IV

316 MALADIES DBS RÉGIONS.

1* Pannus primitif. — Les vaisseaux naissent toujours au point de contact de la cornée et de la conjonctive : mais contrairement à ce que Ton observe dans la kératite phlycténulaire, ils envahissent simultanément tous les points de la circonférence cornéenne, au lieu d'empiéter sar un espace limité. Il en résulte une véritable membrane vasculaire, qui s'étend à la manière d'un voile au devant de Vœx\, et obscurcit notablement la vision.

Les symptômes fonctionnels sont assez variables. Quelquefois, l'envahissement par les vaisseaux peut se faire sans provoquer autre chose que de la gêne, et sans s'accompagner d'une photophobie considérable : mais le plus souvent il y a une vive sensibilité des yeux à Taction de la lumière, un larmoiement considérable et des douleurs ciliaires profondes. L'intensité de ces troubles fonctionnels parait en rapport avec la rapidité du développement du tissu morbide.

Cette forme de kératite est presque toujours une manifestation de la scrofule : on la voit de préférence chez les enfants des grandes villes. Elle ne tarde pas, à son tour, à éveiller l'inflammation sympathique de la conjonctive, et, au bout de quelques jours, on voit se prononcer un cercle rouge périkératique et une tuméfaction de la conjonctive, qui montrent que cette dernière prend part à la phlegmasie (kéraio-conjanctiviie).

La marche de cette affection est généralement aigué : cependant elle peut, après avoir présenté d'abord des allures rapides, s'arrêter et tendre à la chronicité. Le pannus reste alors à l'état d'une infiltration grisâtre, traversée par des vaisseaux, en général, peu abondants.

Gomme pour la kératite phlycténulaire, le traitement général antiscrofuleux doit être placé en première ligne. Localement, rapplicatton de collyre à l'atropine et l'usage répété des compresses chaudes paraissent encore le meilleur moyen de rétablir la cornée dans son état normaL La cautérisation au nitrate d'argent ou au sulfate de cuivre est toujours contre -indiquée, ces substances, comme l'a indiqué de Oraefe, se fixant dans la cornée et y devenant l'occasion de taches indélébiles. L'emploi des collyres légèrement astringents, avec le borax et le sulfate de zinc, se limite aussi à peu près exclusivement aux cas où il existe des poussées * aiguës inflammatoires, surtout du côté de la conjonctive.

Le symptôme douleur pourra être avantageusement combattu par U pommade belladonée en onctions sur les tempes et l'orbite. Une légère compression soulage aussi sensiblement la douleur. Quand il existe unr photophobie notable, il va de soi que l'on doit maintenir Tœil à l'abri d3 la lumière.

On a conseillé, dans ces formes aigûes, l'excision des principaux vaisseaux conjonctivaux qui se rendent à la cornée. Cette pratique a pour résultat d'améliorer momentanément la maladie, mais elle n'empêche pas la reproduction de nouvelles anses vasculaires , et de plus elle détermine sur la conjonctive des inégalités cicatricielles qui peuvent devenir plus tard l'occasion d'une irritation permanente et d'un nouveau pannns.

2* i'aiifiusMeofMfatre.—- Cette forme est la plus commuDe. Elle succôde, dans l'immense majorité des cas^ à la conjonctivite granuleuse : on poorrait même dire qu'elle en est toujours Texpression symptomatique. Plus généralement, on la voit survenir toutes les fois qu'il existe en un point circonscrit de la cornée une irritation répétée. C'est ainsi que le rétrécissement de Touverture palpébrale, en déterminant des frottements du bord libre des paupières contre la cornée^ entraîne le pannus; l'enfropion, avec renversement des cils vers le globe de Tœil, en est aussi une cause fréquente, de même que Tectropion, qui détermine le contact permanent d'une partie de la cornée avec l'air extérieur. Ënfin^ on voit parfois le pannus survenir à la suite d'une conjonclivite ou d'une kératite phlycténulaire.

Stsptomatologib. — Dans les formes bénignes, on constate sur un des points de la cornée un léger trouble^ accompagné d'une vascularisation peu intense. Le lieu où se fait ce travail pathologique correspond toujours au si^e des granulations palpébrales; aussi très-fréquemment ce pannus est-il limité à la circonférence supérieure de l'organe. Dans les cas d'atrésie des paupières, c'est exactement au centre de la cornée que se (ait l'opacité : elle dépend alors presque exclusivement du frottement de la paupière, mais il s'y joint aussi fréquemment un élément nerveux qui détermine le blépharospasme.

Les symptômes fonctionnels de la maladie sont tout à fait insignifiants. A peine le malade éprouve-t-il un peu de gène dans les mouvements du globe oculaire et un léger degré de larmoiement : la photophobie est presque nulle, la vue même n'est pas complètement abolie, et les malades distinguent les objets comme à travers un brouillard.

Si Ton explore Tœil, surtout à l'éclairage oblique, on voit, au-dessous de la couche demi-opaque et vasculaire, se dessiner la transparence des parties profondes et le contour de l'iris. Le pannus ainsi constitué est dit pannui tenuù, et ne laisse après lui que des opacités peu considérables.

Il n'en est plus de même des formes graves du pannus, que l'on a appelé pannuê crassus ou sarcomateux» Celui-ci est caractérisé par une opacification profonde de la cornée et par le développement d'un épais réseau de vaisseaux sanguins. Au-dessous de l'épithélium épaissi et soulevé, il se produit une couche de cellules fusiformes, qui se prolonge jusque dans la membrane de Bovmann et même dans les couches plus profondes de la cornée; les superficielles sont recouvertes ou traversées par de nombreux vaisseaux de nouvelle formation, qui ajoutent encore à l'opacité de cette membrane.

