IV

îiL MALADIES DES RÉGIONS.

un mot : l'immobilisation plus ou moins complète de la membrane du tympan et des osselets.

3* La forme sclérémateuse de Totite moyenne chronique est la moins bien connue ; du moins, il est encore permis d'hésiter sur la nature et la pathogénie des altérations anatomiques qui la caractérisent^ et dont l'ori- ^ne inflammatoire peut être pour quelques-unes d'entre elles l'objet de certains doutes. Quoi qu'il en soit, et jusqu'à ce qu'on ait démontré qu'il s'aj^it d'une espèce morbide distincte, nous admettrons une forme de phlegmasie chronique de la caisse, dans laquelle la muqueuse, subissant une transformation interstitielle, devient plus épaisse, plus dure, moins élastique, en môme temps que sa couche profonde, périostique, est le point de départ de productions calcaires, d'exostoses ou d'hyperostose. L'absence de toute sécrétion est encore un caractère dislinctif de cette sorte de sclérose de la muqueuse de la caisse.

Il est possible que cette forme d'otite moyenne chronique succède au catarrhe simple. Cependant, il m'a paru qu'elle se développait le plus souvent d'emblée et sans avoir passé par une période catarrhale. Elle coïncide plus souvent avec la forme plastique ou exsudative, et il n'est pas rare de voir des pseudo-membranes exister en même temps que les lésions propres à la sclérose de la caisse.

Ces lésions ne sont pas toujours également réparties; tantôt, et le plus souvent, la totalité de la caisse (parois et contenu) est envahie; tantôt certains points sont plus particulièrement h siège des altérations anatomiques; ainsi quelquefois elles se montrent très-accusées sur la membrane du tympan et la moitié externe de la chaîne des osselets, tandis que le reste de la chaîne et la paroi labyrinthique sont à peine malades; mais plus souvent le contraire a lieu, c'est-à-dire qu'avec des lésions trèsmarquées du côté de la paroi labyrinthique et du côté de l'étrier, on trouve là membrane tyropanique, le marteau et l'enclume presque à Tétat normal.

Je ne saurais trop insister sur ce fait déjà signalé à l'occasion de la forme catarrhale, et dont la connaissance permet de comprendre les résultats variables fournis par l'examen objectif de la membrane du tympan, qui parfois ne sont pas en rapport avec le degré des troubles fonctionnels.

Ceci posé, nous étudierons plus spécialement les altérations de l'otite sclérémateuse sur la membrane du tympan, sur les osselets, sur la paroi labyrinthique de la caisse.

La membrane du tympan, qui parfois n'est le siège d'aucune altération, présente souvent une épaisseur et une rigidité considérables, par suite de l'infiltration de ses lames ; on y remarque fréquemment des dépôts calcaires, plus ou moins étendus, qui envahissent quelquefois même sa presque totalité.

L'altération de la muqueuse qui entoure les osselets entraîne, du côté des articulations, les mêmes conséquences que nous avons déjà signalées

MALADUtS D£ L'APPAREIL AVDITIF. 115

àl*occaslon des autres formes d'otites moyennes, c'est-â*dire l'ankylose de ces osselets ; cette ankylose est seulement beaucoup plus complète, etj*ai vu Tenclume et le marteau réunis par une. sorte de fusion osseuse. Il n'est pas rare non plus de rencontrer une véritable hyperostose affectant on ou plusieurs osselets : le marteau, Tenclume, Tétrier, dont les dimensions sont notablement augmentées.

Mais les altérations les plus intéressantes à étudier sont celles que Ton observe du côté de la paroi labyrintbique, et principalement du côté de la fenêtre ovale et de la fenêtre ronde. Indépendamment de Tépaississement et de la sclérose de la muqueuse qui revêt ces parties, on rencontre fréquemment des incrustations calcaires de la membrane qui entoure la base de Tétrier et de celle qui ferme la fenêtre ronde. Celle-ci est quelquefois obturée par une exostose née des parties voisines. 11 en est de même de la fenêtre ovale, dont les lésions sont peut-être plus communes ou, du moins, ont été mieux étudiées. Elles aboutissent toutes au même résultat, l'ankylose de la base de Tétrier dans la fenêtre ovale. Toynbee en a décrit Je premier les différentes formes avec un soin minutieux. Je me bornerai à dire que cette ankylose est souvent produite par rhyperostose de la base de l'étrier, dont la laideur et Tépaisseur sont considérablement augmentées^ en même temps que les membranes qui Tunissent au pourtour de la fenêtre ovale sont elles-mêmes épaissies et souvent crétifiées ou ossiQées; dans d'autres cas, ce sont des hyperostoses des parties voisines, qui s'avancent au-dessus de l'étrier et Timmobilisent; ainsi des jetées osseuses s'avancent quelquefois du promontoire vers la niche de l'étrier^ qui ne tarde pas à être lui-même englobé dans la masse osseuse.

Les cellules mastoïdiennes participent presque constamment au processus interstitiel de la caisse, et tendent à disparaître par suite d'une sorte d'hyperplasie osseuse ou d'hyperostose de leurs parois; on les trouvera donc plus petites, plus compactes, et, dans les cas anciens, elles pourront même disparaître entièrement et être remplacées par un tissu compacte, presque éburné, ainsi que j'ai eu quelquefois l'occasion de l'observer.

Enfin, il est encore à noter que, dans l'otite moyenne sclérémateuse, la trompe est très-sOuvent saine, et présente même quelquefois une largeur inaccoutumée, caractère important qui semble indiquer que le processus morbide a pris son origine dans la caisse même. Cependant, il peut se faire que la trompe participe aux altérations de la caisse, et, dans un certain nombre de C9s, on la trouve rétrécie par suite de l'épaississement de sa couche muqueuse et parfois même par une sorte d'hyperostose de ses parois.

Si nous voulons résumer en quelques mots cette description des altérations anatomiques de l'otite moyenne chronique^ description encore incomplète, Boalgré sa trop grande longueur, nous dirons que la phlegmasie chronique dB la caisse peut être accompagnée d'un épanchement

liquide ou, au contraire, être sèche, et que, dans ce dernier cas, les lésions aboutissent presque fatalement à l'immobilisation des parties destinées à Tibrer sous l'ioûuence des ondes sonores et à transmettre ces vibrations au labyrinthe.

