IV. — U

En terminant cette rapide esquisse historique, nous indiquerons tout de suite et dans l'ordre chronologique les principaux ouvrages qui traitent d'une manière générale des maladies des yeux.

MAtTRB-JAN, Traité du makultM de VcHl. Paris, 4 740. — BOBRHAAVB, Deê mahuHrn deê yeux, traduction. Paris, 4749. — Db Saint-Yves, liraité de$ maiodiet dn yeux, nouvelle édition. Amsterdam, 4767. — Janin, Mémoire» eî cbservalionê 9ur Cail, Paris-Lyon, 4772. — Wenzel, Manuel de VoculUte. Paris, 4808. — Bbek, Lehrevon den Augenkrankkeiten. Wien, 4813-4 847. ^ Demours, Préci» théorique et firatique de$ maladies des yeux. Paris, 484 8. — Travers, Synopsit of the Diseases of th0 Eye, London, 4820. — Scarpa, Traité des maladieM dea yeux, trad. française. Paris, 4824. — Lawrence, Traité pratique des maladies des yeux, trad. française. Paris, 4830. — Weller, Traité théorique et pratiqué des maladies des yeux, trad. française. Paris, 4832. — D'AmoN, Manuel pratique d'ophthalmologie, Paris, 4 834. — Middlemore, A Treatise on the Disease of the Eye, London, 4835. — Velpeau, Manuel pratiqtiê des maladies des yeux. Parts. 4 840. -* FURNARI, Traité pratique des maladies des yeux, Paris, 4 844. — Ro- GNETTA, Traité philosophique et clinique d*ophthalmologie. Paris, 4 844. — Carron DU VUXARDS, Guide pratique pour Vétude et le traitement des maladies des yeux. Paris, 4847. — Sichel» Iconographie ophthalmologique, Paris, 4 852-4859. — Desmarres, 7rai(e théorique et pratique des maUuiies des yeux, 2* édit. Paris, 4 854-4 858. — Dbnonvilubrs et GosSBUN, Tratl^ théorique et pratique dee «laladies des yeux. Paris, 4 855. «— Mackenzie, Traité pratique des maladifs des yeux, trad. franc. Paris, 4 856, 4857, 4866. — STEaWAG vON Garion, LeAr6ucA der praktischen Augenheilkunde. Wien, 4 861. — Deval, Traité des maladies des yeux, Paris, 4 862.— Warthon-Jones, Traité pratique des maladies des yeux y trad. et annoté par Foucher. Paris, 4 862. — Fano, Traité pratique des maladies des yeux. Paris, 4 866. — Wecker, Traité des maladies des yeux, 2* édit. Paris, 4 867* 4868. — Galezowski, Traité des maladies des yeux. Paris, 4 872.

Si un certain nombre d'affections des yeux peuvent se reconnaître très* facilement, et, pour ainsi dire^ à première vue, il est le plus souvent nécessaire, pour arriver à un diagnostic précis^ de mettre en usage une série de méthodes et de procédés d'exploration dont l'ensemble constitue rophthalmoscopie en général.

Les divers procédés d'exploration applicables à l'œil peuvent se partager en deux grandes catégories, comprenant : I, l'exploration physique; n, l'exploration fonctionnelle. La première a pour but de s'assurer des lésions matérielles de l'appareil de la vision, la seconde de Tétat de la fonction de la vue.

I. Exploration phtsique de l'gbil. — J'exposerai successivement les procédés d'exploration physique, applicables à l'examen des parties externes et à celui des parties intérieures de l'œil.

i* Examen des parties externes de tœiL — Le sourcil et la base de rarbife, doivent être explorés avec soin par la vue et le toucher, en raison des tumeurs qui se développent si souvent dans ces régions, tumeurs venant, foit de l'orbite, soit des parties extra*orbitaires.

MALADIES DE I'aPPAREIL DE LA VISION. 203

Dans l'examen des paupières^ il faut d'abord faire ouvrir les yeux au malade. On peut constater ainsi Texistence d'un ptosis ou d'une hypertrophie palpébrale, de la photopbobie, etc.; mais, pour se rendre bien compte de l'état des voiles palpébrauz, le chirurgien doit les ouvrir luimême. Il peut ainsi examiner tour à tour leur surface cutanée, leur sarface muqueuse, Tétat des cils^ celui des orifices des glandes palpébraies, etc.

Pour écarter les paupières, on doit, avec l'extrémité des doigts de la main gauche (face palmaire), prendre un point d'appui solide sur la partie supérieure de la tête du patient, tandis qu'avec le pouce on presse légèrement la paupière supérieure que Ton attire ainsi vers le bord correspondant de l'orbite. C'est avec l'index de la main droite que l'on abaisse doucement la paupière inférieure. Si les paupières sont agglutinées, il est nécessaire de les laver avec soin^ afin de décoller les cils.

Lorsqu'il est utile de tenir les paupières fortement écartées l'une de l'autre, on peut se servir, soit de deux élévatoireSy sortes de plaques métalliques recourbées, portées sur un manche, soit d'instruments plus perfectionnés, désignés sous le nom â'opkthaimostats.

D est en général facile d'examiner la face interne de la paupière inférieure : il suffit pour cela d'abaisser un peu celte paupière, et pendant qu'on fait regarder le malade fortement en haut, de refouler légèrement les tissus d'avant en arrière contre le bord inférieur de Torbile. Pour bien examiner la surface interne de la paupière supérieure il est nécessaire de la retourner complètement. Plaçant la pulpe du doigt indicateur de la main gauche sur la paupière supérieure à une faible distance du bord libre et le pouce de la môme main au-dessous des cils, sur le bord libre même, on saisit ainsi doucement la paupière et on l'attire légèrement à soi de manière à l'écarter du globe oculaire, tandis que le malade regarde fortement en bas. II ne s'agit plus alors que de faire basculer le cartilage tarse pour que la face interne de la paupière apparaisse complètement à l'extérieur ; c'est ce que l'on obtient en exerçant une légère pression de haut en bas sur le bord orbilaire de la paupière. On peut à cet effet se servir, soit d'un instrument moQsse (un stylet, un crayon, etc.), soit du doigt indicateur ou auriculaire delà main droite.

