son axe, de manière à écarter les lèvres de l'ouverture. On voit s'écouler quelques gouttes de pus jaunâtre ou de liquide séreux, rougeâtre. Il est alors permis de chercher à provoquer la sortie du liquide qui trouve ainsi une issue, en poussant de l'air dans la caisse soit par le cathétérisme, soit par le procédé de Polilzer. Si même la trompe est sufflsamment libre, il sera bon d'injecter dans la caisse, à l'aide de la sonde, quelques gouttes de liquide destiné à faciliter l'écoulement des matières contenues dans la caisse.

Cette pratique, que je ne saurais trop conseiller, a été indiquée depuis longtemps par Triquct, et semble adoptée par la plupart des auteurs, qui rapportent tous un certain nombre d'observations dans lesquelles la perforation artiûcielle de la membrane du tympan a été suivie d'une amélioration presque immédiate de tous les symptômes et d'une guérison rapide et complète. Dans un cas môme, où l'opération pratiquée par Trôltsch ne donna issue à aucun liquide, elle fut suivie d'un mieux sensible.

Si, malgré le traitement employé, l'ouverture spontanée de la membrane du tympan n'a pu être prévenue, il faut faire tousses efl*orts pour fucilitcr l'écoulement du pus; et lorsque celui-ci commencera h se tarir, pour

UALADIES DE l'aPPABBIL AUDITIF. 100

favoriser la cicatriscition de la membrane. Afln d'éviter les répétitions, nous renvoyons le lecteur au traitemen% de i*otite moyenne chronique avec perforation du tympan.

C. — inflammalion chronique de la caisse et de la trompe. — Catarrhe chronique de la caisse et de la trompe, — Otite moyenne chronique.

Si je n*ai pas cru devoir , à l'occasion de Tolite moyenne ai^e, conserver la division généralement admise entre le catarrhe aigu simple et le catarrhe aigu purulent, parce que la suppuration de la caisse constitue *one termin.iison fréquente de Tinflammation aiguë, il n'en est pas de xnéme pour l'otite moyenne chronique. Ici^ en eiïet, il existe entre la phlegmasie simple, non suppurative, de l'oreille moyenne, et colle qui s*accompagne d'une sécrétion purulente, des différences tellement tranchées qu'il est indispensable de décrire isolément : a. VOiite moyenne chronique simple \ b. h* Otite moyenne chronique purulente.

a, Otiie moyenne chroniqne tinple.

CetteafTection, malgré son extrême fréquence, est encore incomplètement connue. C'est elle qui cause la plupart de ces surdités que Ton n'hésite pas à qualifier de surdités nerveuses^ comme autrefois on désignait sous le nom ^^amouroses toutes les maladies ignorées du fond de l'œil. Les recherches d'anatomie pathologique^ les perfectionnements apportés aux procédés d'exploration et de diagnostic ont fait la lumière sur la véritable nature de ces prétendues surdités nerveuses qui ont leur siège dans Tappareil conducteur du son, c'est-à-dire dans roreille moyenne, et sont consécutives à un processus inflammatoire chronique qui revêt les formes les plus variées.

Étiou>gib. — T/inflammation chronique, non suppurative, de Toreillc ' moyenne se rencontre à tous les âges, quoique certaines formes de la maladie soient plus particulièrement communes à chaque période de la vie. Tantôt elle succède à une otite moyenne aiguë ou subaiguê et reconnaît alora toutes les causes qui peuvent donner naissance à cette dernière; tantôt l'inflammation chronique de l'oreille moyenne apparaît d'emblée sans avoir passé préalablement par une période d'acuité.

