IV

contagion démontrée surabondamment pour le croup et Tangine couenneuse. Mais comment se fait cette contagion? Est-ce immédiatement par une Téritable inoculation, ou médiatement par le transport de miasmes ou de ferments dîphthéritiquesî La question n'est pas encore résolue

Stmptomatologie. —Avec de Graefe, Wecker et Follin (1), nous diviserons la conjonctivite diphthéritique en trois périodes distinctes.

Première période. — Stade diphthéritique ou d'infiltration. — Nous retrouvons à cette période tous les traits principaux des conjonctivites, mais, dans cette forme, ils affectent une intensité et une gravité toutes-spéciales.

Le début de la maladie est le plus souvent insidieux. L'enfant parait atteint d'une affection oculaire légère; on n'y prend pas garde, puis on voit survenir rapidement des phénomènes graves. Dans d'autres cas, au contraire, la conjonctivite s'annonce dès le principe par des allures plus franches, et, en quelques heures, il se produit des accidents tellement intenses, que l'cxislence de l'œil est sérieusement compromise. Entre ces cas foudroyants et ceux à marche lente, ou peut observer tous les intermédiaires qui tiennent, soit au génie épidémique, soit aux conditions individuelles des malades.

La douleur ouvre presque toujours la scène ; d'abord assez obscure, elle ne tarde pas à devenir lancinante et tensive, et très-souvent s'accompagne d'irradiations périorbitaires. Dans les cas à marche rapide, cette douleur est parfois absolument intolérable, et tout à fait analogue à celle du glaucome aigu. Il est probable, quoique ce ne soit pas démontré, que dans ces formes foudroyantes il y a de Tophlbalmite généralisée, et qu'il se produit très-rapidement un excès de tension intra-oculaire. Gibert affirme que, si l'on ne touche pas les yeux des enfants, ils ne paraissent pas souffrir. La douleur, en effet, s'exagère toujours quand on veut examiner les paupières, et dans ces moments elle devient tellement intolérable que l'on est obligé de recourir au chloroforme ; depuis longtemps de Graefe et Giraldès emploient ce moyen.

Gomme au début de l'ophthalmie purulente, il existe dans la dipbthérite oculaire de la rougeur du bord libre des paupières, et cette rougeur peut bientôt gagner le reste de ces membranes. C'est là un symptôme variable et qui n'a rien de spécifique. Il n'en est pas de même du gonflement et de la dureté tout à fait spéciale de ces parties; dans aucune ophthalmie, ce dernier phénomène n'est aussi tranché. La paupière est tendue, rigide ; au lieu d'être œdémateuse comme dans rophthalmie purulente, elle donne au toucher une sensation de dureté caractéristique, et, si l'on veut la faire mouvoir sur le globe de l'œil, on éprouve une résistance insolite, fort pénible aux malades.

Lorsqu'on est pan'enu à retourner la paupière, ce qui souvent n'est pa> possible sans le secours du chloroforme, on constate sur la muqueuse épaissie et indurée toutes les lésions de la diphthcrite. Ainsi, dès le début,

(1) Note manuscrite*

MALADIES DE L'aPPAREIL DE LA VISION. 283

et quand il est encore possible de reconnattre les caractères de la muqueuse, on la trouve jaunâtre, lisse, polie, et bien différente de ce que l'on observe dans la conjonctivite purulente, où elle est molle, vasculaire etrougeâtre. Sur certains points existent des Ilots pseudo-membraneux qui ne tardent pas à devenir confluents, et bientôt toute la muqueuse palpébrale est recouverte uniformément de la fatisse membrane. Celle-ci semoule très-exactement sur la surface interne des paupières et s'étend jusqu'à la conjonctive oculaire.

Cette portion de la muqueuse est très-rarement prise d'emblée; pendant qae la portion palpébrale est déjà envahie par la diphthérite, elle reste ordinairement indemne ou subit un gonflement œdémateux avec rougeur et vascularisation intense. Mais elle ne tarde pas à se prendre h son tour, et à s'infiltrer d'un exsudât jaùn&tre. On voit alors, dans les cas les plus intenses, la cornée enchâssée dans un réseau de pseudo-membranes.

La nature et la disposition de Texsudat, qui n'est pas seulement superficiel, mais infiltré dans les mailles du tissu muqueux et môme sousrouqueox^ rendent parfaitement compte des phénomènes. La rigidité des paupières en est la conséquence ; le tissu devenu couenneux et comme )<irdacé est parfois tellement épaissi que l'on peut y pratiquer des scarifications sans avoir une goutte de sang. La compression des glandes et des vaisseaux de la conjonctive par l'exsudation fibrineuse a pour résultat de dessécher la surface de cette membrane et de restreindre sa vascularité. Parfois, cependant, on trouve sous la paupière et sur la conjonctive bulbaire de petites plaques ecchymotiques dues à Texcès de pression et ^ ia stase sanguine au niveau des capillaires encore perméables ; c'est du re<<ie un symptôme de peu d'importance et qui n'a nulle valeur pronostique, ainsi que Ta prouvé Giraldès.

U sécheresse de la conjonctive, qui constitue l'un des phénomènes les plus frappants de la maladie, est loin d'être toujours absolue; en général, quand on entr'ouvre les paupières, il s'échappe une faible quantité d'un liquide grisâtre, séreux, composé en grande partie de larmes, de mucus, de débris épithéliaux et fibrineux ; au microscope on y constate lexistence de quelques globules purulents, mais en trop petit nombre pour donner au liquide l'apparence de pus véritable.

Pendant le stade diphthéritique, la cornée reste en général transparente; «•e n'est que dans les cas très-graves qu'elle peut se nécroser et se perforer ^n quelques heures, avant même que la période d'élimination n'ait commencé. Dans les conjonctivites d'intensité [moyenne, la cornée paraît saine, et comme le chémosis est toujours bien moins intense que dans rophthalmie purulente, on serait tenté de porter^un pronostic favorable. Mais il faut bien savoir que ce chémosis, si inoffensif en apparence, est bien plus dangereux que T œdème sous-conjonctival inflammatoire pour l'intégrité de la cornée, et que le sphacèle de celte membrane en est presque toujours la conséquence.

C'est pendant la période d'infiltration diphlhéritiqiie que l'on observe surtout des phénomènes généraux, lis sont d'ailleurs variables suivant la rapidité de la marche de la maladie. Presque toujours il existe de la fièvre ; la peau est sèche, la soif vive; souvent il s'y joint de l'anorexie. Une forme assez fréquente s'accompagne, comme l'intoxication diphthéritique en général, de symptômes de dépression et d'adynamie.

La durée de ce stade est très-variable, il peut arriver à son maximum en quelques heures, comme aussi en plusieurs jours; rarement il dépasse trois ou quatre jours. On voit alors la sécrétion oculaire devenir graduellement plus abondante et s'accompagner de dépôts floconneux; la rigidité des paupières diminue et la*vascularisation conjonctivale reparaît. Le second stade, celui d'élimination, est alors commencé.

Deuxième période. — Stade d'élimination et de suppuration. — Elle est caractérisée par les modifications qui s'opèrent du côté de la conjonctive. Les fausses membranes deviennent moins adhérentes ; sur certains points elles se ramollissent ou se détruisent par un travail moléculaire dont il est difficile de suivre la trace, en sorte qu'elles se présentent sous forme de petites plaques et de ponctuations de plus en plus discrètes. En même temps que s'opère cette disparition des fausses membranes, on assiste au retour de la circulation du sang dans la muqueuse; des anses capillaires tuméfiées se dessinent par places, et viennent alimenter de véritables bourgeons charnus, rouges et saignants comme sur une plaie granuleuse. Avec la circulation reparaissent les sécrétions : la sérosité grisâtre et corrosive, qui humectait les paupières à la première période, augmente beaucoup d'abondance et change de nature; elle se charge de tous les détritus fibrineux, épithéliaux et pseudo-membraneux qui ne sont pas encore résorbés ni expulsés au dehors; il s'y joint aussi une sécrétion purulente franche qui ne tarde pas à devenir considérable. Â ce moment il serait difficilede reconnaître la conjonctivite diphthéritique d'une conjonctivite purulente, car l'abondance de la suppuration domine la symptomatologie. Comme on le voit, ce processus d'élimination est celui de toute plaie qui bourgeonne et tend à se cicatriser par seconde intention, seulement il emprunte à la région où il se développe des caractères particuliers.

A cette période on observe presque toujours une très-notable détente dans les symptômes généraux. La douleur est moindre, bien qu'elle se fasse souvent encore sentir; les mouvements des paupières sont moins pénibles pour le malade, puisque la rigidité du début a fait place à une simple tension inflammatoire.

Hais c'est presque- toujours dans le cours de cette période que surviennent les complications cornéennes. Nous les avons déjà indiquées à propos de l'ophthalmie purulente; nous les retrouvons ici avec une gravité d'autant plus grande que la compression exercée par l'exsudat a été plus intense.

La cornée, trop longtemps privée de l'apport de ses sucs nourriciers, ne suit pas le mouvement de réparation de la conjonctive; presque Umm^

VALADTES DE L*APPAIlEa DE LA TISION. 285

jours elle s'ulcère à la périphérie ou se nécrose en masse^ d'où résultent la perforation du globe de l'œil, la hernie de l'iris, les staphylômes, etc., et trop souvent aussi le phlegmon diffus du globe de l'œil et sa fonte purulente.

Troiiième période. — Stade de rétraction ou de cicatrisation. — Celle troisième période ne doit pas être considérée comme spéciale à la conjonctivite dipbthéritique. Elle se montre à la suite de toutes les ophlhalmies purulentes; seulement, en raison de Tintensilé plus grande de la diphthérite oculaire, elle acquiert plus d'importance. Tout n'est pas fini, en effet, quand l'exsudat diphlhéritique éliminé a fait place à une sécrétion inflammatoire et purulente franche, et il y a loin de cet état au retour de l'œil à sa constitution normale. Voici les phases par lesquelles passe ce travail de réparation. Comme dans toute plaie granuleuse, les bourgeons charnus sécrètent d'abord abondamment, puis finissent graduellement par $6 tarir ; la conjonctive bulbaire est la première à reprendre son apparence habituelle : la conjonctive palpébrale, plus fortement touchée, reste plus longtemps hypertrophiée et rouge. Mais la cicatrisation ultérieure se fait toujours d'une façon irrégulière, .parce qu'il s'établit sur la muqueuse une rétraction proportionnelle à la quantité et à la prorondeur de l'infiltration dipbthéritique. Pour peu que cette infiltration ait été abondante, la rétraction devient considérable, et provoque un renversement en dedans des paupières, un véritable entropion. Si les ulcérations siègent à la fois sur la muqueuse palpébrale et bulbaire, il s'en suit une adhérence vicieuse, un symblépharon souvent fort compliqué et très-difficile à guérir. Enfin, si la cornée n'a pas été complètement détruite pendant la période suppurative, c'est à ce moment qu'au ramollissement inflammatoire ou ulcéreux du tissu cornéen succèdent des opacités irrémédiables ou des pannus rebelles, et que l'on voit se produire <)e< staphylômes.

bcRiB, TERJfiif AisoN. — Il Tcssort de ce que nous venons de dire sur la marche delà conjonctivite dipbthéritique, que sa durée est fort variable. Dans les cas bénins, où la muqueuse palpébrale seule est envahie, la maladie ne dépasse guère un septénaire ; ordinairement, en comptant les trois périodes, on arrive à un total de quinze à vingt jours. Enfin les cas trèsgraves échappent à toute appréciation ; on voit la cornée se perforer et l'œil se vider en quelques heures ; mais il faut des semaines pour la cicatrisation, quand elle s'opère. C'est alors que l'on voit le globe de l'œil se retracter, se réduire à un moignon informe et douloureux, et que l'on est presque toujours obligé, pour éviter les dangers de i'ophthalmie sympathique consécutive, d'en pratiquer l'énucléation.