Il faut ajouter, d'ailleurs, qu'il n'est pas extrôinement rare de rencontrer, dans les cas d'otites moyennes chroniques de longue dale, des altérations de l'oreille interne qui constituent un élément important dans la gravité du pronostic.

Stmptomatologie. — La diversité des lésions anatomiques qui caractérisent l'otite moyenne chronique rend compte des variétés inOnies que Ton rencontre dans la symplomatologie de cette affection. On peut néanmoins, au point de vue clinique, lui reconnaître deux formes principales: 1"* une forme humide^ catarrhaie, correspondant au catarrhe chronique proprement dit; 2* une forme sèche qui correspond à la fois aux lésions de l'otite exsudative et à celles de l'otite interstitielle ou sclérémateuse.

!• Forme humide, catarrhale, — Celte forme est surtout commune chez les jeunes sujets. Tantôt elle succède au catarrhe aigu, non suppuré, de l'oreille moyenne, ou bien elle s'établit définitivement après une série d'attaques plus ou moins éloignées de phlegmasies subaigues; tantôt elle survient d'emblée, et sans avoir jamais été précédée de phénomènes d'acuité.

La surdité est le symptôme le plus constant, et le premier dont le malade se plaigne lorsque raffection est chronique d'emblée. Cette surdité varie depuis le simple affaiblissement de l'ouïe jusqu'à la perte absolue de la faculté d'entendre la parole, et môme de percevoir les battements d'une montre appliquée sur l'oreille. Cependant, il importe de savoir que jamais, à moins d'une complication du côté du labyrinthe, la surdité n'est absolue, en ce sens que le malade peut entendre un bruit un peu fort et percevoir les vibrations transmises par les os du crâne.

La surdité présente encore ce caractère qui lui est propre, qu'elle est susceptible de varier d'intensité suivant diverses circonstances. Quelquefois l'ouïe subit tout à coup une amélioration considérable, à l'occasion d'un brusque mouvement opéré du côté du voile du palais, corr.me dans un bâillement, un élernument, l'action de se moucher, etc.; puis la surdité reparaît graduellement. La môme améliorafion momentanée se fait remarquer quelquefois par les temps secs et chauds, à la suite d'un exercice modéré; au contraire, l'humidité, le froid, les fatigues, aug« mentent considérablement la surdité.

Les bourdonnements d'oreille, quoique manquant quelquefois, accompagnent souvent la surdité, et parfois môme la précèdent. Tantôt ce sont des pulsations isochrones à celles du cœur; tantôt ce sont des bruits de toutes natures, que les malades comparent à un sifflement, aux tintements d'une cloche, au bruit de la mer, etc., etc. Ces bourdonnements subissent, en général, et sous l'influence des mômes causes, les alterna* tives d'amélioration et d'aggravaticn qui ont été signalées pour la surdité.

n est trôs-fréquenl, surtout chez les. enfants, de ne constater, en , dehors de ces troubles de l'ouïe, aucun autre symptôme physiologique. Dans certains cas, cependant, les malades se plaignent d'une sensation, sinon douloureuse, du moins très-gônante dans le fond de l'oreille. Ils croient y sentir un corps étranger dont ils cherchent souvent à se débarrasser en se grattant le conduit auditif ou en tirant le pavillon en différents sens. Parfois les malades ont conscience que le corps étranger se déplace avec les mouvements de la tète. Ce signe, qui s'observe dans certains cas d'épanchements intra-tympaniques, mérite qu'on y prête attention.

Enfin, on peut observer, dans le catarrhe chronique de la caisse, les divers troubles sympathiques dont il a été déjà question, à propos des maladies du conduit auditif et de la membrane du tympan, et que je me borne à rappeler, devant y revenir plus tard; tels sont les névralgies, les douleurs de tète, les vertiges, les étourdissements, l'inaptitude au travail, etc.

La membrane du tympan présente des altérations à peu près constantes, quoique variables. Il est rare qu'elle ne soit pas le siège d'une injection plus ou moins marquée, qui^ dans les cas légers, occupe la périphérie de la membrane ou ses parties centrales, dans le voisinage du manche du marteau. Sa couleur normale est également troublée, soit qirelle ait perdu sa transparence par suite de la dégénérescence de ses lames, soit qu'étant encore translucide, les parties contenues dans la cal«se modifient sa coloration. Dans tous les cas où il n'existe pas un épancbement abondant dans l'intérieur de la cavité tympanique, la membrane présente une concavité anormale; le manche du marteau se projette en dedans et apparaît en raccourci; sa petite apophyse est plus saillante; le triangle lumineux est plus étroit, quelquefois même à peine visible et réduit è un point situé entre l'ombilic du tympan et sa circonférence. La projection en dedans de la membrane du tympan est telle que souvent on aperçoit, par transparence, la longue branche de l'enclume et la tête de rétrier; daAs ces cas^ la couleur rosée de la muqueuse qui revêt la paroi labyrinthique, et que l'on distingue par transparence, imprime à la membrane du tympan un aspect spécial qui^ joint aux symptômes précédents est, pour ainsi dire, pathognomonique.

Lorsque la caisse renferme un épancbement abondant, il est quelquefois possible de le reconnaître par l'inspection directe de la membrane du tympan. J'ai déjà décrit, à l'occasion de Tolite moyenne aiguë, l'aspect de cette membrane refoulée en dehors par un épancbement intralynipanique, et je rappellerai qu'on observe alors une voussure en forme de kyste ou de petite vessie distendue, placée le plus souvent en arrière du manche du maKeau, mais pouvant aussi occuper la moitié antérieure de la membrane ou même proéminer en avant et en arrière du manche du marteau. Dans d'autres cas où le liquide est moins abondant, il est enc4>re possible de reconnaître sa présence à travers la membrane tym-

118 MALADIES DES RÉGIOMS.

panique. Oa constate, en effet, une différence de coloration entre la partie ' supérieure et la partie inférieure qui est ptus foncée que la première; la limite entre ces deux parties^ de coloration différente, est marquée par une ligne noir&tre^ offrant une concavité supérieure et se terminant par deux cornes sur les parties périphériques du tympan. Quelquefois cette ligne noire, qui n'est autre que la limite supérieure de répanchement, traverse en ligne droite la membrane. L'apparence que nous venons de décrire se modifie d'ailleurs selon que le malade change la position de sa tète, ou selon que Ton introduit de Tair dans la caisse.