Lorsque le pannus sarcomateux est tout à fait constitué, il se présente soos forme d'une couche opaque, vasculaire, d'un gris rouge&tre, ressemblant parfois à un morceau de chair fongueuse et recouvrant généralement la totalité de la cornée. Ce tissu, tout à fait analogue à celui des

bourgeons charnus, et formé comme lui de cellules embryonnaires^ est précédé par une sorte d'infiltration gélatiniforme qui envahit la cornée avant qu'on ne voie s'y développer l'élément vasculaire. Enfin, lorsque la maladie est très»ancienne, la membrane perd cet aspect de bourgeons charnus et finit par prendre le caractère du tissu tendineux.

On comprend aisément qu'arrivé à ce degré, le pannus gône considérablement la vision, et l'empêche même complètement dans certains cas. Mais, même alors , il ne donne naissance à aucun des phénomènes qui accompagnent les inflammations oculaires, c'est-à-dire qu'il n'y a ni douleurs, ni photophobie. Cependant la cornée atteinte de pannus est susceptible de s'enflammer^ et nous verrons qu'un certain mode de traitement du pannus est basé précisément sur ce fait.

La maladie peut durer des mois et des années entières. Lorsque l'on a affaire au pannus tenuis^ la guérison se fait souvent spontanément au bout d'un certain temps : les vaisseaux qui avaient apparu sous répithélium disparaissent, et la cornée reprend à la fois sa transparence et son aspect poli et brillant. Mais pour peu que l'altération ait gagné les couches cornéennes profondes, surtout si l'épithélium en tombant a laissé de petites ulcérations qui ont entamé le tissu propre de la cornée, la guérison ne peut avoir lieu qu'au prix d'opacités plus ou moins considérables. Bien peu de pannus, on peut le dire, passent sans laisser de traces.

Le pannus sarcomateux est souvent sujet à des complications. 11 s'y produit des abcès^ des ulcères surtout^ qui détruisent une certaine profondeur du tissu cOrnéen et laissent après eux des cicatrices vicieuses cl des altérations de courbure indélébiles. D'autres fois, sans ulcérations, il peut résulter de la transformation du tissu cornéen en boui^eons charnus un défaut de résistance, qui, lorsque ce tissu morbide se résorbe, l'expose à se déformer. Il en résulte un espèce particulière de stapbylôme où l'opacité se joint à l'altération de courbure pour rendre la vision tout à fait défectueuse.

Le PRONOSTIC du pannus secondaire se déduit aisément de ce qui précède : plus il est profond et invétéré, moins il y a de chances de guérison sans difformité.

Traitement. — L'indication capitale est de rechercher la cause qui a déterminé le pannus et qui l'entretient. Comme celle-ci est le plus sou* vent une conjonctivite granuleuse, on devra porter tous ses soins sur )a conjonctive, et traiter la granulation selon les règles que nous avons indiquées précédemment, sans s'occuper du pannus. S'il existe du trichiasis^ il faut enlever tous les cils qui frottent sur le globe oculaire; de même, en cas d'atrésie palpébrale, le débridement de la commissure externe suffit souvent à guérir un pannus invétéré.

Longtemps on a conseillé^ comme adjuvant de cette médication, les moyens anlipblogistiques, tels que les sangsues, les purgatifs, le calome I à l'intérieur. Sauf ce dernier, qui est parfois indiqué et qui joue le rôle d'altérant, nous sommes peu partisan des sangsues, à moins qu'il ne se

UALàDIES DB L'APPAREIL DE LA VISION. 317

joigne an pannus une inflammation intense et une poussée aiguô du côté de la conjonctive. Comme pour les autres conjonctives, l'usage local de Tatropine combat avantageusement la douleur en diminuant la tension du globe oculaire. Dans les iDrmes torpides , on se trouve bien parfois d'insufflations de calomel, auxquelles on peut joindre les astringents légers, comme le borax, une solution faible de sublimé ou de sulfate de cuivre. Mais pour peu qu'il existe une tendance au bourgeonnement de la membrane vasculaire^ ce n'est plus en solution légère, c'est directement qu'il faut pratiquer la cautérisation avec le sulfate de cuivre ou de zinc, ou avec le perchlorure de fer, comme le recommandai . Follin (1). Les caustiques au nitrate d'argent ou à Tacétate de plomb doivent être formellement proscrits, comme donnant trop facilement lieu à des dépôts métalliques dans Tintérieur des éléments de la cornée.

On retire d'excellents effets, dans les cas de pannus, de l'emploi de la pommade au précipité jaune, recommandée par Pagenstecber (2), dans la conjonctivite pustuleuse. La dose du précipité jaune doit être assez forte ;i gr. et plus pour 8 gr. d'axonge ou de glycérolé d'amidon), et il est iodispensable que le chirurgien introduise lui-môme gros comme une tête d'épingle de cette pommade dans le cul-de-sac oonjonctival inférieur. Après on séjour de deux à trois minutes, rœil doit être lavé à grande eau. Sans ces précautions, le médicament agissant trop longtemps ou en trop grande quantité, pourrait produire une véritable cautérisation et amener des cicatrices. Ce mode de traitement, tout excellent qu'il soit, doit être surveillé et abandonné dans le cas ob il déterminerait une trop vive irritation.

On a conseillé, comme traitement local, même dans le cas de pannu$ Imuû, la section des vaisseaux. C'est là une pratique qui rarement est efficace^ car il ne faut pas oublier que la vascularisation de la cornée est toujours consécutive à un travail cellulaire qui s'est opéré dans son intérieur; c'est bien plutôt l'infiltration gélatiniforme primitive qu'il faut attaquer que les vaisseaux proprement dits. Cependant, comme saignée JocaJe, cette petite opération entraîne une déplétion qui n'est pas sans avantage.

Lorsque l'on a affaire au pannus invétéré, le traitement est difficile et la maladie rebelle. C'est dans ce cas que l'on s'est adressé, en dernière analyse, à l'intervention chirurgicale. Les incisions et les scarifications de la conjonctive sont le plus ordinairement insuffisantes : on a eu recours alors à l'excision, d'abord de parties limitées de la conjonctive^ puis de toute la portion circonférentielle périkcratique. Kûchler (3), qui

(1) Du perchlorure de fer dans la kéralile panniforme {Archlv. génér. de mcd., 1856,

CTO)

(2) Wcckcr. Du Uoœyde de mercure hydralé ou précipité jaune (BuUet. de Ihérap,

15 janfierl862).