La résolution est une terminaison tout à fait exceptionnelle de la diphthérite oculaire. Presque jamais la cornée n'échappe aux atteintes du mal. Dans les circonstances les plus heureuses, le malade en est quitte pour des opacités cornéennes plus ou moins étendues et durables : malheureusement la règle est l'ulcération et la nécrose de la cornée, avec

toutes ses conséquences désasireuse& Enfin, non-seulement l'œil peut être compromis et détruit, mais on a \u quelquefois la mort survenir dans la diphtliérite oculaire secondaire des flèyres éruptiyes; cette terminaison n*est pas très-rare.

On n'a jamais signalé, à la suite de la conjonctivite diphthéritique, de paralysie consécutive. C'est là un fait remarquable^ si l'on se rappelle la fréquence de cet accident après l'angine couenneuse.

Diagnostic — La conjonctivite diphthéritique ne pourrait être confondue qu'avec les formes de conjonctivite purulente qui s'accompagnent aussi de plaques pseudo-membraneuses; cependant les caractères différentiels de ces deux affections peuvent être assez facilement établis. Ainsi dans la conjonctivite purulente au début, la muqueuse est Irès-vasculaire, molle, comme fongueuse, tandis que, dans la diphthérite de l'oeil, elle est sèche, lisse et infiltrée de plaques d'exsudat jaunâtre. Dans le premier cas, l'œil est baigné par une abondante sécrétion de pus; dans le second, il est simplement imbibé d'une sérosité louche et grisâtre. Enfin, les ezsudats purulents lamelliformes ne ressemblent nullement aux dépôts fibrineux. Plus tard, quand la muqueuse se vascularise et se débarrasse des exsudats diphthéritiques, le diagnostic devient beaucoup plus difficile; la marche seule de la maladie peut empocher de la confondre avec une simple ophlhalmie purulente.

C'est ici le lieu de revenir sur une question dont nous avons dit déjà quelques mots à propos de la nature de la maladie. Suivant quelques auteurs, la conjonctivite diphthéritique, telle que nous l'avons décrite, ne serait pas toujours une affection spécifique, liée à l'empoisonnement diphthéritique. Certaines conjonctivites phlegmoneuses , non spécifiques, donneraient lieu à des exsudats inflammatoires interstitiels et entraîneraient les mêmes désordres que la conjonctivite diphthéritique la plus franche. Cette doctrine a été défendue surtout par Gosselin et Lannelongue, qui voient dans ces deux processus deux maladies distinctes, et nous devons dire que certains faits sont tout à fait en rapport avec cette manière de voir. Ainsi Wccker, partisan cependant de U théorie toxique, cite des expériences où l'inoculation de pus blennorrhagique sur un œil sain a pu déterminer une véritable conjonctivite diphthéritique, avec exsudats, nécrose de la cornée et fonte purulente de l'œil; c'est là le type de la conjonctivite phlegmoneuse diffuse de Gosselin. Voici, d'après cet auteur, quels seraient les symptômes différentiels de ces deux ophthalmies. Dans la conjonctivite phlegmoneuse, le gonflement des paupières est dur, rigide, sans altération de couleur de la peau, et détermine des douleurs atroces. Dans la conjonctive diphthéritique, le début serait toujours insidieux, le gonflement moindre et la douleur apparaîtrait seulement après la production de la fausse membrane; celle-ci serait aussi beaucoup plus superficielle, facile à détacher au moins partiellement, et laisserait voir au-dessous d'elle la muqueuse rouge et congestionnée. Enfin, tandis que la vraie diphthérite oculaire a'aecompagoe

VAIADIES DE L'APPABEIL DE LA VISION. 287

<ie symptômes généraux d'intoxication, la conjonctivite phlegmoneuse resterait toujours une maladie purement locale.

Assurément, si ces symptômes étaient toujours aussi tranchés, rien ne serait plus facile que d'établir un diagnostic différentiel. Mais il suffit de lire les observations citées dans les auteurs, et particulièrement dans la thèse de Raynaud, pour se convaincre que ces distinctions sont loin d'être l'expression clinique des faits. On y trouve mentionnés des cas où les douleurs ont été atroces dès le début, la rigidité des paupières excessive, la sécrétion nulle et Texsudat interstitiel assez épais pour ne pas donner de sang sous le bistouri, et cependant il s'agissait bien d'accidents diphthéritiques» puisqu'ils coïncidaient avec une épidémie de croup et se compliquaient de diphthérie de la gorge, du larynx ou des fosses nasales. On peut donc dire jusqu'à nouvel ordre que, s'il existe deux maladies distinctes, caractérisées par un exsudât pseudo-membraneux, leur marche et leurs symptômes présentent assez peu de différence pour qu'on puisse les confondre dans une môme description. Les indications thérapeutiques sont d'ailleurs absolument les mômes.

PiONOSTic. — Après ce que nous avons dit des complications et des accidents de la diphthérite oculaire, il est inutile d'insister sur la gravité de cette maladie. Seule, de toute les conjonctivites, elle entraîne parfois la mort, et dans certaines épidémies, la proportion de^ cas mortels a été coosidérabie. Sur cinq cas observés par Gibert, il y eut quatre morts. Mais il faut tenir compte de l'étjtt général, et surtout des maladies antérieures; c'est ainsi que la diphthérite secondaire à la rougeole, à la scarlatine et à la coqueluche présente beaucoup plus de gravité.

Relativement au pronostic local, quelques chiffres de de Graefe sont tristement instructifs. Sur quarante yeux atteints chez les enfants, dix* oeuf furent détruits, et les trente-un autres guérirent avec synéchie antérieure et opacité de la cornée nécessitant l'établissement d'une pupille artificielle ; d'après le môme auteur, la moyenne des yeux sauvés serait encore moindre chez les adultes.

Le pronostic tire d'ailleurs sa gravité de l'abondance de l'infiltration fibrinease et de Tarrôt consécutif de la circulation. Quand la cornée, par exemple, commence à s'altérer pendant le stade diphthéritique, avant qu'aucun des signes qui annoncent l'élimination ne paraisse, l'œil est étalement perdu.

Quand la cornée n'est point atteinte dans les deux premiers jours, il y a plus de chance de guérison ; mais c'est toujours Tétat de la conjonctive qui doit guider dans le pronostic.

TiArrEMEiiT. — Contrairement à ce que Ton observe dans la diphthérite du pharynx et des autres muqueuses, les caustiques énergiques ou les simples irritants ont agi d'une façon nuisible au début de l'affection. Cette proscription des caustiques ne s'étend pas au deuxième stade de la maladie. L'état inflammatoire tend alors à dominer^ et l'on peut employer »ec avantage les cautérisations.

288 UALADIES DES RÉGIONS.

Les émissions sanguines ont été très-vantées. Elles peuvent rendre service dans quelques cas spéciaux; mais la plupart du temps, elles sont contre-indiquées. H ne faut pas oublier, en effet, que la diphthérîe est une maladie générale, et que les phénomènes d'intoxication ont bien plus d'importance que Tinflammation locale.

Les scarifications de la conjonctive n'ont pas non plus la valeur qu'on leur connaît dans l'ophthalmie purulente. A cause de l'état exsangue de la muqueuse, elles déterminent une déplétion insignifiante, et peuvent même devenir un danger, en favorisant la production de fausses membranes nouvelles aux points scarifiés. Wecker, de Graefe et Raynaud les proscrivent : toutefois Lewinski les regarde comme utiles. Il en est des scarifications comme des caustiques : elles ne sont indiquées qu'au deuxième stade; quand l'affection est devenue de l'ophibaimie purulente, elles constituent alors un puissant moyen de déplétion pour l'ceil, en môme temps qu'elles favorisent et accélèrent l'élimination des eschares.

C'est aux sangsues que de Graefe donne la préférence à la période d'infiltration fibrineuse. Elles valent mieux que les scarifications, parce qu'elles permettent de tirer plus de sang. Wecker et de Graefe conseillent de les appliquer à l'angle interne de Tœil, afin de dégorger plus directement la circulation oculaire ; on a pu ainsi successivement en placei jusqu'à cent cinquante en sept jours, dans un cas de conjonctivite intense. Il va sans dire que l'état du sujet fournira les meilleures indications sur la quantité du sang à lui retirer.

Le principal adjuvant des sangsues à cette période est l'application de compresses froides et même glacées, renouvelées très-souvent. Aucun moyen ne soulage davantage les malades; mais il ne faut pas l'employer trop longtemps, on devra habituer l'œil à s'en passer graduellement, en les renouvelant moins fréquemment. On associera à ces moyens l'emploi des irrigations fraîches, également d'une grande utilité contre les douleurs intolérables qu'éprouvent quelques malades. Raynaud vante beaucoup les injections d'eau additionnée de laudanum et de liqueur de Labar^ raque, pour nettoyer l'œil des sécrétions acres qui le baignent. A rhôpital des enfants, on se trouve bien de laver les fausses membranes avec de l'acide citrique dilué, puis avec de l'eau froide. Giraldès a Thabilude de les toucher avec de la teinture d'iode; mais ce moyen n'a pas paru amener une guérison plus rapide.

Dès que la résolution commence, il est bon de faire de légers attouchements avec le crayon d'azotate d'argent mitigé aux points où la muqueuse présente une vascularité de retour ; mais on doit avoir grand soin de ne pas léser la cornée, presque toujours fort endommagée déjà à cette période.

Il ne faut pas négliger d'employer, à côté du traitement local, le traitement général contre la diphthérite. De Graefe et, après lui, Wecker, insistent beaucoup sur l'emploi des mercuriaux à l'intérieur, et notamment

MALADIES DE l'aPPARBIL DE LA YTSIUN. 289

do calomel à doses fractionnées jusqu'à salivation. Ce qui a été observé jusqu'ici en France n'autorise pas à considérer Taction des mercuriaux comme bien utile. On a eu recours aussi à l'acide pbénique sans en retirer de grands bénéfices. Enfin^ le perchlorure de fer, administré comme dans le croup, n'a pas paru modifier avantageusement la maladie. 11 n'en serait pas de même du chlorate de potasse, qui a été considéré comme aoe sorte de spécifique contre les fausses membranes, et qui est vanté parRaynaud. On le donne à la dose de 2 à 8 grammes par jour.

11 est inutile d'ajouter que le régime doit être fortifiant et tonique.

L'œil sain devra être protégé par une occlusion faite avec soin ; malgré cela, il sera bon de lever le bandeau deux fois par jour , afin de s'assurer si la maladie n'a point de tendance à se propager ; trop souvent, en effet, Talfection diphthéritique est binoculaire. Enfin, à la troisième période, il faudra s'opposer autant que possible à l'établissement d'adhérences îieieusesqui sont une grande gêne pour les mouvements de l'œil, et qui peuvent devenir l'origine d'ophthalmies réflexes graves.

•» Conjonctivite granuleme {conjonctivUd purulente des adultes; ophlhaUnie

des armées).

Sous le nom de granulation de la conjonctive on a réuni des états palhologiques absolument différents.

Toutes les fois que la conjonctive a été le siège d'un travail inflammatoire intense ou chronique, il s'y produit une hyperplasie de tous les éléments anatomiques, et spécialement des papilles du chorion muqueux. Les conséquences de cette nutrition anormale sont d'abord l'épaississement en masse de la muqueuse, puis l'irrégularité et l'inégalité de sa surface. Tantôt elle est simplement toinenteusc, lorsque les papilles, également développées, n'atteignent pas un degré d'hypertrophie trèsconsidérable ; d'autres fois, elle devient veloutée, fongueuse, végétante; c'est ce que Ton voit après l'ophthalmic purulente ou diphthéritique. Pendant longtemps, ces différents aspects ont été considérés comme autant de variétés distinctes de l'affection granuleuse. C'est ainsi que Sicard, daprès Siebel, décrit des formes de granulations villeuses, miliaires, inQuentes, en crête de coq, etc., et leur consacre autant de chapitres particuliers. Cette manière de voir est tout à fait irrationnelle. L'hypertrophie papiilaire n'est qu'un accident de la conjonctivite chronique, et si on la rencontre en même temps que les vraies granulations, c'est que précisément celles-ci entretiennent une inflammation permanente de la muqueuse, qui en modifie la texture. Il y a là deux lésions complètement

distinctes.