La relation pathogénique que nous avons signalée à propos de l'otite moyenne aiguë entre les afiections de la cavité naso-pharyngienne et celles de l'oreille moyenne, se retrouve dans l'étiologie de l'otite moyenne chronique, qui, bien souvent^ n'est que la propagation d'une inflammation chronique de l'arrière-gorge et des fosses nasales. Celle-ci, comme on le sait, est presque constamment la manifestation d'un état constitutionnel, tel qne : la scrofule, la dartre, Tarthrilis, la syphilis. Aussi pourrait-on dire que l'otite moyenne chronique reconnaît souvent pour cause l'une de ces diathèses. Il suffit de rappeler l'extrême fréquence du catarrhe

110 UALADIES DES RÉGIONS.

naso-pharyngien chez les enfants lymphatiques et scrofuleux pour établir que, chez ces mômes sujets, Totite moyenne chronique doit être extrêmement commune. J*ai dit, en parlant du catarrhe naso-pharyngien, que j*avais souvent rencontré cette affection chez des sujets manifestement dartreux ou arthritiques. Or^ on observe des formes d'inflammations chroniques de la trompe et de la caisse qui se lient à ces états diathésiques et coïncident avec les variétés de catarrhe naso-pharyngien propres à la dartre et à Tarthritis. Enfin, on admet sans contestation que les manifestations secondaires ou tertiaires de la syphilis ne sont pas rares au voisinage de l'ouverture des trompes^ et quoique ces manifestations n'aient pas encore été étudiées d'une manière suffisante, l'observation enseigne que, chez les syphilitiques, les lésions inflammatoires chroniques de l'oreille moyenne se développent assez fréquemment.

Mais s'il est vrai que, dans bien des ca3» la phlegmasie chronique de l'oreille moyenne est consécutive à une maladie de même nature siégeant primitivement dans }a cavité naso-pharyngienne, et envahissant de proche en proche la trompe et la caisse du tympan, on est forcée de reconnaître que quelquefois aussi la maladie débute primitivement dans Toreille moyenne et plus particulièrement dans la caisse, tandis que la trompe reste tout à fait saine. Cette otite chronique primitive est plus commune chez les adultes et les vieillards que chez les enfants, et il faut avouer que son ctiologie est très-obscure. Quoique, chez certains individus, j'aie cru saisir une influence diathésique assez accusée, je n'oserais, cependant, rien affirmer à cet égard, ne possédant pas de données suffi* santés pour rattachera telle ou telle diathèse la production des diverses lésions pathologiques dont l'oreille moyenne est le siège. L'hérédité parait néanmoins jouer, dans ces cas, un rôle important, et il n'est pas rare de voir les membres d^me même famille devenir sourds à peu près au même Âge, et présenter les signes d'une maladie chronique de la caisse.

A!YATOMiE PATHOLOGIQUE. — L'auatomic pathologique de l'otite moyenne chroiîique date des remarquables recherches de Toynbee, que les auteurs allemands n'ont fait que suivre dans une voie qu'il a le mérite d'avoir tracée le premier. Il s'en faut, cependant, que nos connaissances soient entièrement complètes au sujet des altérations anntomiques de l'otite moyenne chronique. Oo n'a pas encore suivi, dans toutes ses phases, le processus morbide, et, en présence de lésions extiêmemcnt variées, on se demande si ces lésions ne sont que des degrés d'un même état pathologique, ou si elles constituent des formes entièrement distinctes, nées d'un processus différent. C'est aux travaux ultérieurs qu'il appartient d'élucider ces points encore obscurs.

En s'en tenant k l'anatomie pathologique, on doit admettre plusieurs formes de l'otite moyenne chronique, que je débigncrai sous les noms de catarrkale, plastique ou exsudative^ et sclérémateuse. Les deux premières, qui succèdent souvent à l'état aigu ou subaigu, sont manifestement le

résultat d'un processusinflamniatoire chronique. Je n'oserais encore me prononcer sur la nature exacte de la troisième.

1* Dans la forme catarrhale^ les altérations anatomiques se rapprochent de celles que nous avons rencontrées dans Totite moyenne algue, et sont principalement caractérisées par l'hypérémie, la tuméfaction et Hypersécrétion de la muqueuse.

Layascularisation et Tépaississement de la membrane qui revêt Toreiile moyenne, sont moins prononcées que dans Totite aiguë ; il est rare que la muqueuse soit assez tuméfiée pour remplir presque complètement la caisse. Elle présente plutôt une infiltration interstitielle qui en augmente plus on moins l'épaisseur, et dans les cas anciens, la muqueuse offre une coloration blanchâtre, blanc jaunâtre ou blanc grisâtre, avec une trèsfiae injection à sa surface. Tantôt ces altérations, de môme que dans l'otite aiguë, existent également sur toutes les parois de la caisse et même sur la muqueuse qui entoure les parties contenues, telles que les osselets, les ligaments et les muscles; tantôt ces altérations sont plus particulièrement localisées en certains points.