(3) Congrès ophlhalm. de Bruxelles^ 1857.

préconise surtout ce procédé, l'appelle la circoncision de la conjonetiuee. Cette opération se pratique fort simplement. Au moyen d'une pince à griffe, on fait un pli à la conjonctive, et à l'aide de ciseaux courbes, on excise toute la portion comprise dans le pli, sans léser la sclérotique sous-jacente.

C'est d'après le môme principe, que Fumari (i), en 1862, a proposé et exécuté ce qu'il appelle la tonsure de la conjonctive : après avoir disséqué la muqueuse à partir de la cornée sur tout le globe de l'œil dans une étendue de 3 millimètres, jusqu'à la sclérotique, il enlève à la fois le tissu sous-conjonctival. Le but de celte opération est de supprimer autant que possible l'abord du sang vers la cornée, et, par suite, la nutrition du pannus sarcomateux. Les vaisseaux coméens, au bout de quelque temps, ne tardent pas à s'atropbier, et la cornée redevient transparente. Hais il est à craindre que les observations de guérison n'aient pas été suivies assez longtemps, car l'inconvénient commun de toutes ces méthodes d'excision, c'est de provoquer la formation d'un véritable tissu cicatriciel rétractile, qui peut, à un moment donné, redevenir une cause d'irritation chronique. Aussi croyons-nous qu'on ne doit y recourir que tardivement.

C'est aussi à la dernière extrémité qn'il faut en venir au moyen préconisé par Jœger et Piringer, nous voulons parler de Vinoculation du pus blennorrhagique. Le développement accidentel d'une ophthalmie pomlente, qui, loin d'aggraver un pannus, amena une guérison jusque-là infructueusement poursuivie, fit rechercher s'il n'y avait pas là un mode de curation de ces cas rebelles. L'inoculation du pus a pour effet de développer une inflammation intense, dont la conséquence est une vascuIarisatioD très-active et la résorption des opacités coméennes. De nombreux succès, obtenus par Van Roosbrœck, Warlomont, Taylor, Bader^ Wilson, etc.» ont prouvé l'efOcacité de la méthode; néanmoins, nous n'oserions la préconiser, en raison de la possibilité de communiquer à l'œil une conjonctivite diphthéritique. Dans tous les cas, au lieu de prendre du pus blennorrhagique dont la virulence est excessive, nous conseillerions le choix de pus moins virulent, celui de l'ophthalmie des nouveau-nés, par exemple. L'indication de cette tentative, toujours téméraire, nous paraît tout à fait restreinte au cas de pannus double sarcomateux invétéré, lorsque la vue est gravement compromise et que le malade conserve à peine la notion delà nuit et du jour.

B. KératU9 ktterslUisUe ou profonde.

Elle se présente sous deux formes : a, la kératite diffuse^ parenehyma^ teuse; &, la kératite ponctuée.

a. Kératite diffuse, parenchymateuse. — On est fort peu d'accord sur la

(i; GoM. médie. de ParU, 1862.

■ALASIBS DE L'AFFABBIL DE U TISIOH. 919

nalure intime de cette affecttoD, dont plusieurs auteurs contestent mâme l'onze inflammatoire. Elle est caractérisée pbysiquemcDt par une opacification d'un bleu gris&tre ou jauo&tre de la cornée, disposée soit uniformément, soit par points disséminés. Anatomiquement, la lésion qui la produit est encore discutée : on l'attribue généralement à un gonflement et à une infiltration gnnulo-graisseuse des éléments du tissu cornéen proprement dit, aussi bien des corpuscules de la cornée que de la substance interceliulaire. C'est à ces opacités qu'on a donné à tort le nom A'épanchemenii àUerhaillairet, puisqu'elles paraissent constituées par des

éléments solides. Fu. H- — Utrun» Imenliliella lUCDldr*.

Clinîquemenl, la kératite inlersUlielle ne se présente pas toujours avec la même apparence. Dans certains cas, le seul désordre que l'on puisse constater est la présence, 1 U partie antérieure de la cornée, d'un certain nombre de petites poncloations louches qui sont difBcilemeot appréciables à l'œil nu, mais qui apparaissent très-distinctement si l'on se sert de l'éclairage oblique. Il faut savoir cependant qu'il existe une cause d'erreur dans ce mode d'exploration. En efTet, mftme dans l'état normal, la cornée vue à l'éclairage oblique a souvent un aspect grisfttre, homogène, tandis que vue directe méat, elle est parfaitement transparente. Cela tient à ca que le tissu coroéea n'est pas doué dans toute son épaisseur du même indice de réfraction, et qu'il est disposé en lames minces superposées, de sorte que les n^oos lumineux obliques y sont en partie absorbés, en partie réfléchis. Mais, avec un peu d'attention, on ne confondra pas cet état normal de la cornée avec l'infiltration morbide, car, dans celle-ci, il jr a toujoDrs une absence d'homogénéité qui frappe.

L'opacité de la cornée se comporte de plusieurs façons. 'EantAt elle est disséminée et ponctiforme ; tantôt on la voit s'avancer graduellement de la périphérie vers le centre, en restant confinée à un segment de la cornée. Quelquefois, selon Wecker, cet envahissement se produit arec DOe telle lenteur, que les points pris les premiers ont eu le temps de recouvrer leur transparence avant que la cornée ne soit devenue complètement opaque.

U forme dite syphilitique de kératite interstitielle offre quelques caractères spéciaux. Elle se diffuse uniformément à toute la cornée, débute plutôt par le centre que par la périphérie, et s'étend comme un voile gris&tre, Bans jamais passer & la purulence ni & la teinte jaun&tre. Cette forme particulière paraît coïncider avec certaines altérations des dents,

signalées par Uutchinson (1) : leur bord libre serait constamment

écbancré.