Si après avoir constaté» dans la situation verticale de la tétc, l'existence de cette ligne noire horizontale, séparant la membrane du tympan en deux parties, de coloration différente, on vient à faire coucher le maade, on distingue, au bout d'un certain temps, que la partie foncée qui occupait la moitié mférieure occupe maintenant la partie postérieure, et que la ligne noirâtre, marquant le niveau du liquide, n'est plus horizontale, mais oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Puis, en replaçant le malade dans la situation verticale, les choses reprennent leur aspect primitif. Enfin, si, pendant que l'on examine la membrane du tympan, on fait pénétrer e l'air dans la caisse, ce qui est presque toujours possible, attendu que, dans ces cas, la trompe reste souvent perméable, on voit instantanément apparaître, derrière la membrane, une foule de petits cercles, à bords foncés, et qui sont dus à des globules d'air emprisonnés dans le liquide.

L'examen de la trompe d'Eustache n'est pas moins nécessaire que l'inspection de la membrane du tympan pour établir le diagnostic du catarrhe chronique de l'oreille moyenne. Le miroir rhinoscopique permettra, dans l'immense majorité des cas, de constater l'existence d'un catarrhe naso-pharyngien, ou à défaut de ce moyen d'investigation, on trouvera les signes fonctionnels de cette dernière maladie.

Si Ton cherche à faire circuler l'air dans l'oreille moyenne, d'après l'un des procédés connus, on constate presque toujours que cette circulation est difflcile et imparfaite, ce qui tient à la participation à peu près constante de la trompe d'Eustache. En général, lorsque l'on a réussi, par Tun des procédés de Yalsalva, de Politzer, ou par le cathétérisme suivi d'insufflation, à faire pénétrer de l'air dans la caisse, le malade accuse une amélioration subite et quelquefois très-prononcée dans la surdité et les bourdonnements.

Mais, ainsi que nous l'avons dit, le véritable procédé pour s'assurer de l'état de la trompe et de la caisse, et pour tirer de l'examen des signes importants pour le diagnostic du catarrhe chronique de l'oreille, consiste à pratiquer l'auscultation de l'oreille pendant que l'on insuffle de l'air au moyen de la sonde introduite dans la trompe. On constate alors que l'aie éprouve une grande difficulté à pénétrer dans la caisse, ou môme n*y pénètre pas du tout; à chaque insufflation, on entend un bruit éloigné, une sorte de gargouillement produit par le déplacement du mucus qui en-

UALADIES DE L'aPPAREIL AUDITIF. 119

gotie la (rompe dans $a portion pharyngienne; puis si Ton continue les insufflations, le bruit se rapproche et finit par éclater, pour ainsi dire, dans Toreille de TobserYateur^ comme un rftle sous-crépitant, à balles assez petites, et accompagnées chaque fois d'un bruit de soupape dû au mouvement de la membrane tympanique. Si la trompe n'est pas réirécie par Tinflammation ou engouée par des mucosités, les signes stô* thoscopiques dont je viens de parler en dernier lieu se montrent dès les premières insufflations.

Le catarrhe chronique de Toreille moyenne peut persister assez longtemps sans grande aggravation; le plus souvent, cependant, les symptômes fonctionnels se prononcent davantage, et si Ton n'y porte un prompt remède, la surdité devient presque complète et souvent incurable.

Dans certains cas, le catarrhe chronique de la caisse passe à l'état aigu et se termine par suppuration. Enfin, il n'est pas très-rare de voir la suppuration s'établir lentement et sans aucun phénomène douloureux; la membrane du tympan distendue de dedans en dehors par un liquide moco-parulent s'ulcère, et un écoulement purulent s'établit. Nous reviendrons sur ce sujet à l'occasion de l'otite chronique purulente.

2* Forme sèche, sciérémateuse. — Cette forme d'otite moyenne chronique est surtout commune dans l'&ge moyen de la vie et chez les vieillards* Elle peut sans doute succéder à la forme précédente, mais le plus souvent elle se montre d'emblée, et rien n'est plus insidieux que son début Les malades ne ressentent aucune douleur, et comme, en général, une seule oreille est attaquée primitivement, ils ne s'aperçoivent qu'ils sont sourds de cette oreille que par suite d'une circonstance fortuite, ou lorsque l'autre oreille commence à se prendre à son tour, ce qui arrive presque constamment. Aussi beaucoup de malades ne s'inquièteot de leur état et ne cherchent à y remédier que lorsque déjà les lésions sont extrêmement avancées d'un côté.

La surdité est doue l'un des premiers symptômes de la maladie, et l'on peut ajouter, le symptôme constant. Elle présente certains. caractères qu'il est bon de faire connaître. Rarement on la voit subir les alternatives d'amélioration et d'aggravation que j'ai signalées dans la surdité propre an catarrhe de l'oreille moyenne, ou du moins les variations qui sa produisent dans les mêmes conditions sont-elles beaucoup moins accuséesb On observe fréquemment, chez le même malade, une différence considérable entre la faculté d'entendre le bruit de la montre et le pouvoir de comprendre la- voix articulée et de suivre une conversation. Ainsi le même malade qui perçoit le tic-tac de la montre à une distance relativement grande, n'entend la voix que sur un ton très-fort, et est presque complètement incapable de suivre une conversation à laquelle se mêlent diverses personnes. Ce caractère de la surdité a une grande impor^ tance diagnostique, et semble indiquer a priori que la cause réside dans l'appareil destiné à la transmission du son et à l'accommodation de l'ouïe.