Pour nous, la caractéristique spécifique de la conjonctivite granuleuses est l'existence de la granulation. Nous appelons de ce nom de petits corps arrondis, solides, devenant au bout de quelque temps gélatineux et translucides, et finissant par laisser sur la conjonctive une cica-

290 UALADIES DES Ilf.GIONS.

[lice dure et rétraclile. Ces petits corps ainsi constitués, ont été successivement décrils sous le nom de granulations véstculeiuei (Wecker), vèsiculairei (Hairion), de trachome simple ou mixte (Stcllwag de Carion) [1).

Carictèhes anatomioobs. — Lorsque l'on vient à renverser la paupière supérieure d'un individu affecté de granulations commençantes, on voit au niveau du cartilage tarse, surtout au voisinage de l'angle externe de la conjonctive, une série de petites tacites blanchâtres, à peine dn volume d'une tête d'épingle, qui se détachent plus ou moins sur te fond de la muqueuse congestionnée. Il n'est pas toujours facile de surprendre le début de ce travail pathologique. Dans les cas ob la maladie a ane marche aiguë, la présence de ces petits corps étrangers détermine un aniux sanguin sur la muqueuse et une injection du réseau vasculaire, qui nnl pour conséquence une sorte d'érection des papilles normales. Celles-ci Torment une surface veloutée, légèrement épaissie, qui déborde parfois les granulations, et les manque en partie, de sorte que, ce qui frappe au premier abord, si l'on n'y fait attention, c'est te rougeur de li paupière. D'autres fois, au con* traire, la granulation débute insidieusement; la conjonctive reste pâle comme à l'état normal, et le relid que détermine la néoplasie sur s»

surface n'est pas très-visible : il faut souvent recourir k la loupe ou à l'éclairage oblique pour en prendre Fi«. *8,— i:..n-.M;<.i>i te !• f.ir.. iminn Une Dotion préclse.

» i-uiitro tuim-iou™. q^^ petites élevures occup<^nt

manifestement , non - seulement la surbee, mais l'épaisseur de la couche dermique de la conjonctive; elles débutent par. la portion tarsienne des paupières; puis gagnent les culsde-sac, et Bnalement l'angle interne de l'œil. Dans ce premier stade, elles peuvent atteindre la grosseur d'un grain de millet; elles sont transparentes et donnent du liquide, quand on vient à les piquer ; elles ont donc l'apparence vésiculeuse, bien qu'en réalité, comme nous le verrons, elles soient pleines et solides.

Au bout d'un temps variable, mais en général asseï court, on voit so produire graduellement dans les granulations, des modifications qui coo-

(1} TontN CM eiprettioni wnt nwunbH at coalribueDt beaucoup 1 «mbrauillfir u fwt- UOD. Pour ne prendra qu'on aumple, tandU que le trichome, pour Wecker, raprétnle l'rttf d« la cooionclive eturgte de vraiet granulalioni, d'aprèi Hairioa, ce ne lerait que k dcutième 00 InMiitms ittde de cei même* granuliUDDi. Enfln, dini ua ricent ouTrafe, Galuowjy en fait le tTaonjme d'h^pertraphle papilUire. Le mot de traeKoma m( dono i »uii«iii»r, pnitqu'il un rtpoad pa« i une uniU palholotione.

MALADIES DE L'aPPAREIL DE LA VISION. 291

stitacnl le deuxième stade d'évolution. Elles deviennent plus nombreuses et plus grosses, repoussent par leur développement une partie des élémeols de la muqueuse, et se répandent môme parfois sur la conjonctive oculaire et sur la caroncule lacrymale. Leur aspect est alors tout à fait caractérisliquc, et c'est à cette période qu'on les a depuis longtemps comparées à des grains de tapioca cuit, ou à des œufs de grenouilles. Cette analogie rend parfaitement l'état sous lequel elles se présentent : traosiacides, sans être absolument transparentes, offrant parfois un petit point gris jaunAtre, elles forment, quand on les regarde obliquement, des rangées irrégulières dont on peut apprécier la saillie au moyen du doigt promené légèrement sur la paupière.

Il est très-rare, à cette période, qu'il n'existe pas simultanément des altérations inflammatoires de la conjonctive. Mais, on ne saurait trop le répéter, ce sont là de pures conséquences de la présence des granulations ; OD ne peut en douter quand on suit la marche de leur développement. Oo trouve en effet, presque toujours de l'hypertrophie papillaire, et surtout de l'hypertrophie glandulaire, qui simulent au premier abord des granulations, et exigent môme pour en être distinguées une sérieuse attention; c'est là ce qui avait fait admettre par Stellwag de Carion, le trachome mixte^ où toutes les formes de granulations se rencontraient réunies, et le trachome diff us, ohlà confluence de ces granulations masquait la conjonctive normale.

A une troisième période, des changements profonds amènent une nouvelle apparence des granulations. De gélatiniformes qu'elles étaient, elles deviennent grisâtres et jaunâtres, puis subissent une double transformation. Tantôt elles se résorbent et disparaissent directement, tantôt elles s'organisent; cette dernière terminaison parait la plus fréquente. C'est ce que Hairion, auquel nous empruntons ces détails, appelle la période végétante et fibreuse. On observe alors, à la surface de la conjonctive, de petites masses rouges et charnues, tandis qu'ailleurs la muqueuse est molle et tomenteuse. Bientôt, la vascularisation diminuant, il survient un phénomène analogue à ce qu'on observe sur les plaies en général; le tissu embryonnaire se transforme en tissu fibreux cicatriciel, et la conjonctive présente une surface inégale et pleine d'anfractuosités. La rétraction de ce tissu peut aller assez loin pour amener ultérieurement Tatrophie plus ou moins complète de la muqueuse.

Telle est la marche de la granulation. Gomme on le voit, c'est une néoplasie spéciale, qui se développe sur la conjonctive, en suivant des phases variables comme rapidité, mais constantes comme évolution. De môme que pour la conjonctivite diphthéritique, il existe ici un élément spécifique qui envahit la moqueuse, y détermine des désordres plus ou moins considérables, et nécessite consécutivement une période d'élimination du produit et de réparation de la muqueuse. Pour h fausse membrane diphthéritique, ce dernier stade prend les allures de l'ophthalmie purulente; pour la granulation, nous verrons que, suivant les

292 MALADIES DES hécious.

cas, lanlAt il sarvieDt aussi de ia purulence, Unt6t il se fait une cicatriution lenle.

Ci!S considérations doub amènent à parler de la constîlutîon intime cl de la nature de la granalation. C'est 11 un point qui. malgré les nombreui travaux publiés dans ces dernières innées, esl loiu d'être encore élucidé.

A la première période, si l'on eu-

mînc au microscope une des peliles

élevures de la conjonctive, on la troure

constituée par une masse de p«tib

noyaux serrés les uns contre les autre;,

, wm. w. - 8.mrt«.i--« irmouiio» rtri- ^t Confondus par leurs bords, de lelle

cuinua di ta eonirHiciiT* (HiirioB). BOrle Qu'on ne peut y démontrer de

substance inlercellulaire. Au-dessus se

trouvent les couches de cellules épilbéliales polyédriques, qui U[ntsent

la surface de la conjonctive.

A un degré déjà plus avancé, lorsque la granulation a pris l'aspect giiilineux, les éléments n'ont pas changé; mais la texture est diflérenle. Tandis qne la subslence intercellulaire n'existait qu'à l'état de vestigf. elle s'est développée davantage h cette période, et, comme elle est tran»parente, elle détermine pnr sa prédominance un état analogue de \i granulation. Par contre, l'élément nucléaire est devenu plus rare, eln'etl pas facile à voir, de sorte que pendant longtemps l'état primi tif delà néoplasie a été méconnu. Cette structure, ainsi qu'on peut le remarquer, se rapproche beaucoup de celle de la granulation tuberculeuse k son premier stade; mais elle en difi^re notablement aux périodes suivantes- Tandis que U dégénérescence graisseuse est la règle pour le (ubercuie. ici elle est très-rare, malgré les faits de ce genre dus à Arit. Quant >u tnivail intime qui se produit dans ta granulation, lorsqu'elle se traniforme en tissu fibreux, ou qu'elle se résorbe, il est fort mal connu, et il y a lieu d'attendre sur ce point des recherches ultérieures.

l/incerlitudc est encore plus grande, si l'on aborde la question de U nature intime de ces granulations. Sans reproduire ici toutes les opintoni émises par les auteurs, ce qui excéderait les limites de ce traité, noiu nous bornerons à résumer en quelques mots, les principales théories.

On a voulu voir, dans la production des granulations, le développement exagéré des follicules clos de la conjonctive {Slroraeyer et Beni). Uais, si la structure microscopique de ces deux sortes de produclioii> justifie un rapprochement, il n'en est pas de même de leur siège ; car les follicules clos normaux ne se trouvent qu'à la partie interne du culde-sac conjonctival, tandis que, d'après Hairion, c'est la deroière région qui soit envahie par les granulations.

L'opinion généralement admise par Wecker, Thiry, Hairion, etc., est que la granulation résulte d'une production de noyaux dérivée du tissu cel-

lulaire de la conjonctive, d'une sorte « d'exsudation plastique » (Wecker). C'est, en d'autres termes, constater la nature du tissu morbide sans donner aucaoe explication de son origine. Aussi, en admettant la néoplasie, la question de sa spécificité se pose tout d'abord ; et là encore existent de nombreuses contradictions. Tandis que pour Wolfring, en Allemagne, et, en France, pour Gosselin, il n'y a là aucun élément spécifique, la plupart desophthalmologistes soutiennent la doctrine opposée. AinsiyWecker, Mannhardt, Thiry, regardent le néoplasme granuleux comme tout à fait spécial, ce dernier auteur admet même un virus particulier, virus granoieux, qui, déposé sur la muqueuse uréthrale, aurait la propriété de proToquer de la blennorrhée granuleuse. Ënfio^ Hairion, dans le travail le plus récent qui ait été publié sur ce sujet, sans partager complètement les idées de Thiry, se range aussi à l'idée de la spécificité.

Nous ne citerons que pour mémoire l'hypothèse de Galezowski, qui ?oit dans la granulation le produit d'un parasite végétal ou animal. Rien n'est moins prouvé.

ËnoLOGiE. — Nous retrouvons, à propos de la conjonctivite granuleuse, la plupart des causes signalées déjà pour les autres ophtbalmies. Ici encore l'épidémie et la contagion sont les deux grandes sources du mal. Mais un point d'étiologie tout particulier à cette affection est la recherche et la date de son origine. Les granulations sont-elles une maladie ancienne, ou d'importation récente? La question en elle-même paraîtrait oiseuse si Ton n'avait pas, dans ces derniers temps, attaché une importance considérable à ce point de doctrine. Il se rattache en effet intimement à l'histoire de la forme grave, épidémique, de l'ophthalmie granuleuse, que Ton a décrite sous les noms de conjonctivite purulente des aduliet, opkthatmie des armées, etc. Il importe donc de dire quelques mots sur ce sujet.

Quand l'armée française fit l'expédition d'Egypte (1798-1799), elle n'échappa point aux ophtbalmies si fréquentes dans cette région, et bon nombre de soldats perdirent la . vue ; toutefois, après leur retour en France, les troupes restèrent à l'abri de l'épidémie. L'armée anglaise, au contraire, rapporta dans ses foyers des conjonctivites épidémiques et contagieuses qui, pendant quelque temps, atteignirent certains régiments. Ce serait là, pour les auteurs belges, l'origine égyptienne de Topbtbalmie granuleuse. Des armées franco-anglaises, elle se serait communiquée ^x autres armées d'Europe, et s'y serait maintenue depuis avec des exacerbations plus ou moins considérables.