Du reste, au point de vue des symptômes fonctionnels, ces kératites interstitielles présentent une remarquable bénignité. Point de douleur, pas ou peu d'injection périkératique, à peine un léger larmoiement; tels sont les seuls symptômes appréciables. Le travail morbide évolue silencieusement I sans éveiller aucune réaction générale. L'obscurité croissante de la vision et le trouble des objets qui sont vus à travers on brouillard, sont les seuls désordres dont se plaignent les malades.

La marche de la maladie est toujours lente et continue. Au bout d*un certain temps, les vaisseaux de la cornée s*injectent en même temps que ceux de la sclérotique, et cet état constitue ce que Ton a appelé la hératite diffuse vasculatre (fig. 52). La disposition des vaisseaux diSérc de celle que Ton observe dans la kératite vasculaire superficielle; ils sont f:;énéralement plus fins et moins tortueux, et l'injection est d'un rouge plus vif.

A une période plus avancée, lorsque la guérison survient spontanément, les vaisseaux, à leur tour, s'effacent petit à petit, et la cornée finit par recouvrer à peu prés sa transparence. Presque toujours les deux yeux sont successivement ou simultanément envahis.

L'ÉTiOLOGiB de la kératite diffuse est mal déterminée. En Angleterre, on la rattache communément à la syphilis constitutionnelle héréditaire, mais cette opinion aurait besoin d'être étayée sur des faits plus précis. Pour Follin (2), on la verrait succéder aussi bien à la scrofule, à la tubercalose, même au rhumatisme. La seule condition étiologique commune à ces diathèses est l'état d*anémie où elles jettent les malades ; mais c'est là une influence qui peut tout au plus agir comme cause prédisposante.

Le PRONOSTIC est assez bénin. Il est rare de voir la kératite interstitielle se compliquer d'ulcères ou d'abcès, ou même entraîner à sa suite une altération définitive de la transparence de la cornée. Cependant la persistance de l'infiltration cornéenne constitue toujours une condition fftchcusc.

TeaitemëxNT. — Dans celte variété de kératite, il est indispensable de s*abstenir de l'emploi des moyens irritants. Ceux-ci ne peuvent qu'amener des accidents fâcheux et des complications graves, en donnant lieu à des poussées inflammatoires. Indépendamment des instillations d'atropine, qui sont presque toujours indiquées pour diminuer la tension intra-oculaire^ le traitement anti-syphilitique, surtout Tiodure de potassium, paraissent avoir eu quelque influence dans la forme diffuse. Mais localement, il n'y a qu'un mode de traitement réellement efficace, c'est celdi qui, préconisé par Lawrence, Mackenztc, Wecker, se rapproche le plus du procédé de guérison naturelle. Il consiste à provoquer

(1) Ophihalmie Hotpital Reportf^ 185&, n«Met 5.

(2) Note manuscrite.

MAUDIES DB l'appareil DB LA VISIOR. 321

Il «atcuiarisation de la cornée et la résorption des opacités, sans pourtant arrÎTer à la purulence. Ce résultat est obtenu en appliquant sur l'œil avec persévérance, seulement deux heures par jour, des compresses chaudes 'i&O* environ), imbibées d'infusions aromatiques. En surveillant avec ^n cette médication, on peut éviter la formation d'un pannus, et arri- TGrà rendre à la cornée presque toute sa transparence.

Eo tout état de cause, il faut se garder d'employer les collyres au nitrate d'ar^nt, qui détruisent l'épithélium de la cornée et ne peuvent ({lie favoriser l'infiltration opaque de cctti^ membrane.

b. KératUe ponctuée. Siebel a décrit le premier sous ce nom une ofleclioo singulière de la cornée, qui a donné lieu à de nombreuses controverses. Elle est caractérisée par UD certain nombre de petits points ou plaques blanch&tres ou gris&tres, de b grosseur d'une pointe d'aiguille.

Ces points sont limités aux couches ces plus profondes de la cornée, tandit que les couches extérieures et morenoes ont conservé leur transparence ; ils sont disposés en triangle,

et ne se^encontrent guère que dans la Fia. sa. — Kérdiie poncmct

moitié inférieure de la cornée {&f. 53].

Ces petits points, d'abord isolés, ne produisent qu'un léger trouble de la vision, sans douleur, ni photophobie, ni larmoiement; plus tard ils angmeatent lentement et se réunissent en prenant une teinte grisâtre ou bleuâtre plus foncée; ils occasionnent alors des troubles plus prononcés de la vue. Certains auteurs, Mackenzic, Cocciua, Wecker, etc., voient dans ces petits points les reliquats d'une iritis séreuse, opinion qui parait loin d'être démontrée. D'après Coccius, on distingue, à l'éclairage oblique, de petites masses de cellules dégénérées qui font saillie à la face concave de la cornée et proéminent dans la chnmbre antérieure.

L'inflammation des lames profondes de. la cornée peut se terminer par la suppuration et la formation d'abcès, qui tantAt restent limités à la cornée, et tantût perforent celte membrane, de sorte que le pus, tombant riaos la chambre antérieure, y forme un hypopyon. Cette maladie marche avec une excessive lenteur, et peut durer plusieurs semaines.

Les frictions d'onguent mercuriel sur le front, le calomcl à l'inlérieur. Miivt de l'usage des préparations iodées et des ferrugineux, constituent la base du traitement.

T KkH de la cornie (kiratite tuppuralive).

U n'est pas rare de voir, dans le cours de certaines phlegmasies oculaires, de petits dépûts de pus se former entre les lamelles de la cornée.

333 KALàDIBS DBS RÉGIONS.

constituant de véritables abcès qui viennent s'ouvrir, soit à la face an^ lérieure de cette membrane, soit à sa face postérieure (dans la chambre antérieure de rœil)i et qui entraînent toujours des conséquences plus oq moins graves pour Torgane de la vision.