Un autre caractère de la surdité propre à Totite moyenne chronique, c'est que souvent les malades entendent beaucoup mieux au milieu du bruit, pendant qu'ils roulent en voiture, en chemin de fer. Quoiqu'on ait avancé diverses explications de ce phénomène, j'avoue n*en connaître aucune de satisfaisante; mais lorsqu'il a été bien constaté, il est presque pathognomonique.

Les bourdonnements sont presque aussi constants que la surdité, et se montrent en même temps qu'elle. Cependant ils manquent quelquefois, ou ne surviennent qu'à une période plus ou moins avancée de la maladie. On pourrait presque dlre^ malgré le supplice qu'ils causent au malade, que c'est une circonstance heureuse de les voir survenir dès le début, car plus que ralTaiblissement progressif de l'ouïe, ils attirent l'attention sur l'oreille malade. Ces bourdonnements offrent d'ailleurs toutes les variétés. Si l'on excepte peut-être les affections labyrinthiques proprement dites, dans aucune affection de l'oreille on ne les voit acquérir une intei>site aussi grande que dans l'otite moyenne que nous étudions. Ils constituent un tourment de toutes les heures qui plonge le malade dans un état de profonde tristesse, modiûe son caractère et le pousse même quel* quefois à des idées de suicide.

Les causes de ces bourdonnements sont multiples et souvent complexes. Dans un certain nombre de cas, ils dépendent d'une altération concomitante du côté du labyrinthe, et constituent dès lors un symptôme d'une gravité pronostique très-grande. Dans d'autres cas, ils semblent résulter d'une augmentation de pression dans l'intérieur des cavités labyrinthiques. En effet, l'anatomie pathologique de l'otite moyenne chronique montre de fréquentes lésions qui doivent avoir pour effet de soumettre le liquide du labyrinthe à une pression exagérée; cet excès de pression existe en effet toutes les fois que la base de Tétricr est enfoncée dans la fenêtre ovale. Or, nous avons vu que le processus pathologique de la caisse amenait à peu près constamment ce résultat. Il faut ajouter que les altérations concomitantes du côté de la fenêtre ronde, que Ton rencontre si fréquemment avec celles de la fenêtre ovale, assurent une compression plus énergique du liquide labyrinlhique, puisque ce liquide, refoulé par l'enfoncement de l'élrier du vestibule vers la rampe tympa* nique du limaçon, trouve, du cûlé de la fenêtre ronde, un obstacle nouveau. On peut donc dire, d*une manière générale, que l'otite moyenne chronique s'accompagne à peu près constamment d'gne augmentation de pression intra-labyrinthique, d'où résultent les impressions subjectives qui constituent les bourdonnements.

Enfin, on peut encore admettre, si l'on songe à la richesse du plexus • tympanique, que» dans certains cas, les bourdonnements sont d'origine réflexe.

On observe, dans le cours de l'otite moyenne chronique, une foule de phénomènes subjectifs, autres que les bourdonnements, qui peuvent être rapportés aussi bien à l'excès de pression intra-labyrinthique, dont nous

MALADIES- DE l'APPABEIL AUDITIF. 121

venons de parler, qu'à rirritation des branches nerveuses qui constituent Je plexus tympanique.

On voit des malades se plaindre de temps à autre d'étourdissements^ de fertiges^ accompagnés quelquefois de vomissements ; d'autres accusent une lourdeur de tête habituelle, et semblent avoir conscience de la cause de leur mal, en disant qu'il leur parait que le cerveau est comprimé. Ces divers phénomènes subjectifs, y compris les bourdonnements/ augmentent d'intensité le matin au réveil, après les repas, après un exercice physique, après un travail intellectuel. Dans quelques cas, on voit se joindre aux symptômes précédents de véritables névralgies^ qui siègent principalement sur le trajet des nerfs de la cinquième paire. Enfin on constate assec fréquemment, chez les individus atteints d'otite moyenne chronique, une irritabilité nerveuse exagérée, une altération des facultés intellectuelles, l'inaptitude au travail, la perte de la mémoire^ et fréquemment môme une tendance manifeste à l'hypochondrie elàlalypémanie.

Et ce qui prouve bien que ces troubles nerveux sont sous lai dépendance dé la maladie de l'oreille, c'est que, dans un certain nombre de cas où le traitement local a une heureuse influence sur la maladie de Toreille, on les voit disparaître ou du moii.s se modifier notablement. Parmi un assez grand nombre de faits qui démontrent la proposition précédente, je citerai une observation de Orne Green (1) (de Boston). Un homme, affecté d'otite moyenne chronique simple, se plaignait en même temps de vertiges intenses accompagnés de vomisseinents. Tous les remèdes internes avaient échoué. Les accidents disparurent complètement soDS l'influence d'va traitement local de l'oreille^ qui amena en môme temps la guérison de l'otite. Un an plus tard, il y eut une légère rechute coïncidant avec le retour du vertige seul^ qui disparut encore sous l'influence du trsdlement local.

Les symptômes objectifs sont également très-variables. Le conduit auditif présente une sécheresse remarquable; la peau est souvent recourerte d'une fine poussière blanchâtre comme dans le plyriasis.

La membrane du tympan présente le plus souvent une opacité générale ou partielle, et qui, dans ce dernier cas, occupe plus particulièrement la circonférence. Cette opacité^ qui donne au tympan une couleur gri^âtre ou jaunâtre, est quelquefois telle que la membrane parait comme aoelame de parchemin. C'est ce que l'on observe dans les cas très-anciens, dans lesquels il n'eât pas rare de voir se développer aussi des dégénérescences crétacées. Tantôt on ne constate aucune vascularisation anormale; tantôt il existe quelques petits vaisseaux à la périphérie de la membrane et surtout le long du manche du marteau. Celui-ci reste généralement bien visible , à moins que toute l'épaisseur de la membrane ne soit altérée.

(1) Boston mtd. and virg. Joum., 21 janv. 1869, cité par Koapp (Archxc^ ofOphlhair' mlogy ond Oiology^ vol. II, n* 1, p. 218).

