LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE

1* InflammalioM (Otites moyennes).

Les lésions inflammatoires de la caisse sont d'une excessive fréquence, et Ton peut avancer hardiment que la plupart des surdités ne pecon* naissent pas d'autre origine. J'ai déjb dit que la trompe d'Eustache participait généralement aux phlegmasies de la caisse; j'ajouterai qu'il en est souvent de môme pour les pellules mastoïdiennes, si bien que Ton pourrait décrire, sous le nom d*otite8 moyennes^ les inflammations de la caisse, de la trompe et des cellules mastoïdiennes. Tout en signalant dès à présent la participation fréquente des cellules mastoïdiennes, je pense

(i) T. II, p. 2S4 et suWeDtes.

MAiiADIES'DE l'aPPAREIL AUDITIF. 91

néanmoins que Ton peut^ sans inconvénient, étudier à part les affécUons de l'apophyse mastoîde, et réserver le nom d'otite moyenne à l'inflammation simultanée de la caisse et de la trompe d'Eustache.

Cette inflammation revêt les formes les plus variées, quelques-unes sont connues depuis longtemps et ont été passablement décrites dans les traités spéciaux ; telles sont les inflammations algues et suppuratives; d'autres n*ont été bien étudiées que depuis un petit nombre d'années.

Indépendamment des ouvrages spéciaux sur les maladies des oreilles, on pourra recourir aux travaux suivants :

AURD, EsBoi 9ur le catarrhe de Voreille, Paris, 4 807. — Hubert -Valleroux, Mémoire sur le catarrhe de l'oreille moyenne^ Paris, 4 843. — Schw4RTZB, Ueber Erkrankungen des Mittelohres im Kindalter (Journ, f, Kinderkrankheilen , 4 864).

— Level, Du catarrhe de Voretlle moyenne, thèse de Strasbourg, 4 866. — Wredbn, Die Oiflts média neonatorum (Monatsehrifl {. Ohrenheilkunde, 4 868, n°' 7 et suiv.).

— Parrot, De l'otite moyenne chez le noueeau-né {Société méd. des hôpitaux de Paris j 9 avril 4 869). — Barety et Renaut, Otite interne {moyenne) chez lez notiteau-nés et les jeunes enfante {Archives de physiologie, mai 4 869). — Zaufal, Veàer dos Vorkommen seroser Plussigkeit in der Paukenhole (Otitis média serosa) {Archin fur Okrenheilkunde, 4869, t. Y, p. 38). — Petea-Allen, Lectures on Aurai Catarrhe London, 4874.

Malgré les variétés nombreuses que l'on observe dans les inflammations de l'oreille moyenne, il est possible de les faire toutes rentrer dans les deux divisions suivantes, comprenant: A. l'inflammation aiguô; fi. l'infiaromation chronique.

A. — im/lammalion aiguë de la caisse et de la trompe, — Catarrhe aigu de la caisse

et dâla trompe. — Otite moyenne aiguë.

Étiologie. — L'inflammation aiguë de l'oreille moyenne se montre à tous les âges ; mais elle est surtout commune dans la jeunesse et l'adolescence. Son excessive fréquence chez les jeunes enfants, et principalein««nt chez les nouveau-nés, quoique déjà signalée par Duverney, n'est bien connue que depuis les recherches de von Trôltsch, de Schwartze, de Wreden, de Parrot, de Barety et Renaut. Cette fréquence est telle*que l'otite moyenne se rencontrerait, chez les nouveau-nés, presque deux fois sur trois, d'après Trœltsch, ce qui est un peu exagéré. Sur 80 autopsies faites par Wreden, cet auteur n'a trouvé l'oreille moyenne entièrement saine que dans quatorze cas.

On sait que, chez le fœtus^ la caisse du tympan, de même que les poumons, ne renferme pas d'air, et qu'elle est remplie par un bourrelet mucoso-gélatincux, formé de tissu conjonctif embryonnaire, et dépendant principalement de la muqueuse épaissie de la paroi interne de la caisse, qui s'étend jusqu'à la membrane du tympan. Ce bourrelet muqueux disparaît par une résorption rapide après la naissance, lorsque l'air pénètre dans la caisse. Suivant Wreden, ce travail régressif s'opère en vingt-quatre heures.

92 UALADISS DES RÉGIONS.

Au moment de la naissance, Toreille moyenne et principalement ta caisse du tympan sont donc le siège d'un mouvement de nutrition et de développement extr6mement actif, et c'est vraisemblablement à ce fait qu'il faut attribuer la fréquence extraordinaire des inflammations de Toreille moyenne chez les nouveau-nés, inflammations que d'autres causes viennent favoriser, comme on le verra bientôt.