Nous venons de voir qu'il était facile de faire saillir d'une façon complète le cul-de-sac coojonctival inférieur; mais il n'en est plus de môme pour le cul-de-sac supérieur. Cependant on peut encore examiner cette partie de l'œil en soulevant doucement à Taide d'une spatule à bords mousses la paupière supérieure préalablement retournée. Cette manœuvre est plus spécialement nécessitée pour la recherche des corps étrangers de la conjonctive et pour le diagnostic et le traitement des granulations coDJonctivales.

L'état de la caroncule lacrymale sera mieux apprécié à l'aide d'une

bonne loupe qu'à l'œil nu; enfin la membrane semi-lunaire fera facilement saillie si le malade dirige le regard fortement en dehors.

L'exploration de la conjonctive bulbaire est en général facile et les nombreuses lésions de cette muqueuse s'offrent en quelque sorte d'elles-mêmes à Tœil de l'observateur. La disposition des vaisseaux, dans le cas de vascularisation anormale du globe oculaire, mérite d'être étudiée avec soin, en raison des signes diagnostiques que l'on peut tirer de cet examen. Nous reviendrons plus tard sur ce point à l'occasion des diverses phlegmasies de l'œil.

Nous n'insisterons pas sur l'examen du tissu cellulaire sous-conjonctival et sur l'exploration de la sclérotique, dont la teinte, la forme, sont notablement modifiées lors de phlegmasies anciennes ayant amené un amincissement de cette membrane.

L'examen de la cornée offre une importance capitale et permet de constater les modifications de courbures, de transparence, l'irrégularité de la surface antérieure de cette membrane. Pour apprécier exactement la forme de la cornée, il suffit d'observer l'image que produit un objet quelconque, la fenêtre par exemple, sur l'un et l'autre œil alternativement (Follin). Cette même image permettra de reconnaître si la cornée offre son poli et son brillant habituel, si elle est le siège d'une vascularisation anormale, si elle est ulcérée, etc., etc. Le chirurgien doit aussi accorder une certaine attention à la coloration du cercle ou du limbe péricornéen.

Une foule de détails que l'on peut jusqu'à un certain point examiner à l'œil nu deviennent beaucoup plus saillants lorsqu'on fait usage de la loupe. Tels sont : les corps étrangers implantés dans la cornée, les ulcérations de cette membrane, un épanchement intra-lamellaire. L'instrument que Ton emploie généralement est la loupe de Brûcke, qui, construite d'après les principes de la lunette de Galilée, a un foyer assez long pour que la tête du médecin ne fasse pas ombre sur l'œil du malade. Récemment enfin Wecker et Nachet ont proposé l'emploi d'un petit microscope d'Hartnack, dans le but d'examiner avec soin les affections de la cornée. Cet instrument assez ingénieux ne nous parait que médiocrement utile au praticien, auquel la loupe de Brûcke suffit amplement.

Pour ce qui est du globe de Fœil dans son ensemble, il faudra tenir compte de sa position, de sa saillie, de son enfoncement exagérés. Quelques instruments ont été récemment inventés pour déterminer avec précision la saillie anormale des globes oculaires; mais leur emploi offre toujours une certaine difficulté; aussi sont-ils peu connus et partant peu usités (1).

Pendant que les paupières seront fermées, on pourra déterminer quel est le degré de consistance du globe oculaire à l'aide d'une légère

(i) Congrès ophtkaim. de Paris, 1868, p. 21.

VALADIES DB L'àPPAREIL DE LA VISION. 305

pression faite avec la pulpe d'un doigt, les autres doigts prenant leur

point d'appui sur la région temporale correspondante.

Si la tension du globe oculaire peut être perçue jusqu'à un certain poîDt par le toucher direct, on l'appréciera avec une exactitude relative plus grande, grftce à Tusage d'instruments spéciaux désignés sous les noms d'ophtkalmotonomètres (Donders) (1), de tonomètres (Dor) (2). Nous ne pouvons que signaler ici leur emploi.

Quant aux mouvements du globe oculaire, ils exigent un examen spécial et nous y reviendrons à propos du nystagmus, des paralysies des muscles moteurs de Tœil et du strabisme.

2* Examen des parties intérieures de Vœil. — La chambre antérieure^ l'irtf, la pupille^ la capsule antérieure du cristallin peuvent être explorées assez exactement sans le secours d'aucun instrument, à la lumière naturelle ou artificielle.

Od s'assure d'abord des dimensions et de la forme de la chambre antérieure, ainsi que des modifications de transparence du liquide qui la remplit normalement.

L'aspect et la couleur de J'iris, la disposition de son bord libre pu pupillaire, l'état de la pupille elle-même, doivent attirer l'attention de l'observateur. En eJSet ce bord libre peut être déplacé, ou fixé, soit au cristallin, soit à la cornée, par des adhérences ou synéchies. Des mouvements de dilatation et de rétrécissement pupillaires s'accomplissant avec une certaine rapidité indiquent une sensibilité normale de la rélioe; au contraire la lenteur de ces mêmes mouvements dénote souvent un certain degré d'obtusion de la vue, sauf les cas où Tiris est adhérent on eollammé. On s'assure de la contractilité de l'iris en fermant l'œil observé et en l'ouvrant brusquement ; l'impression subite de la lumière me détermine par action réflexe la contraction de la pupille. On doit encore noter avec soin le degré et la rapidité du resserrement de Ton- ▼erture pupillaire.