V22 MALAmES DES RÉGIONS.

Quoique les modiûcalicus précédentes se rencontrent dans rimmense majorité des cas, il est important de savoir que parfois, les lésions ana tomi'ques siégeant presque exclusivement sur la paroi interne de la caisse, la membrane ne paraît pas altérée dans sa structure et se montre avec sa coloration et sa transparence normales. Elle est très-fortement tendue et réfléchit vivement la lumière.

Il est à peu près constant de trouver une modification dans la cour bure du tympan, ainsi qu'on peut en juger par la direction du manche du marteau et par la forme du triangle lumineux. Le manc^ie du raar^ teau apparaît en raccourci, sa petite apophyse fait, vers la partie supérieure du tympan, une saillie notable, et semble près de perforer la membrane. Dans quelques cas, le marteau étant ankylosé et ne pouvant suivre le mouvement de rétraction de la membrane, celle-ci se creuse en avant eten arrière du manche du marteau, qui fait alors une saillie particulière, partageant la membrane en deux parties bien distinctes.

Le triangle lumineux, en vertu de la rétraction de la membrane en dedans, est allongé, souvent réduit à une sorte de raie lumineuse, mal délimitée, ou à un point qui occupe le voisinage de l'ombilic. Dans d'autres cas, il existe des points lumineux anormaux qui donnent l'idée de dépres^ sions partielles de la membrane et indiquent l'existence d'adhérences. Ces adhérences sont surtout fréquentes à la partie supérieure du segment postérieur de la membrane, là où se trouvent, à une très-petite distance, la longue branche de Tenclume et la tète de Tétrier. Celle-ci apparaît quelquefois derrière la petite apophyse du marteau, sous forme d'un point jaunâtre placé au centre d'une dépression; de même la longue branche de l'enclume se dessine parallèlement au ma'^che du marteau et en arrière sous la forme d'une ligne jaunâtre; enfin, en arrière et en haut, on voit souvent une ligne fine et blanchâtre qui se porte de la petite apophyse du marteau à la circonférence postérieure de la membrane, et qui représente la corde du tympan.

C'est principalement, ainsi que nous allons le voir, par l'exploration de la trompe d'Eustache que l'on peut se rendre compte du degré de mobilité de la membrane du tympan et des osselets. Néanmoins, à défaut de cette exploration, il est possible de juger ce point de diagnostic à l'aide d'un instrument spécial qui a été décrit ailleurs sous le nom de spéculum pneumatique (voy. p. 8) et qui permet de diminuer ou d'augmenter la pression atmosphérique à la surface externe de la membrane du tympan. Lors donc que l'on fait agir cet instrument, si le marteau est ankylosé, on le voit rester immobile au lieu d'exécuter les mouvements en dehors et en dedans, que l'on observe dans les mêmes circonstances, toutes les fois que les osselets jouissent de leur mobilité. La membrane seule, à moins qu'elle ne soit fortement rétractée, exécute quelques légers mouvements en avant et en arrière du manche du marteau, mais ne se déplace pas d'une seule pièce comme à l'état normal.

Le spéculum pneumatique permet encore de reconnaître l'existenct

de brides, d'adhérences à la surface interne de la membrane du tympan. Dans ce cas, en effet, au moment ob Ton raréfie Tair contenu dans le conduîf , la membrane du tympan tendant à se porter au dehors^ on voit se dessiner à sa surface un nombre variable d'enfoncements marqués par autant de points lumineux qui répondent aux adhérences anormales.

L'exploration de la trompe fournit encore au chirurgien une série de figues indispensables pour établir le diagnostic. Lorsqu'on cherche à faire pénétrer de l'air par un des procédés connus, mais surtout par le ca- Ihétérisme, on peut constater deux états différents : tantôt la trompe est libre, et quelquefois même présente une largeur inaccoutumée, en sorte qaê la douche d'air pénètre avec une force considérable dans l'oreille moyenne; tantôt la trompe est rétrécie, et l'air insufQé entre difflcilement dans la caisse. Il est facile de reconnaître ces deux états différents par raascultation de l'oreille, qui fournit en outre d'autres renseignements snr le degré de mobilité du tympan, sur l'absence de sécrétion anormale, etc. Si nous supposons^ en effet, un malade chez lequel la trompe d'Eustache est largement ouverte, et si nous examinons la membrane du tympan pendant qu'on fait pénétrer une douche d'air par un des procédés connus (procédé de Valsalva, de Folitzer, cathétérisme suivi de doache), nous constaterons une diminution considérable dans la mobilité de la membrane, et quelquefois même une immobilité complète. On peut fn conclure que les osselets sont ankylosés, et qu'il existe un épaississement notable de la muqueuse. L'ankylose peut d'ailleurs affecter une ou plusieurs articulations; l'immobilité de la membrane indique que le marteau et l'enclume sont soudés ensemble ou du moins immobilisés tous les deux. 11 se peut, en effet, que les mouvements de la membrane tympanique sous l'influence de la douche d'air soient conservés^ quoiqu'il y ait une ankylose partielle; par exemple, il n'est pas très-rare que les mouvements du marteau sur l'enclume persistent, quoique l'étrier soit immobilisé dans la fenêtre ovale, et c'est dans ces cas que la membrane du tympan conserve sa mobilité.

L'auscultation de l'oreille montre en outre une modification du bruit normal : au lieu de ce bruit de soupape, accompagné d'une crépitation fine et sèche, l'oreille du chirurgien perçoit un véritable bruit de souffle rude et qui donne bien l'idée d'une colonne d'air arrivant dans une cavité à parois rigides. Je n'ai jamais entendu ces craquements signalés pai Triquet comme pathognomoniques de l'ankylose de l'étrier.

Lorsque, au contraire, la trompe est rétrécie, l'insufflation de l'air dans la caisse pnvluit un sifflement particulier ; au lieu d'entrer d'une seule masse, il pénètre par jets successifs, inégaux. Pour compléter ce dernier point de diagnostic, il est souvent utile de faire le cathétérisme complet de la trompe en insinuant dans le calibre de la sonde une petite bougie de 1/2 millimètre de diamètre, qui est arrêtée en un point du canal et indique ainsi le siège du rétrécissement. Je reviendrai plus Urd sur l'emploi de ces bougies à l'occasion du traitement.

i2k KALADIES DES nÉGIONS.