On reconnaît deux formes distinctes d'abcès de la cornée : Funei essentiellement aiguë, s'observe surtout dans Tophlbalmie purulente (principalement celle des nouveau - nés), dans ropbtbalmîe varioleuse, traumatique^ ou bien encore dans la kératite profonde et parenchyroateuse, dans la kératite phlycténulaire; l'autre forme, qui revêt une marche chronique et à laquelle de Grœfe a donné le nom d'infiltration purulente indolente, s'observe généralement sur de jeunes enfants audessous de huit ans. Dans cette forme on voit survenir, presque sans inflammation ni injection vasculaire, un point jaunâtre occupant le centre de la cornée; cette infiltration purulente envahit de proche en proche les couches profondes jusqu'à la membrane de Descemet qu'elle perfore, et alors l'humeur aqueuse prend une coloration jaun&tre diffuse: L'iris participe bientôt à la maladie et se décolore. Cette forme de U kératite offre une tendance remarquable à l'extension de la destruction suppurative. Quand la guérison a lieu, une sorte d'atmosphère grisâtre se forme tout autour de la partie qui a été détruite et les lamelles voisines se gonflent légèrement de manière à combler le vide. On a vu cette kératite suppurative sévir sous forme épidémique.

Dans les abcès que nous pourrions appeler inflammatoires, par opposition avec la forme que nous venons de décrire, tout le cortège des symptômes d'une vive phlegmasie oculaire existe; l'œil est fortement injecté, il y a du larmoiement, de la photophobie, des douleurs ciliaires, etc. Bientôt apparaît à une profondeur variable, dans les couches de la cornée, une masse blanchâtre ou jaunâtre, de volume et de forme très->variablés. Une des variétés plus caractéristiques est l'abcès en coup d'ongle {onyx), dont l'aspect est celui d'un croissant plus ou moins large, à concavité toujours tournée en haut. Quand l'abcès est superficiel et volumineux, il semble quelquefois faire saillie en avant de la cornée; dans d'autres cas, il est situé beaucoup plus profondément et proémine do côté de la chambre antérieure. L'iris participe alors presque toujours à l'inflammation et l'humeur aqueuse est trouble.

Au début la matière de ces abcès n'est pas purulente, ni liquide, c'est une masse cohérente de détritus de noyaux et de corpuscules graisseux ; plus tard, elle devient purulente et le pus chemine de diverses manières entre les lames de la cornée; tantôt il s'ouvre directement une voie à l'extérieur, à travers les lames antérieures de la cornée, ou, en arrière, vers la chambre antérieure ; tantôt^ au contraire, il se creuse un canal plus ou moins long entre les lames mêmes de la cornée, avant de se faire jour à la face antérieure ou postérieure de cette membrane. Tous ces détails s'observent facilement au moyen de l'éclairage oblique; on peut voir ainsi que, dans le cas où la collection a pénétré dans la chambre anté-

MALADIES DS L'aPPAREIL DE LA VISION. 828

rieore, elle se déplace avec le mouvement de rœil, tandis qu'elle reste fixe lorsqu'elle occupe les lames cornéennes.

Quand l'abcès coroéen s'ouvre à Textérieur, îl laisse après lui une perte de substance qui souvent se répare d'une façon complète par de nouvelles cellules transparentes, quand l'abcès siégeait à la périphérie de la cornée, tandis que ceux qui occupent la partie centrale de cette membrane se terminent généralement par des taches d'épaisseur variable. Lorsque l'abcès s'ouvre en arrière^ dans la chambre antérieure, le pus se rassemble à la partie inférieure et donne naissance à un hypopyon.Dans certains cas, l'inflammation est si violente que la suppuration gagne la totalité du globe oculaire (opAtkalmite).

Pronostic. — Les abcès de la cornée guérissent quelquefois complètement, c'estrà-dire que cette membrane recouvre sa transparence; cela a liea ordinairement dans le cas d'abcès peu volumineux. La guérison complète est beaucoup plus rare dans les abcès qui ont une certaine dimen^ sioo; il reste toujours des taches plus ou moins épaisses, formées par les éléments du pus métamorphosés et par des cellules graisseuses mélangées de sels calcaires. Dans les abcès très-volumineux^ il n'est pas rare de voir une partie plus ou moins considérable de la cornée être frappée de destruction, ou bien encore les désordres produits par l'inflammation sont tellement profonds qu'ils entraînent la perte totale de l'organe par phthisie du globe.

Dans certains cas aussi la perte de substance se répare^ mais les cou* ches de nouvelle formation ofirent une résistance trop faible à la pression intra-oculaire, et il se produit des déformations de la cornée (staphy- 16mes) sur lesquelles nous reviendrons plus tard.

Traitement. — Il varie nécessairement pour chacune des deux formes d'abcès de la cornée. Dans le cas d'abcès aigus franchement inflammatoires, le traitement sera antiphlogistique dès le début ; les applications de sangsues aux tempes et derrière les oreilles, les frictions d'onguent mercuriel belladonné sur le front devront d'abord être employées; les instillations fréquentes d'atropine dans l'œil seront d'un usage très-avantâgeox, en ce qu'elles diminuent la tension du globe, qu'elles modèrent les douleurs ciliaires, et enfin qu'elles maintiennent la pupille dilatée. Les purgatifs, le calomel à l'intérieur, etc., conviennent également à cette période.

Lorsque l'abcès est volumineux et qu'il y a une tendance à TextensioD de la suppuration, on devra recourir à la paracentèse de la cornée. Cette petite opération, que l'on pratique soit à la circonférence de la cornée, soit (ce qui est préférable) à n& partie la plus déclive de l'abcès^ a pour résultat immédiat d'évacuer l'humeur aqueuse qui entraîne le pus à l'extérieur et nettoie ainsi l'abcès, et de faire cesser la tension de la cornée» ce qui suffit dans nombre de cas pour arrêter les progrès de la •oppuration.