La position de la pupille, ses déformations considérées à tort comme caractéristiques de certaines affections par l'ancienne école ophthalmologique, son diamètre, variable chez les différents sujets, doivent être notés soigneusement.

En général, le diamètre moyen de la pupille est chez l'adulte de 6*"", 2; il peut atteindre 7 à 8 millimètres et descendre à 2 millimètres. On a construit des appareils fort ingénieux pour mesurer exactement le diamètre de la pupille : tel est le pupillomètre de Robert Houdin (3). Déjà, pour déiermîuer exactement ce diamètre, Olbers avait conseillé de mesurer

(1) AreK f. Opklh., 1863, IX, 2215, 221.

(2) Dor, Comptei rendus de la Soc, ophth, d^Heiddberg, 1865, V séance (Klin, Mom.j 1865; Dor, Comptes rendus du congrès ophth, de Paris en 1867^ p. 161, 1868; Dor Àrch. f. OpAl*., 1868, t. XIV, p. 1, 13, 46).

(3) Comptes rendus du congrès ophth. de Paris, p. 67, 1868.

206 MALADIES DES EÉGIOUS.

directement avec un compas l'étendue de la pupille, réfléchie sur un miroir plan placé devant l*œil observé. Mais un moyen plus rapide et peut-être plus exact consiste tout simplement à placer près de l'œil à examiner une petite feuille de papier blanc, sur laquelle sont représentés des cercles noirs dont le diamètre croit graduellement depuis deux

FlO. 35. — Éclicllc df-'t pupUlot.

jusqu'à 8 ou 10 millimètres. Il suffit alors de comparer l'étendue de I.i pupille observée avec la série des disques noirs, pour déterminer le cercle qui offre la môme étendue que l'ouverture pupillaire. Enûn on peut obtenir une mesure encore plus exacte du diamètre de la pupille à l'aide d'un disque de verre sur lequel sont gravées des divisions micrométriques. Ce disque est supporté par un manche, et en plaçant le micromètre devant l'ouverture pupillaire, on mesure Irès-facilement ses divers diamètres.

La couleur de la pupille, noire chez l'enfant et l'adulte, devient légèrement ambrée chez le vieillard ce qui tient à l'induration progressive du cristallin. Dans l'état pathologique, cette couleur varie beaucoup et ces variations sont dues, soit à la présence d'opaciiés cristalliniennes, soit à l'existence de tumeurs développées dans les parties profondes du globe. Dans cette dernière circonstance, la pupille prend un aspect chatoyant tout particulier, qui rappelle celui de l'œil des animaux pourvus d'un tapis et qui est évidemment dû à la môme cause.

Pour rendre plus complet 1 examen de l'iris, ou pcrur faciliter Texploration des parties profondes de l'œil, il est souvent nécessaire de provoquer la dilatation de la pupille. Les médicaments usités à cet effet ont reçu le nom de mydriatiques^ et parmi eux on doit citer en première ligne la belladone. C'est à une solution aqueuse de l'alcaloïde de la belladone, à l'atropine, ou mieux d'un sel d'atropine, le sulfate neutre d'atropine, que l'on a habituellement recours. Si la dilatation pupillaire doit être rapide et complète, il faut employer des solutions contenant une plus grande quantité de matière active que dans les cas où la dilatation de la pupille n'est nécessitée que par l'examen ophthalmoscopique.

Follin conseille, dans ce cas, l'instillation d'une solution de un centigramme de sulfate d'atropine dans 500 grammes d'eau distillée. Ce collyre suffit, amplement et donne en une heure une dilatation complète de la pupille qui ne tarde pas à disparaître au bout de quelques heure> et ne trouble que peu la vision. L'action mydriatique de la belladone peut d'ailleurs être combattue par l'emploi d'un collyre préparé avec l'extrait de fève de Calabar ou mieux avec l'ésérine. Cette substance a, comme on le sait, des propriétés myotiques plus énergiques que celles de

MALADIES DE L'aPPAREIL DE LA VISfON. 207

ropiam, de la oicotine, etc. ; mais son action est en général bien plus éphémère que celle de la belladone. Aussi faut-il revenir un certain nombre de fois aux instillations myotiques pour combattre efficacement l'action mydriatique de Tatropine.

Pour avoir une vue de profil bien exacte de la chambre antérieure et pCDr apprécier les rapports réciproques de la cornée, de l'iris et de la cristallolde antérieure, Czermak a imaginé d'explorer Tœil sous Teau à l'aide d'un appareil que nous ne ferons que signaler, et qui est désigné sons le nom d'ortkosœpe (1). Ce mode d'examen assez original permet d'apprécier la direction de Tiris, ses synécbies postérieures^ l'étendue de la chambre antérieure et les dépôts qu'elle peut renfermer^ etc.

EofiDy il suffit encore de l'exploration directe de l'œil pour apercevoir certains états morbides du corps vitré, et, en particulier^ cette singulière altération produite par des cristaux de cholestérine qui viennent briller à travers la pupille et qui constituent le synchysis étincelant.

Nous avons déjà dit, à propos des altérations de la cornée, qu'il était parfois nécessaire de faire tomber sur sa surface l'image de corps lumineux extérieurs, pour se rendre exactement compte des altérations des diverses couches de cette membrane transparente. Or, on conçoit facilement que ces lésions deviendront bien plus saillantes, si l'on vient à promener sur la cornée l'image de la flamme d'une bougie ou d'une lampe.