Enfin, un symptôme des plus importants de l'otite sclérémateuse, c'est que, contrairement à ce que Ton observe dans le catarrhe véritable de Toreille moyenne, la pénétration de Tair dans la caisse ne modifie que très- légèrement, ou même n'améliore en aucune Façon la surdité et les bourdonnements.

La forme scélérémateuse de Totite moyenne chronique est extrêmement variable dans sa marche. Indépendamment de son début insidieux dont nous avons déjà parlée elle peut offrir une aggravation extrêmement lente, ou, au contraire, déterminer assez rapidement des troubles fonctionnels très-graves et amener une surdité complète. Dans le premier cas, la maladie peut durer plusieurs années avant d'arriver à ce résultat. Quelquefois même elle semble s'arrêter dans sa marche^ et la surdité persiste au même degré.

Mais on peut dire, d'une manière générale, que l'otite moyenne sclérémateuse a une marche graduellement ascendante et conduit presque fatalement à la perle complète de l'ouïe. 11 est ordinaire, en outre, de voir la maladie^ après avoir débuté d'un côté, et après avoir déjà notablement compromis la fonction auditive, envahir l'autre oreille et présenter de ce côté une marche assez rapide.

Diagnostic. — S'il est assez généralement facile de reconnaître l'existence d'une otite moyenne chronique, les difGcullés sont souvent trèsgrandes lorsqu'il s'agit de déterminer exactement le siège et la nature des lésions anatomiques. Aussi le chirurgien, manquant de données suffisantes pour établir un diagnostic précis, se trouve-t-il fréquemment dans la nécessité de réserver le pronostic et de rester dans le doute relativement à l'opportunité ou à l'efficacité d'un traitement curatif. C'est là une lacune bien regrettable, que les recherches ultérieures permettront sans doute de combler. Dans l'état actuel de la science, il est cependant possible, pour un assez grand nombre de cas, et par une analyse minutieuse des symptômes, de parvenir à une certaine précision dans le diagnostic de l'otite moyenne chronique.

La surdité causée par cette dernière maladie pourrait être confondue avec une surdité dépendant d'une lésion du labyrinthe ou du nerf auditif. Celte erreur était même constamment commise^ il y a quelques années, et c'est à peine si Ion commence aujourd'hui à savoir l'éviter. L'examen physique de l'oreille, à l'aide des différents procédés que nous avons fait connaître, permet ordinairement de constater l'existence de lésions de l'oreille moyenne. Toutefois, on pourrait éprouver quelques hésitations, dans les cas où, les lésions siégeant principalement sur la paroi labyrinthique, la membrane du tympan se présente à l'examen avec des caractères à peu près normaux. Je reviendrai sur ce diagnostic différentiel à l'occasion des maladies du labyrinthe.

D'une manière générale on peut dire que lorsque le labyrinthe est atteint, oc n'observe jamais ces alternatives d'amélioration et d'aggra* Talion propres à l'otite moyenne chronique et surtout à sa forme catar

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rhale. En effet, tant que le labyrinthe reste intact, les vibrations sonores parviennent au nerf auditif par l'intermédiaire des parois crâniennes, et la surdité n'est pas absolue. On peut donc établir que toutes les fois que la surdité sera complète, non-seulement pour les sons transmis par Tair, mais encore pour les sons transmis par les os du crâne, l'appareil nerveux est atteint.

Mais lorsqu'il s*agit de surdités incomplètes s'accompagnant des lésions manifestes de Totite moyenne chronique, et surtout de l'otite sciérémaleuse^ l'hésitation est permise. La surdité est-elle due uniquement mi lésions de la caisse^ ou dépend-elle d'altérations concomitantes du labyrinthe? Cette question se présente journellement dans la pratique «t sa solution est extrêmement importante au point de vue du pronostic. L'élude du mode de transmission des vibrations sonores par les os du cfàne rend ici les plus grands services. Ce mode d'explonitton a été décrit (?oy. p. 21), et je me bornerai à indiquer les résultats qu'il est susceptible de fournir. Si le diapason mis en vibration et appliqué sur le sommet de la tête est mieux entendu par le sujet en expérience du côté où la surdité existe, ou les deux oreilles étant inégalement atteintes, du eôté où la surdité est la plus prononcée^ on peut en conclure que l'appareil nerveux est intact et que les lésions siègent uniquement dans Tappareil de transmission du son, c'est-à-dire dans la caisse et les parties qui y sont contenues. Les résultats de l'expérience sont encore rendus plus sensibles pour le patient^ en lui faisant fermer légèrement le méat auditif avec la pulpe du doigt, au moment ou le diapason est mis en vibration.

Si donc le malade ne perçoit pas mieux les vibrations transmises par les osdu crâne du côté oh existe la surdité, si Tapplication du doigt ne détermine pas un renforcement manifeste dans le son ainsi transmis, si, enfin, à la suite d'expériences plusieurs fois répétées, les vibrations transmises par les os du crâne sont moins bien perçues de l'oreille la plus sourde, on peut en conclure que le labyrinthe est atteint et participe aux lésions de l'oreille moyenne. Voilà* pour les renseignements fournis par le malade.

On peut encore, ainsi que nous l'avons dit (voy. p. 23), s'éclairer sur ce point de diagnostic, en auscultant les deux oreilles du malade à l'aide de Totoscope à trois branches, pendant que le diapason appliqué sur le sommet de la tête vibre fortement. Si, en fermant alternativement les deux branches de l'otoscope, on reconnaît que les vibrations sonores transmises par le côté malade sont beaucoup plus faibles que celles qui s'écoulent par l'oreille saine, on peut en conclure que les lésions de la caisse sont très-profondes. Si, au contraire, les vibrations recueillies comparativement par les deux branches de l'otoscope sont aussi fortes des deux côtés, il est probable que les lésions de la caisse sont trèslégères et que la surdité dépend principalement d'altérations du côté du labyrinthe.