En Belgique, particulièrement, elle devint tout à fait endémique, et le i&al fit de tels progrès, que, lors de la séparation de ce pays d'avec la Hollande^ on s'en inquiéta dans les sphères administratives. Une commission fut nommée pour y porter remède. La première mesure adoptée fut de changer la forme du collet de la tunique qui, d'après les idées régnantes, entretenait la congestion du cou et de la face; la seconde fut le renvoi dans leurs foyers de tous les granulés; fiSOOO furent ainsi licenciés

29Ù UALAD1£S DES RÉGIONS.

dans les trois derniers trimestres de 1836. La conséquence immédiate de cette fâcheuse inspiration fut la dissémination du mal et sa multiplication dans toute la Belgique; chaque commune eut sa petite épidémie, et cet état de choses dura vingt ans. En 1857 seulement, on décida que les granulés, au lieu d'être renvoyés dans leurs familles, seraient dirigés sur des hôpitaux spéciaux, et l'on ouvrit des dépôts pour les convalescents. Grâce à ces mesures d'isolement, le mal a constamment diminué depuis, et Ton a fini par en triompher à peu prés complètement.

On voit, par ce rapide historique, que si l'épidémie et la contagion sont absolument démontrées pour i'ophthalmie granuleuse^ en revanche son origine égyptienne parait bien moins certaine. Il est, en effet, difficile de comprendre comment l'épidémie s'est éteinte dans l'armée française qoi revenait directement d*Ëgypte, tandis que successivement elle envahissait les armées russe, italienne et prussienne. D'ailleurs on ne connaît pas depuis assez longtemps les caractères même extérieurs de la granulation, pour pouvoir affirmer qu'avant 1799 cette maladie n'était pas venue pd Ei|rope. La solution de cette question nous semble impossible et d'ailleurs de peu d'intérêt. Il sufit qu'on sache que I'ophthalmie granuleuse existe dans tous les pays, qu'elle est endémique en France, à Paris, tout comme en Belgique ou en Allemagne, qu'elle est certainement contagieuse et souvent épidémique, et que du génie épidémique régnant dépendent les variations cliniques qu'elle présente.

Gomme pour les autres conjonctivites, la contagion s'exerce de deux façons : directement par inoculation de la sécrétion conjonctivale, ainsi que l'ont démontré les expériences de Thiry : indirectement par l'air ambiant, qui probablement ne sert que de véhicule à la matière inoculable. On a voulu aller plus loin et chercher quel était, dans les liquides sécrétés, l'élément véritablement contagieux. Van Roosbroeck a cru pouvoir établir par quelques expériences que la propriété virulente résidait dans le globule de pus, mais ces expériences ne sont pas absolument probantes. D'ailleurs il reste sur cette question bien des points obscurs; ainsi, l'inoculation du pus de granulation ne reproduit pas fatalement la granulation et peut déterminer une ophthalmie purulente franche, de la même façon que nous avons vu du pus blennorhagique donner Heu à une conjonctivite identique à la conjonctivite diphthéritique.

SniPTOiiÂTOLOGiE. — Bien que les granulations soient toujours identiques avec elles-mêmes, il est indispensable de les distinguer cliniquement suivant qu'elles afi'ectent une marche aiguë ou chronique.

A. Forme aiguë. — Les accidents aigus qui accompagnent les granulations débutent tantôt primitivement, tantôt dans le cours d'une conjonctivite chronique granuleuse. Cette dernière circonstance est la règle, et il est rare de voir l'aiTection survenir d'emblée. Dans tous les cas, lessyniptômes observés sont beaucoup plus ceux de l'inflammation de la coojonc^ tive que ceux de la granulation proprement dite. Aussi trouve-t-on les mêmes troubles fonctionnels que dans la conjonctivite catarrhale intense

MALADIES DE L'aPPAREIL DE LA VISION. 295

OQ rophthalmie purulente : sensation des corps étrangers entre les paupières, larmoiement, gêne et sensibilité dans les mouvements du globe de Tœil et des paupières. Il s'y joint en même temps de Thypérémie des membranes profondes, qui se caractérise par de la photophobie, des douleurs circum-orbitaires, une tension du globe de Toeil.

Si Ton vient à retourner les paupières, c'est dans cette forme que Ton Toit une injection très-prononcée de la muqueuse, qui est épaissie et masque parfois les granulations, surtout au niveau des culs-de-sac. On observe, en outre, une sécrétion muqueuse et jaunÀtre assez épaisse, qui coDtribue encore à induire en erreur si l'on n'y prête pas une grande attention. Plus tard, les papilles subissent une véritable hypertrophie, et dans leur intervalle on aperçoit les petits grains vésiculeux, ordinairement disséminés, translucides, dont nous avons décrit l'apparence. £d même temps le gonflement de la muqiyeuse, d'abord borné à la portion palpébrale, s'étend à la conjonctive bulbaire, et un véritable chéniosis se produit avec tous ses dangers pour la cornée. La sécrétion, de muqueuse qu'elle était, devient purulente, et l'on a tout à fait les symptômes de l'ophthalmie purulente ordinaire. Il est bien difficile alors, si l'on n'a pas reconnu préalablement l'existence des granulations vésiculeuses néoplasiques, de les découvrir à cette période; car l'élément principal de la maladie se trouve tout à fait dissimulé derrière les symptômes de la phlegmasie.

Lorsque la purulence de l'œil s'est franchement établie, les granulations peuvent se comporter de deux manières différentes. Tantôt, et c'est là une heureuse terminaison, elles se vascularisent et se transforment en un tissu analogue à celui des bourgeons charnus. Tantôt, au contraire, les granulations qui, pendant la purulence, avaient semblé disparaître, se montrent de nouveau, avec leur aspect gélatiniforme, et l'affection passe à Tétat chronique. Enfin, il y a quelques cas où non-seulement la conjonctivite purulente ne diminue pas les granulations, mais où elle leur donne un véritable coup de fouet et facilite leur répull ulation; c'est ce que Wecker appelle le trachome aigu de la conjonctive; toute la muqueuse est uniformément recouverte par une couche grisâtre de granulations confluentes.

C'est la forme aiguô supourée des granulations que Ton a vu régner si longtemps dans l'armée belge, à Naples (Quadri), et qui est signalée ent'ore en Algérie (Champouillion).

Malgré l'heureuse influence qu'exerce quelquefois la purulence sur la marche de la granulation, cette terminaison constitue toujours une complication grave, parce que d'abord le malade est exposé aux ulcérations et aux abcès de la cornée, et que, même ces dangers passés, il reste encore la possibilité d'un entropion et d'un pannus.

B. Forme chronique. — Dans cette forme, qui est la plus fréquente de beaucoup à Paris, la granulation, lorsqu'il n'existe pas de complication, ne s'annonce par aucun signe physiologique bien tranché. Les malades se plaignent, surtout le soir, d'une sensation de gravier dans l'œil et

d'une gône dans les mouvements des paupières ; la paupière supérieure est surtout gonflée et un peu pendante. Celte disposition donne aux granulés une attitude particulière; ils ont toujours Tair de sommeiller à demi. Lorsqu'ils veulent voir un objet placé devant eux, ils rejettent la tête en arrière afin de ramener les yeux dans la direction de Tobjet. Les granulations s'accompagnent toujours d'un certain degré de sécrétion purulente ; aussi chaque matin les cils sont collés les uns aux autres, et les paupières ne s'ouvrent que difficilement.

Si Ton vient à retourner les paupières, on est parfois fort étonné de trouver un nombre considérable de granulations volumineuses, que l'on supposerait devoir entraîner des accidents beaucoup plus sérieux. Nous avons déjà décrit les caractères de la granulation, sa transparence, son apparence vésiculeuse spéciale, nous n'y reviendrons pas; qu'il noui suffise de dire que c'est dans la forme chronique de la conjonctivite granuleuse que cette étude est le plus facile. Tantôt les granulations sont discrètes et disséminées aux lieux d'élection de la conjonctive; c'est ce que Stellwag de Carion appelle les granulations simples. Tantôt, comme dans la forme aiguë, il s'y joint des lésions inflammatoires et hyperplasiqaes de la conjonctive, et alors on trouve à la fois des papilles hypertrophiées et des grains vésiculeux en grande abondance. Enfin, on observe parfois une infiltration granuleuse chronique difi'use, dans laquelle toute la surface conjonctivale est recouverte de granulations confluentes, mélangées à des papilles pédiculées, irrégulières ou tuberculeuses.

Il est rare que les granulations accomplissent leur évolution complète sans donner lieu à des symptômes réactionnels. Si raffection est en elTet chronique dans son ensemble; le plus souvent on observe accidentellement de brusques poussées inflammatoires qui peuvent aller jusqu'à la suppuration.

Cette marche continue avec rechutes et exacerbations^ fait que la durée de la maladie peut être longue, et que, tant qu'il existe des granulations, on n'est jamais sûr d'en avoir fini avec les complications possibles.

Abandonnées à elles-mêmes, les granulations n'ont qu'une très-faible tendance à guérir spontanément. Le plus souvent, au bout d'un temps variable, il survient des altérations très graves de la cornée> des opacités, des abcès, des ulcérations.

Ces complications cornéennes sont de deux sortes; le plus ordinairement elles se bornent au dépolissemenl de la surface cornéenne, qui se traduit par de petites plaques gris&tres. Cette kératite superficielle est due aux frottements des paupières sur la cornée; elle est d'origine traumatique.

Mais la terminaison de beaucoup la plus commune est sans contredit l'établissement d'un pannus vasculaire sur cette membrane. C'est là un fait tellement usuel, qu'on peut dire que neuf fois sur dix le pannus est la conséquence d'une conjonctivite chronique, avec ou sans granulations. Le plus souvent il est borné à la partie supérieure de la cornée, ce qui

permet de porter le diagnostic granulations avant môme d'avoir retourné la paupière. Ailleurs, le pannus tient non-seulement au développement de néo-vaisseaux sur la cornée, mais à la formation de vraies granulations, de sorte que celles-ci une fois résorbées, il reste des cicatrices plus ou moins profondes, qui changent la courbure et la résistance de la cornée, et l'exposent à des staphyiômes ultérieurs, en même temps qu'elles entraînent dans l'avenir la production d'un astigmatisme souvent trèsfâcheux.

Du côté de la paupière, les inflammations fréquentes qu'amènent les granulations, les cicatrices qu'elles laissent après elles, atrophient plus ou moins la muqueuse qui devient fibreuse, blanchâtre, bosselée. Toute li'paisseur de la conjonctive peut ainsi être transformée en un tissu ré- Iractile, et la conséquence de cet état est souvent la production d'adhérences vicieuses entre la conjonctive oculaire et la conjonctive palpébrale. II y a toujours aussi un raccourcissement en masse de la conjonctive, suriout sensible au niveau des culs-de-sac qui disparaissent : d'où résulte une gène considérable dans les mouvements des paupières.

Par suite de ces cicatrices vicieuses, toutes les sécrétions de l'œil sont modifiées, les canaux excréteurs des glandes lacrymales et conjonctivales oblitérées, et Ton observe cette sécheresse douloureuse dé la conjonctive que l'on a décrite sous le nom de xérophihalmie.

Les mômes altérations se rencontrant au voisinage du bord libre des paupières, entraînent pour conséquences la déviation des cils, l'entropion, l'atrophie des glandules ciliaires et des bulbes pileux, bref, l'exagération de cet état, que nous verrons succéder parfois à la blépharite ciliaire.

Çnfin, du côté des commissures, on peut observer la rétraction, le raccourcissement de la muqueuse qui se traduisent, soit parla diminution de la fente palpébrale (blépharo-phimosis), soit par la déviation des points lacrymaux avec toutes leurs conséquences.

PaoRosTiG. — Ce que nous avons dit de la marche de l'affection et de ses complications nous dispense d'insister beaucoup sur son pronostic. Il e'^t toujours assez sérieux, parce que les granulations constituent une aff<'clioo tenace, à récidives fréquentes, et qui laisse après elle des cica- InVes vicieuses. Cependant, lorsqu'on reconnaît la maladie à sa première li^'riode, il est rare qu'une thérapeutique bien dirigée n'en vienne pas ^iin'lement à bout.