D*ailleurs, bien avant la découverte de l'ophthalmoscope, Purkinjc exécuta une expérience fort simple dans le but de reconnaître ropacification du cristallin. Lorsqu'on présente la flamme d'une bougie au devant d'un œil sain dont le cristallin est transparent, on voit trois images de cette flamme ; deux de ces images sont droites, ce sont celles fournies par la cornée et la cristallolde antérieure, qui, toutes deur convexes^ sont situées en avant ; la troisième image, plus petite et renversée, est produite par la cristallolde postérieure fortement concave. C'est précisément cette dernière image qui disparait lorsque le cristallin est devenu opaque.

Ainsi que nous le verrons ultérieurement, cette expérience n'a plus guère de raison d'être aujourd'hui qu'il est si facile de reconnaître les opacités commençantes de la lentille et de sa capsule, soit à l'aide de l'éclairage oblique, soit à l'aide de l'opthalmoscope.

A. Éclairage oblique, — L'éclairage oblique ou latéral consiste à envoyer obliquement sur l'œil observé les rayons émanés d'un centre lumineux, situé à son côté externe. Le chirurgien tient à la main une lentille biconvexe (fig. 36), qu'il place au côté externe de l'œil à explorer, et sur le trajet des rayons provenant d'une source lumineuse, de manière à les faire converger vers l'ouverture pupillaire. Le cristallin est ainsi très-fortement éclairé et l'on peut en se plaçant dans la direction des rayons qui sortent de cet œil, reconnaître des lésions qui auraient échappé à l'examen

(1) Frager Viertefjàhruchrift fur prakt. Heilkunde, 1851, Bd. 111(11, S. 154.

208 MAUDIXS DBS KÉ6I0RS.

fait à la lumière naturelle. Le chirurgien peut d'ailleurs armer son propre

<£il d'uD verre grossissant, par exemple d'une loupe de BrQcke.

Fid. 3a. — âcliin;* obtiqti*.

Grâce à ce mode d'exploration, il est facile d'examiner la cornée, la chambre antérieure, l'iris, la capsule du cristallin et la lentille cristalline elle-mfime.

B. Éclairage direct ou examen par tophihalmoacope. — II ; a une vingtaine d'années environ que fut posé le problème, si simple en apparence, d'éclairer le fond de l'œil, et malgré quelques tentatives dues k BrOcke, Camraing, Russmaul, von Erlach, etc., on peut dire que c'est i Helmhollz que revient tout l'honneur d'avoir donné le premier une solution satisfaisante de la question.

On comprendra que, dans un livre de la nature de celui-ci, nous ne puissions entrer dans les développements que comporterait l'étude des phases successives de la découverte d'HelnrihoItz ; il nous est également impossible d'aborder la théorie complète de l'ophthalmoscope, dous renvoyons donc le lecteur aux traités récents sur les maladies des yeux et aux ouvrages spéciaux sur la théorie et l'application de l'oplhalmoscopie (1).

Quoique laissant entièrement de cdté les questions théoriques, nous pensons qu'il est nécessaire, avant d'examiner les principaux opbthalmoscopes le plus fréquemment employés aujourd'hui, de résumer en quelques lignes la question de l'éclairage du fond de l'œil.

Quand on projette dans l'œil une certaine quantité de rayons lumineux qui vont éclairer la surface rétinienne, lantOt l'image de la flamme se fait sur la rétine, comme sur un écran, et ou la voit renversée ; tantôt le foyer se fait en avant ou en arrière de la rétine, et ce n'est plus l'image de la Qamme que l'on aperçoit, mais bien une surface plus ou moins coosi-

(1) T«jei ; FoUia, Ltgvm t»r VaffUcaiion ia VopMh^moicopt. PirU, 18M. — Do mené, Uçau iw ttx^aUm de Fait, fu'u, 1863. — Girtud-TtnloD, TWoH» d« r«pktSaimotmpt. Farii, 1859. — CuérioMu, Du diagnoUic du malaiiei du vrac à Ftài» et rnpMMmoicop*. Parit, 18E0. — WilKu, UeUtra m Vu rheory and fnctie* of tim OphthalmoKopt. DabUn, ISSS. — Carie), Di FopMubMteopt, tbèM da Paria, 170». — H. Pwrio, TrMé praUjiM toiWmimote^ li i'o^omitri*. Parla, 1870.

VAIADIBS DE L'àPPAREIL DE LA VISIOIf. 209

rablede la rétine éclairée par un cercle de diffusion. C'est cette dernière coDdilion qu'il faut surtout remplir, et le problème se trouve alors réduit à sa plus simple expression. En effet, au point de vue delà démonstration physique, on peut faire abstraction de la source de lumière ainsi que du miroir réflecteur et considérer alors la rétine comme une surface qui CDToie de la lumière dans toutes les directions, en un mol, comme uu Téritable centre lumineux, placé derrière une lentille et rayonnant vers l'extérieur à travers les milieux dioptriques de Toeil. Les rayons lumineux, partant d'un point quelconque du cercle de diffusion rétinien, iront faire leur foyer en un autre point à la distance de la vision distincte de Tœil observé, c'est-à-dire à une distance qui variera suivant Tétat de réfraction de cet œil. Ce qui est vrai pour un point lumineux Test également pour Qoe surface plus ou moins grande de la rétine éclairée par un cercle de dilTasioD; il y aura donc formation, au devant de Tœil soumis à Texploration, d'une image réelle, renversée et agrandie.