Je dois dire que ce mode d'exploration, d^'lilleurs assez délicat, n'est

pas aussi rigoureux qu'on pourrait le croire/ Les renseignements qu'il fournit^ combinés avec ceux que donne le malade, ont cependant une importance réelle, et permettent d'établir, dans un certain nombre de cas, que les altérations de Toreille moyenne, à peine visibles du côté de la membrane du tympan, sont, au contraire, très-graves du côté de la paroi labyrinthique de la caisse, et cette donnée est, comme on le conçoit, d'une extrême importance pour le pronostic.

Pronostic. — La gravité de l'otite moyenne chronique ressort manifestement de l'étude précédente. Il faut que Ton se pénètre bien de cette idée, à savoir que la plupart des surdités sont dues à cette affection méconnue et négligée dans sa période initiale. Lorsque cette notion sera plus répandue, il est permis d'espérer que l'on verra diminuer le nombre des personnes atteintes de surdité.

II existe, du reste, de notables différences au point de vue du pronostic, entre les formes de Totite moyenne chronique. La forme humide, catarrhale^ est, en général, moins sérieuse, et plus susceptible d'être guérie ou améliorée par le traitement, que la forme sèche, exsudative ou sclérémateuse. Cette dernière surtout présente une extrême gravité, puisqu'elle aboutit le plus souvent à l'ankylose des osselets, à l'oblitération des fenêtres ronde et ovale, et se complique assez fréquemment de lésions labyrinthiques.

J'ai dit combien il était regrettable de ne pouvoir toujours établir^ d'une manière positive, la nature et le siège des lésions anatomiques propres à l'otite moyenne chronique. Cette incertitude dans le diagnostic doit nécessairement, dans un grand nombre de cas, rendre hésitant dans le pronostic. En effet, si Ton pouvait reconnaître sûrement l'ankylose complète des osselets et surtout de Tétrier, l'oblitération des fenêtres, la participation du labyrinthe, toute chance de guérison disparaissant, il serait inutile d'entreprendre un traitement local. Si l'on excepte toutefois le cas où la participation du labyrinthe est nettement reconnue, ce qui est quelquefois possible, ainsi que je l'ai dit plus haut, si l'on excepte encore les cas où l!ankylose des osselets est complète, on peut dire, d'une manière générale, que le pronostic de l'otite moyenne doit être réservé, et que, en raison de la marche ordinairement envahissante de la maladie, il est indiqué de tenter un traitement qui, s'il ne réussit pas à amener une guérison complète, a du moins pour effet habituel d'enrayer la marche de la maladie et de rendre la surdité stalionnaire. Outre ce résultat important, le traitement bien dirigé de l'otite moyenne chronique fait souvent disparaître les troubles subjectifs, qui sont, pour quelques malades, plus pénibles encore que la surdité.

Traitement. — Le traitement général n'a le plus souvent qu'une action médiocre sur l'otite moyenne chronique. Cependant, il ne doit pas être entièrement négligé, et, dans quelques circonstances, il concourt, dans une certaine mesure» à assurer l'effet des moyens locaux* Ce traite-

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ment varie nécessairement suivant une foule d'indications; on a vu que, dans l'immense majorité des cas, l'olite moyenne chronique résultait de la propagation à l'oreille moyenne de la phlegmasie de la muqueuse naso-pliaryngienne» qui reconnaît elle-môme de nombreuses causes. C'est le plus ordinairement en modifiant l'état de la muqueuse naso-pharyngienne que les remèdes généraux exercent une influence fovcMrable sur l'état de l'oreille moyeane.

Les médications anti-scroruleuses^ anti-syphilitiques, anti-dartreuses, devront donc être prescrites selon que la maladie semblera avoir pris oaissance chez un sujet manifestement soumis aux diatbèses scrofuleuse, syphilitique oa dartreuse. Je ne crois pas utile de développer plus longuement ce point de thérapeutique.

La médication interne peut encore convenir pour combattre plus particulièrement certains symptômes de l'otite moyenne chronique, et en particulier les symptômes subjectifs, tels que les bourdonnements, les vertiges, les troubles encéphaliques, qui parfois semblent liés à un état coogestif de roreille moyenne et interne. Les purgatifs fréquemment renouvelés, en exerçant une révulsion sur le tube digestif, le bromure de potassium, la digitale, Taconit, en modifiant la circulation, peuvent amener parfois d'heureux résultats et procurer quelque soulagement aux malades. Les émissions sanguines générales ne me paraissent jamais être indiquées; quelques sangsues appliquées à l'anus pourraient être utiles dans les cas de congestion habituelle de la tête.

Enfin je dois dire quelques mots des eaux minérales, de Thydrothérapie et des bains d'air comprimés, qui sont quelquefois conseillés dans Totite moyenne chronique. Relativement aux eaux minérales, elles sont Hisceptibles de rendre de fréquents services. Indépendamment de leur action locale, elles agissent comme les remèdes généraux sur l'état constitutionnel, qui a présidé au développement de la maladie. Le choix de ces eaux est donc subordonné k une foule de conditions que je ne puis examiner ici.

Si je me crois autorisé à conseiller l'usage des eaux minérales dans un grand nombre de cas d'otite moyenne chronique, il n'en est pas de môme de l'hydrothérapie. L'action du froid, sous quelque forme que ce soit (bains, douches, etc.), me parait avoir une influence manifestement nuisible sur les inflammations chroniques de l'oreille moyenne. J'en dirai autant du séjour au bord de la mer, dont les malades se trouvent généralement fort mal.

Les bains d'air comprimé ont été vantés d'une manière générale contre lasnrditéyCt quelques faits prouvent que leur emploi peut être avantageux. Ils ne sauraient convenir, cependant, que dans la forme catarrhale de Tolitc moyenne chronique, dans laquelle ils agissent de deux manières; d'une part, en modifiant Tétatgénéral de l'économie ; d'autre part, en désobstruant mécaniquement la trompe, en évacuant les mucosités de la caisse et en régularisant la circulation des muqueuses naso-pbaryngiennes chro-

niquement enflammées. Berlin (1), Pravaz (2) ont atliré l'altention sur ce mode de traitement des catarrhes de Toreille moyenne qui pourrait rendre des services 4ans un certain nombre de cas et chez des sujets qui se refuseraient à l'emploi d'autres moyens plus directs et plus sûrs.