L'otite moyenne aigué succède à des causes locales ou généi'ales. Tantôt l'inflammation atteint primitivement la muqueuse de la caisse et gagne ensuite les autres parties de l'oreille moyenne ; tantôt, et plus souvent, elle est consécutive à une pblegmasie développée d'abord sur la muqueuse naso- pharyngienne et qui s'est rapidement propagée à la tronnpe, à la caisse et même aux cellules mastoïdiennes.

L'inflammation primitive de la caisse reconnaît quelquefois une cause traumalique et se montre à la suite des plaies de la membrane du tympan, souvent compliquées de l'introduction de corps étrangers dans la caisse, à la suite de fractures des parois tympaniques^ à la suite d'épanchcments de sang dans la caisse.

L'inflammation peut encore débuter par la caisse du tympan, dans les otites externes et les myringites, lorsque la membrane du tympan, ulcérée et détruite de dehors en dedans, livre passage au pus qui envahit l'oreille moyenne.

Mais, dans l'immense majorité des cas, Totite moyenne aigufi est consécutive à l'inflammation de l'arrière-gorge et des fosses nasales^ et reconnaît pour cause habituelle l'impression du froid qui, d'ailleurs, agit souvent en môme temps sur Toreille. Cette otiie rhumatismale est d'une extrême fréquence au printemps et à l'automne, ïi la suite des brusques variations de température.

L'otile moyenne aigué se rencontre aussi très-souvent comme épiphénomène ou comme complication dans une foule de maladies générales^ et il est bien démontré que, dans ces cas, elle reconnaît le même mode pathogénique, c'est-à-dire qu'elle se développe consécutivement aux altérations inflammatoires de la muqueuse naso- pharyngienne, propagées à la trompe d'Eustacbe.

On sait combien l'otite moyenne est fréquente à la suite de la scarlatine, de la rougeole, de la variole et de tous les exanthèmes qui s'accompagnent d'une pblegmasie vive du côté de la muqueuse du nez et de la gorge.

Schwartze (i), Hoffmann (2), ont montré que les troubles de l'ouïe, si communs dans le cours et à la suite de la fièvre typhoïde, devaient être très-souvent rapportés à une inflammation aiguO de l'oreille moyenne.

(1) Uebpr die Erkrankungen des Gshôrorgans beim Typhus (Deutsek§ KUnik, iSCl, n*30.

(2* Veber die Erkrankungen des Ohret Mm Abdominaltyphus (Ârehiv fur kwhde, t. IV, p. 273).

HAtABIES DE l'aPPAREIL AUDITIF. 93

go! reconnaît pour cause une pblegmasie de l'arrîèré-cavité des fosses nasales, et dont les symptômes échappent pendant la vie au milieu des phénomènes si graves propres à la maladie générale. Il en serait de même, d'après Ueller (1), dans certains cas de méningite cérébro^pinale.

J'ajouterai que chez les phthisiques parvenus à une période avancée, on rencontre quelquefois des otites moyennes aiguës, dont le développement, favorisé par Tétat de la constitulion, doit être attribué aux lésions inflammatoires de Tarrîère-gorge.

Les affections spéciûques de la cavité naso-pharyngienne peuvent encore devenir la cause d'inflammations aiguës de l'oreille moyenne. IVreden a démontré Texistence d'une véritable otite moyenne diphthéritique succédant à la diphtbérite des fosses nasales et du pharynx. De même, les affections syphilitiques de l'arrlère-gorge sont souvent la cause déierminante d'inflammations aiguës de la trompe et de la caisse.

Quant à Totile moyenne aiguë des nouveaux-nés^ j'ai dit que, indépen* dammentdes conditions anatomo-physiologiques qui prédisposent àTinflammation de la caisse du tympan, il existait d'autres causes occasionnelles capables de rendre compte du développement de la pblegmasie. Il résulte des recherches de Wreden, de Barety et Renaut que, dans Tim* mense majorité des cas, l'otite moyenne des nouveau-nés s'accompagne d'affections graves des organes respiratoires, et surtout des poumons, affections qui semblent avoir été la cause de la mort Ainsi Wreden, sur 52 nouveau-nés morts de pneumonie ou de congestion pulmonaire, n'a pas vtt manquer une seule fois l'otite moyenne. Il établit donc une relation entre rexistcncé de ces maladies pulmonaires et le développement de l'otite moyenne, qu'il attribue au défaut de renouvellement de l'air dans la caisse, d'où résulte un trouble dans le travail de régression du *'iurrelet muqueux qui remplit la caisse et qui, dans les conditions normales de respiration, doit être résorbé dans les vingt-quatre heures après la naissance. D'accord en cela avec Barety et Renaut, qui considèrent l'otite moyenne des nouveau-nés comme développée primitivement dans la caisse, Wreden diffère de ces auteurs, en ce qu'il admet que la pblegmasie du tympan est quelquefois, de môme que chez l'adulle. consécuthre à une inflammation de la muqueuse naso-pharyngienne propagée à la trompe.