Pour voir nettement cette image aérienne de la rétine, l'observateur doit se placer sur le trajet des rayons lumineux et à une distance de cette image égale à celle de la vision distincte. Mais l'impression que l'on reçoit ainsi manque de netteté, elle est un peu vague et ne peut guère servir pour le diagnostic ophthalmoscopique. De plus, quand l'image aérieime est grande et, par conséquent, éloignée de l'œil d'où elle émane» ses parties périphériques n'envoient pas de rayons lumineux à la cornée de l'observateur; les faisceaux qui en sortent sont trop peu inclinés sur l'axe commun des deux yeux, et l'on ne peut voir qu'une très-petite portion de l'image. Aussi a-t-on dû modifier l'image primitive à l'aide des ieotilles biconvexes ou biconcaves. De là deux procédés pour observer cette image de la rétine : le procédé par Fimage renversée et le procédé por l'image droite.

Le procédé par timage renversée consiste à placer au devant de l'œil observé une lentille biconvexe à court foyer ; de la sorte on rapproche de Tœil observé l'image réelle, aérienne, renversée de la rétine, en même temps que cette image est rapetissée et devient plus nette.

Dans le procédé par Vimage droite^ on redresse à l'aide de verres concaves l'image aérienne renversée du fond de l'œil. Dans ce procédé qui permet d'étudier avec la plus grande exactitude certains détails de la ^face rétinienne, la lentille .biconcave qu'on place en avant de Tœil obsené et le cristallin du môme œil font une sorte de lunette de Galilée. Oo peut encore examiner l'œil en se servant du cristallin comme d une loupe. Pour cela on se rapproche du malade que Ton engage à regarder très-loin, afin que la surface rétinienne éclairée soit au foyer principal, en supposant toutefois l'œil emmétrope. Mais ce mode d'examen> qui demande une certaine habitude de la part de l'observateur, ne permet de voir que des détails peu étendus de la surface rétinienne, et n'est pas toujours possible» vu les différences de réfraction de l'œil observé et de l'œil observant.

210 HIUDIBS DES KÉGIORS.

Les nombreux ophlbalmoscopes usités aujourd'hui se divisent oalurellement eu deux grandes calégories; les ophlbalmoscopes monocu/aiWi et binoailairet.

a. Ophthalmotcopes monoculaires. — Ce sont les plus nombreux et ils se ratlachent i. deux groupes principaux, selon qu'ils sont simples et mobiles ou bien plus ou moins compliqués et fixes.

Ophthaîmoicopet simples. — Nous avons déjà dit que, pour éclairer le fond de l'œil, on peut se servir de miroirs plans, concaves ou convexes; néanmoins, c'est le miroir concave auquel on donne la préférence. Celui de Pollin, l'un des plus usités, est un miroir de verre, concave, ayant 25 centimètres de foyer, élamé dans toute son étendue h l'exception du centre où rétamage n été enlevé dans un cercle de & millimètres de diamètre. Ce miroir est poé sur un cadre vissé lui-même sur im manche ; derrière le miroir se trouve un cercle dans leqnel on peut disposer et Bxer à l'aide de tiges mobiles des lentilles biconvexes ou biconcaves. Plus tard ces lentilles, en général au nombre de quatre, deux biconvexes et deux biconcaves, ont été disposées danua cercle mobile sur son axe, Qxé à la face po^ térieure du miroir, de telle manière que Us petites lentilles puissent venir se placer suc- , cessivement au niveau de l'ouverture centrale destinée à laisser passer les rayons provenant de l'ceil observé.

Le praticien doit être muni, en outre, d'un certain nombre de lentilki ' biconvexes et biconcaves, selon le mode d'examen qu'il veut mettre ta pratique. Pour l'examen par le procédé de l'image renversée, il se «■rrvira d'une lentille biconvexe de trois pouces, trois pouces et demi ou quatre pouces de foyer. S'il veut examiner l'œil malade à l'image droite, il fera principalement usage des numéros 8, 75 et 20.

Il est un certain nombre de conditions indispensables & remplir pour faire un bon examen ophthalmoscopîqae. Tout d'abord l'observateur et l'observé doivent être placés dans une chambre obscure, les images di: fond de l'oeil y gagnant beaucoup d'éclat et de netteté. II faut aussi que la pupille du malade soit dilatée, et k cet effet on doit instiller àta» l'œil à examiner quelques gouttes d'une faible soluti<m de soUjU; d'atropine. EoBo on doit faire usage d'un appareil d'éclairage assez Intense pour pouvoir projeter une quantité suffisante de lumière avec le miroir opfathalmoscopique. C'est en général à l'aide d'une lampe modérateur d'un moyen calibre que l'on éclaire le fond de l'œil ; mais ceit« flamme riche en rayons rouges, faaves et orangés, contient par cooié-

HALAD1E3 DE L'iPPAREtL DE LA. TISIOV. 31 1

qoenl beaucoup de rayons calorifiqnes, qui peuvent agir d'une façon DDBJble sur l'œil observé; c'est pour éviter celte action que Follîn (1) a proposé de tamiser la lumière de la lampe k l'aide de verres teintés en bIcD par le cobalt. C'est encore pour arriver au marne but qu'Argi* hffx (1) a propesé l'emploi de lentilles biconvexes eu verre d'urane; grlce à celte précaution, l'œil de l'observé ne ressent nulle fatigue, miis il D'en est pas de même de celui de l'observaleur qui continue à recevoir les rayons caloriQques de la source lumineuse. Il serait donc beaucoup plus simple de placer au devant de la lampe un verre d'urane.