Traitement local. — Au risque de me répéter, je rappellerai la fréquence des lésions de la muqueuse naso-pharyngienne comme cause délcr» minante de Totite moyenne chronique. On peut môme dire que ces lésions sont constantes dans la forme humide, catarrhale, de Totite moyenne chronique, si commune chez les enfants et les adolescents. Toutes les fois que Texistencc d'Un catarrhe naso-pharyngé est reconnu, le traitement local doit être primitivement dirigé de ce côté. Les insufflations de poudres médicamenteuses, les fumigations, mais surtout les douches naso-pharyngiennes forment la base de ce traitement, qui a été déjà étudié dans une autre partie de cet ouvrage. Souvent, lorsque l'hypertrophie des amygdales semble être une cause permanente de catarrhe pharyngien, il est utile de commencer par en débarrasser le malade, puis on s'applique ensuite à modifier l'état de la muqueuse naso-pharyngienne.

Les moyens locaux appliqués au pourtour de Toreille malade, et principalement au niveau de l'apophyse mastolde, sont quelquefois utiles; Tels sont les émissions sanguines (sangsues, ventouses), les rubéfiants, les vésicants, les cautères. On a considérablement abusé de ces moyens, mais comme il arrive souvent, une réaction en sens inverse s'est produite, et Ton a refusé toute action à ces divers agents, que quelques auteurs ont même entièrement proscrits. Il y a exagération de part et d'autre, et je demeure convaincu qu'un agent de révulsion appliqué d'une façon permanente derrière l'oreille peut avoir une heureuse influence sur le processus inflammatoire chronique qui a son siège dans l'oreille moyenne; mais il faut éviter que cet agent devienne une cause d'épuisement et de souffrance pour le malade.

Relativement aux sangsues et aux ventouses appliquées à l'apophyse mastoîde, on doit toujours en user avec modération, en restreindre le nombre, et ne jamais tirer beaucoup de sang. Quant aux révulsifs proprement dits, je crois que l'on doit rejeter, dans le traitement de Tolitc moyenne chronique, l'emploi des cautères et des sétons, et se borner aux rubéfiants et aux vésicants; l'usage prolongé de la teinture d'iode, étendue avec un pinceau sur toute la région mastoïdienne, me parait être le meilleur procédé. On pourrait peut-être tirer quelque avantage d'une méthode révulsive, conseillée par Bonnafout, et qui consiste à pratiquer de temps en temps sur le pourtour de l'oreille des cautérisations ponctuées avec un petit charbon incandescent.

(i) De Remploi du bain (Vair comprimé dans U trcHement de la surdité {Montpellier m<. dical^ avril 1865).

(2) Emploi de l'air comprimé dans le'traitement du catarrhe de Voreilte {Gaz, des hopi tamx, 1866, n« 85;.

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Le médecin consulté pour une maladie de l'oreille manque rarement de prescrire des injections ou des instillations dans le conduit auditif externe. Daris l'otite moyenne chronique, cette pratique est pour le moins inutile; elle peut devenir extrêmement nuisible lorsque les injections ou les instillations, prescrites dans Tignorance de la nature du mal» sont susceptibles de déterminer une inflammation du conduit auditif et de la membrane du tympan. Je citerai, comme exemple, les instillations d'éther sulfuriquc, qui ont joui, à une époque rapprochée, d'une certaine Togue, et qui ont eu souvent pour résultat d'aggraver l'état des malades.

Cependant, tout en proscrivant l'emploi de remèdes prétendus curatifs appliqués à la surface externe de la membrane du tympan, je conseille, dans quelques cas où la sécheresse du conduit auditif et de la membrane est excessive, les instillations de glycérine tiède, qui peuvent parfois, soulager les malades, sans avoir aucune prétention d'agir sur les lésions de la caisse.

J'arrive enfin au véritable traitement de Totitc moyenne chronique. La seule voie par laquelle on puisse agir directement sur l'oreille moyenne est la trompe d'Euslache; mais il peut se présenter deux cas, selon que ce canal est resté perméable ou que son calibre est assez rétréci pour gêner eu même empêcher complètement l'accès des remèdes dans la caisse.

Lorsque la trompe est libre, il est facile de faire pénétrer dans la caisse des substances gazeuses ou liquides.

Nous connaissons déjà les divers procédés à Taide desquels on peut insuffler de Tair ou des substances aérifurmes dans la trompe et dans la caisse. Cette méthode thérapeutique agit mécaniquement, d'une part, en déplaçant les mucosités qui engouent la trompe et la caisse et en favorisant leur issue à travers la trompe d'Eustache; d'autre part, en imprimant à la membrane du tympan et à la chaîne des osselets des mouvements qui préviennent les conséquences fâcheuses de leur immobilisation prolongée.

Dans les cas de simple catarrhe de la trompe et de la caisse, il suffit de répéter un certain nombre de fois les insufflations d'air dans l'oreille moyenne pour voir les symptômes diminuer graduellement et la fonction auditive revenir à l'état normal. La méthode de Yalsalva est le plus souvent insuffisante, et il faut avoir recours à la méthode de Politter, qui, chez les enfants, est d'un emploi beaucoup plus facile que le cathétérisme. Si la méthode de Politzer ne. donnait pns de résultat satisfaisant, le cathétérisme suivi d'insufflation devrait être pratiqué.

Mais il arrive fréquemment que les insufflations d'air simple demeurent tout à fait insuffisantes, malgré l'emploi simultané d'un traitement général approprié et d'un traitemail local dirigé contre le catarrhe nasopharyngé. A chaque insufflation, une amélioration notable se produit, mais elle est de courte durée, et les symptômes reparaissent bientôt avec leur intensité primitive. C'est dans ces cas qu'il devient nécessaire de