Aratomie PATHOLOGIQUE. — On ne trouve nulle part une description complète des lésions anatomiques de l'otite moyenne aiguë, si l'on excepte toutefois celle des nouveau-nés. Pour combler cette lacune nous avons dû rassembler de tous- côtés les éléments d'une description générale, et consigner un certain liottibre d'observations qui nous sont personnelles..

L'otite moyenne aiguë présente des caractères anatomo-pathologiques,

M; Zur anal. BegrUnâung der GchOrstdrungon M MeningilU cerOfrihspinalis {Deuh tdtn Arch f, Klù J/f(f;, t. ni, p,. 482), "î

su MALADIES DES EÉGIONS.

en rapport avec l'intensité de la phlegmasie^ et qui varient sans doute aussi SOUS rinfluence de conditions particulières qui nous sont inconnues.

A un faible degré, les lésions consistent simplement dans rhypérémic et l'hyperplasie de la muqueuse de Toreille moyenne.

Dans la trompe d'Eustache, le gonflement de la muqueuse a pour effet de diminuer le calibre du conduit ou même de Tobstruer complètementt et l'on comprend déjà les conséquences qui doivent résulter de cette obstruction, dans le cas où Toreille moyenne est le siège d'une hypersécrétion dont les produits ne peuvent pas s'écouler au dehors. '

Dans la caisse du tympan, Thypérémie et l'hyperplasie de la muqueuse peuvent être générales ou localisées à certains points. Dans le premier cas, toute la muqueuse tympanique est rouge violacée, comme recouverte d'une couche de sang ; elle est épaissie^ ramollie^ infiltrée d'une manière uniforme, et, par suite de ce gonflement, les dimensions de la caisse se trouvent diminuées.

Dans d'autres cas, outre Tinjection générale de la muqueuse, les altérations sont plus accusées en certaines régions de la caisse, au niveau de la voûte du tympan, sur la paroi labyrinthique (base de Tétrier, pyramide), au pourtour de la membrane tympanique. Celle-ci participe d'ailleurs fréquemment à l'inflammation ; ses lames s'infiltrent et on constate l'existence d'une myringite parenchymateuse. Les osselets eux-mêmes, recouverts par la muqueuse du tympan, sont le siège d'une vascularisation anormale, surtout marquée an niveau de l'articulation de l'enclume et du marteau et dans le voisinage de ces replis que Trœltsch a décrits soos le nom de bourses du tympan.

L'inflammation aiguë de l'oreille moyenne s'accompagne presque constamment d'une sécrétion morbide. Mais on se méprend généralement sur la nature des produits sécrétés. Ainsi que Tojnhee l'a fait remarquer, la membrane qui tapisse ta caisse du tympan se rapproche bien plus d'une séreuse que d'une muqueuse par ses caractères extérieurs et sa structure histologique. On peut ajouter qu'au point de vue pathologique, elle se comporte comme les séreuses, et que lorsqu'elle devient le siège d'inflammations, elle donne naissance à des produits solides ou liquides.

En effet, dans un grand nombre de cas où la phlegmasie est de médiocre intensité, it n'y a, pour ainsi dire, aucune sécrétion liquide; tmiê la membrane de la caisse présente çà et 1& des dépôts plastiques qui, sons forme de brides, de tractus, s'étendent d'un point à l'autre de la caisse, réunissant des parties qui, normalement, n'ont aucun lien entre elles ; c'est ainsi que l'on trouve la longue branche de l'enolume unie à la paroi labyrynthique, la tête de l'étrier fixée au promontoire par une sorte de pseudomembrane, etc.

D'autres fois, l'épaisseur de la muqueuse est augmentée, non-seulement par les produits qui l'infiltrent, mais encore par des dépôts plastiques qui se forment à sa surface, principalement au pourtour de l'anneau t/mpa*

XALADIES DE L'APPARIIL AUDITIF. 95

nal, au niveau des articulations des osselets, ou encore dans ces enfoncemenls de la paroi labyrinthique qui conduisent à la fenêtre ovale et à la fenêtre ronde.