Le malade étant assis en face et un peu au-dessous du chirurgien, la lumière sera placée à la même hauteur que l'œil du patient, enfin un knn sera interposé entre la lampe et la tète Je l'observé, de manière (|ue celle-ci se trouve dans une obscurité complète. On se rappellera que la papille du nerf optique est située non pas sur le prolongement du centre de la cornée, mais en dedans et un peu au-dessous du pdie postÉrieur du. globe oculaire; lors donc qu'on examinera l'œil droit, le malade devra regarder eu dedans et un peu en haut, l'oreille droite du rbirurgieo par exemple et vice wnâ.

Tenant alors le mancbe de l'ophlhalmoscope de la main droite, le chinrgien incline un peu le miroir en dehors vers sa tempe et cherche à projeter dans la pupille de l'observé les rayons lumineux réfléchis par le

(1) JiMMii et Pollin, Areh, gén. itméd., juillel ISQl. tl] GaatMittkùpilaux, 1861, p. 357.

312 MALADIES DBS bCGIONS.

miroir. On arrive rapidement par un peu d'exercice à éclairer d'emblée rœil du malade. C'est alors l'image réfléchie par la rétine que le chirurgien doit observer à la distance de la vision distincte en s'aidant d'une lentille biconvexe dans le procédé de l'image renversée, réelle; ou d'une lentille biconcave dans le procédé par Timage redressée ou virtuelle.

Dans le premier cas, le point où se fait cette image réelle n'est autre que le foyer pour lequel l'œil observé est accommodé; par conséquent elle se fera plus près de l'œil observé si celui-ci est myope ; et le chirurgien devra rapprocher la lentille biconvexe de l'œil observé; il devra au contraire l'en éloigner dans le cas d'hypermétropie de l'œil observé, la distance de la vision distincte étant plus grande chez ce dernier. Par suite, si l'observé est myope, le chirurgien devra s'approcher davantage de celui-ci et s'en éloigner au contraire si le sujet est hypermétrope.

Les conditions diverses de réfraction de l'œil du chirurgien influent aussi beaucoup sur le problème; il s'agit en effet pour le praticien de bien voir à la distance de la vision distincte les images rénitiennes. S'il est myope ou presbyte, il devra donc corriger ces d.éfauls de réfraction de ses propres yeux par l'emploi de lentilles biconcaves ou biconvcxeSi afin de ramener ces images à la distance normale de sa vision distincte, et c'est pour répondre à ces indications que le miroir de Follin présente à sa face postérieure un petit cercle mobile dans lequel on peut fixera volonté de petites lentilles.

Ophthalmoscopes fixes ou composés. — Ces ophthalmoscopes, plus spécialement destinés à l'enseignement chnique, sont très-utiles pour faire des études prolongées et des dessms ophlhalmoscopiques. Ils sont assez nombreux, mais nous ne décrirons que celui de Follin et Nachet.

Il se compose (fig. 39) de deux tubes de cuivre AA, qui se meuvent l'un sur l'autre à l'aide d'une crémaillère f, et d'un piton k engrenage G; h l'une des extrémités de l'un de ces tubes est placé un miroir concave a de 25 centimètres de foyer étamé^ sauf à son centre, et mobile autour duo de ses diamètres, de manière à pouvoir varier ses inclinaisons; à l'autre extrémité est placée une lentille biconvexe b. Par suite du mouvement des deux tubes le miroir et la lentille peuvent être éloignés ou rapprochés Tun de l'autre. Le corps de l'instrument, garni de diaphragmes à son intérieur, peut tourner sur son axe, ce qui permet d'aller chercher la lumière dans toutes les directions. Le corps de l'appareil est supporté par une tige gg^ pouvant être élevée ou abaissée à l'aigle d'une crémaillière h et fixée par un écrou y à une table L De la partie inférieure de cette tige verticale part une tige horizontale // que supporte à l'autre extrémité une autre tige verticale nn^ mobile, terminée par une plaque concave Ar» sur laquelle l'observé place son menton. Au corps de Tinstrument est adaptée une tige articulée d, mobile, terminée par une boule e qui sert à diriger l'œil du malade. Enfin, entre la tige verticale quv supporte le corps de l'instrument et celui-ci» est une petite tige articulée

HALIDIES DE L'aPUBEIL DE LA VISION. îtS

en genon, de manière à ponvoir imprimer au corps de l'appareil des mouvements de haut en bas.

Parmi les ophtfaaimoscopes composés, mais portatifs et mobiles, nous signalerons l'ophthalmoscope de Galezowski. Il se compose de tubes

PlO. 3S. — OjihUlilDWMope D» da Pdlio at NichM

rentrants permettant d'augmenter ou de diminuer la distance qui sépare le miroir de la lentille biconvexe objective; de plus l'extrémité de l'instrument opposée au miroir est munie d'un bourrelet élastique disposé de façon h encadrer l'orbite de l'œil à observer et k le placer ainsi dans une véritable chambre obscure. Cette disposition est fort utile en ce sens qu'elle permet l'exploration ophthalmoscopique dans une cfa ambre éclairée, par exemple dans une salle d'hApital. Cet ophlhalmo- MMjpe a été encore perrectiooné par le professeur Laugier, qui ; a fait adapter un appareil destiné & contenir une bougie, d'ofi une plus grande facilité pour examiner les malades.

b. Opbthaijnotcopet binûculaires. — Par leur emploi on obtient une image plus exacte, en ce sens que, facilitant la vision stéréoscopique, ils permettent d'apprécier exactement la disposition des divers plans éclairés du fond de l'œil. C'est à Giraud-Teulon que revient l'honneur d'avoir construit le premier un ophthalmoscope binoculaire ; nous ne pouvons entrer ici dans la description détaillée de cet instrument, et nous reuverroos le lecteur aux leçons de Follin (p. 6ù et suiv., Dg. 67).

31b HlUDIES DES BtGIONS.