Quoique la couche muqueuse de la membrane du tympan participe presque constamment aux lésions du reste de la muqueuse tympaniquc, il se peut, cependant, que cette membrane soit préservée et conserve ses caractères normaux; dans d'autres cas, au contraire, la couche muqueuse de la membrane du tympan est plus particulièrement affectée, tandis que les autres parties de la caisse sont relativement saines. Ces différences dans le degré de participation de la membrane du tympan aux altérations du catarrhe chronique de l'oreille ont une importance très-grande en clinique, et expliquent les apparences très-diverses sous lesquelles le tjmpan peut se présenter à l'œil de l'observateur.

La paroi de la caisse dont les lésions offrent le plus d'intérêt est la paroi labyrinthique, où se trouvent les fenêtres ovale et ronde. On sait que ces orifices sont placés au fond d'un canal osseux que l'on désigne souvent sous le nom de niche. L'épaississement de la muqueuse qui revêt ces niches a pour effet de les rétrécir et souvent même de les obstruer complètement. La membrane de la fenêtre ronde ou tympan secondaire, dont la face externe est recouverte par la muqueuse tympanique, est souvent épaissie. On rencontre les mêmes lésions du côté de la niche de rétrier; cet osselet est souvent enseveli, pour ainsi dire, au milieu de la muqueuse hypertrophiée, et son immobilisation est encore rendue plus complète par les altérations de la membrane qui unit sa base au pourtour de la fenêtre ovale et qui est également recouverte par un feuillet moqueux.

Les parties qui traversent la caisse du tympan et qui sont revêtues par la muqueuse se ressentent aussi des lésions de cette dernière. Les articulations des osselets perdent de leur mobilité et, comme cela s'observe dans toutes les jointures condamnées à un repos prolongé, finissent par s'ankyloser. Ce résultat sera d'autant plus vite obtenu que l'inflammation

il2 MALADIES DES RÉGIONS.

développée dans la muqueuse peut se propager aux ligaments, à la synoviale et aux surfaces articulaires sous-jacentf s.

Le ligament suspenseur du marteau, qui attache la (été de cet osselet à la voûte du tympan, s'hypertrophîe, subit une rétraction lente, d'où résulte une déviation du marteau dont le manche s'incline du côté de la caisse. Le tendon du muscle tenseur du tymp^in, qui traverse la caisse de dedans en dehors pour venir se fixer au manche du marteau^ et qui est entouré par une gaine fibrcmuqueuse, ne tarde pas à se rétracter et à devenir immobile dans sa gatne hypertrophiée. Il en est de môme pour le tendon du muscle de Tétrier ; quant aux fibres musculaires, on a constaté, dans quelques cas, leur dégénérescence graisseuse.

Enfin, je dois encore signaler une lésion particulière de la chaîne des osselets, sur laquelle Toynbee (1) a appelé l'attention, et qui parait quelquefois se rattacher à l'ioflammation chronique simple; je veux parler de la disjonction de renclume et de Tétrier. Cette lésion, véritable luxation spontanée, semble résulter de pressions, de tractions anormales exercées sur la branche de Tenclume^ par suite de gonflements et d'hypertrophies partielles de la muqueuse. Quelquefois la disjonction de l'enclume et de rétrier reconnaît pour cause une sorte d'atrophie ou d'absorption de la longue branche de l'enclume; ainsi que cela existait dans un cas présenté par Hinton (2), à la Société pathologique de Londres.

Dans la forme catarrhale de l'otite moyenne, il y a presque constamment une sécrétion anormale dont le produit est très-variable. C'est tantôt un liquide séreux, muqueux, séro ou muco-purulent ou môme constitué par du pus. Cette dernière condition ne se rencontre généralement que dans les cas où l'inflammation a passé momentanément à l'état aigu.