Le pronostic dépend de l'abondance des granulations, des complications •ndammatoires et cornéennes concomitantes. Pour ces dernières, il y a 'i<^u de distinguer le pannus simple, limité à la moitié supérieure de la cornée, qui guérit toujours, ainsi que les érosions superficielles de cette mtnibrane. Il n'en est pas de même quand le pannus est complet, et surtout formé par de vraies granulations; dans ce cas, le pronostic doit être très-réservé.

La suppuration est toujours une complication sérieuse par les dangers qu'elle amène du côté de la cornée; il faut en excepter pourtant les cas

nr. — 20

OÙ il existe un pannus vasculaire diffus; on a vu alors parfois la transparence de la cornée se rétablir, et c'est même l'observation de ces faits heureux qui a conduit à préconiser l'inoculation de pus comme mode de traitement.

TRAiTEMEirr. — II comprend la série des moyens prophylactiques et thérapeutiques qu'on emploie pour prévenir le développement des granulations et en arrêter les progrès.

La prophylaxie de la conjonctivite granuleuse a été le sujet de travaux fort remarquables de la part des médecins belges, qui ont eu pendant longtemps à lutter contre la forme aiguô épidémique. Nous renvoyons pour de plus amples détails sur cette question au compte rendu da congrès ophthalmologique de Bruxelles (session de 1857). On y trouve de fort intéressants documents sur les moyens tour à tour employés poar éteindre la maladie dans les armées du Portugal, du Danemarck, de la Russie, de la Hesse, de la Belgique et de la Hollande. Des nombreux règlements et décrets publiés sur ce sujet, il ressort surtout l'importance de l'isolement. Les plus grands soins sont nécessaires pour entretenir la propreté et l'aération des salles, pour éviter l'encombrement des malades et la contagion résultant de l'usage commun des cuvettes, essuiemains, etc.

La thérapeutique des granulations doit varier suivant la forme à laquelle on a affaire.

Lorsque des granulations aiguôs s'accompagnent de symptômes inflanomatoires intenses et d'une sécrétion muco-purulente, l'ophthalmie purulente masque l'élément morbide spécifique ; le traitement est celui que nous avons indiqué en parlant de cette affection. Souvent, en soignant l'ophthalmie purulente, on guérit les granulations, car celles-ci se résorbent et perdent leurs caractères spécifiques sous Tinfluence d'une violente inflammation.

Dans les cas ordinaires, quand un malade vient consulter le chirurgien pour des granulations récentes, simples, indolentes, sans complication inflammatoire, FoUin (1) conseille d'employer d'abord des pommades résolutives, telles que la pommade au calomel ou au précipité rouge (0,05 à 0,20 pour 10 gr. d'axonge) que l'on introduira chaque soir à l'întéiieur de la paupière. Lorsque le médicament produit une excitation suflisantcf, on le suspend momentanément pour le reprendre de nouveau. On peut y associer des cautérisations superficielles avec le sulfate de cuivre.

Quel que soit le mode de traitement employé, l'indication capitale est de favoriser autant que possible la vascularisation, et consécutivement la résorption des granulations. Il ne faut pas oublier que, d'une part, on a affaire à une maladie chronique, lente à guérir, où la patience est au^si nécessaire au médecin qu'au malade; d'autre part, que la granulation fait corps avec la conjonctive, et qu'on ne doit pas chercher à détruire l'une

(i) Note maniuerito*

directement sons peine d'altérer profondément la structure de Tautre. Stromeyer a bien mis ce point en lumière. La grande difficulté du traitement consiste, tout en provoquant un degré d'irritation suffisante pour amener la résorption de Texsudat, à ne pas dépasser ce point, et à éviter b purulence, qui constitue alors une véritable complication. Tel est l'esprit général de la méthode.

Dans les cas où il existe de volumineuses granulations, sans que la muqueuse conjonctivale soit boursoufilée, rouge ni saignante, on doit chercher à provoquer une vascularisation un peu forte; ce qui réussit très-bien avec les cautérisations au sulfate de cuivre. Il vaut mieux l'employer solide qu'en solution, et l'on ne doit pas trop multiplier les cautérisations, parce qu'elles n'exercent leur effet utile qu'à la condition d'un certain repos de l'œil après leur application. Une cautérisation par jour dans les cas intenses, et tous les deux ou trois jours dans les cas bénins sufllsent amplement. Ces cautérisations doivent porter surtout sur la conjonctive tarsienne et sur les culs-de-sac.

Lorsque la muqueuse est rouge et injectée, en même temps qu'elle est semée de granulations, lorsque surtout la sécrétion est muco-purulente, les indications ne sont plus tout à fait les mêmes; on doit plutôt modérer l'état subinflammatoire de la conjonctive que l'exciter. Le nitrate d'argent reprend alors la supériorité que nous lui avons reconnue dans le traitement des conjonctivites franches, et l'on en retire de fort bons effets. La solution varie suivant les cas (de un dixième à un quarantième). Les crayons mitigés sont également utiles, mais il ne faut jamais oublier que les cautérisations ne doivent pas être assez profondes pour intéresser la moqueuse.

Enfin, si l'hypertrophie papillaire existe simultanément avec les granulations, sans qu'il y ait un notable degré d'hypérémie conjonctivale, Wecker recommande les cautérisations avec un mélange à parties égales de sous-acétate de plomb liquide et d'eau distillée. Cette solution a une incontestable efficacité pour réprimer l'exubérance des papilles, en même temps que pour tarir les sécrétions morbides.

Aux états inflammatoires francs de la conjonctivite granuleuse correspondent des indications spéciales. Lorsque les papilles sont très-hypertropbiées et turgescentes, les scarifications conjonctivales^ qui réussissent si bien dans les formes analogues de l'ophthalmie purulente, constituent le meilleur des traitements; on les pratique tous les deux ou trois jours, parallèlement au bord libre de la paupière, et de cette façon très-rapidenient on arrive à réduire les fongosités conjonctivales. La plupart du temps, ce moyen, joint à la cautérisation au sulfate de cuivre, suffit à guérir des conjonctivites granuleuses intenses.

Cependant il est certains cas rebelles : ce sont ceux dans lesquels les granulations sont volumineuses et presque confluentes. On a const^illé alors A'ezciser avec des ciseaux fins le sommet des granulations et des papilles conjonctivales. Il en est de même de l'abrasion des culs-de-sac

palpébrauz^ fongueux et hypertrophiés, qui parfois rend des services, mais il ne faut y recourir qu'à la dernière extrémité^ parce que la cicatrice qui succède à cette petite opération est formée de tissu inodulaire et peut donner lieu à des rétractions vicieuses.

Cependant il est incontestable que, dans les cas où Ton a affaire à des granulations dures^ blanchâtres, d'apparence cartilagineuse, la tonsure et l'abrasion constituent le meilleur traitement^ surtout quand on a essayé déjà inutilement auparavant le sulfate de cuivre et le nitrate d'argent. Ce procédé est sans aucun doute préférable aux caustiques forts qui amènent des cicatrices profondes et irrégulières.

On a vanté beaucoup d'autres topiques pour modifier la conjonctivite granuleuse; nous mentionnerons seulement le tannin en mucilage et l'acétate de plomb neutre porphyrisé, à cause de l'emploi qu'on en fait encore en Belgique. Mais ces topiques ne paraissent pas avoir donné en France de résultats bien satisfaisants.

Dans le traitement classique des granulations au moyen du sulfate de cuivre, il est utile, dans l'intervalle des cautérisations, de laver l'œil fréquemment avec de l'eau fraîche, ou mieux^ si l'on craint quelques complications cornéennes, avec une solution légèrement narcotique et astringente. Testelin recommande spécialement dans ce but l'eau jaune et l'eau noire.

Lorsque les malades se présentent au chirurgien à une période avancée de l'affection granuleuse, il existe souvent un pannus plus ou moins complet avec rétrécissement de la fente palpébrale. Dans ces cas, la première chose à faire, avant de s'occuper de la cornée, est d'agrandir l'oriGce palpébral.

Pagenstecher(l) a indiqué pour cette opération un procédé très-simple et d'une exécution assez facile . On pratique une incision à partir de la commissure externe de la paupière, dans la direction du ligament palpébral ; dans un premier temps, on sépare la peau et le muscle orbiculaire, ei| respectant la conjonctive ; dans un second temps, on sectionne la muqueuse; on la renverse sur les lambeaux cutanés excisés, et l'on fait la suture ; de cette façon on n'a pas à craindre l'adhérence cicatricielle des lèvres de l'incision, et presque toujours on empêche les cils de prendre une direction vicieuse.

htpanntu n'exige pas toujours un traitement spécial. Lorsqu'il est par* tiel et simplement vasculaire, le traitement des granulations palpébral e^ suffit à le faire disparaître. Il n'en est plus de même quand le pannus est chronique, généralisé et inodulaire. Dans ce cas, la cornée a tout à fait perdu sa sensibilité normale, il faut absolument ramener sur la conjonctive de la vascularisation et même de la purulence. Pour cela, les cautérisations avec le sulfate de cuivre, l'application réitérée de comprosst^s imbibées d'eau chaude, de thé ou d'infusions aromatiques sont conseil-

(1) Annales d*oculiHiquCy mars 1862.

HALÀDIES DE rAFPABEIL DE LA VISION. 301

lées et souvent employées avec succès. Mais on est parfois obligé de recourir à Fabrasion circulaire de la conjonctive, lorsque ces moyens échouent.

Doit-OD, quand on a essayé tous les moyens de modifier la surface du pannus, pratiquer l'inoculation du pus blennorrbagique ? Cette métbode hardie, préconisée d'abord par Jœger et Piringer, a été appliquée depuis en Belgique sur une assez grande échelle, et, sans aucun doute, elle a amené parfois des résultats inattendus. Toutefois, si l'on réfléchit aux dangers de susciter une ophthalmie purulente dans un œil déjà malade, aux complications cornéennes qui en sont la conséquence pour peu qu'il existe un ebémosis considérable, et surtout à la possibilité d'inoculer une conjonctivite diphthéritique en voulant simplement provoquer une oph- Ihalmie purulente, on se montrera très-réservé dans l'emploi de cette méthode. Pour nous, nous n'osons la conseiller, ni môme la recommander comme moyen exceptionnel. Si, cependant, on croyait devoir y recourir, il serait prudent, au lieu du pus blennorrhagique dont la virulence est excessive, de choisir du pus de conjonctivite ordinaire, doué de propriétés nooins contagieuses. Il va sans dire qu'il faudrait surveiller avec grand soin la marche de l'ophthalmie provoquée, et à la première alerte employer les moyens les plus énergiques pour maîtriser l'inflammation.

2^ lérophthalmie.

On désigne sous le nom de xérophthalmie un état de sécheresse et de rétraction de la conjonctive oculaire, état auquel la cornée finit par participer, et qui donne à l'œil l'aspect terne d'un œil de cadavre.

Cette affection a été décrite pour la première fois par Schmidt (1), puis étudiée avec soin par Ammon (2), et plus tard par Velpeau et par Mackenzie.

ÉTI0L06IB. — C'est une affection très-rare chez les jeunes sujets, et qu'on a surtout observée chez des adultes atteints depuis longtemps de conjonctivite chronique; cependant, on ne saurait en conclure que la pblegmasie chronique de la conjonctive est la cause de la xérophthalmie ; car on voit un grar4 nombre d'individus atteints de la première affection, et un très-petit nouibre de la dernière.