EdQd on a construit des appareils k l'aide desquels an obsemteur peut examiner sa propre rétine. Ces divers instruments connus sou& le nom à'auto-ophthalmoscopes, n'offrent en somme qu'un intérêt fort secondaire, aussi nous cpntenteronF-nous de signaler ceux de Cocciiu, de Heymann, de Burow fils, de Giraud-Teulon (1),

On comprend facilement combien il est important de bien connaître l'aspect ophlhalmoscopique de l'œil sain, afin de posséder un point de comparaison pour apprécier la valeur des différents phénomènes morbides qu'on est à mftme de constater dans les caa patbologiques.

La cornée, le crisUlIin et les autres milieux dioplriques offrant nornalement une traosparencc presque parfaite, laissent pénétrer la lumière

Fis. 40. — ffîlit Mrmil* d» soi opUqo*.

jusqu'au fond de l'œil, à travers l'ouverture pupillaire, et nous permettenl ainsi d'apercevoir les parties profondes du globe oculaire. On voit d'abord on fond rouge&tre ou rosé, sur lequel ne tardent pas à se dessiner quelques branches vasculaires ; or, c'est en suivant ces branches qu'on finit par découvrir la papille du nerf optique. Nous rappellerons qu'elle est sitaM un peu au-dessous du diamètre horizontal du globe oculaire et eu dedaw de l'axe vertical ; de sorle que le sujet observé devra regarder en dedau et un peu en haut, ainsi que nous l'avons déjà indiqué.

(1) k. CocchH, J«s. d'oc«l.,18e3, 1. XI.IX,p. 181(«xp«aiMvCtim^TmlMi).— P.fcf maan, MtiNtotcapfe â»* Angu, leipiig, 1863, «t Amm. toe^, 1. 1, f. 31, 1803.— ■•">* fllt, ArA, f. OphO,. Bd. IX, A, 1, 8. 1S&-1G0, 18S3. — Cnnd-Tnloa, MKkmuit, **«-. I. m. (SnpplèiiMat},p. 1, 1SS8.

MALADIES DE L'APPARSa DE LA VISION. 215

Li papille normale (Ûg. 60) apparaît plus souvent comme une tache blanchâtre, à peu près arrondie, parfois ovale verticalement, ou anguleuse, en parlicolier chez les sujets atteints de strabisme convergent (Heymann) (1). Sa couleur, généralement blanche, est quelquefois d'un jaune rougeàtre ou légèrement bleuâtre. Dans les yeux peu pigmentés, elle parait moins éclatante, elle a une teinte plus rosée et est moins bien limitée sur ses bords. Chez les sujets dont la choroïde est riche en pigment, la papille semble aa contraire plus blanche, surtout en raison de Tezistence d'un cercle noir de pigment qui l'entoure. Du reste cette coloration n'est pas uni* forme et Ton peut souvent y distinguer trois cercles concentriques de teinte diverse.

Le cercle externe, d'un blanc clair, est dû au reflet des rayons sur la tonique du nerf optique; le cercle interne parait d'un blanc brillant, dû à l'excavation physiologique qui permet de voir la lame criblée ; enttn le cercle intermédiaire a une coloration brunfttre produite par les faisceaux nerreux qui remplissent les mailles éclatantes de la lamina cribrosa. Les deax cercles les plus extérieurs ont encore reçu les noms de cercle choroîdien et de cercle sclérotical.

Mesurée sur le cadavre, la papille n'a guère que 1 à 2 lignes de diamètre; vue à l'ophthalmoscope, elle parait en avoir 4 à 5; grossissement qui résulte de la réfraction de son image à travers les milieux optiques et la lentille biconvexe ; aussi la papille parait-elle plus large chez les hypermétropes que chez les myopes.

D'après quelques auteurs la papille serait bombée : tel est, en effet, son aspect lorsqu'on l'examine à rophthalmoscope, mais c'est une illusion d'optique, et grâce à une étude attentive à l'aide de l'ophthalmoscope binoculaire, on s'est assuré que sa surface est tantôt plane, tantôt légèreaient convexe, le plus souvent un peu enfoncée, particalièrement à son centre, au niveau de l'émergence des vaisseaux cen* Iraax qui toutefois sont situés un peu en dedans de cette excavation. Le bord interne de la papille qui avoisine cette excavation {porua opticus)^ fait souvent un relief assez prononcé^ tandis que le bord opposé se perd insensiblement en une fossette oblongue du côté de la macula lutecL Xous verrons en étudiant le glaucome qu'il existe une excavation pathologique de la papille qu'il ne faut pas confondre avec l'état normal décrit ci-dessus.

Les vaisseaux rétiniens, artère et veine centrales de la rétine, sortent le plus souvent vers le bord interne de la papille, plus rarement en dehors, «t quelquefois à son centre ; de là ils irradient sur le fond de l'œil. L'artère (fig. 40, a) donne une branche supérieure et une inférieure qui se divi- ^ot chacune en deux rameaux secondaires; ces artérioles sont plus superBcielles, plus minces, et offrent une couleur rouge plus claire que les veines correspondantes.

(l) Ann, ifocttl., t. L, pé 57, 1863*

216 UALiDIES DES RÉGIONS.

Les veines (Bg. ft(X, v) sont au nombre de quatre, deux branches supérieures et deux inférieures, qui se divisent à leur tour en rameaux dichotomiques, irradiant sur la face concave de la rétine. Elles paraissent sinueuses et placées plus profondément que les artères, dans l'épaisseur de la rétine ; elles offrent un calibre plus considérable, moins régulier, et leur coloration est d'un rouge plus foncé.

Outre ces vaisseaux principaux, on en rencontre généralement un certain nombre d'autres qui, beaucoup plus petits, émergent de différents points de la papille et vont se perdre à sa circonférence.