Mais il faut avoir soin de procéder à la ponction avec une grande len-

32/i MALADIES DES RÉGIONS.

teur, allQ que l'humeur aqueuse ne trouve pas d'emblée une issue trop facile ; autrement on courrait risque de voir se faire un déplacement de l'iris et même du cristallin.

De Grœfe a beaucoup insisté sur les bons effets que l'on retire des applications de compresses chaudes sur les paupières dans le traitement de la kératite suppurative, lorsque la période aiguô est calmée. Quelques auteurs préfèrent à l'eau chaude simple une infusion de plantes aromatiques. Quel que soit le liquide employé, la chaleur a pour effet de déter* miner une congestion et une vascularisation qui favorisent la nutrition de la cornée; on voit le pourtour de l'abcès s'entourer d'un anneau grisâtre formé par des cellules gonflées de cette membrane; c'est à ce moment que Ton devra cesser les applications chaudes.

Le bandage légèrement compressif est utile pour protéger l'œil contre la lumière, et par le fait même de la pression douce qu'il exerce, il lutte contre la pression inlra-oculaire et soulage ainsi la cornée.

Il est inutile de dire que l'on devra traiter jusqu'à la guérison oomplète l'inflammation oculaire dans le cours de laquelle la kératite suppurative est survenue et qui peut persister après la disparition de l'abcès. On devra de même extraire les corps étrangers fixés dans la cornée, etc.

Les abcès coméens indolents réclament encore l'emploi des compresses chaudes dont on continuera l'usage jusqu'à ce que Ton voie apparaître l'anneau grisâtre dont nous avons déjà parlé ; en général ces applications seront faites plus longtemps et d'une manière plus continue que dans les abcès aigus. Dans les cas d'abcès indolents, qui s'accompagnent de douleurs intermittentes, le sulfate de quinine et le quinquina^ aidés de préparations ferrugineuses, sont d'une utilité incontestable. Le traitement tonique est d'ailleurs indiqué dans cette forme d'abcès qui se présente surtout chez des sujets de constitution faible; chei les jeunes filles mal réglées, on s'efforcera d'obtenir une menstruattoo régulière.

3« Ulcères de la cornée.

On donne le nom d'ulcère de la camée à toute perte de substance plus ou moins étendue, résultant de la destruction partielle du tissu cornéen. La plupart des auteurs qui ont écrit sur les maladies des yeux ont établi de très-nombreuses divisions, qui toutes reposent sur l'apparence extérieure des ulcères plutôt que sur leur mode d'origine : et depuis Galien, ces diverses variétés ont été désignées par les noms les plus bizarres. Nous croyons inutile d'exhumer ces dénominations qui ne répondent à aucune catégorie bien nette.

Dans une autre division, qui a la prétention de remonter à la pathogénie de l'ulcération, on les désigne, les unes sous le nom à*uicère$ et résér/ftion, les autres sous le nom d*ulcères inflamnuUoirei. Les premiers

n*atteindraient que répithélium et les couches les plus superficielles de la cornée, ils seraient transparents et taillés à facettes : les autres seraient troubles^ jaunâtres, infiltrés de pus, et présenteraient une profondeur et une étendue plus considérables.

Cette classification, qui est due à Meyer (1), n'est pas à l'abri de la critique. Des ulcérations légères et superficielles peuvent être de nature inflammatoire ; des destructions profondes, au contraire, peuvent se présenter d'une façon insidieuse, sans que Tappareil symptomatique permette de soupçonner, à plus forte raison, d'affirmer un état phlegmasique. La plupart du temps, il faut bien le dire, la nécrose moléculaire et le travail inflammatoire marchent de pair, et l'on ne saurait établir des distinctions théoriques qui ne se vérifient point à Texamen clinique. Par le fait de l'inflammation, les éléments de nouvelle formation, pressés les uns contre les autres, se ramollissent et tendent à s'éliminer en laissant une perte de substance : mais, d'autre part, il existe toujours une gdne de la circulation périphérique, une stase vasculaire, qui empêche l'apport des sucs nutritifs et prédispose à la gangrène moléculaire. Ceci est surtout évident dans le cas de chémosis, et nous avons eu soin d'y insister en parlant des conjonctivites purulente et diphthéritique. En somme, les deux influences s'ajoutent, et il est à peu près impossible de les isoler l'une de l'autre.

Si l'ulcération cornéenne reconnaît presque toujours l'association de deux modes patbogéniques simples, l'inflammation et la nécrose moléculaire, en revanche, les conditions dans lesquelles elle peut survenir sont multiples, et on les observe dans nombre de maladies très-distinctes.

La conjonctivite catarrhale se complique parfois de petites ulcérations superficielles, limitées et sans gravité. Dans la kérato-conjonctiviie phlyc» ténulairej celles-ci sont presque la règle, et la plupart des ulcérations si fréquentes chez les enfants scrofuleux reconnaissent cette cause. Mais au lieu de rester limitées à un simple dépolissement épitbélial, elles ont une grande tendance à prendre de l'extension, et peuvent aboutir à la perforation de la cornée.

Les conjonctiviteê purulente et diphthéritique entraînent presque toujours, surtout quand elles s'accompagnent de chémosb considérable, des pertes de substance étendues de la cornée. Leur caractère est de se diffuser avec une extrême rapidité et d'envahir simultanément presque toute la circonférence de la cornée, en sorte que quelques jours suffisent parfois pour détruire entièrement cette membrane et amener la foote de l'œil.

Dans les kératites proprement dites, les ulcères sont très-fréquents, soit que la kératite soit primitive ou secondaire. Ils peuvent se déclarer, tantôt comme accident initial , tantôt comme complication d'un abcès

(1) Mejer, Compendium der AugenheUkunde, Wien, 1866, 2* édit., p* 81*

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intentitiel qui a fusé jusqu'à l'extérieur : cette forme est grave, car die compromet non«seulement la cornée, mais l'œil lui-même. Nous avons vo également que certaines conditions de débilité générale et de pertuiw bation profonde du système nerveux entraînaient une paralysie de la 5* paire, et comme conséquence, une prédisposition à Tulcérationsuppurative. Enfin , certaines influences extérieures peuvent déterminer la production d'ulcères cornéens, tels sont les corps étrangers, les brûlures, ou même Tirri talion chronique de l'œil en contact permanent avec l'air dans le cas d'ectropion.