Les autres opinions qui ont été étnises sont sans valeur. On ne jette pas un grand jour sur la question en annonçant que la conjonctive subit une modification qui lui fait perdre les propriétés des muqueuses pour ressembler à la peau. L'opinion de Vidal, qui rattachait la xérophthalmie à une lésion de l'innervation, manque tout à fait de preuves, et il en est de même de la supposition faite par les traducteurs de l'ouvrage de Mac- Ci) Ueber die Krankhiiten det ThrUnênorpans. Wîen, 1803. (2) ZeiUehrift fUr die Ophtkahnohgie^ vol. XIX.

kenzie. Testelin et Warlomont supposent que, pour le développement du xérosis, il faut que l'inflammation se propage de la conjonctive à la capsule de Tenon. La rétraction de la conjonctive serait consécutive à celle de la membrane albuginée, et cette rétraction serait tout à fait d'accord avec ce qu'on sait des propriétés rétraciiles des tissus blancs.

Stmptohatologie. — Les lésions de la xérophthalmie s'observent le plus souvent après plusieurs attaques de conjonctivite ; la muqueuse oculaire se dessèche, et se rétracte d'abord sur plusieurs points, et peu à peu dans toute son étendue. L'épithélium conjonctival est épaissi, sec, demi-opaque comme l'épiderrae; il ne se laisse point mouiller par les larmes qui coulent sur lui, comme s'il était graissé. Les parties ont aussi changé de couleur, et la conjonctive revêt une coloration rougeàtre ou olivâtre.

La rétraction de la conjonctive crée sur cette muqueuse des plis assez roides, et, dans quelques cas» cette rétraction est assez grande pour effacer les culs-de-sac oculo-palpébraux; on voit alors la muqueuse se porter directement du bord libre de la paupière sur Toeil.

La cornée, subissant des altérations de même nature, semble recouverte d'une matière pulvérulente, grisâtre, très-adhérente, et sur certains points cette membrane parait inégalement opaque.

Ces changements dans la texture de la conjonctive modifient profondément sa sensibilité. On peut toucher cette membrane avec des barbes de plume sans que le malade s'en aperçoive, et, dans un cas où la cuttsation de la conjonctive était très-marquée, le malade sentait à peine un assez fort collyre au nitrate d'argent.

Il est facile de comprendre que la vision s'affaiblit de plus en plus« et proportionnellement aux altérations de la cornée, dont le dessèchement entraîne l'opacité. On a cité l'exemple d'un malade qui, en humectant son œil avec un peu de salive, voyait la forme des objets se desstuer d'une façon moins confuse.

Le PRONOSTIC d'une semblable lésion est des plus graves; caria xérophthalmie se termine d'ordinaire par l'opacité de la cornée et l'atrophîe de l'œil.

TAAnBitENT. — La chirurgie est impuissante dans ce cas, et les palliatifs n'ont qu'une utilité très-contestable; ainsi, pour retarder les funestes conséquences de la xérophthalmie, on a conseillé des instillations souvent réitérées d'eau tiède, de glycérine dans l'œil, l'excision des plis qui irritent les parties, etc.; mais trop souvent «ces moyens sont restés sans action. On pourrait alors avoir recours à l'occlusion prolongée de l'œil au moyen de la suture des bords libres des paupières, procédé qui parait avoir donné parfois d'assez bons résultats.

S* Ptérygiou.

Dans le ptérygion, la conjonctive oculaire est le siège d'un épaississe» ment partiel qui a la forme d'un triangle dont la base serait tournée vers la

UALADIKS DE L'APPAKEIL DE LA VISION. 303

carciDCQle, tandis que le sommet, se dirigeant vers la cornée^ atteindrait an des points compris entre la circonférence et le centre de cette mem« brane.

EnoLOGifi. — On a soutenu, mais à tort, que le ptérygion était une conséquence de rophthalmie. L'expérience indique tous les jours le contraire, et fieer a eu raison de rejeter cette étiologie ; mais il cesse, selon nous, d'être dans le vrai, lorsqu'il prétend que le ptérygion reconnaît le plus souvent pour cause l'action de la chaux et de la poussière des pierres sur la conjonctive. Un très-grand nombre d'individus atteints de ptérygion n'ont jamais été exposés à ces conditions. L'opinion de Arlt ne me parait pas mieux démontrée. Cet auteur admet que le point de départ du ptérygion est une ulcération du bord de la cornée, dont la rétraction entraine la conjonctive et devient le sommet du cône du ptérygion.

On ignore en réalité la véritable cause du ptérygion ; mais on a remarqué qu'il est fréquent chez les personnes ayant habité longtemps les climats chauds. Heîncken, cité par Mackenzie, assure qu'il est endémique k Madère, et qu'un dixième des bateliers de cette tle en est atteint. On a invoqué alors l'action d'un soleil brûlant sur les yeux; ce qui est loin d'être démontré.

Anatomie pathologique. ^ On ne sait presque rien sur l'anatomie pathologique du ptérygion. Scarpa prétendait qu'il était formé par un amas de vaisseaux variqueux dégénérant en une membrane épaisse et opaque; maison ne voit guère les varicosités dont parle Scarpa. On n'a pas mieux établi que la maladie est due à la vascularisation et au développement morbide de l'expansion aponévrotique de l'un des muscles droits. TestelÎD, le savant traducteur de Mackeuzie, a soumis à un examen minutieux quatre ptérygions après l'excision, et il n'y a trouvé que les éléments ordinaires de la conjonctive et de son tissu sous-jacent ; il n'y avait aucun élément fibro-plastique.

SiMPTOMATOLoaiE. — Le ptérygion débute lentement et sans douleur; les malades ne s'en aperçoivent guère, avant qu'on leur ait dit qu'ils ont quelque chose dans l'œil ; on voit alors un épaississement jaunâtre et de forme triangulaire de la conjonctive. Le plus souvent le ptérygion est situé au côté nasal, et semble une élongation du repli semi-lunaire de la coDJontive. On voit plus rarement le ptérygion occuper le côté temporal, ou se montrer à la partie supérieure ou inférieure de l'œil; quelquefois il esl double ; Béer a même vu trois ptérygions sur le même œil.

La forme élémentaire du ptérygion est un triangle à sommet dirigé vers la cornée. Ce sommet est presque toujours simple, on n'a vu quo très-rarement ce sommet bifurqué. Quand la substance du ptérygion est fine, transparente, peu vasculaire, on désigne la maladie sous le nom de pierygium tenue; si, au contraire, cette substance est épaisse, riche en vaisseaux, d'apparence musculaire; c'est alors le pierygium crassum. Cunier, Petrequin et Desmarres ont fait aussi, d'après l'aspec.t anatomique des parties^ une division du ptérygion en quatre espèces : pté-

rygion cellulmix, vasciilaire, charnu, graisseux. Tant que le ptérygion reste limilé à la conjouctivc et à la circonrérence de la cornée , c'est une affection qui uuit seulement à la régularité de l'œil, mais qui n'altère en rien la vision ; mais celle expansion morbide se dirige peu à peu vers le centre de la cornée, et met alors obstacle au passage des rayons lumineux. Middlemore fait justement remarquer, que lorsque le ptérygton charnu est arrivé au centre de la cornée, il s'étale et peut obscurcir la totalité de la membrane.

Thaitekbnt. — On a quelquefois guéri des ptérygions récents par des cautérisations avec l'azotate d'arm. 10. — Pi^j»»»»- 6*°'' *^ sulfate de cuivre, ou par

des applications d'acétate de plomb neutre et pulvérulent; mais ce résultat n'est que rarement obtenu. Le plus souvent on doit avoir recours à l'excision de la production morbide. Divers procédés opératoires ont été mis en usage. Le plus simple consiste, les paupières étant laidement écartées, à. exciser avec de petits ciseaux, de la base au sommet, le ptérygion soulevé dans son milieu avec une pince à grilTes. Si la base est très-large, on peut n'en enlever qu'une partie, maïs il importe de disséquer avec soin toute la portion du ptérygion qui empiète sur la cornée.

Lorsque la guérison s'obtient, ce n'est qu'au prix d'une cicatrice blanch&lre à la surface de la cornée; dans d'autres cas plus malheureux, le mal récidive.

C'est pour parer à cet accident et éviter les dangers inhérents à une trop large dissection que d'autres méthodes opératoires ont été imaginées. Ainsi Desmarres, après avoir disséqué le ptérygion, du sommet i la base, pratique une incision de la conjonctive, de 6 à 8 millimètres, parallèle i la circonférence de la cornée. Les lèvres de cette incision s'écartent suffisamment pour recevoir le ptérygion que l'on fixe au moyen d'un point de suture. L'espB?e dénudé laissé par le ptérygion se cicatrise en quelques jours. Desmarres Û\s (1) a proposé de diviser, du sommet i la base, le ptérygion préalablement disséqué et de greffer chaque moitié, l'une audessus, l'autre au-dessous de la cornée. On peut compléter les procédés de Desmarres père et fiU, en réunissant par une suture les deux bords de la solution de continuité laissée par le déplacement du pttïrygion (2).

Je signalerai enGn, comme susceptible de rendre parfois des services,

(1) Miroudol, Quelqtta conMiratioiu nr kpléiTigSon, IhtM ds Puii, IBGS. (3) Voj. Knapp, Pltrygium operaiioM* dwth do|iiialien Tramplanlaliom (irc*iv f*r Ophih. 18S8, 1. IIV,p.207).

la méthode de ligature imaginée par Szokalski (1). Deux aiguilles courbes sont enfilées aux extrémités d'un même fil de soie, Tune des aiguilles traverse le sommet du ptérygion, aussi près que possible de la cornée; la seconde traverse sa base. Les fils étant coupés près des aiguilles, il reste ainsi trois anses avec lesquelles on étreint successivement le sommet^ la base et la partie moyenne du ptérygion. On peut au bout de quelques jours détacher complètement celui-ci avec des ciseaux.

à^ Tumeurs de la conjonctive.

a. Polypes. — La conjonctive est quelquefois le siège d'hypertrophies partielles, qu'on désigne sous le nom de polypes, et dont il est possible de distinguer plusieurs variétés. Tantôt ceux-ci représentent des tumeurs arrondies, inégales, du volume d'un petit pois, pourvues d'un pédicule étroit, lisses à leur surface; tantôt^ au contraire, ce sont des tumeurs mollasses, implantées par une base large^ fendillées, d'un aspect assez identique avec les végétations vcrruqueuses du prépuce; dans d'autres circonstances enfin, ces polypes simulent les bourgeons fongueux et blafards de certaines plaies, et par leur défaut de consistance ils s'aplatissent entre le globe oculaire et la paupière.

Examinées au microscope, ces tumeurs ont la structure de papilles hypertrophiées. On y retrouve les éléments normaux du chorion muqueux, plus un développement exagéré de répithélium.

Le siège habituel de ces polypes est le voisinage de la caroncule et du pli semi-lunaire. Ils ne produisent à leur début aucune gène; plus tard, il) amènent et entretiennent une légère conjonctivite. Quand ils sont munis d'un pédicule assez long, ils glissent en avant de l'œil et peuvent, en *e plaçant sur la cornée, gêner momentanément la vision. Dans un cas cité par Desmarres, le polype couvrait le point lacrymal inférieur, et entraînait du larmoiement

Il est facile de reconnaître les polypes de la conjonctive et ils ne pourraient être confondus qu'avec les végétations polypiformes qu'on voit quelquefois se développer autour d'un corps étranger. Si la fongosité était dans ce cas bien développée et masquait complètement le corps étranger, on ne pourrait faire le diagnostic différentiel qu'à l'aide des commémoratifs, toujours incertains, mais il n'y aurait pas grand inconvénient, puisque dans les deux cas le traitement est le même.

L'excision est le seul mode de traitement applicable aux polypes de la conjonctive. D est bon de cautériser le lieu d'implantation à l'aide de l'azotate d'argent ou du nitrate acide de mercure dilué au dixième. Dans le cas où la tumeur est très-volumineuse et ne permet pas de renverser la paupière, il faut alors inciser la commissure externe, et dès que le polype est enlevé, on réunit l'incision par des Doints de suture.

(1) Anhiv /toi- pftyijol. Hetlkunde, 1845.