Je reviendrai plus tard sur ces lésions qui peuvent succéder à Tinflammation aiguë de l'oreille moyenne, mais qui, le plus souvent, ne deviennent très-accusées qu'après plusieurs atteintes de phlegmasies subaigués ou sous rinfluence d'un état inflammatoire chronique. Des altérations de même nature peuvent, d'ailleurs, exister dans la trompe, et Toynbee rapporte des autopsies dans lesquelles on trouvait des brides, des bandes pseudo-membraneuses étendues d'une paroi de la trompe à la paroî opposée.

Au lieu de ces produits solides, et quelquefois concurremment avec eux, Ilnflammation aiguë de l'oreille moyenne détermine une sécrétion liquide qui, dans les cas de médiocre intensité, peut être séreuse, séro-muqueuse, séro-sanguinolente, et remplir en totalité ou en partie le canal tubaire, la caisse du tympan et les cellules mastoïdiennes.

Il est ordinaire, dans Totite moyenne aiguë, de trouver la trompe, surtout dans sa portion interne ou pharyngienne, plus ou moins compléte^ment obstruée par du mucus épais, en tout semblable à celui qui est sécrété par la muqueuse naso-pharyngiénne enflammée.

Quant au liquide contenu dan» la caisse et les cellules mastoïdiennes, quoiqu'il présente quelquefois les caractères d'une sécrétion muqueuse et qu'on le désigne dans plusieurs observations comme constitué par du mucus plus dû moins consistant, il offre souvent une analogie parfaite avec le sérum tantôt limpide, tantôt trouble, louche, floconneux, d'une couleur jaunâtre ou jaune rougeÀtre.

A un degré plus avancé de la phlegmasie de l'oreille moyenne, on trouve, au lieu de mucus ou de sérosité, un liquide muco-purulent ou même exclusivement formé par du pus. Cette otite purulente aiguë s'accompagne généralement de lésions plus profondes du côté des organes eonstituants de la caisse.

Quoique la membrane du tympan reste quelquefois intacte, le plus souvent elle est perforée de dedans en dehors, ou même plus ou moins complètement détruite, par suite de son ramollissement et de la pression qu'elle subit de la part du liquide épanché dans la caisse. Lorsque sa des tniction est étendue, il n'est pas rare de voir persister seulement sa portion périphérique qui présente une épaisseur plus considérable. Dans ces cas, le manche du marteau, séparé de la tête de l'os, a disparu et a été évacué avec le pus. La chaîne des osselets subit aussi des altérations variables ; tantôt elle résiste ; tantôt, par suite de la destruction des articulations, les osselets se disjoignent. 11 arrive quelquefois qu'ils restent flxés dans une situation anormale ; mais le plus souvent ils sont entraînés par la suppuration. C'est ainsi qu'il peut y avoir élimination du marteau, de l'enclume et de l'étrier, et dans ce cas, le vestibule étant ouvert, l'inflammation se propage généralement à l'oreille interne, par suite de la

Ideslruction de la membrane de la fenêtre ovale. Dans d'autres circcn> stances, peut-être plus fréquentes^ le marteau et Tenclume ayant été éliminés^ rétrier reste en place.

Lorsque Totîtc moyenne est arrivée à la suppuration, la muqueuse de la caisse se montre quelquefois ramollie, ulcérée par places, se détachant facilement de l'os sous-jacent, qui participe lui-môme à rinllam*' mation et offre la vascularisation propre à l'ostéite. Wreden a même décrit une forme d'otite moyenne qu'il désigne sous le nom d'otite gangreneuse et dans laquelle la muqueuse de la caisse était réduite en une sorte deputrilage gangreneux. Il faut noter que, danscea cas d'otites purulentes très-aiguës, les membranes de la fenêtre ovale et de la fenêtre ronde sont souvent ramollies, ulcérées ou détruites, d'où la propagation de l'inflammation au labyrinthe.

J'ai signalé plus haut la participation de l'os sous-jacent à l'inflammation purulente de la muqueuse de Toreille moyenne. Il existe une forme d'otite moyenne suraiguë dont j'ai observé plusieurs exemples et que l'on pourrait désigner sous le nom d'otite périosttte, car elle atteint a la fois la caisse et le conduit auditif osseux. Dans cette forme, Tinflammation débute par la caisse et s'étend rapidement au conduit auditif, après destruction complète de la membrane du tympan. 11 est même habituel de voir Tinflaromation du périoste gagner les parties osseuses qui sont en continuité directe avec le conduit auditif osseux, à savoir la surface de l'apophyse mastoïde et la portion écailleuse du temporal. Dans un cas de cette nature, où j'ai pu faire l'examen nécroscopique de l'oreille, j'ai trouvé le périoste de la caisse, du conduit auditif, de l'apophyse mastoïde, de la fosse temporale, détaché de l'os sous-jacent, qui présentait une vascularisation manifeste. Le marteau avait été éliminé ainsi que l'enclume; l'étrier restait en place, mais présentait une vive injection. La membrane de la fenêtre ronde était conservée.