La quantité de liquide épanché dans la caisse est quelquefois assez considérable pour repousser la membrane du tympan au dehors. Dans certains cas, sous l'influence de cette pression excentrique, la membrane finit par s'ulcérer et se rompre, et ainsi s'établissent un certain nombre de suppurations de la caisse, qui surviennent silencieusement et sans donner lieu à aucun, symptôme douloureux. Suivant Hinton, il serait trèsfréquent de rencontrer dans la caisse des amas de mucus concret^ adhérent aux diverses parois de la cavité ou à la chaîne des osselets. Quoique cet auteur considère cette accumulation de mucus visqueux comme trèscommune, et qu*il semble avoir nombre de fois vérifié le fait sur le vivant par l'incision de la membrane du tympan, l'absence d*examen né croscopique ne me permet pas d'accepter, comme suffisamment démontrée, l'assertion précédente.

La trompe d'Eustache participe à peu près constamment aux lésions

de la caisse, dans l'inflammation catarrhale de l'oreille moyenne. Sans

I parler des altérations propres au catarrhe naso-pharyngé, signalons Thj-

(1) Tkê Uncei. 1866, 1. 1, p. 660.

I {2} if«tf. Ttmn and Gazelle, 3 mars 1866.

pérémie, Thypcrlrophie de la muqueuse tubaire, entraînant le rétrécissement du canal ou son obstruction complète, et de rbypersécrétion glandulaire dont les produits oblitèrent ToriGce pharyngien de la trompe sous forme de bouchons muqueux.

J'ai insisté^ à plusieurs reprises, sur les conséquences qu'entraînait constamment l'obstruction de la trompe, conséquences d'autant plus graves dans les cas d'inflammation chronique dé la caisse^ que la membrane du tympan et les osselets repoussés en dedans par la pression atmosphérique agissant par le conduit, ne tardent pas à être irrévocablemeot Gxés dans cette position anormale, par suite de Tépaississement de la muqueuse qui recouvre les osselets et les tendons des muscles.

2* La foi^me plastique ou exsudative de l'inflammation chronique de l'oreille moyenne peut coexister avec la précédente, mais, en général, elle s'en distingue par l'absence de toute sécrétion anormale. Quelquefois même, quoique le fait soit plus rare, l'hypertrophie de la muqueuse est à peine marquée. Mais la lésion caractéristique consiste dans la production de pseudo-membranes, plus ou moins larges et épaisses, traversant la cavité de la caisse et unissant des parties normalement séparées les ones des antres. Rien de plus variable que la disposition de ces bandes membraneuses, que Toynbee a bien décrites et qu'il a rencontrées deux cent soixante-onze fois sur ses onze cent quarante-neuf dissectionè. On les voit très-fréquemment s'étendre entre la membrane du tympan et les différentes parois de la c^sse^ mais surtout la paroi interne, et en vertu de leur force rétractile, ces pseudo-membranes attirent en dedans les parties de la membrane du tympan auxquelles elles s'insèrent. Souvent aussi les osselets se trouvent unis entre eux; ainsi le col du marteau à la longue apophyse de l'enclume ou à quelque partie voisine de la caisse. Il est très-fréquent aussi de voir l'étrier solidement fixé au promontoire par des bandes membraneuses. Enfln, lorsque les pseudo-membranes sont très-abondantes et remplissent une partie de la caisse, le tendon du muscle tenseur du tympan, l'articulation de l'enclume et de l'étrier sont comme enclavés dans le tissu de nouvelle formation.

J'ajouterai que, dans quelques cas, on a constaté la présence de bandes membraneuses dans la trompe d'Ëustache dont le calibre se trouve plus ou moins rétréci.

La patbog'énie de ces bandes membraneuses est encore assez mal connue. On ignore si elles résultent d'une exsudation plastique d^) la muqueuse tympanique, ayant subi une organisation secondaire^ ou si elles sont uniquement constituées par des adhérences de la membrane muqueuse hypertrophiée, adhérences qui se seraient ensuite allongées lors du retour de la membrane à son état primitif. La première explication me parait beaucoup plus satisfaisante ; elle est aiùme seule acceptable pour un certain nombre de cas. Mais quel que soit le mode de développement de ces bandes membraneuses^ il est inutile d'insister longuement pour montrer leur aciion nuisible, qui peut se résumer dans