Les principaux troncs des vaisseaux rétiniens sont le siège de pulsations, que Ton peut facilement constater à l'examen ophthalmoscopique.

Le poti/tt;eineta est visible dans tous les yeux à l'état normal, mais surtout dans certaines conditions, comme après une marche précipitée, à la suite de l'ascension rapide d'un escalier, etc. Onle provoque facilementen exerçant une légère pression continue sur la partie externe du globe oculaire, n consiste dans une succession de rétrécissements et de dilatations de la partie des vaisseaux veineux situés sur la papille. Le rétrécissement du vaisseau est rapide, il se fait du centre vers la circonférence et corres* pond à la systole du cœur; la veine est alors simplement rosée; la dilatation lui succède, le vaisseau redevient turgescent de la périphérie vers le centre et reprend sa coloration rouge foncée ; cette dilatation répond à la diastole cardiaque. La dilatation des veines s'observe encore quand on fait une longue expiration, leur rétrécissement, au contraire, a lieu dans une inspiration profonde. Suivant Ed. de Jœger, la veine aurait deux sortes de dilatations : l'une s'exerçant en largeur, l'autre d'arrière en avant. Dans le premier cas, la veine augmenterait et diminuerait d'épaisseur ; dans le second cas, sa paroi antérieure serait seule soumise à ces alternatives de soulèvement et d'affaissement (L. Wecker).

Le poule artériel spontané ne s'observe jamais dans les condition^ physiologiques, il est toujours le résultat d'une augmentation dans la pression intra-oculaire, augmentation qui d'ailleurs peut être spontanée ou artificielle. Le premier mouvement est une dilatation uniforme, saccadée, de la partie de l'artère située sur la papille; cette dilatation est isochrone avec la systole du cœur. A ce mouvement de dilatation succède un léger temps de repos, puis le vaisseau se rétrécit lentement.

La coloration normale de la rétine varie selon la pigmentation de la choroïde. La rétine, en effet, n'a pas de couleur propre, elle est transparente ou plutôt translucide et elle éteint les couleurs sous-jaceotes d'une teinte sombre, tandis qu'elle se laisse traverser par des ravons lumineux de couleur claire. Si la couche pigmentaire de la choroïde est peu abondante, la rétine sera peu visible, parce que le fond de Tœil sera rouge; dans le cas contraire, le fond de l'œil est plus sombre et la rétine offre une teinte légèrement grisâtre facile à apercevoir. Cependant, dans les yeux peu pigmentés, et en employant un fort éclairage,

OD peut quelquefois reconnaître la rétine à des stries fines et claires qui de la papille irradient vers la périphérie du fond de Tœil ; ces stries, qui tiennent à l'existence de la couche fibreuse de la rétine, diminuent à mesure qu'on s'éloigne de la papille, d'où une plus grande transparence de la rétine à sa périphérie qu'à son centre.

Les vaisseaux rétiniens, prolongements de ceux qui émergent de la papille, diminuent de volume en s'éloignant du pôle postérieur du globe oculaire, mais se distinguent assez bien à l'ophthalmoscope. Chez les vieillards, ces vaisseaux offrent parfois la dégénérescence athéromateuse, en môme temps que la rétine prend une teinte blanchâtre opaline. Dans quelques cas, enfin, les fibres nerveuses delà rétine nese dépouillent pas toutes de leur gaine celluleuse au niveau de la lamina cribrosa; il en résulte des plaques blanchâtres généralement triangulaires, dont la base correspond à la papille du nerf optique, et le sommet dentelé se perd vers la périphérie de la rétine. Cette altération congénitale mérite d'être signalée.

Ia macula lutea ou tache jaune, située en dehors de la papille, se pré' sente sous la forme d'une place mate, un peu foncée, ovale transversalement, et entourée parfois d'un anneau brillant. D'après la plupart des ophtbalmologistes, elle serait privée de vaisseaux; toutefois cette opinion est contestée par Knapp (4 ) et Schirmer (2). Pour voir la macula, on se sert d'un nnlroir plan derrière lequel on place une lentille biconcave ; rœil observé doit regarder dans le miroir Timage de la flamme et s'accommoder par conséquent pour cette distance.

D'après Follin, le foramen centrale apparaît comme un petit point brillant de couleur claire ; il offrirait aussi, selon Fano, l'aspect d'un petit anneau blanchâtre.

La choroïde est formée par deux couches bien distinctes, l'une externe vasculaire, l'autre interne pigmentaire. La coloration rouge du fond de l'œil est le résultat de la réflexion de la lumière rouge jaunâtre sur le pigment de la couche épithéliaie de la choroïde ; aussi cette coloration est-elle d'un rouge plus vif chez les sujets dont la coloration pigmentaire est moins foncée. Il y a d'ailleurs de notables différences dans la coloration du fond de l'œil chez les divers individus, et ces différences tiennent au mode d'éclairage, à l'âge des sujets, à la transparence de la rétine, enfin et surtout à la plus ou moins grande quantité de pigment déposée à la surface interne de la choroïde.

IL ExAMEH FONCTIONNEL DE l'obil. — Cet cxamcn, à peu près inconnu, il 7 a quelques années, mérite toute l'attention du chirurgien.

Il comprend : l^'Ia recherche du degré d'acuité de la vision; 2^ l'étude du champ visuel ; 3^ l'examen des phosphènes ; li'' la détermination des phénomènes entoptiques ; 5® la recherche du degré de rémiigence et de

(i) Ann. (Toeiil., t. Lî^ p. 35, 185â.

(2) Arch. f. ophth., Bd. X., A. 1., S. 148, 151, 1864.