Telles sont les lésions anatomiques que l'on peut rencontrer dans les différents degrés de l'otite moyenne aiguë. Les recherches de Wreden, de Parrot, de Barety et Renaut sur l'otite moyenne des nouveau-nés per* mettent de consigner un certain nombre de faits particuliers.

Indépendamment des caractères généraux de l'inflammation de la muqueuse tympanique, on constate, dans l'otite moyenne des nouveau-nés, la présence d'une sorte de caillot d'aspect muqueux, de consistance de gelée, d'une couleur variant du vert bouteille ou du violacé au jaune verdàtre, qui remplit exactement la cavité tympanique, en se moulant sur ses anfractuosités et en englobant les osselets, et que Ton peut extraire tout d'une seule pièce. A une période plus avancée, le contenu de la caisse est constitué tantôt par une masse de pus verdàtre, épais, consistant, formant aussi un caillot dont l'ablation entraîne la muqueuse avec lui, tantôt par un pus Ouide, jaun&tre, jaune verdâtre. Une particularité singu* Hère de l'otite purulente des nouveau-nés, c'est que la membrane du tympan est presque constamment exempte de toute solution de continuité.

quoiqu'elle offre à divers degrés les lésions propres de la myringite. Cependant, ce n'est pas là une règle absolue, car Wredcn a observé une fois la perforation du tympan.

Barety et Renaut ont suivi avec le plus grand soin^ à l'aide du microscope, le processus inflammatoire à la surface de la muqueuse tympaniquc, et ont démontré que ce processus offrait une analogie frappante avec celui du catarrhe delà muqueuse respiratoire. Ils ont constaté, dans leurs intéressantes recherches, la formation du pus par génération endogène et la transformation granulo-graisseuse des produits inflammatoires déposés à la surface de la muqueuse de la caisse.

Une partie non moins intéressante de leurs recherches est celle qui concerne les altérations des muscles des osselets dans Totile purulente des nouveau-nés. Ces muscles^ et principalement le muscle du marteau, ont présenté constamment, et très-souvent dès le début de la maladie ou dans les cas les plus légers, des altérations microscopiques qui diffèrent essentiellement de la dégénérescence graisseuse et de la dégénérescence de Zenkcr, et qui, suivant Barety et Renaut, doivent être rattachées à la myosite. Ces altérations ont été observées, non-seulement dans rotile des nouveau-nés, mais aussi dans Totite morbilleuse.

En terminant Tanatomie pathologique de l'otite moyenne aigué, il faut signaler les lésions inflammatoires que l'on rencontre quelquefois du côté de Toreille interne et de la cavité encéphalique, tels que : congestion, inflammation des méninges et du cerveau, thrombose des sinus, etc.

Stxptomatologie. — J'admettrai dans la symptomatologie de l'otite moyenne aiguë, trois degrés en rapport avec l'intensité de la phlegmasie, et comprenant : 1* Vinflammatian simple, non suppurât ive; 2* Vinflamma' tion suppurative; 3* la périosliie aiguë de la caisse.

1" degré, — ^inflammation simple, non suppurative, de l'oreille moyenne ^ que Ton trouve déérite dans les auteurs sous le nom de catarrhe aigu simple, peut se borner à une simple hypérémie congestive de la muqueuse, ainsi qu'on l'observe dans tout catarrhe naso-pharyngien de médiocre intensité. Les malades se plaignent d'une sensation de plénitude, de tension douloureuse dans les oreilles, d'une diminution légère de Touïe, et de bourdonnements.

L'inspection de la membrane tympanique révèle un peu de rougeur i la périphérie de la membrane et le long du manche du marteau. Si la transparence n'est pas troublée par une maladie antérieure, on recoonatt à travers la membrane la coloration rougeâtre de la paroi labyriothique dont la vascularisation est augmentée. Enfin, par les procédés d'exploration de la trompe d'Eustache, on peut se convaincre que le canal tubaire est plus ou moins obstrué soit par des mucosités, soit par le simple gonflement de la muqueuse, et que l'air circule difficilement dans l'oreille moyenne.

Après une durée de quelques jours, cet état disparaît spontanément ou ions riofluence de moyens simples et sans laisser de trace.