Les caractères extérieurs des ulcères de la cornée sont assez importants à considérer, parce que, suivant leur siège et leur profondeur, leur >iM^ gravité se modifie considérablement. Ainsi, tantôt ils ^ ^ sont superficiels et consistent dans un simple dépolissement de la surface épithéliale et des couches antérieures, visible seulement à Téclairage oblique : tantôt au contraire, ils sont assez profonds pour traverser la totalité de l'épaisseur de la cornée, et même pour la perforer. Lorsqu'ils occupent le centre de la membrane, ils ont en général une forme arrondie ou en cupule, et ne manifestent que peu de tendance à s'étendre; à la périphérie, au contraire, ils ont toujours une propension à s'allonger, et prennent la forme de navette, de croissant, de demi-lune, ils interceptent la nutrition de la cornée sur une notable longueur : aussi les voit-on progresser souvent en dépit du traitement qu'on leur oppose. Le fond des ulcères est tantôt lisse et uni, ou bien inégal, rugueux et infiltré de pus: quelquefois il est bombé, comme vésiculeux, et repoussé en avant. Leurs bords sont, suivant les cas, transparents ou opaques, taillés à pic, on lamelleux et irréguliers. Souvent on observe au pourtour une vascularisation qui va rarement jusqu'au fond même de ces excavations.

Les ulcères de la cornée peuvent se réparer : c'est là un fait d'expérience journalière tout à fait incontestable. Pendant longtemps on a ignoré comment se faisait cette cicatrisation, et Ton admettait la bécrélion d'une lymphe plastique organisable. Les récentes recherches et surtout l'expérimentation sur les animaux ont montré qu'une fois l'élimination faite des leucocytes et des cellules graisseuses qui tapissent le fond de l'ulcère, il se produit dans les parties adjacentes un gonflement des éléments préexistants. Ceux-ci ne tardent pas à se multiplier et passent par l'état embryonnaire, en devenant fusiformes. Lorsque cette régénération s'accomplit avec lenteur, suivant Wecker, elle permet au tissu coméen de recouvrer sa transparence ; autrement il se fait une sorte de rétnction des éléments tuméfiés, et un développement de fibrilles opaques qui peuvent même s'incruster de granulations graisseuses ou calcaires.

no. Si. — Ulcères d« la cornée. — a, pblyclène.

hf ulcère profond, c, ulcère tnvoie de réparalion.

Ceci se voit surtout quand, à la suite de rulcération, une vascularisation anormale s*est établie au centre de la perte de substance. D'autres fois, le tissu de nouvelle formation commence par être opaque, et ce n'est que progressivement qu'il reprend de la transparence, probablement par une érsorption graduelle de quelques-uns de ses éléments.

Certaines conditions sont nécessaires pour cette régénération du tissu coméen : elle a lieu surtout chez les enfants et les jeunes sujets doués d'une bonne constitution, à la suite des traumatismes plutôt que d'une kératite scrofuleuse. Il faut aussi que la membrane de Descemet soit intacte, où tout au moins, si elle a été ouverte^ que ses bords se juxtaposent parfaitement : enfin, il est indispensable que l'humeur aqueuse ne soit pas en trop grande quantité dans la chambre antérieure, et qu'elle n'exerce pas une trop forte pression sur la face postérieure de la cornée. Nous verrons, en parlant du traitement, quelles conséquences thérapeutiques on peut tirer de cette remarque.

Pronostic — Les ulcires tuperficieU guérissent en général facilement, sans laisser d'opacité de la cornée, et l'épithélium peut se reproduire d'une façon complète. Cependant il y a des cas où l'ulcération reste torpide et se prolonge indéfiniment, l'épithélium se régénère imparfaitement et manque en certains points : il en résulte des facettes aplaties, tout en restant transparentes, et cette lésion peut donner lieu à une variété d'astigmatisme rebelle.

Les Mieère» profonds, même lorsqu'ils vont jusqu'à la perforation de la cornée, guérissent ordinairement, mais ils laissent après eux un exsudât qui offre les caractères du tissu cicatriciel, et qui ne recouvre jamais complètement sa transparence. Enfin, les ulcères qui siègent en partie sur la cornée et sur la conjonctive se terminent assez souvent par une cicatrice granuleuse qui devient le point de départ d'un ptérygion.

Quand l'ulcération a pénétré jusqu'à la membrane de Descemet, ou qu'elle n'a laissé subsister qu'une couche très-mince de tissu coméen, celle-ci se trouve repoussée en avant par le fait de la pression intraoculaire, sous forme d'une petite vésicule qui a reçu le nom de kératoeèie ou hernie de la cornée. Il est rare que cette vésicule persiste long* temps ; elle se déchire bientôt et ses lambeaux obturent l'ouverture de rulcération ; ordinairement la cicatrisation se fait assez promptement, mais en laissant une tache.

Dans les ulcérations fort larges, on voit souvent les lames affaiblies de la cornée se soulever en avant; cette saillie se recouvre d'un épithélium trouble et opaque, et Ton a alors un staphylAme opaque, cicatriciel, de la cornée.

Les ulcères perforants entraînent toujours après eux des accidents plus on moins graves, suivant le siège qu'ils occupent, selon la hernie plus ou moins considérable de l'iris à travers la perforation, et enfin suivant l'issue d*une portion plus ou moins grande du contenu du globe oculaire. Dès que la cornée est perforée, l'humeur aqueuse s'écoule au dehors par

le fait de la pression intra-oculaire et aussi de la pression qu'exercent sur le globe les muscles de ToBil ; sous cette double influence, le corps vitré se trouve repoussé en avant, et Tiris avec le cristallin vient s'appliquer contre la paroi postérieure de la cornée ; Técoulement de rburoeur aqueuse en détermioant brusquement une détente dans la pression intra* oculaire^ entraîne également un afflux subit du sang dans les membranes oculaires, et parfois des hémorrbagies dans la choroïde ou la rétine. Ces accidents heureusement sont assez rares, et ne se montrent guère qu*à la suite des larges perforations.