S06 MALADIES DBS RÉGIONS.

b. Pinguécula. — On a donné ce nom à une petite tumeur de couleur blanchâtre ou jaunâtre, située sur le diamètre transversal du globe de l'œil, le plus souvent en dedans, à une faible distance de la cornée. Cette tumeur, primitivement considérée comme constituée par de la graisse, parait être due à un amas d'épithélium pavimenteux de la conjonctive. Cependant de nouvelles recherches seraient nécessaires pour établir nettement la constitution anatomique de cette tumeur.

La pinguécula ne détermine aucun trouble fonctionnel. Elle est sus* ceptible de s'enflammer et de s'hypertrophier, et c'est dans ce cas seulement que son extirpation peut devenir nécessaire.

c. Tumeurs graisseuses, — On a décrit aussi dans la conjonctive et le tissu cellulaire sous-conjonctival, des tumeurs adipeuses, de véritables lipomes. D'après de Graefe, ils siègent de préférence au-dessus et en de* hors de la cornée, au voisinage de l'insertion du droit supérieur et du droit externe. Ce sont des tumeurs plates, jaunâtres, parfaitement lobulées, indépendantes de la conjonctive qui glisse sur elles et tout à fait indolentes. Parfois, à cause de leur volume, elles flnissent par nécessiter l'énucléation.

d. Dermoides, — Ce sont de petites tumeurs d'un gris jaunâtre, siégeant au voisinage de la cornée, lobulées, dont le caractère toni spécial est d'être garnies de poils. De Grsee père, qui a le premier décrit ces petites excroissances, les avait m'iîntionnées sous le nom de trichosis bulbi. Depuis, Mackenzie, Wardrop, Ryba, Tirchow, etc., ont observé des productions analogues.

Ordinairement uniques, elles peuvent exister au nombre de deux ou trois sur le même œil. Dans le fait de Wardrop, la petite tumeur, du volume d'une fève, naissait en partie de la cornée, en partie de la sclérotique, vers l'angle temporal Une douzaine de poils très-longs et trèsforts émergeaient de sa partie moyenne, traversaient la fente palpébrale et pendaient sur la joue. Le malade avait cinquante ans quand Wardrop l'observa, et il indiqua que les poils n'avaient paru qu'à seize ans, en même temps que le reste de sa barbe.

Malgré la couleur jaunâtre de ces tumeurs, elles ne contiennent pas de graisse : Ryba a montré que cette apparence était souvent due à Texistencedes glandes sébacées qui accompagnent les poils; pourtant ceux-ci peuvent manquer, et l'on trouve alors une structure de tissu conjonctif, tout à fait disposé comme dans le derme de la peau, par bandes stratifiées. Wecker rapporte plusieurs cas de ce genre, où l'exameo pratiqué par Virchow ne put faire reconnaître aucun follicule pileux.

Ces tumeurs sont toujours congénitales. Elles coexistent fréquemment avec des kystes dermoïdes de la queue du sourcil.

D'après Ryba, ces tumeurs seraient dues à un vice d'occlusion des paupières pendant la période fœtale. l\ en résulterait que, sur les points à découvert, la conjonctive prendrait la structure du tégument externe, et qu'elle la garderait après la naissance. Un tait qui viendrait à l'appoi de

MALADIES DE L'aPPAREIL DE LA VISION. 307

cette théorie, c*est que le coloboma congénital des paupières coïncide quelquefois avec un épaississement de la conjonctive.

Le traitement doit consister dans Texcision, qui présente parfois un temps délicat^ afin de ne pas léser la cornée ni la sclérotique.^

e. Kystes* — On a observé des kystes séreux libres dans Tépaisseur de la conjonctive ou dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. Ces kystes^ dont le volume ne dépasse guère celui d'un gros pois, sont transparents et plus ou moins mobiles avec la conjonctive suivant leur situation plus ou moins profonde. Ils siègent en général près de la cornée. L'exci^iion de leur paroi antérieure suffit à les guérir.

On a aussi signalé dans le tissu cellulaire sous-conjonctival des tumeurs formées par des cysticerques. Elles représentent de petites saillies Tésiculeuses du volume d'un pois, de consistance molle. Dans un cas, Siebel reconnut à travers les parois du kyste un point jauiiàtre formé par le corps de Tanimal.

f. Tumeurs cancéreuses, — Le cancer, dans ses différentes formes, attaque rarement d'emblée la conjonctive.L'épithélioma et le sarcome sont les variétés de tumeurs malignes que Ton observe le plus fréquemment. La première n'offre rien de spécial. Le sarcome peut se montrer sous forme mélanique, et j'ai eu l'occasion tout récemment d'en observer un cas, chez un jeune homme d'une trentaine d'années.

La marche de ces tumeurs eut généralement assez rapide; elles tendent eo se développant à envahir les parties profondes du globe. Aussi doit-on se hâter de les détruire, soit par l'instrument tranchant, soit par les caustique^. Malheureusement les récidives sont très-fréquentes et généralement très-rapides. Dans le cas de i^arpome mélanique dont j'ai parlé plus haut, la tumeur récidiva deux fois en moins d'un an et nécessita l'ablation du globe. Nous reviendrons d'ailleurs sur la gravité toute spéciale de ces tumeurs à l'occasion du cancer de l'œit.

§11. — XiésioBs vitales et organiqiiei de la ooniëe.

1* Inflamm'aUons (kératites).

Les affections de la cornée sont restées longtemps méconnues, et les anciens auteurs les comprenaient dans la description des ophthalmies en général. Il faut arriver auxviii* siècle, pour voir l'attention se fixer plus spécialement sur ce groupe de maladies oculaires : encore, les travaux qui en faisaient particulièrement mention étaient-ils tous parus à l'étranger et restaient ignorés en France. Bosc, à Leipsick, en 1767, avait déjà décrit les kératites; Vetch (1807) et Wardrop (1808) en avaient fait le sujet de monographies, bien avant que les médecins français se fussent occupés de la cornée. C'est à Mirault (d'Angers), en 1823, qu'est dû le premier travail sérieux sur ce point, et depuis ce moment l'inflammation de

la cornée fut admise sinon par tous, du moins par la majeure partie des chirurgiens.

Cependant la question n'était pas aussi simple qu'on aurait pu le croire. Ayant les recherches microscopiques, la cornée n'était autre chose, pour les anatomistes, qu'une membrane transparente, anhiste, douée d'une vitalité trés-faible, et dans laquelle les investigations les plus délicates n'avaient jamais pu faire découvrir le moindre vaisseau. Or, dans les idées de Tépoque, la première condition pathogénique de l'inflammation étant un trouble vasculaire, les tissus dénués de vaisseaux n'étaient pa^ suceptibles de s'enflammer, et Ton ne pouvait donner ce nom aux désordres dont la cornée devient le siège. Sans entrer dans l'examen complet de cette question qui appartient à l'histoire des doctrines de l'icflammation en général, il est indispensable de jeter un rapide coup d'ceil sur les diverses théories qui ont eu cours dans ces derniers temps relativement aux altérations inflammatoires de la cornée.

Au commencement du siècle, toute inflammation reconnaissait pour cause, dans l'esprit des pathologistes, un trouble vasculaire primitif: les autres manifestations extérieures de l'état inflammatoire, telles que la rougeur, la tuméfaction et la douleur, n'en étaient que les conséquences secondaires. Broussais, comme on le sait, fut le propagateur le plus ardent et le plus convaincu de cette doctrine.

Cependant l'existence de phénomènes en apparence identiques dans les tissus invasculaires, comme dans la cornée et les cartilages, restait difficilement explicable, même en admettant une exsudation de liquides phlegmasiques par les vaisseaux du voisinage. Aussi, dans une brochure qui précéda de dix ans la pathologie cellulaire de Yircbow, et qui en renfermait toute la substance, Kûss, de Strasbourg» montra que pour avoir une conception nette de l'inflammation, il fallait déplacer le point de départ de la théorie, et voir dans l'irritation des éléments anatomiques le phénomène initial. Cette idée, comme on le sait, a fait fortune, et est devenue le fondement de toute la doctrine de l'école allemande.'

Pour la cornée, His (1) crut démontrer l'exactitude des notions professées par Virchow sur la prolifération cellulaire; et par une série d'expérimentations, il flt voir qu'il se passait, à la suite de l'irritation de cette membrane, des modifications portant exclusivement sur les éléments cellulaires. C'est d'abord un gonflement et une augmentation de volume de la cellule, puis une segmentation dans les noyaux, à laquelle succède la formation de nouveaux corpuscules. Ceux-ci, pressés les uns contre les autres, et incapables de se développer, ne tardent pas à subir la dégénérescence graisseuse, et de là, proviennent ces opacités , ces infiltrations plastiques et purulentes que tous les observateurs ont signalées dans la cornée.

Telle est, d'après His, l'évolution anatomique des éléments cellulaires

(1) VerKandlungen der phys, mtd. GesiUschaft in Wurzbourg^ t. IV, p. 90.

qui constitue la kératite : pour lui, comme pour Kûss et pour Virchow, c'est là le type de l'inflammation à son état le plus simple, et sans les complications amenées par les modifications vasculaires.

Toutefois nous devons dire que l'accord est loin d'être fait sur ce point, avilgré tout ce qu'a de séduisant la nouvelle doctrine. Sans parler de Robin, qui; partisan de la genèse spontanée des éléments anatomiques aux dépens d'un biastème, n'a jamais admis la scission et la prolifération d'éléments cellulaires préexistants, et qui considère la kératite comme toujours consécutive aux phlegmasies du voisinage, il s'est produit, dans ces dernières aouées, an retour vers les idées anciennes, seulement dans un sens tout différeot. Gohnheim, se fondant sur l'expérimentation, admet que, dans toute inflammation, il y a passage direct des globules blancs du sang à traTers la membrane vasculaire, et que jamais on ne peut constater la segmentation des éléments cellulaires. Ainsi, pour lui , comme pour Robio, le phénomène primitif serait la stase vasculaire ; mais tandis que dans la théorie du biastème, il y aurait un exsudât liquide susceptible d'crga'^isation ultérieure, pour Cohnheim, les éléments cellulaires filtre> raient en nature à travers les interstices vasculaires. Dans la cornée notamment, le processus inflammatoire viendrait toujours des vaisseaux de la conjonctive, et non de la cornée. Si l'on cautérise le centre de cette membrane avec du nitrate d'argent, ce n'est pas au point de contact que se fiie rirritation, mais à la périphérie : l'examen microscopique montrerait la réalité de cette disposition. Comme on le voit, cette théorie nous ranjtncà Topinion de Broca (i), qui, en 1858, refusait encore à la cornée la possibilité de s'ebflammer, à cause de sa structure invasculaire.

Les conclusions de Gohnheim ne sont pas acceptées par tout le monde. Dans une thèse qui résume bien les opinions en présence, Bussard (2) rapporte des expériences récentes de Feltz, qui donnent des résultats Contradictoires. Ce physiologiste, en passant à travers la cornée d'une nrie de lapins des fils métalliques de petit calibre, a pu suivre jour par jour les progrès de la kératite qu'il provoquait II a vu ainsi que, contrairement à l'assertion de Gohnheim, c'est au point d'entrée et de sortie du fil que se produit l'opacité cornéenne, et non pas à la périp hérie : dans les cas rares où ce résultat survient, cela est dû à des altérations dans le jeu de la membrane clignotante. Comme His, il constate que le premier phénomène appréciable est le gonflement du protoplasma qui remplit •e^ lacunes cornéennes, mais jamais il n'a pu saisir aucune cellule en voie de segmentation ou de scissiparité : pour lui, les noyaux du protoplasma D'.Hibifesent aucunes modiflcations, et tout se passe dans le protoplasma lui-même, qui donne naiss«ince, par une genèse en apparenc e spontanée, à (It's leucocytes nombreux. En résumé, cette théorie tient le milieu entre

(I) BulL Soc, ami., 1853, 3« série, t. VIII.