Si la perforation est petite, surtout si elle est oblique, elle se trouve obturée par le fait de l'application de Tiris contre la cornée; or, il peut arriver que le pertuis ne se ferme pas, grâce à la rétractilité de la membrane de Descemet, et que l'humeur aqueuse s'échappe à mesure qu'elle se reproduit. On dit, dans ce cas, qu'il y a une fistule de la cornée.

Ces perforations se réparent au moyen du gonflement des bords de l'ouverture qui arrivent au contact et la bouchent complètement; l'humeur aqueuse se reproduit bientôt, et si l'iris n'a pas contracté d'adhérence avec la cornée, il reprend sa position normale, et il ne reste de la maladie qu'une petite tache cicatricielle sur la cornée ; cette tache o>t quelquefois mélangée de quelques grains de pigment uvéen. Mais il est fréquent de voir le bord pupillaire de l'iris contracter des adhérences plus ou moins solides et souvent définitives avec la cicatrice de la cor^ née; c'est ce que l'on nomme une synéchie antérieure. Dans certain^ cas, il reste sur la capsule et sur les lames antérieures du cristallin un dépôt plastique opaque [cataracte capsulatre centrale).

Quand la perforation siège au centre de la cornée il peut arriver que la pupille étant étroite si l'on n'a pas eu soin de la dilater par l'atropine, le bord pupillaire tout entier s'engage dans l'ouverture et adhère à la cornée (synéchie antérieure totale). La perforation existe-t-elle au pourtour de la cornée? l'iris, poussé en avant par l'humeur aqueuse, peut s'engager à travers cet orifice et venir faire saillie à l'extérieur {hernies de Viris), La portion herniée s'enflamme et contracte des adhérences avec le bord de la perforation, et plus tard avec la cicatrice qui la remplace. Ouelquefo(> cette portion d'iris enflammée atteint un volume considérable, par le fait de bourgeons granuleux et rouges qui lui donnent l'aspect de chairs fongueuses. Mais ordinairement il n'en est point ainsi; la petite tumeur s'aplatit progressivement, et il ne reste plus enfin qu'une tache d'un bleu grisâtre, non saillante, qui se recouvre quelquefois de tissu cicatriciel

Dans le cas de synéchie antérieure partielle, la pupille est déformée, allongée, mais elle est encore mobile, et la vision peut n'en pas souffrir, si l'opacité cornéenne est peu étendue; mais il est des cas oh ces adhérences ne permettent plus que de très-petits mouvements de la pupille, qui dans certains cas même se trouve complètement obturée, comme dan> la synéchie totale.

La procidence de l'iris peut se terminer d'une autre façon, par la pro-

MALADIES 0£ l'APPAREIL DE LA TISION. 32&

doction d'un itaphylâme partiel de l'iris, ou même d'un itaphyUme total, si la perforation était considérable. Ce staphylôme est constitué par Tiris loi-même, qui, après avoir contracté des adhérences avec le pourtour de la perforation, se trouve distendu par l'accumulation de l'humeur aqueuse et se présente alors sous forme d'une vésicule bleuâtre, tantôt uniforme» tantôt irrégulièrement bosselée, qui peut céder à la pression intérieure^ s'ouvrir et s'affaisser, pour se recouvrir d'un tissu de cicatrice.

Les perforations étendues de la cornée donnent parfois issue au cristallin et à une partie du corps vitré; alors Tœil s'affaisse, rouverture, dont les bords sont en contact, se ferme^ et la cornée aplatie se couvre d'une cicatrice épaisse , leucomateuse. Les inflammations profondes de l'oeil ne sont pas rares dans ces cas de grandes perforations, qui ont ainsi pour conséquence ultime la fonte du globe.

TEAiTEMEifT. — On Comprend qu'il doit varier suivant la forme, la nature des ulcérations cornéennes. Si elles s'accompagnent d'inflammation violente , on aura recours à un traitement antiphlogistique modéré. Dans les cas, au contraire, d'ulcères atoniques, où il n'y a pas de tendance à la reproduction du tissu cornéen, on cherchera à réveiller la vitalité de la cornée par l'emploi de collyres astringents ; le sulfate de zinc ou de cuivre, l'alun , le laudanum pur ou affaibli, conviennent parfaitement ; les sels de plomb, le nitrate d'argent doivent être rejetés, à cause des incrustations qui se déposent dans la cicatrice consécutive aux perforations.

Le bandage compressif est très-utile dans les cas d'ulcères perforants ou lorsque la perforation est imminente ; il fait équilibre à la pression intra-oculaire et prévient ainsi les graves conséquences que la perforation peut entraîner. Les mouvements violents, la toux, les vomissements, les efforts de garderobe doivent être évités.

Il est important de tenir le bord pupillaire éloigné d'un ulcère cornéen» surtout lorsqu'il est central ; aussi aura-t-on recours aux instillalions d'atropine, qui ont un autre avantage, celui de diminuer la tension du globe. A ce môme titre, la paracentèse de la cornée est d'une grande utilité, en ce qu'elle fait cesser la tension de cette membrane, et qu'elle peut éviter une perforation plus étendue.

Le collyre d'atropine concentré trouve son indication dans les cas de synéchie antérieure récente ; on voit quelquefois l'adhérence céder aux tractions exercées par le mouvement de dilatation de la pupille, qui recouvre sa forme et sa position normales.

Le traitement général varie suivarrt l'état de la constitution et suivant les affections oculaires qui ont précédé ou accompagné la production des ulcères cornéens.

A* Taies de la cornée»

L'inflammation de la cornée, sous ses différentes formes, laisse trèssouvent après elle des opacités plus ou moins épaisses, plus ou moins