'2 llf^'ue critique des diverses théories émises sur t' inflammation de la cornée. Thèse de I^-n., 1871.

celle de Yirchow et celle de Robin : elle participe de l'une et de l'autre, tout en différant sur des points essentiels. Comme Virchow* Fcitz admet que la cornée est irritable et inflammable par elle-même, mais il s'en écarte en niant la génération et la prolifération cellulaire; comme Robin, il reconnaît la genèse aux dépens du protoplasme servant de blastème, mais il refuse à l'élément vasculaire une influence prépondérante.

En présence de ces opinions contradictoires, comment devons-nous concevoir les troubles de nutrition qui se produisent dans la cornée ? Faut-il y voir une inflammation véritable, malgré la nature spéciale du tissu où elle se développe? Nous le croyons, et voici pourquoi. La clinique apprend de la façon la plus formelle qu'il peut y avoir des kératites primitives : donc le tissu cornéen est susceptible d'irritation spontanée, sans l'intermédiaire des tissus vasculaires voisins. D'autre part, les terminaisons.de Tinflammation sont les mêmes dans la cornée que dans les autres régions : il peut se produire des amincissements, des indurations, des suppurations véritables. Comment, si la cause était si différente, aboutirait-elle à l'identité des lésions?

Sans nous prononcer définitivement en faveur d'aucune théorie, nous croyons que celle qui rallie en sa faveur le plus de faits plausibles est celle de Virchow, et jusqu'à nouvel ordre, nous pensons qu'il se produit entre les lames de la cornée un travail de multiplication cellulaire. Nous ne nions pas pour cela l'influence de l'élément vasculaire delà conjonctive; loin de là : nous avons eu soin d'insister, en parlant de la conjonctivite, sur l'importance du chémosis comme cause déterminante des lésion> cornéennes. Mais si ces deux membranes sont intimement liées l'une à l'autre, au point de vue pathologique, il nous semble qu'elles peuvent, dans une certaine mesure, rester indépendantes.

L'inflammation de la cornée ou kératite, est dite superficielle^ tn/er«/t- (telle ou profonde, suivant le siège qu'elle occupe. Dans l'étude de chacune de ces formes^ on pourra consulter les travaux suivants :

MiRAULT, Dissertation sur Vanatomie et Vinftammation de ta cornée, Thiise de Pans 4 823. — Du même, Mémoire sur la kératite ou inflammation chronique de ta cernée (Archicrs genér, du méd., 4 834, I. III, p. 3). — L'hommBAU, De ta kérattL, Thèse de Paris, 4 844. — Van RooSBi(t)CCK, Du pannus (Ann, d'ocuUstiqHe^ «85H. t. XXIX). — Castoram, Kératite et se» tuites. Thèse de Paris, 4 856. NOiVrer, Df la kératO'Conjonclivite phlycténulaire^ Thèse de Paris, 4 866. — Draghicmo. Quelques considérations sur la kératite en général et la kératite phtycténutatre <« particulier. Thèse de Pari», 4 867. — Classkn, Ors inflammations de la cor«.f {Annales d'ocul., 4868, t. LIX, p. 256).

A. Kératite superficielle.

Il existe deux variétés bien distinctes de la kératite superficielle : dans l'une, l'aflcction consiste principalement dans la production de peutc> phlyclèncs ou vésicules, c'est la kératite phlycténulaire ou herpès de l-i cornée ; l'autre, au contraire, s'accompagne de la formation de vais^aux

UALADIES SIf l'appareil DE LA. VISION. 311

ssDgoins, et la lésion peut s'étendre à une grande partie ou même à la totalité de la surface cornéeDoe, c'est la kératite vaxculaire, qui, arrivée à ■on plus haut degré, prend le nom de panntis.

B. Kératite phlyctémilaire. — Elle offra beaucoup d'analogie avec la conjonctivite du même nom, qu'elle accompagne souvent ; mais elle mérite une description spéciale en raiïon des modifications que la différence des tissus imprime à cette affection.

ËnoLOGiE. — Cette forme de la kératite est très -fréquente dans l'enfance, soit qu'elle débute d'emblée, soit qu'elle accompagne une éruption herpétique ou impétigi- □euse de la face on du cuir chevelu; elle s'observe surtout cbes les enfants scrofu-

leui, liée à la blépharite ci- Fie. si. — Untut ptiifcKnaiiùn.

liaire; quelquefois aussi on la

rencontre dans le cours ou à la suite de la rougeole, plus rarement de la variole et de la scarlatine.

Stmptoiiatologie. — La kératite phlycténulaire est caractérisée par l'apparition de petites taches arrondies ou semï-Iunaires, situées dans les couches les plus superficielles de la cornée; les vaisseaux conjonctivaux sont injectés et se présentent sous forme de faisceaux triangulaires, irréguliers, dont la base est située sur le limbe de la cornée où ils semblent coupés net. Il existe en même temps de la photopbobie, du larmoiement et des douleurs plus ou moins violentes irradiant dans l'œil et dans la région ciliaire. Ces taches, qui sont le plus souvent situées sur le pourtour de la cornée, font bientôt place à de petites phlyctënes plus ou moins saillantes, arrondies, troubles, formées par le soulèvement de l'épîtbélium ; ces pblyctënes s'ouvrent rapidement et donnent lieu à des ulcères i fond grisfttre, rempli de muco-pus, ou bien à des ulcérations peu profondes et à parois transparentes.

Dans les cas très-aigus, et lorsqu'il y a un certain nombre de ces phlyctènes sur la cornée, tout le pourtour de cette membrane est entouré de vaisseaux conjonctivauz bypérémiés; ceux-ci empiètent quelquefois sur la cornée elle-même, de sorte que la maladie se rapproche de la kératite vasculaire. On comprend aisément que, dans de telles conditions, la TÎsion est plus ou moins profondément troublée parle fait même de ces opacités temporaires, sans compter la pbotophobie et l'augmentation plos fiQ moins considérable de la sécrétion des larmes et du mucus conjonctival, qui viennent encore apporter une gêne notable & l'exercice de Uvne.

La maladie a nne marche aîgue, mais elle dure quelquefois trëslongtempSy de nouvelles phlyctènes succédant aux anciennes, et la conjonctivite qui accompagne si souvent l'herpès cornéen pouvant se prolonger elle-même et entretenir par ce seul fait Tinflammation de la cornée.

La kératite phlycténulaire guérit souvent d'une façon complète, surtout lorsque les ulcérations sont peu profondes et que l'exsudat se résorbe en totalité ; la cornée reprend alors sa transparence et la vue n'en souifre nullement. Mais il n'en est pas toujours ainsi : Lorsque les phlyctènes volumineuses ont donné lieu à des ulcérations profondes^ on peut voir survenir des taches indélébiles de la cornée; la maladie peut encore se terminer par la formation de ptérygions, dans les cas où la. conjonctive elle-même a été ulcérée au pourtour de la cornée; enfin, après de nombreuses récidives de l'herpès cornéen, on voit parfois survenir une kératite vasculaire se terminant par le pannus.

Variétés. — A côté de la forme commune de kératite superficielle, que nous venons de décrire, il faut mentionner deux variétés beaucoup plus rares, dont la disposition offre quelque chose de particulier : nous voulons parler de la kératite à bandelettes et de la kératite vésiculeuse.

La kératite à bandelettes se présente sous la forme d'une traînée opaque s'avançant de la périphérie vers le centre, et terminée par une sorte de relief. Delà même façon que pour la conjonctivite papuleuse, des anses vasculaires viennent converger vers cette bande de tissu infiltré. Cette forme a peu de tendance à s'ulcérer, mais elle laisse après elle des opacités en forme de bandes souvent inefifaçables et toujours visibles à l'éclairage oblique. D'autres fois, ce sont des séries de petites papules se snccédant dans une direction déterminée : Bérard donnait à la maladie le nom de kératite en fusée.

La kératite vésiculaire est extrêmement rare. On pourrait la comparer au zona ou à l'herpès de la cornée. Elle se caractérise anatomiquement par une petite phlyctène. Ici, l'épithélium n'est plus soulevé par une production celluleuse anormale, mais par du liquide, à la façon d'un« vésicule. Un fait remarquable, c'est que cette variété, comme le zona, est toujours accompagnée d'une douleur vive et d'une photophobie hors de proportion avec la lésion locale. La rupture de la vésicule se fait, et laisse place à une petite érosion : une autre lui succède, mais jamais elles ne sont bien abondantes. Souvent les douleurs persistent après la rupture de la vésicule.

Le PRONOSTIC de la kératite phlycténulaire est en général bénin, en ce sens que rarement elle laisse après elle des opacités qui compromettent sérieusement la vue : il varie du reste suivant le volume et la profondeur des ulcérations, suivant la marche aiguë ou chronique qu'affecte la maladie, et l'état de la constitution qui souvent prédispose aux rechutes.

Le traitement doit être à la fois général et local : de légers purgatifs, l'eau de feuilles de noyer^ l'huile de foie de morue^ les préparations iodées, Tiodure de fer, les ferrugineux, etc., sont indiqués. On main-

tiendra le moins possible les enfants à la chambre^ on les fera jouer au grand air, et on leur donnera une bonne nourriture. Les éruptions concomitantes de la face et du cuir chevelu seront l'objet de soins particuliers, et l'on s'efforcera de les faire proinptement disparattre par les moyens usuels : lotions de sublimé, pommade à l'oxyde de zinc, au calomel, au précipité jaune de mercure, etc.

Lorsque l'herpès cornéen se montre dans le cours d'une fièvre éruptive (variole, rougeole, scarlatine, etc.), on se trouvera bien d'employer dès le début un collyre très -légèrement astringent dont on introduira plusieurs fois par jour quelques gouttes entre les paupières.

On devra éviter le grand jour et le soleil, car la photophobie est généralement intense dans cette affection; on la diminue considérablement par les onctions de pommade belladonée sur le front et les tempes. On se trouve bien également de compresses d'eau tiède appliquées sur les paupières et d'instillations faites avec une légère solution de borax, additionnée d'un peu d'eau de laurier-cerise. L'emploi du bandeau compressif, après avoir versé dans l'œil quelques gouttes d'un collyre à l'atropine, produit, d'après Weck'er, d'excellents effets.

Lorsque la phlyctène menace de s'abcéder, le meilleur traitement consiste dans l'application de compresses chaudes en permanence, en môme temps que l'on continue l'usage de la solution d'atropine.

Quand la période aiguë est un peu calmée, les insufflations de calomel, pratiquées une ou deux fois par jour, agissent d'une façon très-avantageuse ; lorsqu'il y a tendance à la chronicité , les applications de pommade au précipité rouge ou jaune entre les paupières, pratiquées une seule fois tous les jours, réveillent les ulcérations et les amènent à guérison. Les vésicatoires placés à la tempe ou à la nuque n'ont pas généralement grande utilité ; appliqués pendant la période aiguë, ils peuvent même avoir des inconvénients et augmenter l'irritation de l'œil.

b. Kératite voiculaire. Pannus. — Cette affection est caractérisée par le développement de petits vaisseaux sanguins, marchant de la périphérie au centre de la cornée, et situés dans la couche épithéliale de cette membrane. Celle-ci présente toujours simultanément un aspect terne et dépoli et une coloration grisfttre, en sorte que l'altération du tissu cor-* néen parait presque toujours primitive, et précède, dans la grande majorité des cas, l'apparition des anses vasculaires.

Les conditions dans lesquelles se montre la vascularisation anomale de la cornée sont complexes. Tantôt, en effet, l'affection est primitive, tantôt elle succède à l'inflammation des parties voisines: enfin, dans un troisième ordre de faits, la vascularisation se montre après la cicatrisation d'un ulcère de la cornée. Nous croyons devoir étudier séparément les deux premiers modes étiologiques qui, au point de vue clinique, présentent onc marche fort différente, et n'exigent pas le même traitement. Quant au pannus cicatriciel, ce n'est qu'un accident de la kératite ulcéreuse, comme nous le verrons en parlant des ulcères de la cornée.